Ipotensione ortostatica

IPOTENSIONE ORTOSTATICA

Timothy C. Hain, MD. Page last modified: 2 gen 2016

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Ortostatica significa postura eretta, e ipotensione significa bassa pressione sanguigna. Così, l'ipotensione ortostatica è costituito da sintomi di vertigini, debolezza o vertigini che appaiono solo in posizione eretta, e che sono causati da bassa pressione sanguigna. Solo raramente gira vertigine causata da ortostasi.

I sintomi che spesso accompagnano ipotensione ortostatica includono dolore al petto, problemi a tenere l'urina, l'impotenza, e la pelle secca da perdita di sudorazione. Svenimento (sincope) è coperto in un'altra pagina. Risposte impulsi eccessivi per essere in posizione verticale (POT) senza variazioni di pressione del sangue sono coperti anche in un'altra pagina.

Quanto è diffusa la ipotensione ortostatica?

Secondo Wu et al (2008), sintomi di vertigini provocate stando varia dal 4,4% (giovane) al 5,8% (> = 70). Così vertigine ortostatica è comune e molto più frequente che le vertigini a causa di disturbi dell'orecchio interno.

Quali sono le cause ipotensione ortostatica?

La pressione sanguigna è mantenuto da una combinazione di diverse cose. Il cuore è la pompa centrale, e un cuore debole o irregolare può causare ipotensione ortostatica. Condizioni quali aritmie, insufficienza cardiaca, decondizionamento, e la gravidanza sono esempi in cui il cuore non può essere all'altezza del compito di fornire un'adeguata pressione sanguigna.

Il cuore pompa il sangue, e se c'è troppo poco il volume del sangue (anemia, disidratazione, dialisi), la pressione diminuisce. I vasi sanguigni nel corpo possono anche spremere (costrizione) per aumentare la pressione sanguigna, e se questa azione è paralizzato, la pressione arteriosa possono cadere. Numerosi farmaci influenzano vasi sanguigni tra cui la maggior parte dei farmaci utilizzati per la pressione del sangue, e molti dei farmaci utilizzati in psichiatria e per il dolore del cuore anginoso. Calore, come una doccia calda o da una febbre può anche dilatare i vasi sanguigni e causare ortostasi. Il sistema nervoso percepisce e risponde a regolare la pressione sanguigna. Se qualcosa non va in questo sistema di controllo, la pressione sanguigna può fluttuare.

La pressione sanguigna è di solito abbassata (in persone con ipotensione ortostatica) da posizione eretta, il cibo, l'infezione, iperventilazione, il caldo, e il sollevamento di oggetti pesanti. L'anestesia generale può essere insolitamente pericoloso a causa di fluttuazioni della pressione sanguigna (Bevan et al, 1979).

Disturbi vestibolari possono interagire con la pressione del sangue e il controllo della frequenza cardiaca. Il sistema vestibolare è una fonte di informazioni sui rettitudine (otoliti), ci sono alcuni effetti della stimolazione vestibolare sul cuore (Radtke, 1992), e ci sono alcuni pazienti che hanno una combinazione di sintomi autonomici e vestibolari.

Disturbi neurologici possono essere causati anche da ortostasi. Questo di solito prende la forma di un attacco ischemico transitorio (TIA) precipitato da un calo della pressione sanguigna (Brozman et al, 2002).

La diagnosi di ipotensione ortostatica

Sindromi con vertigini o capogiri ortostatica, non associata a bassa pressione sanguigna includono:

1. Tachicardia ortostatica (POTS) Sindrome posizionale. Qui, le gare di impulso in materia di legittimazione. Vedi sotto per ulteriori informazioni.
2. Sindrome di bassa pressione CSF
3. Tremore ortostatica primaria
4. Vertigine posizionale (cioè VPPB)

Sindromi con ipotensione ortostatica che possono essere diagnosticate sono:

