Vasculiti sistemiche del sistema nervoso centrale

Parole chiave : Vasculite, Sistema nervoso centrale, Cervello, Angioite cerebrale, Sindrome di vasocostrizione cerebrale reversibile

Riassunto

La diagnosi di vasculite del sistema nervoso centrale (SNC) è difficile e spesso posta per eccesso, in assenza di conferma istologica. Le manifestazioni cliniche delle vasculiti del SNC sono proteiformi e totalmente aspecifiche. Le indagini radiologiche cerebrovascolari, in particolare l'angio-risonanza magnetica e/o l'arteriografia cerebrale convenzionale, possono mostrare delle immagini suggestive tipo stenosi multifocali e/o aneurismi multipli, ma anche in questo caso non specifiche. Diverse altre diagnosi devono essere scartate, in particolare una sindrome di vasocostrizione cerebrale reversibile e/o delle lesioni di aterosclerosi intracranica, che possono fornire degli aspetti molto simili alla diagnostica per immagini. Sole una biopsia leptomeningea, raramente realizzata in pratica, può confermare la diagnosi di vasculite, ma non permette sempre di determinare il suo carattere primitivo o secondario (in particolare a una malattia sistemica o a un'infezione). Le vasculiti cerebrali primitive restano eccezionali, con cause e meccanismi totalmente sconosciuti, oltre 50anni dopo le loro prime descrizioni. L'esclusione di tutte le diagnosi differenziali e di tutte le cause secondarie di vasculite del SNC è indispensabile, ma può essere complessa, tanto più che l'instaurazione di una terapia adeguata non deve essere troppo ritardata. Anche se la prognosi di queste vasculiti cerebrali primitive è migliore oggi rispetto a 50anni fa, grazie all'utilizzo di corticosteroidi e immunosoppressori, le sequele cognitive sono frequenti. Sono attualmente necessari degli studi multicentrici prospettici per definire lo schema terapeutico ottimale, adattato in funzione delle caratteristiche di ogni paziente.

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In queste patologie (esempi comuni: arteriolosclerosi e vasculopatia diabetica) l’ipoafflusso ematico è generalizzato a tutto l’encefalo ed i segni possono variare secondo i distretti più colpiti. Le forme di più frequente osservazione riguardano pazienti anziani, nei quali la sintomatologia assume i caratteri di disorientamento spaziale e di disordine motorio piuttosto che di vertigine. Spesso l’associazione di disturbi della visione e della propriocezione periferica aggravano il disagio soggettivo. In questi casi l’indagine vestibolare può essere utile per stabilire una diagnosi funzionale in vista di programmi riabilitativi motori. Le prove funzionali possono svelare una iporeflessia vestibolare bilaterale scarsamente compensata per la coesistenza di difetti visivi e di propriocezione. Il Ny indotto da stimolazioni labirintiche può rivelarsi a micro scrittura” (alta frequenza ed ampiezza ridotta), scarsamente inibito o addirittura potenziato dalla fissazione visiva, segni questi considerati indicativi di disinibizione da sofferenza corticale diffusa. Spesso in questi pazienti una RMN mostra uno stato più o meno marcato di atrofia corticale.

E dubbio se una lesione emisferica possa indurre una vertigine. Si ammette questa possibilità sulla base di classiche esperienze che hanno dimostrato che in seguito alla stimolazione elettrica della corteccia del lobo temporale e del lobo parietale vicino alla scissura silviana si inducono vertigini intense, Nelle lesioni emisferiche la vertigine è spesso associata ad afasia. emiparesi, emisindrome sensitiva. emianopsia.

Le vasculiti del Sistema Nervoso (CNS) Centrale rappresentano un gruppo eterogeneo di malattie infiammatorie che interessano le pareti dei vasi sanguigni nel cervello, midollo spinale, e le meningi.

Si prega di fare riferimento all'articolo su vasculite per una discussione generale di tale entità.

Lo scopo di questo articolo è quello di discutere la angioite primaria del sistema nervoso centrale (PACNS) dal momento che le altre vasculiti sono già discussi in articoli specifici.

Terminologia

Vasculiti del SNC sono classificati come ^1-2:

·         primario: confinata al SNC, senza coinvolgimento di altri sistemi - denominato come PACNS

·         secondaria: si verifica nel contesto di un processo infiammatorio o sistemica infettive

Si prega di notare che questa classificazione è diverso da quello usato quando si parla di vasculiti sistemiche.

Epidemiologia

PACNS rimane una malattia rara: un tasso di incidenza stimato medio annuo di 2,4 casi per milione. Essa colpisce i pazienti di tutte le età, ma picchi a circa 50 anni di età, con i maschi colpiti più comunemente rispetto alle femmine ^1.

Cause secondarie di CNS vasculite superano di gran lunga in numero PACNS ^2. Si prega di fare riferimento a ciascuna vasculite specifiche per ulteriori dettagli.

La presentazione clinica

Caratteristiche cliniche della PACNS sono aspecifici. La diagnosi viene fatta in base a criteri di Calabrese ^4, tra cui:

·         presenza di un deficit neurologico o psichiatrico altrimenti inspiegabile acquisiti

·         presenza di entrambi i classici caratteristiche angiografiche o istopatologiche del angioite all'interno del sistema nervoso centrale (biopsia rimane lo standard di riferimento per la diagnosi ³⁾

·         nessuna evidenza di vasculite sistemica o qualsiasi disturbo che potrebbero causare o imitare le caratteristiche angiografiche o patologici della malattia

Quando parte di un disturbo sistemico, la diagnosi può essere più facile, a meno che i sintomi cerebrali sono i primi a manifestare. Si prega di fare riferimento a una vasculite specifica per ulteriori dettagli sulla manifestazione clinica.

Patologia

Per quasi tutte le forme di vasculite, compreso PACNS, il fattore scatenante è sconosciuto^3.

Del SNC vasculiti secondarie:

·         che interessano i grandi vasi sanguigni

o    Arterite di Takayasu: raro avere coinvolgimento del SNC

o    arterite a cellule giganti

o    Sindrome di Hughes-Stovin

·         che colpisce i vasi sanguigni medio

o    poliarterite nodosa (PAN)

o    Malattia di Kawasaki

o    Sindrome di Churg-Strauss

o    Granulomatosi di Wegener

·         che colpisce i piccoli vasi sanguigni

o    IgA arterite

o    poliangioite microscopica (poliarterite microscopica)

o    granulomatosi di poliangite

o    granulomatosi eosinofila con poliangite

·         Condizioni vari variabili dimensioni

o    Sindrome di Cogan

o    Malattia di Behçet

·         associata a malattie sistemiche

o    SLE

o    artrite reumatoide

o    Sindrome di Sjogren

o    Sindrome APLA

o    sclerodermia

·         associata ad eziologia nota

o    vasculite infezione indotta

o    farmaco-indotta

o    maligna indotta

o    indotta da radiazioni

Caratteristiche radiografiche

I risultati di imaging per PACNS sono generalmente variabili e non specifici, con infarti ischemici le lesioni più comuni, che si verificano nel 53% dei casi ^5.

CT

Può mostrare aree di hypoattenuation.

MRI

Più specifico per mostrare più infarti: solitamente bilaterale, che interessano vari territori vascolari di dimensioni variabili, e in vari stadi di guarigione.

T2 e FLAIR ad alta intensità lesioni della sostanza bianca sono molto comuni in PACNS, ma completamente non specifica.

Potenziamento meningeo e emorragia intracranica può anche essere visto.

Angiografia (DSA)

Spettacoli focale o multifocale segmentale restringimento dei vasi sanguigni sia di piccole e medie dimensioni, sono presenti anche le occlusioni. Gli stessi risultati potrebbero essere dimostrati in entrambi CTA e MRA.

Trattamento e la prognosi

PACNS è gestito con steroidi ad alto dosaggio e agenti citotossici ^3.

Storia ed etimologia

La PACNS è stata inizialmente presentata nel 1959 da Humberto Cravioto e Irwin Feigin ^6.

Diagnosi differenziale

·         reversibili sindromi cerebrali vasocostrizione (RCVS)

·         Malattia Moyamoya

Punti pratici

Ricordate che, nonostante di essere composta da reperti non specifici, la RM è quasi il 100% sensibile per PACNS e un esame normale esclude praticamente questa diagnosi ^1.

Riferimenti

References

·         1. Hajj-Ali RA, Calabrese LH. Diagnosis and classification of central nervous system vasculitis. J. Autoimmun. 2014;48-49: 149-52.doi:10.1016/j.jaut.2014.01.007 - Pubmed citation

·         2. Fieschi C, Rasura M, Anzini A et-al. Central nervous system vasculitis. J. Neurol. Sci. 1998;153 (2): 159-71. Pubmed citation

·         3. Abdel Razek AA, Alvarez H, Bagg S et-al. Imaging spectrum of CNS vasculitis. Radiographics. 2014;34 (4): 873-94. doi:10.1148/rg.344135028 - Pubmed citation

·         4. Calabrese LH, Mallek JA. Primary angiitis of the central nervous system. Report of 8 new cases, review of the literature, and proposal for diagnostic criteria. Medicine (Baltimore). 1988;67 (1): 20-39. Pubmed citation

·         5. Salvarani C, Brown RD, Calamia KT et-al. Primary central nervous system vasculitis: analysis of 101 patients. Ann. Neurol. 2007;62 (5): 442-51.doi:10.1002/ana.21226 - Pubmed citation

·         6. Cravioto H, Feigin I. Noninfectious granulomatous angiitis with a predilection for the nervous system. Neurology. 1998;9: 599-609. Pubmed citation

APPROFONDIMENTO

urr Neuropharmacol. 2011 Sep; 9 (3): 437-448.

doi: 10,2174 / 157015911796557920

PMCID: PMC3151598

Vasculite del  Sistema Nervoso Centrale: Ancora più domande che risposte

Marco Un Alba, Georgina Espígol-Frigole, Sergio Prieto-González, Itziar Tavera-Bahillo, Ana García-Martínez,Montserrat Butjosa, José Hernández-Rodríguez, e Maria C Cid ^*

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Astratto Riassunto

The central nervous system (CNS) may be involved by a variety of inflammatory diseases of blood vessels. Il sistema nervoso centrale (CNS) può essere coinvolto da una varietà di malattie infiammatorie dei vasi sanguigni. These include primary angiitis of the central nervous system (PACNS), a rare disorder specifically targeting the CNS vasculature, and the systemic vasculitides which may affect the CNS among other organs and systems. Questi includono angioite primaria del sistema nervoso centrale (PACNS), una malattia rara con destinatario principale la vascolarizzazione del SNC, e le vasculiti sistemiche che possono influenzare il sistema nervoso centrale tra gli altri organi e sistemi. Both situations are severe and convey a guarded prognosis. Entrambe le situazioni sono gravi e trasmettono una prognosi riservata. PACNS usually presents with headache and cognitive impairment. PACNS di solito si presenta con mal di testa e deterioramento cognitivo. Focal symptoms are infrequent at disease onset but are common in more advanced stages. I sintomi focali sono frequenti all'esordio della malattia, ma sono comuni nelle fasi più avanzate. The diagnosis of PACNS is difficult because, although magnetic resonance imaging is almost invariably abnormal, findings are non specific. La diagnosi di PACNS è difficile perché, anche se la risonanza magnetica è quasi sempre anormale, i risultati non sono specifici. Angiography has limited sensitivity and specificity. L'angiografia ha una sensibilità e specificità limitata. Brain and leptomeningeal biopsy may provide a definitive diagnosis when disclosing blood vessel inflammation and are also useful to exclude other conditions presenting with similar findings. Cervello e la biopsia leptomeningea possono fornire una diagnosi definitiva nel comunicare infiammazione dei vasi sanguigni e sono utili anche per escludere altre condizioni che presentano risultati simili. However, since lesions are segmental, a normal biopsy does not completely exclude PACNS. Tuttavia, poiché le lesioni sono segmentale, una biopsia normale non esclude completamente la PACNS. Secondary CNS involvement by systemic vasculitis occurs in less than one fifth of patients but may be devastating. Coinvolgimento del SNC secondaria da vasculite sistemica si verifica in meno di un quinto dei pazienti, ma può essere devastante. A prompt recognition and aggressive treatment is crucial to avoid permanent damage and dysfunction. Una tempestiva identificazione e trattamento aggressivo è fondamentale per evitare danni permanenti e disfunzioni. Glucocorticoids and cyclophosphamide are recommended for patients with PACNS and for patients with secondary CNS involvement by small-medium-sized systemic vasculitis. Glucocorticoidi e ciclofosfamide sono raccomandati per i pazienti con PACNS e per i pazienti con interessamento del SNC secondario da vasculite sistemica piccole-medie dimensioni. CNS involvement in large-vessel vasculitis is usually managed with high-dose glucocorticoids (giant-cell arteritis) or glucocorticoids and immunosuppressive agents (Takayasu's disease). Coinvolgimento del SNC in grandi vasi vasculite è di solito gestito con glucocorticoidi ad alte dosi (arterite temporale) o glucocorticoidi e agenti immunosoppressori (malattia di Takayasu). However, in large vessel vasculitis, where CNS symptoms are usually due to involvement of extracranial arteries (Takayasu's disease) or proximal portions of intracranial arteries (giant-cell arteritis), revascularization procedures may also have an important role. Tuttavia, in grande vasculite nave, se i sintomi a carico del SNC sono di solito a causa del coinvolgimento delle arterie extracraniche (malattia di Takayasu) o porzioni prossimali delle arterie intracraniche (arterite temporale), procedure di rivascolarizzazione possono anche avere un ruolo importante.

Keywords: Vasculitis, Central nervous system. Parole chiave: vasculite, sistema nervoso centrale.

Il sistema nervoso centrale (CNS) può essere coinvolto da una varietà di malattie infiammatorie dei vasi sanguigni. Questi includono angioite primaria del sistema nervoso centrale (PACNS), una malattia rara destinatario principale la vascolarizzazione del SNC, e le vasculiti sistemiche che possono influenzare il sistema nervoso centrale tra gli altri organi e sistemi. Entrambe le situazioni sono gravi e trasmettono una prognosi riservata. PACNS solito si presenta con mal di testa e deterioramento cognitivo. I sintomi focali sono frequenti all'esordio della malattia, ma sono comuni nelle fasi più avanzate. La diagnosi di PACNS è difficile perché, anche se la risonanza magnetica è quasi sempre anormale, i risultati non sono specifici.L'angiografia ha una sensibilità e specificità limitata. Cervello e la biopsia leptomeningea possono fornire una diagnosi definitiva nel comunicare infiammazione dei vasi sanguigni e sono utili anche per escludere altre condizioni che presentano risultati simili. Tuttavia, poiché lesioni sono segmentale, una biopsia normale non esclude completamente PACNS. Coinvolgimento del SNC secondaria da vasculite sistemica si verifica in meno di un quinto dei pazienti, ma può essere devastante. Una tempestiva identificazione e trattamento aggressivo è fondamentale per evitare danni permanenti e disfunzioni. Glucocorticoidi e ciclofosfamide sono raccomandati per i pazienti con PACNS e per i pazienti con interessamento del SNC secondario da vasculite sistemica piccole-medie dimensioni. Coinvolgimento del SNC in grandi vasi vasculite è di solito gestito con glucocorticoidi ad alte dosi (arterite temporale) o glucocorticoidi e agenti immunosoppressori (malattia di Takayasu). Tuttavia, in grande vasculite nave, se i sintomi a carico del SNC sono di solito a causa del coinvolgimento delle arterie extracraniche (malattia di Takayasu) o porzioni prossimali delle arterie intracraniche (arterite temporale), procedure di rivascolarizzazione possono anche avere un ruolo importante.

