Otomastoidite acuta

Otomastoidite acuta



Definizione: infiammazione batterica purulenta della mucosa delle cellette mastoidee con/senza osteolisi in concomitanza o come complicazione di un’otite media acuta, subacuta o cronica, oppure come complicanza di un colesteatoma.

 

Fig. 1a:Scomparsa del solco retroauricolare

Fig. 1b:Dolore alla palpazione della mastoide

Fig. 1c: Tumefazione della regione retroauricolare

Fig. 1d: Torcicollo doloroso

Fig. 1e La mastoidite acuta si manifesta con un distacco del padiglione auricolare dell'orecchio visibile dalla parte anteriore, con una collezione sottoperiosteo e / o sottocutanea pelle infiammazione purulenta, palpazione è dolorosa

 

  Forme, sintomatologia (tab I):

• Mastoidite larvata-cronica (occulta): suppurazione cronica della mucosa mastoidea senza osteolisi, ad es. nei bambini con funzione tubarica compromessa e mucotimpano cronico e nell’infiammazione cronica secernente dell’orecchio medio. Modesti disturbi aspecifici; stanchezza, calo del rendimento, cefalea, temperatura subfebbrile, dolore alla percussione della mastoide.

Mastoidite acuta: tumefazione retroauricolare molto dolorosa, di consistenza da pastosa a fluttuante, che insorge nell’arco di poche ore, conseguente ad osteolisi (ascessualizzazione) della mastoide con arrossamento cutaneo ed esteriorizzazione del padiglione auricolare. Dolore alla trazione del padiglione auricolare, leucocitosi, temperatura da subfebbrile a febbre di tipo settico, evtl. brividi, stanchezza, posizione antalgica del capo (vedi Fig. 7.4a, b e Fig. 7.8a, b, pag. 137/141).

• Ascesso sottoperiosteo: come nella mastoidite acuta, con in aggiunta progressione del pus sotto il periostio del piano mastoideo. Tumefazione retroauricolare fluttuante, evtl. temperatura elevata, leucocitosi, spossatezza, brividi.

• Mastoidite saccata con presenza di colesteatoma: mastoidite cronica, subacuta o acuta che si è sviluppata dietro un colesteatoma (pag. 146).


            Mastoidite

            Mastoidite cronica

 

Alterazione della temperatura basale
Anomala sporgenza dell'orecchio esterno in avanti (fluttuazione)
Gonfiore e arrossamento retro auricolare
Gonfiore ed eritema della membrana timpanica
Inappetenza
Irritabilità
Otalgia
Perforazione del timpano
Pianto (nel bambino)
Storia pregressa di otite media (acuta o ricorrente)

 

Alterazione della capacità uditiva
Attacchi ricorrenti di otalgia e 
dolore retro-auricolare
Cefalea ricorrente
Febbre (episodi sporadici)
Infezione (evidente o meno) della membrana timpanica
Irritabilità e pianto nei neonati
Mancata infiammazione evidente del peri-mastoideo

 

 

Nella tab I, sono riportati più in dettaglio i sintomi tipici della forma acuta e cronica della mastoidite.


Fattori di rischio

Sono stati individuati alcuni fattori di rischio che possono predisporre il paziente alla comparsa della mastoidite. L'età infantile (specie i bambini di 6-13 mesi), la compromissione del sistema immunitario e una storia pregressa di colesteatoma possono rendere il paziente più suscettibile alla mastoidite. È stato osservato, inoltre, che i pazienti con difficoltà di linguaggio o con handicap mentali tendono ad essere maggiormente colpiti dalla mastoidite, probabilmente a causa della loro incapacità di comunicare correttamente i sintomi e di esprimersi.

Incidenza: ad ogni età, più frequente nell’infanzia. Attualmente, la mastoidite è un processo infettivo-infiammatorio piuttosto raro. Tuttavia, prima dell'entrata degli antibiotici in terapia, la malattia era una condizione piuttosto comune, soprattutto nei bambini. In passato, la mastoidite - diagnosticata nel 5-10% dei bambini affetti da otite media acuta - presentava un'incidenza media pari a 2 bambini ogni 100.000 sani. Attualmente, si stima che il tasso di mortalità sia estremamente basso (0,01 bambino ogni 100.000).
Chiaramente nei Paesi in via di Sviluppo, laddove i farmaci (soprattutto antibiotici) sono poco disponibili, il tasso di mortalità da mastoidite risulta sensibilmente più elevato.

Spettro dei patogeni: Streptococcus pneumoniae (30%), Streptococco piogeno (5%) Haemophilus influenzae (20%), Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus mirabilis.

Complicanze tab II: paresi del facciale Fig.9 , meningite, labirintite, trombosi della vena giugulare o del seno sigmoideo, ascesso discendente di Bezold (progressione del processo suppurativo attraverso la punta della mastoide nella muscolatura nucale e laterocervicale, torcicollo doloroso), sindrome di Gradenigo . Per le altre complicanze vedi Fig.3.