1. Cardiogenico (cuore legati) ipotensione ortostatica. In questo caso il cuore non risponde in maniera adeguata alle richieste di una maggiore di pompaggio e di pressione sanguigna gocce. Condizioni quali aritmie, insufficienza cardiaca, decondizionamento, e la gravidanza sono esempi.
2. Il volume del sangue basso (ad esempio l'anemia, disidratazione, dialisi)
3. Farmaci correlati (di solito troppo alte dosi di farmaci per la pressione arteriosa o farmaci per la depressione)
4. Insufficienza surrenalica primaria. Le persone con insufficienza surrenalica primaria di solito hanno anche sintomi di carenza di glucocorticoidi (cortisone). La pelle può essere scuro, alto potassio sierico, e ci può essere associata l'ipotiroidismo, diabete, e la vitiligine (Salvatori, 2005).
5. Neurogena ipotensione ortostatica
1. Neuropatie sensoriali (diabete, l'alcool, la sifilide, la sindrome di Holmes-Adie, del seno carotideo obliterazione da endoarterectomia, sindrome di Riley-Day)
2. Tipi centrali:
1. MSA - atrofia sistemica multipla o Shy-Drager, Parkinson, la demenza con corpi di Lewy. L'ipotensione ortostatica è quasi universale nella MSA, presente in circa il 50% dei pazienti con demenza a corpi di Lewy (Akaogi et al, 2009), e in 5-50% dei pazienti con Parkinson. (Thaisetthawatkul et al, 2004; Akaogi et al, 2009). Tuttavia, poiché parkinsonismo è di gran lunga la più comune malattia, ci possono essere molti pazienti con ipotensione ortostatica e il morbo di Parkinson come qualsiasi del primo. I pazienti con MSA hanno intatta innervazione simpatica noradrenergico.
2. Ictus o lesioni midollari (raro)
3. La sindrome Wernickes (raro, relativi alla carenza di tiamina)
3. Tipi di uscita:
1. La neuropatia periferica, in particolare il diabete e l'amiloidosi
2. Lesioni del midollo spinale
3. PAF - insufficienza autonomica pura o idiopatica ipotensione ortostatica. Questi pazienti hanno la perdita di neuroni simpatici cardiaci, e in particolare avere la perdita di innervazione simpatica noradrenergico.
4. La malattia di Parkinson (denervazione simpatica postgangliari). Questi pazienti hanno anche la perdita di neuroni simpatici cardiaci.
5. Carenza di dopamina beta-idrossilasi (ereditaria, molto rara - ha dopamina molto elevata nel siero, spesso ptosi (occhi cadenti) e iperlassità articolare La prolattina può essere elevato.)
6. Autoimmuni neuropatia autonomica associata ad anticorpi anti-ACH anticorpo gangliari recettore.
6. Tipo sconosciuto
1. Intolleranza ortostatica nella sindrome da stanchezza cronica (questo sembra principalmente essere una sindrome di adolescenti)
2. Intolleranza ortostatica associato con emicrania basilare
3. Ritardata ipotensione ortostatica. Forse a causa di affaticamento del sistema nervoso autonomo oltre 3-20 minuti.

La diagnosi di ipotensione ortostatica è fatta trovando che la pressione sistolica / diastolica scende di almeno 25/10 mm di mercurio di andare da sdraiato a piedi. Dopo la misurazione della pressione sanguigna in posizione supina, si raccomanda che si dovrebbe avere oggetto riposare per 2 minuti (se tollerato) prima di misurare la pressione del sangue in posizione verticale (Tarazi e Fouad, 1983).

Tabella di inclinazione utilizzato a Chicago Vertigini e udito

Un metodo alternativo e più quantitativa di determinare se vi è ipotensione ortostatica è la prova della tabella di inclinazione. Questa procedura utilizza apparecchiature per registrare la pressione sanguigna e delle pulsazioni, dopo una laurea di inclinazione utilizzando una tabella motorizzata 70.