Parole chiave: vasculite, sistema nervoso centrale.

1. INTRODUZIONE

Il sistema nervoso (CNS) vascolare centrale può essere preso di mira da un gruppo eterogeneo di malattie infiammatorie. Nella sua forma primaria isolata , l’angioite del SNC (PACNS) è una rara forma di vasculite ad eziologia sconosciuta, che colpisce principalmente i vasi piccoli e medi che riforniscono il parenchima cerebrale, midollo spinale e leptomeningi [1 - 3]. PACNS si traduce in segni e sintomi di disfunzione del sistema nervoso centrale con clinicamente apparente partecipazione di altri organi. Il sistema nervoso centrale può anche essere indirizzata, tra gli altri territori, da vasculiti sistemiche [4, 5]. Questa recensione si concentrerà su aspetti diagnostici e terapeutici di PACNS e il coinvolgimento del sistema nervoso centrale da vasculiti sistemiche secondario in età adulta. Primaria e secondaria del sistema nervoso centrale vasculite durante l'infanzia sono stati affrontati in ottime recensioni [6 - 8].

2. VASCULITE PRIMARIA del SCN

2.1. Epidemiologia

Data la rarità PACNS e l'assenza di test diagnostici definitivi, studi epidemiologici sono praticamente inesistenti. Un'incidenza annuale di 2,4 per milione di persone è stato recentemente stimato in America del Nord [9]. PACNS è stata riportata nei bambini [6 - 8] e negli anziani. Tuttavia, sembra essere più frequente nei maschi nei loro quarta e quinta decade di vita [2, 9]. PACNS può rappresentare 1,2% di vasculite coinvolge il CNS [3].

2.2. Patogenesi

La patogenesi della PACNS è sconosciuta. Simile ad altre malattie infiammatorie o autoimmuni croniche, PACNS è pensato per essere innescato da infezione. Citomegalovirus, virus Ebstein-Barr, virus varicella-zoster, il virus di immunodeficienza umana, micoplasma e clamidia sono stati considerati data la capacità di questi agenti per la produzione di lesioni vasculitiche [10 - 15]. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti con PACNS non può essere dimostrato un potenziale rapporto con questi o altri agenti infettivi.

La natura granulomatosa delle lesioni infiammatorie vascolari nella maggioranza dei casi suggerisce una risposta Th1-mediata [3, 16]. Citochine Th1-correlati possono promuovere l'infiammazione vascolare in PACNS come suggerito da diversi modelli sperimentali. Iniezioni intracerebrale di interferone-gamma hanno dimostrato di innescare lesioni infiammatorie e vasculite nei ratti. [17]. Fattore di necrosi tumorale (TNF) e dell'interleuchina-6 funzioni proinfiammatorie possono anche contribuire a infiammazione vascolare in PACNS [18, 19]. TNF / recettore TNF topi transgenici p75 sviluppano multifocale CNS danno ischemico secondario a vasculite [18]. Elevata CSF IL-6 è stato trovato in 3 pazienti con diversi tipi di vasculite (poliartrite nodosa, arterite temporale e la malattia di Behçet) che coinvolgono il sistema nervoso centrale[19]. Le attuali conoscenze della fisiopatologia della PACNS è un progresso molto limitato ritardo nella diagnosi e nella gestione dei pazienti affetti.

2.3. Patologia

PACNS genere comporta arterie di dimensioni medio-piccole e vene, soprattutto quelle situate in leptomeningi e aree sottocorticali. Le caratteristiche alterazioni anatomopatologiche sono costituiti da infiltrazione infiammatoria delle pareti dei vasi dai linfociti T e macrofagi attivati ​​che subiscono differenziazione granulomatosa con la formazione a cellule giganti [3, 16]. Cellule infiammatorie infiltrano l'avventizia e successivamente progredire attraverso la parete arteriosa che causa la frammentazione della lamina elastica interna. Proliferazione intimale e fibrosi che porta a occlusione vascolare è spesso osservata[3, 16] (Fig. 11). Questo granulomatosa modello è il più comunemente visto e ha portato alla precedentemente utilizzato granulomatosa termine angiitis del SNC [3, 16, 20]. Tuttavia, le caratteristiche granulomatose non possono essere sempre rispettati e alcuni esemplari rivelare il cosiddetto atipico CNS angioite modelli che consiste in infiltrati in prevalenza linfocitaria (modello linfocitica), vasculite necrotizzante con necrosi fibrinoide (modello necrotizzante) o modelli misti [20]. In alcuni casi, linfociti B e plasmacellule possono essere osservati anche [21]. Vascolare β depositi di amiloide può essere trovata in un sottogruppo di pazienti[20].

Fico. (1A).

Molteplici non specifici, lesioni iperintense in T2, un paziente di 63- anni con sospetta angioite primaria del sistema nervoso centrale che ha presentato con mal di testa e deterioramento cognitivo. B) modello granulomatosa di angioite primaria del sistema nervoso centrale.Transmurale ...

Sebbene la maggior parte dei pazienti con PACNS presentano principalmente a disfunzioni del sistema nervoso centrale, gli studi della necroscopia possono divulgare vasculite clinicamente asintomatica in altre località, tra cui i polmoni, i reni e del tratto gastrointestinale [3, 5, 16]. Distinzione da vasculite sistemica con interessamento del SNC prominente può essere a volte difficile da stabilire.

2.4. Manifestazioni cliniche

A seconda delle aree del cervello coinvolte, PACNS può comprendere un'ampia varietà di dati clinici.Inoltre, la gravità della malattia e la rapidità di progressione può essere molto variabile tra i pazienti, aumentando eterogeneità nella presentazione clinica.

Nel più grande serie segnalate tra cui 101 pazienti [9], l'età media alla diagnosi era di 47 anni (range 17-84 anni). La maggioranza dei pazienti ha presentato con manifestazioni subacute di disfunzione del sistema nervoso centrale diffusa. Presentazione acuta era altamente insolito. I primi sintomi più comuni sono stati: cefalea (63%) e deficit cognitivo (50%). Mal di testa erano inizialmente di bassa intensità e progressivamente peggiorato. Il deficit cognitivo è stato anche insidioso. Sintomi focali generalmente apparivano più avanti nel corso della malattia e includevano emiparesi (44%), ictus (40%), l'afasia (28%), attacco ischemico transitorio (28%), atassia (19%), convulsioni (16%) , disartria (15%) e offuscamento della vista o acuità visiva ridotta (11%). Manifestazioni frequenti, si verificano in meno del 10% dei pazienti, inclusa emorragia intracranica, la sindrome amnesico, manifestazioni del midollo spinale, come paraparesi o tetraparesi, parkinsonismo, vertigini, capogiri o paralisi del nervo cranico. La maggior parte dei pazienti avevano molteplicimanifestazioni. Altri Report serie pubblicata reperti simili [22, 23].

Al fine di facilitare il riconoscimento clinico e la diagnosi precoce, le manifestazioni cliniche sono stati raggruppati in tre principali fenotipi: 1) acuta o più comunemente encefalopatia subacuta, presentandosi come una sindrome confusionale con la progressione di stupore e coma; 2) presentazione della malattia simile atipica sclerosi multipla con una varietà di sintomi focali come la neuropatia ottica, episodi del tronco cerebrale, crisi epilettiche, mal di testa, gli episodi encefalopatici o eventi simil-ictus emisferici e 3) le lesioni di massa intracraniche, con mal di testa, sonnolenza, segni focali e pressione intracranica elevata [24, 25].

È stato anche suggerito che il coinvolgimento predominante rispetto piccola imbarcazione medie può influenzare presentazione della malattia. Piccoli vasi PACNS manifesta come una subacuta o encefalopatia acuta con mal di testa persistente, deficit cognitivo, confusione e convulsioni. MRI solito rivela marcato miglioramento del contrasto meningeo mentre l'angiografia non può rivelare cambiamenti perché i vasi interessati sono piccole, al di là della soglia di rilevamento [26, 27]. Questa forma di PACNS può rispondere alla monoterapia con glucocorticoidi, ma il 25% dei pazienti recidiva. Al contrario, quando si tratta di navi di medie dimensioni, in aggiunta al mal di testa e disfunzioni generale CNS, deficit neurologici focali e ictus sono più comuni e angiografia è più probabile rivelare anomalie vascolari [9, 26, 27]. Quattro caratteristiche cliniche sono associate ad un aumento della mortalità nei pazienti con PACNS: deficit neurologico focale, deterioramento cognitivo, infarto cerebrale e il coinvolgimento di navi più grandi [9].

I sintomi generali e risultati che suggeriscono una certa misura di coinvolgimento sistemico si possono verificare. Febbre, perdita di peso, livedo reticularis, rash, neuropatia periferica, artrite e sudorazione notturna può essere registrata nel 20% dei pazienti [2, 9].

2.5. Diagnosi

La diagnosi di PACNS è una sfida a causa della mancanza di test diagnostici altamente sensibili e specifici. ,, Neuroimaging e dati istopatologici analitici clinici sono importanti, sia nel sostenere il sospetto diagnostico e ad escludere altre condizioni che si presentano con caratteristiche simili.

2.5.1. Anomalie di laboratorio di prova

Gli esami di routine sono spesso all'interno del range di normalità [2, 9, 28]. In alcune caratteristiche dei pazienti di risposta infiammatoria sistemica tra cui anemia, leucocitosi e moderato aumento delle proteine ​​di fase acuta può essere osservato (VES, proteina C-reattiva e la conta piastrinica) [2, 9]. Gli esami di laboratorio sono utili per escludere altre malattie che possono presentare sintomi simili come infezioni, vasculite sistemica, malignità, l'abuso di droga e gli stati ipercoagulabilità [5, 28, 29].

Liquido cerebrospinale (CSF) è anormale nel 80-90% dei pazienti [9]. Una maggiore concentrazione di proteine ​​è il reperto più comune. In una serie di 101 pazienti, significa che la concentrazione di proteine ​​CSF era 7 gr / L (range 1,5-10,3 gr / L) [9]. La pressione viene aumentata nel 50% dei pazienti e conta dei linfociti elevati può osservare nel 50-80%. CSF immunoglobuline oligoclonali possono essere trovati nel 50% delle persone fisiche con PACNS [5, 23]. CSF pleiocitosi è modesto, raramente superiore a 250 cellule / ml.Elevati conta dei leucociti e la presenza di neutrofili sono rari e, quando presenti, devono segnalare l'eventuale infezione [2]. Analisi CSF è utile per escludere infezioni e neoplasie maligne e appropriate macchie batteriche e fungine, reazioni a catena della polimerasi virale, e citometria a flusso studi dovrebbero essere eseguiti.

2.5.2. Imaging

2.5.2.1. Risonanza Magnetica (MRI) e Risonanza Magnetica Angiografia (MRA)

RM è sensibile ma non specifico nel rivelare cambiamenti associati con PACNS [30]. Le lesioni sono spesso molteplici e bilaterale e comprendono parenchimali o zone d'aumento meningea, aree ischemiche o infarti nella corteccia, la materia bianca profonda, o periventricolare sostanza bianca (Fig. 1A1A). Essa può anche rivelare lesioni emorragiche [31, 32]. La sensibilità della RM in PACNS confermato da biopsia è molto alto, rivelare anomalie nel 97% dei casi [22, 32 - 34] ma risultati anomali sono non specifici. Imaging ponderata diffusione è altamente sensibile nel rilevare anomalie di diffusione e può essere utile nei pazienti con normale risonanza magnetica [35]. MRA ha una sensibilità limitata ed è solo in grado di rivelare anomalie nei grandi vasi intracranici. Le stesse limitazioni valgono per CT-angiografia [33, 34].

2.5.2.2. Angiografia Convenzionale

Angiografia convenzionale è la tecnica di imaging più specifico per la diagnosi di PACNS e, rispetto a MRA è in grado di rilevare anomalie in vasi piccoli. Caratteristiche tipiche angiografici di PACNS sono più "perline" o segmentale restringimento in grandi, intermedie o piccole arterie con le regioni interposte di ectasia o di architettura normale del lume [31 - 33] (Fig. 1D1D). Perline può essere liscia o irregolare e verifica in genere bilaterale. Ulteriori modifiche sono aneurismi, flusso collaterale, aree isolate di navi restringimento in più rami, irregolarità dei vasi circolari o eccentrici, più occlusioni con tagli netti e le lesioni di massa apparentemente avascolari [31 - 33].

Anche se i risultati di sistema nervoso centrale angiografie convenzionali possono supportare la diagnosi di PACNS e può essere utilizzato per dirigere il sito di biopsia, nessuno di questi risultati non è solo diagnostico perché le immagini simili possono essere presenti in altre malattie (tabelle 11 e 22) [ 2, 5, 22, 28, 36 - 38].

Tabella 1.

Mimics di angioite primaria del sistema nervoso centrale

Tabella 2.

Clinica, Laboratorio, per immagini e istopatologiche caratteristiche utile distinguere RVCS da PACNS

Anche se essenziale per la diagnosi, l'angiografia ha limitata sensibilità e specificità. I pazienti con PACNS confermato da biopsia possono avere normali angiografie che appaiono e, viceversa, le biopsie di vasi anomali angiograficamente sono stati segnalati come normale [2, 5, 28]. La sensibilità dell'angiografia nel rilevare PACNS varia dal 20% al 90% [1, 9, 31, 35, 37, 38] e specificità dal 20 al 60% [1, 9, 31, 34]. La sensibilità di angiografia cerebrale diminuisce con il calibro dei vasi coinvolti, essendo più sensibile per il coinvolgimento di navi di grandi e medie dimensioni. L'angiografia non è esente di effetti collaterali. Circa 0,8% dei pazienti sottoposti a esperienza angiografia deficit neurologici aggiuntivi come evento avverso correlato alla procedura [32]. Tuttavia, data la gravità della PACNS e la difficoltà di raggiungere una diagnosi accurata, il rapporto rischio / beneficio è accettabile e angiografia convenzionale è raccomandato come procedura diagnostica chiave.

