Carcinoma dell'esofago

  • Categoria: ESOFAGO
  • Pubblicato: Mercoledì, 28 Marzo 2012 04:26
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Basi  
Definizione: neoformazione epiteliale maligna dell’esofago, con tendenza a metastatizzare.  
Incidenza: in Europa 6-7 nuovi casi/100 000 abitanti/anno; nel Caucaso ed in Cina si può considerare malattia endemica con un’incidenza 10 volte più elevata.  
Suddivisione per età e sesso: picco nella decade di vita, rapporto maschi/ femmine 5:1.  
Fattori predisponenti: fumo, alcool. Fattori alimentari (ad es. nitrosamine), ingestione abituale di cibi molto caldi, sindrome di Plummer-Vinson, ustioni. Displasia dell’epitelio esofageo, acalasia.  
Nell’adenocarcinoma: esofago di Barrett = metaplasma di tipo intestinale, sulla quale può sopraggiungere una displasia di grado lieve, una displasia di grado elevato ed infine un carcinoma.  
Localizzazione: circa il 10% nell’esofago cervicale, il 60-70% nell’esofago toracico alto e medio, il 30% nel tratto inferiore dell’esofago.  
Istologia, frequenza:  
Carcinoma spinocellulare e adenocarcinoma: con frequenza pressoché eguale, rispettivamente del 40-45%.  
Seconda neoplasia contemporanea (sincrona) o successiva (metacrona) ad un carcinoma oro-ipofaringeo: 5-10%.  
Carcinoma in situ spinocellulare: reperto occasionale.  
Forme rare: leiomiosarcoma, carcinosarcoma, melanoma maligno.  
Crescita: i carcinomi si accrescono su vasti tratti per via sottomucosa, talora persino in modo discontinuo. A causa di ciò e dei sintomi aspecifici la diagnosi viene posta per lo più in uno stadio avanzato!  
Metastasi:  
• Metastasi regionali alla prima visita: 15-30% (fossa sopraclavicolare, mediastino), a seconda della localizzazione del tumore. Inoltre metastasi per via linfatica nella stessa mucosa esofagea.  
• Metastasi a distanza alla prima visita: circa il 10%, successivamente dal 30 al 50% (fegato, polmone, raramente ossa).  
Sintomatologia: disfagia, perdita di peso, dolore retrosternale, rigurgito, singhiozzo (n. vago e frenico), disfonia (n. ricorrente!), sensazione di corpo estraneo (pag. 310).  
Diagnostica  
indispensabile:  
Palpazione: linfonodi cervicali (fossa sopraclaveare). Un feperto palpatorio positivo ha il significato di metastasi regionale, in caso di carcinoma dell’esofago cervicale, di metastasi a distanza in caso cli neoplasia del terzo medio o inferiore dell’esofago.  
Esame ORL completo.  
Laringoscopia con ottica: nel carcinoma del tratto cervicale presenza d.i saliva e di residui alimentari in ipofaringe, evtl. edema aritenoideo. Esofagogastroscopia con endoscopio flessibile.  
Ecografia: parti molli del collo, addome (metastasi epatiche!).  
Endosonografia: valutazione delle pareti esofagee a mezzo di una sonda ecografica introdotta in esofago. Si possono riconoscere e diagnosticare alterazioni intramurali fino a i mn-i di diametro. E l’indagine più sensibile per la stadiazione.  
Esami radiologici: torace. Esame con contrasto, eventuale ròntgen-cinematografia: ipofaringe, esofago.  
Esofagoscopia (con strumento rigido): unico metodo per una valutazione sicura della regione retrocricoidea (imbocco esofageo).  
Biopsia (endoscopica) e stadiazione istopatologica del tumore: in caso di reperto endoscopico e radiologico incerto, esame citologico con brushing!  
Utile in casi particolari:  
• Esami di laboratorio: VES, elettroforesi, eventualmente CEA (marker tumorale).  
• TC/RM: collo, torace, addome (infiltrazione tumorale, metastasj).

Consulto interdisciplinare: internista chirurgo.  

Diagnosi differenziale  
Tumori benigni . Acalasia. Diverticolo. Sindrome di Plummer— Vinson. Scierodermia. Stenosi .  

Terapia  
Terapia medica:  
• Sondino alimentare naso-gastrico, gastrostomia percutanea per via endoscopica (PEG).  
• In caso di fistole esofagotracheali ed inoperabilità: stent intraluminale.

