Vertigine posizionale parossistica benigna (cupololitiasi - canalolitiasi)

 LA VERTIGINE PAR OSSISTICA POSIZIONALE BENIGNA

INTRODUZIONE
La Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (VPPB) è la patologia che più frequentemente colpisce il labirinto, cioè quella parte dell'orecchio interno che è deputata al mantenimento dell'equilibrio.
Si tratta di un'affezione ad andamento benigno che può manifestarsi in soggetti di tutte le età (anche se col progredire dell'età la sua incidenza diventa maggiore), ed ha una frequenza leggermente più elevata nel sesso femminile.
E' causata da un disturbo meccanico del labirinto e può essere trattata con successo con terapie di tipo fisico eseguite dal medico o dal terapista, talora rendendosi utile anche una fisioterapia fatta dallo stesso paziente a domicilio. 
Questa patologia ha, nelle sue forme più tipiche, alcune caratteristiche talmente peculiari che la rendono inconfondibile, al medico, ancora in fase di anamnesi, ma spesso anche al paziente attento o divenuto esperto, perchè ormai non più alla prima esperienza di vertigini. 
QUADRO CLINICO
La VPP è tipicamente caratterizzata da crisi di vertigini rotatorie oggettive, cioè così intense da far percepire al paziente un senso di rotazione dell'ambiente esterno, associate a sintomi quali nausea, vomito, sudorazione fredda e talora anche diarrea.
La vertigine è "posizionale" in quanto le crisi si ripetono ogni volta che il paziente esegue particolari movimenti del capo. L'esordio della vertigine è, nella maggior parte dei casi, mattutino o notturno, al momento di mettersi seduti o di coricarsi o anche di girarsi nel letto. 
Il rapporto con il letto è quasi una costante, tanto che il paziente con VPP racconta quasi sempre di stare meglio in posizione eretta. Altri movimenti tipici con i quali si può scatenare la vertigine sono quelli di alzare e flettere all'indietro la testa o di girarla bruscamente, l'atto di chinarsi per raccogliere qualcosa o di allacciarsi le scarpe.
La violenza delle crisi vertiginose induce i pazienti a ridurre, spesso inconsciamente, i movimenti della testa e del corpo in modo da attenuare il più possibile i sintomi. I soggetti affetti da questo tipo di vertigine sono, infatti, spesso traditi da un atteggiamento particolare: mantengono il collo irrigidito, mettono molta cautela nell'eseguire i movimenti, raccontano di essere costretti a dormire con due guanciali.
Ciascuna vertigine ha un esordio brusco, improvviso, una durata limitata (secondi-1 minuto) e si esaurisce, altrettanto improvvisamente, come è cominciata, se il paziente rimane immobile nella posizione assunta.
Il nome "parossistica" deriva dal particolare andamento di ciascuna crisi posizionale: l'intensità della vertigine, infatti, aumenta rapidamente, raggiunge un suo massimo e si mantiene tale per alcuni secondi, per poi rapidamente decresce fino a scomparire, ancora rapidamente. Altri tipi di vertigine possono avere rapporto con l'assunzione di certe posizioni, ma non hanno questo particolare andamento.
L'evoluzione naturale della VPP può essere quella della regressione spontanea delle crisi di vertigine: la guarigione può avvenire in un periodo di tempo variabile, da alcuni giorni a mesi. La risoluzione della sintomatologia può, però, non intervenire, anche dopo un periodo prolungato di tempo e le crisi vertiginose tipiche della VPP sono intense e mal sopportabili. E' perciò opportuno in ogni caso ricorrere alla terapia. 
ETIOLOGIA : Meccanismo fisiopatologico. "Cupololitiasi" e "canalolitiasi
L'unica causa certa della VPP sono i traumatismi cranici, anche di entità non massimale.
Per diagnosticare una VPP post-traumatica è però necessario che tra l'epoca del trauma e quella dell'insorgenza delle crisi vertiginose posizionali vi sia un preciso rapporto di causa/effetto, cioè la VPP deve comparire a breve distanza dall'evento traumatico.
La maggior parte delle VPP viene definita idiopatica, cioè non è riconoscibile alcuna causa certa e la vertigine si manifesta in soggetti in apparente pieno benessere fisico. 
In altri casi si può sospettare una causa chirurgica (a seguito di interventi sull'orecchio medio nei quali si usino strumenti potenzialmente traumatici perchè vibranti) o ancora infettiva (come esito di labirintiti virali parziali) o vascolare (labirintopatie deficitarie su base microischemica e/o microembolica). 
 