2.5.2.3. Esame istopatologico

Biopsia cerebrale è considerata il gold standard per la diagnosi di PACNS ma rivela anomalie istopatologiche diagnostici solo nel 50% al 75% dei casi [1] (Fig. 1B1B e CC). Il ruolo della biopsia cerebrale in PACNS non è limitata a dimostrare l'infiammazione dei vasi sanguigni: è anche importante escludere altre condizioni come infezioni, neoplasie, malattie degenerative o per le quali sono richieste completamente differenti approcci di trattamento (Tabella 11) [5 , 27].

Nel più grande serie di pazienti sottoposti a biopsia chirurgica PACNS, tra cui 43 pazienti, sensibilità diagnostica della biopsia cerebrale è stata del 63% [20]. In questa serie, la distribuzione dei vari modelli morfologici era la seguente: necrotizzante acuta (14%), puramente linfocitica (28%) e granulomatosa (58%), senza differenze statisticamente significative in aggressività della malattia o la risposta al trattamento tra loro.È interessante notare che il 78% delle biopsie dirette ad una anomalia per immagini erano diagnostico, mentre nessuno dei biopsie cieche dimostrato vasculite. Le biopsie comprese leptomeningi erano leggermente più sensibile nel rilevare vasculite quelli non compresi esso (58% contro 40%). In accordo con questi risultati altri autori hanno riportato una sensibilità di biopsia cerebrale circa il 50% [2, 16]. L'alta percentuale di biopsie negative nei pazienti con caratteristiche cliniche e radiografiche di grande suggestione di PACNS può essere spiegato dalla natura segmentale delle lesioni. Inoltre biopsie sono di solito presi dal parenchima superficiale e leptomeningi e, in alcuni casi, vasi coinvolti sono di dimensioni maggiori e si trovano più in profondità da queste aree [20]. Per massimizzare la sensibilità diagnostica della procedura è consigliabile biopsie vengono eseguite in zone anomale rilevate da immagini precedenti e includono leptomeningi. Biopsia stereotassica è raccomandato per le lesioni di massa solo [20, 25].

Occasionalmente, depositi di amiloide possono osservare [20, 25]. Questi sono più frequentemente trovati in campioni con un modello granulomatosa e coloro che le presentano come lesioni di massa [20, 25].Clinicamente, i pazienti con depositi di amiloide sono più vecchi e più frequentemente si presentano con esordio acuto e deterioramento cognitivo [39]. Esito clinico e risposta al trattamento sembra essere simile a quella dei pazienti senza depositi amiloidi [39].

2.5.2.4. Criteri diagnostici

Dal momento che la conferma istopatologica di PACNS non è sempre fattibile, Calabrese e Mallek hanno proposto una serie di criteri diagnostici combinando, clinica, imaging e istopatologici [1]. Questi includono: 1) deficit neurologico che rimane inspiegata dopo un percorso diagnostico vigoroso, compresi gli studi di puntura lombare e di neuroimaging, 2) le anomalie angiografiche altamente suggestivi di vasculite o evidenza istopatologica di vasculite all'interno del sistema nervoso centrale e 3) nessuna evidenza di vasculite sistemica o di qualsiasi altro condizione alla quale i rilievi angiografici o patologici possono essere attribuiti. Queste condizioni sono riportate nella Tabella 11 (Fig. 2 2).

Fico. (2).

Puntiforme T2 iperintense in lesioni della sostanza bianca una donna di 40- anni con la sindrome di Susac. Questo paziente aveva anche ipoacusia neurosensoriale e della retina occlusione bilaterali ramo dell'arteria come parte della sindrome.

2.5.2.5. Trattamento

Nessun studi randomizzati controllati o studi prospettici sono stati condotti con pazienti affetti da PACNS.Pertanto, le raccomandazioni terapeutiche si basano su estrapolazioni di dati ottenuti da studi condotti in altre vasculiti sistemiche gravi, studi retrospettivi, piccola serie caso e opinion di esperti [2, 5, 40]. In una rassegna retrospettiva dei trattamenti ricevuti da 101 pazienti con diagnosi di PACNS (70 per angiografia, 31 da biopsia) Salvarani et al., Hanno trovato che 97 pazienti sono stati trattati con glucocorticoidi, 25 delle quali con impulsi metil-prednisolone per via endovenosa 1gr e per il restante con orale prednisone alla dose media di 60 mg / giorno [9]. Quarantanove pazienti hanno ricevuto un agente immunosoppressivo: 46 ciclofosfamide (per via orale a 150 mg / die o endovenosa di circa 1 gr / mese) e azatioprina 3. Una risposta favorevole è stata osservata nel 81% dei pazienti trattati con i soli glucocorticoidi e nel 81% di quelli trattati con entrambi prednisone e ciclofosfamide. Data la natura retrospettiva dell'indagine non è possibile concludere che gli agenti immunosoppressivi non sono necessari poiché il gruppo trattato con ciclofosfamide può essere considerata più grave trattando medici.

Il trattamento con glucocorticoidi (prednisone orale o equivalente a 60 mg / die preceduto da tre 1 gr impulsi per via endovenosa nei casi più gravi) dovrebbero, quindi, essere avviati al più presto CNS vasculite (primaria o secondaria) è clinicamente sospetta e malattie infettive ragionevolmente esclusa. Prednisone può essere rapidamente rastremato se la diagnosi è infine esclusa. Quando la diagnosi di vasculite sistema nervoso centrale è sostenuto anche da angiografia o la biopsia e imita sono esclusi in modo convincente, si consiglia di ciclofosfamide (per via orale di 150 mg / die o impulso mensile 1gr). Pulse ciclofosfamide per via endovenosa ha un'efficacia equivalente a indurre la remissione, ma è meno tossico giornaliero ciclofosfamide per via orale a vasculite sistemica [40]. Per analogia a grave vasculite sistemica, passare a un agente immunosoppressivo più sicuro (azatioprina, metotrexato o micofenolato) possono essere considerati dopo 4-6 mesi di trattamento con ciclofosfamide [il 40 - 43]. Tutti i pazienti dovrebbero essere dati calcio e vitamina D, agenti di protezione delle ossa e la profilassi delle infezioni Pneumocystis [5].

Recentemente è stato dimostrato che Rituximab è altrettanto efficace di ciclofosfamide nell'indurre remissione nella vasculite sistemica ANCA-associata grave [44, 45]. Rituximab è stato anche successo nel trattamento di pazienti affetti da LES con interessamento del SNC [46], ma non vi è alcuna esperienza con rituximab in PACNS. Due glucocorticoidi e casi refrattari ciclofosfamide rispondono al TNF blocco sono stati riportati[47].

Trattamento Immunossuppressive deve essere mantenuta per 2-3 anni [2, 5]. E 'importante tenere a mente che circa il 25% dei pazienti può recidiva [9]. La risposta al trattamento deve essere monitorata da una valutazione neurologica periodica e esame MRI seriale ogni 3-4 mesi [2, 28].

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3. REVERSIBILE CEREBRALE vasocostrizione SINDROME (RCSV)

RCVS è un termine recentemente proposto per descrivere il substrato fisiopatologico di un gruppo di condizioni caratterizzate da prolungata ma reversibile vasocostrizione delle arterie cerebrali [48]. In precedenza, queste sindromi sono stati denominati come angiopatia benigna del sistema nervoso centrale e, per molti anni, non vi è stata una netta distinzione tra RCVS e vero angioite primaria del sistema nervoso centrale. RCVS ha ricevuto una varietà di nomi: sindrome di Call-Fleming, rombo di tuono mal di testa con vasospasmo reversibile, vasospasmo emicranica o emicrania angioite, dopo il parto angiopathy, o farmaco-indotta arterite cerebrale o angiopatia [48].

RCVS può avvenire spontaneamente, ma nella maggior parte dei casi è associato a fattori scatenanti, tra cui l'uso di sostanze vasoattive (cioè derivati ​​ergotamina, anfetamine e decongestionanti nasali) altri farmaci (ad esempio gli inibitori della ricaptazione della serotonina selettivi, contraccettivi), droghe ricreative (cannabis, ecstasy, LSD , cocaina, alcol), la gravidanza o puerperio in ritardo, il rapporto sessuale, e la produzione di catecolamine tumori [48 - 50]. Il più caratteristico manifestazione clinica iniziale includono iperacuto forte mal di testa e ricorrenti che possono essere associati con sintomi e segni neurologici [48]. Mal di testa di solito è diffusa anche se può essere anche localizzata, preferenzialmente nella zona occipitale, e può essere associata a nausea, vomito e fotosensibilità. Altre manifestazioni cliniche comprendono disfunzione visiva, attacchi ischemici transitori e sequestri [48]. La principale complicazione di RCVS è colpo che può portare alla sequele permanenti e anche la morte [48, 49]. Sebbene la fisiopatologia di RCVS non è noto, l'ipotesi prevalente ritiene che esista un disturbo transitorio nel controllo del tono vascolare cerebrale [48].

Nel più grande serie segnalate tra cui 67 pazienti [49], c'era una predominanza femminile (67%) con un'età media alla diagnosi di 42,5 ± 11,8 anni (range 19-70 anni). Fattori precipitanti sono stati identificati nel 63%, essendo l'uso di sostanze vasoattive più frequente (55%). Il sintomo che presenta in tutti i casi, è stato recente forte mal di testa, e questo era l'unico sintomo nel 76%. Tra i 67 pazienti, il 94% ha più mal di testa Thunderclap (media di 4,5 episodi) che ricorreva nel corso di un periodo medio di 1 settimana. In questa serie, complicanze precoci (entro la prima settimana) inclusa emorragia subaracnoidea corticale (22%), della leucoencefalopatia posteriore reversibile (9%), intrecerebral sanguinamento (6%) e sequestri (3%).Complicazioni ritardate (dopo la prima settimana) incluso attacco ischemico transitorio nel 16% e infarti cerebrali a 4%. Il risultato complessivo di questa serie è stato buono, senza ricadute nel corso di un periodo di follow-up 16 ± 12,4 mesi e solo il 4% dei pazienti ha avuto deficit neurologici persistenti.

In assenza di criteri diagnostici convalidati, Calabrese et al. [48] proposto una serie di elementi chiave necessari per la diagnosi di RCVS. Questi includono gravi, mal di testa acuti, con o senza ulteriori segni neurologici o sintomi, normale o vicino al normale analisi del liquido cerebrospinale, test di neuroimaging (angiografia transfemorale, angio-TC o MRA) documentano segmentale multifocale cerebrale vasocostrizione, senza evidenza di emorragia subaracnoidea aneurismatica , e la reversibilità delle anomalie angiografiche entro 12 settimane [47 - 49]. Il trattamento consiste solitamente di calcio-antagonisti [48 - 51] e brevi corsi di glucocorticoidi [50, 52].

La distinzione di PACNS e RVCS è importante a causa dei diversi requisiti di prognosi e il trattamento.Elementi chiave per distinzione sono stati proposti [2, 48] e sono riassunti nella tabella 2 2.PACNS colpisce in genere uomini di mezza età, mentre RVCS è principalmente una malattia di donne tra i 20-40 anni. In quest'ultimo quasi il 60% dei pazienti segnalare un evento precipitante [48], di solito esposizione a sostanze vasoattive. Mal di testa in PACNS è indolente e progressiva [9] che, mal di testa in RVCS è acuta e grave [2,48, 49]. A meno complicata da emorragie o infarto, la risonanza magnetica non rivela importanti cambiamenti nel RVCS mentre la RM è anormale nel 97% dei casi con PACNS [9, 50]. Per definizione, anomalie angiografiche sostanzialmente o completamente reversibili entro circa 3 mesi.

4. vasculiti SISTEMICHE COINVOLGE LA CNS

La vascolarizzazione del SNC può essere bersaglio di vasculite sistemica (Tabella 3 3). Di solito coinvolgimento del SNC coesiste con altre manifestazioni sistemiche chiaramente evidenti ma alcuni pazienti può presentare soprattutto con i sintomi prominenti di CNS disfunzione [4, 5, 53]. In vasculite sistemica mirato ai vasi di piccole-medie dimensioni, il coinvolgimento del sistema nervoso centrale è un predittore di prognosi sfavorevole / custodito [54, 55] ed è uno dei fattori considerati per consigliare il trattamento aggressivo con ciclofosfamide, oltre a alte dosi di steroidi [40, 54, 55]. Tuttavia, in grandi vasi vasculite, il coinvolgimento del sistema nervoso centrale può beneficiare di procedure vascolari di intervento (angioplastica, un intervento chirurgico derivativo), antiaggreganti o trattamento anticoagulante in aggiunta ai glucocorticoidi alte dosi piuttosto che intensificazione della terapia immunosoppressiva [56 - 58].

Tabella 3.

Primaria sistemica vasculite Coinvolgere più di frequente del sistema nervoso centrale negli adulti

4.1. CNS coinvolgimento da parte delle piccole e medie Vessel Sized Vasculitis

A livello globale, il coinvolgimento cerebrospinale non è frequente nelle piccole-medie dimensioni vasculite nave, tra cui granulomatosi di Wegener, poliangioite microscopica, sindrome di Churg-Strauss, poliarterite nodosa, vasculite crioglobulinemica, e la malattia di Behçet. Coinvolgimento del SNC si verifica in meno del 15% dei pazienti nella maggior serie.

4.1.1. Wegener Granulomatosis (WG) Granulomatosi di Wegener (WG)

The prevalence of CNS manifestations in WG ranges from 2.7% to 9% in large series of patients [ 59 - 61 ]. La prevalenza delle manifestazioni del sistema nervoso centrale in WG varia dal 2,7% al 9% in grande serie di pazienti [59 - 61]. Neurological involvement may account through 3 major mechanisms: vasculitis involving CNS vessels, granulomatous lesions located in the brain, meninges or cranial nerves and direct extension of destructive granulomatous tissue from nasal or paranasal structures [ 59 - 62 ]. Coinvolgimento neurologico può spiegare attraverso 3 principali meccanismi: vasculite che coinvolge i vasi del sistema nervoso centrale, lesioni granulomatose situati nel cervello, meningi o nervi cranici e diretta estensione del tessuto granulomatoso distruttivo da nasale o strutture paranasali [59 - 62].

Cerebral vasculitis is the most frequent CNS lesion and may present with headache, visual disturbances, seizures, confusion, ischemic stroke, intracerebral or subarachnoid haemorrhage, venous thrombosis or dementia [ 62 , 63 ]. Vasculite cerebrale è il più frequente del sistema nervoso centrale lesione e può presentare con mal di testa, disturbi visivi, convulsioni, confusione, ictus ischemico, intracerebrale o emorragia subaracnoidea, trombosi venosa o demenza [62, 63]. Granulomatous inflammation and thickening of the duramater, pachymeningitis, may present with chronic headache, multiple cranial nerve palsies, seizures, meningeal signs, encephalopathy, proptosis, limb palsy or ataxia [ 62 - 65 ]. Infiammazione granulomatosa e l'ispessimento della dura madre, pachimeningite, possono presentarsi con cefalea cronica, più paralisi dei nervi cranici, convulsioni, segni meningei, encefalopatia, proptosi, arto paralisi o atassia [62 - 65]. Pituitary involvement leads to central diabetes insipidus, panhypopituitarism or a combination of hormone deficiencies [ 66 ]. Coinvolgimento pituitaria porta a diabete insipido centrale, panipopituitarismo o una combinazione di carenze ormonali [66]. In these patients, MRI is the image technique of choice because it can reveal ischemic or hemorrhagic lesions, dural thickening, pituitary involvement or enhancement of inflamed orbital and paranasal mucosa [ 63 ]. In questi pazienti, la RM è la tecnica immagine di scelta, perché può rivelare lesioni ischemiche o emorragiche, ispessimento durale, coinvolgimento ipofisi o il potenziamento di infiammata orbitale e paranasali mucosa [63]. In the case of dural involvement, tissue biopsy may disclose granulomatous pachymeningitis [ 66 ]. Nel caso di coinvolgimento durale, la biopsia del tessuto può rivelare pachimeningite granulomatosa [66].

