VPPB del canale semicircolare laterale

    Vertigine Parossistica Posizionale Benigna e Varianti della Vertigine Posizionale

    Benign Paroxysmal vertigo of the horizontal canal

     Giacinto Asprella Libonati

     ABSTRACT

Questo articolo esamina le cause di vertigine posizionale e nistagmo posizionale di origine periferica. Vertigine parossistica posizionale benigna è descritto in tutte le sue varianti, la diagnosi e la terapia sono evidenziati. Inoltre, vertigine posizionale nonparoxysmal e nistagmo a causa di Cupula luce / pesante laterale e posteriore canale semicircolare è focalizzata sulla. La diagnosi differenziale tra vertigine posizionale per cause otolitici e nonotolithic è discusso.

Parole chiave:  vertigine parossistica posizionale benigna, Cupula leggera/pesante, manovra liberatoria, canale semicircolare, Canallithiasis, cupulolithiasis.

Come citare questo articolo: Asprella Libonati G. parossistica posizionale benigna Vertigo e Vertigo posizionale varianti. Int J Clin Otorhinolaryngol 2012; 4 (1): 25-40.

Fonte di sostegno: Nil

Conflitto di interessi: Nessuno dichiarato

INTRODUZIONE

La Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (VPPB) è la causa più comune di vertigine periferica ed è a causata da un disturbo labirintico meccanico.

E 'caratterizzata da crisi brevi e violente di filatura sensazione con esordio vivace e rapido vertigini diminuzione-parossistica. Ogni crisi di solito dura da 15 a 60 secondi ed è legato a testa cambiamenti di posizione rispetto al a gravità vertigine posizionale. Di solito ha un corso favorevole e quindi si definisce as'Benign ', tuttavia, ci sono molto varianti invalidanti di VPPB a causa del loro alto tasso di recidiva e la loro scarsa risposta alla terapia fisica, in modo tale che alcuni autori preferiscono omettere il termine benigna.

La BPPV può verificarsi a qualsiasi età, anche nei bambini, ma il suo picco di incidenza si verifica tra i 50 ei 60 anni di età. BPPV è raro nei bambini e nella nostra esperienza solo l'1% di BPPV visto in 1 anno riguarda la fascia di età pediatrica, cioè i pazienti di età compresa tra 3 a 14 anni(Carmona S, Asprella-Libonati G.,2011). La BPPV solito avviene spontaneamente, ma può essere associato a eventi scatenanti che causano il distacco otoconiale. Tale relazione causale si può ipotizzare con l’elevata probabilità, in caso di traumi cranici minori, testa che si verificano nel corso degli ultimi 24 a 72 ore (le lesioni interne, lesioni sportive, gli infortuni scolastici, cura dentale), mentre solo un rapporto possibile o probabile può essere assunta con una malattia virale o vascolare. 

      PERCHÉ la BPPV PROVOCA VERTIGINI?

http://www.tchain.com/otoneurology/images/bppv-mech.jpg Gli organi vestibolari in ciascun orecchio comprendono  l’utricolo, il sacculo, ed i tre canali semicircolari. I  canali semicircolari registrano i movimenti di rotazione nei 3 piani dello spazio,  si trovano ad angolo retto tra loro e sono riempiti con un fluido chiamato endolinfa. Quando la testa ruota, fluido endolymphatic ritardo rispetto a causa dell'inerzia ed esercita pressione contro la cupola, il recettore sensoriale alla base del canale. Il recettore invia impulsi al cervello sul movimento della test

 

 

L'orecchio interno, oltre alla trasduzione del suono, rileva anche l'accelerazione del corpo e la posizione della testa rispetto al resto del corpo. Si noti, che l'accelerazione è un cambiamento nel moto di un corpo. Può essere sia un cambio di velocità (lineare) sia un cambiamento di direzione (rotazione). 

Anatomia dell’ Apparato Vestibolare

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3 canali semicircolari rilevano le accelerazioni rotazionali. Ce ne sono tre:

1. anteriore  

2. posteriore  

3. Orizzontale 

L’utricolo rileva le accelerazioni lineari antero-posteriori .

Il sacculo rileva le accelerazioni lineari gravitazionali (su e giù) .

Trasduzione di rotazione (angolare) Acceleratione 

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Le  Cellule ciliate  si trovano nella ampolla di ogni canale semicircolare. La stereocilia dei recettori di queste cellule sono simili a quelle dell'organo di Corti con una cellula  più grande accanto alle cellule  ciliate chiamato  kinocilium. Le  stereociglia ed il kinocilium sono incorporati in una massa gelatinosa chiamato cupola.

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 Quando la testa è a riposo le cellule ciliate sono parzialmente depolarizzati e provocano potenziali d'azione dei neuroni afferenti a bassa frequenza . Quando la testa ruota  si ha uno spostamento dei liquidi endolinfatici, che è codificato dalle cellule ciliate che trasformano un segnale meccanico, la deflessione del ciuffo ciliare, in un segnale elettrico il potenziale d'azione sulla fibra afferente. A seconda dell'angolo di rotazione, la stereocilia nella cupola si piegano verso o lontano dal kinocilium. Se le stereocilia si curvano in direzione opposta al kinocilium  si ha una  iperpolarizzazione con una diminuzione del potenziali  di azione nel neurone afferente  . Se le stereocilia si piegano verso il kinocilium si ha una   depolarizzazione ed i potenziali d'azione nel neurone afferente aumentano .

       Trasduzione di accelerazione lineare

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All'interno della utricolo e sacculo ci sono aree contenenti le cellule ciliate con le stereocilia incorporate in una massa gelatinosa. Sulla superficie della massa gelatinosa ci sono  cristalli di carbonato di calcio chiamate otoliti. Durante le accelerazione lineari all'interno dell’utricolo e sacculo le cellule ciliate sono sottoposti allo stesso tipo di distorsione meccanica come descritto nella coclea e canali semicircolari. Queste cellule non solo rilevano l'accelerazione lineare ma forniscono informazioni sulla posizione relativa della testa nello spazio .

      Fisiopatologia della BPPV: Nel labirinto della orecchio interno ,in particolare nell’utricolo e sacculo si trovano collezioni di cristalli di carbonato di calcio conosciuto come otoconi o otoliti. Nei pazienti con VPPB, gli  otoconi si staccano dalla membrana otolitica dell utricolo e migrano nel tempo in uno dei canali semicircolari (il canale posteriore  è IL più comunemente colpiti a causa della sua posizione anatomica)determinando la  canalolitiasi o cupololitiasi, che è dovuta a un disturbo labirintico meccanico, la canalolitiasi  è causata dalla presenza di detriti liberi otoconiali galleggianti (alcuni li chiamano i cristalli) all'interno del  canale-semicircolare, la cupololitiasi da detriti otoconiali attaccati alla cupula ampollare  che possono stimolare impropriamente il nervo vestibolare . Entrambe le condizioni precedenti trasformano la cupola ampollare del canale coinvolto, da un sensore di accelerazioni angolari, in un rilevatore di accelerazioni  lineari, così i canali semicircolari interessati diventano sensibili alla gravità.

Canalithiasis

Flessione della cupola a causa di uno flusso endolinfatico indotta da una resistenza idrodinamica delle particelle (A: Canalolithiasis) o un effetto gravitazionale diretta dei detriti otolitica (B: cupulolithiasis).

Figura 2: Deviazione della cupola a causa di uno flusso endolinfatico indotta da una resistenza idrodinamica delle particelle (A: Canalolithiasis) o un effetto gravitazionale diretta dei detriti otolitica (B: cupulolithiasis).