La VPP è dovuta ad un disturbo della meccanica del labirinto. All'interno dell'organo dell'equilibrio esistono diverse zone sensoriali: due (per ciascun lato) deputate alla sensazione delle accelerazioni lineari (forza di gravità, accelerazioni traslazionali) e tre (per ciascun lato) deputate alla sensazione delle accelerazioni angolari (rotazioni orizzontali e verticali della testa).
Le due prime aree, denominate macule, (le macule dell'utricolo e del sacculo, sensibili alle accelerazioni lineari ed alla gravità ),sono costituite da un gruppo di cellule sensoriali sovrastate da microcristalli di carbonato di calcio (materiale denso, "pesante"), chiamati "otoliti". intimamente collegato con il recettori.
Sono composti da calcio carbonato ( CaCO3) in una matrice proteica. Hanno una forma grossolanamente esagonale e dimensioni molto piccole, dai 3 ai 30 µ . Gli otoliti, durante la vita, subiscono un continuo ricambio: i vecchi vengono riassorbiti e continuamente ne vengono prodotti dei nuovi. Se il ricambio di questi microcristalli viene alterato e nuovi otoliti vengono prodotti in eccesso o i vecchi vengono mal riassorbiti, si può creare un accumulo e un loro patologico distacco sotto forma di piccoli ammassi che si liberano nelle diverse camere labirintiche