Terapia radiante primaria con 50-70 Gy in caso di inoperabilità, metastasi a distanza, paresi ricorrenziale da infiltrazione tumorale, eventualmente anche a scopo curativo.  
• Chemioterapia di induzione, radiochemioterapia preoperatoria e come misura palliativa (poche remissioni solo di breve durata).  
Indicazioni all’intervento chirurgico: in linea di principio ogni carcinoma dell’esofago senza/con metastasi regionali a scopo curativo, con metastasi a distanza a scopo palliativo.  
Principi dell’intervento:  
• Tumore localizzato all’imbocco esofageo, nella regione retrocricoidea: resezione della porzione cervicale dell’esofago, eventualmente con laringe e faringe e svuotamento laterocervicale bilaterale. Ricostruzione con trapianto libero di digiuno e microanastomosi vascolari.  
• Tutti gli altri carcinomi localizzati più caudalmente: pianificazione della terapia ed intervento da parte del chirurgo:  
- Localizzazione toracica o caudale: ad es. esofagotomia subtotale ed interposizione di un segmento di colori o pull-up gastrico.

- Intervento palliativo per carcinoma non asportabile: ad es. riduzione del tumore per via endoscopica mediante laser e radioterapia intraoperatoria (afterloading) o inserimento di un’endoprotesi.  
Ambulatoriale/con ricovero:  
E’ possibile effettuare ambulatoriamente la diagnostica endoscopica. Con ricovero tutti i provvedimenti chirurgici.  
Prognosi  
Probabilità di sopravvivenza globale a 5 anni inferiore al 20%.  
Sopravvivenza media di pazienti trattati con terapia palliativa: 6-15 mesi.

Tumori benigni

  • Categoria: ESOFAGO
  • Pubblicato: Mercoledì, 28 Marzo 2012 04:25
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Basi  
Definizione: neoformazioni benigne dell’esofago.  
Istologia, frequenza:  
Leiomioma: è il tumore benigno dell’esofago più frequente. Crescita primitiva intramurale, macroscopicamente di consistenza molle e di forma rotondeggiante. Localizzazione preferenziale: i due terzi inferiori dell’esofago.  
Polipi,fibromi: tumori ad insorgenza dalla mucosa, a crescita intralurninale, molli alla palpazione, per lo più peduncolati, con superficie epiteliale intatta. Localizzazione preferenziale: terzo superiore dell’esofago.  
Forme rare: rabdomioma, emangioma, lipoma, papillorna, adenoma, neurofibroma, cisti.  
Comparsa: in complesso rari. Ad ogni età.  
Sintomatologia: spesso asintornatici. Disfagia, rigurgito, senso di pressione o restringimento retrosternale, dolore all’assunzione di cibo.  
Complicanze:  
Leiomioma: stenosi dell’esofago.  
Emangionia: dislocazione del lume esofageo, sanguinamento.  
Diagnostica  
Indispensabile:  
Esame ORL completo.  
• Laringoscopia con ottica.  
Esofagografia con mezzo di contrasto in scopia: ipofaringe, esofago.  
Esofagoscopia (con strumento rigido o flessibile).  
Utile in casi particolari:  
Ròntgen-cinematografia.  
• Endosonografia: tumori a crescita intramurale.  
TC/RM: collo, torace.  
Biopsia: attenzione ai tumori a crescita intramurale con mucosa intatta (pericolo di perforazione con mediastinite).  
Consulto interdisciplinare: internista (gastroenterologo), chirurgo.  

Diagnosi differenziale  
Carcinoma esofageo.  
Stenosi esofagea.

 
Terapia e prognosi  

Indicazioni all’intervento chirurgico: tumori benigni con sintomatologia  
importante. -  
Principi dell’intervento: tumori peduncolati a crescita intraluminale: esofagoscopia con strumento rigido e resezione endoscopica, evtl. con chirurgia LU laser. Tumore a crescita intramurale: resezione del tratto esofageo interessato e ricostruzione termino-terminale o ad es. interposizione di un segmento intestinale da parte del chirurgo.  
Ambulatoriale/con ricovero: è possibile effettuare ambulatoriainente la diagnostica endoscopica. Con ricovero tutti i provvedimenti chirurgici.  
Prognosi: di regola buona.  