Fig.3

Possibili complicanze della mastoidite:

1 Ascesso sottoperiosteo (estensione attraverso la corticale mastoidea)

2 Trombosi o tromboflebite del seno sigmoideo, ascesso peridurale

3 Ascesso epidurale

4 Ascesso cerebrale

5 Ascesso cerebellare

6 Punta della Mastoide: Ascesso CERVICALE :

BEZOLD (faccia int)PSEUDO-BEZOLD (faccia est)


Complicanze tab II

 

  • ascesso cerebrale Fig.4
  • ascesso di Bezold Fig.5 (diffusione del materiale purulento dal processo mastoideo - lungo il muscolo digastrico - fino ai muscoli del collo)
  • ascesso tra il periostio e l'osso mastoideo (causa dell'occhio sporgente")
  • erosione ossea
  • mastoidite zigomatica Fig.6 (estensione dell'infezione a livello dello zigomo)
  • osteomielite Fig.8
  • paralisi del faccciale Fig.9
  • perdita dell'udito
  • spasmo dell'arteria carotidea
  • morte (rara)

 



LABIRINTITE La forma sierosa è dovuta alle tossine batteriche presenti nell’OM, che diffondono all’OI attraverso la M. rotonda o una fistola x chol; nella forma purulenta si ha invece una estensione della flogosi secondaria all’osteite;i segni clinici sono quelli del deficit cocleo-vestibolare +/- completo, ad insorgenza +/- acuta, che nel bambino piccolo possono essere difficili da individuare; la perdita uditiva è in genere modesta (e talora reversibile) nelle forme sierose; e profonda (ed irreversibile) nelle purulente.

ascesso cerebrale Fig.4

L'incidenza delle complicanze meningoencefaliche delle mastoiditi acute è dell'ordine del 5-7% [21, 76]. In uno studio condotto su 8 casi raccolti da una serie di 118 mastoiditi [76],

 

 

 

 

 

ascesso di Bezold Fig.5

(diffusione del materiale purulento dal processo mastoideo lungo il muscolo digastrico fino ai muscoli del collo) è una rara complicanza della mastoidite che dovrebbe essere considerato nella diagnosi differenziale di ascessi del collo

 

Mastoidite con Periostite Fig.6: estensione della flogosi dal mucoperiostio del cavo timpanico al periostio mastoideo per contiguità e attraverso le venule si aggrava o si riaccende dopo un periodo quiescente l’otalgia, che diventa pulsante, in prevalenza notturna, e cresce la febbre si hanno segni di interessamento mastoideo: iperemia e dolore alla

palpazione della regione retro auricolare all’RX: opacamento mastoideo senza distruzione ossea

Mastoidite acuta esteriorizzata nella regione temporozigomatica sinistra. Fig.7 Tomodensitometria in sezioni assiali. L'infiammazione si estende all'articolazione temporo

mandibolare con maggiore distanziamento tra il condilo mandibolare e l'osso timpanico (freccia nera). Asterisco: zona ascessuale. L'esteriorizzazione temporozigomatica si presenta come una tumefazione della regione temporozigomatica. L'otoscopia permette di rapportarla a un'infezione dell'orecchio medio. La tomodensitometria fa la diagnosi Figura 3 ). L'infezione può diffondersi verso l'articolazione temporo

mandibolare con un rischio elevato di anchilosi definitiva di questa articolazione.

 

Mastoidite acuta sinistra complicata da osteomielite e tromboflebite Fig.8 . TC con mezzo di contrasto in sezioni assiali. Notare la presenza di gas nella regione dell'apice petroso (asterisco) e del clivus (stella) in rapporto con l'osteomielite; le tromboflebiti del seno sigmoide e del seno cavernoso si manifestano con una zona ipodensa circondata da un incremento periferico (segno del delta, frecce bianche). Radiografia Prof. T. Van Den Abbeele e Dott. M. Elmaleh, Hôpital Robert Debré, Parigi.

 

 

Paralisi del VII° Fig.9

La paralisi facciale, presente nello 0-4% dei casi a seconda delle casistiche, è favorita dalla deiscenza dell'acquedotto di Falloppio, (costituzionale nel 40-50% dei bambini – o acquisita per colesteatoma)

Paralisi periferica unilaterale completa o parziale (ad esordio acuto nell’OMA, progressivo nelle OMC) e decorso, in genere regressivo


LABIRINTITE La forma sierosa è dovuta alle tossine batteriche presenti nell’OM, che diffondono all’OI attraverso la M. rotonda o una fistola x chol; nella forma purulenta si ha invece una estensione della flogosi secondaria all’osteite;

i segni clinici sono quelli del deficit cocleo-vestibolare +/- completo, ad insorgenza +/- acuta, che nel bambino piccolo possono essere difficili da individuare; la perdita uditiva è in genere modesta (e talora reversibile) nelle forme sierose; e profonda (ed irreversibile) nelle purulente.

 

 

Diagnostica


Indispensabile:

Ispezione: parti molli retroauricolari, posizione del padiglione, posizione
antalgica del capo.

Palpazione: dolore alla percussione o alla pressione sul piano mastoideo,
accentuazione del dolore alla trazione del padiglione auricolare. Eventuale rigonfiamento retroauricolare con arrossamento cutaneo (Fig.1a-b-c-6).