4.1.2. 4.1.2. Microscopic Polyangiitis (MPA) Poliangioite microscopica (MPA)

In a series of 85 patients, CNS involvement was present in 10 cases (11.8%) and CNS vasculitis was the cause of death of one of them [ 67 ]. In una serie di 85 pazienti, il coinvolgimento del sistema nervoso centrale era presente in 10 casi (11,8%) e del sistema nervoso centrale vasculite è stata la causa della morte di uno di essi [67].

There are only scattered case reports of CNS manifestations related to MPA in the literature. Ci sono segnalazioni di casi solo sparsi di manifestazioni del sistema nervoso centrale relativi al MPA in letteratura. Multiple bilateral cerebral infarctions [ 68 ], multiple hemorrhagic infarction of the cerebral cortex caused by CNS vasculitis [ 69 ], capsular warning syndrome and subsequent stroke [ 70 ] and pachymeningitis have been occasionally reported [ 71 , 72 ]. Molteplici infarti cerebrali bilaterali [68], più emorragico infarto della corteccia cerebrale causata da CNS vasculite [69], la sindrome di avvertimento capsulare e la successiva corsa [70] e pachimeningite sono state riscontrate occasionalmente [71, 72].

4.1.3. 4.1.3. Churg-Strauss Syndrome (CSS) Sindrome di Churg-Strauss (CSS)

In the largest published series of CSS patients the CNS is reported to be involved in 8% to 14% of patients [ 73 - 77 ]. Nel più grande serie pubblicata di pazienti CSS SNC è segnalato per essere coinvolti in l'8% al 14% dei pazienti [73 - 77].

Cerebral infarction is the most frequently reported manifestation of CNS involvement [ 75 , 77 ], probably as result of cerebral vasculitis (Fig. ​3 3 ). Infarto cerebrale è la manifestazione più frequentemente riferito coinvolgimento del SNC [75, 77], probabilmente come risultato di vasculite cerebrale (Fig. 3 3). Additional less commonly reported CNS events include intracerebral haemorrhage [ 78 , 79 ] and pachymeningitis [ 80 , 81 ]. Ulteriori eventi a carico del SNC meno comunemente riportati includono emorragia intracerebrale [78, 79] e pachimeningite [80, 81].

Fig. Fico. (3A). (3A).

Multiple brain infarcts in a patient with Churg-Strauss syndrome. B ) CT scan from the same patient disclosing pulmonary infiltrates and bilateral pleural effusion. Molteplici infarti cerebrali in un paziente con B Churg-Strauss sindrome.) TAC dallo stesso paziente divulgare infiltrati polmonari e versamento pleurico bilaterale. Toracocentesis disclosed predominance of eosinophils in pleural fluid exudate. Toracocentesis divulgate predominanza di eosinofili nel pleurico essudato liquido.

4.1.4. 4.1.4. Polyarteritis Nodosa (PAN) Poliarterite nodosa (PAN)

In a recent series of 348 patients diagnosed with PAN over a 42-year period, 4.6% presented with central nervous system-related abnormalities [ 82 ]. In una recente serie di 348 pazienti con diagnosi di PAN per un periodo di 42 anni, il 4,6% ha presentato con le anomalie nervoso centrale relativi al sistema [82]. Earlier studies reported a higher prevalence, between 15 and 65% [ 83 ]. Studi precedenti hanno riportato una più alta prevalenza, tra il 15 e il 65% [83]. Perhaps in present days, earlier recognition of the disease with prompt treatment prevents development of severe complications. Forse in giorni di presenza, in precedenza il riconoscimento della malattia con un trattamento immediato previene lo sviluppo di gravi complicazioni. It is important to remark that, widespread ANCA and cryoglobulin testing has led to re-classification of a substantial proportion of patients with necrotizing vasculitis previously diagnosed with PAN, which, in fact, has become a much more infrequent disease [ 84 ]. È importante notare che, diffusa test ANCA e crioglobuline ha portato a ri-classificazione di una proporzione sostanziale di pazienti con vasculite necrotizzante precedente diagnosi di PAN, che, di fatto, è diventato una malattia molto più rari [84].

In an extensive literature review, three major clinical presentations related to CNS involvement have been recognized in PAN: 1) diffuse encephalopathy characterized by cognitive impairment, disorientation or psychosis (8% to 20%), 2) seizures (focal or generalized) and 3) focal neurologic deficits [ 83 ]. In un'ampia revisione della letteratura, tre principali presentazioni cliniche relative al coinvolgimento del sistema nervoso centrale sono stati riconosciuti in PAN: 1) encefalopatia diffusa caratterizzata da deficit cognitivo, disorientamento o psicosi (8% al 20%), 2), convulsioni (focali o generalizzate) e 3 ) deficit neurologici focali [83]. Accelerated hypertension may also contribute to diffuse encephalopathy in some patients [ 83 ]. Ipertensione accelerata può anche contribuire a diffondere encefalopatia in alcuni pazienti [83]. Abnormal findings reported in neuroimaging studies (MRI and CTscan) include cerebral infarctions located in the brain (cortical or subcortical), cerebellum or brainstem and cerebral hemorrhages [ 85 , 86 ] (Fig. ​4 4 ). Risultati anomali riportati in studi di neuroimaging (risonanza magnetica e CTscan) includono infarti cerebrali situati nel cervello (corticale o sottocorticale), il cervelletto o del tronco cerebrale ed emorragie cerebrali [85, 86] (Fig. 4 4).

Fig. Fico. (4A). (4A).

Hemorrhagic brain infarct in a patient with systemic poyarteritis nodosa. Infarto cerebrale emorragica in un paziente con poyarteritis nodosa sistemica. This patient also had hypertension, postprandial abdominal pain, multineuritis and livedo reticularis. B ) Skin biopsy of the same patient disclosing necrotizing arteritis in the ... Questo paziente aveva anche ipertensione, dolori addominali postprandiali, multineuritis e livedo reticolare. La biopsia B) della pelle dello stesso paziente divulga necrotizzante arterite in ...

4.1.5. 4.1.5. Cryoglobulinemia Crioglobulinemia

CNS involvement is uncommon in cryoglobulinemic vasculitis. Coinvolgimento del SNC è raro in vasculite crioglobulinemica. In a retrospective series of 209 patients [ 87 ], CNS involvement was detected in 3. In a prospective study of 40 patients with mixed type II cryoglobulinemia vasculitis [ 88 ] specifically investigating signs of CNS dysfunction, 89% of the patients had some cognitive impairment, being attention the aspect most commonly altered (70.3%), followed by alterations in executive functions and visual construction. In una serie retrospettiva di 209 pazienti [87], il coinvolgimento del sistema nervoso centrale è stato rilevato in 3. In uno studio prospettico di 40 pazienti con crioglobulinemia mista di tipo II vasculite [88] in particolare indagando segni di disfunzione del sistema nervoso centrale, l'89% dei pazienti ha avuto un po 'di deficit cognitivo , essendo l'attenzione l'aspetto più comunemente alterato (70,3%), seguiti da alterazioni delle funzioni esecutive e costruzione visiva. Whether these abnormalities are due to CNS vasculitis, co-morbidities, glucocorticoid, immunosuppressive or antiviral treatments or a combination of factors is unclear. Se queste anomalie sono dovute a CNS vasculite, co-morbidità, glucocorticoidi, immunosoppressive o trattamenti antivirali o di una combinazione di fattori è chiaro.

Clinical features of CNS involvement in cryoglobulinemia include encephalopathy, stroke, transient ischemic attacks, lacunar infarctions and hemorrhage [ 89 , 90 ]. Le caratteristiche cliniche di coinvolgimento del sistema nervoso centrale in crioglobulinemia includono encefalopatia, ictus, attacchi ischemici transitori, infarti lacunari ed emorragia [89, 90]. Most of the cases reported are associated to hepatitis C virus infection. La maggior parte dei casi segnalati sono associati ad infezione da virus dell'epatite C.

4.1.6. 4.1.6. Behçet's Disease Malattia di Behçet

The frequency of neurological involvement in Behçet's disease ranges from 5.3% to 14.3% in prospective studies [ 91 , 92 ]. La frequenza di coinvolgimento neurologico nella malattia di Behçet varia dal 5,3% al 14,3% in studi prospettici [91, 92]. Neuro-Behçet occurs more frequently in patients aged 20 to 40 years and is 2-8 times more frequent in men than in women. Neuro-Behçet si verifica più frequentemente nei pazienti di età compresa tra i 20 ei 40 anni ed è 2-8 volte più frequente negli uomini che nelle donne. Neurological manifestations commonly appear when other systemic features are present. Manifestazioni neurologiche comunemente appaiono quando sono presenti altre caratteristiche sistemiche. CNS involvement is the first disease manifestation in less than 6% of patients with neuro-Behçet [ 93 ]. Coinvolgimento CNS è la prima manifestazione della malattia in meno del 6% dei pazienti con neuro-Behçet [93]. CNS involvement in Behçet's disease may occur through 2 major mechanisms: meningoencephalitis and vascular disease. Coinvolgimento del SNC nella malattia di Behçet può avvenire attraverso 2 meccanismi principali: meningoencefalite e malattia vascolare.

Meningoencephalitis is usually subacute and predominantly involves the brainstem but may extend to basal ganglia, thalamus, cortex and white matter [ 93 , 94 ]. Meningoencefalite è di solito subacuto e coinvolge prevalentemente il tronco cerebrale, ma può estendersi a gangli basali, talamo, corteccia e la materia bianca [93, 94]. The spinal cord and cranial nerves may also be affected. I nervi del midollo spinale e cranici possono essere colpiti. In the largest series of patients with neuro-Behçet [ 92 ] the most common clinical symptoms were pyramidal signs (96%), hemiparesis (60%), behavioural changes, headache and sphincter disturbance or impotence. Nel più grande serie di pazienti con neuro-Behçet [92] i sintomi clinici più comuni sono stati segni piramidali (96%), emiparesi (60%), cambiamenti comportamentali, mal di testa e disturbi sfintere o impotenza. Less common manifestations were paraparesis, meningeal signs, movement disorders, brainstem signs, seizures, hemianopsia, aphasia, psyachiatric disturbances or cerebellar syndrome. Manifestazioni meno comuni erano paraparesi, segni meningei, disturbi del movimento, i segni del tronco encefalico, convulsioni, hemianopsia, afasia, disturbi psyachiatric o sindrome cerebellare. CSF analysis was abnormal 70–80% disclosing moderately elevated protein concentration and pleocytosis with neutrophilia at early stages [ 89 ]. Analisi CSF era anormale 70-80% divulgare concentrazione di proteine ​​moderatamente elevata e pleiocitosi con neutrofilia nelle fasi iniziali [89]. MRI discloses hyperintense T2 lesions with contrast enhancement and edema. Risonanza magnetica rivela lesioni T2 iperintense con intensificazione del contrasto ed edema. Lesions are usually unilateral and are located in the upper brainstem extending towards the thalamus and basal ganglia [ 95 ]. Le lesioni sono di solito unilaterale e sono situati nel tronco cerebrale superiore che si estende verso il talamo e nuclei della base [95]. Tumor-like lesions may occasionally occur [ 93 ]. Lesioni tumorali come possono occasionalmente verificarsi [93].

The most common manifestation of vascular neuro-Behçet is central venous thrombosis with signs and symptoms of intracranial hypertension, including papilledema. La manifestazione più comune di neuro-vascolare Behçet è la trombosi venosa centrale con segni e sintomi di ipertensione endocranica, compreso papilledema. Intracranial aneurysms and ischemic stroke may also occur but are infrequent complications. Aneurismi intracranici e ictus ischemico può anche verificarsi, ma sono complicazioni frequenti. Combined parenchymal and vascular involvement may be seen in 20% of patients with neuro-Behçet [ 93 ]. Parenchimale combinato e coinvolgimento vascolare può essere visto nel 20% dei pazienti con neuro-Behçet [93]. Patients with neuro-Behçet are treated with high-dose glucocorticoids and cyclophosphamide. I pazienti con neuro-Behçet sono trattati con alte dosi di glucocorticoidi e ciclofosfamide. Blocking TNFα with infliximab may be useful in refractory patients. Blocco TNF con Infliximab può essere utile nei pazienti refrattari.

4.2. 4.2. Large Vessel Vasculitis Vasculite a grandi cellule

Both giant-cell arteritis of the elderly and Takayasu disease may convey CNS involvement. Entrambi arterite temporale della malattia anziani e Takayasu può trasmettere il coinvolgimento del sistema nervoso centrale.

4.2.1. 4.2.1. Giant Cell Arteritis Arterite a cellule giganti

GCA preferentially targets the cranial vessels. GCA rivolge preferenzialmente i vasi cranici. Consequently the most common ischemic complications occur in territories supplied by the carotid and vertebral arteries. Di conseguenza, le complicanze ischemiche più comuni si verificano in territori fornite dal arterie carotidee e vertebrali. Although GCA is considered a large to medium sized vessel vasculitis, small cranial vessels are frequently affected [ 96 ] and the most frequent ischemic complication, visual loss, derives from involvement of the small arteries supplying the optic nerve [ 97 - 100 ]. Sebbene GCA è considerato un grande per dimensioni medie vasculite nave, piccoli vasi cranici sono frequentemente interessate [96] e la complicanza più frequente ischemica, perdita della vista, deriva dal coinvolgimento delle piccole arterie che forniscono il nervo ottico [97 - 100]. Visual loss occurs in 15-20% of patients [ 97 - 100 ]. Perdita della vista si verifica nel 15-20% dei pazienti [97 - 100]. In 80-90% of cases visual impairment is due to anterior ischemic optic neuritis secondary to involvement of the posterior cilliary arteries supplying the optic nerve [ 101 , 102 ]. Nel 80-90% dei casi minorazione visiva è dovuta ad anteriore ischemica neurite ottica secondaria al coinvolgimento delle arterie posteriori ciliare che riforniscono il nervo ottico [101, 102]. Occlusion of the retinal artery is less frequent and underlies visual loss in 10% of cases [ 99 , 100 ]. Occlusione dell'arteria retinica è meno frequente e sottende perdita visiva nel 10% dei casi [99, 100].