Secondo la teoria della canalolitiasi

Secondo la teoria della canalolitiasi , (Hall et al., 1979), la Vertigine Parossistica Benigna (VPPB) è causata dai movimenti di gravità-dipendente dai conglomerato dei detriti otoconiali,  particelle a densità elevata,  che raccogliendosi nella endolinfa del canale semicircolare posteriore, sarebbero libere di muoversi sotto l’azione della forza di gravità andando a posizionarsi nella zona più declive del canale durante ogni movimento del capo Queste particelle di origine otoconiale o di altro tipo (coaguli, globuli bianchi etc.) non solo devono avere un’elevata densità ma devono anche avere dimensioni tali da potersi muovere nel lume canale, ostruendolo quasi completamente in modo da esercitare un effetto di pistone premente o aspirante in grado di provocare correnti endolinfatiche ampullipete o ampullifughe che possano deflettere la cupola a seconda dei movimenti del capo, in un senso o in un altro. Altre parti dell'organo vestibolare sono raramente colpiti, ed è principalmente il canale orizzontale che è affetto da questa forma atipica di BPPV. La Canalolitiasi del canale semicircolare superiore deve essere considerata un'anomalia perché il canale semicircolare superiore è il punto più alto dell'organo vestibolare e detriti normalmente non può raccogliere in questa posizione speciale. Finora, VPPB del canale superiore è principalmente stata trattata teoricamente in letteratura.

La teoria della cupololitiasi venne introdotta in seguito agli stridi istologici eseguiti da Schucknecht (1969) che ipotizzò che i depositi basofili ritrovati a livello del CSP fossero otoconi distaccati dall’utricolo e che, posizionandosi sulla sua cupola, la rendessero sensibile alla gravità in seguito ad un movimento sul piano del canale.341

 un di otoconi gravita all'interno del canale a causa di movimenti della testa e così facendo spinte colonna endolymphatic. In questo modo, il bolo otoconiale, agendo come un pistone, provoca una resistenza idrodinamica sulla endolinfa, che devia la cupola ampollare, generando così un stimolo eccitatorio od uno inibitorio che provoca la vertigine parossistica (Epley JM.1995) .

Secondo la teoria della cupulolitiasi gli otoliti si attaccano alla cupola che diventando più pesante dell’ endolinfa circostante è sensibile alla gravità (cupula pesante). Nella nostra esperienza, cupulolithiasis è raro rispetto al canalolitiasi.

Epidemiologicamente, si può dire che la VPPB è la patologia periferica di più frequente riscontro nella pratica otoneurologica. In uno studio epidemiologico eseguito nell’area senese si rileva, infatti, un tasso di prevalenza annuale di 128 VPPB su 100.000 abitanti ed un tasso di incidenza annuale di 72 VPPB per 100.000 abitanti (Nuti e Pagnini, 1992). Questa patologia è prevalente nel sesso femminile con un rapporto, riscontrato anche da altri autori, di 2:1; l’età di insorgenza può essere variabile, anche se vi è una fascia di età, quella tra i 50 i 60 anni, nella quale vi è un picco di incidenza (Noti e Pagnini, 1992).

 

Come si diagnostica?

È importante rendersi conto che la diagnosi della causa di vertigini può essere più difficile. Dopo una storia completa e fisica, molti test possono essere necessari per differenziare i vari tipi di vertigini. Questi test vanno da esami del sangue per i test di funzionalità dell'orecchio interno. Tuttavia, la diagnosi di BPPV è relativamente facile. Quando BPPV viene attivato,  si verifica un movimento involontario degli occhi chiamati nistagmo . Per fare la diagnosi, la testa del paziente viene posizionata  in determinate posizioni ei movimenti oculari sono osservate su un monitor  e / o registrato con un computer(VNG).

Che Cosa Provoca la Vertigine Parossistica Posizionale Benigna

Per la VPPB la sola causa che può essere detta certa è quella traumatica e, in letteratura, circa il 50% delle VPPB deve ancora essere classificata come idiopatica ,la causa di VPPB è spesso un mistero e i la causa non si trova mai. Non è chiaro il motivo per cui gli otoconi (cristalli) si spostano all'interno dell'orecchio interno. Può essere dovuto a traumi cranici minori o a causa di ripetitivi movimenti della testa (ad esempio, per il movimento su e giù della testa, che si verifica quando si lavora di fronte allo schermo di un computer o quando si pulisce o spolvera al disopra il livello della testa).

Altre cause possono comprendere le seguenti:

  • infezioni virali, neurolabirintite virale
  • infiammazione del nervo (neurite),
  • una perdita improvvisa della funzione vestibolare monolaterale da causa vascolare
  • complicanza della chirurgia dell'orecchio (più comune nelle persone anziane e le donne),
  • effetti collaterali dei farmaci

Come si cura?

  - Guardare e aspettare. (. La condizione può risolvere da solo dopo settimane, mesi o anni) Questo non è consigliato da quando il paziente deve sopportare inutilmente vertigine che altrimenti potrebbero essere facilmente trattata. 
  - Esercizi e Terapia fisica. Questo è anche generalmente non raccomandato. Alcuni esercizi di equilibrio può essere utile. Miglioramento avviene lentamente nel corso di sei mesi o più. Gli esercizi si possono creare molto vertigini e nausea. 
  - " 
Il riposizionamento procedura canalith (CRP) ". Questa è una procedura non chirurgica ufficio in cui i cristalli offensivi sono riposizionati in un'area nella parte interna dell'orecchio dove non stimoleranno l'equilibrio nervoso. (Generalmente consigliata) 
  - Il " 
Manovra a 360°  "viene fatto con una sedia speciale che trasforma le persone a testa in giù. Si utilizza lo stesso concetto di CRP standard. 
  - Chirurgia. Questo è di solito considerato solo se la persona è gravemente inabile, e tutti gli altri metodi sono state esaurite. A seconda di alcuni fattori, l'organo equilibrio può essere sia salvato o distrutto o parzialmente disattivato. Ci può essere il rischio di una perdita dell'udito con questa procedura.

 

     Definizione P

      Questa patologia rappresenta, a seconda degli autori, tra il 5% e il 40% delle diagnosi in visita specialistica. Secondo la letteratura, si tratta della causa più frequente di vertigini durante la vita, particolarmente tra il 50 e il 70 decennio.

      La vertigine posizionale parossistica benigna (VPPB) può comparire nei postumi di un trauma cranico, con o senza frattura, e può interessare più CSC simultaneamente [Bertholon P., et al.,2005]. Può anche manifestarsi in seguito a meccanismi di accelerazione/decelerazione improvvisi unici o ripetuti, come il colpo di frusta, oppure nel quadro della pratica di uno sport come la mountain-bike [Vibert D., et al.,2007]. È osservata anche nei postumi di un deficit vestibolare brusco tipo neurite. La VPPB recidivante può, talvolta, rappresentare la prima manifestazione di una malattia di Ménière oppure comparire nella sua evoluzione.

      Tuttavia, in un gran numero di casi, l'eziologia rimane sconosciuta. In questo gruppo di pazienti, l'incidenza delle VPPB è due volte maggiore nella donna che nell'uomo. La VPPB recidivante nella donna di più di 50 anni è spesso associata alla presenza di un'osteopenia o di un'osteoporosi. L'alterazione del metabolismo del calcio nel contesto della riduzione estrogenica provoca una riduzione della fissazione del calcio nell'osso e un aumento del suo riassorbimento. La disfunzione del metabolismo del calcio potrebbe influenzare gli organi otolitici in due modi:

      • il difetto di integrazione del calcio nella struttura intrinseca degli otoliti e del loro mantenimento sulla macula utricolare potrebbe generare un distacco ripetuto di otoliti;

      • l'aumento del calcio libero nell'endolinfa potrebbe rallentare o, anche, inibire la dissoluzione degli otoliti distaccati [Vibert D., et al.,2003].

