Ascesso parafaringeo e retrofaringeo

 Ascesso parafaringeo e retrofaringeo

Anche se raramente, il colesteatoma può causare un ascesso parafaringeo e retrofaringeo da estensione diretta dell'infezione lungo il ventre posteriore del muscolo digastrico e del muscolo sternocleidomastoideo. Se un paziente con otite media cronica suppurativa sviluppa trisma, dolore al collo e torcicollo con disfagia e difficoltà respiratorie, la possibilità di queste complicazioni devono essere considerate e gestite di conseguenza

 

 

 

 
   

 


Le esteriorizzazioni perifaringee sono eccezionali (Figueras G.,1995) [21]. La comparsa di un ascesso perifaringeo che complica una mastoide acuta può, in effetti, derivare da tre meccanismi: estensione diretta dell'infezione attraverso la faccia inferiore della rocca (dalla punta fino all'apice), adenoflemmone satellite e diffusione infettiva a partire da una tromboflebite del seno sigmoide estesa alla giugulare interna. Questi ascessi sono più spesso localizzati nello spazio retrostileo, tra i grossi vasi all'esterno e la parete faringea laterale all'interno. Clinicamente, associano una prominenza della parete faringea laterale situata dietro la tonsilla e una tumefazione dolente laterocervicale, che può ostacolare la rotazione cervicale. Sono anche possibili ascessi retrofaringei con prominenza della parete faringea posteriore.

Un ascesso parafaringeo è un ascesso del collo profondo. Symptoms include fever, sore throat, odynophagia, and swelling in the neck down to the hyoid bone. I sintomi includono febbre, mal di gola, odinofagia, e gonfiore del collo fino all'osso ioide. Diagnosis is by CT. La diagnosi è con la TAC. Treatment is antibiotics and surgical drainage. Il trattamento è di antibiotici e drenaggio chirurgico.

The parapharyngeal (pharyngomaxillary) space is lateral to the superior pharyngeal constrictor and medial to the masseter muscle.Lo spazio parafaringeo (faringomascellare) è lateralmente al costrittore faringeo superiore e mediale del muscolo massetere. This space connects to every other major fascial neck space and is divided into anterior and posterior compartments by the styloid process. Questo spazio connette a ogni altra grande spazio collo fasciale ed è suddiviso nei compartimenti anteriore e posteriore dal processo stiloideo. The posterior compartment contains the carotid artery, internal jugular vein, and numerous nerves. Il compartimento posteriore contiene l'arteria carotide, vena giugulare interna, e numerosi nervi. Infections in the parapharyngeal space usually originate in the tonsils or pharynx, although local spread from odontogenic sources and lymph nodes may occur. Le infezioni nello spazio parafaringeo di solito sono originati dalle tonsille o dal faringe, anche se possono verificarsi diffusione locali da fonti odontogene e linfonodi.

Abscess swelling can compromise the airway.Gonfiore e l’ascesso possono compromettere le vie respiratorie. Posterior space abscess can erode into the carotid artery or cause septic thrombophlebitis of the internal jugular vein (Lemierre syndrome). L’ascesso nello spazio posteriore può erodere la carotide o provocare tromboflebite settica della vena giugulare interna (sindrome di Lemierre).


Fisiopatologia

Di particolare interesse è il gruppo di nodi retrofaringei laterali alla base del cranio che portano il nome di anatomista francese Henri Rouviere. Questi nodi Rouviere non sono tipicamente di grande interesse clinico, ma come il drenaggio linfatico primario del rinofaringe, possono diventare significativi in casi di cancro del rinofaringe . Essi sono anche pertinenti alla discussione di ascesso retrofaringeo, in quanto possono suppurare e portare ad un ascesso retrofaringeo.

Trauma penetrante può Lo spazio retrofaringeo può essere infettato in due modi. L'infezione può diffondersi sia da una zona contigua o lo spazio può essere inoculato direttamente dal trauma penetrante. Il "classico" ascesso retrofaringeo osservato nei pazienti pediatrici si verifica quando una infezione delle vie respiratorie superiori (URI) diffonde ai linfonodi retrofaringei, formando catene nello spazio retrofaringeo su entrambi i lati del muscolo costrittore superiore.

