Esame in anestesia generale

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Esame in anestesia generale

Grazie ai progressi dell'esame obiettivo, il ricorso all'anestesia generale è sempre meno necessario nello scopo precipuo di visualizzare un settore della faringe che sarebbe potuto restare nascosto nel corso della visita. L'esame in anestesia generale ha attualmente tre obiettivi principali: precisare le caratteristiche di un'anomalia faringea (estensione, palpazione più precisa), eseguire un prelievo di campioni bioptici, ed esplorare contemporaneamente l'albero tracheobronchiale e l'esofago nel quadro di una panendoscopia. La visione dell'oro- e dell'ipofaringe in anestesia generale è diretta (valendosi naturalmente di endoscopi a visione laterale), mentre l'esame del cavo rinofaringeo resta indiretto.
Esaminiamo le modalità tecniche dell'esame in anestesia generale, distinguendo l'anestesia generale di per sé e le procedure per obiettivare i differenti settori delle vie aeree e digestive.
L'anestesia pone principalmente il problema del tipo di ventilazione (spontanea o assistita) e dell'intubazione tracheale. L'intubazione è utile per proteggere l'albero tracheobronchiale, e per permettere un rilasciamento muscolare completo (curarizzazione). In quest'ultima ipotesi, è necessaria una ventilazione assistita con intubazione laringotracheale o una ventilazione ad alta frequenza («jet ventilation»). Così, l'intubazione è utile soprattutto per alcune modalità di esplorazione e per la microchirurgia della laringe. Nell'ambito dell'esame faringeo propriamente detto, non presenta alcun vantaggio evidente, e la sonda può, al contrario, essere causa di disturbo, in particolare per l'esposizione della base della lingua. In pratica, si consiglia per la faringoscopia di non ricorrere immediatamente all'intubazione, a costo di intubare successivamente il paziente per il resto della panendoscopia o alla fine dell'esame, allo scopo di garantire una maggiore sicurezza al risveglio.
L'esposizione in visione diretta delle vie aeree e digestive superiori esige che la testa del paziente sia posta in estensione. L'esame inizia con la protezione dei denti per mezzo di un paradenti o più semplicemente di un tampone. Poi viene esaminata la bocca. Un laringoscopio tenuto con la mano sinistra spinge sulla lingua fino alla base della lingua, esponendo l'orofaringe alla vista. Con la mano destra, un aspiratore permette di liberare la faringe dalle sue secrezioni e l'endoscopio rigido di 0 o 30° può essere introdotto per offrire una migliore visione su un'anomalia. Segue l'esame della laringe, prolungato dall'esposizione dell'ipofaringe ottenuta spingendo la laringe con l'estremità della spatola del laringoscopio o, se disponibile, con un ipofaringoscopio rigido. La bocca esofagea, che, come abbiamo già visto, costituisce l'unica parte delle vie aeree e digestive superiori difficile da esaminare routinariamente durante la visita, appare a ore 12 facendo «combaciare» la spatola. Viene allora effettuata l'esofagoscopia con la tracheobroncoscopia nel quadro di una panendoscopia, che noi qui non descriveremo. Insistiamo tuttavia sul fatto che la bocca esofagea e la regione retrocricoidea possono essere viste anche dal basso verso l'alto al momento dell'estrazione graduale dell'esofagoscopio.
L'esame dell'epifaringe in anestesia generale è diverso da quello dell'oro- e dell'ipofaringe. Si ricorre abbastanza spesso all'intubazione, poiché la sonda posizionata per via orale non dà alcun fastidio. L'esame del cavo rinofaringeo può avvenire per via anteriore, per mezzo di un'ottica introdotta per via nasale (come è stato spiegato nel capitolo dedicato all'esame durante la visita). L'esame può anche effettuarsi per via posteriore, utilizzando spesso un procedimento di spostamento del velo palatino, e posizionando nell'orofaringe uno specchio o un endoscopio rigido di 30 o 70°.
Quale che sia stata la precisione della visualizzazione della faringe in anestesia, la palpazione deve sempre essere praticata, poiché fornisce informazioni molto importanti, in particolare in materia di patologia tumorale, dal momento che l'infiltrazione tumorale può superare ampiamente i limiti visibili del tumore. È ancora più affidabile se non ci sono contratture, secondarie al dolore, che ostacolano la palpazione durante la visita; in anestesia, il limite tra il tumore duro e le masse muscolari molli diventa molto netto. Nello stesso ordine di idee, l'anestesia permette di differenziare tra il trisma «irritativo», riflesso al dolore e alla flogosi, che scompare sotto sedazione, e il trisma per invasione dei muscoli pterigoidei, che persiste in anestesia generale.
Quando è necessaria, la biopsia viene eseguita alla fine dell'esame (per non essere ostacolati dal sanguinamento). Il prelievo bioptico oro- o ipofaringeo è in genere eseguito in visione diretta, mentre la biopsia del rinofaringe è più difficile. Viene eseguita:

 

    • con una visione posteriore e una pinza posteriore;
    • con una visione posteriore e una pinza anteriore;
    • con una visione anteriore e una pinza posteriore;
    • con una visione anteriore e una pinza anteriore.

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