Circa il maggior numero indiivduals con ipotensione ortostatica hanno una forma più lieve, chiamata ipotensione ortostatica ritardata (DOH> I soggetti che stanno stavano per periodi di tempo di 2 minuti più lunghi possono presentare progressivo declino della pressione arteriosa (Gibbons e Freeman, 2006;?. 2015). . ritardata ipotensione ortostatica (DOH) è definito come un maggiore di 20 mmHg caduta dopo 3 minuti o più di tilt-tavolo o in piedi attivo Questo sembra prendere un tempo piuttosto lungo - molti (39%) i soggetti sono risultati positivi solo dopo 10 minuti in piedi o inclinazione. A inclinazione (o in piedi) di 20 minuti è stato consigliato da questi autori per la diagnosi. In uno studio di follow-up, il 54% dei pazienti con DOH preogressed di ipotensione ortostatica, e il 31% ha sviluppato una malattia neurologica degenerativa. La mortalità a 10 anni è stata del 29%, rispetto al 9% del controls.While test tavolo tilt sembrerebbe essere un metodo ideale di diagnosi ritardata ipotensione ortostatica, perché le compagnie di assicurazione in genere solo "coprire" le prove di persone che hanno superato fuori ( sincope), questa forma più lieve di ipotensione ortostatica può essere facilmente perdere.

Il polso (frequenza cardiaca) deve essere controllato anche.

La mancanza di un aumento di risposta di impulso di un calo della pressione sanguigna implica una mancanza di sensori per rilevare la pressione sanguigna, l'incapacità di sviluppare un comando appropriato CNS, o un farmaco nel sistema di quelli (come un betabloccante) che impedisce l' impulso di salire.

Un impulso aumento eccessivo di montante viene definito "POTS" o posizionale sindrome di tachicardia ortostatica. POTS possono essere associati con notevole disabilità (Benrud-Larson et al, 2002). Si noti che impulso può aumentare a causa di ansia e decondizionamento, così come disturbi autonomici e una notevole cautela deve essere utilizzato nel fare questa diagnosi.

Una volta che una sindrome ortostatica è determinato, ulteriori test sono utilizzati per determinare il motivo per cui la pressione arteriosa non è regolata correttamente.

I test di laboratorio per l'ipotensione ortostatica

TEST	MOTIVAZIONI
CBC (emocromo)	Controllare l'anemia - particolarmente importante per le persone che stanno sanguinando.
ECG, altri test cardiaci	Verificare la presenza di debolezza o irregolarità del cuore
TC o RM scansione di testa	Escludere altri disturbi del sistema nervoso, come l'atrofia multisistemica (MSA)
Test autonomo (una batteria di test, spesso compresi i test di controllo della pressione sanguigna e sudorazione). Tilt test tabella, test di Valsalva, e QSART sono spesso inclusi.	Localizzare lesione del sistema nervoso
Il cortisolo, 6-8 AM	Livelli inferiori a 3 indicano insufficienza surrenalica. Livelli superiori a 18 sono normali. I livelli in mezzo può essere risolto con un test del cortisolo dinamici (per esempio la stimolazione ACTH o di prova relativi)
Noradrenalina Plasma (NE) (supina e in piedi) Dopamina siero.	Bassi livelli indicano il livello di lesione post-gangliari (vasocostrittori come midodrina non funzionano in questo caso). I pazienti con ipotensione ortostatica associata a parkinsonismo hanno bassi livelli plasmatici di NE, mentre in posizione supina, e quindi non dovrebbero rispondere a Midodrine. I pazienti con MSA hanno livelli normali. Vedere Goldstein (2003). I pazienti con deficit di beta-idrossilasi della dopamina hanno livelli molto elevati di dopamina. Pentole paziente s hanno spesso alti livelli di noradrenalina in posizione verticale (> 600 pg / ml) (Raj, 2006). Questo dovrebbe essere fatto dopo 15 minuti di standing.
Test di tolleranza al glucosio, o glicosilata Hgb.	Diabete
RPR o FTA	Sifilide
Porfirine urina	Porfiria
Elettroliti sierici	Disidratazione
Creatinina e BUN	Insufficienza renale quando l'alta
Studi intestino motilità gastrica e piccole	Rileva gastroparesi diabetica e patologie correlate.
Posturografia	Dovrebbe essere normale
Biopsia rettale	Se amiloide si sospetta

Non ogni prova è necessaria in ogni situazione. Altre prove possono essere consigliati sulla base dei risultati delle prove precedenti. Prove su tavola Tilt non sono necessari ipotensione ortostatica, come è già stato individuato il problema, ma possono essere indicati nelle persone con svenimento (sincope) o semplicemente una sindrome ortostatica non diagnosticata.