Fonti di infezione possono includere faringite , tonsillite, adenoiditi, adenite, otite, sinusite , e altre infezioni (cioè, nasale, salivare, dentale). Degenerazione / suppurazione di questi nodi porta alla formazione di ascessi. Fonti infettive (ad esempio, l'osteomielite della colonna vertebrale) può anche diffondersi direttamente anteriormente dallo spazio prevertebrale.

anche essere coinvolti nelle infezioni spazio retrofaringeo. Lacerazioni accidentali non sono rare nei bambini che corrono e cadono dopo aver messo un oggetto appuntito in bocca. Corpi estranei (per esempio, lische di pesce) sono stati implicati nel trauma penetrante allo spazio retrofaringeo. Cause iatrogene di inoculazione di questo spazio includono strumentazione con laringoscopia, intubazione endotracheale, la chirurgia, l'endoscopia, il posizionamento del tubo di alimentazione, e le iniezioni e le procedure odontoiatriche.

Complicazioni di ascessi retrofaringei sono secondari a effetto di massa, la rottura della ascesso, o la diffusione di infezioni. La complicanza più urgente comporta l'ascesso in espansione contro la faringe o trachea, causando la compressione delle vie aeree. La rottura dell'ascesso può provocare l'aspirazione di pus, con conseguente asfissia o polmonite . L'infezione può diffondersi, con conseguente infiammazione e distruzione dei tessuti adiacenti. Diffusione dell'infezione al mediastino può provocare mediastinite, pericardite purulenta e tamponamento, piopneumotorace, pleurite, empiema , o erosione bronchiale.

Diffusione dell'infezione lateralmente può coinvolgere la guaina carotidea e causare trombosi vena giugulare o carotide rottura. Diffusione posteriore di infezione può causare osteomielite ed erosione della colonna vertebrale, causando sublussazione vertebrale e lesioni del midollo spinale. L'infezione si può evolvere in fascite necrotizzante, sepsi e morte.

Quindi, il trattamento e un intervento accurato e tempestivo per la presunta ascesso retrofaringeo è fondamentale per evitare significative conseguenze spiacevoli.


Epidemiologia

Frequenza


Lander et al analizzato una grande banca dati nazionale dei ricoveri pediatrici negli Stati Uniti. [1] Hanno scoperto 1.321 casi di ascesso retrofaringeo nel 2003. Una grande retrospettiva di testa pediatrica e le infezioni del collo presso l'Università del Mississippi Medical Center è stato pubblicato nel 2006. [2] Del documentata testa pediatrico 1.010 e le infezioni del collo, 26 erano ascessi retrofaringei.


Internazionale


Con meno accesso alle cure sanitarie e minore disponibilità di antibiotici, l'infezione spazio profondo è una complicanza più comune di URI nelle nazioni in via di sviluppo. Gli agenti patogeni non tipicamente osservati negli Stati Uniti sono visti anche in questa popolazione (compresa la tubercolosi ) e devono essere considerati.

Un ospedale terziario a Friburgo, in Germania ha studiato le infezioni profonde del collo che si verificano più di 8 anni. [3] Tra le infezioni profonde del collo documentate 234, 15 (6,4%) erano ascessi retrofaringei. Anche se nessuna analisi di sottogruppo è stato appositamente eseguita per ascessi retrofaringei, un risultato interessante è un più alto tasso di quanto previsto di Bartonella henselae infezioni ( malattie Catscratch ) e la tubercolosi cervicale. Il medico curante deve considerare in tal modo tutte le eziologie infettive nel trattamento e la valutazione dei pazienti con una sospetta infezione.

Uno studio condotto in India ha anche descritto una correlazione socioeconomico con ascessi profondi del collo. [4] La maggior parte dei pazienti con ascessi retrofaringei erano di basso status socio-economico, che è stato teorizzato per contribuire alla incidenza di ascessi a causa di scarsa igiene oro-dentale e una mancanza di accesso alle cure sanitarie.


Mortalità / morbilità


Quando si valuta un paziente con una potenziale infezione spazio collo profondo, compromissione delle vie aeree deve essere immediatamente identificato e affrontato. Valutazione da un otorinolaringoiatra, se possibile, dovrebbe essere ottenuto. Grandi ascessi possono comprimere la faringe o trachea, provocando soffocamento. L'ascesso inoltre possono rompersi, causando asfissia o aspirazione e polmonite. Il corretto posizionamento e di evitare manipolazioni inutili è essenziale. Monitorare attentamente i pazienti con compromissione delle vie aeree e non permettere a questi pazienti di lasciare la zona per acuti fino ritenuto sufficientemente stabile.