      La recente evidenziazione di variazioni ultrastrutturali a livello degli otoconi della macula utricolare, nel ratto femmina osteoporotico, tende a confermare l'impatto dei disturbi del metabolismo del calcio sugli organi otolitici [Vibert D., et al.,2008].

      Clinicamente, la VPPB corrisponde a una vertigine provocata da un cambiamento di posizione della testa e questo secondo l'orientamento del (o dei) CSC interessato(i). È transitoria e si presenta con una latenza di alcuni secondi dopo la rotazione della testa. Il nistagmo osservato al momento della manovra provocativa deve corrispondere al CSC interessato. Secondo la letteratura, per ordine di frequenza, il CSC posteriore è colpito più spesso (90-95% dei casi), in misura minore il CSC orizzontale (10%) e, raramente, il CSC anteriore (1%). Più CSC possono essere lesi contemporaneamente. Queste lesioni multicanalari mono- o bilaterali sono riscontrate soprattutto nelle VPPB post-traumatiche [6].

      Il carattere benigno della VPPB è attribuito al fatto che essa scompare, o spontaneamente o in seguito a una manovra liberatrice che corrisponde al CSC leso.

      Le manovre di Semont e di Epley permettono di liberare il paziente dalle vertigini legate alla VPPB del CSC posteriore in circa l'80% dei casi dopo una sola manovra. Essa può dover essere ripetuta. La manovra di Lempert e la manovra «barbecue» sono liberatrici di una VPPB del CSC orizzontale.

 

      La VPPB è  caratterizzata da brevi e parossistiche crisi vertiginose oggettive causate dai movimenti della testa sul piano verticale e/o orizzontale. Le crisi sono ripetitive e si raggruppano generalmente in un periodo limitato di tempo (fase attiva) con tendenza a recidive dopo intervalli silenti di durata imprevedibile (fase inattiva). Può manifestarsi in qualsiasi età, ma è del tutto eccezionale nell’adolescenza diventando frequente negli adulti e negli anziani (Pagnini, 2002). la Definizione di vertigine parossistica posizionale benigna è complessa perché, come la nostra comprensione della sua fisiopatologia si è evoluto, così ha la sua definizione. Come più interesse è focalizzato sulla vertigine parossistica posizionale benigna, sono stati scoperti nuovi tipi di vertigine posizionale. Ciò che è stato in precedenza ammassati insieme come vertigine parossistica posizionale benigna è ora sottoclassificate sulla base del canale semicircolare incriminato (canale semicircolare posteriore vs laterale canale semicircolare). Questi gruppi sono divisi ulteriormente in canalitiasi e cupulolitiasi seconda fisiopatologia. Vertigine parossistica posizionale benigna è definita come una sensazione anomala di movimento che si manifesta da certe posizioni provocatorie critiche. Le posizioni provocatorie di solito innescano movimenti specifici degli occhi (per esempio, nistagmo). Il carattere e la direzione del nistagmo è specifico per la parte dell'orecchio interno colpita e la fisiopatologia sottostante.

      Nel labirinto della interiore orecchio si trovano collezioni di cristalli di calcio conosciuto come otoconi o otoliti . Nei pazienti con VPPB, gli otoconi sono sloggiato dalla loro abituale posizione all'interno dell’ utricolo e migrano nel tempo in uno dei canali semicircolari (il canale posteriore è più comunemente colpiti a causa della sua posizione anatomica). Quando la testa è riorientata rispetto alla gravità, il movimento dipendente dalla gravità-dei detriti otoconiali più pesante (dette  "cristalli dell’ orecchio") all'interno del canale semicircolare interessato provoca uno spostamento anormale (patologico) dei fluido endolinfatici e una sensazione risultante di vertigini . Questa condizione più comune è conosciuto come canalitiasi.

      In rari casi, i cristalli stessi possono aderire cupola di un canale semicircolare rendendolo più pesante della endolinfa circostante. Su riorientamento della testa rispetto alla gravità, la cupola è appesantito dalle particelle dense inducendo una eccitazione immediata dei nervi afferenti  dei canali semicircolari. Questa condizione è definita cupulolitiasi

      Anche se qualche polemica esiste per quanto riguarda il 2 meccanismi fisiopatologici, canalitiasi e cupulolitiasi, si è d’accordo  che le 2 entità in realtà coesistono e rappresentano diversi sottotipi di vertigine parossistica posizionale benigna. Tuttavia, la classica vertigine parossistica posizionale benigna è meglio spiegata dalla canalitiasi. Nella  canalitiasi (letteralmente, pietre nel  canale) le particelle risiedono nella porzione canalare dei canali semicircolari (in contrapposizione alla porzione ampollare). Questi densità sono considerati liberamente fluttuante e mobile, e di provocare vertigine esercitando una forza. Nella Cupulolitiasi  (letteralmente, pietre nella  Cupula), , i cristalli stessi possono aderire alla  cupola un canale semicircolare rendendola più pesante dell’ endolinfa circostante. Nel riorientamento della testa rispetto alla gravità, la cupola è appesantita dalle particelle dense inducendo una eccitazione immediata e mantenuto dai nervi afferenti del canale semicircolare .Questa nervi afferentervi afferenti semicircolari di canale.d'altro canto, si riferisce alla densità aderenti alla cupola del ampollare crista. Particelle Cupulolith risiedono nella ampolla dei canali semicircolari e non sono liberi di fluttuare.

      Classic vertigine parossistica posizionale benigna è la varietà più comune di vertigine parossistica posizionale benigna. Si tratta del canale semicircolare posteriore ed è caratterizzata dal seguente: nistagmo geotropico con il problema dell'orecchio verso il basso, prevalentemente rotatorio, fase veloce verso orecchio undermost, latenza (cioè pochi secondi), e durata limitata.

      Per informazioni correlate, vedere l'articolo Medscape Reference capogiri, vertigini, e squilibrio

     BPPV Classificazione

  • La classificazione BPPV più utile per la pratica clinica si basa sul canale coinvolto.
  • Canale Semicircolare Posteriore (PSC) forma geotropa-apogeotropa
  • Canale Semicircolare Laterale    (LSC) forma geotropa-apogeotropa
  • Canale Semicircolare Anteriore  (ASC)
  • Multicanalare BPPV
  • Coinvolgimento simultaneo: BPPV Postraumatica
  • Nessun coinvolgimento simultaneo: conversione Canalare

   

  Come diagnosticare BPPV?