Ischemic stroke or multiinfarct dementia occurs in 3-6% of patients and is due to inflammatory involvement of the intracranial branches of the carotid and vertebral arteries. Ictus ischemico o demenza multiinfarct verifica nel 3-6% dei pazienti ed è dovuto al coinvolgimento infiammatorio dei rami intracranici della carotide e arterie vertebrali. [ 97 , 100 , 103 , 104 ]. [97, 100, 103, 104]. When explored, ultrasonography of the supraaortic branches are frequently normal [ 103 , 104 ]. Quando esplorato, ecografia dei rami supraaortic sono spesso normale [103, 104]. Usually, inflammation is limited to the most proximal, extradural part of these arteries. Solitamente, l'infiammazione è limitata alla più prossimale, parte extraduraledello queste arterie. In some series, strokes are more frequent in the vertebrobasilar territories contrarily to atherosclerotic occlusions which are more frequent in the carotid branches [ 103 ]. In alcune serie, i colpi sono più frequenti nei territori vertebro-basilari contrariamente a occlusioni aterosclerotiche che sono più frequenti tra i rami della carotide [103]. Brain infarcts are frequently multiple, indicating involvement of various branches, reduced flow from proximal stenosis, distant embolization of proximal thrombi, or a combination of these [ 97 , 103 , 104 ] (Fig. ​5A 5A ). Infarti cerebrali sono spesso multiple, indicando il coinvolgimento di vari rami, flusso ridotto da stenosi prossimale, embolizzazione lontano di trombi prossimale, o una combinazione di questi [97, 103, 104] (Fig. 5A 5A). Although thrombosis is uncommonly seen in temporal artery biopsies, necropsy studies from patients dying from GCA-related stroke, frequently disclose thrombosis as a precipitating event [ 100 ]. Anche se la trombosi è insolitamente visto in biopsie delle arterie temporali, studi necroscopico da pazienti che muoiono di ictus GCA legati, spesso rivelano la trombosi come un evento scatenante [100]. Mortality of GCA-related stroke is about 30% [ 103 , 104 ]. La mortalità di ictus GCA relativo è di circa il 30% [103, 104].

Fig. Fico. (5A). (5A).

Multiple infarcts in the cerebral pons, cerebellum, and occipital lobes in a patient with biopsy-proven giant-cell arteritis who developed ataxia and cognitive impairment after the initiation of glucocorticoid therapy. B ) Cerebral angiography displaying ... Molteplici infarti nel ponte cerebrali, cervelletto, e lobi occipitali in un paziente con biopsia arterite temporale che ha sviluppato atassia e deterioramento cognitivo dopo l'inizio della terapia con glucocorticoidi. B) L'angiografia cerebrale visualizzazione ...

Stroke is more frequent among individuals with visual loss indicating that some individuals may be more prone to develop intracranial involvement and related complications [ 97 , 98 ]. L'ictus è più frequente tra gli individui con perdita della vista che indicano che alcuni individui possono essere più inclini a sviluppare il coinvolgimento intracranica e complicanze correlate [97, 98]. Several studies indicate that individuals with prominent extracranial large- vessel involvement are less prone to develop cranial ischemic complications, suggesting heterogeneity in patterns of vascular targeting by GCA [ 105 - 107 ]. Diversi studi indicano che gli individui con prominente coinvolgimento nave larga extracranica sono meno inclini a sviluppare complicanze ischemiche del cranio, suggerendo l'eterogeneità nei modelli di targeting vascolare da GCA [105 - 107]. Several studies indicate that traditional vascular risk factors are more frequent and the systemic inflammatory response is weaker in patients with GCA-related ophthalmic and neurologic ischemic complications, making early diagnosis and follow up more difficult [ 97 - 100 , 108 ]. Diversi studi indicano che i tradizionali fattori di rischio vascolare sono più frequenti e la risposta infiammatoria sistemica è più debole nei pazienti con complicanze ischemiche oftalmiche e neurologici GCA correlati, rendendo la diagnosi precoce e di follow-up più difficile [97 - 100, 108]. High dose glucocorticoids usually prevent progression of visual impairment. Glucocorticoidi ad alte dosi di solito impediscono la progressione della disabilità visiva. Intravenous methylprednisolone pulses are usually administered in this setting but there is no proof that this approach is more effective than the standard daily 60 mg dose. Impulsi metilprednisolone per via endovenosa sono solitamente somministrati in questa impostazione ma non vi è alcuna prova che questo approccio è più efficace rispetto alla dose standard giornaliera di 60 mg. In 10-27% of patients presenting with visual symptoms, vision may continue to deteriorate during the first 1-2 weeks after the beginning of glucocorticoid treatment [ 99 ]. Nel 10-27% dei pazienti con sintomi visivi, visione può continuare a deteriorarsi durante le prime 1-2 settimane dopo l'inizio del trattamento con glucocorticoidi [99]. Antiplatelet or anticoagulant therapy is usually given in these circumstances with variable results [ 99 , 101 , 102 ]. Antipiastrinica o terapia anticoagulante viene di solito dato in queste circostanze, con risultati variabili [99, 101, 102]. After this initial period, the risk of developing subsequent disease-related visual loss is low, about 1% in 5 years [ 109 ]. Dopo questo periodo iniziale, il rischio di sviluppare la successiva perdita visiva correlata alla malattia è bassa, circa l'1% in 5 anni [109].

Stroke frequently occurs during the first weeks after the initiation of glucocorticoid treatment. Ictus si verifica frequentemente durante le prime settimane dopo l'inizio del trattamento con glucocorticoidi. Besides adding antiaggregants, anticoagulants, or both, the classical approach to this situation has been intensifying glucocorticoid and immunosuppressive therapy. Oltre ad aggiungere antiaggreganti, anticoagulanti, o entrambi, l'approccio classico di questa situazione ha intensificato terapia con glucocorticoidi e immunosoppressiva. However, a recent report indicate that some patients with proximal lesions may better benefit from intracerebral percutaneous angioplasty [ 57 ] (Fig ​5B 5B ). Tuttavia, un recente rapporto indica che alcuni pazienti con lesioni prossimali possano meglio beneficiare intracerebrale angioplastica percutanea [57] (Fig 5B 5B).

4.2.2. 4.2.2. Takayasu Arteritis Arterite di Takayasu

Non specific neurologic manifestations such as headache, dizziness of variable intensity, and lightheadedness are highly frequent in patients with Takayasu's arteritis, occurring in 57-90% in most series [ 58 , 110 , 111 ] (Fig. ​6 6 ). Manifestazioni non specifiche neurologiche come mal di testa, vertigini di intensità variabile, e vertigini sono molto frequenti nei pazienti con arterite di Takayasu, che si verificano nel 57-90% nella maggior parte delle serie [58, 110, 111] (Fig. 6 6). More severe complications include visual disturbances or visual loss, syncope, transient ischemic attacks and stroke. Complicazioni più gravi comprendono disturbi visivi o perdita della vista, sincope, attacchi ischemici transitori e ictus. Most of these symptoms/complications can be related to extracranial steno-occlusive lesions in the subclavian (with subsequent arm-steal syndrome), carotid and vertebral arteries which results in decrease brain flow [ 112 , 113 ]. La maggior parte di questi sintomi / complicazioni possono essere correlati a lesioni steno-occlusiva extracranica in succlavia (con conseguente sindrome di braccio-rubare), carotide e arterie vertebrali che si traduce in riduzione del flusso cerebrale [112, 113]. Stroke occurs in less than 10% of cases in large cohorts but it is among the leading causes of premature death in these patients [ 58 ]. Ictus si verifica in meno del 10% dei casi in grandi coorti ma è tra le principali cause di morte prematura in questi pazienti [58]. Strokes are usually ischemic and secondary thrombosis of stenotic vessels with subsequent embolization may be precipitating events. Strokes sono di solito la trombosi ischemico e secondaria dei vasi stenotiche con successiva embolizzazione può essere eventi precipitanti. It is important to remark that cardiomyopathy secondary to aortic valve insufficiency due to aortic root dilatation or hypertension occurs in about 10% of patients with Takayasu's disease and may also result in thromboembolic strokes [ 58 ]. E 'importante sottolineare che cardiomiopatia secondaria a insufficienza valvolare aortica a causa di dilatazione della radice aortica o ipertensione si verifica in circa il 10% dei pazienti con malattia di Takayasu e può anche portare a ictus tromboembolici [58]. Hemorrhagic stroke related to hypertension has also been reported [ 112 ]. Ictus emorragico correlato all'ipertensione è stato segnalato anche [112].

Fig. Fico. (6). (6).

Multiple stenoses in the carotid and vertebral arteries in a 38-year old patient with Takayasu disease complaining from lightheadedness and slight dizziness. Stenosi multiple nella carotide e arterie vertebrali in un paziente di 38 anni con malattia di Takayasu lamentarsi da stordimento e vertigini. Leggero

Intracranial artery involvement seems to be uncommon. Coinvolgimento dell'arteria intracranica sembra essere raro. A recent prospective study using ultrasonography and MRI in 17 patients with neurologic symptoms, disclosed signs of intracranial involvement in 7 patients [ 113 ]. Un recente studio prospettico con ecografia e la risonanza magnetica in 17 pazienti con sintomi neurologici, divulgato segni di coinvolgimento intracranica in 7 pazienti [113]. However, no angiography was performed and it was not possible to discern whether these findings were related to vasculitis or previous embolization. Tuttavia, non l'angiografia è stata effettuata e non era possibile discernere se questi risultati hanno riguardato vasculite o embolizzazione precedente. Autopsy studies including the brain are scarce in Takayasu's disease, but intracranial involvement seems to be unusual. Studi autoptici compreso il cervello sono scarsi nella malattia di Takayasu, ma il coinvolgimento intracranica sembra essere insolito. However, at least one patient with vasculitis of intracranial arteries has been reported [ 114 ]. Tuttavia, almeno un paziente con vasculite delle arterie intracraniche stato segnalato [114].

Glucocorticoids and in most instances immunossupressive agents are mandatory to induce and maintain remission in patients with Takayasu disease. I glucocorticoidi e nella maggior parte dei casi gli agenti immunosoppressiva sono obbligatori per indurre e mantenere la remissione nei pazienti con malattia di Takayasu. Cyclophosphamide and methotrexate have been useful in open-label studies and mycophenolate has been also tried in small case series [ 58 , 110 , 115 ]. Ciclofosfamide e metotressato sono stati utili in studi in aperto e micofenolato è stato provato anche in serie caso piccolo [58, 110, 115]. Because of its side effects cyclophosphamide is usually avoided and other immunosuppressive agents are preferred, since Takayasu disease is a relapsing condition usually targeting young women [ 58 , 110 , 115 ]. A causa dei suoi effetti collaterali ciclofosfamide è di solito evitata e di altri agenti immunosoppressivi sono preferiti, dal momento che la malattia di Takayasu è una condizione recidivante solitamente di mira giovani donne [58, 110, 115]. TNF blockade has provided benefit to patients refractory to other therapies [ 116 ]. TNF blocco ha fornito beneficio per i pazienti refrattari ad altre terapie [116]. Angioplasty, stenting and by-pass surgery are very important in the management of severe neurological involvement [ 56 , 58 ]. Angioplastica, stenting e by-pass chirurgia sono molto importante nella gestione di grave coinvolgimento neurologico [56, 58]. For better results, revascularization procedures, should be avoided, when possible, during periods of active disease and be performed to patients in remission [ 115 ]. Per ottenere risultati migliori, procedure di rivascolarizzazione, dovrebbe essere evitato, quando possibile, durante i periodi di malattia attiva ed è realizzato per i pazienti in remissione [115].

CONCLUSIONS CONCLUSIONI

CNS vasculitis, either primary or complicating systemic vasculitis is uncommon. CNS vasculite, sia primaria o complicare vasculite sistemica è rara. However CNS involvement is a major determinant of severity, morbidity and mortality in patients with vasculitis. Tuttavia il coinvolgimento del sistema nervoso centrale è un importante determinante di severità, la morbilità e la mortalità nei pazienti con vasculite. Diagnosis of PACNS is a challenge and requires high index of clinical suspicion. La diagnosi di PACNS è una sfida e richiede alto indice di sospetto clinico. Diagnosis is supported by neuroimaging and histologic data but requires exclusion of other conditions with the appropriate work-up. La diagnosi è supportata da dati di neuroimaging e istologiche ma richiede l'esclusione di altre condizioni con l'appropriato work-up. Neuroimaging techniques are pivotal not only to support the diagnosis but also in the follow up of affected patients. Tecniche di neuroimaging sono fondamentali non solo per supportare la diagnosi, ma anche nel follow up dei pazienti affetti. PACNS or CNS involvement by systemic vasculitis requires prompt recognition and aggressive treatment in order to reduce mortality and preserve function. PACNS o CNS coinvolgimento da vasculite sistemica richiede tempestiva identificazione e trattamento aggressivo al fine di ridurre la mortalità e la funzione di preservare.

RINGRAZIAMENTI

The authors are grateful to Drs Leonard Calabrese and Carlo Salvarani for their contributions to the field and for providing illustrative figures.

Supported by Marató TV3 (MTV3 06/0710) and Ministerio de Ciencia e Innovación (SAF 08/04328)

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Infarto cerebellare

Mentre la maggior parte dei pazienti che si presentano per i servizi di emergenza (ED) con vertigini isolate hanno disturbi benigni, circa il 0,7-3% ha un  infarto cerebellare(Seemungalbm.2007; . Kerber et al.,2006) perché i sintomi dello infarto cerebellare si sovrappongono  sostanzialmente con le condizioni benigne l’infarto cerebellare  è comunemente trascurato, con un tasso di diagnosi errate stimata al 35% ^2. I pazienti con infarto cerebellare non diagnosticato in generale sono a più alto rischio di complicanze, con un tasso di mortalità forse pari al 40% (Savitz et al.,2007). 

La diagnosi fisica è la modalità diagnostica più importante per infarto cerebellare. Il ricorso a tomografia computerizzata (CT) non è sufficiente, perché è solo il 26% è sensibile per l’ictus acuto. ^4, invece, importanti segni fisici sono presenti nella maggior parte dei pazienti con infarto Infarto cerebellare è un sottotipo relativamente rara di ictus ischemico. L’Occlusione di una qualsiasi delle tre  arterie cerebellari che alimentano il cervelletto può determinare un infarto cerebellare senza interessamento del tronco-encefalo

Tre sono le maggiori arterie del cervelletto: l’arteria cerebellare postero-inferiore (PICA), l’arteria cerebellare antero-inferiore (AICA) e l’arteria cerebellar superiore (SCA). Oltre a permettere il regolare flusso ematico ai distretti del tronco encefalico, esse irrorano parte del cervelletto. Caratteristica delle arterie cerebellari è la loro ricca rete di anastomosi per cui l’eventuale occlusione di una di esse può provocare soltanto una lesione infartuale limitata alle strutture nervose del tronco encefalico mentre rimane inalterato il circolo a livello cerebellare. La PICA con i suoi due rami mediale e laterale irrora il distretto mediale del cervelletto compreso il verme. L’AICA irrora invece la parte antero-inferiore del cervelletto compreso il flocculo e il paraflocculo che, com’è noto, hanno un ruolo importante nell’integrazione delle afferenze visive e vestibolari (Fig. 3B-C).

