Ascesso extradurale

Complicanze delle otiti ”Complicanze endocraniche”:

1. Ascesso extradurale

2. Ascesso subdurale

3. Meningite otogena

4. Ascesso cerebrale

5.Tromboflebite del seno laterale (TSL)

6. Idrocefalo Otitico

Complicazioni intracraniche:

Questi possono essere ulteriormente classificato a complicazioni extradurali e intradurale.

Complicazioni extradurale:

. Ascesso extradurale

. Meningite

.Trombosi del seno sigmoideo

 

Ascesso extradurale:

Empiemi extradurali

 

L'empiema extradurale è anche descritto con il termine di pachimeningite(Parker G.S., 1989) che corrisponde a un ascesso extradurale a minima. È la più rara delle complicanze intracraniche(Dolan R.W., 1995 ; Singh B., 1995).

Gli ascessi extradurali otogeni sono dovuti alla diffusione del processo infettivo dall'orecchio medio verso lo spazio extradurale, attraverso una deiscenza ossea provocata dal processo osteitico secondario all'infezione dell'orecchio medio (OMA) oppure a un colesteatoma (Osma U.,2000;Dolan R.W., 1995) La propagazione dell'infezione può avvenire anche lungo il canale petromastoideo o la sutura petrosquamosa( Migirov L.,2003) Gli ascessi subdurali, che si raccolgono tra la dura madre e l'aracnoide, sono più rari dei precedenti. L'encefalite focale, che provoca edema e infiammazione del parenchima cerebrale, può evolvere verso l'ascesso. Gli ascessi extradurali non sono rari nel corso di mastoiditi acute, potendo raggiungere l'8% dei casi in alcune casistiche (Tabella 1). Sono, in genere, di piccole dimensioni, asintomatici e scoperti in sede operatoria. Quando sono visibili all'esame tomografico, restituiscono un'immagine ipodensa con captazione di contrasto al contatto del tegmen o della corticale cerebellare.

Tabella 1 - Complicanze, espresse in percentuale, di mastoiditi acute che complicano un'otite media acuta. [9,16,17,19,23,24]

Gliklich

Ghaffar

Migirov

Luntz

François

Morinière

124 A + e

57 e

51 A+e

223 A+e

48 e

17 e

Osteite

12

Ascesso sottoperiosteo

13

21

100

22

42

76

Tromboflebite

- del seno laterale

0,8

3.5

2

2,7

2

12

- del seno cavernoso

2

0,5

Batteriemia

3.5

18

Paralisi facciale

4

3.5

6

1,3

1

Meningite purulenta

4,8

6

3,1

Ascesso subdurale

0,8

2

0,5

Labirintite

0,8

0,5

 

Didascalia :
A = adulti, e = bambini

 È sempre associata con il coinvolgimento della dura madre per la diffusione della malattia, determinando pachimeningite. Questa è comunemente preceduta da una perdita di tessuto osseo, sia attraverso la demineralizzazione nel corso di un'infezione acuta o l’erosione da colesteatoma in una malattia cronica. Se il colesteatoma non è infetto può semplicemente esporre la dura senza alcuna reazione infiammatoria. Se invece il colesteatoma è infetto, esso è associato alla formazione di tessuto di granulazione sopra la dura. La dura è consistente e resiste all’infezione. La dura tenta di contenere(murare) l'infezione e la raccolta di pus si presenta tra la dura madre e l'osso. Questo ascesso è noto come ascesso extradurale ed è la più comune di tutte le complicanze intracraniche.

Un cranio di massa extradurale fossa centrale può spogliare la dura dalle ossa sulla superficie interna dell'osso temporale squamose.