      La diagnosi VPPB dovrebbe essere correlato al nistagmo evocato e non la manovra che suscita essa. Infatti, sia stimoli eccitatori che inibitori di ciascun canale semicircolare sono collegati a un nistagmo tipico, come ogni stimolo vestibolare attivato da ciascun deflessione ampollare cupola provoca la contrazione di una coppia di muscoli oculari estrinseci, generando così tipiche risposte movimento oculare di un nistagmo caratteristica . Pertanto, ci sono manovre suggerite per diagnosticare ogni singolo tipo di VPPB, ma il nistagmo patognomonico per un sottotipo di BPPV è a volte evocato esegue la manovra consigliata per diagnosticare un diverso sottotipo BPPV. Così è il nistagmo evocato e non il tipo di manovra eseguita, che ci permette di diagnosticare il canale semicircolare coinvolto. 1

  There are several variants of BPPV ( Benign Paroxysmal Positional Vertigo ) which may occur spontaneously as well as after the Brandt-Daroff maneuvers or Epley/Semont maneuvers.    Ci sono diverse varianti di BPPV ( parossistica posizionale benigna Vertigo ) che possono verificarsi spontaneamente così come dopo le manovre Brandt-Daroff o Epley / manovre Semont. They are thought to be caused by migration of otoconial debris into canals other than the posterior canal, such as the anterior or lateral canals. Si pensa per essere causato dalla migrazione di detriti otoconial in canali diversi dal canale posteriore, come anteriore o canali laterali. It is also theoretically possible for many aberrant patterns of BPPV to occur from an interaction of debris in several canals, location of debris within the canal, and central adaptation patterns to lesions. E 'anche teoricamente possibile per molti modelli aberranti di BPPV a verificarsi da una interazione di detriti in diversi canali, posizione di detriti all'interno del canale, e di adattamento modelli centrali per lesioni. For this reason, in clinical practice, atypical BPPV is first treated with maneuvers as is typical BPPV, and the logic outlined below is entered into only after treatment failure. Per questo motivo, nella pratica clinica, BPPV atipica viene prima trattato con manovre come è tipico VPPB, e la logica descritta di seguito è concluso soltanto dopo fallimento del trattamento.

 

 LSC BPPV

       Vertigine parossistica posizionale benigna del canale semicircolare orizzontale (HSC-VPPB) è un disturbo vestibolare comuni,  causato della presenza di detriti otoconiali  utricolari all'interno del endolinfa del braccio posteriore o del braccio anteriore del canale semicircolare orizzontale.

       I sintomi principali sono rappresentati da episodi ricorrenti brevi e improvvisi di vertigine posizionale con nausea e vomito, evocate quando si ruota la testa dalla  posizione supina a quella laterale. Il nistagmo ha tipicamente una latenza di pochi secondi, è parossistico, posizionale, ed orizzontale puro (forme geotropiche o apogeotropiche) che cambiano fortemente con la posizione della testa. Nelle forme geotropiche, gli otoliti si trovano nel braccio non ampollare (o posteriore) del canale orizzontale patologico; nelle forme apogeotropiche, gli otoliti si trovano nel braccio ampollare (o anteriore). Il lato patologico è di solito indicato con intensità nistagmo: il nistagmo posizionale più intenso batte verso l'orecchio colpito [Nuti D, et al,.2009 ].

 

       La VPPB del CSL è stata descritta da diversi Autori  per la prima volta nel 1895 in Italia da Cipparrone et al., in Canada da  McClure, 1985; Pagnini et al., 1989;NUTI et al ,1996; Cakir et al, 2006; Korres et al, 2002; Hornibrook, 2004),

        Nel 1989, Pagnini et al. [ 4 ] hanno riportato 15 casi di HSC-BPPV, ipotizzando che la corrente  endolinfatica, indotta dal di detriti otoconiali galleggianti sul braccio posteriore o sul braccio anteriore del CSL, provoca rispettivamente, nistagmo geotropico o apogeo tropico.

      La VPPB del CSL è il secondo tipo più comune di BPPV e rappresenta il 15 al 25% di tutti i casi VPPB. È importante riconoscere questo tipo di VPPB, come il trattamento è diverso rispetto alla VPPB che coinvolge il canale semicircolare posteriore . Questo tipo di BPPV è caratterizzata da nistagmo 'geotropico', il lato  coinvolto viene  definito dalla maggiore quantità di nistagmo. 'Si riconoscono due varianti: quella geotropa (in cui il nistagmo batte verso terra) e quella apogeotropa (in cui il nistagmo batte verso l’alto). Certamente queste sono le due forme classiche che descriveremo ma nel 1996 Nuti et al. classifica cinque tipi di VPPB del CSL:

        — la forma geotropa;

        — la forma apogeotropa che si trasforma in geotropa;

        — la forma apogeotropa che rimane sempre apogeotropa fino alla sua scomparsa;

        — la forma geotropa che poi diviene una VPPB del CSP;

        — una VPPB del CSP che successivamente si trasforma in VPPB del CSL.

     

• Vertigini posizionali che insorgono per movimenti sul piano orizzontale (da supino a fianco o da

   fianco a fianco)

• Gli episodi sono di durata maggiore, si ripetono ad ogni movimento ed hanno spesso associato un

   violento corredo n.v.

• Talvolta presenza di instabilità nella posizioneeretta

• La risoluzione è talvolta brusca

       La BPPV del Canale laterale può causare vertigini molto forte e prolungate. Il paziente di solito sperimenta la sua / il suo primo attacco LSC BPPV girandosi  lateralmente durante il sonno. La vertigine violenta e prolungata sveglia bruscamente il paziente e viene generalmente associata con sintomi neurovegetativi molto intensi. Ogni attacco dura da 30 a 60 secondi, a volte più a lungo.

       la Vertigine si presenta  muovendo la testa nel piano del CSL. È più intensa quando la testa viene ruotata da un lato all'altro mentre il paziente si trova in posizione supina, ma il paziente può soffrire di vertigini metà ogni volta che gli otoliti all'interno del canale laterale interessato cominciano a gravitare causa dei movimenti della testa, ad esempio ruotando la testa in posizione eretta , trovandosi verso il basso o su un lato. Crisi associato di vertigini e sintomi neurovegetativi mentre si cammina, sono di solito più intense nel corso della BPPV del CSL , piuttosto che nella BPPV del PSC.

     Fisiopatologia

Canalolithiasis : detriti galleggianti libero all'interno del canale semicircolare laterale modificare la sensibilità della cupola di accelerazioni. Pertanto, la cupola LSC diventa sensibile alle accelerazioni lineari, cioè gravità e accelerazioni provocate da movimenti bruschi testa sullo stesso piano della LSC coinvolti. Due varianti di canalolitiasi del LSC sono noti: 14,15

·         BPPV del CSL Geotropiche, circa il 75% di tutte le  BPPV del CSL la causa sono i detriti galleggianti lungo il braccio non ampollare del CSL , che è quella posteriore.

·         BPPV del CSL Apogeotropiche LSC VPPB, sono circa il 25% di tutta la  BPPV del CSL  ed è dovuto a detriti galleggianti vicino all’ ampolla del CSL .

·         Fisiopatologia della variante geotropica : Poco dopo la rotazione della testa del paziente al lato alterata, mentre in posizione supina, le otoliti gravitano verso l'ampolla lungo il braccio posteriore LCS, generando una corrente endolinfatica ampullipeta eccitatoria, e nistagmo pestaggio geotropico all'orecchio compromessa. Quando la testa del paziente è ruotata sul lato sano, gli otoliti galleggiano lungo il braccio posteriore del CSL  verso l’apertura  utriculare, generando una corrente endolinfatica  inibitoria ampullifuga. Come risultato, il nistagmo sarà nuovamente geotropico e quindi batterà sul lato sano (Fig. 8).

·         Fisiopatologia della variante apogeotropici : Quando il paziente si trova sul lato compromessa detriti nel segmento ampollare del LSC si allontanerà dal cupola, con un conseguente corrente endolymphatic ampullofugal inibitorio, provocando apogeotropici parossistica posizionale nistagmo battere per l'orecchio sano. 16 Quando la testa è girata verso il lato opposto, gli otoliti cadrà verso l'ampolla con uno scarico eccitatorio e apogeotropici parossistica posizionale nistagmo battere il lato colpito sarà osservato (Fig. 9).

