Esame dell'orofaringe

Inizia con una semplice ispezione, invitando il soggetto ad aprire la bocca, senza introdurre immediatamente un abbassalingua e chiedendo di pronunciare la lettera «A». Questa manovra dà una visione parziale dell'orofaringe, principalmente del velo e della superficie superiore della base della lingua, e permette di valutare la loro mobilità. Inoltre, nel bambino, l'ispezione senza abbassalingua dà spesso una visione sorprendente delle vie aeree e digestive superiori, della parte bassa della parete posteriore dal rinofaringe all'epiglottide sopraioidea, mentre l'introduzione prematura dell'abbassalingua rischia di compromettere il successo dell'esame.
Successivamente, si introduce l'abbassalingua. Bisogna applicarlo con delicatezza sulla parte laterale su un'emi-base della lingua, e poi sull'altra; talvolta, si deve utilizzare un secondo abbassalingua per scostare la guancia se il paziente tende a non mantenere l'apertura della bocca. Nel bambino, è preferibile utilizzare un abbassalingua in legno, più piccolo e non freddo. L'esame con l'abbassalingua scopre la parete posteriore e le logge tonsillari; queste ultime possono essere palpate con un portacotone se si desidera esplorare le cripte tonsillari (consistenza, fuoriuscita di materiale caseoso).
È la volta dell'esame con lo specchietto. L'esaminatore afferra la punta della lingua con una garza, tra il pollice e il medio, mantenendo l'apertura della bocca posizionando l'indice sull'arcata dentaria (o sulla gengiva) superiore; esercita una lieve trazione della lingua verso l'esterno, il che permette di escludere la base della lingua dal campo di osservazione. Lo specchio, di cui si previene l'appannamento con un preliminare riscaldamento (senza omettere di verificare e di mostrare al paziente che non brucia!), viene poi introdotto nel lume dell'orofaringe. Lo specchio deve avere dimensioni sufficienti per permettere una visione globale, ma non deve toccare la mucosa se non si vuole scatenare un riflesso faringeo. Questo riflesso può essere prevenuto, nei pazienti particolarmente sensibili, con un'anestesia locale della mucosa, facendo sciogliere una compressa di tetracaina o utilizzando uno spray di Xylocaina ® all'1%. L'esame con lo specchio permette di esaminare l'orofaringe, la base della lingua e le fossette sottotonsillari.
L'utilità delle fibre ottiche è limitata, nell'esame dell'orofaringe. Queste tecniche possono tuttavia essere utili per visualizzare la base della lingua e le fossette sottotonsillari, soprattutto quando l'esame con lo specchio è impossibile per via di un riflesso faringeo particolarmente forte. In questo caso, viene generalmente preferito il fibroscopio flessibile, inserito per via nasale e meno riflessogeno dell'ipofaringoscopio introdotto per via orale; a questi due procedimenti è dedicato il capitolo relativo all'esame dell'ipofaringe.
La palpazione è una fase fondamentale dell'esame dell'orofaringe, specialmente se la semeiologia orienta verso una causa tumorale. Provoca di solito un forte riflesso faringeo e, proprio per questo motivo, viene generalmente eseguita alla fine della visita ORL. Inoltre, non deve essere falsata dalla contrazione massiva della lingua, che rende meno percepibile la durezza tumorale; l'esaminatore, in piedi alla destra del paziente, con la mano sinistra sulla sua nuca, introduce l'indice (protetto) nella regione del pavimento laterale e poi posteriore, manovra generalmente ben tollerata, poi passa rapidamente sul solco tonsillolinguale e sulla base della lingua. In questi due siti, i tumori possono avere uno sviluppo poco o affatto accessibile alla vista, sia che si tratti di tumori sottomucosi della base della lingua che di lesioni infiltranti del solco amigdaloglosso; questo spiega l'importanza della palpazione nell'esame di queste due regioni. Oltre alle circostanze che orientano verso un'eziologia tumorale, la palpazione è utile almeno in altri due casi: quando si sospetta un'apofisi stiloide lunga, che sarà palpata all'esterno del pilastro anteriore, oppure quando si sospetta l'esistenza di un corpo estraneo, in particolare una spina di pesce, non individuata all'ispezione. Può anche orientarsi verso la ricerca di una patologia superiore cronica. La palpazione permette di riscontrare la presenza di pus alla pressione del pilastro anteriore, nella tonsillite cronica. Si può così distinguere la tonsillite cronica infettiva dalla tonsillite cronica caseosa e da alcune parestesie faringee che non hanno corrispondenza anatomica.
Infine, l'esame dell'orofaringe deve includere un esame neurologico, quando si sospetta una paralisi degli ultimi nervi cranici. La paralisi del velo palatino si manifesta con il segno della tenda: il velo (e la parete posteriore) si sposta verso il lato sano quando si pronuncia la «a». Questo deficit motorio è dovuto a una lesione del IX, e/o del X nervo cranico e/o della branca interna dell'XI nervo cranico. La diagnosi neurologica diventa più precisa con l'analisi della sensibilità e del senso gustativo della base della lingua, che dipende dal IX, l'esame della mobilità della glottide, che dipende dal X, e l'esame della mobilità scapolare che dipende dall'XI nervo cranico. Lo studio del XII nervo cranico, mediante analisi della motilità linguale, deve essere costantemente associato; l'insieme di questi dati permette in genere di formulare una diagnosi neurologica topografica sulla quale non è il caso di insistere in questa sede.