Ferite, fistole

  • Categoria: ESOFAGO
  • Pubblicato: Mercoledì, 28 Marzo 2012 04:24
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Basi  
Definizione: ferite aperte o chiuse dell’esofago.  
Cause:  
Corpi estranei.  
Incidenti della strada (trauma toracico chiuso, trauma aperto nella parte cervicale dell’esofago), aggressioni (trauma aperto nella regione cervicale, trauma chiuso ad es. nei maltrattamenti ai minori), suicidio (ferita aperta nella regione cervicale).  
Autolesionismo da ingestione di oggetti appuntiti o taglienti (carcerati,  
pazienti psichiatrici).  
Ferite in pazienti affetti da bulimia, ustioni.  
Perforazione iatrogena in corso di intubazione, endoscopia, dilatazione,  
biopsia.  
Carcinoma esofageo, carcinoma bronchiale parvocellulare.  
Comparsa: rara. Ad ogni età, soprattutto in bambini. La bulimia è presente soprattutto in ragazze con o senza anoressia.  
Attenzione: in caso di perforazione esofagea riferita come ‘spontanea”, soprattutto in giovani donne, pensare sempre ad autolesionismo (ferri da calza, bastoncini di legno) in casi di bulimia (desiderio di mangiare con manovre successive per provocare il vomito)!  
Sintomatologia:  
Disfagia, odinofagia, dolore retrosternale o interscapolare, enfisema.  
Sensazione di malattia generalizzata con febbre e tachicardia.  
Ernoftoe, collasso circolatorio, shock.  
Complicanze: sanguinamento, mediastinite, shock, sepsi, fistola esof ago-tracheale.  
Esiti a distanza: stenosi esofagea.  

Diagnostica  
Indispensabile:  
• Anamnesi mirata: nei bambini pensare a possibili maltrattamenti.  
Palpazione: parti molli del collo (enfisema, tumefazione, dolori).  
• Esame ORL completo.  
• Ipofaringolaringoscopia con endoscopio rigido o flessibile.  
Esami radiologici: esofago con mezzo di contrasto (fistola). Torace in A-P e laterale (enfisema mediastinico). Collo in laterale (allargamento dello spazio prevertebrale, opacità delle parti molli del collo, immagine di falce d’aria).  
Esofagoscopia.  
Utile in casi particolari:  
Nel sospetto di fistola esofago-tracheale: a paziente intubato e con esofagoscopio rigido inserito riempire l’esofago con soluzione salma fisiologica e far ventilare dall’anestesista con pressione elevata. E possibile vedere bolle d’aria in esofago.  
• Consulto interdisciplinare: interni sta, chirurgo, eventualmente psichiatra (ad es. nella bulimia).  

Diagnosi differenziale  
Corpi estranei.  
Tumori maligni.  

Terapia  
Terapia medica: sempre ricovero ospedaliero, anche in caso di solo sospetto, e successivamente procedere con l’iter diagnostico e terapeutico.  
Solo nel caso di ferite non perforanti: sondino nasogastrico o alimentazione parenterale.  
Antibiotici, per es. cefalosporina più nitromidazolo, amoxicillina inibitore della β-lattamasi.  
Indicazioni all’intervento chirurgico: ogni rottura o ferita perforante da localizzare con sicurezza.  
Principi dell’intervento:  
In caso di perforazione a livello del tratto faringoesofageo (m. costrittore dei faringe) e del tratto cervicale dell’esofago: esposizione per via esterna (con esofagoscopio in sede) della zona interessata dalla ferita e chiusura  
della perforazione dopo applicazione di sondino naso-gastrico.  
Perforazione piccola o non sicuramente localizzabile nell’esofago toracico:  
digiuno assoluto, applicazione sotto controllo della vista di un sondino naso-gastrico, attendendo la chiusura spontanea. Bisogna procedere urgente— mente ad intervento esplorativo in caso di incremento della temperatura o di sospetta mediastinite.  
Ampia perforazione dell’esofago toracico: intervento con il chirurgo toracico.  
Stenosi tardiva (esito): dilatazione del lume con sonde in gomma rigida di diametro adeguato (suddivisione secondo Charrière, dimensioni da 14 a 41).  
Ambulatoriale/con ricovero: ogni ferita dell’esofago dev’essere trattata con ricovero!  

Prognosi  
Di solito guarigione senza esiti in caso di trattamento immediato e condotto secondo le regole.  
In caso di lacerazione dell’esofago o di diagnosi tardiva la mortalità è elevata.