Esame clinico laringe

L'esame clinico della voce è una valutazione di tipo funzionale. Le finalità sono quelle di fare una diagnosi della lesione, determinare le incapacità funzionali che ne derivano e valutare la ripercussione dell'handicap nella vita del paziente. L'esame si basa sull'anamnesi del paziente, sull'analisi della sua voce e sull'esame dell'apparato di produzione vocale. Da tale escursus e dal confronto dei dati che da questo derivano, si estraggono i parametri su cui si articola la più corretta programmazione terapeutica.

«La voce è un supporto acustico, la parola è una forma applicata al suono laringeo, immagine delle cavità di risonanza.»  La voce è alla base della comunicazione orale, specifica dell'uomo. Per la gestione dei disturbi della voce, sono fondamentali l'esame dell'apparato vocale, la valutazione del suo funzionamento e lo studio della produzione acustica. Tuttavia, solo l'analisi totale della fonazione contestualizzata alla vita del paziente permette di capire le fluttuazioni della prestazione vocale e i sintomi sensoriali non accessibili a mezzi di indagine obiettivi (fig 1).

A livello della lesione, l'analisi dei rapporti tra le diverse strutture che partecipano alla produzione vocale e al loro funzionamento permette di determinare il meccanismo fisiopatologico della disfonia e di fare una diagnosi funzionale.
Tutto ciò è differente dalla diagnosi eziologica che è specificamente medica e che si basa essenzialmente sull'endoscopia.
Riguardo l'incapacità, lo studio dell'alterazione delle caratteristiche della voce e della riduzione delle prestazioni vocali permette di valutare il grado del disturbo e il suo impatto sulle diverse funzionalità della voce.
Riguardo l'handicap, le difficoltà vocali, confrontate alle necessità della vita quotidiana, permettono di valutare le conseguenze della disfonia sulle attività del paziente.
Il risultato di questo studio, globalizzato dal medico, rapportato allo stato del paziente, è alla base delle decisioni terapeutiche.
Essa richiede un apprendimento specifico per acquisire un'abilità clinica.
Le difficoltà sono molteplici. L'assenza di normalità, accertata, sia nel campo delle caratteristiche vocali che in quello della realizzazione dell'atto vocale, riduce le distanze con la patologia. Fra l'altro, ciò è legato al fatto che la normalità funzionale è relativa al livello della prestazione di cui l'individuo ha bisogno per eseguire le sue attività, alla grande variabilità della produzione vocale tanto interindividuale quanto intraindividuale con il suo aspetto psicologico, all'aspetto «estetico» della voce che è anche variabile a seconda delle culture, delle epoche...
Le indagini obiettive restano dominio della ricerca, nella misura in cui la scelta degli strumenti adatti non sia stata oggetto di consenso e laddove questa scelta dipende dal tipo di apparecchiatura scelto secondo limiti commerciali piuttosto che scientifici. Tuttavia, nei prossimi anni, l'informatizzazione e i diversi lavori di consenso dovrebbero permettere la loro integrazione sistematica nella valutazione clinica della voce.
Conoscenze extramediche, in particolare linguistiche, fonetiche, acustiche e musicali sono necessarie per capire le diverse funzionalità della voce.
Questa valutazione è più o meno completa in funzione delle sue indicazioni.
È adattata a quelli che sono i suoi obiettivi (diagnostica, pre- o post-terapeutica o di ricerca clinica), alle diverse patologie (come casi particolari, voci neurologiche o voci senza corda vocale ), alle caratteristiche del paziente (come per i bambini, chi utilizza la voce come strumento professionale e, soprattutto, gli artisti ).

Con l'anamnesi, il medico identifica il disturbo percepito dal paziente, ricerca i pregressi interventi medici pertinenti alla storia della malattia e valuta il contesto del disturbo vocale.

Da quando esiste il disturbo vocale? Come è comparso? (descrizione delle circostanze di comparsa, ricerca dei fattori scatenanti...)
Presenta delle fluttuazioni con i fattori di aggravamento o di miglioramento? Può regredire completamente e, se sì, in quale occasione e/o su quale tipo di emissione compare (voce riferita, canto...)? Ci sono dei momenti nell'arco della giornata in cui predomina?
Il paziente ha presentato episodi precedenti e, se sì, quali misure di intervento sono state prese?
Qual è la tendenza evolutiva? Quali studi terapeutici sono stati realizzati?

L'assenza di sintomi otorinolaringoiatrici (ORL) associati (disfagia, dispnea, otalgia, difficoltà di articolazione, di masticazione...) conferma l'indicazione della valutazione vocale.
A livello vocale, l'anamnesi può tentare di distinguere fra i disturbi legati alle alterazioni delle caratteristiche della voce (timbro, altezza, stabilità...) e la diminuzione delle capacità vocali (estensione, durata del tempo di comunicazione...).
La voce non è sempre il disturbo principale, infatti sono importanti anche i sintomi a livello della gola e del collo, segnalando la presenza di contratture anormali.
È importante che il medico valuti il significato che ha per il paziente il termine «astenia vocale». Può trattarsi di un'alterazione della voce, di una raucedine, di un disturbo più o meno doloroso della gola, di una diminuzione delle possibilità vocali che si verifica dopo un certo periodo di utilizzo. Precisare dopo quanto tempo di utilizzo continuo della voce appare questo affaticamento vocale e in che modo e, poi, in quanto tempo regredisce.
Queste informazioni sono preziose per poterne stabilire la gravità.

La disfonia provoca un disturbo della comprensione?
Le difficoltà vocali alterano uno o diversi tipi di espressione vocale? (manifestazioni vocali: chiamata, urlo, canto, voce afona...).
Le prestazioni vocali sono ridotte? Le possibilità di adattamento della voce alle diverse situazioni di utilizzo sono limitate?

Le domande si orientano verso il disturbo che si avverte nella vita professionale, nella vita di relazione e nell'impatto psichico del disturbo vocale. Uno studio sulle conseguenze del sintomo vocale per il paziente, eseguito da Scott, ha evidenziato: 60% di disturbi lesionali in relazione all'alterazione della voce e della gola, 26% di denunce in rapporto a un'incapacità risultante dalla mancanza di proiezione e di ipertrasparenza, 14% di disabilità psicologica, sociale e professionale, con ripercussioni sulla famiglia e sugli amici.

Questo mezzo permette di conoscere in che modo il paziente avverte la sua voce e come si pone rispetto al suo problema vocale. Permette di confrontare le informazioni raccolte dall'esaminatore con la valutazione fatta dallo stesso paziente. Fondamentalmente, permette di rendersi conto della differenza tra la valutazione del medico e quella del paziente. Rientra nella valutazione dell'efficacia dei trattamenti proposti. Infine, essa pone le basi per una riflessione sulle condizioni vocali del momento e la loro possibile evoluzione in funzione del progetto terapeutico. Possono essere utilizzate diverse griglie.

