CENNI GENERALI Laringe

Il termine «stroboscopia» deriva dal greco «strobos» (ruotare) e «skopeo» (osservare). La laringe in fonazione compie movimenti vibratori o rotatori che si susseguono con rapidità tale da non poter essere percepiti dall'occhio umano, ma che possono essere resi visibili con la videolaringostroscopia, è possibile avere una visione netta delle pliche vocali e dell'ondulazione della loro mucosa durante l'emissione vocale grazie all'utilizzo di una luce stroboscopica che permette un effetto tipo "rallentatore". La luce stroboscopica è una luce discontinua, fatta da una successione di "flash" estremamente corti (40 milionesimi di secondo) la cui frequenza di emissione al secondo sarà adattata alla frequenza del suono emesso dal paziente. I moderni laringostroboscopi sono tutti caratterizzati dalla regolazione automatica della frequenza, che permette di sincronizzare lo strumento con la frequenza fondamentale della voce del paziente; quest'ultima è prelevata mediante un microfono a contatto con la laringe o montato sul laringoscopio. Normalmente l'esame viene videoregistrato, impiegando una microtelecamera collegata ad un videoregistratore con moviola e visualizzato su monitor ad alta definizione. Gli stroboscopi di ultima generazione sono inoltre in grado di fornire elementi di notevole importanza circa le caratteristiche acustiche della voce quali: la frequenza fondamentale, con la nota corrispondente, il livello di intensità sonora in dB, il Jitter e lo Shimmer, con possibilità di visualizzare contemporaneamente la forma dell'onda glottografica. La laringostroboscopia permette di analizzare nei dettagli le caratteristiche fisiologiche e patologiche della vibrazione glottica. Le fasi del ciclo vibratorio sono tre: apertura, avvicinamento e chiusura. Dal rapporto tra la durata delle varie fasi si individuano le modalità di vibrazione: normale, ipercinetica ed ipocinetica. I parametri da valutare durante la laringostroboscopia, così come raccomandato da Hirano 1 sono:

simmetria; periodicità (regolare, irregolare, inconsistente);chiusura glottica (completa, incompleta: ovalare, a triangolo posteriore o anteriore, a clessidra, con precontatti, con solcature);ampiezza; progressione dell'onda.

1) La qualità dell'avvicinamento delle pliche vocali e la localizzazione esatta dell'eventuale deficit d'accollamento.

2) La simmetria o l'assenza dei movimenti vibratori e ondulatori.

Si noterà a volte un decadimento di fase fra i movimenti delle due pliche vocali (l'una che inizia il suo avvicinamento alla linea mediana, mentre l'altra comincia già ad allontanarsene), sapendo che tale decadimento è obbligatoriamente patologico.

3) L'ampiezza della vibrazione laterale.

Normalmente tale ampiezza è accentuata nell'emissione di un suono grave ed intenso. La rieducazione di quest'ampiezza in questo caso indica l'iperfunzionamento vocale. Se tale rieducazione è unilaterale, indica la rigidità della plica vocale. Aumentata monolateralmente, può essere sintomo per esempio di paresi della plica vocale.

4) La qualità dell'ondulazione della mucosa.

Quando la mucosa viene osservata nel suo movimento ondulatorio, si può apprezzare in maniera netta l'importanza della sua eventuale caratteristica infiammatoria o edematosa.

Si può anche supporre l'esistenza di zone di aderenza della mucosa nel piano profondo notando l'arresto del movimento ondulatorio a questo livello.

Ci si può ugualmente render conto della probabile esistenza di una lesione che interessi il corpo della plica vocale, sia essa una cisti o un tumore.

Il ritorno dell'ondulazione in seguito a microchirurgia laringea rappresenta un segnale positivo di recupero funzionale. Come per l'esame al fibroscopio con luce normale, l'esame stroboscopico può essere videoregistrato e fornisce un interesse ancora più preciso circa la cinetica delle pliche vocali.

Fonetografia - Voice Range Profile Program (V.R.P.)