·         Superiore Arteria Cerebellare (SCA): infarto arterioso cerebellare superiore

·   Anteriore Inferiore Arteria Cerebellare (AICA):  infarto arterioso cerebellare  antero inferiore

·         Posterior Inferiore Arteria Cerebellare (PICA): posteriore infarto cerebellare arteriosa inferiore

Epidemiologia

Infarti cerebellari conto di circa il ~ 2% (range 1,5-2,3%) di tutti infarto cerebrale ^1-2.

La presentazione clinica

Il quadro clinico di un infarto cerebellare, si manifesta con vertigine acuta, assai intensa, associata a nausea e vomito sintomi che, inizialmente, possono orientare verso una patologia improvvisa della periferia vestibolare. Ma la presenza di segni di interessamento cerebellare: asinergia, dismetria, ipotonia, disturbi della coordinazione dei movimenti delle estremità, andamento atassico e di un nistagmo da “direzione dello sguardo” verso un lato e verso il basso permetteranno di porre una corretta diagnosi. In alcuni pazienti, dopo un periodo di tempo che varia da i a 4 giorni dalla comparsa della sintomatologia neurologica, il quadro semeiologico-clinico può progressivamente peggiorare a causa della compressione esercitata sul tronco encefalico dall’aumento di volume del cervelletto. Ciò avviene più comunemente nelle lesioni infarmali del distretto di distribuzione della branca mediale dell’arteria cerebellare postero-inferiore.

Tab. I - Sintomi e strutture nervose interessate nelle lesioni infartuali nel territorio irrorato
dalla P1CA e dall’AICA

Caratteristiche radiografiche

CT

Caratteristiche tipiche di infarto, come la perdita precoce di grigio-bianco differenziazione, hypoattenuation ed edema, progressione di encefalomalacia cronica possono essere identificati nei rispettivi territori vascolari.

Il trattamento delle alterazioni del circolo vertebro-basilare conclamate nella sindrome ischemica laterale del bulbo o nella sindrome da ischemia cerebellare sono quelle classiche dell’ictus ischemico acuto. In fase acuta è consigliabile una TAC cerebrale senza contrasto per distinguere un ictus ischemico da un ictus emorragico. I trattamenti dell’ictus ischemico si possono raggruppare in 5 categorie: 1) supporto medico; 2) trombolisi; 3) anticoagulanti; 4) antiaggreganti; 5) neuroprotezione.

Trattamento e la prognosi

La mortalità correlata ad infarti cerebellari è superiore a quella di altri territori vascolari. Questo è generalmente dovuto alla concomitante infarto del tronco encefalico, o idrocefalo compressione, piuttosto che infarto cerebellare in sé. Complicanze insoliti includono:

·         verso l'alto ernia tentoriale

Diagnosi differenziale

Considerazioni differenziali clinici includono

·         Emorragia cerebellare

Guarda anche

·         territori vascolari cerebrali

o    arteria cerebellare superiore (SCA)

o    anteriore inferiore arteria cerebellare (AICA)

o    posterior inferiore arteria cerebellare (PICA)

·         infarto ischemico

o    infarto cerebellare

§  SCA infarto

§  AICA infarto

§  PICA infarto

Supporto medico

Goal del trattamento in acuto dell’ictus è quello di ottimizzare la perfusione cerebrale nella zona ischemia. E essenziale una adeguata assistenza per prevenire la comparsa di complicanze legate all’evento vasale (trombosi venosa profonda con embolia polmonare, polmoniti. infezioni urinarie, ulcere da decubito). La pressione arteriosa non deve essere abbassata drasticamente per evitare fenomeni di iperperfusione.

 
La trombolisi

Non è indicata negli infatti cerebrali acuti del circolo posteriore. In pazienti selezionati il trattamento trombolitico intra-arterioso della occlusione dell’arteria basilare potrebbe essere utile, ma la terapia trombolitica intra-arteriosa è attualmente solo sperimentale.

 
Terapia con anticoagulanti

L’uso di anticoagulanti (eparina in bolo) nel trattamento della ischemia cerebrale aterotrombotica è controverso. L’eparina è però utilizzata in caso di dissezione senza evidenza clinica supportata da trials clinici controllati.

 
Terapia con antiaggreganti

L’ictus in fase acuta va trattato elettivamente con antiaggreganti. L’aspirina rimane il farmaco di prima scelta alla dose compresa fra 100-300 mg al giorno. L’effetto dell’aspirina è immediato (circa un’ora dopo l’assunzione) e dura il tempo di vita delle piastrine (7-10 giorni).
In alternativa all’aspirina, in pazienti che abbiano avuto altri episodi di ischemia acuta transitoria

in corso di trattamento con aspirina. o in caso di intulleranza si possono prendere in considerazione altri antiaggreganti piastrinici come la ticlopidina (250 mg per 2 volte al dì) ed il clopidogrel (75 mg al giorno).

Neuroprotezione
11 concetto di neuroprotezione implica tutte quelle misure atte ad aumentare la soglia di tolleranza del tessuto cerebrale all’insulto ischemico. L’unica misura che in un contesto sperimentale abbia dimostrato attualmente qualche utilità è l’ipotermia controllata che non viene utilizzata in un contesto clinico.

Molti dei sintomi di infarto cerebellare sono non-specifici, come nausea, vomito, vertigini, instabilità e mal di testa, e la diagnosi clinica si basa su esame neurologico concentrati e un indice ragionevole di sospetto. Risultati dell'esame sono incoordinazione, atassia e nistagmo orizzontale. I pazienti possono anche presentare con stato di coscienza alterato o coma.

Caratteristiche radiografiche

CT

Caratteristiche tipiche di infarto, come la perdita precoce di grigio-bianco differenziazione, hypoattenuation ed edema, progressione di encefalomalacia cronica possono essere identificati nei rispettivi territori vascolari.

Trattamento e la prognosi

La mortalità correlata ad infarti cerebellari è superiore a quella di altri territori vascolari.Questo è generalmente dovuto alla concomitante infarto del tronco encefalico, o idrocefalo compressione, piuttosto che infarto cerebellare in sé. Complicanze insoliti includono:

·         verso l'alto ernia tentoriale

Cause di ictus del tronco encefalico e cervelletto - Nozioni di base

Gli Strokes possono essere ischemici (mancanza di flusso di sangue), o emorragici (fuoriuscita di sangue nel cervello). I fattori di rischio per l'ictus sono considerati qui.

Ictus ischemici sono causati da ostruzione dei vasi sanguigni. I blocchi possono provenire da una sorgente distante - come un coagulo dal cuore , che sono chiamati "emboli". I blocchi possono derivare da coagulazione dall'interno dei vasi. Allora sono chiamati "trombi". Gli Ictus trombotici sono più spesso attribuite ad accumulo di colesterolo all'interno delle pareti dei vasi sanguigni, producendo una turbolenza e irruvidimento della parete, su cui si forma un coagulo. Un'altra causa comune di ictus trombotico è un calo sostenuto della pressione sanguigna - come potrebbe essere causa di un arresto cardiaco per alcuni minuti. Ci sono fonti solo occasionali di ictus ischemico di fuori di questi generali due categorie (emboli e trombi). Ad esempio,  possono essere causati da ostruzione meccanica dei vasi sanguigni, come  potrebbe accadere durante una manipolazione chiropratica del collo ad alta velocità , o qualche altro evento che provoca un movimento del collo molto energica. Abbiamo incontrato i pazienti che hanno subito ictus (ad esempio), dopo montagne russe.

Ictus emorragico - perdita di sangue nel cervello - -Sono più comunemente causata da pressione sanguigna troppo alta. Altre possibili cause sono irregolarità nella coagulazione del sangue, danni alle pareti dei vasi sanguigni di diversi processi (tra cui ictus ischemico). Nel tronco encefalico, il circuito è stretto e gli ictus emorragici sono spesso devastanti.

MALATTIA DEI PICCOLI VASI: PICA AICA SINDROME DELL'ARTERIA LABIRINTICA SCA

Cause di ictus del tronco encefalico - Le basi

l’ictus (Stroke) può essere ischemico (mancanza di flusso sanguigno) o emorragico (fuoriuscita di sangue nel cervello). 

FATTORI DI RISCHIO PER  TIA E L’ICTUS

To some extent, one can predict risk of stroke. In una certa misura, si può predire il rischio di ictus. Risk factors that are well known include: I fattori di rischio che sono ben noti includono:

• High Blood Pressure (2) Alta pressione sanguigna (2)
• Elevated cholesterol (especially LDL) Colesterolo elevato (soprattutto LDL)
• Smoking (1.7-2.3) Il fumo (1,7-2,3)
• Family history of stroke or heart attack Storia familiare di ictus o attacco cardiaco
• Age (male > 45, female > 55) Età (male> 45, femminile> 55)
• Overweight Sovrappeso
• Sedentary life style Stile di vita sedentario
• Diabetes Mellitus (2.7) Il diabete mellito (2,7)
• Collagen Vascular disease Malattie vascolari del collagene
• Heart problem such as atrial fibrillation (1.5) or old infarction (2.7) Problema di cuore come la fibrillazione atriale (1.5) o vecchio infarto (2,7)

**Numbers in () are derived from Whisnant et al, 1996 ** I numeri in () sono derivati ​​da Whisnant et al, 1996 Rischio di pressione sanguigna elevata è ripida e chiaro. 

Rischio dovuto alla  pressione sanguigna. Risk from elevated blood pressure is steep and clear.Ad esempio, nello studio UK TIA, il rischio di recidiva di ictus è aumentato del 28% per ogni aumento  di 10 mm Hg della pressione sistolica tra 130 e 160 (Farrell et al, 1991).

Although LDL-cholesteral, HDL cholesteral seems to reduce risk of stroke (Sacco et al, 2001). Anche se LDL-colesterolo, HDL colesterolo sembra ridurre il rischio di ictus (Sacco et al, 2001). If your HDL cholesterol is > 35, then subtract one risk factor (a negative risk factor). Se il colesterolo HDL è> 35, bisogna sottrarre un fattore di rischio (un fattore di rischio negativo). Mitral valve prolapse is not a significant risk factor, overall (0.8 risk). Il prolasso della valvola mitrale non è un fattore di rischio significativo, nel complesso (rischio x  0,8). TIA is a very strong risk factor for stroke (5.6 x risk). TIA è un fattore di rischio molto forte per l'ictus (rischio x 5.6). In general, relative risk for most of the above factors decreases with age (Whisnant et al, 1996), lending support for a unaggressive approach to risk factors in individuals of advanced age. In generale, il rischio relativo per la maggior parte dei fattori di cui sopra diminuisce con l'età (Whisnant et al, 1996), sostenendo un approccio non aggressivo per i fattori di rischio in individui di età avanzata.

Risk from cholesterol can be further stratified into three groups, based on LDL (total cholesterol - HDL)-(triglycerides). Rischio da colesterolo può essere ulteriormente stratificata in tre gruppi, sulla base LDL (colesterolo totale - HDL) - (trigliceridi).

Controllable risk factors include being overweight, having high (> 140/90) or low blood pressure, heart disease, diabetes and smoking. Fattori di rischio controllabili comprendono il sovrappeso, con elevata (> 140/90) o bassa pressione sanguigna, malattie cardiache, diabete e fumo. Atrial fibrillation is a particularly important risk factor -- stroke occurs in 4.5% of untreated patients with atrial fibrillation per year. La fibrillazione atriale è un fattore di rischio particolarmente importante – l’ictus si verifica nel 4,5% dei pazienti trattati con fibrillazione atriale all'anno. While uncommon, chiropractic neck manipulations can cause compression or tears of the vertebral arteries (Vibert et al, 1993; Smith et al, 2003), and for this reason, maneuvers involving neck "cracking" should be specifically avoided in individuals with vertigo. Mentre , le manipolazioni chiropratiche del collo possono causare compressione o rotture delle arterie vertebrali (Vibert et al, 1993; Smith et al, 2003) e per questo motivo, le manovre "cracking" che coinvolgono il collo devono essere specificamente evitati nei soggetti con vertigine. Whiplash injuries can also damage the vertebral arteries as the arteries traverse the vertebrae of the neck. Il colpo di frusta può anche danneggiare le arterie vertebrali che passano attraversano le vertebre del collo.

L’ictus ischemico è causato da ostruzione dei vasi sanguigni. L’ostruzione  può provenire da una sorgente distante - come ad esempio un coagulo dal cuore – che poi viene chiamato "embolo". I blocchi possono derivare da coagulazione dall'interno dei vasi  - che poi sono chiamati "trombi". Gli ictus trombotici sono più spesso attribuiti a accumulo di colesterolo all'interno delle pareti del vaso sanguigno, che producono turbolenza e ispessimento irregolare  della parete, con successiva e conseguente  formazione  di coaguli. Un'altra causa comune di ictus trombotico è una caduta di pressione sanguigna  - come potrebbe essere ad esempio causata da un arresto cardiaco di alcuni minuti. Al di fuori di queste due categorie generali (emboli e trombi)ci possono essere solo fonti occasionali di ictus ischemico Ad esempio, causati da ostruzione meccanica dei vasi sanguigni – come  potrebbe accadere durante una manipolazione chiropratica del collo ad alta velocità   o qualche altro evento che causa un movimento collo molto forte. Si sono riscontrati (ad esempio), ictus  in pazienti subito dopo che gli stessi erano stati sulle montagne russe.

Ictus emorragici - fuoriuscita di sangue all'interno del cervello - sono più comunemente causate da pressione sanguigna troppo alta. Altre possibili cause comprendono irregolarità nella coagulazione del sangue, danni alle pareti dei vasi sanguigni da vari processi (compreso l'ictus ischemico). Nel tronco encefalico, il circuito è stretto e gli ictus emorragici sono spesso devastanti.

Malattia dei piccoli vasi:

PICA (posteriore sindrome dell'arteria cerebellare).

La sindrome PICA è conosciuto anche come "sindrome laterale midollare", o "sindrome di Wallenberg", dopo la descrizione di Wallenberg nel 1895. Questo è il colpo del tronco cerebrale più comune. Vedere questo link per maggiori dettagli.

AICA (sindrome dell’arteria cerebellare antero inferiore).

La sindrome AICA è di solito accompagnata da vertigini e sordità omolaterale unilaterale dalla labirintica ischemia dell'arteria. Si tratta di un ictus del tronco cerebrale comune. Vedere questo link per maggiori dettagli.