Le persone con intolleranza ortostatica sono segnalati per avere più anomalie MRI chiamati periventricolare lesioni della sostanza bianca (Kruit et al, 2013). La ragione di ciò è sconosciuta. Non abbiamo mai notato questa associazione noi stessi nelle nostre 18.000 pazienti visto nel corso degli anni con vertigini.

CASO CLINICO:

Un uomo di 57 anni ha presentato lamentando lightheadness in piedi e una sensazione di pressione nella parte posteriore del collo (a piedi). Altri problemi di salute incluso una bassa della tiroide. La pressione sanguigna è 90/65 in piedi contro 130/80 supina (sul farmaco). Questo documenta una significativa ipotensione ortostatica. Un test del sudore ha mostrato circa il 50% anidrosi. Livello di norepinefrina era di circa 30 unità inferiori in posizione supina che in posizione verticale. Egli è stato diagnosticata una neurogena ipotensione ortostatica. Trattamento attuale comprende Proamatine (midodrina.) 10 mg tre volte al giorno, integratori salini, e eritropoietina.

TRATTAMENTO

Si noti che né droga né trattamento non farmacologico può fare un buon lavoro come un corpo ben funzionante. Tutte le strategie delineate nella prossima sezione hanno lo scopo di alleviare i sintomi, ma è improbabile che possano curare l'ipotensione ortostatica.

Il trattamento non farmacologico per ipotensione ortostatica

Generalmente è meglio cominciare con il trattamento non farmacologico, e procedere a trattamento farmacologico solo quando questo viene a mancare. Si noti che misure come l'espansione del volume con un aumento di sale e fluidi, moderato esercizio fisico e la formazione di inclinazione sono relativamente sicuri, ma la loro efficacia non è stata dimostrata da studi clinici controllati (Kapoor, 2003). Tuttavia, pensiamo che sia ragionevole dare a queste cose una prova.

1. Utilizzare un bracciale della pressione arteriosa automatica (circa $ 30 a Walgreens o Radio Shack). Controllare la pressione sanguigna e delle pulsazioni al giorno, preferibilmente in piedi e in posizione orizzontale, e registrarlo. Controllate anche la pressione sanguigna quando si hanno sintomi.
2. Se possibile, eliminare i farmaci che abbassano la pressione sanguigna (generalmente farmaci di pressione sanguigna o di cuore). Verificare con il proprio medico prima, però, per essere sicuri che questo è sicuro. Talvolta, è utile prendere i farmaci per la pressione sanguigna, la sera, nonché utilizzare azione prolungata quelli piuttosto che quelli che agiscono rapidamente.
3. Prendere in quantità extra di sale - circa 10 g / giorno totale. Un altro modo per ottenere il sale in più è quello di utilizzare sale contenenti bevande (ad esempio "Gatorade"). Se si inizia ad avere problemi di respirazione o di ottenere un eccessivo gonfiore alle caviglie, si potrebbe essere necessario utilizzare meno di 10 g. Allo stesso modo, fare attenzione a non esagerare e finire con ipertensione.
4. Due forti tazze di caffè al mattino può essere utile.
5. Indossare calze Jobst (stretto body su misura come indumento - indossati da uomini e donne). Questi sono spesso non ben tollerati, soprattutto in estate. Ci sono anche indumenti di compressione simili per uso sportivo che coprono più territorio.
6. Dormire con testata del letto sollevata circa 15-20 gradi (4-6 pollici). Questa manovra aumenta il volume del sangue e, dopo alcuni giorni, è utile. E 'anche utile in quanto può ridurre l'ipertensione supina (a volte la pressione è troppo alta disteso, e troppo basso in piedi in su). Cercate di essere durante il giorno, non si trovava a letto. Ricondizionamento può essere utile per le persone che sono state a riposo a letto per lunghi periodi di tempo.
7. Mangiare piccoli pasti frequenti (perché mangiare abbassa la pressione sanguigna). Evitare improvviso in piedi dopo aver mangiato.
8. Evitare di sforzare a sgabello (perché questo può abbassare la pressione sanguigna)
9. Evitare docce calde o calore eccessivo. Utilizzare i condizionatori d'aria.
10. Alzati gradualmente al mattino. 5 minuti per alzarsi e utilizzare il supporto. Eseguire esercizi isometrici prima di muoversi.
11. Ingestione di acqua - -drinking 16 oz di acqua più di 5 minuti può impedire uno svenimento (Lu et al, 2003) .. Questo non dovrebbe essere fatto molto spesso in quanto potrebbe portare a intossicazione da acqua.
12. Formazione ortostatica. Sotto la supervisione di un fisioterapista, gradualmente aumentata posizione eretta. Anche utilizzare contromisure fisiche (vedi pagina sulla formazione tilt). La letteratura suggerisce che questo è molto efficace. Formazione Tilt include anche alcune contromisure fisiche efficaci come la gamba-incrocio con inferiori tensore corpo, accovacciata, e il braccio-tensore (Benditt e Nguyen, 2009)

