Disturbi della deglutizione

 

Generalità
A causa del numero elevato di cause completamente diverse, i disturbi della deglutizione rappresentano una sfida interdisciplinare per l’otorinolaringoiatra, il gastroenterologo, il neurologo e l’esperto in medicina psicosomatica, nel contesto del gruppo di lavoro clinico interdisciplinare Disfagia’. 

Classificazione: 
Disfagia: situazione nella quale il cibo non può essere deglutito normalmente, si arresta durante la progressione o si lascia dietro la sensazione di un ostacolo. Dolore assente. 
Odinofagia: deglutizione dolorosa. 
Globo faringeo (isterico, nervoso): sensazione continua, o presente in situazioni di stress, di corpo estraneo a livello del collo, non influenzato dall’atto della deglutizione, in assenza di evidenti cause anatomiche o funzionali.
Tipico: tale sensazione sgradevole, presente nella deglutizione a vuoto, di regola si attenua o scompare durante l’assunzione di cibo. 

Comparsa: ad ogni età (soprattutto intorno alla 5 decade). Un terzo dei pazienti con disfagia localizza il disturbo alla regione faringea. 

Cause: 
Disfagia: 
- Malformazioni congenite (ad es. brachiesofago, fistola esofago-tracheale, palatoschisi, gola di lupo). 
- Malattie delle ghiandole salivari, sindrome sicca, xerostomia. 
- Iperpiasia della tonsilla linguale, struma della base linguale (Fig. 1). 
- Tumori nei distretti oro-/ipofaringe, laringe ed esofago (possibile allora anche odinofagia). 
- Tumori del collo (ad es. struma, tumore glornico). 
- Diverticolo ipofaringeo o esofageo. 
- Postumi dopo resezione del palato molle, dopo uvulopalatofaringoplastica (intervento per Sleep Apnoea Syndrome), dopo tonsillectornia allargata, dopo estesi interventi di asportazione di un tumore oro-/meso-/ipofaringeo, dopo interventi sulla laringe (ad es. laringectomia parziale orizzontale secondo Alonso).
- Restringimenti o stenosi dellipofaringe e/o dellesofago (ad es. scierodermia, postumi di intervento, radioterapia, causticazioni o ustioni). 
- Disturbi funzionali motori della faringe e/o dell’esofago: paralisi del n. ipoglosso (lingua), glossofaringeo (palato molle, parete laterale della faringe), n. laringeo inferiore, n. vago (ad es. paralisi ricorrenziale, inalazione, pag. 389), spasmo del m. cricofaringeo, paralisi (pseudo-) bulbare, Parkinsori, miastenia grave, sclerosi multipla (encefalite disseminata), apoplessia, sindrome di Guillain-Barré, brachiesofago (acquisito), ernia iatale, esiti traumatici (traumi cranio-encefalici), postumi di interventi neurochirurgici. 
- Disturbi funzionali di origine sensitiva della faringe e/o dell’esofago: 
isturbi della sensibilità dopo interventi otorinolaringoiatrici o neurochirurgici (deficit dei nn. laringeo Superiore, vago, e/o glossofaringeo, e/o ipoglosso), malattie del sistema nervoso centrale (ad es. infarto del tronco cerebrale, apoplessia, disturbi circolatori), tumori della base cranica e del rinofaringe, ecc. 
Sindrome di Forestier (iperostosi vertebrale senile anchilosante), spondilosi deformante delle vertebre cervicali (Fig. 15.2). 
- Disturbi artromuscolari riflessi delle vertebre cervicali. Disturbi, funzionali dell’articolazione temporomandibolare, trisma. Aneurisma aortico. 
iOdinofagia: 
- Flogosi acuta o cronica dell’oro-/meso-/ipofaringe. 
- Esofagite da reflusso (rigurgito, bruciore di stomaco). 



Fig. 1 Struma della base della lingua in una paziente di 50 anni con disturbi della deglutizione. a) Alla RM visibile formazione nodulare nel contesto della base della lingua (freccia) che b) alla scintigrafia dimostra essere formata da tessuto tiroideo; c) preparato operatorio. 


Fig. 2 Malattia di Forestier. a) X-grafia in laterale della colonna cervicale con neoforniazioni ossee esofitiche (freccia, da C4 a C7); b) mediante laringoJ scopia con fibre ottiche è visibile una sporgenza massiva della parete posteriore dell’i pofaringe con compressione della laringe (freccia). Clinicamente, disturbi della deglutizione, alterazioni della voce.


- Flogosi batteriche o micotiche dell’esofago. 
- Causticaziofle, scottatura o ustione a carico del faringe, laringe e/o esofago. 
- Corpi estranei o lesioni da corpo estraneo in faringe e/o esofago. Pensare a questo, in caso di bulirnia! 
- Tumori a livello di faringe, laringe e/o esofago. 
- Angin.a pectoris atipica, carotidodinia (pag. 436). 
- Sindrome sti.loidea (processo stiloideo eccessivamente lungo). 
Globo faringeo: 
- Psicogeno. 
- I soggetti colpiti lamentano ad es. disfagia, disturbi funzionali della voce.

Sintomatologia: corrisponde alla causa (vedi sopra, cfr. Definizione e Algoritmo,eventuale ristagno salivare. 

Complicanze: considerare malattie del SNC, prevedere un carcinoma! Stimolo cronico alla tosse, inalazione, broncopolmonite. Mainutrizione. Depressione, rischio di suicidio. 