Sedazione e paralitici deve essere evitato fino a quando viene eseguita una valutazione delle vie respiratorie, perché possono rilassare i muscoli delle vie aeree, che porta a completare l'ostruzione. L'intubazione endotracheale è pericolosa se non eseguita sotto visualizzazione diretta. Se la visualizzazione diretta non è possibile secondaria di distorsione trisma o anatomica, considerare l'intubazione a fibre ottiche o di una via aerea chirurgica (ad esempio, cricotiroidotomia, tracheotomia).

Diffusione dell'infezione alle strutture adiacenti del collo può essere letale. Carotide rottura ha un tasso di mortalità del 20-40%. Anche se l'arteria è legatura successo, morbilità a lungo termine secondaria a ictus è comune. Trombosi vena giugulare avuto un tasso di mortalità del 60% prima l'uso di antibiotici. Identificare questa complicanza è essenziale. Osteomielite ed erosione vertebrale possono causare sublussazioni e successiva lesione del midollo spinale. Separazione atlanto secondaria ad erosione del legamento trasverso dell'atlante è stato riportato. Queste complicazioni sono rare nei bambini nell'era postantibiotic. Nei bambini più grandi e negli adulti, la malattia si diffonde direttamente nei piani fasciali ed è una malattia più mortale che deve ricevere un trattamento chirurgico immediato.

Diffusione dell'infezione nel petto ha complicazioni significative. Mediastinite ha un tasso di mortalità del 40-50% secondaria a sepsi. Acuta necrotizzante pericardite mediastinite e purulenta con tamponamento può anche essere fatale. Ascesso del mediastino, erosione bronchiale, piopneumotorace, pleurite, e empiema hanno anche una significativa morbidità e mortalità.


Razza

Nessuna predilezione razziale è stato descritto in letteratura.


Sesso

Sebbene nessun predilezione sesso è stato descritto in letteratura, diversi studi hanno notato una maggiore incidenza di infezioni profonde del collo nei ragazzi. In un ampio database nazionale, il 63% dei pazienti era di sesso maschile. [1]


Età

Ascesso retrofaringeo è quasi esclusivamente una diagnosi pediatrica. Maggior parte degli incidenti si verificano nei bambini di età compresa tra 6 mesi a 6 anni, con un'età media di 3-5 anni. [1, 2, 5, 5] Altri ascessi profondi del collo (per esempio, parafaringea, peritonsillare) sono osservati più frequentemente in adulti e anziani bambini.

Nei bambini, un ascesso retrofaringeo è solitamente causata da un'infezione che si diffonde ai linfonodi retrofaringei, con conseguente cellulite e la formazione di ascessi. Fibrosi e atrofia iniziano in questi nodi all'età di quattro anni, e, per il momento il bambino è di 6 anni, i nodi retrofaringei hanno tipicamente regrediti.

Nei pazienti più anziani, infezione dello spazio retrofaringeo di solito si verifica da trauma penetrante o diffusione diretta da uno spazio adiacente


Storia clinica

La maggior parte dei pazienti con un ascesso retrofaringeo hanno febbre, brividi, mal di gola, odinofagia, e gonfiore del collo fino all'osso ioide. malessere, diminuzione dell'appetito, e irritabilità.

I pazienti possono lamentare un mal di gola, difficoltà a deglutire (disfagia), dolore alla deglutizione (odinofagia), rigidità della mascella (trisma), o rigidità del collo (torcicollo). Piccoli bambini con torcicollo tendono a tenere il collo in una posizione non neutrale e non girano la testa da un lato all'altro.

I pazienti possono anche lamentare voce soffocata, la sensazione di un nodo alla gola e / o dolore alla schiena e le spalle su di deglutizione.

Difficoltà di respirazione può essere una denuncia inquietante che fa presagire imminente ostruzione delle vie aeree.

Storia del paziente non è sempre semplice. Segni e sintomi (con incidenza decrescente) possono includere febbre, mal di gola, disfagia, trisma, diminuzione dell'appetito, cambiamento di voce, odinofagia, dolore al collo, irritabilità e difficoltà di respirazione. Una revisione da Grisaru-Soen et al ha mostrato che la febbre (70%) ed il dolore al collo (62%) siano i sintomi più comuni. [5]

Il corso di ascesso faringeo può essere insidioso. A volte una malattia delle vie respiratorie superiori può precedere i sintomi da settimane. Molti pazienti non ricordano (o genitori non sono a conoscenza di) incidenza di trauma penetrante. Mantenere un alto indice di sospetto, specialmente nei pazienti con malattie delle vie respiratorie superiori che non appaiono di risolvere in un corso normale o con la terapia convenzionale.

