Sindrome da Furto della Succlavia o della “succlavia ladra”

Sindrome da Furto della Succlavia o della “succlavia ladra” Subclavian steal syndrome:

Parole chiave:  Funzionamento aortica, malattia cardiaca congenita, grandi anomalie dei vasi, chirurgia / complicazioni

 

Furto della succlavia Definizione

Furto della succlavia Sindrome da Furto della Succlavia o della “succlavia ladra” è una malattia rara ma ben noto composto da un gruppo di sintomi neurologici causati dallo storno del flusso sanguigno nell'arteria vertebrale o arteria toracica interna dovuta a causa di blocco o restringimento dell'arteria prossimale succlavia all'origine dell'arteria vertebrale. [1, 2, 3].

Questa situazione di alterazione emodinamica in seguito ad ostruzione dell'arteria succlavia , (d’origine disembriogenetica o dovuta ad una vasculopatia aterosclerotica o alla malattia di Takayasu, ecc.). determina una modificazione del flusso ematico nell’arteria basilare a monte dell'origine dell'arteria vertebrale che provoca una caduta pressoria non solo nella stessa succlavia, ma anche nella vertebrale Il braccio può essere fornito dal sangue che scorre in una direzione retrograda giù vertebrale a scapito della circolazione vertebrobasilare. Questo è chiamato furto della . A causa del divario dei valori della pressione nelle due vertebrali, il sangue passa da quella del lato sano a quella del lato della succlavia occlusa attraverso l’anastomosi situata all’origine dell’arteria basilare. In tal modo, il sangue raggiunge la succlavia a valle della stenosi per portarsi successivamente all’arto superiore  (Fig. 1). Questa variazione della direzione della corrente sanguigna interferisce in modo negativo sul flusso della basilare che risulta pertanto ridotto. Tale riduzione potrà essere transitoria oppure persistente. Nel primo caso, il deficit emodinamico della basilare potrà anche non determinare alcun sintomo. Infatti, in questi pazienti la lesione viene, talvolta. diagnosticata solo in occasione di controlli angiografici richiesti per altre manifestazioni cliniche. Nel secondo caso, la persistenza del deficit emodinamico dell’ arteria basilare sarà invece responsabile della comparsa. oltre che di sintomi di sofferenza dell’arto superiore (dolore. parestesie, disestesia, facile faticabilità). anche di disturbi neurologici caratterizzati da vertigine, disartria e atassia. Nel 18% dei casi, dopo sforzi ripetuti con l’arto superiore del lato malato, può manifestarsi una transitoria perdita di coscienza. La vertigine è presente nel 50% dei casi ed ha prevalentemente un carattere episodico.

Dato che il flusso sanguigno segue dei gradienti di pressione, questa situazione determina uno scorrimento retrogrado del sangue che torna indietro dal poligono di Willis, e quindi dal circolo cerebrale, verso la vertebrale e poi verso la succlavia al di là della stenosi. Il furto della succlavia viene esacerbato dall'attività fisica dell'arto interessato poiché il flusso sanguigno aumenta in tale situazione.

La situazione patologica si manifesta clinicamente in modo variabile, può essere asintomatica o provocare TIA, sincope, vertigini, disturbi del visus.

Arteria succlavia Normale anatomia

In una persona normale, aorta è il vaso principale conduce sangue dal cuore ad altre parti del corpo attraverso i suoi rami. L'arteria succlavia, in anatomia umana,  è uno dei principali rami di Aorta ed è la principale arteria del torace superiore. Vi sono due succlavie, destra e sinistra.

Fornisce principalmente il sangue alla testa e agli arti superiori ed è localizzata al di sotto della clavicola, da cui prende il nome.

Per quanto riguarda il lato sinistro del corpo, la succlavia proviene direttamente dall'arco aortico, la succlavia destra origina invece dal breve tratto denominato tronco brachiocefalico, che biforcandosi genera (oltre alla succlavia destra appunto) anche l'arteria carotide comune destra.

Le diramazioni della succlavia su ambedue i lati del corpo sono l'arteria toracica interna, l'arteria vertebrale, l'arteria tiroidea inferiore ed il tronco costocervicale.

l'arteria vertebrale è il primo ramo di succlavia su entrambi i lati e forniscono il cervello prendendo parte al circolo di Willis. Altri rami dell'arteria succlavia afflusso di sangue ai braccia e la parte superiore del tronco. In condizioni normali, il sangue dall'aorta, scorre attraverso l'arteria succlavia, in cui una parte del sangue entrare vertebrale per alimentare il cervello e resto scorre ad altre parti del corpo superiore attraverso i suoi altri rami. ]1.http://en.wikipedia.org/wiki/Subclavian_steal_syndrome;  9.http://en.wikipedia.org/wiki/Subclavian_artery       

La succlavia diventa arteria ascellare al margine laterale della prima costa. Trattato di anatomia umana, Edi-ermes, vol. I, pag. 357

Decorso e rapporti

La succlavia, dopo l'origine già descritta, piega lateralmente, passando tra i muscoli scaleni anteriore e medio e suddividendosi dunque, sulla base del decorso rispetto a questo muscoli, in tre porzioni: prescalenica, intrascalenica e postscalenica.

La lunghezza della succlavia sinistra è maggiore di quella destra (100 mm contro 84 mm) ed i rapporti che contraggono i due vasi sono identici eccetto che per la porzione prescalenica.

·         Il tratto prescalenico:

1.    A destra origina dietro l'articolazione sternoclavicolare; anteriormente rapporta col tronco venoso brachiocefalico, e tra le due passa i nervi di destra frenico e vago, oltre a filamenti del simpatico cervicale (esattamente l'ansa di Vieussens). Il nervo laringeo inferiore, o ricorrente, origina dal vago, scende a circondare la succlavia per poi risalire nella laringe. Posteriormente col ganglio cervicale inferiore del simpatico e col processo trasverso della settima vertebra cervicale.Lateralmente con l'apice del polmone destro. Medialmente con la carotide comune destra.

2.    A sinistra origina dall'arco aortico, all'altezza della terza/quarta vertebra toracica; per questo presenta anche una parte toracica, che rapporta anteriormente con la carotide comune sinistra, la vena brachiocefalica sinistra e lo sterno, posteriormente con la colonna vertebrale, lateralmente con la faccia mediale del polmone sinistro e medialmente con l'esofago ed il nervo laringeo ricorrente sinistro. La parte cervicale è uguale all'intero tratto prescalenico della succlavia destra, con l'eccezione del nervo laringeo inferiore, che circonda l'arco aortico invece di questa arteria.

·         Il tratto retroscalenico rapporta anteriormente con il muscolo scaleno anteriore, che la divide dalla vena succlavia; inferiormente con la prima costa, ove lascia un solco; superoposteriormente con rami del plesso brachiale e con i muscoli scaleni medio e 

posteriore.

• Il tratto postscalenico, il più superficiale, rapporta inferiormente con il muscolo dentato anteriore, posteriormente con rami del plesso brachiale, anteriormente con il muscolo succlavioe la vena omonima, che la separano dalla clavicola Trattato di anatomia umana, Edi-ermes, vol. I, pagg. 357-358

 

Rami collaterali

Le diramazioni sono in tutto cinque (per ambo il lati) e comprendono nell'ordine:

·         arteria vertebrale, ramo ascedente. Origina dal tratto prescalenico.

·         arteria toracica interna (detta anche arteria mammaria interna), ramo discendente. Origina dal tratto prescalenico.

·         tronco tireocervicale, ramo discendente. Origina dal tratto prescalenico.

·         tronco costocervicale, ramo laterale. Unico ramo ad originare dal tratto intrascalenico.

·         arteria scapolare dorsale, ramo laterale. Origina dal terzo o secondo tratto della succlavia.

Le arterie vertebrali controlaterali si riuniscono nel neurocranio per dare origine al tronco basilare. Dal tronco costocervicale originano l'arteria cervicale profonda e l'arteria intercostale suprema. L'arteria scapolare posteriore generalmente origina direttamente dall'arteria succlavia ma in 1/3 dei casi l'arteria cervicale superficiale (ramo del tronco tireocervicale) e la scapolare posteriore hanno origine comune dal tronco tireocervicale. Il tronco comune che si dividerà nelle due arterie prende il nome di arteria trasversa cervicale o arteria trasversa del collo Trattato di anatomia umana, Edi-ermes, vol. I, pag. 358

Emodinamica 

Il sangue, come la corrente elettrica, scorre lungo il percorso di minor resistenza. La resistenza è influenzata dalla lunghezza e la larghezza di una nave (cioè una lunga e stretta vaso ha la massima resistenza e una breve, largo poco), ma cruciale nella larghezza del corpo umano è generalmente più limitante della lunghezza a causa della legge di Poiseuille. Così, se il sangue è presentato con due percorsi, uno corto che è stretta (con resistenza globale) e lunga che è larga (con una bassa resistenza complessiva), prenderà la via lunga e larga (quello con la resistenza inferiore).

Anatomia vascolare 

I vasi sanguigni che irrorano il cervello derivano dalle arterie vertebrali e carotidi interne e sono collegati fra loro da vasi comunicanti che formano un cerchio (noto come il circolo di Willis).

Percorso del sangue (normale contro furto della succlavia SSS) 

Normalmente, il sangue scorre dal dell'aorta nell'arteria succlavia, e poi alcuni di quel sangue esce attraverso l'arteria vertebrale fornire cervello.

Nel furto della succlavia (SSS) una ridotta quantità di sangue scorre attraverso il succlavia prossimale. Come risultato, il sangue viaggia fino uno degli altri vasi sanguigni al cervello (l'altra vertebrale o carotidi), raggiunge l'arteria basilare o gira intorno al cerchio arteriosa cerebrale e scende attraverso il (controlaterale) arteria vertebrale alla succlavia (con il blocco prossimale) e alimenta il sangue all'arteria succlavia distale (che fornisce l'arto superiore e la spalla).

 

 

furto della succlavia

Per capire furto della succlavia Subclavian Steal Phenomenon (SSS), abbiamo bisogno di capire il ruolo della succlavia. L'arteria succlavia sono vasi sanguigni degli arti superiori che si trova nel torace superiore. Hanno ricevuto sangue dal vertice dell'aorta e forniscano alla bracci sinistro e destro. Il ramo Artery succlavia alle arterie vertebrali che portano il sangue ossigenato al cervello dal fondo del collo. 

COS'È furto della succlavia?

La Subclavian Steal Phenomenon (SSS) è una forma relativamente rara di malattia delle arterie periferiche, in cui un blocco è presente in una posizione critica entro un delle arterie succlavia conseguenti sintomi che coinvolgono sia il braccio e il cervello .. È più comune negli uomini che donne, e di solito si verifica più di 55 anni di età. La Subclavian Steal Phenomenon (SSS) SI può verificare se c'è un blocco completo o parziale succlavia appena prima del decollo dell'arteria vertebrale. Quando si esercita il braccio fornita dalla succlavia bloccato, il sangue può essere trascinato dal cervello, attraverso l'arteria vertebrale, per fornire il braccio esercizio. Così durante l'esercizio del braccio, un paziente con SSS può sperimentare non onlyclaudication del braccio interessato, ma anche sintomi legati alla insufficiente flusso di sangue ai sintomi neurologici brain.These possono includere perdita di coscienza, visione doppia e altri disturbi visivi, ronzio alle orecchie , vertigini, o vertigini. (Richard, 2011) 

 

 

 

 

 

CAUSE

INTRINSECHE:

• Presenza di lesione ateromasica Arteriosclerosi della succlavia (95% dei

casi).