Essendo questi ultimi dei corpi pesanti, rendono le cellule sottostanti sensibili alle variazioni della forza di gravità.Gli otoliti, durante la vita, subiscono un continuo ricambio: i vecchi vengono riassorbiti e continuamente ne vengono prodotti dei nuovi. Se il ricambio di questi microcristalli viene alterato e nuovi otoliti vengono prodotti in eccesso o i vecchi vengono mal riassorbiti, si può creare un accumulo e un loro patologico distacco sotto forma di piccoli ammassi che si liberano nelle diverse camere labirintiche
Le altre zone nervose sensibili sono situate nei canali semicircolari, tre piccoli canalicoli ossei riempiti di liquido e orientati nei tre piani dello spazio. Le cellule nervose che qui sentono le accelerazioni angolari sono raggruppate in una estremità dei canali inglobate in una sostanza gelatinosa il cui movimento, consensuale a quello dei liquidi interni, stimola le cellule nervose stesse. Queste aree non sono dotate di corpuscoli pesanti e perciò non sono adatte alla sensazionedella forza di gravità.
Quando si verifica un patologico distacco di otoliti può accadere che gli ammassi di questi corpuscoli pesanti penetrino all'interno di uno dei canali semicircolari o che si depositino su una delle aree sensoriali sopra descritte; in assenza di movimento della testa questi ammassi si depositano e non provocano grossi sintomi, a parte una sensazione di instabilità dovuta al distacco stesso.
Quando, invece, il paziente muove la testa sul piano del canale nel quale i detriti otolitici sono penetrati, induce un movimento degli otoliti stessi che vanno a stimolare la zona nervosa dei canali sollecitandola in maniera del tutto anomala. La conseguenza è una vertigine intensa, che insorge con una breve latenza rispetto al movimento del capo, perchè questo è il tempo necessario per il movimento degli otoliti e la conseguente anomala sollecitazione della cellule nervose dei canali. La vertigine ha breve durata, in quanto terminato il movimento della testa, termina anche la stimolazione.
Gli ammassi di otoliti, per motivi anatomici, penetrano più facilmente nel canale semicircolare orientato verticalmente (CSV); in questo caso, i movimenti della testa che provocano la vertigine sono, quindi, quelli eseguiti sul piano verticale: il coricarsi, l'alzarsi dal letto, chinarsi in avanti, prendere gli oggetti situati su scaffali alti e così via. In casi un pò più rari i detriti penetrano nel canale semicircolare laterale (CSL) e i movimenti che maggiormente provocano la sintomatologia sono quelli orizzontali, come quello di ruotare la testa o l'intero corpo nel letto.
        Il distacco otolitico può essere determinato da diversi fattori, che rappresenterebbero quindi la vera causa della malattia. A volte si evidenzia all'anamnesi un trauma cranico pregresso, o fattori di rischio cardio-circolatori o un'infezione virale, ma spesso l'esatto movente non è identificabile. 
Indipendentemente dal fattore in causa, il canale più frequentemente interessato è sicuramente il canale semicircolare posteriore, ma talvolta il canale semicircolare coinvolto può essere quello semicircolare laterale-orizzontale o, ben più raramente, quello superiore. A volte, nello stesso paziente, possono essere interessati più canali contemporaneamente, in particolare dopo l'effettuazione di manovre "liberatorie", che come vedremo in seguito non condividiamo, e sebbene le forme monolaterali siano decisamente più frequenti, la cupololitiasi o canalolitiasi può anche essere bilaterale.
Tali varianti rendono il quadro clinico più confuso ma pur sempre identificabili   
Come viene diagnosticata
L'attenta e paziente raccolta dei sintomi e della storia clinica (anamnesi) fornisce generalmente, già da sola, dati molto veritieri per il sospetto di una vertigine posizionale benigna da cupololitiasi, e diventa particolarmente utile quando al successivo esame obiettivo e strumentale non si evidenzino segni tipici, come talvolta avviene, soprattutto se la valutazione diagnostica è eseguita in fase di remissione.
La conferma del sospetto diagnostico può essere ottenuta effettuando specifiche manovre scatenanti, (manovra di Dix-Hallpike, manovra di Pagnini-Mc Clure, orto-supinazione rapida), specifiche per l'analisi dei vari canali, mediante le quali è possibile provocare la comparsa di un tipico nistagmo (movimento involontario degli occhi), con caratteristiche particolari, che può essere evidenziato e documentato in modo ottimale con la videonistagmoscopia, e che si accompagna alla tipica vertigine, perfettamente limitabile dall'esaminatore. La manovre debbono essere eseguite in modo corretto per evitare falsi negativi ed in particolare è necessario mantenere la posizione per almeno 30'' ed evitare le afferenze visive in grado di attenuare il nistagmo.
Le principali caratteristiche della vertigine e del nistagmo tipico, osservabile con le manovre suddette in presenza di cupololitiasi, sono la latenza di comparsa, la estinguibilità (nistagmo parossistico di breve durata) e la affaticabilità, ovvero la riduzione progressiva della vertigine e del nistagmo (fino a scomparsa) ad ogni ripetizione della stessa manovra.
La prova calorica rivela generalmente una simmetria tra i due labirinti esaminati, indice dell'assenza di danni labirintici, sebbene una lieve iporeflessia del lato colpito sia ancora compatibile con la diagnosi. In realtà il tradizionale test calorico (eseguito introducendo acqua calda o fredda nel condotto uditivo) stimola quasi esclusivamente il solo canale semicircolare laterale, ed è forse per tale motivo che è più facile riscontrare un deficit di risposta del labirinto nelle cupololitiasi interessanti questo canale e molto meno in quelle del canale semicircolare posteriore, che sono invece le più frequenti.
In qualche caso è possibile riscontrare, all'esame audiometrico, una lieve ipoacusia neurosensoriale monolaterale, per la quale non conosciamo al momento la spiegazione. E' possibile che, almeno nelle forme su base vascolare, tale reperto debba essere considerato derivante dalla stessa causa che ha determinato la cupololitiasi e non espressione del distacco otolitico di per sé.
E' comunque prudente, in tali casi, proseguire le indagini mediante una analisi dei potenziali evocati uditivi, per escludere la presenza di un possibile neurinoma dell'acustico.
Generalmente non è evidente una vera e propria instabilità, ma alla stabilometria computerizzata è possibile, a volte, riscontrare lievi alterazioni della postura, spesso aggravate dalla prolungata contrazione muscolare dello stesso paziente che, soprattutto nelle forme di lunga durata ancora in attesa di una diagnosi corretta, ha "imparato" con il tempo ad assumere atteggiamenti forzati del collo o del tronco allo scopo di evitare la comparsa della vertigine.
Sebbene la vertigine posizionale parossistica benigna sia certamente, in assoluto, la più frequente forma di sindrome vertiginosa "posizionale", è comunque spesso necessario escludere altre forme neurologiche che talvolta possono mimare lo stesso quadro clinico. Qualunque anomalia riscontrata rispetto al quadro tipico, deve far sempre tener presente la possibilità di una lesione del nervo o del tronco dell'encefalo e suggerire ulteriori accertamenti (potenziali evocati uditivi, risonanza magnetica).
Variante clinica:  BPPV del canale orizzontale