Gli ascessi degli spazi anteriori causano trisma e indurimento lungo l'angolo della mandibola, quelli mediali rigonfiamento della tonsilla e della parete faringea laterale. Gli ascessi degli spazi posteriori causano gonfiore che è più evidente nella parete posteriore della faringe. Il trisma è minimo. Gli ascessi degli spazi posteriori possono coinvolgere le strutture all'interno della guaina carotidea, causando rigidità, febbre alta, batteriemia, deficit neurologici, e la massiccia emorragia causata dalla rottura dell'arteria carotide


Esame Sezione successiva: Fisica


Fisico

La maggior parte dei pazienti con un ascesso retrofaringeo sono febbrili. Alcuni sembrano tossici e irritabile.

La linfoadenopatia cervicale, di solito unilaterale, è il reperto fisico più comune in questi pazienti.

I pazienti possono essere diminuiti o serie dolorosa di movimento dei loro colli o le mascelle.

Può essere apprezzata una massa nel collo .

Questi pazienti possono presentare con una voce soffiata "hot potato" (disfonia).

Su controllo della cavità orale, il medico può essere in grado di apprezzare un rigonfiamento nella parete posteriore della faringe. Trisma (impossibilità di aprire la bocca> 40 mm dal mascellare incisivi mandibolari) può essere presente. Ben il 30% dei pazienti presenta un rigonfiamento della faringe. Di norma non linea mediana dovuta alla presenza del rafe nello spazio retrofaringeo causata dal muscolo costrittore superiore; masse mediane sono solitamente nello spazio prevertebrale. Anche se questa massa è stata descritta come fluttuante alla palpazione, rimandando questa parte dell'esame è probabilmente migliore. Questa manovra può portare a rottura dell'ascesso e successiva aspirazione. Il segno roccia tracheale provoca dolore mentre si muove delicatamente la laringe e la trachea da parte a parte.

I pazienti in insufficienza respiratoria o di coloro che si presentano con stridore o sbavando hanno un potenziale compromissione delle vie aeree devono essere immediatamente analizzati e suddivisi in quanto tale.

Indirizzo complicanze vascolari in esame fisico. La tromboflebite venosa della giugulare può manifestarsi come indurimento del margine anteriore dello sternocleidomastoideo, paralisi delle corde vocali, o sepsi di origine sconosciuta. Può anche essere asintomatica. La perforazione della carotide può essere preannunciata da emorragia sentinella da un orecchio, naso o bocca. Ecchimosi può essere rilevato nella porzione laterale del collo.

Precedente

Sezione successiva: Fisica


Cause

La maggior parte delle infezioni spazio retrofaringei sono diffuse da varie fonti nel tratto respiratorio superiore grazie ai linfonodi retrofaringei. La linfadenite può formare una cellulite, che suppurate e diventare un ascesso. Possibili infezioni predisponenti possono includere faringite, tonsillite, otite, adenite, adenoiditi, sinusite e infezioni nasali, salivari, e dentale. Infezioni retrofaringei sono diffuse anche dagli spazi contigui, quali lo spazio parafaringeo (es. ascessi), lo spazio sottomandibolare, o lo spazio prevertebrale (es. osteomielite).

Lo spazio retrofaringeo può essere inoculato direttamente secondaria a trauma penetrante. Correre e cadere con un oggetto appuntito in bocca non è raro nei bambini. Perché i genitori possono non essere a conoscenza di questi eventi predisponenti, la diagnosi è ancora più sfuggente. Corpi estranei (per esempio, lische di pesce) possono rimanere incastrati nella faringe posteriore. Anche se questo può accadere in età pediatrica, un corpo estraneo depositato nella faringe posteriore è anche una causa della formazione di ascessi in adulti.

Infezioni spazio profondo possono essere iatrogena secondaria alla strumentazione del tratto respiratorio superiore. Tutti i seguenti possono predisporre alla formazione di ascessi:

I fattori di rischio possono includere basso status socio-economico, scarsa igiene orale, disfunzione immunitaria (compreso l'HIV, diabete, e immunosoppressione)

I batteri sono spesso polimicrobiche, con organismi gram-positivi e anaerobi prevalenza, ma i batteri gram-negativi sono stati anche isolati. La fonte è di solito flora orofaringea. La causa più comune è di gruppo A beta-emolitico di streptococchi. Altri streptococchi non emolitici può essere presente. Staphylococcus aureus è anche abbastanza comune. Abdel-Haq et al ha osservato una crescente incidenza di resistenza alla meticillina in Staphylococcus isolati (24% di tutte le culture, il 64% di Staphylococcus positivo). [6]

I più comuni sono anaerobi Bacteroides specie. Altri agenti eziologici includono Haemophilus parainfluenzae e Veillonella, Peptostreptococcus, Fusobacterium, e Eikenella specie. L'incidenza della produzione di beta-lattamasi è alta. Uno studio ha rilevato il 22% di resistenza beta-lattamici.