Essa si basa sul principio di differenziazione semantica. Comprende 11 paia di aggettivi con una suddivisione in sette gradi, dal più basso al più alto, relativi alla qualità della voce. Si possono porre due domande:

• Come trova la sua voce attualmente?
• Che tipo di voce le piacerebbe avere? (fig 2).
• 
• Fig 2 : 
  Scala bipolare di autostima vocale.

Propone un'indagine psicometrica dell'incapacità e dell'handicap vocale che può essere utilizzata per molte patologie. Trenta domande, divise in tre gruppi, numerate da 0 a 4, sono state approvate. I tre gruppi mirano agli aspetti funzionali (impatto del problema vocale sulle attività quotidiane), gli aspetti emotivi (impatto psicologico) e il quadro fisico (la propria percezione delle caratteristiche fisiche della voce). Il totale realizza 40 × 3 = 120 punti.
Questa classificazione ha permesso una correlazione con una griglia di qualità della vita, dimostrando che l'handicap causato da un problema vocale, sul piano sociale ed emotivo, è di maggior rilevanza rispetto a quello dovuto a una sinusite cronica, un'angina pectoris o una sciatica.
Al di fuori delle griglie, l'autovalutazione è eseguita al minimo, chiedendo al paziente, al momento della valutazione vocale, come trova la sua voce in quel dato giorno.

La ricerca dei precedenti pertinenti all'anamnesi del disturbo vocale supera ampiamente il quadro dell'otorinolaringoiatria. Eseguita classicamente, l'anamnesi permette di prendere in considerazione tutte le patologie e tutti i fattori di rischio che possono influenzare la voce. In questo campo, non si può fare nessuna lista esauriente, ogni informazione deve essere analizzata in funzione delle nostre conoscenze rispetto al buon funzionamento della voce, come per esempio:

• tutto quello che può modificare le strutture anatomiche che partecipano alla fonazione (patologia endocrina, intubazione, chirurgie cervicali, toraciche, farmaci...);
• tutto quello che può favorire le irritazioni del carrefour aereodigestivo (infezioni ORL, allergia, reflusso gastroesofageo, fumo, alcol, esposizione ad agenti fisico-chimici...);
• tutto quello che favorisce gli sforzi a glottide chiusa (costipazione, tosse, sport...);
• tutto quello che può ridurre la libertà respiratoria del paziente (patologie respiratorie, interventi attraverso la via addominale o toracica, sindromi depressive, sovrappeso...);
• tutto quello che può alterare il controllo della produzione vocale (patologie uditive, esposizione ai rumori, malattie neurologiche, patologie psichiatriche...).

Il medico realizza una vera indagine sulla storia sociale della voce e dell'uso vocale.

• In ambito familiare: concetto di disfonia nella famiglia, abitudini vocali attuali in famiglia e nella prima infanzia, numero di persone che vivono in casa (adulti e bambini)...
• In ambito professionale, che comprendono le attività «paraprofessionali»: sindacati...
• In società: ruolo sociale, incontri con amici, serate, tempo libero, telefonate.

• Quale tipo di messaggio supporta la voce? Il soggetto deve imporre la sua autorità, convincere? Ha degli obiettivi artistici?
• Quali sono i differenti tipi di emissioni vocali utilizzati e la loro frequenza? (voce riferita, grido, canto...) In quali condizioni? (livello di rumore, grado di attenzione dell'ascoltatore o dell'auditorium, climatizzazione intensiva...).
• Qual è il comportamento vocale nelle diverse attività della vita del paziente? (posizione, postura...) Ha bisogno di realizzare delle prestazioni vocali? (condizioni, numero di uditori, frequenza e durata, tipo ed efficacia di amplificazione...).
• Qual è il tempo quotidiano e settimanale di utilizzo della voce? I metodi di valutazione obiettivi, nell'ambito della ricerca, confermano l'interesse di questa valutazione con un aumento delle lesioni nodulari, parallelo al tempo di comunicazione.

Ha eseguito un lavoro di espressione vocale? Ha praticato teatro, canto? Esercita un'attività corporea non sportiva? Ascolta musica? Suona uno strumento? L'uso della voce nel cantante o nell'attore richiede delle informazioni specifiche.
Come sottolineato da Heuillet-Martin : eseguire una valutazione vocale significa «entrare nella storia di una voce e di una vita». L'approccio al profilo psicologico del paziente è importante, ma è difficile da apprezzare nel corso di un colloquio.
Al termine dell'anamnesi, risultano chiari tutti gli elementi patogenetici della disfunzione vocale (evidenziazione dei fattori organici, di un sovraffaticamento e/o di una cattiva gestione...), vengono poste le basi di valutazione della situazione nel suo insieme.

La voce è una trasformazione dell'energia aerea in energia acustica percepita dall'orecchio. La sua analisi è soprattutto acustica.

A causa sia della complessità del fenomeno fisico-acustico che dei fenomeni psichico-acustici, è impossibile l'elaborazione di un unico metodo.

La ricerca di tecniche obiettive è difficile.
Innanzitutto perché, nella realtà, è sempre tramite il nostro orecchio che sentiamo e analizziamo la produzione vocale, generalmente per decodificare il messaggio che la voce veicola. L'analisi percettiva rimane dunque il punto di riferimento, benché sia soggettiva. In effetti, il nostro orecchio non analizza i suoni di natura fisica e ha dei limiti di percezione propri della sua struttura. Le sue prestazioni sono variabili da un individuo all'altro. Le strategie di analisi sono proprie per ogni individuo.
In secondo luogo, benché la ricerca di parametri «biofisici» sia in corso, la loro obiettività è limitata dall'intervento della collaborazione del soggetto testato e dalla scelta da parte dell'esaminatore di tutto l'insieme (campione vocale) da analizzare (essendo la variabilità una caratteristica della voce). Tutte queste tecniche sono da considerarsi parzialmente obiettive. Tuttavia, l'orecchio rimane poco adatto per dare un giudizio sulle voci patologiche e il proseguimento delle ricerche di metodi obiettivi per descrivere e quantificare il comportamento vocale rimane importante per le correlazioni e la riproducibilità delle valutazioni . I lavori di ricerca si orientano verso analisi multiparametriche della voce, correlate ai criteri percettivi e ai criteri biomeccanici , associando dei criteri aerodinamici per «sensibilizzare» i parametri acustici.
In terzo luogo, la voce segue le variazioni melodiche all'origine della prosodia (melodia della parola) la cui analisi aggiunge altre difficoltà.
Così, diventa fondamentale la valutazione della percezione. Valuta il disturbo vocale come un insieme . È il metodo più comprensibile per il paziente e riveste un ruolo importante nella valutazione soggettiva della riabilitazione della voce. In funzione degli strumenti a nostra disposizione, può essere completata da parametri più obiettivi.

