Esofago

Definizione

Fig 1 Topografia generale.

L'esofago è la parte iniziale del tubo digerente che si estende tra la faringe e lo stomaco. È un condotto muscolomembranoso longitudinale in cui, durante il terzo tempo della deglutizione, passa il cibo dalla cavità faringea a quella gastrica. Decorre lungo la regione cervicale, attraversando il mediastino posteriore, il diaframma e terminando nella regione celiaca. Sul piano frontale, il decorso dell'esofago è verticale e mediano, seguendo le curvature rachidee fino a livello dell'arco aortico. Successivamente il piano vertebrale separa l'esofago dall'aorta. La lunghezza media è di 25 cm: 5-6 cm per l'esofago cervicale, 16-18 cm per la porzione toracica e 3 cm per il segmento addominale. Il transito faringo-esofageo permette di evidenziare la presenza di quattro restringimenti. Sono:

1. la giunzione faringo-esofagea, a livello di C6;
2. il restringimento aortico a livello di T4, dovuto all'impronta dell'arco aortico sulla parete laterale sinistra dell'esofago;
3. il restringimento bronchiale a livello di T6, dovuto all'impronta del bronco principale sinistro;
4. il restringimento diaframmatico a livello di T10.

All'esame endoscopico, la giunzione faringo-esofagea è a 15 cm dalle arcate dentarie, il restringimento aortico a 25 cm, il restringimento diaframmatico a 35 cm e il cardias a 40 cm.

Embriologia
Durante la quarta settimana, l'embrione subisce un complicato processo di doppio piegamento il cui scopo è quello di trasformare il disco embrionario piatto in una struttura a tre dimensioni. Questa trasformazione è dovuta alle contrazioni esercitate dalla diversa crescita delle varie porzioni dell'embrione. I margini cefalico, laterali e caudale del disco embrionario si avvicinano gli uni agli altri sulla linea medioventrale. I foglietti entoblastico, mesoblastico ed ectoblastico si fondono allora con i loro omologhi del lato opposto, dando origine a un corpo a tre dimensioni a forma di pesce. La fusione sulla linea mediana trasforma l'entoblasto embrionale piatto nel tubo intestinale. Quest'ultimo presenta due estremità cieche: l'intestino anteriore e quello posteriore, separati dal futuro intestino medio. Quest'ultimo è in comunicazione con il sacco vitellino. L'intestino anteriore dà origine all'esofago. Esso subisce un allungamento in senso anteroposteriore, dovuto soprattutto al suo avvolgimento sull'abbozzo cardiaco. A livello dell'intestino anteriore, il futuro esofago si estenderà dal diverticolo respiratorio, comparso alla terza settimana, fino alla dilatazione fusiforme dello stomaco.
L'apparato respiratorio si delinea molto presto, verso la terza settimana, sotto forma di un'evaginazione tracheale che è un prolungamento della parete anteriore dell'intestino anteriore. Durante la crescita longitudinale dell'esofago e della trachea, si verifica la separazione dei due organi, da dietro in avanti, mediante la progressiva formazione del setto tracheo-esofageo .

Fig 2 :  Sezione sagittale e mediana di un embrione di 35 giorni. 1. Canale tubotimpanico; 2. seconda tasca entoblastica; 3. terza tasca entoblastica; 4. quarta tasca entoblastica; 5. quinta tasca entoblastica; 6. diverticolo tiroideo; 7. canale tracheobronchiale; 8. esofago; 9. cuore; 10. stomaco; 11. fegato; 12. colecisti; 13. abbozzo pancreatico dorsale; 14. abbozzo pancreatico ventrale; 15. canale vitellino; 16. allantoide.

 La mucosa e le ghiandole esofagee derivano dall'entoblasto. La tonaca muscolare è un derivato mesoblastico.
Patogenesi delle malformazioni dell'esofago: l'atresia dell'esofago sarebbe secondaria all'incapacità dell'entoblasto esofageo di proliferare sufficientemente nel corso della quinta settimana, per mantenere le proporzioni in rapporto all'allungamento dell'esofago. Le fistole tracheo-esofagee sarebbero dovute a un'anomalia localizzata del mesoblasto.

