Vasculiti sistemiche del sistema nervoso centrale
- Categoria: Ictus e attacco ischemico transitorio (fisiopatologia e presentazione diagnosi e trattamento)
- Pubblicato: Giovedì, 24 Novembre 2016 18:06
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Vasculiti sistemiche del sistema nervoso centrale
Parole chiave : Vasculite, Sistema nervoso centrale, Cervello, Angioite cerebrale, Sindrome di vasocostrizione cerebrale reversibile
Riassunto
La diagnosi di vasculite del sistema nervoso centrale (SNC) è difficile e spesso posta per eccesso, in assenza di conferma istologica. Le manifestazioni cliniche delle vasculiti del SNC sono proteiformi e totalmente aspecifiche. Le indagini radiologiche cerebrovascolari, in particolare l'angio-risonanza magnetica e/o l'arteriografia cerebrale convenzionale, possono mostrare delle immagini suggestive tipo stenosi multifocali e/o aneurismi multipli, ma anche in questo caso non specifiche. Diverse altre diagnosi devono essere scartate, in particolare una sindrome di vasocostrizione cerebrale reversibile e/o delle lesioni di aterosclerosi intracranica, che possono fornire degli aspetti molto simili alla diagnostica per immagini. Sole una biopsia leptomeningea, raramente realizzata in pratica, può confermare la diagnosi di vasculite, ma non permette sempre di determinare il suo carattere primitivo o secondario (in particolare a una malattia sistemica o a un'infezione). Le vasculiti cerebrali primitive restano eccezionali, con cause e meccanismi totalmente sconosciuti, oltre 50anni dopo le loro prime descrizioni. L'esclusione di tutte le diagnosi differenziali e di tutte le cause secondarie di vasculite del SNC è indispensabile, ma può essere complessa, tanto più che l'instaurazione di una terapia adeguata non deve essere troppo ritardata. Anche se la prognosi di queste vasculiti cerebrali primitive è migliore oggi rispetto a 50anni fa, grazie all'utilizzo di corticosteroidi e immunosoppressori, le sequele cognitive sono frequenti. Sono attualmente necessari degli studi multicentrici prospettici per definire lo schema terapeutico ottimale, adattato in funzione delle caratteristiche di ogni paziente.
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In queste patologie (esempi comuni: arteriolosclerosi e vasculopatia diabetica) l’ipoafflusso ematico è generalizzato a tutto l’encefalo ed i segni possono variare secondo i distretti più colpiti. Le forme di più frequente osservazione riguardano pazienti anziani, nei quali la sintomatologia assume i caratteri di disorientamento spaziale e di disordine motorio piuttosto che di vertigine. Spesso l’associazione di disturbi della visione e della propriocezione periferica aggravano il disagio soggettivo. In questi casi l’indagine vestibolare può essere utile per stabilire una diagnosi funzionale in vista di programmi riabilitativi motori. Le prove funzionali possono svelare una iporeflessia vestibolare bilaterale scarsamente compensata per la coesistenza di difetti visivi e di propriocezione. Il Ny indotto da stimolazioni labirintiche può rivelarsi a micro scrittura” (alta frequenza ed ampiezza ridotta), scarsamente inibito o addirittura potenziato dalla fissazione visiva, segni questi considerati indicativi di disinibizione da sofferenza corticale diffusa. Spesso in questi pazienti una RMN mostra uno stato più o meno marcato di atrofia corticale.
E dubbio se una lesione emisferica possa indurre una vertigine. Si ammette questa possibilità sulla base di classiche esperienze che hanno dimostrato che in seguito alla stimolazione elettrica della corteccia del lobo temporale e del lobo parietale vicino alla scissura silviana si inducono vertigini intense, Nelle lesioni emisferiche la vertigine è spesso associata ad afasia. emiparesi, emisindrome sensitiva. emianopsia.
Le vasculiti del Sistema Nervoso (CNS) Centrale rappresentano un gruppo eterogeneo di malattie infiammatorie che interessano le pareti dei vasi sanguigni nel cervello, midollo spinale, e le meningi.
Si prega di fare riferimento all'articolo su vasculite per una discussione generale di tale entità.
Lo scopo di questo articolo è quello di discutere la angioite primaria del sistema nervoso centrale (PACNS) dal momento che le altre vasculiti sono già discussi in articoli specifici.
Terminologia
Vasculiti del SNC sono classificati come 1-2:
· primario: confinata al SNC, senza coinvolgimento di altri sistemi - denominato come PACNS
· secondaria: si verifica nel contesto di un processo infiammatorio o sistemica infettive
Si prega di notare che questa classificazione è diverso da quello usato quando si parla di vasculiti sistemiche.
Epidemiologia
PACNS rimane una malattia rara: un tasso di incidenza stimato medio annuo di 2,4 casi per milione. Essa colpisce i pazienti di tutte le età, ma picchi a circa 50 anni di età, con i maschi colpiti più comunemente rispetto alle femmine 1.
Cause secondarie di CNS vasculite superano di gran lunga in numero PACNS 2. Si prega di fare riferimento a ciascuna vasculite specifiche per ulteriori dettagli.
La presentazione clinica
Caratteristiche cliniche della PACNS sono aspecifici. La diagnosi viene fatta in base a criteri di Calabrese 4, tra cui:
· presenza di un deficit neurologico o psichiatrico altrimenti inspiegabile acquisiti
· presenza di entrambi i classici caratteristiche angiografiche o istopatologiche del angioite all'interno del sistema nervoso centrale (biopsia rimane lo standard di riferimento per la diagnosi 3)
· nessuna evidenza di vasculite sistemica o qualsiasi disturbo che potrebbero causare o imitare le caratteristiche angiografiche o patologici della malattia
Quando parte di un disturbo sistemico, la diagnosi può essere più facile, a meno che i sintomi cerebrali sono i primi a manifestare. Si prega di fare riferimento a una vasculite specifica per ulteriori dettagli sulla manifestazione clinica.
Patologia
Per quasi tutte le forme di vasculite, compreso PACNS, il fattore scatenante è sconosciuto3.
Del SNC vasculiti secondarie:
· che interessano i grandi vasi sanguigni
o Arterite di Takayasu: raro avere coinvolgimento del SNC
· che colpisce i vasi sanguigni medio
o poliarterite nodosa (PAN)
· che colpisce i piccoli vasi sanguigni
o poliangioite microscopica (poliarterite microscopica)
o granulomatosi eosinofila con poliangite
· Condizioni vari variabili dimensioni
· associata a malattie sistemiche
o SLE
· associata ad eziologia nota
o farmaco-indotta
o maligna indotta
o indotta da radiazioni
Caratteristiche radiografiche
I risultati di imaging per PACNS sono generalmente variabili e non specifici, con infarti ischemici le lesioni più comuni, che si verificano nel 53% dei casi 5.
CT
Può mostrare aree di hypoattenuation.
MRI
Più specifico per mostrare più infarti: solitamente bilaterale, che interessano vari territori vascolari di dimensioni variabili, e in vari stadi di guarigione.
