Paresi ricorrenziale
- Categoria: Patologia
- Pubblicato: Mercoledì, 28 Marzo 2012 05:02
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Basi
Definizione: paralisi spastica o flaccida di una o di entrambe le corde vocali, di origine periferica, raramente centrale.
Cause più frequenti:
Tiroidectomia.
Idiopatica (diagnosi di esclusione!).
Virale (Herpes simplex - virus tipo 1, virus influenzali).
Carcinoma bronchiale con metastasi mediastiniche, tumore del mediastino, aneurisma dell’aorta, carcinoma esofageo, carcinoma tiroideo.
Postumi di intubazione. Trauma.
Dopo interventi chirurgici intratoracici.
Dopo interventi neurochirurgici, traumi cranio-encefalici, apoplessia.
Neurinoma del vago o altri tumori del tronco encefalico.
Frequenza: di regola negli adulti.
Complicanze: pericolo di asfissia nella paralisi bilaterale e in caso di laringite acuta concomitante.
Sintomatologia:
Paresi monolaterale periferica (Fig. 1): Disfonia fino all’afonia (voce bitonale).
Evtl. dispnea da sforzo, tosse stizzosa (aspirazione di saliva).
Paresi bilaterale periferica: dispnea a riposo con stridore inspiratorio e voce normale.
Paresi centrale: presente anche deficit dellinnervazione sensitiva:
Inalazione in laringe ed aspirazione a causa della posizione in abduzione delle corde vocali paretiche.
Spesso associata a paresi del glossofaringeo (segno della tendina) e a disturbi della sensibilità in faringe.
Disfagia.
Fig. 16.10 Paralisi ricorrenziale sinistra in paziente di 74 anni dopo tiroidectomia. Posizione respiratoria (a), posizione fonatoria (b).
Diagnostica
Indispensabile:
Esame obiettivo ORL completo: porre attenzione ad eventuali eruzioni erpetiche.
Laringoscopia indiretta con endoscopio: immobilità uni- o bilaterale delle corde vocali, per lo più in posizione di abduzione o pararnediana.
Esame della sensibilità della parete laterale del faringe, controllo funzionale degli ultimi nervi cranici, particolarmente glossofaringeo, ipoglosso, accessorio: esclusione di una paresi ricorrenziale di tipo centrale.
Ecografia: collo, tiroide.
Esami radiologici: torace in A-P e laterale.
Utile in casi particolari:
Stroboscopia.
Endoscopia (tubo rigido): laringe, ipofaringe, esofago cervicale (esclusione di neoplasie).
Tracheobroncoscopia (flessibile): esclusione di tumori.
Elettromiografia: muscolo cricotiroideo (dallesterno), muscolo vocale (endolaringea).
Prove di funzionalità respiratoria.
Sierologia: virus influenzali e parainfluenzali, HSV tipo 1, Borrelia.
TC/RM: rnediastino, base cranica, endocranio (esclusione di un tumore).
Consulto i nterdisciplinare: neurologo, internista.
Diagnosi differenziale
Carcinoma laringeo.
Lussazione o fissazione (per poliartrite) della cartilagine aritenoidea.
Paresi completa del vago: contemporaneamente paralisi motoria e sensitiva del palato e della faringe con conseguente disfagia ed aspirazione.
Paralisi associata degli ultimi 4 nervi cranici, glossofaringeo, vago, accessorio ed ipoglosso, da lesione del tronco cerebrale o tumore della base cranica, in particolare a livello del forame giugulare.
Aneurisma della carotide interna.
Terapia
Terapia medica:
Paresi”idiopatica’ recente (diagnosi di esclusione): trattamento medico come nella paresi del fàcciale di tipo idiopatico.
Paresi monolaterale: trattamento logopedico riabilitativo.
Trattamento dell eventu ale malattia neurologica di base.
Indicazioni all’intervento:
Dispnea nella paresi ricorrenziale bilaterale.
Paralisi bilaterale persistente (1 0-12 mesi) bilaterale delle corde vocali.
Afonia in caso di paresi ricorrenziale monolaterale in abduzione.
Neoplasia, trauma, eventuale paralisi improvvisa dopo intervento chirurgi co.
Principi dell’intervento:
Dispnea: lateralizzazione di una corda vocale tramite un punto non riassorbibile, che viene fatto passare attorn.o alla corda vocale per via endoscopica, poi sopra e sotto la cartilagine tiroidea ed infine annodato nel sottocutaneo esternamente (intervento sec. Lichtenherg). Van faggio: Reversibile, quando ritorna la mobilità cordale. Alterno fivame; ite: tracheotomia e cannula fonatoria, quindi attendere 6-12 mesi per una ripresa spontanea della paresi.
Paralisi persistente: intervento di ampliamento della rima glottica (ad es: fissazione laterale, resezion.e del terzo posteriore delle corde vocali, compresa la cartilagine aritenoi dea) per via endolaringea o dall’esterno, sia con chirurgia tradizionale che con chirurgia laser.
Afonia: medializzaziorie (ad es. con frammento cartilagineo) o fermaglio di titanio dall’esterno sec. Friedrich o aumento (ad es. con collagene) della corda vocale paralitica.
Neoplasia, trauma, ecc.: intervento curativo o correttivo corrispondente alla causa.
Ambulatoriale/con ricovero:
In caso di dispnea a riposo, ricovero per osservazione e diagnosi.
Tutti gli interventi chirurgici con ricovero.
Attenzione: la percentuale di recupero spontaneo in caso di paresi recurrenziale ‘idiopatica’ ed in caso di paralisi dopo tiroidectomia è del 70% circa. Perciò gli interventi di ampliamento della rima glottica o di medializzazione delle corde vocali non si effettuano subito, ma dopo un’attesa di almeno 6-12 mesi.
Prognosi
Dipende dalla causa.
Nel caso sia conservata la continuità dei nervi e la causa possa essere rimossa, si ha una remissione spontanea nel 50-70% dei casi nell’arco di 6-12 mesi.