L’ascesso cerebrale costituisce una vera urgenza neuro-chirurgica, a causa delle conseguenze dell’aumento della pressione endocranica e dell’effetto-massa che esso determina nel contesto del parenchima cerebrale: se non tempestivamente trattato, la morbidità e la mortalità ad esso correlate sono rilevanti. Una tale massa può causare crescente tensione intracranica, con segni neurologici focali e papilledema. A volte potrebbe erodere il cranio dall'interno verso l'esterno causando un ascesso sottoperiostale ie tumore gonfio di Pott il classico. Raramente un ascesso extradurale può sviluppare mediale per l'eminenza arcuato sopra l'apice petroso. Questo irrita il ganglio del Gasser del nervo trigemino, e il 6 ° nervo cranico. Questo produce la sindrome classica del Gradenigo (include dolore facciale, diplopia e scarico sonora). Fossa posteriore ascesso extradurale è limitata dagli allegati della dura lateralmente al seno sigmoideo. Posterior estensione di questo ascesso intorno al seno sigmoideo produce il perisinus ascesso. Questo potrebbe anche estendersi al collo attraverso la vena giugulare.

Gli ascessi epidurali sono trattati al momento della mastoidectomia mediante drenaggio verso le cavità dell'orecchio medio. Il difetto osseo del tegmen ha raramente bisogno di essere riparato, perché di piccole dimensioni. Se il difetto è importante ed espone al rischio di ernia della dura madre, o perfino di encefalocele, bisogna ripararlo per via bassa, con cartilagine o una tacca ossea prelevata a livello di una zona macroscopicamente sana della corticale mastoidea, più raramente per craniotomia. (Manolidis S.,2002).

L'empiema extradurale è in genere di piccole dimensioni e asintomatico. Le anomalie evocatrici alla tomodensitometria sono le seguenti: area osteolitica della parete superiore (tegmen tympani o tegmen antri) o posteriore della rocca, ipodensità lenticolare biconvessa juxtaossea, che si rinforza in periferia. L'evoluzione è di solito favorevole sotto trattamento medico e/o chirurgico della mastoidite.

Gli ascessi cerebrali possono manifestarsi con febbre elevata, cefalee, disturbi dello stato di coscienza, convulsioni, segni neurologici deficitari e sindrome cerebellare in caso di lesione infettiva della fossa posteriore. La TC con mezzo di contrasto mostra un'ipodensità centrale delimitata da un alone periferico che assume il contrasto. La puntura stereotassica, o meglio ora TC-guidata in neuronavigazione, ha tre scopi: isolare il germe responsabile, eliminare l'ipertensione endocranica e accelerare la guarigione. Viene quindi eseguita quando il germe è sconosciuto o quando l'ascesso è voluminoso. Le localizzazioni particolarmente a rischio di erniazione (lobo temporale, fossa cranica posteriore) inducono tanto più a praticare una puntura. Dopo la puntura, si esegue settimanalmente una TC cerebrale per diverse settimane. Possono essere necessarie punture iterative. L'ascesso impiega 3-6 mesi a scomparire all'imaging.


BIBLIOGRAFIA
Dolan R.W., Chowdhury K. Diagnosis and treatment of intracranial complications of paranasal sinus infections J. Oral Maxillofac. Surg. 1995 ; 53 : 1080-1087 [cross-ref]

François M., Van den Abbeele T., Viala P., Narcy P. Mastoïdites aiguës extériorisées de l'enfant, à propos d'une série de 48 cas Arch Pédiatr 2001 ; 8 : 1050-1054 [inter-ref]

Ghaffar F.A., Wordemann M., McCracken G.H. Acute mastoiditis in children: a seventeen-year experience in Dallas, Texas Pediatr Infect Dis J 2001 ; 20 : 376-380 [cross-ref]

Gliklich R.E., Eavey R.D., Iannuzzi R.A., Camacho A.E. A contemporary analysis of acute mastoiditis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996 ; 122 : 135-139

Luntz M., Brodsky A., Nusem S., Kronenberg J., Keren G., Migirov L. , e al. Acute mastoiditis, the antibiotic era; a multicenter study Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001 ; 57 : 1-9 [cross-ref]

Migirov L. Computed tomographic versus surgical findings in complicated acute otomastoiditis Ann Otol Rhinol Laryngol 2003 ; 112 : 675-677

Morinière S., Lanotte P., Celebi Z., Ployet M.J., Robier A., Lescanne A. Mastoïdite aiguë de l'enfant Presse Méd 2003 ; 32 : 1445-1449 [inter-ref]