• Aneurisma dissecante dell'aorta.
• vasculiti, ad esempio Takayasu(che rappresenta la principale causa della Sindrome da Furto della Succlavia);, radiazioni
• Embolia e di arterite di Takayasu

•     Blalock-Taussig

•     congenito

o    arco aortico interrotto

o    coartazione aortica preduttale

o    arco aortico destro con succlavia sinistra isolata

 

 

ESTRINSECHE (che provocano una compressione ab estrinseco dell’arteria succlavia):

·         Presenza di lesioni osteofitiche a carico della clavicola o della prima costa;

·         Presenza di una costa sovrannumeraria;

·         Presenza di entità fibrose e/o legamentose.

 

FATTORI DI RISCHIO

·         Sesso femminile

·         Età > 60 anni

·         Diabete mellito

 

 

 

Epidemiologia

Vi è una maggiore incidenza con l'età e la maggior predilezione maschile con un rapporto M: F di 2: 1. È più comune sul lato sinistro con L: rapporto R di ~ 3: 1.

Fisiopatologia

Succlavia steno-occlusiva malattia risultati in diminuita perfusione al braccio omolaterale e la mano. Rami arteria succlavia distali all'atto ostruzione vie collaterali per mantenere la perfusione degli arti superiori. Se il livello di stenosi o occlusione prossimale dell'arteria vertebrale, inversione del flusso nell'arteria vertebrale può verificarsi, così rubare sangue dal circolo posteriore. Quando si esercita l'arto superiore, il sangue viene deviato dal cervello al braccio. Se questo rubare fenomeno provoca sintomi ischemici cerebrali dipende l'adeguatezza dei intracranica circoli collaterali, in particolare le arterie PCOM. I pazienti con un'adeguata circolazione collaterale intracranico sono di solito asintomatici; Pazienti sintomatici 80% hanno lesioni in altre parti del circolo cerebrale intracranica o extracranica.

Pazienti in cui l'arteria vertebrale sinistra si pone direttamente dall'arco aortico sono protetti da furto della succlavia sinistra.

La presentazione clinica

Ipsilaterale arto superiore

·         polso debole o assente

·         diminuzione della pressione arteriosa (> 20 mmHg)

·         braccio claudicatio (rara a causa della garanzia di perfusione)

Neurologico (aggravata da braccio di esercizio)

·        vertigini

·        cefalea

·                   presincope (sensazione che si sta per svenire)

·         sincope

·         eventi lipotimici.

·         gravi problemi di memoria

·          

·         I disturbi, invece, che coinvolgono l’arto superiore sono quelli tipici di una claudicatio intermittens

·         atassia

·         alterazioni della vista

·         disartria

·         debolezza

·         disturbi sensoriali

·         parestesie

·         mani che mostrano problemi di circolazione (mani possono avere macchie macchiata di rosso e bianco) (associato con altri stigma di malattia vascolare (ad esempio insufficienza vascolare ulcere del piede).

·                 ●    formicolii.Tra i segni principali, importante è il gap pressorio tra i due arti superiori

·                         polso arterioso sul lato interessato può essere vagamente sentito o assenti

·         Pressione sanguigna: - In una persona normale, la pressione sanguigna registrato su entrambe le braccia  sono uguali. In furto della succlavia, la pressione del sangue registrata nel braccio interessato è inferiore al lato sano e la differenza è maggiore di 25 mm Hg. È altamente raro che un furto della succlavia si presenti senza alcun effetto della pressione arteriosa. Se ci sono sintomi neurologici simili a furto della succlavia con uguale pressione sanguigna su entrambe le braccia, si deve pensare ad una ostruzione prossimale dell'arteria vertebrale.

·                         Aumento gravità dei sintomi durante fisica esercitate coinvolge il braccio interessato. [1, 2, 4]

·        Quando l'arteria vertebrale sinistra derivano direttamente dall'aorta, come in 2% della popolazione, questi sintomi sono assenti [5]

·                

Caratteristiche radiografiche

Ultrasuoni

·         flusso retrogrado in ipsilaterale arteria vertebrale

·         primi cambiamenti prima di inversione del flusso: diminuzione della velocità, il flusso bifasico (in arteria vertebrale)

·         le modifiche possono essere aumentati con l'esercizio fisico braccio o gonfiaggio del bracciale BP sopra pressione sistolica

·         prossimale succlavia di solito non si vede abbastanza bene per valutare

·         distale succlavia mostra la forma d'onda parvus-tardus e forma d'onda monofasica

TC

·         stenosi dell'arteria succlavia od occlusione facilmente identificati

·         delayed enhancement di omolaterale dell'arteria vertebrale

·         direzione del flusso in arteria vertebrale non può essere determinato

·         altre lesioni vascolari cerebrali intracraniche o extracraniche possono essere identificati

    CT angiografia

·         TC è un'ottima modalità per visualizzare l'ostruzione e altra lesione nell'arteria succlavia. In questo processo, un agente di contrasto contenenti iodio viene iniettato che traccia il percorso del flusso sanguigno. La valorizzazione dell'arteria vertebrale sul lato interessato è in ritardo. Quando vi è un piano per trattare la condizione simultaneamente da una delle tecniche basate catetere, un un'arteriografia 4 nave è la scelta di imaging

 Immagine : CT angiografia mostra occlusione prossimale sinistra dell'arteria succlavia  http://emedicine.medscape.com/article/418203-overview#a20

 

MR angiografia

·         stenosi dell'arteria succlavia od occlusione facilmente identificati

·         delayed enhancement di omolaterale dell'arteria vertebrale

·         la direzione del flusso retrogrado in ipsilaterale arteria vertebrale

·         altre lesioni vascolari cerebrali intracraniche o extracraniche possono essere identificati

Angiografia RM

·         Questa è la scelta di visualizzare la lesione in persone che non tollerano gli agenti di contrasto a causa di malattie renali. Ma MRI overweighs l'occlusione, con conseguente risultati più falsi positivi.

       Immagine : MRI angiogramma mostrando blocco prossimale dell'arteria succlavia

Immagine Fonte: radiologypics.files.wordpress.com

 

DSA

·         eseguita al momento dell'intervento endovascolare

·         stenosi dell'arteria succlavia od occlusione facilmente identificati

·         riempimento ritardato di ipsilaterale dell'arteria vertebrale (che riempie retrograda)

·         altre lesioni vascolari cerebrali intracraniche o extracraniche possono essere identificati

Trattamento

·         endovascolare: angioplastica e stent

·         chirurgico: la chirurgia di bypass

Vedi anche

·         Stenosi succlavia

 

DIAGNOSI

Si distinguono 3 tipi di furti, diagnosticabili tramite il test dell’iperemia reattiva.

Il test viene effettuato posizionando sul braccio interessato il manicotto dello sfingomanometro e posizionando in prossimità dell’arteria vertebrale che dobbiamo studiare la sonda ecografica dell’ecocolordoppler.

Si pratica, a questo punto, un’ischemizzazione dell’arto a minor pressione per circa 3 minuti.

Al rilascio (sgonfiaggio rapido del manicotto) si otterranno delle modificazioni dell’onda relativa alla vertebrale.

 Si potranno ottenere inversione di flusso e/o incremento della velocità, a seconda del tipo di furto. La tipologia del furto dipende  dal grado di stenosi della succlavia (con una particolare tendenza a peggiorare con l’evolversi della placca).

I tre tipi di furto della succlavia sono:

• Permanente (il flusso va sempre in direzione opposta)
• Intermittente (in sistole il flusso va verso il cervello, in diastole ritorna verso la succlavia)
• Latente (il flusso verso la vertebrale è sempre normale; se, però, viene chiuso il manicotto e si chiede al pz di fare uno sforzo, la richiesta ematica verrà aumentata e ci sarà il furto).

La diminuzione o l’assenza monolaterali di polso e su una pressione arteriosa bassa sono fortemente d’aiuto nella diagnosi della Sindrome da Furto della Succlavia.

In ogni caso, l’uso della Diagnostica per Immagini confermerà la presenza dell’ostruzione (sia essa dovuta a cause intrinseche, sia a cause estrinseche).

Esame ecolordoppler. Segnale di inversione di flusso a livello dell’Arteria vertebra

TERAPIA

La terapia della Sindrome da Furto della Succlavia è prettamente chirurgica e si basa su:

• rimozione ateroma;
• Stent e angioplastica con palloncino
• Endoarteriectomia

• bypass carotide-succlavia (incisione della succlavia a valle dell’ostruzione e successiva anastomosi.

Riferimenti 

1. ^ Klingelhöfer J, Corrado B, Benecke R, Frank B (1988). "Doppler transcranico di carotide-basilare circoli collaterali in succlavia rubare." Corsa 19 (8):.. 1036-1042 doi: 10,1161 / 01.STR.19.8.1036. PMID 3.041.649.
2. ^ Signore R, Adar R, Stein R (1969). "Contributo del circolo di Willis al furto della succlavia" Circulation 40 (6):.. 871-8 doi: 10,1161 / 01.CIR.40.6.871. PMID5.377.222.
3. ^ Takach T, G Reul, Cooley D, Duncan J, J Livesay, Ott D, Gregoric I (2006). "Furto del miocardio: il coronarica-furto della succlavia" Ann Surg Thorac 81 (1):.. 386-92 doi: 10.1016 / j.athoracsur.2005.05.071. PMID 16.368.420.
4. ^ Lee S, M Jeong, Rhew J, Ahn Y, Na K, Song H, Bom H, J Cho, Ahn B, Parco J, Kim S, Kang J (2003). "Simultanea coronarica - succlavia e vertebrali - furto della succlavia" Circ J 67 (5): 464-6.. Doi: 10,1253 / circj.67.464. PMID 12.736.489.

 

Bypass carotide-succlavia.

 

Bibliografia

– Chirurgia generale. Fisiopatologia clinica e terapia. D’Amico Davide F, 2006, PICCIN.

http://www.medicina.unict.it/Public/Uploads/links/G.pdf

http://www.chirurgiavascolaremodena.it/malattie-arteriose/succlavia-vertebrali-anonima.cfm

Blalock-Taussig

Dr Henry Knipe ◉ and Dr Frank Gaillard ◉ et al. Dottor Henry Knipe ◉ e Dr. Frank Gaillard ◉ et al.

A Blalock-Taussig (BT) shunt is a palliative procedure performed in patients with tetralogy of Fallot (prior to the ability to repair the defect) to increase the pulmonary blood flow. Un Blalock-Taussig (BT) shunt è una procedura palliativa eseguita nei pazienti con tetralogia di Fallot (prima la capacità di riparare il difetto) per aumentare il flusso polmonare.

Originally the shunt sacrificed the subclavian artery (with a distal ligation) and the proximal portion is routed downwards to an end to side anastomosis with the ipsilateral branch of the pulmonary artery . Originariamente lo shunt sacrificato l'arteria succlavia (con una legatura distale) e la porzione prossimale viene instradato verso il basso al termine di anastomosi lato con il ramo omolaterale della arteria polmonare. The modified BT shunt nowadays uses a synthetic graft, usually polytetrafluoroethylene (Gore-Tex®). Lo shunt BT modificato utilizza oggi un innesto sintetico, solitamente politetrafluoroetilene (Gore-Tex®).

History and etymology Storia ed etimologia

The procedure was named after Alfred Blalock (surgeon to first perform this procedure) and Helen Taussig (paediatric cardiologist, who designed the shunt). Il procedimento è stato chiamato dopo Alfred Blalock (chirurgo di eseguire prima questa procedura) e Helen Taussig (cardiologo pediatrico, che ha progettato lo shunt). It was first performed in November 1944 at Johns Hopkins University Hospital in Baltimore, Maryland (USA). La prima rappresentazione avvenne nel novembre 1944 presso la Johns Hopkins University Hospital di Baltimora, nel Maryland (USA).