Anatomia descrittiva
Struttura istologica
L'esofago è composto da tre tuniche concentriche e regolarmente sovrapposte. Il lume dell'esofago è mucoso, spesso e resistente, costituito da epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato. La sottomucosa aderisce intimamente alla mucosa. Contiene alcune ghiandole mucose, essenzialmente a livello del suo terzo inferiore. La tonaca muscolare, la più esterna, comprende due strati: uno circolare interno e uno longitudinale esterno. L'assenza della sierosa a livello dell'esofago caratterizza quest'organo, spiegando le complicanze dovute alla perforazione.

Fig 3 :  Sezione dell'esofago: studio istologico. 1. Strato muscolare longitudinale; 2. plessi nervosi; 3. strato muscolare circolare; 4. isolotto linfoide; 5. muscularis mucosae; 6. mucosa.

La struttura dell'esofago presenta notevoli differenze a seconda delle sue porzioni. A livello cervicale, la mucosa non contiene ghiandole secretorie e lo strato muscolare longitudinale è formato da fibre striate (essendo la prima parte della deglutizione sotto controllo volontario). Questo strato è sottile ma resistente, adatto alla sutura. A livello toracico, la muscolare perde progressivamente le caratteristiche fibre striate. Al di sotto dell'arco aortico, essa presenta solamente fibre muscolari lisce. Lo strato è allora spesso ma meno resistente. A livello dell'esofago terminale, la muscolare è sempre meno spessa, man mano che ci si avvicina al cardias. Il limite tra la mucosa esofagea e quella gastrica può essere reperito mediante una linea dentellata caratterizzata da un cambiamento della colorazione. Inoltre la mucosa esofagea può contenere numerose eterotopie gastriche.
Esofago cervicale
Limiti
L'esofago cervicale fa seguito alla faringe a livello del margine inferiore della cricoide, all'altezza del corpo della sesta vertebra cervicale. Esso si continua con l'esofago toracico a livello dell'orifizio craniale del torace, delimitato in avanti dal bordo superiore della forchetta sternale e posteriormente dal corpo della seconda vertebra toracica.
Giunzione faringo-esofagea
Rappresenta l'estremità superiore dell'esofago.

Fig 4 Veduta posteriore della giunzione faringo-esofagea. 1. Corno superiore della cartilagine tiroidea; 2. muscolo costrittore inferiore della faringe: porzione tirofaringea; 3. lobo tiroideo sinistro; 4. lobo tiroideo destro; 5. triangolo di Killian; 6. muscolo costrittore inferiore della faringe: porzione cricofaringea; 7. esofago; 8. nervo laringeo inferiore sinistro; 9. nervo laringeo inferiore destro; 10. arteria tiroidea inferiore sinistra; 11. arteria tiroidea inferiore destra.

Le fibre muscolari longitudinali esterne dell'esofago originano dalla parte mediana della faccia posteriore della lama della cartilagine cricoidea. Le fibre hanno quindi un tragitto obliquo verso il basso, verso l'interno e in direzione posteriore per ricollegarsi sulla linea mediana. Queste fibre disegnano una V barrata in alto dalla porzione cricofaringea del muscolo costrittore inferiore della faringe. La seconda parte di questo muscolo, o porzione tireofaringea, è formata da fibre che nascono dalla faccia esterna della cartilaginetiroidea. Esse hanno in seguito una traiettoria obliqua verso l'alto e in direzione posteriore per ricollegarsi, a livello del rafe mediano posteriore, con quelle del muscolo controlaterale. Tra le due parti del muscolo costrittore inferiore della faringe esiste un punto debole funzionale della parete muscolare dove si formano le ernie della mucosa faringea (diverticolo di Zenker). Questa è anche una zona pericolosa per l'endoscopia. È classicamente descritto un secondo triangolo debole, situato fra la porzione cricofaringea e le prime fibre muscolari longitudinali dell'esofago. Tuttavia questo triangolo ha poca importanza da un punto di vista patologico, poiché è ricoperto dallo strato circolare profondo dell'esofago.

Rapporti
L'esofago è l'organo più profondo del collo, posto davanti al rachide di cui segue la curvatura. Verranno descritti i suoi vari rapporti .