Fin dal 1985 è stata identificata una variante della BPPV che differisce dalla forma classica per alcune caratteristiche e la cui patogenesi è stata attribuita ad una canalolitiasi del canale semicircolare orizzontale (HSC-BPPV).  
Il rapporto tra le due forme è di 10:2 (PSC-BPPV : HSC-BPPV). Nella HSC-BPPV l'attacco di vertigine viene evocato, con il paziente supino, ruotando il capo di 90° da un lato senza iperestenderlo (roll test); il lato dove la vertigine è più intensa identifica il canale orizzontale coinvolto.  Le altre caratteristiche che differenziano l'HSC-BPPV dal PSC-BPPV sono:  una latenza più corta, un inizio più improvviso, una più lunga durata e l'assenza di fatica (riduzione del disturbo ripetendo la manovra di scatenamento). Il nistagmo che accompagna l'HSC-BPPV è puramente orizzontale e geotropo (batte verso terra).La prognosi di questa forma è benigna, anche se le manovre hanno una efficacia inferiore

Diagnosi differenziale:

 - Vertigine posizionale centrale: è una rara condizione attribuita a tumori cerebellari o emorragie dorsolaterali del IV ventricolo. E' una vertigine con nistagmo posizionale che persiste finché è mantenuta la posizione del capo e non c'è abitudine ripetendo il test.Nistagmo centrale senza vertigine: ci sono differenti tipi di nistagmo posizionale centrale che usualmente non sono accompagnati da vertigini. In questi casi il nistagmo è solitamente sostenuto e non è soppresso dalla fissazione visiva. Un nistagmo unidirezionale (verticale, orizzontale o torsionale) è più comunemente associato con una lesione centrale che con una causa periferica ed è perciò causato da lesioni delle vie vestibolari centrali. Nistagmo verso il basso: può essere causato da aumentata attività delle vie centrali anteriori relative al canale semicircolare posteriore: si trova nelle degenerazioni cerebellari, nella malformazione di Chiari e in lesioni selettive che comprendono il flocculo cerebellare o il fascicolo longitudinale mediale nel pavimento del 4° ventricolo. Nistagmo verso l'alto:  è dovuto ad aumentata attività delle vie centrali posteriori relative al canale semicircolare anteriore. In genere è dovuto a lesioni del mesencefalo o del tegmento nella giunzione ponto-bulbare dorsale.

-  Fistola perilinfatica:  è un foro tra l'orecchio interno e l'orecchio medio causato da trauma, colesteatoma, sifilide o spostamento di protesi dell'orecchio medio. Come per la BPPV si può avere vertigine posizionale e nistagmo ma usualmente c'è perdita di udito.Lesioni del labirinto o del nervo vestibolare: le cause possono essere neurite vestibolare, malattia di Menière, ototossicità, lesioni del nervo vestibolare e neurinoma del nervo acustico. Il nistagmo dovuto a queste lesioni persiste per alcune ore, diminuisce con la fissazione visiva e comprende una preminente componente orizzontale e una lieve componente torsionale.