APPROFONDIMENTO

FURTO DELLA SUCCLAVIA  emedicine

Introduzione

Il termine FURTO DELLA SUCCLAVIA  descrive un flusso di sangue retrogrado nell’arteria vertebrale associata a stenosi o l'occlusione prossimale ipsilaterale dell'arteria succlavia, di solito nella cornice di occlusione dell'arteria succlavia o stenosi prossimale all'origine dell'arteria vertebrale. In alternativa, la malattia dell’arteria omonima è stata anche associata con flusso retrogrado nella arteria vertebrale omolaterale, in particolare quando è coinvolta l'origine dell'arteria succlavia.

IL Furto Della Succlavia  è spesso asintomatico e può essere scoperto incidentalmente durante un’ecografia  od esame angiografico eseguito  per altre indicazioni, oppure può essere spinto da una constatazione ,durante un  esame clinico, di impulso arterioso ridotto in un arto o da pressione sanguigna superiore unilaterale in un arto. In alcuni casi, i pazienti possono sviluppare sintomi ischemici degli arti superiori dovuti a riduzione del flusso arterioso nella cornice della occlusione della succlavia, o si possono sviluppare sintomi neurologici dovuti all'ischemia del circolo posteriore associata all’ esercizio del braccio omolaterale. ^[1]

Tradizionalmente il trattamento  consistito in una rivascolarizzazione open dell'arteria succlavia, tipicamente tramite bypass carotide-succlavia o trasposizione della succlavia, che sono generalmente procedure durevoli. Nuove opzioni, meno invasive comprendono intervento endovascolare con ricanalizzazione a seconda dei casi e l'angioplastica e stenting, se necessario.

La rilevanza clinica del Furto Della Succlavia   è stato descritto nel 1961 da Reivich, Holling e Roberts; tuttavia, il riconoscimento di un flusso retrogrado dell'arteria vertebrale risale ad altri 100 anni prima per Harrison e Smyth. Alcuni documenti, tra cui una versione precedente di questo articolo,  limitava  il termine Furto Della Succlavia    ai pazienti con solo sintomi neurologici, ma questo non è corretto in considerazione della letteratura sostanziale usare questo termine per descrivere lo scenario emodinamico di flusso vertebrale retrogrado e prossimale della malattia succlavia.

Fisiopatologia

L'arto superiore è fornito principalmente attraverso l'arteria ascellare, che è la continuazione dell’arteria  succlavia quando esce  dalla abbia  toracica. A destra, l'arteria carotide comune è parte del  tronco comune dell’ arteria succlavia, conosciuta come arteria anonima. In alcune anomalie congenite, la succlavia destra può derivare direttamente dall'aorta come l'ultimo tronco sovra-aortico (noto come ramo aberrante dell'arteria succlavia destra), o può essere isolata. A sinistra,la succlavia nasce generalmente direttamente dall'aorta come ultimo tronco sopra-aortico.

I Rami descritti dalle arterie succlavia da prossimale a distale comprendono le arterie vertebrali, l'arteria mammaria interna (IMA, noto anche come l'arteria toracica interna), il tronco Tiro-cervicale ed il tronco cervicale prima che diventi arteria ascellare.

Nella cornice di una grave stenosi prossimale o l'occlusione della succlavia, in genere a causa della malattia aterosclerotica, può essere presente un flusso insufficiente per sostenere il braccio omolaterale. In questo caso, i rami dell'arteria succlavia possono essere assunti per fornire un sufficiente flusso retrogrado per l'arto superiore. Ad esempio, la IMA fornisce anastomosi alle arterie superiori epigastriche e intercostali. Il tronco toracoacromiale si anastomizza con i vasi del collo e della parete toracica.

Di maggiore rilevanza ai fini della presente è la confluenza delle arterie vertebrali e dell'arteria basilare e la sua successiva comunicazione con il poligono  di Willis, che permette all'arteria vertebrale omolaterale di fornire il flusso in modo retrogrado (vedi immagine sotto) dall’arteria vertebrale controlaterale  o dalla circolazione cerebrale anteriore.

Flusso di sangue Retrogrado  dell'arteria vertebrale sinistra nella  succlavia sinistra in pazienti con sindrome da furto della succlavia.

Con l'esercizio fisico, vasodilatazione innata e metabolita indotta porta ad un calo della resistenza periferica nei vasi degli arti superiori, e la mancata corrispondenza tra flusso arterioso e fabbisogno metabolico può portare alla claudicatio del braccio. Inoltre l'aumento del flusso retrogrado attraverso l'arteria vertebrale omolaterale può "rubare" il sangue dal circolo cerebrale. Questo può essere più probabile se vi è concomitante malattia stenosi degli altri i extracranici e intracranici.

In questi pazienti, sintomi neurologici compatibili con ischemia cerebrale o del tronco cerebrale possono sviluppare. In uno studio del 1991 di 43 pazienti sottoposti a studio carotidea duplex che sono stati tra l'altro trovati ad avere retrogrado flusso arteria vertebrale, il 16% ha avuto sintomi posteriori di circolazione (capogiri, vertigini, visione offuscata, diplopia, e quasi sincope) a seguito dell'esercizio del braccio omolaterale; Il 30% ha avuto sintomi simili, ma presenti anche a riposo; Il 21% ha avuto sintomi emisferici riferibili alla circolazione anteriore del  territorio carotideo; e 33% erano asintomatici in ogni momento. ^[2]

Con l'uso crescente di IMA sinistro (LIMA) come un condotto per bypass coronarico (CABG), un fenomeno spesso definito come Furto Della Succlavia   è diventato riconosciuto. Dove malattia della succlavia prossimale si sviluppa o progredisce nel contesto di precedente innesto di bypass coronarico LIMA, l'innesto LIMA può diventare dipendente dal flusso vertebrali retrogrado. L’esercizio dell'arto superiore può provocare la deviazione del flusso dal trapianto LIMA nel braccio, con conseguente ischemia miocardica o angina.

Eziologia

Il fattore sottostante che porta al Furto Della Succlavia   è l’occlusione prossimale dell'arteria succlavia o stenosi severa. Nella maggior parte dei casi, questo è un risultato della malattia aterosclerotica, che ha una preponderanza per il lato sinistro. Sul lato destro, malattia dell'arteria anonima od occlusione può provocare l'occlusione dell'origine succlavia.

I fattori di rischio per lo sviluppo di placche aterosclerotiche sono stati riconosciuti da tempo e sono classificati come sia non modificabili o modificabili. Fattori di rischio non modificabili sono i seguenti:

·         Età

·         Il sesso maschile

·         Storia famigliare

Fattori di rischio modificabili sono i seguenti:

·         Sigarette smoking

·         Ipercolesterolemia

·         Diabete mellito

·         Ipertensione

·         Iperomocisteinemia

Anche se retrogrado flusso di sangue nel arteria vertebrale è di solito osservato agiograficamente in associazione con prossimale succlavia omolaterale occlusione, succlavia rubare può verificarsi anche con stenosi emodinamicamente significativa arteria succlavia (vedi immagine sotto).

I

stenosi Irregolare della succlavia prossimale.

Altri, cause meno comuni della malattia comprendono arteriopatie occlusive succlavia infiammatorie come l'arterite di Takayasu o arterite a cellule giganti. Anomalie congenite possono anche provocare isolamento dell'arteria succlavia e sacrificio dell'arteria succlavia prossimale in chirurgia aortica (ad esempio, una procedura di Blalock-Taussig per tetralogia di Fallot o la copertura della sinistra provenienza succlavia con una toracica endovascolare stent).

Sindrome dello stretto toracico compressione può provocare l'occlusione dell'arteria succlavia, ma questo in genere comporta l'arteria succlavia di là l'origine dell'arteria vertebrale.

Epidemiologia

Sebbene la malattia arteriosa periferica colpisce circa il 20-25% degli americani di età superiore ai 70 anni, i vasi dell'arto superiore sono colpiti molto meno spesso di quelli degli arti inferiori sono. Poiché la maggior parte dei pazienti non consultare un medico se non si presentano i sintomi, la reale prevalenza della succlavia malattia occlusiva e furto della succlavia è sconosciuto. ^[3]

L'arteria succlavia sinistra è il vaso ramo arco aortico più comunemente colpite da aterosclerosi; Pertanto, non è sorprendente che l'arteria succlavia sinistra è coinvolto con succlavia rubare tre volte più frequentemente che il diritto arteria succlavia è.

In studio congiunto di occlusione arteriosa extracranica, Campi e Lemak hanno scoperto che il 17% dei 6534 pazienti ammessi allo studio ha avuto nella prova arteriografica della succlavia o anonima stenosi o occlusione  superiori al 30% ^[4]; tuttavia, solo 168 pazienti avevano sintomi di furto della succlavia. Berguer et al ha rilevato che solo la metà dei loro pazienti con significative lesioni occlusive succlavia manifesta inversione del flusso di sangue nelle arterie vertebrali omolaterale. ^[5]

Prognosi

I pazienti con inversione del flusso asintomatico in una arteria vertebrale hanno una storia naturale benigna, e non è richiesta alcun trattamento specifico.

Con l’arteriopatia occlusiva della succlavia prossimale, i pazienti possono prima cercare un trattamento medico per i sintomi  indotti dagli esercizi (claudicatio braccio), piuttosto che per i sintomi neurologici associati con l'esercizio del braccio. Inoltre, se un paziente è stato sottoposto a rivascolarizzazione coronarica con un innesto di LIMA, l’angina di nuova insorgenza può preannunciare una stenosi della succlavia sinistra prossimale. Con il furto della succlavia, se si verificano sintomi neurologici, tendono ad essere transitori (ad esempio, ipoperfusione, attacco ischemico transitorio) e raramente può portare ad ictus.

Per i pazienti in cui viene ristabilita il flusso di sangue anterograda vertebrale mediante uno rivascolarizzazione chirurgica o stenting endovascolare dell'arteria succlavia malata, la prognosi è molto favorevole. Il rischio di ictus dalla procedura è basso, e la durata a lungo termine è eccellente.

Morbilità e la mortalità operatoria sono sostanzialmente più elevati per rivascolarizzazione transtoracica della succlavia rispetto alla riparazione extratoracica, principalmente a causa della morbilità associata con la toracotomia. Riconoscendo questo problema, i chirurghi hanno praticamente abbandonato questo approccio in favore della rivascolarizzazione extratoracica sotto forma di un bypass carotide-succlavia o la trasposizione della succlavia. La mortalità operatoria per una di queste procedure extra toraciche si avvicina a zero, e la morbilità è molto bassa.

Sono anche eccellenti I risultati dell’ angioplastica percutanea retrogrado della succlavia (foratura brachiale) o anterograda (puntura femorale) o il posizionamento di stent. La maggior parte degli autori riportai tassi di successo iniziale del 91-100%, ed il tasso di complicanze è ragionevolmente basso (3-17%). Dopo il successo dello stenting dell'arteria succlavia, il tasso di ristenosi è dello  0-16% dopo un follow-up 12-48 mesi. Il tasso di successo tecnico delle gamme di angioplastica della succlavia va dal 86% al 100%. Il tasso di ristenosi dopo angioplastica succlavia è del 5-22% dopo un follow-up 28-60 mesi.

Storia Clinica

I pazienti con il flusso di sangue retrogrado in una arteria vertebrale sono di solito asintomatici. Inoltre, con poche eccezioni, prossimale succlavia stenosi o occlusione causa raramente sintomi di ischemia braccio. Crampi muscolari a causa di un braccio ischemia si verifica in genere in lavoratori che svolgono lavoro vigoroso, spesso con le braccia elevate sopra la testa. Se l'aumento della domanda di ossigeno da braccio di esercizio supera la capacità dei vasi collaterali per fornire sufficiente flusso di sangue, ischemia cerebrale può verificarsi come più sangue viene sottratto dal cervello attraverso il sistema vertebro-basilare.