Sospetto Mycobacterium tuberculosis, B henselae , e coccidiosi nei pazienti che possono essere predisposti (immunosoppressione, immigrati recenti), soprattutto se non rispondono alla terapia più convenzionale.

Un'altra considerazione quando si valutano questi pazienti è la possibilità di Lemierre sindrome (tromboflebite settica della vena giugulare interna da una testa e infezione del collo (es. ascesso retrofaringeo). Questa infezione è associata classicamente con il Fusobacterium necrophorum , un anaerobica, asta gram-negativi . [7]





La diagnosi differenziale

 

Studi di laboratorio

- Gli esami di laboratorio in ascesso retrofaringeo sono aspecifici. Conta leucocitaria può essere elevata, con un livello medio di 17.000/mcl. Sono state registrate Variazioni da 4,000 a 45,000/mcl.

- Inviare qualsiasi pus aspirato o scaricato al laboratorio per la cultura e l’atibiogramma. Una colorazione Gram può aiutare per una terapia antibiotica precoce empirica diretta.

- Se è eseguita una incisione e drenaggio, ottenendo un pezzo del muro ascesso di valutare patologia aiuta ad aumentare la resa di cultura e test di sensibilità.


Studi di imaging

- Un morbido collo radiografia del tessuto laterale può essere utile nel fare la diagnosi di un ascesso retrofaringeo. Eseguire lo studio durante l'inspirazione con il collo tenuto in estensione normale. Inoltre, un tale studio, può anche aiutare immediatamente triage un'emergenza potenziale delle vie aeree.

- Un ascesso occupa lo spazio tessuto molle, che può essere osservata tra le vie aeree radiotrasparente (cioè, faringe, trachea) e la colonna vertebrale.

- Ampliamento di questi tessuti molli è patologica fino a prova contraria. Misurazione a livello di C2, la distanza dalla superficie anteriore delle vertebre al bordo posteriore della cannula deve essere di 7 mm o meno, indipendentemente dall'età del paziente. A C6, la distanza deve essere di 14 mm o meno nei bambini di età inferiore ai 15 anni. A distanza di 22 mm è considerato normale in un adulto. Una regola semplice (ma meno precise) è che la piana tessuti molli deve essere inferiore alla metà della larghezza del corpo vertebrale corrispondente.

- Un film di pianura può anche dimostrare di gas o di un corpo estraneo nello spazio retrofaringeo. La normale lordosi spinale può essere invertito. Con la testa di un bambino esteso, la larghezza del tessuto molle è altro che una larghezza del corpo vertebrale in un bambino medio. Ottenere il film con la testa estesa è importante.

- Purtroppo radiografia laterale non è molto sensibile e specifico. Uno studio ha dimostrato un tasso di falsi negativi del 33%. Tassi di falsi positivi sono alti. Estensione del collo scadente o una vista espiratorio che si traduce in una via aerea falsamente ridotto grado di produrre un risultato falso-positivo. Uno studio recente ha dettagliato 3 casi in cui radiografia passati 3 ascessi retrofaringei a causa della posizione del rinofaringe. [8]

Vedi immagine qui sotto.

- Viste Plain cinematografiche tessuti molli del collo laterale. La radiografia superiore rivela un ampliamento dei tessuti molli, con spostamento anteriore delle vie aeree. Attento esame del film superiore rivela gas nel tessuto molle. La radiografia di fondo è molto più sottile. Il tessuto molle è allargata a livello di C2.

- La radiografia del torace dovrebbe essere eseguita se il coinvolgimento del mediastino o polmonare è sospettata. Inoltre, i pazienti che hanno subito il drenaggio transcervicale o transorale di uno spazio ascesso retrofaringeo e non recuperano come previsto dovrebbero subire l'imaging del torace per escludere una mediastinite sviluppo o la polmonite.