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

Fico. 8:  fisiopatologia della VPPB geotropica del CSL ,sul  lato destro

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

Fico. 9: :  fisiopatologia della VPPB Apogeotropica del CSL ,sul lato destro

  

 

  Diagnosi BPPV del CSL

      La diagnosi viene eseguita identificando il nistagmo della canalolitiasi ,della VPPB Apogeotropica del CSL  le cui caratteristiche tipiche sono riportati nella tabella 2.

  Il tipico nistagmo parossistico è talvolta evocata solo dopo aver ripetuto più e più volte la manovra diagnostica per  l’identificazione della VPPB del CSL  . Questo potrebbe accadere nei pazienti con una diagnosi ritardata, perché gli otoliti sono inizialmente diffuse all'interno del CSL . Infatti, il movimento di otoliti è efficace nel deviare la cupola solo se gli stessi sono conglomerati, agendo quindi come un pistone. Le rotazioni della testa utilizzate muovono i detriti raccogliendoli a causa delle forze di adesione superficiale (Carmona S,.et al 2011)

Diagnosi BPPV del CSL

La diagnosi di VPP del CSL si pone quando, nel corso dell’esame otoneurologico compare, almeno nelle posizioni di fianco destro e sinistro, un nistagrno che presenta le seguenti caratteristiche:

Ø  Insorge con brevissima latenza: l’intervallo di tempo che intercorre tra il momento in cui viene raggiunto la posizione scatenante e quello in cui compare il nistagmo è brevissimo

Ø  È orizzontale puro: il nistagmo batte esattamente sul piano orizzontale.

Ø  È parossistico: la sua velocità angolare aumenta progressivamente, raggiunge un plateau e successivamente torna a diminuire tino a zero.

Ø  Ha durato limitato: esso può essere osservato per un tempo variabile tra 15 e 75 secondi anche se in alcune forme, si può protrarre anche per due minuti e oltre.

Ø  E molto intenso: la sua velocità angolare può raggiungere valori anche di 100°-150°/sec. La velocità angolare è inoltre quasi sempre più elevata in una delle due posizioni scatenanti: in particolare essa è maggiore quando si verificano le condizioni perle quali il recettore canalare r iene stimolato in senso eccito tono.

Ø  E visibile anche sotto fissazione: in virtù della sua particolare intensità il nistagmo da litiasi canalare non è dei tutto sopprimi bile dal sistema visivo.

Ø  E accompagnato da intensa vertigine: oggettiva, rotatoria, spesso con importanti fenomeni neurovegetativi; questi ultimi talvolta rendono difficile la ripetizione delle posizioni scatenanti e l’esecuzione immediata delle varie manovre terapeutiche.

 

   I segni clinici della VPPB del CSL:

   caratteristiche del nistagmo

·      Da seduto a supino ny orizzontale stazionario

·      Posizionale (sul piano orizzontale)

·      Latenza brevissima o assente

·      Orizzontale (geotropo o apogeotropo)

·      Parossistico

·      Più intenso su un fianco

·      Inversione spontanea

·      Ripetibile

·      Poco affaticabile ma può scomparire improvvisamente

 

   

 

    Test diagnostici

  Manovra di Pagnini –Mc Clure (         Asprella-Libonati G. 2011; von Brevern M, et al.,2004 ; Vannucchi P.,2000)

  La manovra diagnostica elettiva per la VPPB del CSL è quella di Pagnini-McClure, anche definita supine Head Roll Test (Fig. 8). Dopo aver posto il paziente in posiziona supina e con la testa in asse con il corpo si procede a ruotargli il capo prima da un lato e poi dall´altro; una volta raggiunta una delle due posizioni laterali, la testa viene rapidamente ruotata verso il lato opposto. Come per la manovra di Dix-Hallpike, prima dell´esecuzione del test è importante avvertire il paziente del fatto che lo sottoporremo ad una manovra provocativa in grado, in quanto tale, di scatenare una breve sensazione di vertigine, nausea e vomito. In caso di VPPB del CSL, il Ny compare ruotando la testa da entrambi i lati: il lato patologico può essere identificato in quello in cui il Ny e la sintomatologia appaiono maggiormente intensi, in caso di forma geotropa, o meno intensi, in caso di forma apogeotropa.

http://img.medscape.com/article/714/335/714335-fig4.jpg

 

 

 

 

 

 

 

 

  Il nistagmo della  BPPV del canale orizzontale, a differenza di quella del canale posteriore VPPB, è decisamente orizzontale e cambia direzione con i cambiamenti nella posizione della testa. La parossistica direzione mutevole nistagmo può essere sia geotropiche o apogeotropici (Tabella 1). [Nuti D, et al.,1996]

Tabella 1.  . Caratteristiche del nistagmo del Canale interessato dalla Vertigine parossistica posizionale benigna

Canale Affetto

Direzione del nistagmo nella vertigine  parossistica posizionale ( Fase veloce

Canale Posteriore

 Nistagmo Upbeating Dissociato, cioè prevalentemente rotatorio nell’occhio ipsilaterale, e prevalentemente verticale nell’occhio controlaterale  

Canale Orizzontale

Il Nistagmo geotropico del Canale Orizzontale  cambia direzione (batte a destra con la testa in posizione destra , batte a sinistra con la testa in posizione sinistra )
o
Il Nistagmo apogeotropico del Canale Orizzontale  cambia direzione  (left beating in head right position, right beating in head left position)

Canal Anteriore

Nistagmo Downbeating possibilmente con una leggera componente torsionale

 

  Nella canalolitiasi laterale geotropa, in cui è interessato il braccio non ampollare del canale, si osserva un nistagmo parossistico biposizionale, bidirezionale geotropo, cioè con le fasi rapide del nistagmo battenti verso terra, che è più intenso sul lato affetto, ove è anche possibile un’inversione spontanea del nistagmo; nella forma apogeotropa, il nistagmo batte invece verso l’alto ed è più intenso sul lato sano. La forma apogeotropa può essere determinata da una localizzazione otolitica nel braccio ampollare o sulla cupola del canale laterale. Tali comportamenti rispecchiano la II legge di Ewald per cui nel canale laterale la corrente endolinfatica ampullipeta è eccitatoria, quella ampullifuga è inibitoria, con il nistagmo che batte sul piano del canale interessato. Si ipotizza che i cambiamenti  di direzione del nistagmo apogeotropico siano da  cupulolitiasi, e il nistagmo geotropiche suggerisce come meccanismo una canalitiasi. [Casani AP,et al., 2002; Baloh RW, ,et al.,1995]  

  Una forma molto più rara è la Direction- fixed nystagmus lateral canal BPPV, in cui il nistagmo batte nella stessa direzione nei posizionamenti su entrambi i lati, con maggiore intensità di solito sul lato ove esso è apogeotropo, che risulta spesso anche il lato malato.

  La manovra diagnostica per la BPPV del CSL  è the'supine prova di ribaltamento testa 'test or 'McClure-Pagnini'. Questa operazione viene eseguita ruotando la testa di 180 ° su entrambi i lati, mentre supina. Poiché, viene eseguita sul piano imbardata, è più corretto chiamare il test head imbardata (HYT) mentre supina. 1

 

Tabella 2: caratteristiche nistagmo nella canalolitiasi della BPPV del CSL  

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

  

 

VPPB del CSL : La diagnosi del lato interessato

  Come manovre terapeutiche devono essere effettuate verso il lato sano, diagnosticare il lato colpito è fondamentale per il successo del trattamento.