T2 e FLAIR ad alta intensità lesioni della sostanza bianca sono molto comuni in PACNS, ma completamente non specifica.
Potenziamento meningeo e emorragia intracranica può anche essere visto.
Angiografia (DSA)
Spettacoli focale o multifocale segmentale restringimento dei vasi sanguigni sia di piccole e medie dimensioni, sono presenti anche le occlusioni. Gli stessi risultati potrebbero essere dimostrati in entrambi CTA e MRA.
Trattamento e la prognosi
PACNS è gestito con steroidi ad alto dosaggio e agenti citotossici 3.
Storia ed etimologia
La PACNS è stata inizialmente presentata nel 1959 da Humberto Cravioto e Irwin Feigin 6.
Diagnosi differenziale
· reversibili sindromi cerebrali vasocostrizione (RCVS)
Punti pratici
Ricordate che, nonostante di essere composta da reperti non specifici, la RM è quasi il 100% sensibile per PACNS e un esame normale esclude praticamente questa diagnosi 1.
Riferimenti
References
· 1. Hajj-Ali RA, Calabrese LH. Diagnosis and classification of central nervous system vasculitis. J. Autoimmun. 2014;48-49: 149-52.doi:10.1016/j.jaut.2014.01.007 - Pubmed citation
· 2. Fieschi C, Rasura M, Anzini A et-al. Central nervous system vasculitis. J. Neurol. Sci. 1998;153 (2): 159-71. Pubmed citation
· 3. Abdel Razek AA, Alvarez H, Bagg S et-al. Imaging spectrum of CNS vasculitis. Radiographics. 2014;34 (4): 873-94. doi:10.1148/rg.344135028 - Pubmed citation
· 4. Calabrese LH, Mallek JA. Primary angiitis of the central nervous system. Report of 8 new cases, review of the literature, and proposal for diagnostic criteria. Medicine (Baltimore). 1988;67 (1): 20-39. Pubmed citation
· 5. Salvarani C, Brown RD, Calamia KT et-al. Primary central nervous system vasculitis: analysis of 101 patients. Ann. Neurol. 2007;62 (5): 442-51.doi:10.1002/ana.21226 - Pubmed citation
· 6. Cravioto H, Feigin I. Noninfectious granulomatous angiitis with a predilection for the nervous system. Neurology. 1998;9: 599-609. Pubmed citation
APPROFONDIMENTO
urr Neuropharmacol. 2011 Sep; 9 (3): 437-448.
doi: 10,2174 / 157015911796557920
PMCID: PMC3151598
Vasculite del Sistema Nervoso Centrale: Ancora più domande che risposte
Marco Un Alba, Georgina Espígol-Frigole, Sergio Prieto-González, Itziar Tavera-Bahillo, Ana García-Martínez,Montserrat Butjosa, José Hernández-Rodríguez, e Maria C Cid *
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Astratto Riassunto
Il sistema nervoso centrale (CNS) può essere coinvolto da una varietà di malattie infiammatorie dei vasi sanguigni. Questi includono angioite primaria del sistema nervoso centrale (PACNS), una malattia rara con destinatario principale la vascolarizzazione del SNC, e le vasculiti sistemiche che possono influenzare il sistema nervoso centrale tra gli altri organi e sistemi. Entrambe le situazioni sono gravi e trasmettono una prognosi riservata. PACNS di solito si presenta con mal di testa e deterioramento cognitivo. I sintomi focali sono frequenti all'esordio della malattia, ma sono comuni nelle fasi più avanzate. La diagnosi di PACNS è difficile perché, anche se la risonanza magnetica è quasi sempre anormale, i risultati non sono specifici. L'angiografia ha una sensibilità e specificità limitata. Cervello e la biopsia leptomeningea possono fornire una diagnosi definitiva nel comunicare infiammazione dei vasi sanguigni e sono utili anche per escludere altre condizioni che presentano risultati simili. Tuttavia, poiché le lesioni sono segmentale, una biopsia normale non esclude completamente la PACNS. Coinvolgimento del SNC secondaria da vasculite sistemica si verifica in meno di un quinto dei pazienti, ma può essere devastante. Una tempestiva identificazione e trattamento aggressivo è fondamentale per evitare danni permanenti e disfunzioni. Glucocorticoidi e ciclofosfamide sono raccomandati per i pazienti con PACNS e per i pazienti con interessamento del SNC secondario da vasculite sistemica piccole-medie dimensioni. Coinvolgimento del SNC in grandi vasi vasculite è di solito gestito con glucocorticoidi ad alte dosi (arterite temporale) o glucocorticoidi e agenti immunosoppressori (malattia di Takayasu). Tuttavia, in grande vasculite nave, se i sintomi a carico del SNC sono di solito a causa del coinvolgimento delle arterie extracraniche (malattia di Takayasu) o porzioni prossimali delle arterie intracraniche (arterite temporale), procedure di rivascolarizzazione possono anche avere un ruolo importante.
Parole chiave: vasculite, sistema nervoso centrale.
1. INTRODUZIONE
Il sistema nervoso (CNS) vascolare centrale può essere preso di mira da un gruppo eterogeneo di malattie infiammatorie. Nella sua forma primaria isolata , l’angioite del SNC (PACNS) è una rara forma di vasculite ad eziologia sconosciuta, che colpisce principalmente i vasi piccoli e medi che riforniscono il parenchima cerebrale, midollo spinale e leptomeningi [1 - 3]. PACNS si traduce in segni e sintomi di disfunzione del sistema nervoso centrale con clinicamente apparente partecipazione di altri organi. Il sistema nervoso centrale può anche essere indirizzata, tra gli altri territori, da vasculiti sistemiche [4, 5]. Questa recensione si concentrerà su aspetti diagnostici e terapeutici di PACNS e il coinvolgimento del sistema nervoso centrale da vasculiti sistemiche secondario in età adulta. Primaria e secondaria del sistema nervoso centrale vasculite durante l'infanzia sono stati affrontati in ottime recensioni [6 - 8].
2. VASCULITE PRIMARIA del SCN
2.1. Epidemiologia
Data la rarità PACNS e l'assenza di test diagnostici definitivi, studi epidemiologici sono praticamente inesistenti. Un'incidenza annuale di 2,4 per milione di persone è stato recentemente stimato in America del Nord [9]. PACNS è stata riportata nei bambini [6 - 8] e negli anziani. Tuttavia, sembra essere più frequente nei maschi nei loro quarta e quinta decade di vita [2, 9]. PACNS può rappresentare 1,2% di vasculite coinvolge il CNS [3].
2.2. Patogenesi
La patogenesi della PACNS è sconosciuta. Simile ad altre malattie infiammatorie o autoimmuni croniche, PACNS è pensato per essere innescato da infezione. Citomegalovirus, virus Ebstein-Barr, virus varicella-zoster, il virus di immunodeficienza umana, micoplasma e clamidia sono stati considerati data la capacità di questi agenti per la produzione di lesioni vasculitiche [10 - 15]. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti con PACNS non può essere dimostrato un potenziale rapporto con questi o altri agenti infettivi.