EVOLUZIONE
In alcuni casi l'andamento naturale della malattia è quello di guarire spontaneamente, perchè accade che gli ammassi di detriti riescono ad uscire dal canale, dopo un periodo più o meno lungo di tempo. Durante questo periodo il paziente con VPP può riconoscere un graduale decremento di intensità delle crisi vertiginose e anche una loro minore durata, fino alla cessazione; in altri casi il periodo di vertigini posizionali si esaurisce da un momento all'altro.
Vi sono però casi in cui la guarigione spontanea non avviene mai del tutto o comunque il paziente è costretto a sopportare le vertigini posizionali per un periodo troppo lungo; è questo, più spesso, il caso dei soggetti più anziani, poco mobili e con limitate attività fisiche.
Il grande e rapido successo che si ottiene con le terapie fisiche, ormai ampiamente diffuse e praticate, rende peraltro insensato non farvi ricorso, abbreviando il fastidio al paziente con VPP che, anche se è affetto da una patologia del tutto benigna, soffre comunque di una delle vertigini più intense che possano esistere. E' importante pertanto che gli specialisti otorinolaringoiatri, fisiatri, ortopedici, neurologi, oltre che, per primo, il medico di famiglia, siano al corrente dell'esistenza di questa vertigine così comune e la sappiano riconoscere nelle sue manifestazioni sintomatologiche in modo da poter rassicurare il paziente e, indirizzarlo allo specialista che sarà in grado di precisare la diagnosi e di praticare la migliore terapia del caso. 
TERAPIA
Dato che la VPP è provocata da un disturbo meccanico dell'organo dell'equilibrio, la terapia causale è necessariamente di tipo fisico. Le terapie farmacologiche con antivertiginosi e con presidi atti all'inibizione della nausea e/o del vomito possono essere usati come coadiuvanti, allo scopo di diminuire i sintomi di accompagnamento della vertigine specie durante la fisioterapia, ma non devono essere considerati specifici.
Le terapie fisiche della VPP sono di due tipi fondamentali.
Un primo tipo prevede l'utilizzazione delle così dette "manovre liberatorie", da eseguirsi in ambiente sanitario da un medico o da un terapista; queste manovre non devono essere ripetute a casa e il paziente deve tornare al controllo per verificare il successo della terapia. 
Lo scopo delle manovre liberatorie è quello di espellere l'ammasso di otoliti dal canale utilizzando pochi movimenti specifici, che sfruttano l'accelerazione e la forza di gravità. I risultati delle manovre liberatorie sono in molti casi estremamente soddisfacenti ed, in mani esperte, il 70-80% dei pazienti risolve il suo problema con una seduta.
Nel 20-25% dei restanti casi la guarigione si ottiene con la ripetizione di altre manovre liberatorie. 
Test di Dix-Hallpike positivo. Il trattamento può essere effettuato immediatamente al momento della diagnosi. Durante la manovra, il soggetto si sposta dalla posizione seduta a quella sdraiata, ruotando la testa e il corpo in una sequenza specifica di movimenti in modo tale da favorire la fuoriuscita delle particelle dai canali semicircolari e il loro rientro nell'utricolo. Dopo l'esecuzione della manovra il soggetto viene invitato a non assumere la posizione completamente distesa per 48 ore, per evitare che le particelle libere ritornino nei canali semicircolari.
Manovra liberatoria di Semont
La maggior parte degli specialisti tratta queste forme con la cosiddetta manovra liberatoria di Semont, una particolare sequela di movimenti bruschi del capo e del corpo che viene effettuata in singola seduta (eventualmente ripetuta), con l'obiettivo di riportare gli otoliti nel vestibolo (manovra di riposizionamento). Il soggetto è posto sul fianco, dal lato affetto, con la testa appoggiata sulla spalla; dopo 30 sec. si ruota la testa in alto di 45° prima e 90° successivamente; quindi si ritorna a 45° ed a 0°, ruotando la testa basso. Dopo aver riportato il soggetto in posizione seduta, si ripete la manovra sul lato opposto. Infine, si riposiziona il soggetto seduto con la testa reclinata sulla spalla. Nonostante l'indubbia efficacia (peraltro non garantita in tutti i casi) di questa manovra per la risoluzione delle cupololitiasi del canale semicircolare posteriore, è preferibile non effettuare questa procedura per il rischio (non infrequente) di disseminazione del materiale otolitico in altri canali semicircolari, con la comparsa di quadri legati all'interessamento pluricanalare e per la maggior completezza dei risultati ottenibili con la rieducazione vestibolare, sebbene questa sia certamente più impegnativa e preveda tempi di recupero necessariamente più lunghi. La manovra di Semont (nella sua variante classica o in quella semplificata) è peraltro efficace "solo" nella forme di cupololitiasi del canale semicircolare posteriore

• Manovra di Brandt-Daroff ( per la dispersione graduale dei cupoliti) :  questa manovra è di semplice esecuzione e può essere consigliata al paziente a domicilio (fig.): E’ una tecnica simmetrica e applicabile anche  alle più rare forme bilaterali.  E’ indicata anche nelle forme lievi o in via di risoluzione, quando la storia clinica è suggestiva ma non è evocabile il classico nistagmo

Il paziente è fatto sedere con gli occhi chiusi; poi ruota il capo di 45° orizzontalmente da un lato e poi rapidamente si inclina dal lato opposto (dal lato dove sa che compariranno le vertigini); rimane in tale posizione finché il nistagmo e la vertigine non scompaiono, poi torna in posizione seduta per 30 secondi e ripete la manovra dal lato opposto, dove deve rimanere per altri 30 secondi. Nel caso raro che il nistagmo si presenti anche da questo lato, la posizione deve essere mantenuta finché non scompare. In ogni seduta gli esercizi devono essere ripetuti finché non scompare la vertigine. Gli esercizi andrebbero ripetuti ogni 3 ore (di giorno) finché non si hanno almeno 2 giorni liberi da vertigini.