  Il primo segno clinico descritto, al fine di identificare il lato alterata nella BPPV del CSL  , è l'intensità del nistagmo evocato eseguendo HYT mentre supina: Testa imbardata nistagmo.

http://balancemd.net/images/22347502.jpg

   Sopra è un tracciato VNG di un paziente con  canalitiasi del canale orizzontale destro(VPPB). Il paziente sviluppa nistagmo che batte a destra, quando il paziente  disteso, con  testa elevata (collo flesso)di 30°  ruota la testa  a destra ,in questo caso sul lato destro il nistagmo è maggiore, battendo di sinistra che quando la testa è girata sul lato sinistro si sviluppa che batte a sinistra, ma di minore intensità. Quindi, questo è chiamato nistagmo geotropici e rappresenta una VPPB che coinvolge il diritto canale semicircolare orizzontale.

 

La testa di imbardata nistagmo batte con maggiore intensità verso l'orecchio ridotta, secondo la seconda legge di Ewald, che postula che la risposta ad uno stimolo eccitatorio è sempre più intensa di quella seguente uno stimolo inibitorio, in modo che (Fig. 10):

§  Nella variante geotropiche lato interessato è quello in cui il nistagmo è più intenso in HYT.

§  Nella variante apogeotropici lato interessato è quello in cui il nistagmo è meno intensa HYT

§  Nuovi segni clinici per diagnosticare il lato colpito LSC VPPB sono state descritte negli ultimi anni. Tutti loro mostrano nonparoxysmal nystagmuses di lunga durata, che in genere sono di bassa intensità (tabella 3).

 

§  Un nistagmo evocato portando il paziente verso il basso da una posizione seduta, è stata descritta per la prima nel 2005. 17 Questo è evocata dal test di posizionamento supina seduto (SSPT). Quando il paziente si trova in posizione supina, avendo la testa flessa 30 °, l'LSC è su un piano verticale; Pertanto, a causa della gravità, le otoliti vengono spinti verso il basso: Quando sono in braccio posteriore, variante geotropiche, galleggiano lontano dal ampolla. Quando sono vicino alla cupola, variante apogeotropici, galleggiano verso l'ampolla. Pertanto, il SSPT evoca un nistagmo battere verso il lato sano nella variante geotropiche e verso il lato malato nella variante apogeotropici: seduta supina posizionamento nistagmo (. SSPN; Fig 11, Tabella 3).

 

 

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

 

 

 

 

 

 

 

 

Fico. 10: HYT per LSC BPPV. Il nistagmo evocato verso l'orecchio compromessa (lato destro nella figura) batte con più intensità poiché è provocata da uno stimolo eccitatorio

Tabella 3: VPPB del CSL : Regole per diagnosticare il lato colpito

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

 

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

Fig. 11: VPPB del CSL VLSC  seduti posizionamento supina nistagmo destra

§  Un nistagmo osservato in posizione eretta è stata descritto in pazienti affetti da VPPB del CSL (Bisdorff AR, Debatisse D.,2001/20029 potrebbe essere scambiato per un nistagmo 'spontaneous ', ma è una nistagmo che cambia direzione perché è fortemente modulato dalla posizione della testa, quindi è stato definito più propriamente come un 'pseudospontaneous nystagmus (PSN) '(Asprella-Libonati G.et al.,2003;Asprella-Libonati G.,2008) Batte verso il lato sano nella VPPB del CSL geotropica  e verso il lato colpito nella VPPB del CSL  apogeotropica.  Aumenta se la testa è piegata all'indietro di 30°, scomparendo quando la testa è piegata in avanti di 30°  (posizione neutra), ed inverte la direzione se la testa è ulteriormente inclinato in avanti di 60° (Figg 12A a D, tabella 3) Asprella-Libonati G.2008.  Si a volte è utile per ruotare lentamente la testa del paziente orizzontalmente. In effetti, una tale manovra evoca PSN quando non è ancora evidente mentre la testa è eretto.

§  Una singola teoria stato postulato per spiegare sia nistagmo pseudospontaneous osservata in posizione verticale, con le sue modificazioni indotte dalla flessione lenta ed estendendo la testina (test passo testa), e il nistagmo indotta dal test posizionamento supina seduti Asprella-Libonati G.,2008/2010). Entrambi dovrebbero essere considerata come la risposta biologica di un singolo fenomeni fisici: I otoliti gravitano lungo il piano inclinato del canale semicircolare laterale. L'unica variabile è la dimensione del vettore di gravità che è attiva nelle spostare otoliti lungo il LSC. Così, l'accelerazione dovuta alla gravità sui detriti varia da zero (punto neutro) quando il LSC è ortogonale all'asse di gravità (testa flessa 30 ° in avanti in posizione verticale), al massimo quando il LSC è parallelo al vettore di gravità ( posizione supina, con la testa dritta e curva di circa 30 ° in avanti) Asprella-Libonati G.,2010.

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

 

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

   Fig. 13A a F: la tecnica di rotazione Barbecue secondo Lempert per la BPPV del CSL destro. La testa viene ruotato di 90 ° per tre volte verso il lato sano, applicando quindi una rotazione complessiva di 270 °

      Terapia della BPPV del CSL

       molti approcci terapeutici sono stati proposti per la terapia della BPPV del CSL .

 

       Nel 1993, Baloh et al., hanno proposto una manovra di riposizionamento, successivamente modificato da Lempert (1994), basato sulla logica che i detriti Otoconiali vengono  spostati dal canale semicircolare laterale all’ utricolo, applicando alla testa del paziente una rotazione complessiva vivace di 270 ° per il sano lato in posizione supina, in tre fasi di 90 ° ciascuna. Nel 1994, questa manovra viene modificato da Baloh  nella rotazione barbecue di 360 ° supponendo che una rotazione più ampia potrebbe spostare in modo più efficace i detriti. Nel 1994, Vannucchi et al. hanno proposto una tecnica di riabilitazione " Posizione forzata prolungato", che consiste nel costringere al paziente di rimanere immobile sul lato sano, per almeno 12 ore. Nel 1998, Gufoni e Mastrosimone  propongono  una nuova tecnica: il paziente è inclinato vivacemente, da una posizione seduta, su  lato o sano in forma geotropiche e sul lato alterato in forma apogeotropica ,la testa è poi ruotata di 45 ° verso il basso e mantenuta in questa posizione per tre minuti; infine, il paziente ritorna alla posizione seduta ( Figura 1 ). Nel 1999, Libonati e Gufoni  hanno descritto una variante al Manovra Rotazione Barbecue: sdraiati in posizione supina, la testa del paziente viene vivacemente ruotata di 90 ° verso il lato sano, allora, pur mantenendo la testa girata, il paziente viene restituito al seduto posizione eretta e la testa viene lentamente riportato in asse con il corpo; infine, è riportata in posizione supina.

 

       Figura 1

        Figura 1

         Manovra di Gufoni per la forma geotropica del diritto HSC-BPPV [ 11 ].

       Manovra del Gufoni è il metodo di scelta per il trattamento di HSC-BPPV, autori dal momento che offre significativi vantaggi: è semplice da eseguire; non ci sono molti movimenti da eseguire; esso ha buona tollerabilità e un'alta percentuale di risoluzione. Tuttavia, in alcuni casi, è stata osservata una conversione di HSC-VPPB in VPPB del canale semicircolare posteriore (PSC) durante il trattamento [ 12 , 13 ].