Fig 5 Sezione orizzontale del collo passante per C7. 1. Vena giugulare anteriore; 2. platisma; 3. muscolo sternoioideo; 4. muscolo sternotiroideo; 5. muscolo sternocleidomastoideo; 6. trachea; 7. tiroide; 8. nervo laringeo inferiore destro; 9. nervo laringeo inferiore sinistro; 10. esofago; 11. vena giugulare interna; 12. arteria carotide comune; 13. nervo vago; 14. corpo della vertebra C7; 15. muscolo scaleno anteriore; 16. aponeurosi cervicale media; 17. aponeurosi cervicale superficiale; 18. muscolo scaleno posteriore.

Dorsalmente 
L'esofago corrisponde al rachide da C6 a T1. Ne è separato in senso antero-posteriore dallo spazio cellulare retro-esofageo, dall'aponeurosi prevertebrale e dai muscoli prevertebrali. Lo spazio cellulare retro-esofageo segue lo spazio retrofaringeo e si continua con lo spazio cellulare del mediastino posteriore. In questo spazio, facilmente clivabile, possono inserirsi i diverticoli e le fistole degli ascessi retrofaringei.

Ventralmente 
La superficie anteriore dell'esofago è in rapporto diretto con la trachea e con il corpo della tiroide. La trachea ricopre la maggior parte dell'esofago, al quale è unita da tratti fibromuscolari, lasciando libera solo una stretta fascia vicino al margine sinistro. A questo livello, si trova l'angolo tracheo-esofageo dove decorre il nervo ricorrente sinistro, tra i rami dell'arteria tiroidea inferiore sinistra. Nella fascia del nervo si possono trovare i linfonodi della catena ricorrente e le paratiroidi inferiori di sinistra.

Lateralmente 
Il fascio vascolo-nervoso principale del collo (arteria carotide comune, vena giugulare interna e nervo vago nell'angolo posteriore formato da questi due vasi) sale verticalmente, lateralmente e al di fuori dell'esofago. I lobi laterali della ghiandola tiroidea sono a contatto con l'esofago mediante il loro margine postero-interno, essendo il lato sinistro molto più vicino del destro. A sinistra, il nervo laringeo ricorrente è profondo, verticale, nell'angolo tracheo-esofageo. Il nervo laringeo ricorrente destro è distante dal margine destro dell'esofago e decorre obliquamente in alto e medialmente rispetto all'arteria succlavia destra. I due nervi ricorrenti passano tra i rami dell'arteria tiroidea e penetrano nella laringe sotto il margine inferiore del muscolo costrittore inferiore della faringe. Lungo tutto il decorso sono presenti i linfonodi della catena ricorrente. I rami terminali dell'arteria tiroidea inferiore fiancheggiano il bordo dell'esofago. Le paratiroidi, in particolare quelle inferiori, si trovano nelle immediate vicinanze del termine di questa arteria.

A distanza 
Più superficialmente, esso è a contatto con la regione sottoioidea. Il muscolo sternocleidomastoideo è contenuto nello sdoppiamento dell'aponeurosi cervicale superficiale mentre i muscoli omoioideo, sternocleidoioideo e sternoioideo nello sdoppiamento dell'aponeurosi media. Questi muscoli sono ricoperti dai muscoli pellicciai del collo e dal tessuto cutaneo.

Vascolarizzazione e innervazione
Le arterie derivano dall'arteria tiroidea inferiore.
Le vene, numerose ma di piccolo calibro, confluiscono nelle vene tiroidee inferiori. I vasi linfatici confluiscono nei linfonodi della catena ricorrente. L'innervazione è assicurata dai rami dei nervi ricorrenti e dei simpatici cervicali.

Esofago toracico

Limiti
Organo principale del mediastino posteriore, fa seguito all'esofago cervicale a livello dell'orifizio craniale del torace e termina a livello dello iato esofageo.

Orifizio craniale del torace
L'orifizio ha la forma del cuore delle carte da gioco, con la punta anteriore sezionata .