La natura granulomatosa delle lesioni infiammatorie vascolari nella maggioranza dei casi suggerisce una risposta Th1-mediata [3, 16]. Citochine Th1-correlati possono promuovere l'infiammazione vascolare in PACNS come suggerito da diversi modelli sperimentali. Iniezioni intracerebrale di interferone-gamma hanno dimostrato di innescare lesioni infiammatorie e vasculite nei ratti. [17]. Fattore di necrosi tumorale (TNF) e dell'interleuchina-6 funzioni proinfiammatorie possono anche contribuire a infiammazione vascolare in PACNS [18, 19]. TNF / recettore TNF topi transgenici p75 sviluppano multifocale CNS danno ischemico secondario a vasculite [18]. Elevata CSF IL-6 è stato trovato in 3 pazienti con diversi tipi di vasculite (poliartrite nodosa, arterite temporale e la malattia di Behçet) che coinvolgono il sistema nervoso centrale[19]. Le attuali conoscenze della fisiopatologia della PACNS è un progresso molto limitato ritardo nella diagnosi e nella gestione dei pazienti affetti.
2.3. Patologia
PACNS genere comporta arterie di dimensioni medio-piccole e vene, soprattutto quelle situate in leptomeningi e aree sottocorticali. Le caratteristiche alterazioni anatomopatologiche sono costituiti da infiltrazione infiammatoria delle pareti dei vasi dai linfociti T e macrofagi attivati che subiscono differenziazione granulomatosa con la formazione a cellule giganti [3, 16]. Cellule infiammatorie infiltrano l'avventizia e successivamente progredire attraverso la parete arteriosa che causa la frammentazione della lamina elastica interna. Proliferazione intimale e fibrosi che porta a occlusione vascolare è spesso osservata[3, 16] (Fig. 11). Questo granulomatosa modello è il più comunemente visto e ha portato alla precedentemente utilizzato granulomatosa termine angiitis del SNC [3, 16, 20]. Tuttavia, le caratteristiche granulomatose non possono essere sempre rispettati e alcuni esemplari rivelare il cosiddetto atipico CNS angioite modelli che consiste in infiltrati in prevalenza linfocitaria (modello linfocitica), vasculite necrotizzante con necrosi fibrinoide (modello necrotizzante) o modelli misti [20]. In alcuni casi, linfociti B e plasmacellule possono essere osservati anche [21]. Vascolare β depositi di amiloide può essere trovata in un sottogruppo di pazienti[20].
Molteplici non specifici, lesioni iperintense in T2, un paziente di 63- anni con sospetta angioite primaria del sistema nervoso centrale che ha presentato con mal di testa e deterioramento cognitivo. B) modello granulomatosa di angioite primaria del sistema nervoso centrale.Transmurale ...
Sebbene la maggior parte dei pazienti con PACNS presentano principalmente a disfunzioni del sistema nervoso centrale, gli studi della necroscopia possono divulgare vasculite clinicamente asintomatica in altre località, tra cui i polmoni, i reni e del tratto gastrointestinale [3, 5, 16]. Distinzione da vasculite sistemica con interessamento del SNC prominente può essere a volte difficile da stabilire.
2.4. Manifestazioni cliniche
A seconda delle aree del cervello coinvolte, PACNS può comprendere un'ampia varietà di dati clinici.Inoltre, la gravità della malattia e la rapidità di progressione può essere molto variabile tra i pazienti, aumentando eterogeneità nella presentazione clinica.
Nel più grande serie segnalate tra cui 101 pazienti [9], l'età media alla diagnosi era di 47 anni (range 17-84 anni). La maggioranza dei pazienti ha presentato con manifestazioni subacute di disfunzione del sistema nervoso centrale diffusa. Presentazione acuta era altamente insolito. I primi sintomi più comuni sono stati: cefalea (63%) e deficit cognitivo (50%). Mal di testa erano inizialmente di bassa intensità e progressivamente peggiorato. Il deficit cognitivo è stato anche insidioso. Sintomi focali generalmente apparivano più avanti nel corso della malattia e includevano emiparesi (44%), ictus (40%), l'afasia (28%), attacco ischemico transitorio (28%), atassia (19%), convulsioni (16%) , disartria (15%) e offuscamento della vista o acuità visiva ridotta (11%). Manifestazioni frequenti, si verificano in meno del 10% dei pazienti, inclusa emorragia intracranica, la sindrome amnesico, manifestazioni del midollo spinale, come paraparesi o tetraparesi, parkinsonismo, vertigini, capogiri o paralisi del nervo cranico. La maggior parte dei pazienti avevano molteplicimanifestazioni. Altri Report serie pubblicata reperti simili [22, 23].
Al fine di facilitare il riconoscimento clinico e la diagnosi precoce, le manifestazioni cliniche sono stati raggruppati in tre principali fenotipi: 1) acuta o più comunemente encefalopatia subacuta, presentandosi come una sindrome confusionale con la progressione di stupore e coma; 2) presentazione della malattia simile atipica sclerosi multipla con una varietà di sintomi focali come la neuropatia ottica, episodi del tronco cerebrale, crisi epilettiche, mal di testa, gli episodi encefalopatici o eventi simil-ictus emisferici e 3) le lesioni di massa intracraniche, con mal di testa, sonnolenza, segni focali e pressione intracranica elevata [24, 25].
È stato anche suggerito che il coinvolgimento predominante rispetto piccola imbarcazione medie può influenzare presentazione della malattia. Piccoli vasi PACNS manifesta come una subacuta o encefalopatia acuta con mal di testa persistente, deficit cognitivo, confusione e convulsioni. MRI solito rivela marcato miglioramento del contrasto meningeo mentre l'angiografia non può rivelare cambiamenti perché i vasi interessati sono piccole, al di là della soglia di rilevamento [26, 27]. Questa forma di PACNS può rispondere alla monoterapia con glucocorticoidi, ma il 25% dei pazienti recidiva. Al contrario, quando si tratta di navi di medie dimensioni, in aggiunta al mal di testa e disfunzioni generale CNS, deficit neurologici focali e ictus sono più comuni e angiografia è più probabile rivelare anomalie vascolari [9, 26, 27]. Quattro caratteristiche cliniche sono associate ad un aumento della mortalità nei pazienti con PACNS: deficit neurologico focale, deterioramento cognitivo, infarto cerebrale e il coinvolgimento di navi più grandi [9].
I sintomi generali e risultati che suggeriscono una certa misura di coinvolgimento sistemico si possono verificare. Febbre, perdita di peso, livedo reticularis, rash, neuropatia periferica, artrite e sudorazione notturna può essere registrata nel 20% dei pazienti [2, 9].
2.5. Diagnosi
La diagnosi di PACNS è una sfida a causa della mancanza di test diagnostici altamente sensibili e specifici. ,, Neuroimaging e dati istopatologici analitici clinici sono importanti, sia nel sostenere il sospetto diagnostico e ad escludere altre condizioni che si presentano con caratteristiche simili.
