Carcinoma tonsillare

 

Generalità 
Definizione: neoformazione tonsillare maligna di tipo epiteliale. con tendenza a metastatizzare. 
Frequenza, incidenza: vedi carcinoma della lingua e del pavimento orale (pag. 365). 
Suddivisione per età e sesso: picco di frequenza nella sesta decade, con graduale spostamento verso età più giovanile. Rapporto rnaschi:femmine — circa 4:1. 
- Istologia: carcinoma spinocellulare da moderatamente a bene differenziato nel 70-75% dei casi, linfoma non-Hodgkin nel 15%, morbo di Hodgkin in circa il 2%, altri tumori (ad es. carcinoma linfoepiteliale, adenocarcinoma, rabdomiosarcoma) circa nel 12% dei casi. 
Secondo carcinoma: nel 15-20% dei casi sincrono o metacrono (ipofaringe, esofago, raramente polmone). 
Metastasi: 
Metastasi regionali in occasione della prima visita: 70% (in stadi avanzati possibili anche bilateralmente), spesso il primo segno della malattia. 
Metastasi a distanza in occasione della prima visita: 1-2%, più tardi 7-10% (polmone, fegato, scheletro). 
Fattori predisponenti: fumo, alcool, scarsa igiene orale (condizione dei denti). 
Sintomatologia: all’inizio della malattia assente o aspecifica (come per un ascesso peritonsillare). Successivamente dolore spontaneo o alla deglutizione (con irradiazione all’orecchio), tumefazione indolore dei linfonodi cervicali. Spesso anche versamento nell’orecchio medio dallo stesso lato (sintomo precoce). Trisma, emorragia, foetor ex ore. Difficoltà all’assunzione del cibo, difficoltà nell’apertura della bocca. 

Diagnostica 
Indispensabile
Palpazione: tumore primario comprendente la base della lingua (dimensioni, grado di infiltrazione, estensione alla mandibola, al rinofaringe, all’ipofaringe). Linfonodi regionali. 
Esame ORL completo: tonsilla aumentata di volume monolateralmente oppure: tumore vegetante ulcerato e infiltrato della tonsilla e dell’arco palatino (Fig. 1), per lo più con estensione alla parete laterale del rinofaringe, della faringe/ipofaringe, mandibola (trigono retromolare), pavimento orale o lingua. Carcinoma intratonsillare (tonsilla ingrossata con superficie liscia) molto raro. 
Otornicroscopia, diapason: lateralizzazione, versamento timpanico? 
Laringoscopia con ottica rigida. 
Ecografia: collo, eventualmente loggia tonsillare (metastasi regionali, estensione tumorale). 
Esami radiologici: torace (esclusione di metastasi a distanza). 
Biopsia. 
Panendoscopia: esclusione di un secondo carcinoma sincrono. 


Fig. 1 a) Carcinoma spin.ocellulare esofitico del poio superiore della tonsilla sinistra con interessamento del palato molle; b) Esteso carcinoma della tonsilla sinistra con invasione del palato molle, disturbi della deglutizione, otalgia sinistra; c) Esteso carcinoma tonsillare destro con infiltrazione in profondità, disturbi della deglutizione, dolori assenti.


Utile in casi particolari: 
Audiogramma, timpanogramma. 
TC/RM: cavità orale, faringe, collo, metastasi regionali). 
Scintigrafia: evtl. scheletro. 
Consulto interdisciplinare: internista TC del torace, ecografia addominale). 


Diagnosi differenziale 
Angina di Plaut-Vincent (pag. 341), Angina agranulocitica. 
Lue, AIDS, sarcoma di. Kaposi. 
Linfoma, tumori benigni (assenza di ulcerazioni). 
Ascesso “peritonsillare” persistente (spesso primo segno di tumore maligno).

Terapia 
Concetto terapeutico: come per carcinoma della lingua e del pavimento orale. 
Indicazioni all’intervento: ogni carcinoma tonsillare che possa essere asportato contemporaneamente alle metastasi. 
Principi dell’intervento 
Scopo primario: rimozione radicale del tumore e delle metastasi regionali 
con successiva chiusura dei difetto in grado di ristabilire nuovamente la funzione.
A seconda delle dimensioni e dell’estensione, resezione del tumore per via transorale, eventualmente con chirurgia laser o in blocco, con svuotamento laterocervicale per via esterna. Contemporanea resezione a distanza di sicurezza da tutti i lati (“in tessuto sano”) di almeno 2 cm., evtl. con inte2 ressamento delle strutture viciniori (parti della mandibola, base della un gua, pavimento orale). 
vuotamento laterocervicale omolaterale (pag. 584) anche cjuando pfeoperatoriamente non sono state evidenziate metastasi regionali (svuotarnento elettivo). 
Svuotamento controlaterale quando vi sono linfonodi> i cm all’ecografia, quando il tumore primitivo ha infiltrato la base della lingua o interessa il palato molle fino all’ugola. 
Svuotamento laterocervicale funzionale nel caso dì linfonodi cervicali non palpabili o mobili, svuotamento radicale (evtl. modificato) in caso di metastasi fisse. 
Ricostruzione primaria del difetto della faringe e della lingua oppure ricostruzione successiva mediante lembi di tessuto, ad es. lembo miocutaneo vascolarizzato di muscolo grande pettorale, trapianti liberi di muscolo temporale o sottoiodei, di cute-muscolo-osso con mi croa nastomosi vascolari, di solo muscolo e/o digiuno.
in caso di sezione temporanea della mandibola, chiusura con osteosmtesi. 
in caso di resezione parziale della mandibola, ricostruzione immediata o successiva con materiale alloplastico (temporanea) oppure è possibile l’impiego di osso costale o della cresta iliaca per altro non sempre necessario. La ricostruzione della mandibola deve essere effettuata in collaborazione con il chirurgo maxillo-facciale, poiché il trattamento pro Lesico postoperatono è spesso problematico. 
Evtl. tracheotornia temporanea per alcuni giorni o settimane (garantisce la respirazione dopo l’intervento e impedisce l’inalazione). 
Sondino alimentare nasogastnico oppure sonda percutanea gastroduodenale sino a una ripresa della deglutizione. 
ambulatoriale/con ricovero: 
La biopsia è possibile ambulatoriamente. 
Gli interventi chirurgici con ricovero. 
Per le misure di riabilitazione. 

Considerazioni 
Quanto più precocemente viene diagnosticato, tanto maggiore è la possibilità di guarigione. Perciò in occasione della prima visita di un malato o di un paziente a rischio, esaminare sempre sia la cavità orale che il faringe. Questo vale anche per anestesisti, medici non specialisti in otorinolaringoiatria e dentisti! 
n presenza di un carcinoma a prognosi molto sfavorevole bisogna valutare se un trattamento radicale chirurgico di ampia estensione, di regola palliativo, è ancora indicato, poiché esso comporta sempre importanti disturbi funzionali. E spesso ragionevole intraprendere un trattamento palliativo conservativo (ad es. radio chemioterapia). Di fronte ad un’aspettativa di vita probabilmente più breve vi è una qualità di vita decisamente migliore. 

Prognosi 
Sfavorevole. 
In caso cli carcinomi piccoli, limitati alla tonsilla o all’arco palatino, la percenhiale di sopravvivenza a 5 anni dopo trattamento radiochirurgico è del 50-60%. 
in caso di neoformazioni in stadio avanzato e per tutti i tumori con esteso interessamento dei linfonodi cervicali, le previsioni di guarigione si colloca- no al di sotto del 20%.