Parker G.S., Tami T.A., Wilson J.F., Fetter T.W. Intracranial complications of sinusitis South. Med. J. ; 82 : 563-569

Singh B., Van Dellen J., Ramjettan S., Maharaj T.J. Sinogenic intracranial complications J. Laryngol. Otol. 1995 ; 109 : 945-950 [cross-ref]

 

Fig. mostrando ascesso extradurale

 

ASCESSO EXTRADURALE da medscape

L’ascesso intracranico epidurale o extradurale è stato descritto nel 1760 da Sir Percival Pott. Pott ha documentato anche il gonfiore associato allo scalpo, il cosiddetta tumore gonfio di Pott . L’Ascesso epidurale cranico (CEA) è la terza infezione intracranica localizzata più comune, dopo l’ ascesso cerebrale e L’empiema subdurale .

Fisiopatologia

L’ascesso intracranico epidurale o extradurale è definito come una infezione suppurativa dello spazio epidurale, che è lo spazio tra la dura madre e la tabella interna del cranio (vedi immagine sotto). Con l'avvento degli antibiotici, ma più spesso si verifica come complicazione di neurochirurgia. Ben il 2% del craniotomie risultato in cranica ascesso epidurale. In circa il 10% dei casi, ascesso epidurale è associata ad ascesso subdurale. All'autopsia, 81% dei pazienti con ascesso epidurale cranico si trovano ad avere infezioni che si estendono nello spazio subdurale. L’autopsia evidenza che nel 35% dei pazienti con ascesso epidurale cranico è presente meningite, e prove di ascesso cerebrale sono presenti nel 17%. La dura madre aderisce strettamente al cranio, con conseguente netta demarcazione e lenta progressione dell’empiema, spesso accompagnata da osteomielite dell'osso sovrastante. [1]

 

TAC che mostra ascesso epidurale intracranica a forma lenticolare.

L’ascesso epidurale intracranico può derivare da diffusione dell'infezione allo spazio epidurale dai seni paranasali, all'orecchio medio, orbita, o mastoide. Le vie di diffusione includono contaminazione diretta da trauma penetrante o contaminazione al momento della chirurgia, diffusione diretta da osteomielite, trombo settici che entrano nelle vene emissarie, e per diffusione ematogena.  Raramente può verificarsi come conseguenza di metastasi ematogena un empiema cranico epidurale . [2]

I microrganismi responsabili usuali sono gli streptococchi associati con la sinusite ed gli anaerobi e stafilococchi se accompagnati da un trauma. Allegati durale, soprattutto a suture, e il seno sagittale contenere l'infezione. Quando questo non riesce a causa di traumi, interventi chirurgici, o di precedenti interventi chirurgici, l'ulteriore diffusione dei risultati infezione in complicazioni, tra cui cranica osteomielite, trombosi del seno durale, empiema subdurale, leptomeningite purulento, e ascesso cerebrale. Virulenza del microrganismo e la resistenza dell'ospite influenzare il risultato di questa condizione significativamente.

Una volta che l'organismo entra nello spazio epidurale, iperemia e deposizione di fibrina verificarsi, seguita da raccolta di materiale purulento e sviluppo di granulazione cronica e tessuto fibroso.


Epidemiologia

Frequenza

Stati Uniti

L’Incidenza complessiva degli ascesso intracranica epidurali è sconosciuta.         L’ascesso epidurale è relativamente raro a causa delle infezioni intracraniche focali, infatti, il 90% di ascessi epidurali verificano nella colonna vertebrale. A causa del trattamento precoce e adeguato delle infezioni batteriche dell’orecchio medio e delle infezioni dei seni nasali, è rara la comparsa di ascessi epidurali. Essi rappresentano solo il 2-5% dei casi di suppurazione cranica. Infezioni del sito chirurgico (SSI) dopo procedure neurochirurgiche stanno diminuendo a poco a poco, e il recente tasso di SSI in operazioni neurochirurgiche puliti con profilassi antibiotica era tra il 1,0% e il 6,2%. [3, 4] Di conseguenza, gli ascessi epidurali dopo craniotomia di recente sono i relativamenti rari.