2.5.1. Anomalie di laboratorio di prova
Gli esami di routine sono spesso all'interno del range di normalità [2, 9, 28]. In alcune caratteristiche dei pazienti di risposta infiammatoria sistemica tra cui anemia, leucocitosi e moderato aumento delle proteine di fase acuta può essere osservato (VES, proteina C-reattiva e la conta piastrinica) [2, 9]. Gli esami di laboratorio sono utili per escludere altre malattie che possono presentare sintomi simili come infezioni, vasculite sistemica, malignità, l'abuso di droga e gli stati ipercoagulabilità [5, 28, 29].
Liquido cerebrospinale (CSF) è anormale nel 80-90% dei pazienti [9]. Una maggiore concentrazione di proteine è il reperto più comune. In una serie di 101 pazienti, significa che la concentrazione di proteine CSF era 7 gr / L (range 1,5-10,3 gr / L) [9]. La pressione viene aumentata nel 50% dei pazienti e conta dei linfociti elevati può osservare nel 50-80%. CSF immunoglobuline oligoclonali possono essere trovati nel 50% delle persone fisiche con PACNS [5, 23]. CSF pleiocitosi è modesto, raramente superiore a 250 cellule / ml.Elevati conta dei leucociti e la presenza di neutrofili sono rari e, quando presenti, devono segnalare l'eventuale infezione [2]. Analisi CSF è utile per escludere infezioni e neoplasie maligne e appropriate macchie batteriche e fungine, reazioni a catena della polimerasi virale, e citometria a flusso studi dovrebbero essere eseguiti.
2.5.2. Imaging
2.5.2.1. Risonanza Magnetica (MRI) e Risonanza Magnetica Angiografia (MRA)
RM è sensibile ma non specifico nel rivelare cambiamenti associati con PACNS [30]. Le lesioni sono spesso molteplici e bilaterale e comprendono parenchimali o zone d'aumento meningea, aree ischemiche o infarti nella corteccia, la materia bianca profonda, o periventricolare sostanza bianca (Fig. 1A1A). Essa può anche rivelare lesioni emorragiche [31, 32]. La sensibilità della RM in PACNS confermato da biopsia è molto alto, rivelare anomalie nel 97% dei casi [22, 32 - 34] ma risultati anomali sono non specifici. Imaging ponderata diffusione è altamente sensibile nel rilevare anomalie di diffusione e può essere utile nei pazienti con normale risonanza magnetica [35]. MRA ha una sensibilità limitata ed è solo in grado di rivelare anomalie nei grandi vasi intracranici. Le stesse limitazioni valgono per CT-angiografia [33, 34].
2.5.2.2. Angiografia Convenzionale
Angiografia convenzionale è la tecnica di imaging più specifico per la diagnosi di PACNS e, rispetto a MRA è in grado di rilevare anomalie in vasi piccoli. Caratteristiche tipiche angiografici di PACNS sono più "perline" o segmentale restringimento in grandi, intermedie o piccole arterie con le regioni interposte di ectasia o di architettura normale del lume [31 - 33] (Fig. 1D1D). Perline può essere liscia o irregolare e verifica in genere bilaterale. Ulteriori modifiche sono aneurismi, flusso collaterale, aree isolate di navi restringimento in più rami, irregolarità dei vasi circolari o eccentrici, più occlusioni con tagli netti e le lesioni di massa apparentemente avascolari [31 - 33].
Anche se i risultati di sistema nervoso centrale angiografie convenzionali possono supportare la diagnosi di PACNS e può essere utilizzato per dirigere il sito di biopsia, nessuno di questi risultati non è solo diagnostico perché le immagini simili possono essere presenti in altre malattie (tabelle 11 e 22) [ 2, 5, 22, 28, 36 - 38].
Mimics di angioite primaria del sistema nervoso centrale
Clinica, Laboratorio, per immagini e istopatologiche caratteristiche utile distinguere RVCS da PACNS
Anche se essenziale per la diagnosi, l'angiografia ha limitata sensibilità e specificità. I pazienti con PACNS confermato da biopsia possono avere normali angiografie che appaiono e, viceversa, le biopsie di vasi anomali angiograficamente sono stati segnalati come normale [2, 5, 28]. La sensibilità dell'angiografia nel rilevare PACNS varia dal 20% al 90% [1, 9, 31, 35, 37, 38] e specificità dal 20 al 60% [1, 9, 31, 34]. La sensibilità di angiografia cerebrale diminuisce con il calibro dei vasi coinvolti, essendo più sensibile per il coinvolgimento di navi di grandi e medie dimensioni. L'angiografia non è esente di effetti collaterali. Circa 0,8% dei pazienti sottoposti a esperienza angiografia deficit neurologici aggiuntivi come evento avverso correlato alla procedura [32]. Tuttavia, data la gravità della PACNS e la difficoltà di raggiungere una diagnosi accurata, il rapporto rischio / beneficio è accettabile e angiografia convenzionale è raccomandato come procedura diagnostica chiave.
2.5.2.3. Esame istopatologico
Biopsia cerebrale è considerata il gold standard per la diagnosi di PACNS ma rivela anomalie istopatologiche diagnostici solo nel 50% al 75% dei casi [1] (Fig. 1B1B e CC). Il ruolo della biopsia cerebrale in PACNS non è limitata a dimostrare l'infiammazione dei vasi sanguigni: è anche importante escludere altre condizioni come infezioni, neoplasie, malattie degenerative o per le quali sono richieste completamente differenti approcci di trattamento (Tabella 11) [5 , 27].
Nel più grande serie di pazienti sottoposti a biopsia chirurgica PACNS, tra cui 43 pazienti, sensibilità diagnostica della biopsia cerebrale è stata del 63% [20]. In questa serie, la distribuzione dei vari modelli morfologici era la seguente: necrotizzante acuta (14%), puramente linfocitica (28%) e granulomatosa (58%), senza differenze statisticamente significative in aggressività della malattia o la risposta al trattamento tra loro.È interessante notare che il 78% delle biopsie dirette ad una anomalia per immagini erano diagnostico, mentre nessuno dei biopsie cieche dimostrato vasculite. Le biopsie comprese leptomeningi erano leggermente più sensibile nel rilevare vasculite quelli non compresi esso (58% contro 40%). In accordo con questi risultati altri autori hanno riportato una sensibilità di biopsia cerebrale circa il 50% [2, 16]. L'alta percentuale di biopsie negative nei pazienti con caratteristiche cliniche e radiografiche di grande suggestione di PACNS può essere spiegato dalla natura segmentale delle lesioni. Inoltre biopsie sono di solito presi dal parenchima superficiale e leptomeningi e, in alcuni casi, vasi coinvolti sono di dimensioni maggiori e si trovano più in profondità da queste aree [20]. Per massimizzare la sensibilità diagnostica della procedura è consigliabile biopsie vengono eseguite in zone anomale rilevate da immagini precedenti e includono leptomeningi. Biopsia stereotassica è raccomandato per le lesioni di massa solo [20, 25].