Numerosi sintomi sono associati a  ischemia della circolazione cerebrale posteriore. Sintomi di capogiri o vertigini si verificano in più del 50% dei pazienti, e la sincope e la disartria sono stati notati rispettivamente nel 18% e 12,5%,. I Sintomi Visivi secondari a disfunzione vestibolare o nistagmo includono una sensazione di oggetti in movimento e incapacità di concentrarsi, così come perdita visiva monoculare o binoculare. La diplopia si verifica nel 19% dei casi. Per fortuna, questi episodi ischemici transitori raramente progrediscono da causare un infarto cerebrale.

 

Esame fisico

Vero furto della succlavia non può avvenire senza il flusso retrogrado di sangue in una arteria vertebrale associata a stenosi od occlusione prossimale ipsilaterale  dell'arteria succlavia. In un individuo sano, la pressione del sangue in entrambi i bracci dovrebbe essere simile. Senza una differenza significativa nella pressione sanguigna tra le braccia del paziente, la stenosi prossimale od occlusione della succlavia non possono essere presenti.

Un risultato invariabile in pazienti con sintomi di furto della succlavia è una differenza in impulsi superiore degli arti e pressione brachiale sistolica tra le braccia del paziente. Pertanto, con un semplice esame fisico, il medico può eliminare efficace significative lesioni arteriose succlavia senza la necessità di angiografia o ecografia duplex.

L'arteria mammaria interna nasce dalla faccia inferiore della succlavia prossimale, opponendosi l'origine dell'arteria vertebrale. Sintomi ricorrenti di angina pectoris dopo altrimenti successo rivascolarizzazione coronarica con una arteria mammaria (LIMA) innesto di interno sinistro possono anche indicare un prossimale emodinamicamente significativa sinistra una stenosi succlavia.

Lesioni aterosclerotiche (stenosi o occlusione) del dell'arteria vertebrale prossimale possono produrre sintomi simili. Occlusiva dell'arteria vertebrale deve essere presa in considerazione se i sintomi circolo posteriore si verificano con le normali pressioni sanguigne nel braccio interessato.

Workup Considerazioni sull’Approccio

Dopo un adeguato esame fisico, gli studi di laboratorio di routine devono essere ordinati per affrontare i fattori di rischio per l'aterosclerosi. Questi test devono includere un profilo lipidico a digiuno e della glicemia.

Studi di imaging che possono essere considerati includono ecografia duplex, la tomografia computerizzata (TC) angiografia (CTA), quattro vasi arteriografia cerebrale, e l'angiografia a risonanza magnetica (MRA), radiografia del torace, e elettrocardiografia (ECG). ^[6] (Vedi succlavia Steal Sindrome Imaging.)

Ecografia

Ecografia Duplex è la prova più importante della carotide extracranica e arterie vertebrali, nonché succlavia. Si può dimostrare retrogrado flusso sanguigno nell'arteria vertebrale e eventuali lesioni occlusive significative delle arterie carotidi nel collo.

Furto della succlavia è oggi più comunemente diagnosticata durante l'esame ecografico Doppler delle arterie del collo. ^[7] Nella maggior parte dei casi, a causa dei vincoli imposti dal anatomiche parete toracica, è difficile valutare la succlavia prossimale adeguatamente mediante ecografia.

Angiografia

Ricerca di lesioni significative nella carotide ipsilaterale è importante. Se la pressione arteriosa brachiale sono significativamente diminuite (> 20%) rispetto al lato controlaterale, arco aortografia deve essere eseguita per definire ulteriormente il problema e il piano per la riparazione operative o interventistica.

Anche se l'angiografia convenzionale rimane l'indagine gold standard per la diagnosi della malattia occlusiva succlavia nella maggior parte dei centri, CTA ha sostituito questa modalità come il test di prima linea. Esso ha una elevata sensibilità e specificità e ha il vantaggio di essere in grado di identificare altre lesioni nei vasi arco. Non è richiesta alcuna arterioso. Tuttavia, se il trattamento endovascolare viene presa in considerazione, arteriografia convenzionale quattro vaso è uno studio più appropriata, in quanto consente la diagnosi e il trattamento da svolgere contemporaneamente.

Quattro vasi arteriografia cerebrale può definire il problema anatomico, dimostrando retrogrado del flusso sanguigno nell'arteria vertebrale e associati prossimale occlusive lesioni dell'arteria succlavia. Inoltre, arteriografia serve una road map per una possibile riparazione (chirurgica vs endovascolare) dell'arteria succlavia.

MRA è diventata un'alternativa alla angiografia convenzionale per la valutazione del furto della succlavia, specialmente in pazienti con disfunzione renale. Purtroppo, però, MRA spesso sovrastima il grado di ostruzione arteriosa ed è associato con un grado di falsi positivi superiore.

Altri studi

La radiografia del torace viene eseguita per cercare le cause insolite di ostruzione dell'arteria succlavia (ad esempio, costola cervicale).

Poiché molti di questi pazienti hanno cardiopatia ischemica concomitante, elettrocardiografia (ECG) è consigliabile.

Trattamento

Considerazioni sul Trattamento  & Management

I pazienti con placche aterosclerotiche occlusive nella succlavia sono di solito asintomatici e quindi non richiedono alcun trattamento. Tuttavia, in caso sia sintomi vertebro-basilari o dolore al braccio da sforzo, una ricerca di succlavia malattia occlusiva dovrebbe essere intrapreso.

Nessuna terapia medica è noto per essere in grado di trattare efficacemente furto della succlavia. Tuttavia, se la causa del furto della succlavia è determinata a essere la stenosi aterosclerotica o l'occlusione dell'arteria succlavia prossimale, i pazienti devono essere trattati con terapia antipiastrinica per tutta la vita per ridurre il rischio di infarto miocardico associato, ictus e altre cause vascolari di morte.

Se i sintomi ischemici sono dovuti a retrograda dell'arteria vertebrale del flusso sanguigno, la terapia chirurgica o interventistica (vale a dire, angioplastica o stenting) è indicato. L'obiettivo è quello di ripristinare il flusso di sangue nel anterograda l'arteria vertebrale, alleviando così i sintomi. Questo obiettivo può essere raggiunto ripristinando un'adeguata pressione di perfusione al braccio colpito in modo che il flusso di sangue collaterali dalla testa e collo non è richiesto durante l'esercizio braccio.

Il trattamento chirurgico o interventistico non dovrebbe essere offerto per il trattamento di stenosi dell'arteria succlavia o l'occlusione, in assenza di sintomi legati a uno ischemia cerebrale o del braccio omolaterale. I sintomi (per esempio, l'atassia, disartria, diplopia, e crampi muscolari nel braccio) devono essere associati con l'esercizio e risolvere rapidamente dopo la cessazione di esercizio.

Endoarteriectomia Prossimale della Succlavia

In primo luogo descritto nel 1962 da DeBakey, l'approccio transtoracica per endoarteriectomia fornito una vista eccellente anatomica per revascularizing succlavia. Attualmente, approcci chirurgici scalo a succlavia prossimale sono solo interesse storico, perché endoarterectomia è stato ampiamente sostituito da meno invasive procedure di bypass extratoraciche; mortalità intraoperatoria aveva variava dal 6% al 19%.

Con endoarterectomia, l'arteria si apre dopo il controllo vascolare si ottiene, e la targa, intima malati e lamina elastica interna della nave vengono rimossi, disobliterating così il lume.

Poiché le lesioni occlusive nel prossimale sinistra succlavia sviluppano come estensione della placca dall'arco aortico, parziale occlusione dell'arco deve essere eseguita per assicurare che l'intera lesione viene efficacemente rimosso. Sul lato sinistro, l'esposizione chirurgica deve essere ottenuto attraverso una toracotomia anterolaterale nel terzo spazio intercostale. Sul lato destro, l'esposizione può essere realizzato attraverso una incisione trasversale alla base del collo senza la necessità di toracotomia.

Intervento Carotideo

Nei pazienti con grave malattia carotidea concomitanti, questa condizione può contribuire a ipoperfusione cerebrale nel contesto della succlavia rubare.Endoarteriectomia carotidea per carotidea malattia biforcazione può migliorare la perfusione cerebrale. Arteriopatia carotidea comune prossimale può essere meglio affrontato angiograficamente per angioplastica o stenting.

Bypass chirurgico o Recepimento

Bypass Extratoracica carotideo-succlavia utilizzando un condotto protesico ha ampiamente sostituito endoarteriectomia succlavia; mortalità è 0,5%. L'esposizione chirurgica è facilmente ottenuto attraverso una incisione trasversale alla base del collo che si estende 5-7 cm lateralmente dalla tacca sternale parallelo alla clavicola.

Convenzionalmente, sono utilizzati innesti protesici di 6 a 8 mm Dacron o politetrafluoroetilene (PTFE); vena autogeno ha scarsi tassi di pervietà a 5 anni. ^[8] end-to-side (graft-a-arteria) anastomosi possono essere eseguite senza difficoltà. La procedura è generalmente ben tollerato.

L'arteria succlavia può essere trasposta una nuova origine sul lato della carotide comune. Questa operazione viene eseguita anche attraverso una incisione trasversale alla base del collo e presenta i vantaggi di non richiedere materiale protesico e di esclusione della stenosi come fonte di potenziale emboli. La dissezione necessaria è più ampio di quello richiesto per carotideo-succlavia bypass, e bisogna fare attenzione per evitare lesioni del dotto toracico sul lato sinistro. Viene eseguita una anastomosi end-to-side succlavia-a-carotideo.

I risultati a lungo termine sono simili a quelli della carotide-succlavia bypass. Nei pazienti che hanno un'origine precoce dell'arteria vertebrale o hanno avuto un arteria toracica interna raccolti per la chirurgia coronarica, la procedura di bypass è preferito.

In contesti dove la carotide ipsilaterale non è adatto per il bypass carotideo-succlavia, l'arteria ascellare può essere rivascolarizzato via ascellare-ascellare bypass utilizzando una via sottocutanea con tunnel ad anello rinforzato graft protesico. In alternativa, il bypass axillofemorale può essere eseguita. Questi innesti sono spesso superficiali e sono a rischio di infezione. In caso di grave malattia dell'arteria anonima, antetracheale o sequenziale retroesofageo carotide-carotideo e carotideo-succlavia bypass può essere eseguita.

Prima del bypass chirurgico o trasposizione, deve essere eseguita una aortografia dell’arco, per garantire che le carotidi comuni e la succlavia distale delle arterie prossimali siano relativamente liberi da malattie.  L’aortografia, è importante anche per visualizzare la carotide e arterie vertebrali perché queste navi contengono spesso altre lesioni emodinamicamente significative che possono contribuire ai sintomi di furto della succlavia.

Per entrambi bypass carotideo-succlavia o trasposizione succlavia, è fatta un'incisione di circa due centimetri cefalica alla clavicola, che si estende lateralmente attraverso gli allegati della testa claveare della sternocleidomastoideo. Il cuscinetto adiposo scaleno è identificato, e si ha cura di conservare il nervo frenico che attraversa da laterale a mediale attraverso la faccia anteriore della scaleno anticus. Il muscolo è diviso, esponendo l'arteria succlavia. L'arteria carotide comune è facilmente esposto attraverso l'aspetto mediale della stessa incisione.

Sul lato sinistro, il dotto toracico deve essere evitata. Questa struttura è visualizzata in prossimità della sua confluenza con il prossimale vena giugulare interna. Dopo eparinizzazione sistemica, il controllo della carotide e succlavia è raggiunto, ed un bypass viene eseguita con un PTFE 6 a 8 mm o Dacron graft protesico. End-to-side anastomosi sono eseguite alle carotidi e le arterie succlavia comuni.