Il disturbo della voce può essere scoperto su un solo modo di produzione vocale. La voce, quindi, deve essere testata durante il momento di massima espressione: vocale trattenuta (con esordio, trattenuta, sottile), voce in stato di conversazione, voce riferita, voce di chiamata, voce cantata (canzone popolare, con tono vocale ascendente e discendente, sussurrata). I protocolli sono diversi, a seconda delle abitudini dell'esaminatore, e sono adattati al paziente.
Revis et al hanno dimostrato che i giudizi completi formulati su vocali trattenute sono simili a quelli espressi sulla parola; i giudizi riportati sulla parte stabile delle vocali trattenute risultano meno severi di quelli posti sulla parola.

Ciò permette:

• l'ascolto della voce da parte del paziente, talvolta con il riscontro di alcune possibilità;
• al paziente di diventare il testimone «obiettivo» dell'evoluzione constatata;
• il confronto della voce del paziente prima, durante, dopo il trattamento;
• il confronto della voce del paziente con la normalità e con le altre patologie.

Le condizioni di registrazione devono essere sempre le stesse: locale tranquillo (rumore di fondo inferiore a 40 dB), magnetofono a larga banda passante, microfono alla stessa distanza dalla bocca del paziente, con una costanza e una semplicità del materiale fonetico.
Gli standard di registrazione sono in piena evoluzione. Il sistema numerico senza compressione dei dati come il Digital Audio Tape (DAT) rimane l'elemento di riferimento. Questo strumento è stato comparato al più comune sistema numerico di analisi di dati: il Mini Disc (MD). Non ci sono differenze significative tra questi due sistemi per le analisi acustiche.

Questa valutazione inizia durante l'anamnesi e, talvolta, quando il paziente è in sala d'attesa  ... L'analisi scompone il suono nei suoi diversi parametri acustici: la frequenza, l'intensità, il timbro e la durata.

Su un piano puramente percettivo, la frequenza fondamentale (Fo) può essere qualificata come grave, acuta, instabile. Poiché il nostro orecchio ha la possibilità di distinguere la frequenza, si possono ottenere delle misure quantitative affidabili mediante uno strumento utilizzato in musica per individuare la nota. L'uso di strumenti di misurazione permette una gestione statistica dei risultati.

È la nota sulla quale la voce è emessa con maggiore frequenza. Varia in funzione delle caratteristiche del discorso, con degli scarti diversi in rapporto al valore medio.
La sua determinazione su un'emissione vocalica sostenuta (semplice o alla fine di una data parola) è il metodo più diretto, ma rimane il meno vicino alla realtà della parola. Può essere misurato anche negli altri tipi di voce.
I numerosi studi realizzati per definire i valori di riferimento non sono concordanti, probabilmente a causa di differenze a livello delle attività vocali testate e dei modi di analisi. Complessivamente, la voce di conversazione è collocata tra La1 e Mi2 per l'uomo, tra La2 e Mi3 per la donna, tra Mi3 e La3 nel bambino. I limiti della normalità nella voce riferita sono da uno a due toni in più e, nella voce di chiamata, un'ottava in più rispetto alla voce di conversazione.

A partire dal segnale acustico o dal segnale elettroglottografico, le diverse frequenze e la loro percentuale (ma anche media, deviazione standard, coefficiente di variazione) possono essere misurate durante la lettura di un testo o da un altro campione vocale. Questo metodo è probabilmente il più obiettivo. Spiega l'estensione delle variazioni della frequenza che sono una delle caratteristiche della melodia della parola.

Sul piano puramente percettivo, sono utilizzati i termini di normofono, iperfono o ipofono. La difficoltà sta nel differenziare l'intensità e la portata della voce: la portata dipende dall'intensità e dal timbro.
Sul piano obiettivo, l'uso di un sonometro permette delle misure precise e riproducibili, a condizione di rispettare sempre la stessa distanza labbra-microfono. Per le altre apparecchiature di analisi, il problema della taratura, da una parte, e della verifica del livello di registrazione, dall'altra, rendono spesso illusorio il raggiungimento di misure assolute dell'intensità.

L'analisi percettiva rimane controversa a causa dell'esigua correlazione fra gli utilizzatori. Vengono utilizzati molti aggettivi, che derivano dal vocabolario musicale, per qualificare il timbro delle voci normali: ricco, chiaro, colorato, squillante... Anche nella patologia, sono molto numerosi: scarso, velato, soffiato, nasale, bitonale, forzato, rauco... La loro corrispondenza con una sensazione acustica dipende da diversi fattori: dalle caratteristiche dell'uditore, dal supporto fonetico, dagli aspetti metodologici (scelta del campione vocale, tipo di scala...). Infine, acquisire un'abilità nell'analisi percettiva richiede un allenamento. Bassich  ha dimostrato che sono necessarie 8 ore di allenamento per ottenere un accordo tra gli esaminatori intorno all'80%, in caso di giudici inesperti e per un sistema di valutazione basato su 13 parametri.
Sono state proposte delle scale con protocolli di giudizio per evitare queste difficoltà. Esiste una grande varietà, a causa dell'assenza di terminologia internazionale adeguata, per descrivere le qualità della voce. Fra i protocolli di giudizio percettivi i più conosciuti, la scala GRBAS (Grade, Rough, Breathy, Asthenic, Strained) è maggiormente utilizzata sul piano internazionale. La sua reputazione si basa sulla sua pubblicazione nell'opera di Hirano, Clinical evaluation of voice, nel 1981. Comprende cinque parametri e quattro categorie, numerate da 0 (assenza) a 3 (presenza massima). Dejonckere propone di aggiungere un sesto parametro «I», definito come la variabilità nel corso del tempo. Allo stesso modo, nel quadro degli studi del GREL (Gruppo europeo di ricerca sulla laringe), propone degli indici complementari, come «t» per il tremore o «d» per la diplofonia, al fine di precisare il parametro «R» (voce rauca).
Molto studiata  , ha il vantaggio di poter essere utilizzata in una pratica clinica quotidiana, per valutare la qualità della voce da parte dei medici. Essa non esclude nessun completamento mediante gli aggettivi scelti dall'utilizzatore. Gli accordi tra gli esaminatori sono soddisfacenti per G, R e B . La riproducibilità è soddisfacente soprattutto per il G. È meno buona sulla A che ha delle variabilità maggiori nel tempo. L'esperienza aumenta in modo significativo l'accordo fra gli esaminatori. L'uso di una scala visiva analogica non aumenta il grado di concordanza fra gli esaminatori. Le correlazioni di questa scala ai diversi parametri obiettivi sono riportate nella tabella.