La metodica rappresenta graficamente e misura l'intensità minima e massima di emissione vocale alle diverse frequenze, dalle più gravi alle più acute. È dunque una rappresentazione dell'entità del campo vocale del soggetto. In ascissa è riportata la frequenza ed in ordinata l'intensità; il grafico risultante (Fonetogramma) è essenzialmente costituito da due linee: la cosiddetta «curva dei piani» che rappresenta l'estensione vocale alle più deboli intensità, e la «curva dei forti» che indica l'estensione alle intensità più elevate.

Operativamente, ad esempio mediante una tastiera sonora, viene prodotto un suono che il soggetto deve riprodurre alla massima e minima intensità; se l'altezza del vocalizzo eseguito corrisponde a quella richiesta dall'esaminatore, l'intensità rilevata con un fonometro, posizionato a 30 cm dalla bocca, è riportata sul grafico in corrispondenza della frequenza fondamentale emessa. Una tale modalità può essere lunga e laboriosa, poiché richiede da parte dell'esaminando e dell'esaminatore un «orecchio musicale». Queste difficoltà sono attualmente superabili con metodi informatici che utilizzano softwares che consentono la rilevazione del campo vocale anche in soggetti «stonati», richiedendo l'esecuzione alla massima e alla minima intensità di una scala musicale o di una «sirena», che dalla nota più grave arriva fino a quella più acuta.

Il range tonale nei soggetti normali è di almeno due ottave (24 note successive o «semitoni»); esso può aumentare fino a tre ottave nei cantanti professionisti e può ridursi a pochi semitoni in caso di patologia laringea.

La dinamica della intensità è massima nelle note centrali dell'estensione tonale e si riduce sia verso le note più gravi sia verso le più acute.

I più importanti parametri di valutazione sono:

a) il range in semitoni;

b) la massima frequenza;

c) la minima intensità;

d) la riduzione di dinamica in intensità che si può osservare nella nota del «passaggio di registro».

La fonetografia ha una notevole importanza nella classificazione della voce can­tata e nella diagnosi delle disodie, ma attualmente si assiste ad una sua sempre maggiore applicazione anche nella diagnostica e nel follow-up delle disfonie.

Con la combinazione di diversi parametri acustici Wuyts et al. hanno pro­posto un indice caratterizzante la gravità della disfonia (Dysphonia Severity Index - Indice di Severità della Disfonia).

Parametri di vocalità MDVP (Multi-Dimensional Voice Program)

Il segnale vocale è un suono complesso quasi periodico, presenta cioè, anche se prodotto con la massima stazionarietà e da un soggetto normofonico, variazioni del Periodo Fondamentale e dell'Ampiezza, a breve e/o a lungo termine.

Le modificazioni casuali a breve termine (microperturbazioni) del Periodo Fondamentale, e quindi della lo, sono definite come jitter, mentre quelle dell'Ampiezza come shimmer.

Le variazioni regolari delle stesse caratteristiche del segnale a lungo termine (più o meno periodiche) costituiscono al contrario le così dette modulazioni di Frequenza ed Ampiezza (tremori di Frequenza ed Ampiezza) e di esse è calcolabile sia la frequenza che la profondità.

Oltre a questi parametri è stato poi introdotto anche il rapporto fra energia armonica e disarmonica (HNR: Harmonic to Noise Ratio) o il suo «inverso» (NHR: Noise to Harmonic Ratio), la quantificazione della diplofonia semplice o multipla, la misurazione delle interruzioni momentanee o irregolari dell'emissione.

Il software MDVP (Multi-Dimensional Voice Program), supportato dal sistema CSL, con frequenza di campionamento di 25000 o 50000 Hz di una emissione, per default, di tre secondi (in genere una [a]), calcola tutti questi parametri offrendo nel contempo rappresentazioni grafiche originali.