Tutti gli esercizi descritti hanno una grande efficacia (fino al 90%) fin dal primo trattamento. 
Nel 10-20% dei casi la BPPV può recidivare dopo le manovre entro 1-2 settimane

Dopo l'esecuzione di ogni manovra bisogna invitare i pazienti a non muovere il collo (possibilmente usare un collarino) e a dormire dal lato sano per almeno 48 ore. ( vedi anche in Appendice)

La scelta delle varie manovre dipende dall'esperienza personale e dalle caratteristiche del paziente. Ogni manovra può essere ripetuta più volte.

             Nei rari casi intrattabili può essere prospettata una soluzione chirurgicaconsistente nella sezione del nervo ampollare posteriore o, meglio, nell'occlusione del canale semicircolare posteriore affetto.
Questi interventi sono gravati dal rischio di ipoacusia ( 10%circa) e non praticabili nei casi di monoacusia dal lato malato e dal lato dell’udito migliore, soprattutto nei pazienti anziani

La "fisioterapia dedicata" detta rieducazione secondo Semont e Brandt Daroff.
Essa è quasi sempre in grado di risolvere il problema in un periodo variabile tra pochi giorni e due, tre settimane.
Si basa su esercizi che esegue dapprima il medico e, successivamente il paziente al proprio domicilio, che servono ad eliminare gli otoliti distaccati dai liquidi del labirinto secondo i seguenti schemi in base al lato colpito

La posizione "coatta"
    Quando il canale interessato è quello laterale saranno necessarie procedure diverse, tra le quali ricordiamo la posizione "coatta". Al paziente viene suggerito di restare coricato di fianco sul lato affetto per 12 ore consecutive, con l'obbiettivo di ottenere in tal modo la progressiva discesa del materiale otolitico verso l'utricolo, "liberando" il canale. Sebbene tale procedura abbia delle validissime basi razionali, la sua praticità è senz'altro scarsa, ed altre manovre più pratiche sono state proposte in alternativa.
Manovra di riposizionamento delle particole (canaliti) di Epley modificata
    Il soggetto è seduto sul lettino in modo tale che quando egli assume la posizione supina la testa si trova ad essere al di fuori del bordo del lettino; mentre il rieducatore si trova dal lato affetto del soggetto, il quale ruota la testa verso il rieducatore stesso. Si passa dalla posizione seduta a quella supina, con la testa posta al di fuori del lettino, ruotata verso il rieducatore, con l'orecchio del lato affetto rivolto verso il basso. Il rieducatore si sposta sul lato opposto del lettino, ruotando la testa del soggetto verso la nuova posizione, in modo tale che l'orecchio del lato affetto sia rivolto verso l'alto; 
questa posizione viene mantenuta per 30 secondi. Successivamente, il soggetto si gira sul fianco opposto al lato affetto, mentre il rieducatore ruota la testa del soggetto nella stessa direzione in modo tale che il naso sia rivolto verso il basso; questa posizione viene mantenuta per 30 secondi. Infine, si riposiziona il soggetto seduto con la testa rivolta verso il lato sano
L'alternativa è una terapia fisica che il paziente esegue a domicilio, anche più volte al giorno, indicata dettagliatamente dal medico al momento della prima visita ed il cui successo viene controllato a distanza di due-tre settimane. Lo scopo di questo secondo tipo di terapia è quello di favorire la graduale dispersione e disgregazione delle particelle distaccate, mediante la ripetizione dei movimenti scatenanti.
A parte il fatto che la guarigione si ottiene in maniera più graduale e in un periodo di tempo maggiore, ma le terapie domiciliari sono, a nostro avviso, sempre da utilizzare in seconda istanza a causa delle resistenze che i pazienti spesso oppongono ad autoprocurarsi le vertigini, rischiando di non eseguire per niente, o in maniera corretta, la terapia consigliata.
Per i casi eccezionali resistenti alle terapie fisiche esiste anche la possibilità di una terapia chirurgica che consiste nel blocco meccanico del canale semicircolare interessato. Questa soluzione è da riservarsi ai casi di "stato vertiginoso", nei quali cioè le vertigini sono molto intense e continue senza alcun accenno alla remissione. L'intervento chirurgico è abbastanza invasivo e purtroppo non garantisce che nel futuro non venga interessato dalla patologia l'altro orecchio o un altro canale nello stesso labirintodisturbi dell'equilibrio sono sintomi comuni a numerose patologie. Per questo motivo vari tipi di Specialista sene sono occupati e collaborano spesso tra loro per la diagnosi e la terapia.
COMPLICANZE  ED EFFETTI COLLATERALI  della CRP