Occasionalmente, depositi di amiloide possono osservare [20, 25]. Questi sono più frequentemente trovati in campioni con un modello granulomatosa e coloro che le presentano come lesioni di massa [20, 25].Clinicamente, i pazienti con depositi di amiloide sono più vecchi e più frequentemente si presentano con esordio acuto e deterioramento cognitivo [39]. Esito clinico e risposta al trattamento sembra essere simile a quella dei pazienti senza depositi amiloidi [39].
2.5.2.4. Criteri diagnostici
Dal momento che la conferma istopatologica di PACNS non è sempre fattibile, Calabrese e Mallek hanno proposto una serie di criteri diagnostici combinando, clinica, imaging e istopatologici [1]. Questi includono: 1) deficit neurologico che rimane inspiegata dopo un percorso diagnostico vigoroso, compresi gli studi di puntura lombare e di neuroimaging, 2) le anomalie angiografiche altamente suggestivi di vasculite o evidenza istopatologica di vasculite all'interno del sistema nervoso centrale e 3) nessuna evidenza di vasculite sistemica o di qualsiasi altro condizione alla quale i rilievi angiografici o patologici possono essere attribuiti. Queste condizioni sono riportate nella Tabella 11 (Fig. 2 2).
Puntiforme T2 iperintense in lesioni della sostanza bianca una donna di 40- anni con la sindrome di Susac. Questo paziente aveva anche ipoacusia neurosensoriale e della retina occlusione bilaterali ramo dell'arteria come parte della sindrome.
2.5.2.5. Trattamento
Nessun studi randomizzati controllati o studi prospettici sono stati condotti con pazienti affetti da PACNS.Pertanto, le raccomandazioni terapeutiche si basano su estrapolazioni di dati ottenuti da studi condotti in altre vasculiti sistemiche gravi, studi retrospettivi, piccola serie caso e opinion di esperti [2, 5, 40]. In una rassegna retrospettiva dei trattamenti ricevuti da 101 pazienti con diagnosi di PACNS (70 per angiografia, 31 da biopsia) Salvarani et al., Hanno trovato che 97 pazienti sono stati trattati con glucocorticoidi, 25 delle quali con impulsi metil-prednisolone per via endovenosa 1gr e per il restante con orale prednisone alla dose media di 60 mg / giorno [9]. Quarantanove pazienti hanno ricevuto un agente immunosoppressivo: 46 ciclofosfamide (per via orale a 150 mg / die o endovenosa di circa 1 gr / mese) e azatioprina 3. Una risposta favorevole è stata osservata nel 81% dei pazienti trattati con i soli glucocorticoidi e nel 81% di quelli trattati con entrambi prednisone e ciclofosfamide. Data la natura retrospettiva dell'indagine non è possibile concludere che gli agenti immunosoppressivi non sono necessari poiché il gruppo trattato con ciclofosfamide può essere considerata più grave trattando medici.
Il trattamento con glucocorticoidi (prednisone orale o equivalente a 60 mg / die preceduto da tre 1 gr impulsi per via endovenosa nei casi più gravi) dovrebbero, quindi, essere avviati al più presto CNS vasculite (primaria o secondaria) è clinicamente sospetta e malattie infettive ragionevolmente esclusa. Prednisone può essere rapidamente rastremato se la diagnosi è infine esclusa. Quando la diagnosi di vasculite sistema nervoso centrale è sostenuto anche da angiografia o la biopsia e imita sono esclusi in modo convincente, si consiglia di ciclofosfamide (per via orale di 150 mg / die o impulso mensile 1gr). Pulse ciclofosfamide per via endovenosa ha un'efficacia equivalente a indurre la remissione, ma è meno tossico giornaliero ciclofosfamide per via orale a vasculite sistemica [40]. Per analogia a grave vasculite sistemica, passare a un agente immunosoppressivo più sicuro (azatioprina, metotrexato o micofenolato) possono essere considerati dopo 4-6 mesi di trattamento con ciclofosfamide [il 40 - 43]. Tutti i pazienti dovrebbero essere dati calcio e vitamina D, agenti di protezione delle ossa e la profilassi delle infezioni Pneumocystis [5].
Recentemente è stato dimostrato che Rituximab è altrettanto efficace di ciclofosfamide nell'indurre remissione nella vasculite sistemica ANCA-associata grave [44, 45]. Rituximab è stato anche successo nel trattamento di pazienti affetti da LES con interessamento del SNC [46], ma non vi è alcuna esperienza con rituximab in PACNS. Due glucocorticoidi e casi refrattari ciclofosfamide rispondono al TNF blocco sono stati riportati[47].
Trattamento Immunossuppressive deve essere mantenuta per 2-3 anni [2, 5]. E 'importante tenere a mente che circa il 25% dei pazienti può recidiva [9]. La risposta al trattamento deve essere monitorata da una valutazione neurologica periodica e esame MRI seriale ogni 3-4 mesi [2, 28].
3. REVERSIBILE CEREBRALE vasocostrizione SINDROME (RCSV)
RCVS è un termine recentemente proposto per descrivere il substrato fisiopatologico di un gruppo di condizioni caratterizzate da prolungata ma reversibile vasocostrizione delle arterie cerebrali [48]. In precedenza, queste sindromi sono stati denominati come angiopatia benigna del sistema nervoso centrale e, per molti anni, non vi è stata una netta distinzione tra RCVS e vero angioite primaria del sistema nervoso centrale. RCVS ha ricevuto una varietà di nomi: sindrome di Call-Fleming, rombo di tuono mal di testa con vasospasmo reversibile, vasospasmo emicranica o emicrania angioite, dopo il parto angiopathy, o farmaco-indotta arterite cerebrale o angiopatia [48].
RCVS può avvenire spontaneamente, ma nella maggior parte dei casi è associato a fattori scatenanti, tra cui l'uso di sostanze vasoattive (cioè derivati ergotamina, anfetamine e decongestionanti nasali) altri farmaci (ad esempio gli inibitori della ricaptazione della serotonina selettivi, contraccettivi), droghe ricreative (cannabis, ecstasy, LSD , cocaina, alcol), la gravidanza o puerperio in ritardo, il rapporto sessuale, e la produzione di catecolamine tumori [48 - 50]. Il più caratteristico manifestazione clinica iniziale includono iperacuto forte mal di testa e ricorrenti che possono essere associati con sintomi e segni neurologici [48]. Mal di testa di solito è diffusa anche se può essere anche localizzata, preferenzialmente nella zona occipitale, e può essere associata a nausea, vomito e fotosensibilità. Altre manifestazioni cliniche comprendono disfunzione visiva, attacchi ischemici transitori e sequestri [48]. La principale complicazione di RCVS è colpo che può portare alla sequele permanenti e anche la morte [48, 49]. Sebbene la fisiopatologia di RCVS non è noto, l'ipotesi prevalente ritiene che esista un disturbo transitorio nel controllo del tono vascolare cerebrale [48].