• Valutazione ORL completa.

Emocromo con formula, PCR, VES (nella mastoidite latente sempre elevata).

Otomicroscopia:

- Membrana timpanica vivamente iperemica, non perforata, ispessita, estroflessa.
- Perforazione con secrezione purulenta, evtl. pulsante, oppure:
- Membrana timpanica pallida, ispessita, torbido-terrea, evtl. con perforazione postero-superiore, similfistolosa, con fuoruscita di secreto (colesteatoma), oppure:
- Ampia perforazione centrale occupata da polipi con secrezione mucopurulenta fetida.
Esame della funzione uditiva: esame con diapason, la lateralizzazione dal
lato sano significa compromissione labirintica (cioè sordità) dal lato malato.

Audiogramma (ipoacusia di conduzione o mista).

Esame della pervietà tubarica con pera di Politzer e tubo di ascoltazione.

Occhiali di Frenzel: nistagmo spontaneo (ipsi- o controlaterale)?

Esami radiografici: proiezione di Schűller:

- Mastoidite larvata: velatura diffusa delle cellette mastoidee, eventuale w
riduzione della pneumatizzazione.

- Mastoidite acuta: usi dei setti intercellulari, marcato opacamento, segni di
ostruzione delle cellette mastoidee.

- Ascesso sottoperiosteo: perdita di sostanza a stampo in corrispondenza
del piano mastoideo.

TC: rocche/base cranica, soprattutto in caso di complicanze (Fig. 7.4a, b, pag. 137).

 

La TAC è il gold standard nella diagnosi delle fasi evolutive della Mastoidite

Mastoidite con trombosi del seno sigma NON consente una dd tra Otite sierosa - OMA – Periostite

 

Consente di individuare le lesioni osteitiche (condistruzione dei setti ossei intracellulari e coalescenza delle cellule) e l’esteriorizzazione (osteolisi della corticale, ipodensità retro auricolare con rinforzo di parete al MDC)

TAC di mastoidite acuta con ascesso subperiosteo

Consente di valutare, con MDC, possibili complicazioni intra-craniche, per le quali ha una sensibilità del 97% ed un valore predittivo del 94%

Mastoidite con trombosi del seno sigma


Utile in casi particolari:
Tampone, eventualmente dal rinofaringe, antibiogramma.
Esame clinico della funzione del nervo facciale.
Esami radiografici: seni paranasali.
• Endoscopia: naso, rinofaringe.
• Ecografia (ecodoppler): vena giugulare, soprattutto in caso di sospetta
trombosi.
• Consulto interdisciplinare: pediatra, neurologo.


Diagnosi differenziale
Otite esterna, foruncolo del condotto uditivo.
Nell’infanzia, linfadenite cervicale alta ascessualizzata (membrana timpanica normale all’ otoscopia, mastoide radiologicamente normale).
Otite media tubercolare , granulomatosi di Wegener , parotite acuta.


Terapia
Terapia medica (come accompagnamento all’intervento):
Detersione auricolare delicata con aspiratore in caso di perforazione della membrana timpanica.
Gocce nasali, ad es. xilometazolina cloridrato 0,1% (0,05% nei bambini; 0,025% nei lattanti).
• Antibioticoterapia per via parenterale ad alte dosi, ad es. amoxicillina con/senza inibitore della 3-lattamasi, cefalosporine, chinolonici sulla base dell’ antibiogramma.
Antipiretici / antiflogistici / analgesici ad azione periferica.
Inalazioni con mucolitici, ad es. acetilcisteina.
Indicazioni all’intervento chirurgico: di regola ogni mastoidite acuta (indicazione d’urgenza!) o cronica, ogni infezione dell’apice della rocca.
Principi dell’intervento:
• In caso di membrana timpanica integra o con piccola perforazione, ampia paracentesi, evtl. con applicazione di drenaggio. Nei bambini anche adenoidectomia.
Mastoidectomia, eventualmente con svuotamento delle cellule mastoidee fino all’osso zigomatico con eventuale drenaggio retroauricolare verso l’esterno.
In caso di colesteatoma, operazione radicale .

• Ampliamento dell’intervento secondo necessità in caso di complicanze (ad
es. decompressione del facciale, occlusione del seno sigmoideo, drenaggio
di un ascesso epidurale, apertura delle cellule della punta della rocca),
In ogni caso rimozione delle concause, ad es. adenoidectomia (contempo raneamente), risanamento dei seni paranasali (in un secondo tempo).
Ambulatoriale/con ricovero: ricovero per ogni trattamento di una mastoidite (conservativo o operatorio).
Suggerimenti di cura: controllo regolare della temperatura, sorveglianza dello stato di coscienza e del sensorio.


Prognosi
Buona in caso di intervento chirurgico tempestivo e di terapia antibiotica per via parenterale ad alte dosi.
Le complicanze endocraniche sono pericolose per la vita, in particolare nei bambini.


Avvertenze
Attenzione: nel caso di una sospetta mastoidite, deve essere consultato senza indugio lo specialista chirurgo ORL!

 

 

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