Sindrome dell'arteria labirintica

L'arteria uditiva labirintico o interno di solito prende la sua origine da AICA, ma può anche prendere origine dal PICA o l'arteria basilare. Fornisce l'orecchio interno. Nel canale uditivo interno o IAC fornisce ganglio di Scarpa. Dopo l'uscita si divide in arteria cocleare comune e anteriore arteria vestibolare. L'arteria cocleare comune ulteriore divide in arteria cocleare e l'arteria vestibolococleare, quest'ultima formando posteriore arteria vestibolare e il ramo vestibolare. La principale arteria cocleare fornisce il apicale 3/4 della coclea, e il ramo cocleare, le basali 1/4 (alte frequenze). L'arteria vestibolare posteriore fornisce il sacculo inferiore e l'ampolla del SCC posteriori. L'arteria vestibolare anteriore è una arteria minore che fornisce utricolo, sacculo superiore, ed ampolla  anteriore e nei canali semicircolari laterali (Kim et al, 1999). L'arteria labirintica è un arteria sottile terminale e come tale può essere relativamente più vulnerabile di altre circolazioni.

La diagnosi può essere difficile perché il cervello può mostrare nessuna lesione. Questo è un piccolo vaso sanguigno e studi di imaging come TAC-angiografica o RMA perdere. Il contrasto è assolutamente necessario (durante MRA).

SCA (sindrome dell'arteria cerebellare superiore).

I sintomi principali sono atassie cerebellari omolaterali (peduncoli cerebellari medi e / o superiori), nausea e vomito, impastata (pseudobulbare) discorso, la perdita del dolore e della temperatura sul lato opposto del corpo. Sordità parziale, tremore degli arti superiori, una sindrome di Horner omolaterale e mioclono palatale sono stati segnalati. Clinicamente, questo colpo può essere impossibile da distinguere da una AICA parziale o ictus territorio PICA. E 'molto più raro di uno dei due. Pulsione oculare lontano dal lato della lesione è stata riportata nella sindrome SCA. Diagnosi della corsa avviene tramite risonanza magnetica.

Nella sindrome di Weber, vi è un danno per il mesencefalo, compresi i fascicoli del III° nervo all'interno del mesencefalo e anche lì vi è un danno al fascio piramidale prima della decussatione (area del peduncolo cerebrale). Ciò si traduce in una paralisi  del III° nervo omolaterale combinata con una emiplegia controlaterale. Questa sindrome può derivare da danni alla SCA.

Infarto Mediale Midollare (sindrome di Dejerine).

0,5% di tutte infarti cerebrali. Emiparesi controlaterale risparmiando il volto, perdita hemisensory del tipo colonna posteriore (controlaterale). Debolezza della lingua è omolaterale al infarto. Patologia può essere in arteria vertebrale o di un arto mesiale dell'arteria vertebrale dopo PICA, può verificarsi nistagmo Upbeat . Malattia dei piccoli vasi (diabete, ipertensione, ipercolesterolemia) è la causa usuale.

   References:

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·         Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke. 2006; 37 :2484–7. [ PMC free article ][ PubMed ]

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PICA (sindrome dell'arteria posteriore cerebellare). o Infarto bulbare laterale (s. di  Wallemberg)

 Timothy C. Hain, MD  Pagina last modified: 18 novembre 2011

Fig. 4 - A) sede della lesione infartuale defla 5. ischemica lat. del bulbo (s. di Wallemberg) (da Baloh R.W., 1984); B) sez. trasversa del bulbo che illustra la distribuzione dell’a. cerebellare post. inf. (da Silver F.L. in Sharpe J. e Barber H. Ed., 1993);C) sez. trasversa della zona dorso laterale bulbo-pontina irrorata dall’a. cerebellare ant.-inf. (da Silver F. L. in Sharpe J. e Barber H. Ed., 1993). da Megighian Otoneurologia Piccin2008

SINTOMATOLOGIA

La sintomatologia compare all’improvviso ed è caratterizzata da vertigine assai intensa, da perdita di equilibrio con latero-pulsione sul lato della lesione (emiatassia omolaterale), da disartria, ptosi e miosi, da cefalea occipitale e da sintomi neurovegetativi ipervagotonici.. All’inizio, l’episodio vertiginoso può venir confuso con quello di una lesione acuta del labirinto o delle strutture nervose che appartengono all’arco primario vestibolare. Il nistagmo può essere unico, di tipo orizzontale, in genere diretto verso il lato opposto alla sede della lesione oppure multiplo. In tal caso, al nistagmo “paralitico” si associa un nistagmo da “direzione dello sguardo”, prevalentemente orizzontale- rotatorio o rotatorio, diretto verso il lato del focolaio ischemico. Compaiono ampi movimenti sacca- dici (ipermetrici), sia volontari che involontari, diretti verso il lato della lesione mentre quelli diretti verso il lato opposto sono molto piccoli. Anche i movimenti oculari lenti di conduzione (pursuit) appaiono asimmetrici. Oltre ai segni di sofferenza cerebellare: asinergia, atassia, adiadococinesi (per l’interessamento del distretto postero-inferiore dell’emisfero cerebellare e del verme), si osservano disfonia e disfagia per paralisi omolaterale del X e del 1X, ipoestesia dell’emifaccia con riduzione o scomparsa del riflesso corneale per interessamento del nucleo e della radice discendente del V, paralisi omolaterale del VII. Frequente è la comparsa della sindrome di Claude Bernard-Horner (miosi, enoftalmo, ptosi palpebrale) omolaterale alla sede della lesione per interessamento delle vie simpatiche oculomotorie che corrono in questo distretto bulbare. Nel lato opposto alla lesione, si osserva una emianestesia dissociata termo-dolorifica.

Il nistagmo provocato da stimolo calorico presenta, oltre alle modificazioni qualitative delle scosse (prevalenza della fase lenta, aritmia, variazioni della forma), un’alterazione dei valori dei parametri quantitativi che varia in rapporto all’estensione della lesione vascolare e, soprattutto, al grado di interessamento dell’area nucleare vestibolare o dei distretti nervosi iuxtanucleari. Nella sindrome di Wallemberg, come in altre lesioni che interessano il segmento del bulbo posteriore all’oliva, non è possibile mettere in evidenza, nel corso della reazione vestibolare, la deviazione tonica degli arti superiori (prova di Bàràny) per l’interessamento delle vie di connessione vestibolo-spinali. Nel corso della reazione vestibolo-oculomotoria provocata dallo stimolo calorico, non si osserva la comparsa del “perverted nystagmus”.

Le scosse del NOC presentano alcune alterazioni morfologiche legate all’ interferenza del nistagmo spontaneo o del nistagmo da “direzione dello sguardo” e alla presenza di anomalie dei saccadici soprattutto di quelli diretti verso il lato della lesione.

 La maggior parte dei pazienti dopo questo ictus recupera molto bene e spesso riprendono le loro precedenti attività (Nelles et al, 1998). I pazienti spesso hanno la sindrome di  Horner (ptosi monolaterale, miosi e anidrosi facciale). Ci possono  essere anche saccadici dismetrici (overshoot), pulsione saccadici (tirando dell'occhio durante le saccadi verticali verso il lato di lesione).La prognosi è generalmente molto buono con recupero pieno o quasi completo  atteso entro i 6 mesi. La diagnosi si fa  generalmente con la risonanza magnetica. CT-angiografia con ricostruzione in 3D ha ottenuto abbastanza buono in questi ultimi anni per essere utile troppo.

L’esame  ABR è spesso anormale nelle persone con una sindrome di Horner centrale (Faught e Oh, 1985), ma siccome la lesione nella sindrome di Wallenberg è abitualmente inferiore alle vie  uditive, la sindrome di Horner prodotta dalla Wallenberg generalmente non è associata ad ABR anormali.

La PICA deriva normalmente  dall'arteria vertebrale , oppure da un ramo distinto  dell'arteria basilare. A causa dell'origine molto più comune dalla arteria vertebrale, la maggior parte delle sindrome (ictus) "PICA"  in realtà sono dovuti ad occlusione dell'arteria vertebrale (Kim 2003) l’embolia cardiaca provoca solo il 5% di questi ictus , mentre la dissezione provoca il 15% (Kim, 2003).

PICA è il sito più comune di occlusione dalla moltiplicazione dei trombi o embolie causata da lesioni alla terza sezione dell'arteria vertebrale, e la sindrome di Wallenberg è la patologia  più comune causata da manipolazione chiropratica (Caplan, 1986).

References

·                     Caplan LR. Vertebrobasilar disease. In Barnet HJM (and others, Eds), Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management. New York: Chrchill-Livingstone, pp 549-619, 1986

·                     Faught E, Oh SJ. Brainstem auditory responses in brainstem infarction. Stroke 1985. 16:701-705

·                     Kim JS (2003). "Pure lateral medullary infarction: clinical-radiological correlation of 130 acute, consecutive patients." Brain 126(Pt 8): 1864-72.

·                     Nelles G, and others. Recovery following lateral medullary infarction. Neurology 1998:50:1418-1422

AICA (sindrome dell’arteria cerebellare antero inferiore).

Timothy C. Hain, MD  Pagina modificata: 18 giugno 2009

L'arteria cerebellare antero inferiore (AICA) è un'arteria nel cervello che fornisce parte del cervelletto .

Esso deriva dalla arteria basilare a livello della giunzione tra il midollo allungato ed i ponte nel tronco cerebrale . Si passa all'indietro da distribuire alla parte anteriore della superficie inferiore del cervelletto, anastomosi con il posteriore inferiore cerebellare ramo dell'arteria vertebrale . Fornisce il quartiere inferiore anteriore del cervelletto.

Dà anche origine,  nella maggior parte dei casi dell'arteria labirintica; Tuttavia, in altri casi l'arteria labirintica può emergere come un ramo della basilare. La sindrome AICA solito si presenta con vertigini e sordità omolaterale unilaterale dalla labirintica ischemia dell'arteria. I grandi ictus sono accompagnati da paralisi  facciale omolaterale e atassia. E ' per frequenza il secondo più comune ictus del  tronco cerebrale, circa il 10% degli ictus  colpiscono la  PICA.

L'entità di questo tratto è estremamente variabile. Sintomi simili a quelli della malattia di Meniere (udito fluttuante, acufeni, vertigini) possono essere causati anche da  TIA in tale distribuzione (Lee e Cho, 2003). La bilateralità delle fluttuazione uditive  suggerisce una causa vascolare, ma la maggior parte degli ictus da AICA si presentono con sintomi uditivi unilaterali. L'AICA ha anche una origine molto variabile e può prendere origine dalla porzione caudale mediana del  ponte.  Gli ictus del territorio dell’AICA possono presentare  anche solo vertigini . La diagnosi si ottiene generalmente tramite risonanza magnetica.

 References

·                     Lee H, Cho YW. Auditory disturbance as a prodrome of anterior inferior cerebellar artery infarction. J. Neurol Neurosurg Psych 2003:74:1644-1648

Tab. I - Sintomi e strutture nervose interessate nelle lesioni infartuali nel territorio irrorato
dalla P1CA e da AICA

APPROFONDIMENTO

La differenziazione clinica di infarto cerebellare da comuni Vertigo Sindromi

James A. Nelson, MD ^* e Erik Viirre, MD, PhD ^†

West J Emerg Med.  2009 Nov;  10 (4): 273-277.

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Astratto

Questo articolo riassume l'approccio pronto soccorso a diagnosticare infarto cerebellare nel paziente con vertigini. Vertigo è definito e l'identificazione di una sindrome vertigini è discusso. La differenziazione delle sindromi vertigine comuni come benigna vertigine parossistica posizionale, la malattia di Meniere, vertigini emicranica e neurite vestibolare è riassunta. Conferma di una sindrome vertigini periferica riduce sostanzialmente il rischio di infarto cerebellare, così come indicatori di un disturbo periferica quale un test impulso testa anormale. Circa il 10% dei pazienti con infarto cerebellare presente con vertigini e senza localizzative deficit neurologici. La maggior parte di questi può avere altri segni di vertigini centrale, in particolare in direzione cambia nistagmo e grave atassia.

INTRODUZIONE

Mentre la maggior parte dei pazienti che si presentano per i servizi di emergenza (ED) con isolate vertigini hanno disturbi benigni, circa il 0,7-3% avere infarto cerebellare. ^1, 2 perché i sintomi di infarto cerebellare sovrapposizione sostanziale con le condizioni benigne è comunemente trascurato, con un tasso di diagnosi errate stimata al 35% ^2. I pazienti con infarto cerebellare perso in generale sono a più alto rischio di complicanze, con un tasso di mortalità forse pari al 40%. ³

Diagnosi fisica è la modalità diagnostica più importante per infarto cerebellare. Il ricorso a tomografia computerizzata (CT) non è sufficiente, perché è solo il 26% sensibile per ictus acuto. ^4, invece, importanti segni fisici sono presenti nella maggior parte dei pazienti con infarto cerebellare.

Questa revisione prima affronta la differenziazione di infarto cerebellare dai quattro sindromi vertigini più comuni:. Vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB), la malattia di Meniere, vertigini emicranica e neurite vestibolare ⁵ Poi ci rivedrà la diagnosi di infarto cerebellare fisico. Infine, vi proporremo le indicazioni per neuroimaging.

Definizione di Vertigo

La Vertigine è definita come una illusione patologica di movimento. ⁶ Più comunemente sperimentato come sensazione di rotazione, esso deriva da uno squilibrio patologico nel sistema vestibolare periferico o centrale. I pazienti spesso semplicemente relazionano sensazione di vertigini, e un ulteriore interrogatorio è necessario per identificare le vertigini. ⁷ Si raccomanda cautela nella classificazione del paziente vertigini. Mentre si differenziano le vertigini da uno disequilibrio, presincope e stordimento tradizionale , gli studi dimostrano che i pazienti utilizzano termini sovrapposti per descrivere la loro esperienza e possono anche cambiare idea durante un singolo incontro clinico. ⁸ Il modo migliore per un medico per identificare una sindrome vertigine è quello di realizzare che mentre la maggior parte dei pazienti riferisce le classiche vertigini rotazionali, circa il 17% non lo faranno. ⁹ Questi pazienti possono segnalare episodica disturbi dell’equilibrio o vertigini che  peggiorano con il movimento della testa.