Mortalità / morbilità

  1. La mortalità per l’ascesso intracranica epidurale è stata del 100% nel periodo preantibiotico. Con tecniche avanzate di imaging, migliori antibiotici, e le tecniche chirurgiche, il tasso di mortalità è sceso al 6-20%.
  2. Il risultato di questa infezione è spesso influenzato dalla virulenza del microrganismo infettante, la resistenza dell'ospite, la presenza di alterazione dello stato mentale su presentazione, l'età del paziente, comorbidità, deterioramento neurologico, e qualsiasi ritardo nella istituzione di un trattamento adeguato. Harris et al ha riportato 31 casi di infezione del sistema nervoso centrale, localizzato su un periodo di 7 anni nel loro ospedale di comunità. [5] L’empiema cranico subdurale (CSE) è stato la causa in 6 casi (20%) e l’ascesso cranico epidurale è stata la causa di 2 casi (6%).  Sebbene tutti i pazienti con empiema cranico subdurale e ascesso epidurale cranico sono sopravvissuti, la metà aveva gravi deficit neurologici residui. Con l'avvento di nuovi antibiotici, migliori tecniche chirurgiche e approccio chirurgico aggressivo la prognosi è molto migliorata.
  3. Germiller et al riportano un campione consecutivo di 25 bambini e adolescenti trattati per 35 complicazioni intracraniche associate a complicazioni intracraniche di sinusite. [6] Epidurale ascesso era più comune (13 complicazioni), seguita da empiema subdurale (n = 9), meningite (n = 6), encefalite (n = 2), ascesso intracerebrale (n = 2), e durale sinusale tromboflebite (n = 2). Solo 1 morte è avvenuta per sepsi secondaria a meningite (mortalità del 4%) e solo 2 pazienti hanno avuto sequele neurologiche permanenti. Nel complesso, esito neurologico è stato eccellente a causa della gestione medica e chirurgica aggressiva.

Sesso

Cranica ascesso epidurale si verifica con maggiore frequenza negli uomini.

Età

Intracranica ascesso epidurale può verificarsi in persone di qualsiasi età, ma è stato segnalato più comunemente nelle persone nella sesta decade di vita. E 'più comune nei bambini più grandi e negli adulti ed è rara nei bambini di età inferiore ai 12 anni. Woods et al rapporto che ascesso epidurale è rara e si verifica quasi esclusivamente nei bambini più grandi e negli adulti. [7]

Storia

Un ascesso epidurale intracranico spesso ha un esordio insidioso, con sintomi di sviluppo per diverse settimane o mesi. I sintomi dell'infezione potrebbero iniziare dominare il quadro. Segni e sintomi sono i seguenti:

  1. Di solito, il paziente si presenta con mal di testa che è o diffusa o localizzata ad un lato con cuoio capelluto tenerezza. Mal di testa può essere l'unico sintomo di presentazione. Il paziente può avere febbre persistente che si sviluppa durante o dopo il trattamento per il seno o infezione dell'orecchio medio. Secrezione purulenta dalle orecchie o seni, gonfiore ed edema periorbitale muscoloso del cuoio capelluto può accompagnare.
  2. Perché l'ascesso epidurale solito allarga lentamente, i seguenti segni non si sviluppano fino a quando l'infezione ha raggiunto lo spazio subdurale, con conseguente empiema subdurale, momento in cui il paziente può presentarsi con rigidità nucale, nausea, vomito, letargia, e emiparesi. Sequestri potrebbe benissimo essere il primo sintomo di presentazione in alcuni casi.
  3. Sintomi e segni di aumento della pressione intracranica (ICP) comprendono nausea, vomito, e papilledema. Raramente, quando l'ascesso epidurale si sviluppa nei pressi della rocca petrosa e coinvolge il quinto e sesto nervo cranico, il paziente può presentare con dolore facciale omolaterale e la debolezza del muscolo retto laterale (cioè, la cosiddetta sindrome di Gradenigo). Molte volte, cuoio capelluto cellulite, sinusite, o frattura del cranio può richiamare l'attenzione del medico a tal punto che la diagnosi di ascesso epidurale può essere perso.
  4. Si dovrebbe prendere in considerazione la diagnosi di ascesso intracranico epidurale quando un paziente si presenta con sintomi unresolving seno frontale. Anche considerare questa diagnosi in pazienti con nuovi sintomi neurologici dopo un trauma o un intervento chirurgico cranico, anche se mesi o anni sono trascorsi dal funzionamento o traumi.
  5. L'esordio può essere acuto, specialmente in pazienti senza una storia di precedente neurochirurgia cranica. Spesso si presentano con sintomi acuti di encefalopatia e deficit neurologici focali.
  6. Mittal et al Presentano caso di un ragazza di 11 anni, che ha presentato con le caratteristiche tipiche di meningite, il che suggerisce che la sinusite può raramente essere latente e presenti direttamente con complicazioni intracraniche. Ha subito neuroimaging causa del lento miglioramento e la preoccupazione per un ascesso cerebrale. Anche se nessuna storia o l'esame risultati erano suggestivi di sinusite, il si è trovato che il paziente aveva una pansinusite con estensione intracranica che causa la meningite e ascesso epidurale. [8]