- TC è attualmente la modalità di imaging di scelta. Ottenere uno studio con mezzo di contrasto per via endovenosa per delimitare la lesione e determinare se il coinvolgimento vascolare è presente. Informare il radiologo dello scopo dello studio in anticipo, perché una scansione standard TC del collo non può utilizzare fettine abbastanza sottili (3-5 mm) e non può eseguire la scansione attraverso l'intera estensione dello spazio retrofaringeo (la base del cranio a T2).

- Un ascesso è trovato negli spazi profondi del collo. È una zona di bassa attenuazione, circondato da un anello migliorata. Gas è talvolta presente all'interno della cavità ascesso. La vicina tessuto molle è edematosa, e gli aerei di grasso può essere cancellata. Strutture adiacenti, tra cui le vie aeree, possono essere compressi.

- Una scansione TC può essere in grado di determinare la presenza di un ascesso e aiuto distinguerlo da cellulite (un ascesso può avere una superficie di lucency centrale). Lo studio può anche aiutare a determinare la posizione del ascesso, grado di diffusione ascesso, e la presenza di eventuali complicazioni.

- TC fornisce informazioni molto più di film di pianura. Seconda dello studio, la TAC può essere superiore al 90% sensibili [5] . Il valore predittivo positivo è stato stimato al 82%, e il valore predittivo negativo è stato stimato al 100%. [9]

- Lo svantaggio principale della TC è che non si trova in un ambiente controllato. Assicurarsi che i pazienti con compromissione delle vie aeree imminente sono stabilizzati prima di lasciare l'area di cure acute. Pellicola piana portatile può bastare. Inoltre, i bambini più piccoli non possono tollerare una TAC senza sedazione. Tali farmaci possono causare il rilassamento muscolare delle vie aeree con conseguente occlusione.

- Shefelbine et al descrivono una serie di casi di 30 pazienti pediatrici con ascessi retrofaringei. [10] Gli autori hanno concluso che una messa a fuoco basso attenuazione con orlo valorizzazione indica un linfonodo presuppurative o suppurativa. Gli autori suggeriscono che i bambini con un diametro fuoco ipodensa di 2 cm o meno spesso rispondono alla terapia antibiotica endovenosa, mentre quei bambini con un diametro fuoco ipodensa di più di 2 cm probabilmente richiedono un intervento chirurgico.

- In contrapposizione, Malloy et al ha riportato una mancanza di correlazione tra reperti TC e la presenza di pus al momento della drenaggio chirurgico. Una differenza statisticamente significativa in termini di dimensioni, bordo valorizzazione ed edema prevertebrale non sono stati trovati tra i gruppi purulente e non purulenta. [11]

- Serie Kirse Roberson e 'riportato che smerlatura è la caratteristica più utile su TC. [12] Anche se rim valorizzazione è stato utile, smerlo (irregolarità del muro ascesso) ha avuto una forte associazione con la ricerca di pus al momento della chirurgia. Hanno anche scoperto che l'edema retrofaringeo era presente in tutti i pazienti e non era disponibile in ascesso distinguere da flemmone.

- Si prega di vedere i TAC nelle immagini qui sotto.

- Un contrasto assiale contrasto di scansione TC mostra un lato ascesso retrofaringeo sinistra.

- La RM produce immagini di qualità superiore agli altri studi, tuttavia, di solito è inutile e usato raramente, a meno che non sia presente una preoccupazione che l'ascesso si è diffuso al SNC. Inoltre, lo studio richiede un lungo periodo di tempo in cui il paziente si trova in un ambiente non controllato. Bambini solito richiedono sedazione per questo test, che è anche pericoloso in qualsiasi paziente con vie aeree potenzialmente instabile.

- L'ecografia è una metodica di imaging che è stato suggerito anche per l'uso in caso di infezioni del collo spazio profondo. È portatile e non utilizza radiazioni. Ecografia può anche essere meno traumatica per i bambini, raramente richiedono l'uso di sedazione. In mani esperte, può potenzialmente determinare la presenza e la posizione di un ascesso e permettere al clinico di distinguere un ascesso da cellulite. Tuttavia, per la pianificazione chirurgica, ecografia fornisce assistenza limitata


Procedure

- Vedere cura chirurgica.

- Istologiche

- Culture della cavità della lesione deve essere ottenuto.

- Una cultura colorazione di Gram e di pus drenati può essere usato per determinare i microrganismi predominanti, questo permette mirato e selettivo scelta antibiotica e assiste nella determinazione di una corretta lunghezza di durata e itinerario (endovenosa, orale) di trattamento antibiotico.