Fig 6 Veduta superiore dell'orifizio superiore del torace. 1. Prima vertebra toracica; 2. prima costa; 3. radice di C8; 4. cupola pleurica; 5. arteria e vena vertebrali di sinistra; 6. tronco tirobicervicocefalico; 7. arteria succlavia sinistra; 8. dotto toracico; 9. nervo frenico sinistro; 10. muscolo scaleno anteriore; 11. nervo ricorrente sinistro; 12. carotide comune di sinistra; 13. vena giugulare interna sinistra; 14. tronco venoso brachiocefalico sinistro; 15. sterno; 16. esofago; 17. trachea; 18. nervo ricorrente destro; 19. nervo vago di destra; 20. nervo vago di sinistra.

Il diametro antero-posteriore è di 5-6 cm e il diametro trasversale di 12 cm. È situato su un piano obliquo in basso e in avanti che raggiunge indietro il corpo della seconda vertebra toracica e in avanti il bordo superiore dello sterno. Lateralmente, questo orifizio è chiuso dalla prima costa. L'esofago fa parte della regione mediana dell'orifizio. È l'organo più posteriore e devia verso sinistra. Rispetto all'esofago, la trachea è in posizione mediana. Lateralmente la trachea ha rapporti arteriosi: a destra con il tronco arterioso brachiocefalico e a sinistra con la carotide comune. Il piano venoso, costituito dai tronchi venosi brachiocefalici, è situato davanti al piano arterioso. Il canale toracico emerge dal torace dietro la succlavia sinistra, e si porta in avanti in direzione del confluente giugulo-succlavio sinistro, incrociando il margine sinistro dell'esofago. Il nervo vago destro incrocia obliquamente il tronco arterioso brachiocefalico dopo aver dato origine al ricorrente intorno alla succlavia, quindi si unisce alla superficie laterale della trachea. Il nervo vago sinistro è satellite dell'arteria carotide comune e raggiunge l'arco aortico dove dà origine al nervo ricorrente sinistro il quale sale nell'angolo diedro tracheo-esofageo.

Rapporti
L'incrocio dell'esofago con l'arco dell'azygos e dell'aorta consente di individuare tre livelli.

Piano superiore o sopra-azygo-aortico (T3)

L'esofago corrisponde  :

Fig 7 Sezione orizzontale del mediastino passante per T3. 1. Residui del timo; 2. arteria toracica interna; 3. vena brachiocefalica sinistra; 4. nervo frenico sinistro; 5. arteria carotide comune sinistra; 6. nervo vago di sinistra; 7. arteria succlavia sinistra; 8. nervo ricorrente sinistro; 9. esofago; 10. dotto toracico; 11. vena brachiocefalica destra; 12. nervo frenico destro; 13. tronco brachiocefalico; 14. nervo vago destro; 15. trachea; 16. tronco simpatico; 17. pleura.

dorsalmente: al corpo della vertebra T3, rivestita dal muscolo lungo del collo e dall'aponeurosi prevertebrale. È separato dal rachide da uno spazio cellulare virtuale, prolungamento dello spazio retro-esofageo cervicale;

ventralmente: alla faccia posteriore della trachea, alla quale è collegato da un tessuto cellulare denso in cui si individuano esigui tratti muscoloelastici. Il margine sinistro dell'esofago deborda dalla trachea e forma l'angolo tracheo-esofageo nel quale decorre il nervo ricorrente sinistro e la catena linfatica paratracheale sinistra. Tutti questi elementi sono contenuti in una stessa guaina viscerale, insieme con la catena linfatica paratracheale destra. Più in avanti, il tronco arterioso brachiocefalico e l'arteria carotide comune sinistra decorrono lungo la trachea;

lateralmente a sinistra e da dietro in avanti: al dotto toracico, all'arteria succlavia sinistra, all'arteria carotide comune sinistra vicino alla quale decorre il nervo vago sinistro. Tutti questi elementi sono incrociati trasversalmente dalla vena intercostale superiore sinistra che confluisce nel tronco venoso brachiocefalico sinistro. La pleura mediastinica avvolge strettamente tutte queste strutture;

lateralmente a destra: alla pleura mediastinica che modella la faccia laterale destra della trachea e il bordo destro dell'esofago. A questo livello, il nervo vago destro incrocia lateralmente la trachea.