Le rappresentazioni visive, come il sonogramma e lo spettrogramma, permettono di visualizzare dei fenomeni intermittenti o periodici (subarmoniche, tremori), di valutare l'importanza dei rumori di soffio rispetto alle armoniche. Yanagihara  ha proposto una classificazione delle voci patologiche presentata nel riquadro seguente.

• Tipo 1: le armoniche sono mescolate con componenti di rumore, soprattutto nelle regioni di formulazione delle vocali.
• Tipo 2: le componenti di rumore per i secondi che formano le [e] e le [i] sono più importanti delle componenti armoniche e compare una lieve componente di rumore nella regione di 3.000 Hz.
• Tipo 3: i secondi che formano le [e] e le [i] sono completamente sostituiti da aree di rumore, nello stesso tempo in cui il rumore addizionale aumenta nella regione dei 3.000 Hz.
• Tipo 4: i secondi che formano le [a], le [e] e le [i] sono sostituiti dalle componenti di rumore, così come i primi che formano tutte le vocali; le componenti di rumore aumentano anche nelle alte frequenze.

Questo tipo di classificazione visiva rimane di difficile interpretazione e in parte percettiva (questa volta dall'occhio).

Indici quantitativi obiettivi acustici

• Gli indici di alterazione a breve termine della Fo sono rappresentati, fra l'altro, dagli indici di Jitter (factor, ratio...) e l'indice di alterazione relativa media. La caratteristica di Jitter è misurare la variazioni e della Fo ciclo per ciclo. Esistono diversi metodi di calcolo, che impediscono un confronto fra i dati in letteratura. Il Jitter è correlato a «R» della scala GRBAS.
• Gli indici di alterazione a breve e medio termine dell'ampiezza sono, fra l'altro, l'indice di Shimmer, il quoziente di alterazione di ampiezza. L'indice di Shimmer misura le fluttuazioni dell'ampiezza del segnale sonoro ciclo per ciclo, esso viene espresso in percentuale o in dB. È correlato a «B» per Dejonckere  e a «R» per Jacobson.
• Gli indici che esplorano la presenza di «rumori» durante la fonazione sono spesso calcolati a partire dallo spettro. Essi oppongono la parte regolare, periodica, del segnale, alla parte non periodica «rumorosa». Sono espressi abitualmente in dB. Esistono diversi algoritmi di calcolo (H/N =harmonic to noise ratio, NNE = normalized noise energy, Sr = relative signal intensity). Essi sembrano correlati a tutte le qualità vocali del GRBAS.

Risonanza

La risonanza è spesso esclusa dalle scale del timbro che mirano piuttosto alla fonte sonora. Alcune di queste caratteristiche sono essenziali, come la nasalità che corrisponde a un tratto fonetico, così come la vibrazione delle corde vocali (la «sonorità»). Può essere concepita sia con un modo percettivo (iper- o iponasalità, risonanza del petto...) che con un modo obiettivo, con l'analisi dei suffissi.

Durata/tempo

La durata di un suono è un parametro importante in acustica. È una nozione più difficile da concepire a livello della voce, in particolare nel caso della parola.
Il tempo massimo fonatorio è un indice che dipende da numerosi parametri, in particolare aerodinamici e della glottide (legato al rendimento laringeo). Tuttavia, rappresenta il modo più diretto per misurare le possibilità nel campo temporale. Si tratta del periodo più lungo durante il quale un'emissione vocalica può essere sostenuta con una sola espirazione fonatoria, dopo un'ampia espirazione, cercata a un'altezza e a un'intensità buone. L'utilizzo di un modello permette di arrivare molto prima al risultato e nell'adulto sono sufficienti tre studi.
Generalmente eseguiti su una [a], il valore normale è compreso fra 15 e 25 secondi. In realtà, il limite inferiore è lo standard comune interessante. È un po' meno elevato nella donna: 15 secondi nell'uomo, 10 secondi nella donna.
La dimensione temporale può essere valutata in maniera percettiva. Su una vocale trattenuta, essa porterà all'analisi dell'attacco, della tenuta e della fine del suono. Sul piano obiettivo, il sonogramma o le espressioni di sviluppo della frequenza e dell'intensità permettono un approccio obiettivo, qualitativo e quantitativo. Essi danno indicazioni sui relativi tempi in situazione di comunicazione.

Melodia e intonazione

Fanno parte delle caratteristiche prosodiche della parola. Sul piano acustico, esse comprendono le variazioni di base sugli usi principali, ma anche le variazioni del timbro, dell'intensità relativa, della durata.
Sul piano della percezione, la voce può essere qualificata come monotona, poco intonata.
Sul piano obiettivo, è una nozione difficile da concepire con indici multipli (indici di variazione a lungo termine della Fo e modulazione di ampiezza, delle descrizioni d'inviluppo...) che non riescono a rendere conto del fenomeno. Le rappresentazioni visive (sonogramma, metodi di estrazione d'inviluppo) forniscono delle informazioni quantificabili, ma soprattutto una visione globale dei differenti parametri, sempre con la stessa difficoltà di analisi.

Capacità vocali

Frequenze estreme fondamentali

L'estensione è definita come lo scarto di frequenza tra la nota più acuta e la nota più grave che il soggetto è capace di emettere.
Il risultato è di solito espresso in mezzo tono. La ricerca dei valori estremi è eseguita domandando al soggetto di emettere vocali sotto forma di un «glissando» ascendente, poi discendente. Amy de la Bretèque  propone un'espansione per la nota più acuta, la cui utilità è sottolineata da Van di Heyning.
L'estensione normale è almeno di due ottave, con una notevole variabilità individuale in funzione dell'età, del sesso, dell'educazione vocale.
Per i cantanti, la tessitura è l'insieme delle note che il soggetto può utilizzare per il canto. La sua conoscenza, così come quella dei differenti registri e passaggi tra i meccanismi, fanno parte della specificità della valutazione vocale del cantante.

Estremi dell'intensità

La dinamica è definita come la differenza fra l'intensità più alta possibile e quella più bassa possibile. Esiste anche una grande variabilità individuale. Van di Heyning  sottolinea l'importanza di determinare l'intensità più bassa.
La dinamica normale è da 55 a 113 dB nella donna, da 58 a 117 dB nell'uomo; la dinamica media è da 30 a 50 dB.