L'algoritmo di calcolo del jitter e shimmer effettua una media delle differenze di durata o ampiezza di periodi successivi adiacenti; il risultato può essere espresso in valore assoluto (jitter in ps: Jita, shimmer in dB: ShdB) o in percentuale (%) dividendo rispettivamente i valori assoluti per il valore medio del Periodo Fondamentale e dell'Ampiezza (Jitt e Shim nel sistema MDVP). Altri parametri che esplorano le stesse caratteristiche sono ottenuti mediante sottomedie di periodi adiacenti (3, 5, 11 o altri valori definibili dall'utente), e ciò al fine di ridurre l'errore dovuto ad inadeguata estrazione del Periodo Fondamentale. Ne derivano, in percentuale, i parametri RAP (Perturbazione Relativa Media: Relative Average Perturbation), PPQ (Quoziente di Perturbazione di fo: Pitch Period Perturbation Quotient), sPPQ (Quoziente Mediato di Perturbazione di lo: Smoothed Pitch Period Perturbation Quotient) per il jitter, ed i parametri APQ (Quoziente di Perturbazione di Ampiezza: Amplitude Perturbation Quotient), sAPQ (Quoziente Mediato di Perturbazione di Ampiezza: Smoothed Amplitude Perturbation Quotient) per il shimmer.

Le modulazioni di Frequenza ed Ampiezza, nelle loro caratteristiche di frequenza ed ampiezza (o profondità), sono espresse, per la frequenza (in Hz), dai parametri Fftr (Frequenza del tremore della Fo: Fo-Tremor Frequency) e Fatr (Frequenza del tremore in ampiezza: Amplitude Tremor Frequency) e, per la profondità (in %), dai parametri ATRI (Indice di profondità del tremore in frequenza: (Amplitude Tremor Intensity Index)

L'MDVP fornisce due videate grafiche di cui una consente di valutare «a vista» i valori parametrici in soglia o che eccedono la normalità, costituendo per l'otorino-foniatra quello che l'audiogramma è per l'audiologo, ed a ben ragione è dunque definito «vocaligramma».

L'utilizzo di questi parametri offre la possibilità di disporre di dati oggettivi in grado di caratterizzare una determinata disfunzione vocale. In particolare permette la integrazione con quella soggettività insita non solo nella valutazione uditivo-percettiva della voce, ma anche nella stessa valutazione spettrografica. Infatti anche in quest'ultima l'interpretazione si basa prevalentemente su una impressione visiva che condiziona un giudizio ampiamente soggettivo.

Disporre di una vasta gamma di parametri di vocalità, come sopra elencato, può risultare clinicamente utile in quanto alcuni di questi possono essere caratterizzanti per una certa patologia. Ad esempio una voce soffiata può avere i parametri relativi alle perturbazioni a breve termine nella norma, e valori dei parametri relativi alla turbolenza anomali.

Laboratorio di foniatria - L'elettroglottografia e gli indici aerodinamici

L’elettroglottografia o elettrolaringografia (EGG) è una tecnica di indagine della funzione glottica introdotta nel 1957.

Essa consente di studiare e monitorare le caratteristiche e la regolarità della vibrazione delle corde vocali senza interferire con l'attività fono-articolatoria e senza arrecare alcun disagio al soggetto in esame. Questa metodica comporta il posizionamento di due elettrodi metallici a placca con superficie di contatto di circa 2-3 cm sulla cute di ciascun lato del collo.

L'immagine elettroglottografica appare sotto forma di onda periodica paratriangolare la cui frequenza è uguale alla frequenza di vibrazione delle corde vocali; essa può essere suddivisa in una fase di rapida salita (le corde vocali si stanno accollando sul piano orizzontale in senso antero-posteriore), fase quasi statica superiore (fase di massimo contatto), fase lenta di discesa (le c.v. iniziano a separarsi), fase quasi statica inferiore (le c.v. sono separate).

Una delle parametrizzazioni morfologiche più complete è quella di Lecluse che individua cinque punti significativi nella curva:

I: momento iniziale di chiusura;

II: momento di chiusura completa solo sul piano orizzontale;

III: momento di chiusura completa anche sul piano verticale;

IV: momento di inizio dell'apertura;

V: momento in cui si realizza l'apertura completa sul piano verticale.

Ne conseguono 6 parametri temporali (I-II, II-III, III-IV, IV-V, VA) che possono essere normalizzati mediante il rapporto fra la loro durata e la durata totale del ciclo elettroglottografico (T).

L'elettroglottografia è senz'altro una metodica di esame semplice e non invasiva, che fornisce una esatta misurazione della frequenza fondamentale. I quattro aspetti aerodinamici fondamentali sono: la velocità del flusso di aria a livello della glottide, la pressione sottoglottica, la pressione sopraglottica e l'impedenza glottica.