Flemmone/ascesso del pavimento orale

 

Generalità 
Sinonimi: angina Ludovici. 
Definizione: infiammazione batterica della muscolatura del pavimento orale e della lingua con rapida suppurazione (ascesso). 
Cause: traumatismi della mucosa (ferite da punta, corpi estranei), oppure conseguenza di un’infiammazione ascessualizzante delle ghiandole salivari del pavimento orale o di una suppurazione linfonodale o dentaria. 
Agenti patogeni più frequenti: streptococchi, stafilococchi, flora mista, anaerobi, raramente batteri anaerobi produttori di spore e batteri produttori di tossine (clostridi), attinomiceti. 
Comparsa: a qualsiasi età, particolarmente nei diabetici e nei pazienti sovrappeso. 
Sintomatologia: 
Stato generale gravemente compromesso, febbre elevata. 
Disfagia, odinofagia, dolori intensi, scialorrea. 
Compromissione della fonazi one, trisma. 
Linfonodi regionali fusi, tumefatti, dolenti. 
Complicanze: edema dell’aditus laringeo, dispnea con rischio di soffocamento. Ascesso discendente mediastinico, sepsi. 

Diagnostica 
Indispensabile
Palpazione: linfonodi regionali, pavimento orale con manovra imanuale (estremamente dolorosa). 
Esame obiettivo ORL completo: tnsma, cialorrea. Tumefazione del 
avimento orale e/o della base 
ella lingua di tipo ligneo o sotto 
ensione (Fig. 15.26). La colliquazione 
 spesso difficile da valutare. La mucosa nel suo complesso si presenta arrossata ed ispessita per edema. 
 Laringoscopia indiretta con ottica rigida o con endoscopio flessibile: esclusione di un edema laringeo. 
 Esame ecografico: pavimento orale, collo (per evidenziare un’ascessualizzazione, per escludere calcoli salivari). 
bUtile in casi selezionati: 
f2• Emocromo con formula, PCR, VES: leucocitosi con spostamento a sinistra della formula, VES aumentata. 
 Tampone: sia dalla puntura esplorativa che dopo incisione (esame culturale e antibiogramma). 
 Esame colturale: pus, secreto da eventuale fistolizzazione spontanea, tessuto di granulazione (ad es. ricerca di bacilli gram positivi microaerofili come Actinomyces, Arachnia proprionica ecc.). 
 Biopsia: nel sospetto di neoplasia. 
 Consulto in.terdisciplinare: evtl. dentista, chirurgo maxillo-facciale. 
Diagnosi differenziale 
Infiammazione della tonsilla linguale. 
Osteomielite odontogena del mascellare inferiore. 
Ascesso subperiosteo odontogeno. 
Ematoma infiltrante della lingua. 
Tumore maligno del pavimento orale, della lingua. 


Fig.1 Ascesso del pavimento della cavità orale prima della rottura verso l’esterno.

Terapia 
Terapia medica: 
• Accanto all’intervento immediatamente antibiotici per via parenterale ad alte dosi, ad es. arnoxicillina + inibitore della f-lattamasi. Nel caso di decorso grave o di complicazioni cefalosporine di 2a e 3a generazione, metronidazolo, clindamicina. Evtl. in associazione con gentamicina con valutazione della funzione uditiva durante e dopo la terapia (emissioni otoacustiche, audiogramma) e valutazione dei livelli serici 
 In caso di actìnomicosi: arnoxicillina, metronidazolo + doxiciclina, clindamiciria + doxiciclina. Durata del trattamento almeno 6-8 settimane. 
f0e Antiflogistici, analgesici per es. diclofenac e metamizolo (molto efficace). 
 Alimentazione per via parenterale, igiene del cavo orale. 
Indicazioni all’intervento chirurgico: 
• Sospetto di ascessualizzazione. 
Qualsiasi ascesso manifesto con o senza complicanze. 
- Principi dell’intervento chirurgico: 
Puntura dell’ascesso e incisione lungo l’ago di aspirazione dall’interno del cavo orale. 
In caso di progressione caudale del flemmone ampia apertura dei tessuti molli del collo e drenaggio dall’esterno. 
In caso di rischio di asfissia, intubazione (difficile!) o tracheotomia. 
Ambulatoriale/con ricovero: sempre ricovero.

Prognosi 
Guarigione completa senza esiti. 
Rischio di vita in caso di complicanze!