Fonetogramma (profilo vocale o curve vocali)

È la rappresentazione grafica del campo dinamico vocale ottenuto quantificando le intensità sonore minime e massime, in funzione dell'altezza tonale del suono principale su tutta l'estensione della voce.
Dà l'insieme delle possibilità e i limiti fisiologici della voce del soggetto, permette la classificazione vocale, la determinazione dei «passaggi», la quantificazione della dinamica dell'espressione vocale, di evidenziare gli effetti dell'educazione vocale e di un allenamento specifico. È un documento di riferimento e di confronto intraindividuale e interindividuale.
La sua realizzazione richiede tempo e una certa competenza. Può essere eseguita con l'aiuto di un sonometro e di uno strumento musicale.
Realizzabile automaticamente con apparecchi informatizzati, la sua diffusione ha dato luogo a delle variazioni di metodologia e di risultati. Alcuni propongono i fonetogrammi automatici, a partire da un testo letto o da una conversazione, che si avvicinano a delle distribuzioni di frequenza e di intensità, con determinazione dei valori estremi.
Il fonetogramma può essere completato con delle annotazioni supplementari  (fig 3) che interessano le frequenze usuali dei vari tipi di produzione vocale, la qualità del timbro, il tipo di voci nel canto. Di norma, viene osservato un aumento dell'intensità con l'altezza, tranne che per le frequenze più elevate. Non c'è nessuna differenza fra i due sessi, a parte lo spostamento di tono.

Fig 3 :  Esempio di fonetogramma annotato.

 

Test di resistenza

In base alle indicazioni dell'Unione europea dei foniatri (UEP), questo test è stato standardizzato sotto forma di una lettura ad alta voce della durata di 20 minuti per valutare la resistenza vocale, può essere associato un assordamento. Combinato con il controllo delle alterazioni a livello dell'analisi percettiva, del tempo massimo fonatorio e dell'esame della laringe, prima e dopo il test, può avere un valore predittivo sull'insorgenza di alcune patologie. Per alcuni, questa capacità può essere valutata chiedendo al soggetto di contare rigorosamente fino a 100.

Facilità a modificare la propria voce

Possono essere valutate chiedendo a un adulto di parlare come un bambino o chiedendo di formulare delle frasi con una notevole proporzione di nasalità.

« Indice di gravità della disfonia »

È un indice con molti parametri, calcolato con il tempo massimo fonatorio, la frequenza più alta possibile, l'intensità più bassa possibile e il Jitter. È in corso di convalida.

Sistema di produzione vocale

Questa parte della valutazione comprende l'esame morfologico e funzionale dei differenti sottosistemi di produzione, che conoscano l'atto vocale, cioè un'analisi particolare del coordinamento tra le diverse strutture per l'equilibrio e l'armonia dell'intervento. I livelli di equilibrio sono molteplici e permettono numerose possibilità di compensazione:

• fra le diverse forze muscolari e le diverse pressioni;
• fra le diverse cavità e le loro variazioni morfologiche;
• tra i differenti sistemi: equilibrio tra la statica e il respiro, equilibrio pneumoglottico o coordinazione pneumofonica, equilibrio di risonanza della glottide o accordo di risonanza sonora.

Le registrazioni video hanno lo stesso interesse delle registrazioni audio a livello della voce. La loro visione con il paziente aiuta a favorire i cambiamenti comportamentali vocali.

Statica corporea

Esame clinico

Osservata essenzialmente durante la fonazione, può essere l'oggetto di un esame morfologico clinico in funzione dell'orientamento dell'anamnesi (ricerca di un'iperlordosi cervicale o lombare...). L'ispezione si interesserà, in tutte le situazioni vocali:

• alla postura spontanea e ai suoi punti di appoggio nelle diverse posizioni (eretta, seduta);
• allo stato di tensione o di rilassamento muscolare: tonicità o cedimento, irrigidimento del corpo con i suoi corollari psicologici (angoscia nell'esprimersi, importanza delle mani, della gestualità di accompagnamento alla voce);
• ai movimenti della testa: proiezione della testa, o anche del corpo, durante una chiamata, un canto e degli acuti, elevazione della testa negli acuti;
• alle capacità di allineamento della postura vertebrale per liberare il volume polmonare.

Un disturbo della verticalità genera un'ampiezza dei movimenti cervico-toracici e modifica la disponibilità muscolare, in particolare respiratoria. Le modificazioni posturali osservate nel corso di uno sforzo vocale sono, secondo Le Huche : l'avanzamento del viso, le tensioni cervicali, un irrigidimento del torace e una flessione della colonna dorsale. Sono legate, secondo Faure, al fatto che l'«aspirazione» nasale dell'inspirazione induce il ritorno del torace alla sua posizione di riposo fin dall'attacco vocale, limitando le possibilità di adattamento alla comunicazione.

Esami complementari

Le modificazioni posturali e segmentali contemporanee allo sforzo vocale sono state oggetto di uno studio obiettivo con l'aiuto di un accelerometro, di un dispositivo di analisi cinematica e di una piattaforma per la posturologia da Grini et al. Questo Autore ha constatato: una rotazione dietro la testa sincrona all'avanzamento del mento, un aumento del lavoro posturale con un equilibrio in genere instabile, decentrato in avanti da attività di correzione che provocano delle forti accelerazioni. La piattaforma di posturologie può essere interessante nella valutazione e per il trattamento riabilitativo.

Soffio

Se la voce è il supporto acustico della parola, il soffio espiratorio è il supporto aerodinamico della fonazione. La difficoltà di valutazione di questo sistema è legata al fatto che non esiste una buona e una cattiva respirazione, ma piuttosto una respirazione adeguata o non adeguata.

Esame clinico

Può essere eseguito un esame dei polmoni in funzione dell'orientamento dell'anamnesi.
L'esame della gabbia toracica (tipo, deformazione, dimensioni, mobilità) è indicato. L'esame obiettivo dovrà giudicare:

• l'importanza e la ripartizione dell'assunzione dell'aria inspiratoria (scapolare, toracica, addominale);
• il ritmo e l'ampiezza espiratorio;
• la capacità di mantenere alcune aperture;
• la frequenza dei cicli respiratori (eventualmente determinata dalla numerazione delle assunzioni di aria durante la lettura di un testo standard);
• la capacità a regolare il respiro nelle diverse situazioni (chiedendo per esempio al soggetto di contare aumentando gradualmente l'intensità).

In questa motilità ridotta, una predominanza respiratoria addomino-toracica è giudicata più efficace. Ma sono le capacità di controllo del volume e del flusso espiratorio a essere essenziali.

Esami complementari

Esami della dinamica respiratoria

Sul piano obiettivo, il metodo delle cinghie, munite di capsule di Marey, sensibili alle modificazioni di pressione, può essere utile per la ricerca.