Ferite, fistole

  • Categoria: ESOFAGO
  • Pubblicato: Mercoledì, 28 Marzo 2012 04:24
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Basi  
Definizione: ferite aperte o chiuse dell’esofago.  
Cause:  
Corpi estranei.  
Incidenti della strada (trauma toracico chiuso, trauma aperto nella parte cervicale dell’esofago), aggressioni (trauma aperto nella regione cervicale, trauma chiuso ad es. nei maltrattamenti ai minori), suicidio (ferita aperta nella regione cervicale).  
Autolesionismo da ingestione di oggetti appuntiti o taglienti (carcerati,  
pazienti psichiatrici).  
Ferite in pazienti affetti da bulimia, ustioni.  
Perforazione iatrogena in corso di intubazione, endoscopia, dilatazione,  
biopsia.  
Carcinoma esofageo, carcinoma bronchiale parvocellulare.  
Comparsa: rara. Ad ogni età, soprattutto in bambini. La bulimia è presente soprattutto in ragazze con o senza anoressia.  
Attenzione: in caso di perforazione esofagea riferita come ‘spontanea”, soprattutto in giovani donne, pensare sempre ad autolesionismo (ferri da calza, bastoncini di legno) in casi di bulimia (desiderio di mangiare con manovre successive per provocare il vomito)!  
Sintomatologia:  
Disfagia, odinofagia, dolore retrosternale o interscapolare, enfisema.  
Sensazione di malattia generalizzata con febbre e tachicardia.  
Ernoftoe, collasso circolatorio, shock.  
Complicanze: sanguinamento, mediastinite, shock, sepsi, fistola esof ago-tracheale.  
Esiti a distanza: stenosi esofagea.  

Diagnostica  
Indispensabile:  
• Anamnesi mirata: nei bambini pensare a possibili maltrattamenti.  
Palpazione: parti molli del collo (enfisema, tumefazione, dolori).  
• Esame ORL completo.  
• Ipofaringolaringoscopia con endoscopio rigido o flessibile.  
Esami radiologici: esofago con mezzo di contrasto (fistola). Torace in A-P e laterale (enfisema mediastinico). Collo in laterale (allargamento dello spazio prevertebrale, opacità delle parti molli del collo, immagine di falce d’aria).  
Esofagoscopia.  
Utile in casi particolari:  
Nel sospetto di fistola esofago-tracheale: a paziente intubato e con esofagoscopio rigido inserito riempire l’esofago con soluzione salma fisiologica e far ventilare dall’anestesista con pressione elevata. E possibile vedere bolle d’aria in esofago.  
• Consulto interdisciplinare: interni sta, chirurgo, eventualmente psichiatra (ad es. nella bulimia).  

Diagnosi differenziale  
Corpi estranei.  
Tumori maligni.  

Terapia  
Terapia medica: sempre ricovero ospedaliero, anche in caso di solo sospetto, e successivamente procedere con l’iter diagnostico e terapeutico.  
Solo nel caso di ferite non perforanti: sondino nasogastrico o alimentazione parenterale.  
Antibiotici, per es. cefalosporina più nitromidazolo, amoxicillina inibitore della β-lattamasi.  
Indicazioni all’intervento chirurgico: ogni rottura o ferita perforante da localizzare con sicurezza.  
Principi dell’intervento:  
In caso di perforazione a livello del tratto faringoesofageo (m. costrittore dei faringe) e del tratto cervicale dell’esofago: esposizione per via esterna (con esofagoscopio in sede) della zona interessata dalla ferita e chiusura  
della perforazione dopo applicazione di sondino naso-gastrico.  
Perforazione piccola o non sicuramente localizzabile nell’esofago toracico:  
digiuno assoluto, applicazione sotto controllo della vista di un sondino naso-gastrico, attendendo la chiusura spontanea. Bisogna procedere urgente— mente ad intervento esplorativo in caso di incremento della temperatura o di sospetta mediastinite.  
Ampia perforazione dell’esofago toracico: intervento con il chirurgo toracico.  
Stenosi tardiva (esito): dilatazione del lume con sonde in gomma rigida di diametro adeguato (suddivisione secondo Charrière, dimensioni da 14 a 41).  
Ambulatoriale/con ricovero: ogni ferita dell’esofago dev’essere trattata con ricovero!  