Vertigine parossistica posizionale benigna

La Vertigine Parossistica Posizionale Benigna è una condizione distinta e che in genere non si confondere con l’infarto cerebellare. Sono stati descritti disturbi centrali della VPPB, ma tendono ad essere causati da tumori, piuttosto che d ictus e sono riconosciuti dall'associazione con altre anomalie. ¹⁰ I pazienti presentano brevi episodi di vertigini intense, che peggiorano con i  cambiamenti di posizione. I parossismi con sintomi intensi che durano meno di un minuto vengono definiti  come una provocazione posizionale. I pazienti stanno  bene, fino a quando un movimento della testa, generalmente verticale,  precipita il parossismo dei sintomi. Nella maggior parte dei casi la VPPB è idiopatica, anche se il 10% segue un attacco di neurite vestibolare e il 20% a seguito di un episodio di trauma cranico. ¹¹

La forma più comune di VPPB, è causata dagli  otoliti nel canale semicircolare posteriore, viene diagnosticata trovando nistagmo torsionale nel test di Dix-Hallpike. ¹² L'esaminatore tiene la testa del paziente seduto a 45 ° a sinistra o a destra. Ciò allinea il canale semicircolare posteriore sul piano verticale. Il paziente deve essere invitato a tenere il braccio sull'esaminatore per la stabilità. L'esaminatore poi porta il paziente nella posizione supina, con la testa penzoloni dalla barella di 10 ° -30 °. Ciò causa una grande rotazione del canale semicircolare posteriore nel proprio piano, spostando il otoliti liberi che riproducono  i sintomi. Il test è considerato positivo se si provoca la torsione nistagmica caratteristica ed un nistagmo verticale. ¹³

La sensibilità della manovra Dix-Hallpike per VPPB non è stata ben descritta nell'impostazione . Anche senza un test Dix-Hallpike positivo, i pazienti con BPPV possono essere differenziati da quelli con infarto cerebellare dai loro sintomi episodici e dalla posizione. Coloro che non si adattano a questa descrizione richiedono considerazione diagnostiche alternative.

Malattia di Meniere

La Malattia di Meniere è sospettata nel paziente che si presenta con  simultanee vertigini e disturbi  cocleari. I disturbi  cocleari possono essere perdita uditiva, acufeni  o senso di orecchio  pieno.  Chiamata anche idrope endolinfatica, si pensa che  la malattia di Meniere è  causata da un accumulo di liquido  endolinfatico nell'orecchio interno. Gli episodi comunemente durano poche ore, anche se possono variare da 20 minuti ad un paio di giorni. La diagnosi formale richiede una perdita dell'udito documentata all'esame audiologico in almeno una occasione. ¹⁴ I pazienti possono avere esame audiologico normale tra un episodio e l’altro.

Non è comune  la comparsa  di  vertigini isolate e la perdita di udito, anche se esistono casi clinici. ¹⁵ Questa  si verifica solo nel 0,3% di tutti gli infarti del tronco encefalico e tende a presentarsi con sordità completa omolaterale. ¹⁶ In generale, le vertigini con perdita di udito , a meno che non ci sia  sordità totale omolaterale, indicano un disturbo periferico. Il medico deve eseguire un esame neurologico completo e neuro-otologica in questi pazienti, come discusso di seguito. I pazienti con un negativo work-up per l'ictus dovrebbero essere riferiti ad un otorinolaringoiatra per ulteriori test e prendere in considerazione  altre diagnosi, come la labirintite e lo schwannoma. ^6, 17 I pazienti con malattia di Meniere tendono ad avere episodi ricorrenti, per cui se il paziente non ha avuto precedenti episodi, deve essere sospettata invece una labirintite. Si pensa che la  Labirintite abbia  lo stesso processo eztiologico della neurite vestibolare, con  l’ulteriore coinvolgimento del sistema uditivo.

Vertigine Emicranica

Nonostante sia la seconda causa più comune di vertigine osservata nella pratica clinica, la vertigine emicranica rimane sotto-riconosciuta. ⁵ Il suo spettro clinico può essere elusiva. La metà dei pazienti si presenta senza cefalea. ¹⁸ Le sue caratteristiche di presentazione possono variare, non solo tra i differenti pazienti, ma nello stesso paziente nel tempo. Alcuni hanno aura, mentre altri non la presentano . Alcuni hanno fotofobia durante gli attacchi, mentre altri non  la presentano.  Per alcuni, la vertigine emicranica sembra essere come un'aura che dura pochi minuti (18%), ma per gli altri la vertigine dura per più di 24 ore (27%). ¹⁹ L'esame fisico dovrebbe rivelare un normale esame neurologico, tra cui il coordinamento e l'andatura. La Video oculografia ha dimostrato risultati di nistagmo centrale,. ²⁰

Sono stati proposti criteri diagnostici formali per vertigine emicranica. ²¹ criteri rigorosi richiedono: 1) episodi ricorrenti di vertigine; 2) una diagnosi di emicrania formale da International Headache Society (IHS) criteri;3) un sintomo dell'emicrania durante l'attacco (ad esempio l'emicrania, con fotofobia, o aura); e 4) l'esclusione di altre cause. La categoria di " probabile vertigine emicranica " viene usato per i pazienti con alcuni elementi nella presentazione di suggerire l'emicrania, ma nessuna altra causa identificabile.

L’Infarto cerebellare non SI dovrebbe presentare con I sintomi associatI di emicrania, quindi la maggior parte dei pazienti con criteri di vertigine emicranica e CON un normale esame neurologico possono essere trattati per il loro processo di emicrania senza ulteriore work-up.

Neurite Vestibolare

La Neurite vestibolare è caratterizzata dalla sindrome vestibolare acuta, causata da tono vestibolare diminuita su di un lato. Attualmente si pensa che l'eziologia sia virale. ²² La neurite vestibolare si riconosce dai reperti caratteristici sull’anamnesi  e con l'esame vestibolare. La storia rivela in genere un inizio graduale, a differenza dell’ ictus in cui i sintomi raggiungono la massima intensità all’ esordio. Nella  neurite vestibolare, i sintomi di picco si hanno durante il primo giorno e cominciano a migliorare nel giro di pochi giorni, anche se il pieno recupero richiede settimane o mesi. ⁶ La vertigine associata è continua e costante, anche se come tutte le forme di vertigine, è caratteristica l’esacerbazione posizionale, in quanto  ogni movimento della testa amplifica la differenza del  tono vestibolare bilaterale. I sintomi neurovegetativi  associati di nausea e vomito sono prominenti.

L’Esame generale neurologico è normale, tra cui i riflessi motori, sensoriali, i nervi cranici e lo stato mentale. Ancora più importante, il coordinamento degli arti è conservato nella prova  dito-naso, e le prove di movimento a rapida alternanza tallone-piede . Anche se è prevista qualche  lieve incoordinazione, il paziente deve mantenere la capacità di deambulare. Il loro sistema nervoso centrale continua a integrare la sue informazioni somatosensoriali,  visive e propriocettive, coordinando la deambulazione.

Il paziente vestibolopatico ha il tono vestibolare diminuito sul lato interessato. Questo squilibrio del tono normalmente si verifica quando il paziente ruota  la testa da quel lato, in modo che il paziente vestibolopatico sperimenta come se il mondo  continua a girare quando ruota  la testa sul lato colpito. Il riflesso vestibolo-oculare provoca una lenta deriva di compensazione degli occhi verso l'orecchio ipoattivo, che è la fase lenta del nistagmo. La fase veloce del nistagmo è il battito correttivo opposta all'orecchio ipoattivo. ¹ La sua direzione è orizzontale e torsionale, ed è considerato unidirezionale, cioè indipendentemente da dove il paziente guarda, la direzione del nistagmo non cambierà. ²² è accentuato quando guarda lontano dall'orecchio ipoattivo (Legge di Alexander). Il paziente  sente questo e spesso chiude gli occhi quando distogliere lo sguardo dal lato ipoattivo. Va ricordato che il nistagmo unidirezionale può verificarsi anche nel 46% dei pazienti con infarto cerebellare quindi non può essere usato per confermare un disturbo periferico. ²³ Tuttavia, vi è una constatazione fisica in particolare, che può fornire un aiuto.

Il riflesso vestibolo-oculare (VOR) è una cerniera tra  il movimento degli occhi per il movimento della testa. Quando una persona normale guarda  lateralmente, il labirinto di quel lato segnala la rotazione  e gli occhi si muovono automaticamente in direzione opposta per mantenere lo sguardo fisso. Ad esempio, il lettore può ruotare la testa alternativamente per ogni lato e continuare ancora a leggere, a causa del VOR. Per il paziente vestibolopatico, quando la testa viene rapidamente spostata verso il lato patologico, gli occhi si muovono con la testa e la fissazione visiva viene interotta. Un saccade di rifissazione ("catch-up") si vede quando  il paziente guarda indietro l'oggetto originale. Questo è testato dal test, chiamata anche la prova di impuls test. ²⁴ La testa del paziente viene posto sulla linea mediana, e il paziente viene istruito a mantenere la fissazione visiva sul naso dell'esaminatore. L'esaminatore spinge la testa del paziente rapidamente da un lato, e se si vede un saccade di rifissazione indietro sul naso , è presente una paresi del canale sul lato verso cui la testa viene girata (Figura 1). La prova deve essere eseguita su entrambi i lati. Un video del test in corso di esecuzione è disponibile online. ^25, 26 In altre impostazioni che è stato descritto come sensibile solo nel 34-39% di ipofunzione vestibolare. ^27, 28 Quando studiato in popolazioni al pronto soccorso  più altamente selezionati  un test positivo di impuls  test è stata % sensibile nel 100 per un disturbo periferico. ²⁶ Un test impulso test negativo è stato trovato dal 91 al 96% dei pazienti con infarto cerebellare. ^23, 26 Ulteriori studi devono affrontare il ruolo del test impulsi testa in pazienti con sindromi ED indifferenziate vertigini. Fino a quel momento si può solo dire che un  impuls test positivo è più coerente con una vestibulopatia periferica acuta, come la neurite vestibolare, e un impuls test  negativo fa pensare ad un infarto cerebellare.

Figura 1.

Impulse test  A: L'orecchio destro ha intatta la funzione vestibolare periferica. Quando la testa è girata a destra, il riflesso vestibolo-oculare sposta gli occhi per mantenere fissazione visiva. B: L'orecchio destro ora è compromessa funzione vestibolare. Quando la...

Infarto cerebellare

L’Infarto cerebellare rappresenta circa il 2,3% degli infarti acuti generale. ^29, che possono derivare da un'occlusione dell'arteria cerebellare superiore (SCA), dell’arteria cerebellare antero inferiore (AICA), o dell’arteria cerebellare posteriore inferiore (PICA). Gli infarti cerebellari più grandi producono sintomi e segni che localizzano al tronco encefalico, come diplopia, disartria, arti atassia, disfagia, e ipotonia o parestesia. Circa il 10% dei pazienti con infarto cerebellare si può presentare con vertigini isolate, cioè, vertigini senza altri sintomi come interessamenti motori, sensoriali, dei riflessi,  nervi cranici, o negli esami di coordinazione degli arti. La maggior parte di questi sono infarti del ramo mediale del PICA (96%). ²³

I pazienti con vertigini isolate a causa di un infarto cerebellare rappresentano una sfida diagnostica significativo al medico del pronto soccorso emergenza (EP). E’ noto per sia  spesso mal diagnosticato,  con conseguente successiva disabilità.³ Mentre la sua rarità osta buoni studi DE sui suoi segni che presentano, la letteratura è sufficiente per offrire alcuni indizi storici e fisici che possono allertare il clinico sulla possibilità di un infarto cerebellare.

Primo, l’ictus in generale tende a presentare un'insorgenza improvvisa e con sintomi immediati , che di solito raggiungono la massima intensità immediatamente. In secondo luogo, i fattori di rischio vascolare aumentare la probabilità a priori di malattia. L’ ipertensione e le malattie cardioaortiche si trovano nella maggior parte dei pazienti con infarto cerebellare, e una fonte embolica si è trovato nel 24-40%. ^23, 29, infine, due segni fisici facilmente trascurati si è dimostrato che  indicano l’infarto cerebellare.

Il primo è l'atassia grave, che è stato classicamente considerato un segno di vertigini centrale. ⁶ Il settanta per cento dei pazienti con infarto cerebellare e vertigini isolate si presenterà con incapacità di camminare senza sostegno. ²³ Graded da due osservatori indipendenti, questo sembra essere un riscontro oggettivo e riproducibile, anche se gli osservatori non sono stati accecati per la diagnosi. L'altro 29% ha uno squilibrio da lieve a moderato con presenza di  deambulazione, che di per sé non sarebbe capace di consentire la differenziazione dalla neurite vestibolare.

Il secondo importante segno fisico di infarto cerebellare è il nistagmo con direzione mutevole, chiamato anche nistagmo multidirezionale, o nistagmo evocato dallo sguardo. Questi pazienti hanno nistagmo che cambia direzione secondo lo sguardo del paziente. Ad esempio, se il paziente guarda verso destra batte verso destra, e quando l'aspetto paziente lasciata batte verso sinistra. Questo è risultato essere el 56% sensibile per l’ infarto cerebellare, anche se i medici non sono stati accecati alla diagnosi. ²³ Il medico dovrebbe evitare l'errore di cercare il nistagmo con lo sguardo portato in posizione  estrema laterale, in quanto si produce un nistagmo end-point, che è normale e riflette solo fatica muscolare .³⁰ Alcuni farmaci, in particolare gli anti-epilettici e l'alcool, possono pure causare nistagmo.

L'incapacità di camminare senza sostegno e il nistagmo che cambia direzione sono due segni importanti perché sono comunemente presenti anche quando non sono presenti altri risultati del tronco encefalico ischemia. Almeno uno di questi due segni è stato visto nell 84% (21 su 25) dei pazienti con infarto cerebellare e vertigini isolate. ²³

Indicazioni per Neuroimaging

Non sono state stabilite raccomandazioni basate sull'evidenza per neuroimaging nel paziente vertiginoso. Sulla base dei dati attualmente disponibili, chiare indicazioni per neuroimaging includono alcun deficit neurologici focale, l'incapacità di camminare senza sostegno e la direzione mutevole nistagmo.

Quando è indicato la neuroimaging, la risonanza magnetica (MRI) pesata in diffusione con angiografia a risonanza magnetica è attualmente considerato lo studio ottimale. Per gli ictus emorragici, la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica sono entrambi ottimi studi. ³¹ Tuttavia, per l’ictus ischemico, la RM è chiaramente superiore con una sensibilità dell'83% rispetto al 26% della CT. ⁴ I medici non devono quindi fare affidamento sulla TC per diagnosticare l’ infarto cerebellare.

CONCLUSIONE

L’Infarto cerebellare è presente nel 3% dei pazienti che si presentano con le vertigini. ¹ Di questi, solo il 10% non ha deficit neurologici focali. Le prove citate in questa revisione suggeriscono che anche quando non ci sono deficit neurologici, la maggior parte dei casi di infarto cerebellare si presenteranno sia con l'incapacità di camminare senza sostegno o nistagmo  che cambia direzione. ²³ In un paziente con una bassa probabilità a priori di ictus, il medico del pronto soccorso  di solito ha una buona giustificazione per non ricoverare un paziente che ha vertigini isolate e un esame neurologico e neuro-otologico del tutto normal. Uno studio di 15 casi di mancato infarto cerebellare ha dimostrato che in tutti e 15 mancava la documentazione di un  esame neurologico normale e della marcia e dell'andatura. ³ La pronta valutazione di un neurologo o di un otorinolaringoiatra è raccomandata nei pazienti che non hanno ricevuto una diagnosi definitiva.

Tabella 1.

Bandiere rosse a vertigini

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Supervisione curatore di sezione: Kurt R. Denninghoff, MD

Ristampe disponibili attraverso l'accesso aperto a http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

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