Esami aerodinamici (fig 4)

Essi cercano delle risposte in rapporto al funzionamento pneumofonico.

Fig 4 :  Esame di un massimo fonatorio con la tappa di valutazione vocale assistita (EVA) dei laboratori Sqlab. partendo da una prova di tempo massimo fonatorio su una [a] tenuta, l'aspetto qualitativo con una rappresentazione temporale associata a dei dati quantitativi (frequenza media fondamentale [Fo], intensità media, volume espirato e flusso medio) permette una buona analisi dell'utilizzo dell'aria in fonazione.

Qual è l'aria utilizzabile per la fonazione?

Può essere valutato mediante delle prove di funzionalità respiratoria classiche:

• la capacità vitale può rivelare un'insufficienza respiratoria;
• il volume espiratorio massimo per secondo (VEMS) e il flusso di picco possono valutare la capacità primaria a fornire una pressione sottoglottica adeguata.

Qual è l'aria utilizzata durante la fonazione?

Il volume d'aria nella fonazione è statisticamente correlato in modo lineare alla capacità vitale. Varia in funzione dell'età e del sesso, dell'intensità e della frequenza della voce.
Può essere misurato con l'aiuto di uno spirometro o di un pneumotacografo:

• su una vocale trattenuta il più a lungo possibile, preceduta da un'inspirazione profonda, alla ricerca del massimo valore di aria utilizzata per un massimo fonatorio. I valori medi sono meno elevati nella donna (da 1.000 a 3.000 ml) rispetto all'uomo (da 2.500 a 4.000 ml);
• sui 200 primi millisecondi, per caratterizzare l'attacco del suono (23 ml per un attacco normale);
• su un testo standardizzato con valori da 400 a 800 ml.

Quali sono i rapporti fra l'aria polmonare e la glottide?

L'inizio di un suono è legato al rapporto tra la pressione sottoglottica e la resistenza laringea.
Sul piano fisico, flusso = pressione/resistenza. Così, il flusso d'aria transglottica dipende dalla pressione sottoglottica e dalla resistenza della glottide. È importante il rapporto fra questi tre parametri.
Flusso d'aria nella fonazione 
Il flusso d'aria transglottico corrisponde, in assenza di fuoriuscita nasale durante la fonazione, al flusso d'aria orale. Le misure dirette sono realizzate con l'aiuto di un pneumotacografo, con valori medi normali da 90 a 140 ml/s. Gli estremi normali vanno di 40 a 200 ml/s.
Le relazioni tra il flusso, la frequenza e l'intensità della voce sono molto complesse. Non permettono di stabilire dei valori . Complessivamente, il flusso tende ad aumentare con l'intensità negli acuti. Il suo aumento manifesta spesso l'aumento dello sforzo espiratorio nella patologia (sia nell'edema di Reinke dove c'è un aumento dell'avvicinamento, sia nella paralisi del ricorrente con difetto dell'avvicinamento).
La visualizzazione della sua evoluzione temporale sotto la forma di curve, eventualmente correlate ai dati acustici, permette di valutare la sua stabilità e le conseguenze sulla produzione acustica.
Quoziente fonatorio 
Il quoziente fonatorio corrisponde alla capacità vitale divisa per il tempo massimo fonatorio (Qp = CV/TMP). Equivale, indirettamente, al flusso fonatorio medio, al di fuori di valori estremi. Questi valori medi sono un po' più elevati: da 120 a 190 ml/s.
Pressione sottoglottica 
La pressione sottoglottica rappresenta l'energia immediatamente disponibile per determinare il segnale acustico. La sua ampiezza e la sua stabilità sarebbero delle informazioni pertinenti per la conoscenza della biomeccanica pneumofonica. Tuttavia, la sua misurazione in clinica risulta essere delicata (essendo la puntura sottoglottica invasiva). Può essere estrapolata a partire dalla pressione intraorale, ma in condizioni strette (al picco di pressione del [pa] o [pi], ripetuti rapidamente e con frequenza e intensità costanti) non permette di valutare la sua stabilità. Il suo valore normale, a intensità e a frequenza adatte, è di 7 hPa.
Resistenza della glottide 
Può essere calcolata dividendo la pressione sottoglottica con il flusso d'aria orale. Il suo valore normale è di 40 hPa/dm3.

Laringe

Esame clinico

Apparato di sospensione laringea

La visita e la palpazione della regione cervicale apprezzano la stabilità e il grado di libertà nei movimenti della laringe.
La posizione della laringe deve essere annotata, controllata attraverso la palpazione della muscolatura laringea estrinseca. Dopo il reperto dell'osso ioide e della laringe, questi movimenti vengono seguiti, durante gli attacchi della fonazione, sulle variazioni della frequenza.
Gli elementi in favore di una forzatura sono una tumefazione della base del collo più o meno associata a un turgore venoso da sforzo espiratorio o laringeo.

Laringe

Metodi indiretti

La chiusura della glottide può essere valutata in base alla qualità della fonazione, in un'attività riflessa: tossire, ridere, raschiare la gola.
L'efficacia fonorespiratoria può essere valutata indirettamente dalla misura del tempo massimo fonatorio.

• Il tempo sulla vocale [a] e, per alcuni, sulla vocale [i] è considerato come una variabile indipendente di efficacia vocale.
• Il test S/Z. La conservazione della stessa configurazione delle cavità di risonanza su un fonema sonorizzato e un fonema non sonorizzato (cioè due suoni della parola prodotti allo stesso modo, a eccezione della partecipazione delle corde vocali) permette di valutare indirettamente la chiusura della glottide. Il test è realizzato rispettando lo stesso tempo massimo fonatorio, ma su una [s] poi su una [z]. Equivale a 1, anche nel bambino (la durata normale della [s] o della [z] si protrae da 15 a 25 secondi nell'adulto).

Gli attacchi possono essere testati con la prova del conteggio (da 80 a 90, bloccandosi fra ogni numero per esempio).
Il gioco della muscolatura intrinseca può essere valutato su delle prove di estensione vocale.