Piano medio o inter-azygo-aortico (T4)

L'esofago corrisponde :

Fig 8 Sezione orizzontale del mediastino passante per T4. 1. Sterno; 2. corpo adiposo retrosternale; 3. vena brachiocefalica sinistra; 4. nervo frenico sinistro; 5. nervo frenico destro; 6. arco dell'aorta; 7. linfonodo pretracheale; 8. nervo vago di sinistra; 9. trachea; 10. linfonodi latero-tracheali; 11. vena azygos; 12. nervo laringeo ricorrente sinistro; 13. nervo vago destro; 14. esofago; 15. dotto toracico; 16. emiazygos accessoria; 17. tronco simpatico; 18. pleura.

dorsalmente: al piano prevertebrale sul quale decorrono il dotto toracico, l'arteria bronchiale destra e le prime arterie intercostali;

ventralmente: alla trachea e alla biforcazione tracheale nettamente deviata a destra, al nervo ricorrente sinistro e alla catena linfatica;

lateralmente e a sinistra: all'arco aortico nella sua porzione orizzontale che incrocia il margine sinistro dell'esofago. A questo livello dà inizio alle arterie bronchiali da cui nascono rami a destinazione esofagea. Il nervo vago di sinistra incrocia la parte sinistra dell'aorta. È a questo livello che ha origine il nervo ricorrente sinistro;

lateralmente e a destra: all'arco della vena azygos, sovrastato da un linfonodo. Il nervo vago di destra è spinto dall'azygos contro la faccia laterale dell'esofago.

Piano inferiore o sotto-azygo-aortico (T9)

Fig 9 Sezione orizzontale dell'esofago passante per T9. 1. Vena cava inferiore; 2. atrio di sinistra; 3. pericardio; 4. esofago; 5. nervo vago di sinistra; 6. aorta; 7. nervo vago di destra; 8. dotto toracico; 9. vena azygos; 10. vena emiazygos; 11. tronco simpatico; 12. pleura.

A questo livello, i nervi vaghi decorrono lungo l'esofago. Il nervo vago destro decorre sul margine destro dell'esofago prima di passare sulla sua faccia dorsale. Il sinistro, invece, decorre sulla sua faccia ventrale. 
L'esofago corrisponde: 
ventralmente e dall'alto verso il basso: alla faccia posteriore del bronco principale di sinistra, quindi alla faccia posteriore del pericardio e del seno obliquo che lo separa dell'atrio di sinistra. Infine, più in basso, corrisponde alla porzione obliqua del diaframma nel quale si introduce; 
dorsalmente: l'aorta toracica discendente tende a posizionarsi progressivamente dietro l'esofago. La vena azygos decorre verticalmente davanti al rachide leggermente a destra o sulla linea mediana. Il dotto toracico, invece, decorre tracciando una bisettrice tra questi due vasi; 
lateralmente, a destra e a sinistra: direttamente alle pleure mediastiniche, dietro il legamento polmonare. 
Orifizio diaframmatico esofageo
Il passaggio dell'esofago dal mediastino all'addome avviene attraverso il diaframma a livello di T10. Esso passa attraverso un autentico canale di 5 cm di lunghezza, che comprende un piano superiore muscolare di 2,5 cm di altezza e un piano inferiore a forma di tasca a concavità anteriore, chiusa in avanti dalla membrana freno-esofagea e dal lobo sinistro del fegato. Questo orifizio, di forma ovalare, situato a sinistra della linea mediana, permette il passaggio dell'esofago e dei due nervi vaghi. Le pareti del canale sono costituite da fibre provenienti principalmente dal pilastro destro del diaframma .

Fig 10 Iato esofageo del diaframma. 1. Iato esofageo; 2. fascio anteriore; 3. fascio posteriore; 4. iato aortico; 5. corpi di T12.

Questo pilastro si divide in due fasci. L'uno, ventrale e di destra, delimita a destra il canale e si inserisce sul margine dorsale del centro frenico. L'altro, dorsale e di sinistra, incrocia la faccia posteriore e sinistra dell'esofago delimitando la parte sinistra del canale. L'orifizio gastro-esofageo segue gli atti respiratori spostandosi in alto (l'ampiezza del movimento corrisponde all'altezza di una vertebra). Il diaframma circonda l'esofago mediante una guaina che ha la forma di un doppio cono unito alla sua base.