Nel più grande serie segnalate tra cui 67 pazienti [49], c'era una predominanza femminile (67%) con un'età media alla diagnosi di 42,5 ± 11,8 anni (range 19-70 anni). Fattori precipitanti sono stati identificati nel 63%, essendo l'uso di sostanze vasoattive più frequente (55%). Il sintomo che presenta in tutti i casi, è stato recente forte mal di testa, e questo era l'unico sintomo nel 76%. Tra i 67 pazienti, il 94% ha più mal di testa Thunderclap (media di 4,5 episodi) che ricorreva nel corso di un periodo medio di 1 settimana. In questa serie, complicanze precoci (entro la prima settimana) inclusa emorragia subaracnoidea corticale (22%), della leucoencefalopatia posteriore reversibile (9%), intrecerebral sanguinamento (6%) e sequestri (3%).Complicazioni ritardate (dopo la prima settimana) incluso attacco ischemico transitorio nel 16% e infarti cerebrali a 4%. Il risultato complessivo di questa serie è stato buono, senza ricadute nel corso di un periodo di follow-up 16 ± 12,4 mesi e solo il 4% dei pazienti ha avuto deficit neurologici persistenti.
In assenza di criteri diagnostici convalidati, Calabrese et al. [48] proposto una serie di elementi chiave necessari per la diagnosi di RCVS. Questi includono gravi, mal di testa acuti, con o senza ulteriori segni neurologici o sintomi, normale o vicino al normale analisi del liquido cerebrospinale, test di neuroimaging (angiografia transfemorale, angio-TC o MRA) documentano segmentale multifocale cerebrale vasocostrizione, senza evidenza di emorragia subaracnoidea aneurismatica , e la reversibilità delle anomalie angiografiche entro 12 settimane [47 - 49]. Il trattamento consiste solitamente di calcio-antagonisti [48 - 51] e brevi corsi di glucocorticoidi [50, 52].
La distinzione di PACNS e RVCS è importante a causa dei diversi requisiti di prognosi e il trattamento.Elementi chiave per distinzione sono stati proposti [2, 48] e sono riassunti nella tabella 2 2.PACNS colpisce in genere uomini di mezza età, mentre RVCS è principalmente una malattia di donne tra i 20-40 anni. In quest'ultimo quasi il 60% dei pazienti segnalare un evento precipitante [48], di solito esposizione a sostanze vasoattive. Mal di testa in PACNS è indolente e progressiva [9] che, mal di testa in RVCS è acuta e grave [2,48, 49]. A meno complicata da emorragie o infarto, la risonanza magnetica non rivela importanti cambiamenti nel RVCS mentre la RM è anormale nel 97% dei casi con PACNS [9, 50]. Per definizione, anomalie angiografiche sostanzialmente o completamente reversibili entro circa 3 mesi.
4. vasculiti SISTEMICHE COINVOLGE LA CNS
La vascolarizzazione del SNC può essere bersaglio di vasculite sistemica (Tabella 3 3). Di solito coinvolgimento del SNC coesiste con altre manifestazioni sistemiche chiaramente evidenti ma alcuni pazienti può presentare soprattutto con i sintomi prominenti di CNS disfunzione [4, 5, 53]. In vasculite sistemica mirato ai vasi di piccole-medie dimensioni, il coinvolgimento del sistema nervoso centrale è un predittore di prognosi sfavorevole / custodito [54, 55] ed è uno dei fattori considerati per consigliare il trattamento aggressivo con ciclofosfamide, oltre a alte dosi di steroidi [40, 54, 55]. Tuttavia, in grandi vasi vasculite, il coinvolgimento del sistema nervoso centrale può beneficiare di procedure vascolari di intervento (angioplastica, un intervento chirurgico derivativo), antiaggreganti o trattamento anticoagulante in aggiunta ai glucocorticoidi alte dosi piuttosto che intensificazione della terapia immunosoppressiva [56 - 58].
Primaria sistemica vasculite Coinvolgere più di frequente del sistema nervoso centrale negli adulti
4.1. CNS coinvolgimento da parte delle piccole e medie Vessel Sized Vasculitis
A livello globale, il coinvolgimento cerebrospinale non è frequente nelle piccole-medie dimensioni vasculite nave, tra cui granulomatosi di Wegener, poliangioite microscopica, sindrome di Churg-Strauss, poliarterite nodosa, vasculite crioglobulinemica, e la malattia di Behçet. Coinvolgimento del SNC si verifica in meno del 15% dei pazienti nella maggior serie.
4.1.1. Granulomatosi di Wegener (WG)
La prevalenza delle manifestazioni del sistema nervoso centrale in WG varia dal 2,7% al 9% in grande serie di pazienti [59 - 61]. Coinvolgimento neurologico può spiegare attraverso 3 principali meccanismi: vasculite che coinvolge i vasi del sistema nervoso centrale, lesioni granulomatose situati nel cervello, meningi o nervi cranici e diretta estensione del tessuto granulomatoso distruttivo da nasale o strutture paranasali [59 - 62].
Vasculite cerebrale è il più frequente del sistema nervoso centrale lesione e può presentare con mal di testa, disturbi visivi, convulsioni, confusione, ictus ischemico, intracerebrale o emorragia subaracnoidea, trombosi venosa o demenza [62, 63]. Infiammazione granulomatosa e l'ispessimento della dura madre, pachimeningite, possono presentarsi con cefalea cronica, più paralisi dei nervi cranici, convulsioni, segni meningei, encefalopatia, proptosi, arto paralisi o atassia [62 - 65]. Coinvolgimento pituitaria porta a diabete insipido centrale, panipopituitarismo o una combinazione di carenze ormonali [66]. In questi pazienti, la RM è la tecnica immagine di scelta, perché può rivelare lesioni ischemiche o emorragiche, ispessimento durale, coinvolgimento ipofisi o il potenziamento di infiammata orbitale e paranasali mucosa [63]. Nel caso di coinvolgimento durale, la biopsia del tessuto può rivelare pachimeningite granulomatosa [66].
4.1.2. Poliangioite microscopica (MPA)
In una serie di 85 pazienti, il coinvolgimento del sistema nervoso centrale era presente in 10 casi (11,8%) e del sistema nervoso centrale vasculite è stata la causa della morte di uno di essi [67].
Ci sono segnalazioni di casi solo sparsi di manifestazioni del sistema nervoso centrale relativi al MPA in letteratura. Molteplici infarti cerebrali bilaterali [68], più emorragico infarto della corteccia cerebrale causata da CNS vasculite [69], la sindrome di avvertimento capsulare e la successiva corsa [70] e pachimeningite sono state riscontrate occasionalmente [71, 72].
4.1.3. Sindrome di Churg-Strauss (CSS)
Nel più grande serie pubblicata di pazienti CSS SNC è segnalato per essere coinvolti in l'8% al 14% dei pazienti [73 - 77].
Infarto cerebrale è la manifestazione più frequentemente riferito coinvolgimento del SNC [75, 77], probabilmente come risultato di vasculite cerebrale (Fig. 3 3). Ulteriori eventi a carico del SNC meno comunemente riportati includono emorragia intracerebrale [78, 79] e pachimeningite [80, 81].