Prognosi  
Di solito guarigione senza esiti in caso di trattamento immediato e condotto secondo le regole.  
In caso di lacerazione dell’esofago o di diagnosi tardiva la mortalità è elevata.

Stenosi esofagea

  • Categoria: ESOFAGO
  • Pubblicato: Mercoledì, 28 Marzo 2012 04:24
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Basi
Definizione: ogni restringimento non fisiologico dell’esofago a seguito di malattia della parete esofagea, esiti cicatriziali post-operatori, o compressione dall’esterno.  
Cause:  
Congenite.  
• Ustioni.  
• Infezioni micotiche croniche (per es. in corso di AIDS).  
Ferite.  
• Corpi estranei.  
• Diverticoli esofagei.  
Disfagia lusoria.  
• Epidermolisi bollosa.  
Stenosi peptica dell’esofago (malattia da reflusso): la causa è un reflusso esofageo di succo gastrico acido, specie nel decubito. Complicazioni: esofago di Barrett, carcinoma. Sintomi: bruciori retrosternali (bruciori di stomaco, rigurgito di succo gastrico, tosse, disturbi addominali, in caso di tumore anche disfagia, ematem.esi. Diagnosi: anamnesi tipica, esofago-gastro-duodenoscopia senza /con biopsia, Phmetria per 24h. Terapia: inibitori della pompa protonica (per es. esomeprazolo, omeprazolo), evti. a lungo termine.  
Sclerodermia progressiva.  
Leiomioma, altri tumori benigni.  
• Carcinoma.  
Dopo interventi chirurgici, dopo radioterapia nel distretto cervicale (rara).

Compressione dall’esterno (struma, lipoma, carcinoma bronchiale, diverticolo, a. lusoria, aneurisma aortico, compressione da parte dell’aorta), esofiti dei corpi vertebrali (Fig.1).  
Comparsa: 
ad ogni età.  
Sintomatologia: disfagia, spesso rigurgito doloroso di residui alimentari. Vomito, eventualmente con presenza di sangue.  
Complicanze: dipendono dalla causa. Scialorrea, difficoltà progressiva nell’assunzione di cibo, perdita di peso, cachessia.  

Fig. 21.2 Restringimento esofageo posteriore in conseguenza di una sporgenza ossea esofitica a livello delle ultime vertebre cervicali (freccia).

Diagnostica  
Indispensabile:  
• Esame ORL completo.  
Laringoscopia con ottica.  
Esami radiologici: collo, torace. Esofagografia con mezzo di contrasto in scopia: ipofaringe, esofago (rilievo superficiale della mucosa, dilatazione prestenotica). Esofagoscopia (con strumento rigido). Esofagogastroscopi a (endoscopio flessibile).  
Utile in casi particolari:  
Ròntgen-cinematografia dell’atto della deglutizione.  
Endosonografia: è la tecnica migliore per evidenziare alterazioni intramurali. Biopsia.  
Consulto interdisciplinare: internista (gastroenterologo), chirurgo.  

Diagnosi differenziale  
Disfagia.  
Disturbi centrali o periferici di coordinazione dell’atto di deglutizione (discinesia), ad es. spasmo esofageo idiopatico, esofago senile, acalasia, Stenosi del cardias, spasmo del cardias, ernia iatale. Anoressia nervosa. Diverticolo. Sindrome di Plummer-Vinson. Sclerodermia.  

Terapia  
Terapia medica: corrispondentemente alla causa.  
Indicazioni all’intervento chirurgico: quando il trattamento medico non è possibile o è senza risultato.  
Principi dell’intervento: dipendono dalla causa della stenosi.  
Dapprima va sempre fatto un tentativo di dilatazione (pag. 590), eventualmente mediante inserimento di un’endoprotesi. Evtl. gastrostomia temporanea. 
In linea di principio: resezione del tratto stenotico e anastomosi diretta o sostituzione totale dell’esofago con segmento intestinale, innalzamento dello stomaco o trapianto di digiuno con anastomosi microvascolari (chirurgo).  
In caso di compressione dall’esterno, decompressione chirurgica, ad es. strumectornia.  
Ambulatoriale/con ricovero:  
La diagnostica endoscopica è possibile ambulatoriamente.  
Tutti i provvedimenti chirurgici con ricovero.  