Cause

Perché lo spazio epidurale intracranico è soltanto uno spazio potenziale e la dura madre è sostanzialmente aderente alla tabella interna del cranio, infezione nello spazio epidurale può derivare da quanto segue:

Sinusite (mastoide, etmoide, sfenoide, e sinusite frontale); trauma associato a frattura del cranio, e dopo craniotomia, cellulite orbitale, cranica osteomielite, seno sagittale flebite, monitoraggio fetale, e mucormicosi.

Il rischio di infezione aumenta quando vengono eseguite più operazioni neurochirurgiche o se l'operazione comporta anche l'impianto di materiale estraneo. Sebbene diffusione ematogena nello spazio epidurale da un sito remoto di infezione è una causa comune di ascesso spinale epidurale, è una causa rara di cranica ascesso epidurale.

Mallur et al ha riportato su 11 bambini con mastoidite acuta. Complicazioni in questi bambini sono stati i seguenti: 4 casi di ascesso epidurale cranico, 4 casi di trombosi del seno sigmoideo, 2 casi di ascesso perisigmoid o erosione ossea, ed 1 caso di deiscenza del tegmen mastoideum). Gli autori sostengono che, anche se non comuni, complicazioni intracraniche di mastoidite acuta possono presentare senza segni o sintomi clinici. Tomografia computerizzata dell'osso temporale con contrasto è essenziale per identificare complicanze asintomatici. [9]

 

Batteriologia

Ascesso epidurale di solito si verifica a causa di infezioni causate da Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, enterico bacilli gram-negativi (in particolare Escherichia coli ), Pseudomonas specie, Bacteroides specie, e di altri anaerobi. Streptococchi aerobici e microaerofili sono generalmente responsabili di infezione che si è diffusa dai seni paranasali. Raramente, Salmonella specie, Eikenella corrodens, e Mucor specie sono stati isolati. Haemophilus influenzae può anche essere il microrganismo responsabile, oltre al Mycobacterium tuberculosis, Proteus penneri, Actinomyces specie, Blastomyces specie, Aspergillus fumigatus,  e Cladosporium 

specie.

Procedere alla diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale

  1. Paralisi di Bell
  2. Sindromi seno cavernoso
  3. Ematoma epidurale
  4. HIV-1 associati complicazioni cerebrovascolari
  5. HIV-1 del sistema nervoso centrale associati Condizioni: Meningite
  6. HIV-1 associati Infezioni opportunistiche: CNS Criptococcosi
  7. HIV-1 associati Infezioni opportunistiche: CNS Toxoplasmosi
  8. Neurocisticercosi
  9. Emorragia subaracnoidea
  10. Empiema subdurale

Esami di laboratorio

  1. Risultati di prove di laboratorio di routine non sono diagnostici ma sono essenziali nella preparazione del paziente per il funzionamento. Questi test possono rivelare polimorfonucleati (PMN), leucocitosi e una velocità di eritrosedimentazione elevata (VES).
  2. I risultati di emocolture possono essere positive.
  3. L'iponatriemia è stata riportata in circa il 30% dei casi.