Molteplici infarti cerebrali in un paziente con B Churg-Strauss sindrome.) TAC dallo stesso paziente divulgare infiltrati polmonari e versamento pleurico bilaterale. Toracocentesis divulgate predominanza di eosinofili nel pleurico essudato liquido.
4.1.4. Poliarterite nodosa (PAN)
In una recente serie di 348 pazienti con diagnosi di PAN per un periodo di 42 anni, il 4,6% ha presentato con le anomalie nervoso centrale relativi al sistema [82]. Studi precedenti hanno riportato una più alta prevalenza, tra il 15 e il 65% [83]. Forse in giorni di presenza, in precedenza il riconoscimento della malattia con un trattamento immediato previene lo sviluppo di gravi complicazioni. È importante notare che, diffusa test ANCA e crioglobuline ha portato a ri-classificazione di una proporzione sostanziale di pazienti con vasculite necrotizzante precedente diagnosi di PAN, che, di fatto, è diventato una malattia molto più rari [84].
In un'ampia revisione della letteratura, tre principali presentazioni cliniche relative al coinvolgimento del sistema nervoso centrale sono stati riconosciuti in PAN: 1) encefalopatia diffusa caratterizzata da deficit cognitivo, disorientamento o psicosi (8% al 20%), 2), convulsioni (focali o generalizzate) e 3 ) deficit neurologici focali [83]. Ipertensione accelerata può anche contribuire a diffondere encefalopatia in alcuni pazienti [83]. Risultati anomali riportati in studi di neuroimaging (risonanza magnetica e CTscan) includono infarti cerebrali situati nel cervello (corticale o sottocorticale), il cervelletto o del tronco cerebrale ed emorragie cerebrali [85, 86] (Fig. 4 4).
Infarto cerebrale emorragica in un paziente con poyarteritis nodosa sistemica. Questo paziente aveva anche ipertensione, dolori addominali postprandiali, multineuritis e livedo reticolare. La biopsia B) della pelle dello stesso paziente divulga necrotizzante arterite in ...
4.1.5. Crioglobulinemia
Coinvolgimento del SNC è raro in vasculite crioglobulinemica. In una serie retrospettiva di 209 pazienti [87], il coinvolgimento del sistema nervoso centrale è stato rilevato in 3. In uno studio prospettico di 40 pazienti con crioglobulinemia mista di tipo II vasculite [88] in particolare indagando segni di disfunzione del sistema nervoso centrale, l'89% dei pazienti ha avuto un po 'di deficit cognitivo , essendo l'attenzione l'aspetto più comunemente alterato (70,3%), seguiti da alterazioni delle funzioni esecutive e costruzione visiva. Se queste anomalie sono dovute a CNS vasculite, co-morbidità, glucocorticoidi, immunosoppressive o trattamenti antivirali o di una combinazione di fattori è chiaro.
Le caratteristiche cliniche di coinvolgimento del sistema nervoso centrale in crioglobulinemia includono encefalopatia, ictus, attacchi ischemici transitori, infarti lacunari ed emorragia [89, 90]. La maggior parte dei casi segnalati sono associati ad infezione da virus dell'epatite C.
4.1.6. Malattia di Behçet
La frequenza di coinvolgimento neurologico nella malattia di Behçet varia dal 5,3% al 14,3% in studi prospettici [91, 92]. Neuro-Behçet si verifica più frequentemente nei pazienti di età compresa tra i 20 ei 40 anni ed è 2-8 volte più frequente negli uomini che nelle donne. Manifestazioni neurologiche comunemente appaiono quando sono presenti altre caratteristiche sistemiche. Coinvolgimento CNS è la prima manifestazione della malattia in meno del 6% dei pazienti con neuro-Behçet [93]. Coinvolgimento del SNC nella malattia di Behçet può avvenire attraverso 2 meccanismi principali: meningoencefalite e malattia vascolare.
Meningoencefalite è di solito subacuto e coinvolge prevalentemente il tronco cerebrale, ma può estendersi a gangli basali, talamo, corteccia e la materia bianca [93, 94]. I nervi del midollo spinale e cranici possono essere colpiti. Nel più grande serie di pazienti con neuro-Behçet [92] i sintomi clinici più comuni sono stati segni piramidali (96%), emiparesi (60%), cambiamenti comportamentali, mal di testa e disturbi sfintere o impotenza. Manifestazioni meno comuni erano paraparesi, segni meningei, disturbi del movimento, i segni del tronco encefalico, convulsioni, hemianopsia, afasia, disturbi psyachiatric o sindrome cerebellare. Analisi CSF era anormale 70-80% divulgare concentrazione di proteine moderatamente elevata e pleiocitosi con neutrofilia nelle fasi iniziali [89]. Risonanza magnetica rivela lesioni T2 iperintense con intensificazione del contrasto ed edema. Le lesioni sono di solito unilaterale e sono situati nel tronco cerebrale superiore che si estende verso il talamo e nuclei della base [95]. Lesioni tumorali come possono occasionalmente verificarsi [93].
La manifestazione più comune di neuro-vascolare Behçet è la trombosi venosa centrale con segni e sintomi di ipertensione endocranica, compreso papilledema. Aneurismi intracranici e ictus ischemico può anche verificarsi, ma sono complicazioni frequenti. Parenchimale combinato e coinvolgimento vascolare può essere visto nel 20% dei pazienti con neuro-Behçet [93]. I pazienti con neuro-Behçet sono trattati con alte dosi di glucocorticoidi e ciclofosfamide. Blocco TNF con Infliximab può essere utile nei pazienti refrattari.
4.2. Large Vessel Vasculitis Vasculite a grandi cellule
Entrambi arterite temporale della malattia anziani e Takayasu può trasmettere il coinvolgimento del sistema nervoso centrale.
4.2.1. Arterite a cellule giganti
GCA rivolge preferenzialmente i vasi cranici. Di conseguenza, le complicanze ischemiche più comuni si verificano in territori fornite dal arterie carotidee e vertebrali. Sebbene GCA è considerato un grande per dimensioni medie vasculite nave, piccoli vasi cranici sono frequentemente interessate [96] e la complicanza più frequente ischemica, perdita della vista, deriva dal coinvolgimento delle piccole arterie che forniscono il nervo ottico [97 - 100]. Perdita della vista si verifica nel 15-20% dei pazienti [97 - 100]. Nel 80-90% dei casi minorazione visiva è dovuta ad anteriore ischemica neurite ottica secondaria al coinvolgimento delle arterie posteriori ciliare che riforniscono il nervo ottico [101, 102]. Occlusione dell'arteria retinica è meno frequente e sottende perdita visiva nel 10% dei casi [99, 100].