Prognosi  
Dipende dalla causa della stenosi.  
Spesso sono necessari trattamenti di dilatazione per mesi o anni.  
Frequenti le recidive.

Singhiozzo (singulto)

  • Categoria: ESOFAGO
  • Pubblicato: Mercoledì, 28 Marzo 2012 04:22
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Basi
Definizione: contrazioni crampiformi, ripetute, involontarie, del diaframma con successiva chiusura improvvisa della rima glottica, durante la quale si interrompe l’inalazione di aria e si manifesta il suono caratteristico.  
Meccanismo patogenetico: eccitazione delle vie nervose afferenti (nervo frenico e fibre parasirnpatiche da torace, addome e bacino) o efferenti (n. frenico, centro del riflesso: ipotalamo) o dei centri midollari che controllano la muscolatura respiratoria, in particolare il diaframma.  
Cause:  
Idiopatico (il più frequente).  
Psicogene.  
• Nervose centrali: 
tossico-infettive (encefalite, meningite, ad es. dopo infezione erpetica), coma epatico, coma uremico, corna diabetico, intossicazione da alcool, immaturità cerebrale nel neonato, tumore cerebrale/del midollo spinale, dopo traumi cranio-encefalici, dopo emorragie cerebrali, nell’epilessia.  
• Tumori periferici: nelle regioni cervicale, mediastinica, pleuropolmonare e addominale (ad es: neoplasie della ghiandola tiroide, linfomi, tumori polmonari/bronchiali, esofagei, gastrici, epatici, del piccolo bacino).  
• Infiammatorie: laringotracheobronchite, madiastinite, esofagite, pericardite, polmonite, peritonite, ascesso subfrenico.  
• Altre cause: aneurisma aortico, infarto miocardico, ernie paraesofagee, dilatazione gastrica, ileo, sonda nasogastrica.  
Indagini  
Indispensabili:  
• Ispezione: colorito cutaneo, tremore, ritmo respiratorio  
Palpazione: parti molli del collo, ghiandola tiroide.  
• Esame ORL completo.  
Endoscopia: naso, rinofaringe.  
Laringoscopia con ottica.  
Ecografia: collo, tiroide.  
Esami radiologici: esofagografia con contrasto, torace in A-P e laterale.  
Esami di laboratorio: em.ocromo con formula, esami della funzionalità epatica, uremia.  
Utile in casi particolari:  
Sierologia: herpes simplex tipo I.  
• TC/RM: cranio, torace, addome.  
Consulto interdisciplinare: internista, neurologo.  

Terapia  
Terapia medica:  
• Trattenere più volte profondamente il respiro oppure inspirare ed espirare in un sacchetto di plastica o di carta (l’innalzamento del contenuto di CO2 nel sangue ostacola il singhiozzo, valori più bassi di CO2 lo incrementano).  
Bere velocemente un. bicchiere d’acqua gelata, mangiare del pane secco (innesco di un riflesso vagale).  
Tentare di stimolare il vomito, stirare la lingua, esercitare una pressione sul  
O bulbo oculare.  
Si può anche provare a comprimere il seno carotideo con le dovute precauzioni.  
Esercitare una forte pressione digitale sul nervo frenico dietro l’articolazione sternoclavicolare.  
Soprattutto in caso di singhiozzo postoperatorio ostinato, è opportuno far inalare una miscela di CO2 5% 0295%  
Farmaci: scopolamina (cerotto retroauricolare), amfetamina, clorpromazina e tentativo con uno spasmolitico simpaticomimetico. Adulti 3-4 x 20-30 gocce/die p.o. 03-4 X 1/2-1 fiala/die im; bambini 3-4 x 5-10 gocce/die p.o. 01-3 x 1/4 - 1/2 fiala/die im.  
In casi molto gravi, blocco del nervo frenico con una piccola dose di soluzione di procaina 0,5%.  
• Singhiozzo resistente alla terapia e di lunga durata: lavande gastriche con acqua ghiacciata.  
Indicazioni all’intervento chirurgico, principi dell’intervento: da riservarsi al singhiozzo resistente alla terapia di lunga durata, dilatazione dell’esofago, interruzione chirurgica del nervo frenico.  
Ambulatoriale/con ricovero:  
• Terapia conservativa ambulatoriale.  
• Con ricovero il blocco del nervo frenico o i provvedimenti chirurgici.