Diagnostica 
Indispensabile: 
Anarnnesi mirata: dolore, localizzazione orofaringea, ipofaringea o esofagea del disturbo (far indicare con il dito), rigurgito di cibi, refl.usso di saliva, inalazione, disfonia, trauma, interventi, ecc. 
Ispezione: posizione inclinata del capo, ristagno di saliva, tumefazioni cervicali visibili dall’esterno, tumefazione della parotide. 
Palpazione (bimanuale): pavimento orale, base linguale, logge tonsillari (processo stiloideo), tessuti molli cervicali (ghiandola tiroide!), parotide. 
Esame ORL completo. 
Endoscopia: rinofaringe (esclusione di un tumore). 
Endoscopia laringea con ottica: esclusione di flogosi, tumore (ipofaringe, laringe).
Esame della funzione sensitiva e motoria del velo palatino, del faringe e della lingua (nn. glossofaringeo, vago, ipoglosso, linguale). 
Utile in casi selezionati: 
Esami radiologici: rachide cervicale in A-P e laterale, passaggio di bario o 
Gastrografin in ipofaringe/esofago (con scopia/cinematografia). Speciale proiezione per il processo stiloideo in caso si sospetti sindrome di Eagle (= Wprocesso stiloideo allungato). 
Diagnostica funzionale: RLntgencinematografia con videoregistrazione. 
Tampone faringeo: micosi. 
Microlaringoscopia. 
Esofagoscopia: con esofagoscopio rigido per esame della regione retrocri- 2 coidea, flessibile per una valutazione della zona di transizione tra esofago e stomaco. 
Scintigrafia: ghiandola tiroide (struma linguale, struma retrosternale, tumore). 
Consulto interdisciplinare: gastroenterologo (gastroscopia, ecografia O 
ransesofagea, manometria con pHmetria), ortopedico (rachide cervicale e 
oracico), maxillo-facciale, neurologo, eventualmente psichiatra, specialista 
n medicina psicosomatica. > 
Diagnosi differenziale 
- Globo nervoso o isterico (nessun reperto patologico alle indagini di base, sempre diagnosi di esclusione!). 
- Anoressia nervosa. 
- Botulismo: gravissima odinofagia in assenza di reperti patologici locali durante le prime 12-24 ore dopo intossicazione da tossina botulinica (intossicazione alimentare), insieme a disturbi della vista e della parola, ptosi, diarrea. 
- Tiroidite acuta (infettiva o autoimmune): grave odinofagia e dolore alla palpazione delle parti molli del collo, febbre, vomito. Diagnosi di certezza con esami sierologici (TSH, T3, T4 di base, anticorpi antitireoglobulina, anticorpi anti frazione microsomiale, TSI nella malattia di Basedow). 

Terapia 
Terapia medica: 
• Trattamento causale di malattie infiammatorie, del ricambio, neurologiche o causate da deficit enzimatici. 
In presenza di disfagia da cause motorie o sensoriali, training intensivo della deglutizione (terapia logopedica). 
Antagonisti dei recettori H2, ad es. cimetidina (1-2 x 20-40 mg/die p.o.), alternativamente omeprazolo (1-2 x 20-40 mg die po), trattamento protratto nell’esofagite da reflusso. 
Fisioterapia cervicale, chiroterapia e massaggi. 
Nel globo nervoso psicofarmaci per breve durata, ad es. brornazepam (1,5- 3 mg la sera), terapia psicosomatica o psicoterapia. 
Indicazioni all’intervento chirurgico: 
• Stenosi, restringimenti, spasmi del.l’ipofaringe e dell’esofago. 
Palatoschisi. 
Tumori benigni e maligni di faringe, laringe ed esofago. 
Tumori del collo e del mediastino. 
Diverticoli di ipofaringe ed esofago. 
Struma. 
Processo stiloideo abnormemente lungo. 
Ernia iatale, eventualmente esofagite da reflusso. 
Principi dell’intervento: 
Dilatazioni esofagee, tubo di Montgomery, cricofaringotornia nel caso di disturbi funzionali motori e sensitivi, oppure in caso di stenosi restringi- menti meccanici di ipofaringe ed esofago. 
Plastica velo-palato-faringea nella palatoschisi. 
Terapia chirurgica oncologica in caso di tumori. 
Resezione di un diverticolo con miotomia per via esterna o resezione endoscopica del diverticolo (eventualmente con laser CO2). 
Tracheotomia temporanea e cannula tracheale cuffiata in presen z di inalazione cronica in larin e in esiti di interventi estesi in oro-meso ipofaringe di disturbi nervosi centrali motori e sensitivi (come ultima ratio eventuale sutura delle corde vocali o laringectomia). 
Negli altri casi a seconda della causa: ad es. strumectomia, resezione del processo stiloideo, ecc. 
Ambulatoriale/con ricovero: 
Dipende dalla causa. 
Interventi chirurgici con ricovero. 
 Trattamento dei disturbi motori e sensitivi della deglutizione in reparti 
b O neurologici specializzati e cliniche riabilitative. 

Considerazioni 
In caso di disfagia, nonostante gli elevati costi in termini di tempo ed apparecchiature, ricercare sempre la possibile causa e non porre precocemente una diagnosi di globo nervosd”! Ripetere i singoli accertamenti eventualmente dopo un anno o in caso di aumento del disturbo. 
Dopo esclusione certa di una malattia ORL, inviare per consulto il paziente al gastroenterologo, al neurologo, e solo in seguito (!) allo specialista in medicina psicosomatica oppure allo psichiatra. 

Prognosi 
Dipende dalla causa. 
Sfavorevole nel globo faringeo.