Trasposizione succlavia richiede più dissezione prossimale dell'arteria succlavia di assicurare che una lunghezza sufficiente dell'arteria è disponibile per consentire l'anastomosi da eseguire senza tensione indebita. Cura supplementare deve essere intrapresa per controllare il moncone prossimale dell'arteria succlavia; sanguinamento nel mediastino superiore è difficile da gestire. Un morsetto parzialmente occludere sulla carotide comune non è necessaria.

Completa l'occlusione della carotide con un morsetto prossimale e distale offre una migliore visione del intima, e il breve periodo di ischemia è generalmente ben tollerato. Manovra della carotide comune durante l'occlusione di solito non è necessaria, ma può essere giustificato se c'è la malattia delle arterie controlaterale comuni o interni carotidi. Gli scarichi possono essere inseriti anche in fase di chiusura.

Nella fase post-operatoria precoce, i pazienti devono essere monitorati per deficit neurologico. Elevazione testa aiuta a ridurre il gonfiore della incisione chirurgica. Pressione arteriosa brachiale sono prese in entrambe le braccia e dovrebbero essere molto simili dopo la procedura.

Complicanze legate al trattamento chirurgico possono essere classificate come locale o cerebrale. Complicanze locali sono riportate lesioni alle strutture adiacenti che si possono verificare durante il corso dell'operazione (ad esempio, la lesione dotto toracico o nervo frenico) e sono piuttosto rare.

Complicazioni cerebrale sono riportate cerebrali sintomi ischemici e possono essere causati sia da trombosi della riparazione o embolia la carotide o arterie vertebrali nel corso del procedimento. Ischemia cerebrale durante l'occlusione della carotide comune è più insolito; Pertanto, uno shunt non è utilizzato per la procedura. Tassi ictus postoperatorie sono nella gamma di 1,5-2,1%.

Trattamento endovascolare

Attualmente il trattamento endovascolare (con catetere) della succlavia prossimale è l'approccio più comune per la gestione delle lesioni succlavia prossimali. Anche se bypass aperta o la trasposizione è il gold standard, analisi retrospettiva mostra che nei pazienti appropriati, trattamento endovascolare ha esiti uguali.

Il tasso di successo tecnico è del 86-100%. Nel confronto con la tecnica a cielo aperto, complicazioni con la tecnica endovascolare sono associati più con placca emboli e sanguinamento da siti di accesso che con lesioni del nervo locale. Inoltre, la maggior parte di queste procedure endovascolari possono essere eseguite con successo su base ambulatoriale.

Anche se fino ad oggi, non ci sono stati in doppio cieco studi randomizzati e controllati che confrontano solo angioplastica con angioplastica e stenting, una revisione sistematica di studi osservazionali retrospettivi multipli concluso che stenting era superiore a palloncino angioplastica da solo. ^[9]

Ricanalizzazione endovascolare e stenting migliorare la perfusione al braccio e curare furto della succlavia (vedi immagine sotto). Poiché la placca in succlavia prossimale è in realtà parte della lesione aterosclerotica aortico, lo stent deve attraversare tutta la placca e sporgere leggermente nel lume aortico. ^[10]

Trattamento con successo della stenosi succlavia, con stent e presenza di flusso anterogrado restaurato in vertebrale.

Come con carotide-succlavia bypass o trasposizione succlavia, arco aortografia deve essere eseguita prima della procedura. Questo può essere fatto tramite un proprio accesso femorale utilizzando un catetere a più aperture e un iniettore di alimentazione.

Come in qualsiasi procedura endovascolare, un filo guida deve prima essere messo attraverso la lesione. Se l'origine dell'arteria succlavia non è ben definita, il posizionamento del filo guida può essere più facilmente realizzabile attraverso l'arteria brachiale omolaterale in una direzione retrograda. D'altra parte, se un ceppo del brevetto prossimale succlavia è visibile, un approccio anterogrado tramite un diritto di accesso femorale può essere tentata.

Stent o angioplastica con palloncino

Stenting è un processo in cui un materiale protesico viene utilizzato per allargare l'occlusione ed è trattenuta in loco per mantenere il flusso di sangue. In angioplastica, un palloncino gonfiabile viene introdotto attraverso il catetere ed il palloncino viene gonfiato alla parte ristretta che allarga essa. L'efficacia di entrambe le procedure è abbastanza simile. Stenting primario succlavia è il trattamento di scelta.La preparazione adeguata di entrambi i siti di accesso (brachiale e femorale) è essenziale. Se è prevista stenting, il paziente è dato 5000 U di eparina endovenosa. In generale, gli stent con palloncino espandibile eseguire bene in questa posizione; essi possono essere posizionati con precisione e in possesso di una maggiore forza radiale di stent auto-espandibili fanno. Si provvede a garantire che lo stent succlavia non comprime il lumen dell'arteria vertebrale omolaterale o arteria mammaria interna. Dopo il posizionamento dello stent, un arteriogramma succlavia selettiva è ottenuto per confermare il successo tecnico.

Dopo la procedura, i pazienti devono essere monitorati per 3-4 ore in una zona di recupero per confermare che nessun sanguinamento o ematoma si è verificato nel sito di accesso. Stato neurologico dovrebbe essere monitorata, e la pressione sanguigna dovrebbe essere registrato in entrambi i bracci.

Complicazioni legate alla trattamento endovascolare può verificare nel sito di accesso (arteria femorale o brachiale) o al vaso target (succlavia o dell'arteria vertebrale). Accesso al sito sanguinamento o ematoma è molto raro, ma può accadere. Obiettivo trombosi nave, dissezione, o embolizzazione distale sono stati riportati anche. Queste complicazioni sono meno del 4% del tempo.

Monitoraggio a lungo termine

Non ci sono linee guida standardizzate per il follow-up dopo il trattamento. I pazienti sono visti a 3 a intervalli di 6 mesi per il primo anno e successivamente ogni anno. Ad ogni visita, la pressione del sangue devono essere controllati in entrambi i bracci. Un calo della pressione sul lato operato può essere il primo segno che la stenosi recidiva può essere lo sviluppo.

Follow-up scansioni duplex della ricostruzione devono essere effettuate a intervalli di 6 mesi e 1 anno. I pazienti che hanno avuto stent succlavia dovrebbero essere trattati sia con aspirina e clopidogrel per un periodo di 6-12 mesi.Successivamente, un singolo agente antiaggregante è appropriato.

Medicazione

 

Riassunto Farmaco

Gli obiettivi della farmacoterapia sono per ridurre la morbilità e prevenire le complicanze.

Agenti antipiastrinici, cardiovascolare

Agenti antipiastrinici inibiscono l'aggregazione piastrinica e ridurre gli eventi ischemici. I pazienti devono essere trattati con terapia antipiastrinica per tutta la vita per ridurre il rischio di infarto miocardico associato, ictus e altre cause vascolari di morte, se la causa del furto della succlavia è determinata a essere la stenosi aterosclerotica o l'occlusione dell'arteria succlavia prossimale.

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L'aspirina inibisce la sintesi delle prostaglandine, che impedisce la formazione di piastrine aggregazione trombossano A2.

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Clopidogrel inibisce selettivamente adenosina difosfato (ADP) legandosi ai recettori piastrinici e la successiva attivazione ADP-mediata della glicoproteina (GP) complesso IIb / IIIa, inibendo così l'aggregazione piastrinica.

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Ticlopidina cloridrato interferisce con la funzione della membrana piastrinica inibendo adenosina difosfato (ADP) indotta legame piastrine-fibrinogeno e la successiva interazione piastrine-piastrine. E 'usato come terapia antiaggregante di seconda linea per i pazienti che sono intolleranti di terapia con aspirina o nei quali tale terapia non riesce.

References

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5. Berguer R, Higgins R, Nelson R. Noninvasive diagnosis of reversal of vertebral-artery blood flow. N Engl J Med. 1980 Jun 12. 302(24):1349-51. [Medline].
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9. Chatterjee S, Nerella N, Chakravarty S, Shani J. Angioplasty alone versus angioplasty and stenting for subclavian artery stenosis--a systematic review and meta-analysis. Am J Ther. 2013 Sep-Oct. 20(5):520-3.[Medline].
10. Song L, Zhang J, Li J, Gu Y, Yu H, Chen B, et al. Endovascular stenting vs. extrathoracic surgical bypass for symptomatic subclavian steal syndrome. J Endovasc Ther. 2012 Feb. 19(1):44-51. [Medline].

 

IMMAGINI DI FURTO DELLA SUCCLAVIA  Sindrome da Furto della Succlavia   emedicine

IL FURTO DELLA SUCCLAVIA   (Subclavian Steal Phenomenon (SSP)) si riferisce steno-occlusiva prossimale della succlavia all'origine dell'arteria vertebrale ed è associata con inversione del flusso nell'arteria vertebrale. Mentre Contorni prima descritto flusso retrogrado nella arteria vertebrale nel 1960, ^[1] Reivich nel 1961 prima a riconoscere l'associazione tra questo fenomeno e sintomi neurologici. ^[2] Fisher ha definito questa combinazione di flusso vertebrale retrogrado e sintomi neurologici furto della succlavia (SSS) , suggerendo che il sangue è stato rubato all'arteria vertebrale omolaterale dall’ arteria vertebrale controlaterale. E 'stato poi suggerito che tale

" FURTO " può provocare ischemia del tronco encefalico e ictus, in modo continuo o secondario agli esercizi del braccio. ^[3]

Vedere le immagini qui sotto di furto della succlavia.

Arch aortogramma inizialmente mostra assenza apparente ed opacizzazione  dell'arteria vertebrale sinistra. Con immagini ritardate sullo stesso paziente (immagine a destra), l'arteria vertebrale sinistra si riempie retrograda di fornire succlavia sinistra, confermando che la succlavia sinistra ruba come fenomeno secondario ad una grave stenosi prossimale sinistra arteria succlavia.

Angiografia a risonanza magnetica immagine MIP captanti il ​​gadolinio mostra occlusione dell'arteria succlavia sinistra in un paziente con fenomeno aberrante del FURTO DELLA SUCCLAVIA   sinistra rubano e dell'arteria succlavia destra. Il paziente non aveva sintomi neurologici o del braccio, ma la lesione succlavia ha eliminato l'arteria mammaria interna sinistra come opzione di bypass coronarico.

Il termine SSS dovrebbe essere riservato al flusso retrogrado dell'arteria vertebrale associata a sintomi neurologici transitori legati alla ischemia cerebrale. Subclavian Steal Phenomenon SSP riferisce a flusso retrogrado solo vertebrale. Prima diagnosticato agiograficamente nei primi anni 1960, SSS è ora più comunemente diagnosticato durante l'esame Doppler (US) delle arterie del collo. ^{[4, 5, 6, 7]}

Il Color Doppler US è l'esame preferito per furto della succlavia, ma è dipendente dall’operatore. Inoltre, l'esame diretto della succlavia prossimale è compromessa dalla clavicola sovrastante, costole e sterno.

Più comunemente, la malattia steno-occlusiva dell'arteria succlavia non è associata a sintomi e, pertanto, può essere gestita in modo conservativo con attenzione al diabete e alla gestione dell’iperlipidemia, la cessazione del fumo, e la terapia antiaggregante. Dovrebbero essere esclusi sintomatiche, significative coincidenti stenosi carotidee del sistema. Stenting endovascolare e extratoracica bypass chirurgico della malattia steno succlavia-occlusiva sono opzioni terapeutiche sicure e durature. ^[8]

Tomografia computerizzata

Scansioni CT multidetettore contrast-enhanced (con 3-D ricostruzioni tecniche) stanno sostituendo il catetere convenzionale per l’angiografia nella diagnosi della FURTO DELLA SUCCLAVIA  ^[9]

Con mezzo di contrasto, in particolare utilizzando le tecniche di test bolo o di inseguimento del bolo, il grado di steno-occlusione della succlavia, il trombo murale,le ulcerazione e le calcificazioni arteriose della parete possono essere valutate.