       Come si può osservare più tecniche terapeutiche sono state proposte per la VPPB del LSC, tutte mirano a conseguire la una spostamento  endocanalare ampullifugo dei detriti Otoconiali mediante (Tabella 4):

§  Accelerazioni angolari (tecniche di rotazione barbecue)

§  Sedimentazione gravitazionale (Vannucchi costretto posizione prolungata FPP)

§  Accelerazioni lineari (Gufoni manovre liberatorie).

      Le tecniche di rotazione barbecue lavorano per inerzia negativa. Sono fatte effettuando brusche rotazioni della testa del paziente in passi di 90 ° verso il lato sano mentre il paziente è in posizione supina, così facendo i detriti si spostano in direzione opposta alla rotazione della testa. Secondo Lempert, la testa viene ruotata tre volte verso il lato sano, applicando così un grado di rotazione di 270 ° (figg 13A a F). 24

Tabella 4: LSC VPPB tecniche liberatorie

Accelerazione Angolare

Inerzia Negativa

·           Rotazione Barbecue

o   Lempert (270°)

o   Baloh (360°)

o   Vannucchi-Asprella(450°o più)

Accelerazione Lineare

Inerzia Positiva

 

·                       Manovra di Gufoni

Sedimentazione Gravitazionale

·           Posizione Prolungata Forzata

                       Vannucchi

 

 

 

 

Manovre di “Barbecue”

La manovra consiste nel far compiere al soggetto in posizione supina rotazioni rapide del capo  e del corpo di 90°, per complessivi 180° (15) 270° (16) o 360° (17 ). La rotazione avviene sempre verso il lato sano, sia nelle forme geotrope che apogeotrope. Il paziente è infine riportato in posizione seduta.

 

Le tecniche di Baloh e Lempert

Baloh et al. (1993) trattarono senza successo due pazienti con una tecnica che consisteva in una rotazione di 1800 dalla posizione supina a quella prona verso il lato sano. Gli Autori hanno il merito di aver capito che era possibile liberare il canale facendolo ruotare attorno ai detriti. Lempert (1994) suggerì un altro metodo per far spostare i detriti dal CSL questo consisteva in una singola rotazione a barbecue di 270° verso il lato sano, in steps rapidi di 90° ciascuno, con un intervallo di 30” tra uno e l’altro. Prima la testa veniva ruotata verso il lato sano con il paziente in posizione supina; poi il paziente ruotava con tutto il corpo fino a raggiungere la posizione prona, e alla fine la testa veniva ruotata rapidamente verso il lato opposto con l’orecchio affetto in basso.

http://www.tinnitusjournal.com/imageBank/images/v16n2a10-fig03.jpg 

Figura 3. Possiamo osservare il meccanismo di spostamento della crista ampollare che è responsabile dell'origine del nistagmo geotropico nella canalitiasi (a), o per il nistagmo apogeotropici a cupulolitiasi (b). 1 - cresta ampollare, 2 - frammenti di otoliti. Le frecce indicano la direzione di spostamento della cupula per gravità con i movimenti di lateralizzazione della testa.

Una tecnica simile fu proposta da Baloh (1994), ma questa volta la rotazione era di 360° attorno all’asse di yaw in quattro rapidi steps di 90°. La rotazione iniziale era verso il lato sano e ciascuna posizione era mantenuta per circa un minuto. Entrambi gli Autori riferirono di aver avuto successo, ma solo in due pazienti ciascuno. Utilizzando queste manovre Nuti et al. (1998) ottennero una risoluzione immediata in 24 pazienti su 36. In 4 dei loro pazienti la VPPB del CSL trasformò in una VPPB del CSP.

Il razionale delle manovre di barbecue è che la rotazione verso il lato sano provoca lo spostamento del materiale più pesante dell’endolinfa verso il braccio posteriore del canale e i detriti alla fine cadono nell’utricolo (Figura 4). La manovra è facile da eseguire e il risultato può essere anche immediato. Tuttavia può essere difficile e in qualche caso quasi impossibile muovere rapidamente la testa del paziente, o far ruotare i pazienti con collo rigido, anziani o sovrappeso.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA 4- Manovra di Barbecue. I) Paziente in posizione supina

- 234) Rotazione in tre steps di 90° verso il lato sano

 

 

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

Fichi 14A a D: Vannucchi-Asprella manovra per una BPPV del LSC destra

 

La manovra Vannucchi-Asprella (Fig. 14A a D): Si tratta di una variante delle manovre barbecue (Asprella-Libonati G, Gufoni M.1999). Può subito risolvere sia le forme geotropici e apogeotropici, così come a volte trasformare forme apogeotropiche in forme geotropiche. Inoltre, è più facile da eseguire rispetto a qualsiasi altra manovra barbecue. Infatti, evita movimenti da supino a prono e vice versa. Come nella manovra tipica barbecue, la testa del paziente viene ruotata rapidamente di 90 ° verso il lato sano, in posizione  supina, dopo 30” ritorna in posizione seduta con la testa ancora ruotata verso l’orecchio sano, poi mantenendo la testa rivolta in questo modo, porta lentamente la testa in linea con il corpo. Questa sequenza di movimenti viene ripetuta cinque volte o più(Figura 5), fino a quando non provoca nistagmo o vertigini. È importante effettuare la manovra sotto monitoraggio VNS per verificare, se il nistagmo batte ancora verso il lato sano subito dopo ogni passaggio. Tale nistagmo denota che la massa otolitica si sta muovendo verso l’utricolo. Un nistagmo battente verso l'orecchio colpito significa che i detriti galleggiano verso l'ampolla così, la manovra è risultata inefficace. L'assenza di nistagmo suggerisce, infine, che il canale è stato liberarsi di detriti (Asprella-Libonati G.2005;Vannucchi P.et al.,2005,; Baloh RW.et al.,1995). E difficile da applicare solo quando il collo del paziente è troppo rigido

                                                                                                                                           

      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    

   

       Fig 5 - Sequenza di movimenti nella manovra terapeutica di Vannucchi-Asprella da ripetere più volte    (Vestibologia Clinica Casani Nuti Pagnini Eureka 2014)

 

 

      Manovre di riposizionamento Sedimentazione Gravitazionale

      Vannucchi  Posizione Liberatoria Cotta (PLC) : Nella VPPB del CSL geotropiche, il paziente viene istruito a trovarsi durante la notte, circa 12 ore, sul lato sano, una o più volte. In questa posizione l’orecchio affetto si trova in alto , i detriti , grazie alla forza  di gravità, cadono gradualmente verso il basso del braccio non ampollare, (Fig. 15) fuori dal canale nell’utricolo . La PLC può essere usata anche  nella forma apogeotropici, In questo caso il paziente giace non sui lato sano, ma sul lato affetto, per circa 12 ore per spostare i detriti dalla regione periampollare nel braccio posteriore del canale, passando dal modulo apogeotropici al modulo geotropiche. Successivamente il paziente ruota lentamente la testa verso il lato sano, per trasformare la forma apogeotropa in quella geotropa, giacendo per altre 12 ore sul lato sano per liberare il canale. Viene richiesto al paziente di eseguire la PLC a casa e di ritornare dopo qualche giorno al controllo per verificare il risultato, La PLC è adatta ai pazienti di tutte le età e in qualunque condizione generale. Non richiede alcuno sforzo fisico ed è semplice da capire e da eseguire.; 

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        Fig. 15: Vannucchi PLC  per variante geotropa destra della VPPB del CSL  (modificati da Vannucchi et al.)

