Ascesso peritonsillare

Generalità
Definizione: suppurazione monolaterale, purulenta di tipo flemmonoso del 8 tessuto peritonsillare a causa della progressione in sede retro tonsillare dell infiammazione primaria, attraverso il connettivo della capsula tonsillare, oppure in corso di riacutizzazione di una tonsillite cronica a seguito di un ostacolo al deflusso del materiale purulento causato da esiti cicatriziali o in caso di tonsilliti recidivanti. 
Agenti patogeni più frequenti: streptococchi f-emolitici, flora mista aerobica-anaerobica. 
Comparsa: età media, raro nei bambini. 
Sintomatologia: trisma, scialorrea, forti dolori alla deglutizione. Voce tipica soffocata ingravescente, foetor cx ore. Compromissione dello stato generale, temperatura elevata, inappetenza. Tumefazione massiva dei linfonodi cervicali omolaterali, dolenti e confluenti con cute sovrastante arrossata. Dopo scomparsa di una preesistente angina acuta ricomparsa improvvisa della sintomatologia infiammatoria. 
Complicanze: drenaggio spontaneo attraverso il palato molle (fistola!), emorragia, flenimone parafaringeo, ascesso parafaringeo discendente, ascesso retrofaringeo. Tromboflebite e trombosi della vena giugulare interna, con pos— sibile meningite o sepsi. Dispnea per edema dell’ugola, della parete faringea e dell’aditus laringeo, sindrome di Lemierre.

Fig. 1 Angio TC: ansa dell’a, carotide i nterna destra in prossimità della l oggia tonsillare. 



Fig. 2 Ascesso peritonsillare sini stro con marcato restringimento delle vie aeree. Ugola (freccia) spinta dal lato opposto. A = ascesso; Z = lingua 

Diagnostica 
Indispensabile 
Palpazione: linfonodi cervicali, v. giugulare interna (dolore?), obiettività locale (porre attenzione ad eventuale pulsazione prima di praticare puntura evacuativa, (Fig.1). 
Esame obiettivo ORL completo: arrossamento, tumefazione, spostamento dell’ugola edematosa dal lato sano (Fig. 2). Scialorrea, foetor. A volte, apertura spontanea con fuoriuscita di pus (con miglioramento clinico soggettivo). 
L’ispezione della cavità orale e dell’orofaringe è spesso molto difficile a causa del trisma, di conseguenza si rende necessaria per la palpazione spesso una sonda bottonuta. In caso si riesca a praticare la palpazione si apprezzano tumefazione dolente degli archi palatini di consistenza da tesa a fluttuante. 
Laringoscopia indiretta: tumefazione ingravescente (edema dell’aditus laringeo). 
Utile in casi selezionati:
Endoscopia: naso, rinofaringe. 
Ernocromo con formula, PCR, VES: leucocitosi con spostamento a sinistra della formula, innalzamento della VES. 
Tempo di emorragia e di sanguinamento (sempre prima dell’intervento), eventuale valutazione completa dei parametri ematici e della coagulazione. 
Tampone: agenti patogeni (esame colturale ed antibiogramma). 
Ecografia: collo, eventualmente logge tonsillari. 
Esami radiologici: collo in laterale (flemmone / ascesso para-, pre- o retro- faringeo). 
RM: in caso di ascesso esteso verso il basso. 
Ecodoppler: collo (nel sospetto di sepsi, di trombosi della vena giugulare). 

Diagnosi differenziale 
Ascesso intratonsillare (tonsille palatine aumentate di volume, fortemente dolenti alla pressione con linfoadenite omolaterale; assenza di tumefazione marcata degli archi palatini). 
Dentizione difficile, ascesso odontogeno (assenza di tumefazione degli archi palatini, dolore alla percussione del dente ammalato, evtl. trisma), flemmone del pavimento orale (occasionalmente anche dopo un’anestesia dentaria). 
Tumore maligno della tonsilla, leucemia. Angina agranulocitica. 
Tumore del lobo profondo della parotide (assenza di dolore!). 
Sifilide primaria della tonsilla, AIDS. 
Aneurisma della carotide (praticare sempre la palpazione prima di un’eventuale puntura o di drenaggio!). 
Sindome di Lemierre, sinonimi: sepsi post tonsillite. Incidenza: 1:100000 abitanti/anno, per lo più bambini, ragazzi e giovani adulti. Passaggio da una flogosi orofaringea (da anaerobi gram negativi, il germe più frequente è il Fusobacterium necrophorum) ad una tromboflebite settiinterna con conseguente diffusione embolica al polmone ed ai tessuti molli. Terapia: drenaggio dell’ascesso, terapia antibiotica e.v. (iniziare subito con antibiotici a largo spettro, per es. clindarnicina, metronidazolo, vancornici- na e forturn, in seguito sulla base dell'antibiogramma).
Per quanto riguarda la trombosi della vena giugulare, si segue un atteggiamento conservativo (Niente legatura! Pericolo di mobilizzare materiale trombotico con conseguente embolia polmonare che può mettere in pericolo la vita del paziente).

Terapia
Terapia medica: solo all’inizio della malattia (stadio dell’infiltrato peri-, paratonsillare) oppure associata all’intervento chirurgico! O 
Penicilima per 10 giorni. In alternativa amoxicillina o macrolidi. In caso di resistenza alla terapia o di complicanze, terapia sulla scorta dell’antibiogramma e di eventuale emocultura. 
Riposo a letto, impacchi freddi (collarino di ghiaccio), dieta a base di frullati o fluida; eventuale integrazione di liquidi per via parenterale. 
Analgesici e/o antiflogistici per es. diclofenac e metamitol (molto efficace). 
Igiene del cavo orale con camomilla oppure con antisettici, ad es. fusafungma spray. 
Indicazioni all’intervento chirurgico: 
In caso di sospetto di ascesso o di ascesso conclamato. 
Qualsiasi complicanza incombente. 
Principi dell’intervento chirurgico: 
Puntura evacuativa ed esplorativa dell’ascesso: in caso di sospetto ascesso. 
Drenaggio dell’ascesso dopo puntura: i.n caso di ascesso conclarnato. 
Tonsillectornia in corso di ascesso: nei bambini, ma sensata anche negli adulti, obbligatoria in caso di complicanze minacciose. 
In caso di flemmone cervicale contemporanea cervicotornia e drenaggio all’esterno o legatura della vena giugulare interna in caso di sepsi con rischio di trombosi. 
Ambulatoriale/con ricovero in casi selezionati la puntura ed il drenaggio dell’ascesso possono essere praticati. ambulatoriamente, in caso di decorso grave della malattia è necessario il trattamento in regime di ricovero. La tonsillectomia in corso di ascesso e qualsiasi intervento chirurgico di una corriplicanza ascessuale vanno sempre condotti in regime di ricovero. 
uggerimenti assistenziali: controlli periodici della temperatura, collarino di ghiaccio, igiene orale, cibi frullati, porre attenzione all’apporto di liquidi!

Prognosi 
Dopo puntura / drenaggio e trattamento antibiotico guarigione duratura. Possibili le recidive. Ne conseguono la necessità di una tonsillectomia (a caldo) o meglio dopo risoluzione della sintomatologia acuta (a freddo).