Ictus ischemico o demenza multiinfarct verifica nel 3-6% dei pazienti ed è dovuto al coinvolgimento infiammatorio dei rami intracranici della carotide e arterie vertebrali. [97, 100, 103, 104]. Quando esplorato, ecografia dei rami supraaortic sono spesso normale [103, 104]. Solitamente, l'infiammazione è limitata alla più prossimale, parte extraduraledello queste arterie. In alcune serie, i colpi sono più frequenti nei territori vertebro-basilari contrariamente a occlusioni aterosclerotiche che sono più frequenti tra i rami della carotide [103]. Infarti cerebrali sono spesso multiple, indicando il coinvolgimento di vari rami, flusso ridotto da stenosi prossimale, embolizzazione lontano di trombi prossimale, o una combinazione di questi [97, 103, 104] (Fig. 5A 5A). Anche se la trombosi è insolitamente visto in biopsie delle arterie temporali, studi necroscopico da pazienti che muoiono di ictus GCA legati, spesso rivelano la trombosi come un evento scatenante [100]. La mortalità di ictus GCA relativo è di circa il 30% [103, 104].
Molteplici infarti nel ponte cerebrali, cervelletto, e lobi occipitali in un paziente con biopsia arterite temporale che ha sviluppato atassia e deterioramento cognitivo dopo l'inizio della terapia con glucocorticoidi. B) L'angiografia cerebrale visualizzazione ...
L'ictus è più frequente tra gli individui con perdita della vista che indicano che alcuni individui possono essere più inclini a sviluppare il coinvolgimento intracranica e complicanze correlate [97, 98]. Diversi studi indicano che gli individui con prominente coinvolgimento nave larga extracranica sono meno inclini a sviluppare complicanze ischemiche del cranio, suggerendo l'eterogeneità nei modelli di targeting vascolare da GCA [105 - 107]. Diversi studi indicano che i tradizionali fattori di rischio vascolare sono più frequenti e la risposta infiammatoria sistemica è più debole nei pazienti con complicanze ischemiche oftalmiche e neurologici GCA correlati, rendendo la diagnosi precoce e di follow-up più difficile [97 - 100, 108]. Glucocorticoidi ad alte dosi di solito impediscono la progressione della disabilità visiva. Impulsi metilprednisolone per via endovenosa sono solitamente somministrati in questa impostazione ma non vi è alcuna prova che questo approccio è più efficace rispetto alla dose standard giornaliera di 60 mg. Nel 10-27% dei pazienti con sintomi visivi, visione può continuare a deteriorarsi durante le prime 1-2 settimane dopo l'inizio del trattamento con glucocorticoidi [99]. Antipiastrinica o terapia anticoagulante viene di solito dato in queste circostanze, con risultati variabili [99, 101, 102]. Dopo questo periodo iniziale, il rischio di sviluppare la successiva perdita visiva correlata alla malattia è bassa, circa l'1% in 5 anni [109].
Ictus si verifica frequentemente durante le prime settimane dopo l'inizio del trattamento con glucocorticoidi. Oltre ad aggiungere antiaggreganti, anticoagulanti, o entrambi, l'approccio classico di questa situazione ha intensificato terapia con glucocorticoidi e immunosoppressiva. Tuttavia, un recente rapporto indica che alcuni pazienti con lesioni prossimali possano meglio beneficiare intracerebrale angioplastica percutanea [57] (Fig 5B 5B).
4.2.2. Arterite di Takayasu
Manifestazioni non specifiche neurologiche come mal di testa, vertigini di intensità variabile, e vertigini sono molto frequenti nei pazienti con arterite di Takayasu, che si verificano nel 57-90% nella maggior parte delle serie [58, 110, 111] (Fig. 6 6). Complicazioni più gravi comprendono disturbi visivi o perdita della vista, sincope, attacchi ischemici transitori e ictus. La maggior parte di questi sintomi / complicazioni possono essere correlati a lesioni steno-occlusiva extracranica in succlavia (con conseguente sindrome di braccio-rubare), carotide e arterie vertebrali che si traduce in riduzione del flusso cerebrale [112, 113]. Ictus si verifica in meno del 10% dei casi in grandi coorti ma è tra le principali cause di morte prematura in questi pazienti [58]. Strokes sono di solito la trombosi ischemico e secondaria dei vasi stenotiche con successiva embolizzazione può essere eventi precipitanti. E 'importante sottolineare che cardiomiopatia secondaria a insufficienza valvolare aortica a causa di dilatazione della radice aortica o ipertensione si verifica in circa il 10% dei pazienti con malattia di Takayasu e può anche portare a ictus tromboembolici [58]. Ictus emorragico correlato all'ipertensione è stato segnalato anche [112].
Stenosi multiple nella carotide e arterie vertebrali in un paziente di 38 anni con malattia di Takayasu lamentarsi da stordimento e vertigini. Leggero
Coinvolgimento dell'arteria intracranica sembra essere raro. Un recente studio prospettico con ecografia e la risonanza magnetica in 17 pazienti con sintomi neurologici, divulgato segni di coinvolgimento intracranica in 7 pazienti [113]. Tuttavia, non l'angiografia è stata effettuata e non era possibile discernere se questi risultati hanno riguardato vasculite o embolizzazione precedente. Studi autoptici compreso il cervello sono scarsi nella malattia di Takayasu, ma il coinvolgimento intracranica sembra essere insolito. However, at least one patient with vasculitis of intracranial arteries has been reported [ Tuttavia, almeno un paziente con vasculite delle arterie intracraniche stato segnalato [114].
I glucocorticoidi e nella maggior parte dei casi gli agenti immunosoppressiva sono obbligatori per indurre e mantenere la remissione nei pazienti con malattia di Takayasu. Ciclofosfamide e metotressato sono stati utili in studi in aperto e micofenolato è stato provato anche in serie caso piccolo [58, 110, 115]. A causa dei suoi effetti collaterali ciclofosfamide è di solito evitata e di altri agenti immunosoppressivi sono preferiti, dal momento che la malattia di Takayasu è una condizione recidivante solitamente di mira giovani donne [58, 110, 115]. TNF blocco ha fornito beneficio per i pazienti refrattari ad altre terapie [116]. Angioplastica, stenting e by-pass chirurgia sono molto importante nella gestione di grave coinvolgimento neurologico [56, 58]. Per ottenere risultati migliori, procedure di rivascolarizzazione, dovrebbe essere evitato, quando possibile, durante i periodi di malattia attiva ed è realizzato per i pazienti in remissione [115].
CONCLUSIONI
CNS vasculite, sia primaria o complicare vasculite sistemica è rara. Tuttavia il coinvolgimento del sistema nervoso centrale è un importante determinante di severità, la morbilità e la mortalità nei pazienti con vasculite. La diagnosi di PACNS è una sfida e richiede alto indice di sospetto clinico. La diagnosi è supportata da dati di neuroimaging e istologiche ma richiede l'esclusione di altre condizioni con l'appropriato work-up. Tecniche di neuroimaging sono fondamentali non solo per supportare la diagnosi, ma anche nel follow up dei pazienti affetti. PACNS o CNS coinvolgimento da vasculite sistemica richiede tempestiva identificazione e trattamento aggressivo al fine di ridurre la mortalità e la funzione di preservare.
RINGRAZIAMENTI
The authors are grateful to Drs Leonard Calabrese and Carlo Salvarani for their contributions to the field and for providing illustrative figures.
Supported by Marató TV3 (MTV3 06/0710) and Ministerio de Ciencia e Innovación (SAF 08/04328)
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