Metodi diretti

La videolaringostroboscopia è attualmente il metodo d'esame fondamentale.
Materiale 
Esso permette di valutare lo stato morfologico della laringe e dell'ipofaringe e di analizzare la dinamica laringea con i movimenti ondulatori mucosi. Può essere eseguito con fibre ottiche rigide (a 70° o 90°) o con fibroscopi flessibili. I diversi mezzi ottici non sono in contrapposizione, ma complementari: il primo mediante la nitidezza e l'ingrandimento della visualizzazione delle corde vocali, il secondo mediante la visione d'insieme fisiologica della faringolaringe. Le fibre ottiche rigide sono le più efficaci per lo studio del funzionamento delle corde vocali sulle vocali [e], [i], [u], [o]. È importante ricordare che le immagini filmate con la stroboscopia corrispondono alla simulazione di un movimento rallentato e che possono essere prive e di dettagli che sarebbero visibili su una pellicola effettuata con una registrazione ultraveloce.
La videoendoscopia elettronica digitale e le registrazioni ultrarapide sono probabilmente l'evoluzione di questo tipo di esame.
Il grado di complessità dell'apparecchiatura è legato ai suoi aspetti commerciali. Attualmente, i sistemi digitali propongono degli esami acustici o elettroglottografici simultanei.
Svolgimento dell'esame 
Deve essere raccolto il campione dei differenti movimenti fonatori e non fonatori della laringe. Per esempio, ecco il protocollo di base proposto da Jacobson:

• [i] con intensità e frequenza buona o abituale;
• fonazione sostenuta ad alta frequenza e a bassa frequenza;
• fonazione a forte intensità e a bassa intensità;
• «glissando» ascendente e discendente;
• ripetizione rapida di [i i i i i i], con e senza ripresa inspiratoria tra ogni produzione;
• ripetizione rapida di [hi hi hi hi hi];
• respiro calmo, poi respirazione forzata (inspirazione ed espirazione);
• raucedine e/o tosse.

Risultati 
L'esame morfologico è realizzato in condizioni migliori in piena luce (senza stroboscopia) in occasione della respirazione e della fonazione.
L'esame della dinamica laringea analizza:

• i diversi movimenti delle aritenoidi in tutte le situazioni funzionali (respirazione, fonazione, tosse o raucedine) apprezzando l'ampiezza dei movimenti di adduzione-abduzione e la loro simmetria, i movimenti di basculamento, i punti di contatto;
• la configurazione della glottide durante la fonazione, appena prima della vibrazione delle corde vocali, e poi dopo la vibrazione, al fine di evidenziare la differenza tra le posizioni prefonatorie e fonatorie;
• il livello delle corde vocali sul piano verticale;
• l'attività sopraglottica alla ricerca di una contrazione abnorme delle pieghe ventricolari, di una prominenza del piede dell'epiglottide, di un basculamento in avanti delle aritenoidi.

Lo studio dell'ondulazione mucosa delle corde vocali è fondamentale per comprendere il meccanismo della disfonia, sia in assenza che in presenza di lesione. Questo concetto assume tutta la sua importanza quando si sa, come Elias et al   hanno dimostrato attraverso uno studio su dei cantanti professionisti asintomatici volontari, che è molto elevata l'incidenza delle alterazioni nei soggetti che utilizzano delle performance vocali senza disturbi particolari (58%). Così, la strategia di analisi di questo esame è differente per una diagnosi lesionale rispetto a un'analisi del funzionamento laringeo. Si osserverà:

• la regolarità, l'ampiezza, la simmetria di fase e di ampiezza della vibrazione;
• la chiusura della glottide, con le differenti forme e la durata relativa della fase di apertura rispetto alla fase di chiusura;
• la presenza e la libertà vibratoria dell'onda mucosa;
• il comportamento vibratorio della lesione, se ha avuto luogo, e la variabilità nel corso dell'esame.

Il GREL ha condotto uno studio sull'attendibilità di un protocollo di valutazione stroboscopica . Il grado di concordanza tra le diverse valutazioni di uno stesso esame può essere considerato elevato per i parametri: ampiezza, ondulazione mucosa e insufficienza di occlusione della glottide. È medio per i parametri: regolarità, variabilità nel corso dell'esame e comportamento vibratorio della lesione. È relativamente basso per il grado di importanza dell'insufficienza di occlusione della glottide e il grado di asimmetria. La riproducibilità intraindividuale è elevata.
Così, l'educazione dell'esaminatore è fondamentale: è stato stimato che sono necessarie venti ore di allenamento per distinguere i comportamenti fonatori anormali da quelli normali con la videolaringostroboscopia , avendo ogni meccanismo laringeo le sue caratteristiche dinamiche e ondulatorie.

Esami complementari

Qualità della vibrazione laringea

Elettroglottografia

È un metodo che valuta le variazioni della superficie di contatto delle corde vocali mediante elettrodi di superficie, applicati sulle ali della cartilagine tiroidea. L'onda ottenuta è una rappresentazione grafica che può essere utilizzata per valutare la durata delle fasi di apertura e di chiusura. Essa ha un interesse descrittivo più che quantitativo. Registrata contemporaneamente con la videolaringostroboscopia o con una glottografia di flusso, dà maggiori informazioni. Consente di valutare la Fo a partire da un segnale della glottide e non acustico e di calcolare il quoziente di apertura (durata della fase di apertura attraverso il rapporto con la durata totale del ciclo vibratorio).

Glottografia di flusso attraverso filtraggio inverso

Metodo che permette di valutare il flusso di aria a livello della glottide a partire dalle variazioni di flusso captate a livello della bocca, utilizzando una maschera concepita in maniera particolare (maschera di Rothenberg). Il principio di funzionamento si basa sull'applicazione di un filtro che riproduce l'effetto inverso a quello delle cavità di risonanza.

Chimografia

Questo esame si basa sull'analisi dello spostamento di un punto della corda vocale a partire da una linea immaginaria ottenuta con l'utilizzo di una videocamera ultraveloce. Nel corso della valutazione, è stato già dimostrato il suo interesse nell'analisi dell'irregolarità e dell'asimmetria vibratoria delle corde vocali.

Parametri aeroacustici

Nozione di efficacia vocale

L'efficacia vocale è stata definita come il rapporto tra la potenza acustica e la potenza aerodinamica del sistema di produzione vocale. Essa cerca di analizzare come avviene la conversione di energia tra «l'aria e il suono». Sono in corso di valutazione diversi indici che tendono a esplorare il concetto di sforzo laringeo. Ecco qualche esempio, proposto dalla tappa EVA di SQLAB:

• indice di rendimento della glottide = intensità/pressione (normale = 12,5 dB/hPa);
• indice di efficienza della glottide = intensità/pressione × flusso d'aria orale.

Fuga glottica

L'indice di fuga glottica proposto da Giovanni è uguale al rapporto tra il flusso d'aria medio e l'intensità media. Valuta la fuga d'aria su un frammento di una vocale trattenuta.
Il rendimento laringeo è il rapporto tra la quantità di energia aerea fornita e la durata di emissione vocale. Nel corso della valutazione, questo indice fornisce indirettamente il dato della fuga glottica (quoziente pneumofonico).