Condizionamento fisico può anche essere utile per i pazienti con intolleranza ortostatica come decondizionamento è presente in quasi tutti i pazienti (Parsaik et al, 2014).

Trattamento farmacologico per ipotensione ortostatica

Alcuni farmaci possono essere utili, di solito come una combinazione. La maggior parte dei farmaci utili sono Florinef (fludrocortisone) e Midodrine. In linea generale, questi farmaci possono essere pericolosi. Assicuratevi di monitorare la pressione sanguigna ogni giorno, se sta assumendo i più potenti agenti (ad es Florinef, Midodrine, droxidopa).

• Prendendo farmaci di pressione sanguigna, la sera piuttosto che al mattino può essere utile come pressione sanguigna spesso scende mentre montante (durante il giorno), e diventa troppo alta, mentre a letto.
• Fludrocortisone (Florinef) costringe più sale nel sangue, 0,1 mg è la dose iniziale giornaliera. La pressione sanguigna aumenta gradualmente nel corso di diversi giorni con il massimo effetto in 1-2 settimane. Alter dosi a intervalli settimanali o bisettimanali. Ipokaliemia (potassio basso) si verifica nel 50%, e ipomagnesiemia nel 5%. Queste possono avere bisogno di essere corretto con gli integratori. Florinef non deve essere usato in soggetti con scompenso cardiaco (insufficienza cardiaca congestizia). Florinef non funziona nella sindrome intolleranza ortostatica della sindrome da stanchezza cronica (Rowe et al, 2001). La cefalea è un effetto collaterale comune.
• Motrin o Indocin (blocchi di pressione sanguigna effetti di riduzione prostaglandine). Il buon effetto è stato sostenuto in una revisione sistematica (Logan e Witham, 2012).
• Effexor (un antidepressivo che aumenta la pressione sanguigna come un effetto collaterale).
• Beta-bloccanti Inderal e altri (piccole dosi sono utilizzati per la sindrome posizionale-ortostatica-tachicardia (POTS), inizia Inderal a 10 mg / die, aumentare fino a 30-60 mg / die per 2-3 settimane. Altri agenti utili sono Nadolol ( 10 mg qd), Pindolol (2,5-5 mg 2-3 volte / die) e atenololo (25). Diversi studi clinici controllati non mostrare questi agenti di essere efficace nel prevenire la sincope (Kapoor, 2003)
• Midodrina. Un alfa-1 adrenergico. Cause aumento della pressione sanguigna, vasocostrizione, dilatazione della pupilla, e "i capelli ritti". Altri effetti collaterali comuni sono parentesi del cuoio capelluto o prurito. Studi molto recenti suggeriscono che non funziona (ad esempio Parsaik et al, 2013), ma i nostri pazienti dicono il contrario. Le dosi usuali sono di 2,5 mg a colazione e pranzo o tre volte al giorno. Le dosi sono aumentate rapidamente finché non si verifica una risposta o una dose di 30 mg / giorno è raggiunto (Wright et al, 1998). Livelli Midodrine picco a circa 1-2 ore dopo la somministrazione, e hanno una emivita di circa 3-4 ore. Midodrine non attraversa la barriera emato-encefalica e non è quindi associato con effetti sul SNC. In teoria, Midodrine potrebbe funzionare per l'ipotensione ortostatica di MSA (o Shy-Drager), ma non quella di parkinsonismo. La maggior parte dei pazienti in Midodrine anche prendere Florinef (vedi sopra). Midodrine ha dimostrato di essere utile in studi controllati (Kapoor, 2003), ma a partire dal 2012, meta-analisi di più studi hanno suggerito che non è particolarmente utile. (Logan e Witham, 2012; Parasaik et al, 2013).