 

Trattamento

Determinazione della stabilità delle vie resta una priorità (ABC del pronto soccorso) in pazienti con ascesso retrofaringeo. Permettere ai pazienti di rimanere in una posizione di comfort, che di solito è in posizione supina con il collo esteso. Flessione del collo o di costringere un bambino a sedere possono occludere le vie respiratorie.

Solo un medico esperto nella gestione delle vie aeree deve tentare una procedura definitiva. Ricordate che i sedativi e paralitici possono causare il rilassamento dei muscoli delle vie aeree con conseguente occlusione completa.

Dopo aver ottenuto un emocromo culture di conteggio e di sangue, avviare la terapia antibiotica empirica senza indugio.

Copertura ad ampio spettro è indicato. Clindamicina è il trattamento di prima linea. A causa della crescente frequenza di batteri resistenti, il trattamento può essere iniziato da solo o in combinazione con cefoxitina o una penicillina beta-lattamasi-resistenti, come ticarcillina / clavulanato, piperacillina / tazobactam, o ampicillina / sulbactam.

I pazienti con cellulite possono essere trattati solo con antibiotici per via parenterale. Osservare attentamente questi pazienti per lo sviluppo di un ascesso. Alcuni autori sostengono l'uso di antibiotici solo per i piccoli ascessi. Questi pazienti devono essere attentamente monitorati per il miglioramento.

McClay et al ha descritto una serie di 11 pazienti pediatrici con evidenza radiografica di profondo ascesso del collo ma senza una grave sintomatologia che sono stati trattati con i soli antibiotici per via endovenosa (senza intervento chirurgico). [13] Dieci dei 11 pazienti hanno risposto, e nessuna terapia chirurgica è stato necessario . Tutti gli ascessi avevano una componente retrofaringeo, se non fossero completamente retrofaringeo. Clindamicina con o senza cefuroxime era la terapia medica primaria.

Wong ed altri ha presentato un controllo retrospettivo caso che ha incluso 54 bambini con ascessi. Tredici richiesto drenaggio operativa, di cui 10 non è riuscito gestione medica. Essi sostengono una prova di antibiotici empirici per i bambini stabili, soprattutto quelli con piccoli ascessi. [14]

 

Cura chirurgica

Il successo di un intervento chirurgico rispetto a terapia medica in ascesso retrofaringeo è stato un argomento di polemica e l'argomento di numerosi studi. In serie nazionale di Lander et al, 43% dei pazienti sottoposti a drenaggio chirurgico. [1]

Grisaru-Soen ed altri hanno trovato alcuna differenza di ospedalizzazione tra i pazienti sottoposti a terapia chirurgica contro medica. [5]

Nella serie di Johnston et al su 22 pazienti con ascesso retrofaringeo, 9 erano in grado di essere dimesso con la terapia medica da sola, con degenza paragonabile. [15]

La bassa specificità della TAC ha portato gli investigatori a cercare di definire una serie di criteri di meglio definire quali pazienti necessitano di drenaggio chirurgico. Uno studio retrospettivo di pagina ed altri sintetizza la polemica e suggerisce diversi criteri, tra cui i seguenti [16] :


- Rigonfiamento retrofaringeo e trisma sono risultati che suggeriscono vero ascesso contro flemmone (cellulite).


- La presenza di una eruzione cutanea è stata associata negativamente con ascesso e deve allertare il medico a prendere in considerazione altre eziologie, come ad esempio la malattia di Kawasaki o la scarlattina.


- Per quanto riguarda i criteri radiologici, gli autori hanno trovato l'area della sezione trasversale di essere il fattore predittivo più affidabile di ascesso, tuttavia, questa misura ancora aveva solo unaprobabilità del 68% di trovare pus al momento della chirurgia nei pazienti con risultati positivi TAC.


- Gli autori hanno anche commentato la predominanza maschile e la fascia di età tipica dei pazienti (> 5 y), ma questi fattori non possono essere utilizzati in modo affidabile per la diagnosi.

Kirse e Roberson della riferito smerlatura della ascesso sul TC per avere un valore predittivo positivo del 94%,. Hanno proposto che, insieme con orlo valorizzazione, questo smerlatura dovrebbe essere considerato come un indicatore che l'intervento chirurgico è giustificato [12] Essi hanno inoltre segnalato grande successo con drenaggio transorale nei pazienti pediatrici ed ha dichiarato che, in questa popolazione, che dovrebbe essere l'approccio preferito. Essi hanno riferito che questo è stato l'approccio più sicuro in pazienti pediatrici, se la TAC ha rivelato un ascesso mediale ai grandi vasi ed è un processo confinato (all'interno di una crosta infiammatoria). Essi avvertono che la malattia degli adulti è diverso e può giustificare un approccio più aggressivo (transcervicale).