Cavità di risonanza

Esame clinico

È indispensabile la verifica dell'integrità anatomica della faringe, della cavità orale e delle fosse nasali. La modalità di apertura dei risonatori è importante per il funzionamento laringeo. L'osservazione fornirà indicazioni su:

• l'apertura della bocca in senso verticale;
• la mobilità della lingua con controllo dell'articolazione;
• il divaricamento dei muscoli papillari su quelli di vocalizzazione ([a/é]);
• la contrazione e la tonicità del velo palatino (aumento su [a/an], grado di aumento crescente su [a/é/i] con il fibroscopio, accordo con le opposizioni orali/nasali);
• la posizione della base della lingua.

Esami complementari

Scarsi, ad eccezione dei test di nasalità o degli strumenti di analisi della parola.

Studi spettrali

A partire dal segnale acustico con la ricerca di suffissi, i risultati sono poco cumulativi riguardo al funzionamento delle cavità di risonanza, al di fuori della valutazione delle voci «artistiche» e in particolare nei cantanti.

Test di nasalità

La nasalità è la risonanza fisiologica, l'ipernasalità è il disturbo della risonanza, con contributo importante, ma anormale, delle fosse nasali. È diversa dalla fuga d'aria, che è invece un disturbo articolatorio legato alla produzione dei fonemi che richiedono una pressione intraorale. Essa interviene in occasione di un'insufficienza di occlusione velofaringea o più spesso in occasione di un difetto di timing. Sul piano qualitativo, può essere valutata tramite auscultazione nasale (tubo flessibile dotato di una oliva), con lo specchio di Glatzel. Sul piano quantitativo, può essere valutata con una manometria o una spirometria.
Il rapporto tra la misura orale e nasale della pressione dell'aria, del flusso e/o della resistenza nasale, è molto pertinente, sia sul piano qualitativo che su quello quantitativo.

Realizzazione della parola

È diventata l'oggetto di una valutazione particolare. Scelti da indagini precedenti, alcuni test di valutazione possono essere utilizzati per valutare i legami fra la disfonia e un disturbo dell'articolazione della parola. In generale, il flusso della parola e il ruolo delle pause sono apprezzati soggettivamente.

Controllo neurologico

L'importanza del concetto di equilibrio del gesto si basa sulla perfetta qualità dei movimenti (precisione, rapidità...), sulla coordinazione dei diversi elementi di un sottosistema e tra i differenti sottosistemi, sulla qualità degli anelli di controllo neurosensoriale e sulla qualità dei programmi di realizzazione. Questo aspetto della produzione vocale può diventare l'oggetto di un esame specifico specialistico.

Conclusioni della valutazione

Sintesi della valutazione

Il confronto delle informazioni raccolte in occasione di queste tre fasi è alla base della sintesi della valutazione. Essa comprende diversi punti di conclusione:

• l'identificazione del disturbo principale che non è sempre quello percepito inizialmente dal medico;
• i meccanismi fisiopatologici della disfonia che sono determinati localizzandone fisiologicamente il problema ai livelli:
  • dei sottosistemi: statica corporea, soffio, laringe, risonatori, controllo neurologico;
  • degli squilibri che ne derivano;
  • dei mezzi di compensazione collocati;
• la diagnosi medica che fornisce dettagliatamente informazioni sulle lesioni anatomiche e che le colloca rispetto ai meccanismi fisiopatologici (eziologia, conseguenze o assenza di legame);
• la (o le) causa(e) del disturbo percepita(e) dal paziente la cui determinazione chiede di isolare il sintomo vocale dalle strutture di produzione della voce alla ricerca dei fattori scatenanti o predisponenti: ruolo dell'abuso vocale...;
• il ripristino nel contesto globale del paziente della diagnosi in rapporto al contesto medico, da una parte, e il disturbo avvertito in rapporto al contesto psicosociale, dall'altra, permettono:
  • di determinare i diversi mezzi terapeutici;
  • di individuare la capacità di migliorare la sua voce, il potenziale di comportamento che facilita il trattamento;
• la proposta di un programma terapeutico. Essa comprende le indicazioni terapeutiche con l'organizzazione cronologica dei differenti mezzi (misure igieniche e dietetiche o consigli, trattamenti farmacologici, chirurgia, riabilitazione...) e una prognosi.

Forma della conclusione

È variabile. Alcuni Autori propongono delle schede vocali di sintesi sotto forma di profili o di curve vocali che comprendono gli elementi scelti della valutazione. Lo scopo è di visualizzare chiaramente l'insieme della funzione vocale. Queste schede permettono di controllare rapidamente i risultati della terapia e hanno un interesse scientifico (banca dati clinici...). 
In generale, vengono allegati al resoconto documenti di riferimento per il paziente. Si tratta, molto spesso, della fotografia dell'esame laringeo, talvolta di una rilevazione di un'esplorazione oggettiva come è stato proposto dai sistemi di analisi.

Esecuzione pratica

Un esame completo è molto lungo. Dura al minimo 1 ora, suddiviso come segue:

• l'anamnesi (minimo 15 minuti);
• l'analisi della voce e del gesto vocale (minimo 15 minuti);
• l'esame videolaringostroboscopico e/o nasofibroscopico (minimo 10 minuti);
• la sintesi con spiegazione al paziente delle conclusioni e relazione del resoconto (20 minuti).

In realtà, ogni medico adotta un protocollo personale relativo alla sua pratica, con adattamenti allo scopo della valutazione. 
La valutazione minima comporta un'anamnesi sufficiente per abolire la disfonia, un esame morfologico del carrefour aereodigestivo a livello della laringe, un esame stroboscopico, una registrazione vocale, un'analisi percettiva della voce (valutazione percettiva tipo GRBAS, tempo massimo fonatorio, estensione vocale), una valutazione qualitativa del gesto vocale. 
Le esplorazioni funzionali dipendono dal livello di strumentazione o dall'accesso a un laboratorio di analisi vocale. È disponibile sul mercato una quantità crescente di apparecchiature, con strumenti perfezionati che associano lo studio simultaneo dell'analisi acustica, aerodinamica e/o dell'analisi biomeccanica laringea. È in corso un lavoro di standardizzazione della valutazione del funzionamento patologico della voce, dovrebbe permettere di precisare i parametri obiettivi da raccogliere. In attesa, gli indici di Jitter, Shimmer, HNR (indice di rumore), associati ai parametri acustici come la frequenza più alta e l'intensità più bassa, sembrano avere un'importanza minima. 

Conclusioni

La valutazione vocale è un atto lungo, che richiede un'abilità clinica e che talvolta presenta degli aspetti molto specifici. Richiede da parte del medico una formazione complementare che rientra attualmente nel quadro della foniatria. Spesso è ottimizzata con un lavoro in collaborazione tra l'otorinolaringoiatra, il foniatra e l'ortofonista.