• Eritropoietina. Questo agente viene utilizzata se vi è anche l'anemia e altre misure hanno fallito. Dosi di 25 a 75 U / kg TIW sono utilizzati, per iniezione.
• Metilfenidato 5-10 mg per os 3 volte / die somministrati i pasti. Un anfetamina - effetti collaterali possono includere agitazione, tremori, insonnia, ipertensione supina.
• Efedrina 12,5-25 mg per via orale tre volte / die. Gli effetti collaterali possono includere tachicardia, tremore e ipertensione supina.
• Fluoxetina 10-20 mg al giorno. Gli effetti collaterali possono includere nausea e anoressia. Paroxetina (Paxil), è stato anche dimostrato di ridurre sincope a 2 anni.
• Fenobarbital può migliorare POTS.
• Desmopressina. Questo analogo della vasopressina è usato come spray nasale. Basso contenuto di sodio nel sangue è un possibile effetto collaterale.
• Piridostigmina (Mestinon), è un farmaco per un altro disturbo neurologico (miastenia grave), che è stato proposto come utile per ipotensione ortostatica. Logan e Witham (2012) ha suggerito che nel complesso peggiorato la caduta posturale della pressione sanguigna.
• Yohimbine è un alfa-bloccante 2, utilizzato principalmente per il trattamento della disfunzione erettile, ma può anche essere utile per elevare la pressione sanguigna (Logan e Witham, 2012).
• 3,4 Dl-treo-dihydroxyphenylserine (DOPS), un aminoacido artificiale, può essere utile in certe situazioni (Freeman, 1996), tra cui deficit di dopamina beta-idrossilasi e ipotensione postprandiale da varie eziologie. L-DOPS è un precursore della noradrenalina ed epinefrina. L-DOP è stato utilizzato anche in nelle persone refrattari ad altri farmaci in fase di sperimentazione una base (Gibbons et al). E 'venduto con il marchio di droxidopa. L-DOPS può essere combinato con un inibitore periferico dopamina decarbossilasi come carbidopa (Lodosyn) per aumentare i livelli di farmaco nel SNC. Molto poco si sa su interazioni farmacologiche, ma sembrerebbe di aver raggiunto sarebbe molto probabile. E 'difficile per noi vedere come questo farmaco si differenzia sostanzialmente da altri agonisti adrenergici, come Midodrine o efedrina. Ipertensione supina è un rischio significativo.

ALTRI TRATTAMENTI:

Stimolazione atriale può essere considerato quando la frequenza cardiaca è molto bassa. La stimolazione è stata riportata non è utile nel trattamento delle recidive di sincope vasovagale da Connolly (2003), ma è riportato utili da altri (Wöhrle e Kochs, 2003). Pensiamo che sia meglio essere prudenti e scettico in situazioni in cui i dispositivi impiantabili sono studiati per l'impossibilità di ottenere controlli con placebo. Pacemaker possono essere efficaci nella sindrome del seno carotideo (una delle cause di sincope, non ipotensione ortostatica).

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Related external Web pages

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• NINDS orthostatic hypotension information page (National Institute of Health)
• http://www.dinet.org/what_helps.htm
• http://cogprints.org/4802/2/raj.pdf -- this is a review article written for health care providers on POTS

Relevant Books

• Orthostatic Disorders of the Circulation: Mechanisms, Manifestations, and Treatment by David HP Streeten
• Circulatory Response to the Upright Posture by James J. Smith (Editor)
• Clinical Autonomic Disorders: Evaluation and Management by Phillip A. Low (Editor)