Le complicanze sono rare.

• Nausea e/o vomito. Non sono un problema se la manovra è eseguita lentamente. In pazienti ansiosi o molto sintomatici può essere utile una premeditazione con diazepam.
• Insuccesso. Benché rara, si osserva nel 3-5% dei casi.  Se la manovra non ha successo , si raccomanda di ripeterla e, in caso negativo, considerare altre diagnosi..Se il successo è solo parziale, si può ripetere la manovra.
• Vertigine residua: può essere dovuta a:
• Comparsa di BPPV controlaterale o altre forme di  BPPV per la migrazione di otoliti in altri canali ( es nel CS Laterale) (Herdman)
• Sospensione degli otoliti: con la manovra possono essere stati semplicemente sospesi e non rimossi dal canale. Finché rimangono in sospensione, il paziente non accusa sintomi. Quando i canaliti sedimentano, la vertigine ricompare

Rieducazione posturale e motoria-vestibolare
    Tutte le manovre che mirano alla risoluzione immediata della sintomatologia, sono oltretutto inefficaci sugli atteggiamenti posturali viziati assunti dal paziente allo scopo di prevenire nuove crisi, e che, con il passare del tempo, possono determinare una sindrome vertiginosa soggettiva continua da alterazione degli stimoli propriocettivi (muscoli ed articolazioni del tronco), correggibile solo con l'idonea rieducazione motoria-vestibolare. La riabilitazione deve mirare anche a "rieducare" il paziente al movimento spontaneo, spesso limitato in modo eccessivo, eliminando quella che caratteristicamente definiamo"dinamofobia", ovvero paura del movimento. Le manovre "liberatorie" determinano invece una crisi vertiginosa molto intensa e la necessità per il paziente di limitare per giorni il movimento, per garantire la permanenza degli otoliti nella nuova sede. 
Conclusione
    Per quanto riguarda la rieducazione,il protocollo si basa sulla considerazione che raramente il paziente eseguirà con regolarità ed in modo corretto gli esercizi proposti, rischiando di procurarsi volontariamente una seppur lieve vertigine, senza un idoneo addestramento e senza la necessaria dimostrazione della perfetta controllabilità della crisi stessa, che tende ad autolimitarsi in pochi secondi, ed a scomparire progressivamente con la ripetizione dell'esercizio stesso. Questa considerazione è particolarmente vera per i pazienti più ansiosi (spesso indipendentemente dalla malattia).
    Solo nei casi più semplici, quindi, e comunque dopo una completa valutazione diagnostica, si da al paziente uno schema domiciliare, comunque personalizzato per il suo specifico disturbo, ma, nella maggior parte dei casi, il paziente deve essere sottoposto ad una riabilitazione vestibolare,nella quale vengono eseguiti esercizi mirati alla sua specifica situazione, ed in tal modo, generalmente già dalle prime sedute, si riesce ad eseguire tutti i movimenti senza alcun fastidio. E' importante, contemporaneamente, correggere gli squilibri posturali, che, nelle forme più importanti, necessiteranno di un vero e proprio protocollo rieducativo protratto. Solo successivamente il paziente verrà istruito (ormai convinto della reale efficacia del movimento quale cura della "sua" vertigine) a proseguire con regolarità gli esercizi a domicilio per altri 15 giorni circa, o più a lungo, se necessario.
    Le manovre liberatorie sono potenzialmente in grado di "curare" il labirinto, la rieducazione globale riesce a "curare" il paziente sotto i vari aspetti, labirintico, motorio, psichicol

• Indietro