Fig 11 Sezione trasversa del diaframma attraverso l'esofago. 1. Pleura; 2. esofago; 3. diaframma; 4. spazio di scivolamento; 5. fibre muscolari di origine diaframmatica; 6. peritoneo; 7. fundus; 8. incisura del cardias.

I pilastri del diaframma formano un vero e proprio sfintere fisiologico estrinseco che svolge un ruolo importante nella continenza gastro-esofagea.

Vascolarizzazione e innervazione
Arterie 
La zona di incrocio fra l'esofago e l'aorta è riccamente vascolarizzata (fig 12) . L'arteria esofago-tracheale anteriore deriva dal tratto iniziale dell'aorta toracica discendente e fiancheggia il margine sinistro dell'esofago. L'arteria di incrocio dell'aorta, collaterale diretta dell'aorta o di un'arteria bronchiale, fissa l'esofago alla faccia posteriore destra dell'arco aortico. Queste arterie si anastomizzano con rami i terminali delle arterie bronchiali di destra e sinistra.
Il segmento esofageo sottostante è vascolarizzato, soprattutto dalle arterie proprie dell'esofago e da alcuni rami di origine intercostale. Le arterie proprie dell'esofago sono due. La piccola esofagea nasce dalla faccia anteriore dell'aorta discendente, all'altezza di T6-T7. Decorre lungo la faccia posteriore dell'esofago. La grande esofagea origina più in basso, all'altezza di T7-T8 e decorre lungo la faccia posteriore dell'esofago.
La zona immediatamente sopra il diaframma è quella più scarsamente irrorata.

Vene 
Originano da un plesso sottomucoso molto sviluppato e da un plesso perioesofageo, importante soprattutto nel terzo inferiore dell'esofago. Esse raggiungono le vene adiacenti, le vene azygos e le vene tiroidee inferiori. Esistono quindi delle anastomosi venose fra la vena porta e la vena cava. In caso di ipertensione portale, queste anastomosi sono la causa delle varici esofagee.

Vasi linfatici 
Due reticoli di origine mucosa e muscolare drenano in direzione dei tronchi collettori che raggiungono i linfonodi periesofagei, i mediastinici posteriori, i tracheobronchiali inferiori e il dotto toracico. Il drenaggio discendente avviene attraverso la regione celiaca.

Innervazione 
È assicurata dai nervi vaghi e dal simpatico. I nervi viscerali di origine simpatica sono in relazione con il centro midollare primario situato da T2 a T7.
I nervi vaghi formano un plesso periesofageo nella parte sottoaortica dell'esofago toracico. Nella porzione inferiore, questo plesso si trasforma in un tronco posteriore a destinazione addominale e in uno o più tronchi anteriori a destinazione gastroepatica.

Esofago addominale
Misura da 2 a 4 cm. Situato a livello di T11, ha un decorso obliquo verso il basso e a sinistra. Esso termina con il cardias.

Rapporti
Dorsalmente 
Poggia direttamente sul pilastro sinistro del diaframma attraversato dal nervo vago di destra.

Ventralmente 
È ricoperto dal peritoneo, sotto il quale discende il nervo vago di sinistra. Il peritoneo lo separa dalla faccia dorsale del lobo sinistro del fegato.

Lateralmente a destra 
Esso corrisponde al lato sinistro della parte craniale del piccolo omento e delle sue due lamine.
Lateralmente a sinistra 
Corrisponde, nella sua porzione craniale, al legamento triangolare sinistro del fegato.

Vascolarizzazione e innervazione
Arterie

L'irrorazione è assicurata dai rami esofagocardiotuberositari che derivano dall'arteria coronarica stomacica. Questi rami possono anastomizzarsi con i rami provenienti dall'arteria splenica o diaframmatica inferiore.
I plessi venosi drenano nella vena coronarica stomacica.
Vasi linfatici 
I linfonodi paraesofagei drenano nei linfonodi coronarici, splenici, ma anche intertracheobronchiali.
Innervazione 
È assicurata dai nervi vaghi e dal simpatico.

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