La Placca calcificata (che può avere una densità simile al contrasto) ha il potenziale di compromettere le stime del grado di stenosi ed occlusione. Le Calcificazioni legate alla ateromasia proiettata sulla succlavia prossimale possono  essere evidente. L'assenza di calcificazione non esclude la malattia steno-occlusiva succlavia, né la presenza di calcificazioni confermare.

Una spessa ricostruzione MIP 12 mm da CT angiogramma mostra una occlusione completa breve del segmento prossimale della succlavia sinistra con riempimento dell'arteria succlavia più distale con l'arteria vertebrale sinistra. Notare il minore cambiamento aterosclerotica in entrambe le origini della carotide interna senza stenosi significative. Questo paziente era asintomatico e è stato gestito senza rivascolarizzazione.

Risonanza magnetica

Contrast Enhanced 3D MRA dopo la localizzazione a 2 dimensioni a tempo di volo può confermare il FURTO DELLA SUCCLAVIA  Subclavian Steal Phenomenon (SSP). ^[10] a contrasto di fase misure di MRA della direzione del flusso e velocità dell'arteria vertebrale. Tecniche MRA non richiedono contrasto iodato (e dei suoi effetti collaterali accompagnano nefrotossici e allergiche), ma possono richiedere molto tempo. La mancanza di ampia disponibilità, la claustrofobia, e controindicazioni alla RM (ad esempio, ipacemaker) limitano l'uso MRA (vedere le immagini qui sotto).

Angiografia a risonanza magnetica immagine MIP captanti il ​​gadolinio mostra occlusione dell'arteria succlavia sinistra in un paziente con FURTO DELLA SUCCLAVIA   aberrante e dell'arteria succlavia destra. Il paziente non aveva sintomi neurologici o del braccio, ma la lesione della succlavia ha eliminato l'arteria mammaria interna sinistra come opzione di bypass coronarico.

risonanza magnetica avanzata con Gadolinio ed angiogramma (MRA) della  succlavia carotide-succlavia con FURTO DELLA SUCCLAVIA  . Questo proiezione tangenziale aortico a massimo intensità mostra l'occlusione dell'arteria innominata e grave steno-occlusiva e lesione succlavia prossimale sinistra. Bidimensionale a tempo di volo MRA ha confermato il flusso retrogrado nella vertebrali destra, ma non nella arteria vertebrale sinistra. MRA tende a esagerare la gravità della malattia steno-occlusiva. Mentre questo MRA suggerisce una breve occlusione della succlavia prossimale sinistra, una stenosi grave, piuttosto che l'occlusione è stata documentata con  arteriografia convenzionale a catetere.

Con bobine sulla testa e l collo e tecnologia ad alta pendenza MRI, MRA gadolinio-enhanced consentono una rappresentazione accurata di succlavia malattia steno-occlusiva prossimale.

Mezzi di contrasto a base di gadolinio (gadopentetato dimeglumina [Magnevist], gadobenato dimeglumina [MultiHance], gadodiamide [Omniscan], gadoversetamide [OptiMARK], gadoteridolo [ProHance]) sono stati collegati allo sviluppo della fibrosi nefrogenica sistemica (NSF) o Dermopatia nefrogenica fibrosante (NFD). Per ulteriori informazioni, vedere l'argomento eMedicine Nephrogenic Fibrosante Dermopatia. La malattia si è verificata nei pazienti con malattia renale da moderata a stadio terminale dopo essere stato dato un agente di contrasto a base di gadolinio-per migliorare la risonanza magnetica o scansioni MRA.

NSF / NFD è una malattia debilitante e talvolta fatale. Caratteristiche includono macchie rosse o scure sulla pelle; bruciore, prurito, gonfiore, indurimento, e stringendo la pelle; macchie gialle sul bianco degli occhi; rigidità articolare con difficoltà a muoversi o raddrizzare le braccia, le mani, gambe e piedi; dolore profondo nelle ossa dell'anca o costole; e debolezza muscolare.

Ecografia

il FURTO DELLA SUCCLAVIA Subclavian Steal Phenomenon (SSP) più comunemente viene diagnosticata negli Stati Uniti incidentalmente durante il color Doppler della carotide e dell’arteria vertebrale

IL Color Doppler transcranico ci permette esame dell'arteria basilare e arterie del circolo di Willis, che caratterizza i percorsi collaterali. ^{[4, 5]} L’inversione di flusso a livello dell'arteria basilare è più probabile quando IL FURTO DELLA SUCCLAVIA   è sintomaticO, soprattutto quando la malattia carotidea è presente ed è una potenziale fonte alternativa di sintomi (vedi le immagini qui sotto).

Normale anterograda destra flusso arteria vertebrale in Doppler. Con la direzione craniale del insonazione, la lettura negativa scala Doppler è in linea con il flusso che va lontano dalla direzione di insonazione in un normale modo craniale anterograda.

Spettacoli Doppler ultrasuoni invertiti flusso dell'arteria vertebrale sinistra coerente con succlavia sinistra rubano fenomeno. Lettura della scala Doppler mostra ancora una deviazione negativo;Tuttavia, questa volta la direzione di insonazione è caudale, quindi una lettura negativa Doppler scala indica il flusso in una direzione caudale inversione di flusso nella arteria vertebrale sinistra.

Il cambiamento della forma d'onda prima associata con stenosi dell'arteria succlavia è una diminuzione transitoria ipsilaterale arteria vertebrale velocità midsystolic. Dimostrazione omolaterale di inversione del flusso dell'arteria vertebrale con una forma d'onda Parvus tardus nell'arteria succlavia ipsilaterale conferma la diagnosi di SSP. Un forma d'onda Parvus tardus (prolungato tempo di accelerazione sistolica, con diminuzione della velocità sistolica di picco) nel distale succlavia e brachiale è previsto con stenosi gravI od occlusione succlavia; una forma d'onda monofasica sostituisce anche il solito segnale Doppler trifasico in questi vasi. Esame ecografico in grado di documentare altre malattie arteriose. Esaminare ulteriormente se i sintomi sono atipici, suggerendo una diversa eziologia intracranica o cardiaco.

Sebbene la totale inversione del flusso dell'arteria vertebrale correla con grave stenosi od l'occlusione dell'arteria succlavia, non indica la presenza dei relativi sintomi neurologici.

Con la progressiva stenosi dell'arteria succlavia, la velocità media sistolica rallenta ulteriormente, poi inverte la direzione del flusso fino a quando sia sistolica che diastolica sono invertiti. Iperemia reattiva provocato dalla pressione sanguigna bracciale manovra e braccio di esercizio esagera questo cambiamento di forma d'onda (succlavia rubare test).

Un reperto raro è l'inversione del flusso arteria vertebrale correlate a prossimale all'occlusione dell'arteria vertebrale (arteria spinale rubare), ma senza malattia succlavia. In questa sindrome, fossa posteriore sintomi possono verificarsi con una normale arteria succlavia, normale pressione sanguigna degli arti superiori, e normali succlavia e brachiale Doppler forme d'onda trifasici.

La mancanza di inversione del flusso dell'arteria vertebrale può verificarsi con una grave malattia con  steno-occlusiva sinistra succlavia quando l'arteria vertebrale sinistra proviene direttamente dall'arco aortico, una variante che si verifica nel 6% delle persone e rappresenta il 14% di tutte le anomalie dei vasi arch.

Angiografia

Convenzionale pellicola-schermo o sottrazione angiografia digitale è il tradizionale test utilizzato per la  diagnosi di FURTO DELLA SUCCLAVIA   , ma è ora riservato per i tempi di intervento endovascolare. ^[11]

Arch aortografia mostra stenosi succlavia con anterograda flusso vertebrale in più minore stenosi succlavia.

Nel progressivo steno-occlusione della succlavia, il riempimento dell'arteria vertebrale diventa meno evidente, finché alla fine, si riempie in modo retrogrado all'imaging più ritardata (vedere le immagini qui sotto).

Arch aortogramma inizialmente mostra apparente assenza di sinistro dell'arteria vertebrale opacizzazione. Con immagini ritardo sullo stesso paziente (immagine a destra), l'arteria vertebrale sinistra si riempie retrograda di fornire succlavia sinistra, confermando succlavia sinistra rubare fenomeno secondario ad una grave stenosi prossimale sinistra arteria succlavia.

Arteriogramma selettiva (stesso paziente come mostrato nell'immagine precedente in) mostra una grave prossimale succlavia stenosi prossimale dell'arteria mammaria interna sinistra. Il paziente ha presentato con angina e aveva un mammaria anteriore sinistra arteria-sinistra interno decrescente coronarico a 12 mesi prima. Nota nonopacification dell'arteria vertebrale sinistra e il difetto di riempimento conforme in situ trombo.

La valutazione dovrebbe particolare la presenza di patologie concomitanti in carotidi, cerebrali e sistemi vertebro-basilari (vedere le immagini qui sotto).

Il Paziente si è presentato con ischemia cardiaca dopo un mammaria anteriore sinistra arteria-sinistra interno decrescente coronarico e molteplici innesti arteria vena coronarici. Succlavia rubare non può avvenire in questo paziente, come stenosi succlavia sinistra è distale sinistra vertebrali origine dell'arteria. Nota flusso anterogrado nella arteria vertebrale sinistra.

Postangioplasty con un palloncino 9 mm. Il gradiente di pressione attraverso la metà stenosi succlavia stata ridotta da 60 a 0 mm Hg.

IL Registro errato e artefatti da movimento possono compromettere la sottrazione arteriografia digitale; se postprocessing non superare questi problemi, ripetere l'iniezione di contrasto.

IL FURTO DELL Arteria spinale  può causare vertebrale inversione del flusso dell'arteria senza malattia steno-occlusiva succlavia. Succlavia steno-occlusiva distale all'origine dell'arteria vertebrale o malattia steno-occlusiva succlavia sinistra associata a sinistra origine vertebrale direttamente dall'aorta non può essere associato con vertebrale inversione del flusso dell'arteria.

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G Psillas, G Kekes, ¹ J Constantinidis, S Triaridis, e V Vital

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Sommario

Il furto della succlavia è caratterizzata da una prossimale stenosi all'arteria succlavia situata all'origine dell'arteria vertebrale. In questo caso, l'arteria succlavia ruba sangue flusso inverso dalla circolazione dell'arteria vertebrobasilare fornire braccio durante uno sforzo, con conseguente insufficienza vertebrobasilare. Poiché il sistema arterioso vertebro-basilare alimenta entrambi i sistemi uditivi e vestibolari periferiche e centrali, in furto della succlavia, sintomi neurotological sono attesi a causa della insufficienza vertebro-basilare. In questo rapporto, si descrivono tre pazienti affetti da furto della succlavia, che ha presentato con vertigini isolato, vertigini ricorrenti, la perdita dell'udito e tinnito. In due dei tre casi, un nistagmo posizionale è stato rilevato, che era verticale in due. Saccades anormali sono stati documentati in uno, e le risposte uditiva del tronco encefalico sono stati patologici in tutti e tre i pazienti; la risposta calorico è stata ridotta in un solo caso. Su risonanza magnetica, lesioni ischemiche sono stati osservati in due pazienti, nel tronco cerebrale e negli emisferi, rispettivamente. Questi risultati suggeriscono che il sistema uditivo e vestibolare centrale è più probabilità di essere coinvolti nella patogenesi dei sintomi neurotological in furto della succlavia. Pazienti lamentano di intorpidimento del braccio e isolati sintomi neurotological devono essere accuratamente esaminati per furto della succlavia. Inoltre, regolare follow-up deve essere intrapresa al fine di evitare altri deficit neurologici nel territorio arteriosa vertebro-basilare.