Ago di aspirazione di un ascesso può essere effettuata sia per aiutare nella diagnosi e trattamento di un ascesso. Questo dovrebbe essere eseguita solo da un chirurgo qualificato in sala operatoria. Gestione delle vie aeree definitivo deve essere immediatamente disponibile.

Un piccolo ascesso retrofaringeo può essere aspirato con un ago calibro 18 per via intraorale. Ascessi grandi richiedono incisione e drenaggio utilizzando un approccio né intraorale o transcervical, a seconda della posizione della guaina carotidea in relazione alla ascesso.

Evacuare completamente pus dal ascesso. Ottenere un campione di colorazione di Gram, la cultura e la sensibilità. Ascessi nello spazio parafaringeo isolato lateralmente alla guaina carotidea può essere aspirato da un approccio esterno.

TC o ecografia possono essere usati per aiutare a guidare l'aspirazione. Suryadevara e Kellman descrivono un caso di incisione transorale e drenaggio con l'assistenza del sistema di guida immagine InstaTrak (CT-based). [17]

Il paziente deve restare intubato. Posizionare il paziente in terapia intensiva dopo l'intervento per il controllo delle vie aeree.

Spesso, la lesione viene prima aspirato e localizzato con ago guida e quindi viene eseguita un'incisione formale e drenaggio.

Ascessi con ampia diffusione o quelli che coinvolgono più spazi profondi devono essere incisi e drenati tramite un approccio esterno e approccio transorale se necessario.

Praticare un'incisione lungo il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Ritrarre la guaina carotidea e aprire ed evacuare gli spazi profondi. Invia un esemplare del muro ascesso, insieme ad alcuni pus, a patologia per la cultura e la sensibilità.

Se il coinvolgimento del mediastino è presente, un'incisione aperta e drenaggio del collo può essere esteso fino al livello di T4. Alternativamente, il chirurgo può eseguire una toracotomia.

Broad-spectrum antibiotics (eg, ceftriaxone Some Trade NamesCLEOCINROCEPHINDeterminazione della stabilità delle vie resta una priorità (ABC del pronto soccorso) in pazienti con ascesso retrofaringeo. Permettere ai pazienti di rimanere in una posizione di comfort, che di solito è in posizione supina con il collo esteso. Flessione del collo o di costringere un bambino a sedere possono occludere le vie respiratorie.

Solo un medico esperto nella gestione delle vie aeree deve tentare una procedura definitiva. Ricordate che i sedativi e paralitici possono causare il rilassamento dei muscoli delle vie aeree con conseguente occlusione completa.

Dopo aver ottenuto un emocromo culture di conteggio e di sangue, avviare la terapia antibiotica empirica senza indugio.

Copertura ad ampio spettro è indicato. Clindamicina è il trattamento di prima linea. A causa della crescente frequenza di batteri resistenti, il trattamento può essere iniziato da solo o in combinazione con cefoxitina o una penicillina beta-lattamasi-resistenti, come ticarcillina / clavulanato, piperacillina / tazobactam, o ampicillina / sulbactam.

I pazienti con cellulite possono essere trattati solo con antibiotici per via parenterale. Osservare attentamente questi pazienti per lo sviluppo di un ascesso. Alcuni autori sostengono l'uso di antibiotici solo per i piccoli ascessi. Questi pazienti devono essere attentamente monitorati per il miglioramento.

McClay et al ha descritto una serie di 11 pazienti pediatrici con evidenza radiografica di profondo ascesso del collo ma senza una grave sintomatologia che sono stati trattati con i soli antibiotici per via endovenosa (senza intervento chirurgico). [13] Dieci dei 11 pazienti hanno risposto, e nessuna terapia chirurgica è stata necessaria Tutti gli ascessi avevano una componente retrofaringeo, se non fossero completamente retrofaringeo. Clindamicina con o senza cefuroxime era la terapia medica primaria.

Wong ed altri hanno presentato un controllo retrospettivo che ha incluso 54 bambini con ascessi. Tredici hanno richiesto un drenaggio operativo, di cui in 10 non è riuscito la gestione medica. Essi sostengono una prova con antibiotici empirici per i bambini stabili, soprattutto quelli con piccoli ascessi. [14]


 

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