 

      Manovra di Gufoni (Accelerazione Lineare Inerzia Positiva)

       Per la variante geotropa della VPPB del CSL il paziente viene portato rapidamente dalla posizione seduta sul fianco sano e ruota immediatamente la testa di 45° verso il lato sano. Dopo 2’ ritorna in posizione seduta. Il primo movimento provoca la caduta dei detriti nell’utricolo. La rotazione della testa mette la parte posteriore del canale in una posizione verticale in modo che i detriti possano facilmente scivolare fuori (Figura 7) (Gufoni et al., 1997). Il razionale di questa tecnica è simile a quello della manovra di Semont, in cui si sfrutta una brusca decelerazione per spingere le particelle fuori dal canale.

      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       Fig 7 - Manovra di Gufoni, (A) Paziente in posizione seduta. (B) Il paziente viene portato dalla posizione seduta a quella di fianco sul lato sano (C) Il paziente ruota la testa di 45° verso il lato sano. (D) Il paziente torna in posizione seduta.(Vestibologia Clinica Casani Nuti Pagnini Eureka 2014)

       La manovra può essere usata anche per la forma apogeotropa della VPPB del CSL. In questo caso il paziente viene portato rapidamente dalla posizione seduta sul fianco affetto, poi ruota la testa di 4.5° verso il lato sano. Questa manovra può trasformare la variante apogeotropa della VPPB del CSL in quella geotropa, ma in alcuni casi determina una risoluzione immediata del quadro.

       Manovra di Gufoni : Funziona per inerzia positiva. La manovra è costituito dai seguenti passaggi: (1) Il paziente si siede sul bordo del letto; (2) il paziente giace improvvisamente verso il basso su un lato che è quello sano per geotropiche LSC VPPB e colpiti uno in forma apogeotropici. (3) la testa è ruotata di 45 ° verso il basso e così mantenuta per 2 o 3 minuti. In questa posizione l'uscita del canale, nella forma geotropiche e l'ampolla, in quella apogeotropici, sono orientati verticalmente favorendo i detriti a gravitare verso il basso; (4) il paziente infine ritorna nella posizione seduta (Fig. 16).

 

       La trasformazione del nistagmo da apogeotropici in geotropiche si osserva di solito durante il corso della terapia canalolitiasi. Un nistagmo geotropiche può trasformare in un uno apogeotropico, se la manovra viene eseguita verso l'orecchio colpito per errore. Entrambe queste conversioni sono spiegati dalla migrazione della massa otoconiale dal braccio anteriore del LSC in quello posteriore e nella direzione opposta, rispettivamente (Fig. 17).

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

Fichi 16: la manovra di Gufoni per BPPV geotropica del CSL destro

 

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

    Fig 17: Azione dei detriti sulla braccio posteriore destro del CSL a su quello anteriore, così, trasformando una

BPPV LSC geotropica in una apogeotropica e viceversa

 

 

Ricorrenza heine

Poco si sa sulla  reiterazione della BPPV, del canale laterale. Sakaida and others (2003) reported that lateral canal BPPV recurs more frequently than posterior canal BPPV (by about a factor of two). Sakaida e altri (2003) hanno riferito che la BPPV del canale laterale ricorre più frequentemente della BPPV del canale posteriore (di circa un fattore due). Their report was based on a total of only 19 patients with lateral canal BPPV. La loro relazione si è basata su un totale di soli 19 pazienti con canale laterale BPPV. We find this dubious, as the geometry of the lateral canal makes it unlikely to develop lateral canal BPPV in the first place (LC bppv is much less common than PC BPPV), as well as unlikely for a patient to repeat the same process. Heine Trova questo dato dubbio, in quanto la geometria del canale laterale rende improbabile sviluppare più facilmente una BPPV del canale laterale (LA VPPB del CSL è molto meno comune della VPPB del CsP), nonché improbabile per un paziente di ripetere lo stesso processo.

 

       Cupula leggera nel CSL

       Un nistagmo posizionale che non fa fatica, che  permane finché la posizione è conservata e cambia direzione in diverse posizioni della testa è stata generalmente attribuita a lesioni vestibolari centrali. La Vertigini acuta è talvolta associata con una nistagmo posizionale d’intensità costante e direzione persistente  (Persistent Direction Changing Positional Nystagmus PDCPN)che batte sul piano orizzontale, che si osserva sia ruotando la testa del paziente da un lato all'altro , mentre in posizione supina28, o quando si cambia il suo angolo di flessione nel piano passa in posizione verticale. 29-31 E 'stato suggerito che questo fenomeno potrebbe essere causato da un rapporto di densità modificata tra la cupola e endolinfa circostante del CSL. 32 E 'stato ipotizzato che la cupola è più leggera dell’ endolinfa (luce cupula ) nei pazienti che presentano un PDCPN geotropico, e la cupola è più pesante (cupola pesante) quando un viene evocata un nistagmo apogeotropo.

       Il CSL diventa sensibile alla gravità a causa della differenza di gravità specifica con l’endolinfa circostante, generando così una direzione cambiando nistagmo mostra le seguenti caratteristiche: instaura gradualmente e persistenti quando la posizione, ma non è fatigable e non mostra la latenza. In posizione eretta: il nistagmo scompare piegando la testa di circa 30 ° punto neutro foreword- in campo aereo, il nistagmo inverte la sua direzione battito piegando la testa di 60 ° prefazione e batte di nuovo verso la direzione precedente con la testa tornare a una eretta posizione, ed infine aumenta estendendo testa all'indietro (test passo Head) (Fig. 18). In posizione supina: A direzione persistente cambiamento nistagmo posizionale è evocata da ogni lato, geotropiche o apogeotropici rispettivamente. Due punti neutri sono identificati rotazione della testa nel piano imbardata mentre supina: Il primo punto neutro con la testa ruotata di circa 30 ° verso l'orecchio interessato e LSC cupula pesanti possono essere attribuite a otoliti attaccato il secondo in posizione opposta 180 ° .

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

     Fichi 18:  Cupula sensibile alla Gravity nel CSL destro: modifiche del nistagmo ottenute modificando l’angolo di flessione della testa , mentre il paziente è seduto

 

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

Fig 19: Gravity Cupula sensibile del CSL destro : modifiche nistagmo ottenuti modificando la testa angolo di flessione nel piano di imbardata, mentre in posizione supina. Facce di Cupula sono approssimativamente paragonabile al piano individuato da due rette: (a) l'asse più lungo della base cupular e (B) la linea retta passante per il centro della base cupular e suo apice

Tabella 5: PDCPN causa di rapporto di densità modificata cupula vs endolymph

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

 

Tabella 6: apogeotropici PDCPN caratteristiche cliniche: cupulolitiasi vs cause non otolitiche

Vertigine parossistica posizionale benigna e posizionale Vertigo Varianti

Il nistagmo alla cupola, cupulolitiasi (Baloh RW et al, 1995),  o ad un transitorio modificato inverte il senso battere una volta che la testa è ruotata oltre il rapporto di densità tra la cupola e la zona circostante ogni punto neutro sul piano di imbardata (Fig. 19) [Asprella-Libonati G,2010].  endolymph (Asprella-Libonati G,2010).  Tale Quest'ultima condizione è stata spesso osservata nei pazienti che soffrono di emicrania la cui storia e le caratteristiche cliniche caso sono riassunti nelle Tabelle 5 e 6. (Carmona S, Asprella-Libonati G. 2011; Asprella-Libonati G. 2010/22011)

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Benign Paroxysmal Positional Vertigo: An Overview Raymond Boniver1

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Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Terry D. Fife, M.D.

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Ottantaseiesimo Congresso Nazionale, Venezia Lido, 26 – 29 Maggio 1999