Parole chiave: Vertigo, sordità neurosensoriale, furto della succlavia, vertebrobasilare insufficienza

 

Introduzione

La sindrome succlavia rubare (SSS) si riferisce a un disturbo vascolare in cui l'occlusione o stenosi dell'arteria prossimale succlavia all'origine dell'arteria vertebrale (che è l'arteria succlavia) causa emodinamiche vascolari alterati che provocano retrogrado il flusso di sangue nelle arterie vertebrali omolaterale verso la parte superiore del braccio, distale all'arteria succlavia restringimento, dove diminuzione della pressione arteriosa era stato stabilito. Lesioni dell'arteria succlavia sono di solito asintomatici a causa della abbondante afflusso di sangue garanzia in testa, collo, e la spalla. Tuttavia, queste lesioni producono sintomi neurologici quando il flusso compensativo succlavia dalla arteria vertebrale devia troppo flusso verso il braccio, lontano da strutture intra-cranica che portano a insufficienza vertebro-basilare (VBI) ^1. La più importante circolo collaterale alla fossa posteriore è attraverso il circolo di Willis, principalmente attraverso l'arteria comunicante posteriore.Quando questa comunicazione è assente o inadeguata, probabilmente a causa di concomitante stenosi carotidea extracranica, quindi vertebrobasilare sintomi si manifestano.

Il tasso di SSS è stimato a 1,3% (324 casi nel 25.000 persone) in pazienti europei di cui per la carotide e dell'arteria vertebrale Doppler, più di frequente nella popolazione caucasica a causa della maggiore incidenza di aterosclerosi in questa popolazione. SSS generalmente si verifica in pazienti> 55 anni di età ed ha un rapporto 2: 1 maschio-femmina ^2. Clinicamente, SSS può essere sospettata quando la differenza di pressione del sangue tra i due bracci superiore a 20 mmHg, ma la diagnosi è essenzialmente confermato da Doppler, anche se la risonanza magnetica (MRI) con o senza angiografia a risonanza magnetica (MRA), tomografia computerizzata ( TC) del cervello e angiografia digitale può anche essere usato. I pazienti sintomatici richiedono un intervento chirurgico, come carotide-succlavia bypass, axillo-ascellari bypass o angioplastica transluminale percutanea dell'arteria succlavia con impianto di stent. Pertanto, gli obiettivi del trattamento chirurgico consistono nel ripristino del flusso di anterograda dell'arteria vertebrale, la riduzione di ipoperfusione cerebrale, e il miglioramento della perfusione arteriosa al braccio ^3. Inoltre, la gestione aggressiva dei fattori di rischio, come l'ipertensione, il diabete e l'uso del tabacco, è anche essenziale per il successo del trattamento di questa sindrome ^3.

La presente relazione si occupa di 3 pazienti affetti da SSS, che sono stati ammessi alla nostra unità a causa di sintomi neurotological.

Case report

Caso 1

Un 68-anno-vecchio maschio bianco, una settimana dopo un intervento chirurgico di bypass cardiaco, sviluppato intorpidimento al braccio alto a sinistra e, due mesi dopo, instabilità e l'instabilità soprattutto mentre si cammina, che persiste ancora oggi. Non aveva di disturbare o tinnito. Angiografia digitale rivelato SSS sul lato sinistro, stenosi all'origine dell'arteria vertebrale sinistra e stenosi di entrambe le biforcazioni carotidee. All'esame neurotological, durante l'esecuzione di test di Unterberger, ha deviato verso il lato sinistro. La valutazione audiometrica mostrava una alta frequenza di sordità neurosensoriale relativamente simmetriche in contrasto con l'impressione del paziente e le neurologici Risposte uditivi del tronco encefalico (ABR) utilizzando 120 dBSPL clic stimolo dimostrato un'onda V ritardato e una maggiore intervallo di latenza IV sul lato sinistro (fig. (Fig.1).1). Nel elettronistagmografia (ENG), non c'era nistagmo spontaneo, ma in posizione di Rose (posizione supina, la testa penzoloni e ruotato a sinistra, al centro, a destra, con gli occhi chiusi) ^4, verticale nistagmo up-battendo posizionale era presenti (Fig. (Fig.2).2). Test calorico era normale su entrambi i lati. MRI rivelato lesioni ischemiche nella zona del tronco cerebrale (Fig. (Fig.33).

Fico. 1

ABRs neurologiche di Caso 1 che mostra un'onda V ritardato e aumentato l'intervallo laterale IV, sul lato sinistro.

Fico. 2

Elettronistagmografia tracciamento di Caso 1 che mostra una verticale nistagmo up-battendo posizionale con la testa rivolta a sinistra e medio (frecce).

Fico. 3

Axial Gd-risonanza magnetica di Caso 1 che presentano lesioni ischemiche nella zona del tronco encefalico.

Caso 2

Per 3 anni, un maschio di 53 anni, si lamenta di acufene all'orecchio sinistro e lieve instabilità. Allo stesso tempo, notò una sensazione di intorpidimento sul braccio superiore destro. Angiografia a sottrazione digitale rivelato SSS, sul lato destro. La sua storia passata ha rivelato di aver sperimentato un episodio di vertigini 5 anni prima, della durata di 3 mesi, in relazione ai movimenti della sua testa, con difficoltà di fissazione visiva.All'esame neurotological, il paziente presentava una leggera deviazione verso il lato destro, sulle prove Unterberger. Audiogramma tonale era entro i limiti della norma e l'acufene era situato alle basse frequenze nell'orecchio sinistro. Durante ENG, senza nistagmo spontaneo è stato trovato e, nella posizione di Rose ^4,verticale nistagmo down-battendo posizionale stato notato con la testa rivolta a sinistra, centrale e destra. Le saccadi orizzontali erano anormali (Fig. (Fig.4),4), e la risposta era bilateralmente calorico normale. Neurologico ABR utilizzando 130 dBSPL clic stimolo ha mostrato tracce notevolmente desynchronized, su entrambi i lati.La risonanza magnetica ha dimostrato lesioni distinte nella sostanza bianca degli emisferi, forse di origine vascolare.

Fico. 4

Elettronistagmografia tracciamento di Case 2 mostra saccadi orizzontali anomale.

Caso 3

A 59-year-old donna è stata sottoposta ad un intervento chirurgico, nel febbraio 2001, per ernia del disco a livello di C-5 e, dopo 6 mesi, si sentiva la stanchezza sia pur avendo una vasca da bagno e vestirsi. Su eco-Doppler, la sindrome scaleno anteriore (SAS) è stata diagnosticata bilateralmente, come obliterazione parziale del polso radiale è stata osservata quando il braccio è stata elevata a 80 ° a destra e 90 ° a sinistra. Il mese successivo è stata ammessa alla nostra unità per vertigini ricorrenti, accompagnata da perdita e pulsatile tinnito, nell'orecchio sinistro. SSS è stato rivelato per sottrazione angiografia digitale. In questo momento, l'audiometria tonale mostrato una bassa frequenza sordità neurosensoriale moderata, sul lato sinistro. Al test ENG, senza nistagmo spontaneo era presente ma, nella posizione Rose, un nistagmo posizionale stato notato con la componente orizzontale battendo verso destra (Fig. (Fig.5).5). Una paresi vestibolare sinistra, sui test calorico, è stato anche trovato. No nistagmo spontaneo è stato registrato. Al contrario, la neurologica ABR ha mostrato una forma incoerente e prolungata onda latenza V sul lato sinistro. Cerebrale MRI e MRA non hanno mostrato alcuna anomalia. Quest'anno il paziente non si è lamentato di vertigine, ma piuttosto di un inquietante pulsatile tinnito permanente. Il livello del volume è leggermente peggiorata, nell'orecchio sinistro.

Fico. 5

Elettronistagmografia tracciamento di Case 3 che mostra nistagmo posizionale con il pestaggio componente orizzontale a destra in tutte le posizioni della testa (frecce).

Tutti i pazienti hanno rifiutato il trattamento chirurgico per riparare SSS.

Discussione

In SSS, occlusione o marcata stenosi sono presenti, di solito a causa di aterosclerosi, né della succlavia o innominata dell'arteria prossimale all'origine del VA. La differenza di pressione tra stabilita succlavia e l'arteria basilare può portare ad un effetto sifone con il sangue scorre dal VA opposta attraverso l'arteria basilare e giù VA sul lato occluso ^1. Ciò provoca un fenomeno di sangue rubare a spese dell'arteria basilare, come il flusso di sangue si inverte all'occlusione ipsilaterale VA, che porta ad uno stato ipoperfusione nel sistema arterioso vertebrobasilare (VBA) e quindi insufficienza vertebrobasilare (VBI). Nel nostro terzo caso, SAS coesisteva con SSS, come già riportato in un altro studio ^5, senza escludere la possibilità che SSS era secondario a SAS quando si solleva il braccio. Il possibile meccanismo sarebbe il muscolo scaleno anteriore comprimendo l'arteria succlavia medialmente alla colonna vertebrale, con conseguente sua ostruzione.

SSS è classificato come asintomatica, oligosintomatico, se sono presenti e completo quando entrambi i sintomi sono presenti solo sintomi neurologici o ischemia degli arti superiori ^6. Quando sintomatica, la SSS può manifestarsi con una varietà di sintomi VBI come cefalea, visione offuscata, diplopia, perdita di coscienza, disartria, e parestesie facciale. Sintomi NeurotologiciI, quali vertigini, vengono menzionati anche VBI e sono considerati di origine centrale ^7 8. I nostri pazienti affetti da SSS e quindi da VBI presentati con instabilità (casi 1, 2), vertigine ricorrente (caso 3), la perdita (caso 3) e tinnito (casi 2, 3). Sebbene VBI è legata alla emodinamica disturbati nella circolazione cerebrale posteriore, i sintomi neurotological possono essere isolati, senza altri segni neurologici di tronco encefalico ischemia ^9. Baloh e Halmagyi ¹⁰ hanno riferito che un'alta incidenza di isolato vertigine episodica è stata trovata nei pazienti con VBI e non era chiaro se la vertigine nasce dalla ischemia del labirinto, tronco encefalico, o entrambe le strutture.

In tutti e tre i casi, un nistagmo posizionale è stato rivelato, essendo verticale in due (up-pestaggio nel caso 1, down-pestaggio nel caso 2). Non sono stati osservati casi di nistagmo spontanei. Il nistagmo posizionale potrebbe essere una scoperta isolata, in VBI, anche se non c'erano altri segni neurologici ^11. Inoltre, posizionale verticale verso il basso-pestaggio nistagmo è già stata descritta in VIB ^12 13; posizionale verticale nistagmo up-battere è attribuita a lesioni del tronco cerebrale situato al ponto-mesencefalico e ponto-midollare giunzioni ^14; di conseguenza, nel caso 1 lesioni ischemiche erano situati nella bassa tronco cerebrale. Alcuni studi hanno riportato che il reperto più comune nel VBI è paresi vestibolare unilaterale di test calorico ^1 9. Nel nostro studio, in solo 1 su 3 casi è stata la risposta calorico ridotto; è attualmente accettato che il test calorico rimane normale in lesioni centrali ^10. Test oculomotor anomala, come esercizio più agevole, è spesso osservato nei pazienti VBI ^15, nel nostro caso 2, sono state rilevate saccadi anormali, indicando un coinvolgimento del sistema nervoso centrale.

In 2 su 3 dei nostri pazienti, sordità neurosensoriale è stato dimostrato, in una unilaterale e bilaterale nell'altra.Perdita dell'udito unilaterale, attribuibile a VBI non è così frequente, stimato a circa il 20%, secondo Yamasoba et al. ¹⁶ in una serie di 70 pazienti affetti da VBI; , improvvisa perdita dell'udito neurosensoriale bilaterale, anche se rara, è anche descritto nel VBI, in isolamento ¹⁷ o accompagnati da sintomi neurologici^18.

ABRs erano anormali in tutti i casi, compresi prolungata onda V e maggiore intervallo di latenza onda IV sul lato della SSS (casi 1, 3) e completare le tracce desynchronized in caso 2. Risultati simili sono stati riportati in pazienti affetti da SSS, anche in asintomatici pazienti ⁶ e dopo vertebro-basilari attacchi ischemici transitori ¹⁹e sono compatibili con lesioni retrococleare che interessano sia il nervo acustico e le vie uditive centrali.

Poiché il sistema VBA alimenta sia la regione periferica e centrale della uditivo e vestibolare sistemi, è difficile, in SSS, di localizzare con precisione il sito di insulto. La presenza di nistagmo verticale posizionale (casi 1, 2) e prolungata onda V e maggiore intervallo di latenza onda IV in ABRs, la constatazione di saccadi anomale (caso 2) e l'evidenza radiologica di lesioni ischemiche cerebrali (casi 1, 2) sostenere la ipotesi che, in SSS, il sistema uditivo e vestibolare centrale è implicata nella patogenesi di sintomi neurotological.

Tuttavia, come già accennato, lesioni dell'arteria succlavia sono di solito asintomatici a causa della abbondante afflusso di sangue collaterale alla testa, al collo e la spalla ^2 6. È importante notare che quando la sindrome diventa sintomatica, quindi vertigini è il sintomo più frequente, di cui un neurotologist deve essere consapevole. Secondo un ampio studio su 168 pazienti affetti da SSS ^20, vertigini era presente nel 52% dei casi e tinnito a 4%. Pertanto, nei pazienti affetti da SSS, che ha sviluppato vertigini, perdita o tinnito, un attento esame neurologico e il follow-up udito sono obbligatori al fine di evitare altri deficit neurologici nel territorio VBA.

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   Bypass carotideo-succlavia per furto della succlavia seguente riparazione   coartazione nell'infanzia

Scott Chowning ^1, Donald Stowell ^2, UmaKumaran Ponniah ^{3 Year : 2012  |  Volume : 5  |  Issue : 2  |  Page : 207-209}

Astratto

Un uomo di 19 anni ha presentato con vertigini che è stata aggravata durante l'utilizzo braccio sinistro. Su ricerca, furto della succlavia (SSS) è stata diagnosticata. Ha subito lasciato carotideo a bypass succlavia con sollievo dei sintomi. Furto della succlavia, anche se rara, dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale nei pazienti con storia di manipolazione succlavia in passato in impostazioni corrette.

Parole chiave:  Funzionamento aortica, malattia cardiaca congenita, grandi anomalie dei vasi, chirurgia / complicazioni

Introduzione Furto della succlavia (SSS) è una complicanza rara in età pediatrica in seguito manipolazione dell'arteria succlavia nella correzione delle cardiopatie congenite. SSS è stata riportata a seguito di riparazione coartazione, ^[1] procedura shunt di Blalock-Taussig classico per Tetralogia di Fallot, lesioni congenite dell'arco aortico o succlavia, la malattia di Takayasu, e arterite temporale. ^[2] Presentiamo un caso unico di un 19 anni, di sesso maschile che ha sviluppato SSS, come complicanza tardiva di riparazione coartazione nell'infanzia.

Caso clinico A 19 anni, giovane uomo di stato dopo la riparazione di trasposizione delle grandi arterie (TGA) ha avuto una riparazione coartazione con una procedura lembo succlavia a 3 mesi di età. Durante un recente esame di follow-up a 18 anni di età, è stato notato per avere lieve ipertensione superiore estremità, buoni polsi femorali, e una discrepanza mite nelle sue pressioni sanguigne e legumi, con il braccio destro più grande del sinistro. Egli è stato immesso sul enalapril per la sua ipertensione. Il cateterismo cardiaco ha mostrato risultati coerenti con precedenti riparazione di sua TGA, dilatato radice aortica con insufficienza aortica, e senza coartazione residua. Un anno più tardi, ha sviluppato graduale insorgenza di vertigini che è stata aggravata con l'uso del braccio sinistro. Il paziente ha sviluppato anche mal di testa, offuscamento della vista, confusione, e un episodio sincopale acuta mentre si cammina a scuola, che ha indotto l'ammissione e work-up. All'esame, è stato notato un soffio diastolico di grado 2-3 / 6. La sua pressione sanguigna nel braccio destro (127/72) è stato superiore a quello sinistro (113/69) e l'impulso braccio destro era più forte di braccio sinistro. Esame neurologico al basale era insignificante. Il paziente ha riferito che la sua vertigine migliorata quando l'arteria brachiale sinistro è stato compresso. Diagnostica per immagini del cervello di MRI con angiografia non ha evidenziato modifiche acute. Torace CT angiogramma [Figura 1] dimostrato anatomia alberino stato succlavia lembo del paziente, con la sinistra prossimale succlavia sezionato dalla aorta e vertebrale sinistra derivante distalmente dalla succlavia. [Figura 2] mostra carotide Doppler del paziente, che dimostra flusso retrogrado nella arteria vertebrale sinistra coerente con succlavia sinistra rubano e continuarono flusso retrogrado nella arteria vertebrale sinistra con l'esercizio braccio sinistro. Il paziente è stato sottoposto un test iperemia con nessun cambiamento significativo nella sua pressione arteriosa sistolica (SBP) a braccio destro (119 mmHg a 118 mmHg). Tuttavia, la sua SBP è sceso da 107 mm Hg a 102 mmHg nel braccio sinistro. [Figura 3] mostra angiogramma aortica del paziente dimostrando flusso prograda attraverso la carotide comune destra, succlavia destra, destra arteria vertebrale, e lasciò carotide comune e ritardato riempimento retrogrado dell'arteria vertebrale sinistra alla distale all'arteria succlavia sinistra. Non c'era prossimale sinistra arteria succlavia è notato coerente con il suo precedente sinistro angioplastica lembo succlavia per la riparazione di coartazione.

	Figura 1: TC del torace angiogramma e schema dimostrando anatomia vertebrale e succlavia seguente procedura lembo succlavia (a) CT angiogramma che mostra radice succlavia sezionati da aorta e arteria vertebrale derivanti distale dalla succlavia (b) Schema che mostra il flusso di sangue che si ottiene quando arteria succlavia è ostruita . Figura 1b ristampato con il permesso di Lee S et al, simultanea coronarica-succlavia e vertebrali-furto della succlavia, Circulation2003; 67 (5):.. 464-6 [3]  Clicca qui per visualizzare
	Figura 2: Doppler che mostra retrogrado il flusso di sangue nella suggestiva vertebrale sinistra della succlavia sinistra rubare (a) sinistro dell'arteria vertebrale che mostra inversione del flusso (b) Sinistra dell'arteria vertebrale dopo l'esercizio del braccio sinistro che mostra continua inversione del flusso  Clicca qui per vedere
	Figura 3: angiogramma aortico che dimostra (a) il flusso prograda attraverso la succlavia destra, il diritto carotide comune, a destra arteria vertebrale, e ha lasciato l'arteria carotide comune (b) ritardato riempimento retrogrado della sinistra dell'arteria vertebrale (freccia rossa) per la succlavia distale sinistro arteria. File video del angiogramma aortica viene caricato nella versione online di questo articolo  Clicca qui per visualizzare

Decorso ospedalieroIl paziente è stato sottoposto a sinistra comune carotide a sinistra chirurgia di bypass succlavia utilizzando un innesto 8 mm Dacron. Il paziente ha fatto bene con la completa risoluzione dei sintomi neurologici dopo l'intervento. TC del torace [Figura 4] ha mostrato un bypass di brevetto tra la carotide comune sinistra e arterie succlavia sinistra.

Figura 4: 3D CT angiografia del torace / vasi del collo mostrando carotideo-succlavia bypass (a) Schema dimostrando un bypass carotideo-succlavia idealizzato. (b) angiografia testa / collo CT del paziente che mostra 2 carotidi comuni. (c) vista espansa di segmento inferiore destra dimostrando sinistra carotide-succlavia sinistra bypass. Figura 4a ristampato con il permesso di Therasse E et al, Stent- Graft Placement per il trattamento di malattie toraciche aortici, RadioGraphics 2005; 25:.. 157-173 [4]  Clicca qui per vedere

Discussione Esistono diversi metodi chirurgici per riparazione di coartazione aortica compreso procedura lembo succlavia e questo comporta la legatura prossimale sinistra succlavia dall'aorta e con la parete del vaso succlavia come "flap" per riparare il segmento coartazione. Complicazioni dopo la riparazione coartazione includono coartazione residuo, l'ipertensione estremità superiore, aneurismi aortici, dissezione aortica, la crescita braccio sinistro diminuita, e SSS. ^[5] retrogrado il flusso di sangue nelle arterie vertebrali associata con stenosi dell'arteria succlavia è stato descritto nel 1960 ^{[6 ]} e Fisher prima coniato il termine "succlavia rubare" per descrivere sintomi neurologici a seguito di succlavia stenosi o occlusione e braccio di esercizio. ^[7] SSS è una popolazione adulta. ^[8] A nostra conoscenza, questo è il primo caso riportato di riparazione congenito malattia cardiaca conseguente SSS in un giovane adulto, che è stata trattata con successo con succlavia sinistra bypass carotideo a sinistra. La chirurgia di bypass promuove il flusso prograda attraverso l'arteria vertebrale, alleviare i sintomi. In conclusione, i pazienti con una storia di manipolazione succlavia nella correzione delle cardiopatie congenite sono a rischio per succlavia rubare e questo dovrebbe essere considerato nella diagnosi differenziale, quando un paziente si presenta con vertigini, sincope, in particolare con l'esercizio braccio sinistro, ed è notato di avere asimmetrica debole sinistra impulso arti superiori e differenziali di pressione arteriosa braccio.

References

 

1.	Saalouke MG, Perry LW, Breckbill DL, Shapiro SR, Scott LP. Cerebrovascular abnormalities in postoperative coarctation of aorta: Four cases demonstrating left subclavian steal on aortography. Am J Cardiol 1978;42:97-101.
2.	Elmaci TT, Onursal E, Aydoðan U, Dindar A. Congenital subclavian aortic steal syndrome: Hypoplastic aortic arch with severe coarctation of the aorta of unusual location. Ann Thorac Surg 2000;70:291-2.
3.	Lee S, Jeong MH, Rhew JY, Ahn YK, Na KJ, Song HC, et al. Simultaneous coronary - subclavian and vertebral - subclavian steal syndrome. Circ J 2003;67:464-6.
4.	Therasse E, Soulez G, Giroux MF, Perreault P, Bouchard L, Blair JF, et al. Stent-graft placement for the treatment of thoracic aortic diseases. Radiographics 2005;25:157-73.   [PUBMED]
5.	Gaca AM, Jaggers JJ, Dudley LT, Bisset GS 3 rd . Repair of congenital heart disease: A primer-part 2. Radiology 2008;248:44-60.
6.	Contorni L. Il circolo collaterale vertebro-vertebrale obliterazione dell'arteria succlavia alla origine. Minerva Chir 1960;15:268-71.   [PUBMED]
7.	Fisher CM. A new vascular syndrome: "The Subclavian Steal". N Engl J Med 1961;265:912-3.
8.	Wittwer T, Wahlers T, Dresler C, Haverich A. Carotid-subclavian bypass for subclavian artery revascularization: Long-term follow-up and effect of antiplatelet therapy. Angiology 1998;49:279-87.   [PUBMED]

Correspondence Address:
UmaKumaran Ponniah
Department of Pediatrics, Section of Pediatric Cardiology, OU Children's Physicians Building, 1200 N Phillips Ave, Suite 3900, Oklahoma City, OK 73105
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