Studi di imaging

  1. Neuroimaging restringe i potenziali diagnosi e consente la terapia empirica richiesta finché non viene effettuata una diagnosi microbiologica specifica.
  2. Radiografia del cranio può dimostrare la sinusite responsabile, mastoidite, o osteomielite.
  3. Prima dell'avvento della TC, angiografia cerebrale è stato spesso richiesto. L'angiografia cerebrale ha dimostrato una massa avascolare che sposta i seni durali dalla tabella interna del cranio.
  4. La TAC del cervello senza contrasto spesso usata come strumento di screening per la valutazione. L’ascesso appare come un'area lentiforme mal definita di bassa o media densità (vedi immagine sotto). La TAC può anche mostrare la distruzione ossea e la frammentazione in pazienti con sottostante mastoidite. Quando viene somministrato il contrasto, il lato interno convesso della lesione diventa a maggior bassa densità e appare come valorizzazione un cerchio causata dalla dura infiammata.

 

La TAC mostra un ascesso epidurale intracranico a forma lenticolare

 

  1. Perché la RM è esente da artefatti ossei e dimostra facilmente raccolte di liquidi al di fuori del cervello, è la procedura diagnostica di scelta per delineare un ascesso epidurale cranico.
  2. Fluido epidurale è osservato come l'intensità del segnale più alto del ventricolo cerebrale fluido spinale (CSF) sia su T1-e T2-pesate. L'uso di gadolinio nella risonanza magnetica può migliorare in modo significativo la durata di pesata in T1. La RM è utile anche per la visualizzazione di piccole raccolte di liquidi che possono essere mancati da TC e nel differenziare ascessi post-operatorie da ematomi o versamenti sterili. La RM è particolarmente utile nel differenziare empiema subdurale da cranica ascesso epidurale. La caratteristica MRI anormalità comprende una collezione semilune o lentiform liquido sovrastante l'emisfero o nella fessura interemisferica, che è relativo lievemente iperintensa al QCS sulle immagini pesate in T1 e isointense al CSF sulle immagini T2-pesate. A bordo mediale ipointense, che rappresenta gli sfollati dura madre è molto caratteristica di cranica ascesso epidurale.
  3.  Vedere le immagini qui sotto. ascesso epidurale intracranica. La risonanza magnetica del cervello, in sezione assiale, rivela un ascesso temporale epidurale sinistro con una cavità ascessuale e una capsula di addensato. Adiacentemente la dura ispessita è pure aumenta di spessore .Inoltre, è evidente l'effetto massa ,l’ascesso epidurale intracranic0 .Una sezione coronale du RM rivela un ascesso temporale epidurale sinistro con una cavità ascessuale ed una capsula di addensamento. La dura Adiacente è aumentata pure di spessore. Inoltre, l'effetto massa è evidente. ascesso epidurale intracranico. Una RM del cervello, non corretta. Un'immagine T1 pesata (vista assiale) che mostra un ascesso temporale epidurale sinistro con una cavità ascessuale, circostante capsula, e sotto la dura ispessite. E’ evidente l’ effetto massa.

  4. La vena di Labbe maggio fanno passare per un ascesso epidurale. Il riconoscimento della vena di Labbe con la TAC è pertanto essenziale per la gestione adeguata della malattia otologica e neurotologica.
  5. Kraus et al presentano un bambino di 12 mesi con mastoidite acuta coalescente ed un ascesso sottoperiosteo. [10] Nella scansione TAC preoperatoria era stato sospettato un ascesso epidurale . Non è stato trovato con l’ intervento chirurgico alcun ascesso. Sulla base del risultato chirurgico, gli AA hanno determinato che questa diagnosi errata era dovuta ad una variante vascolare, la vena occipitotemporale (OTV, vena di Labbe) che mascherava un ascesso alla TAC. L'OTV gira in una direzione anteriore-posteriore lungo la superficie laterale del lobo temporale sinistro e drena nel seno trasverso vicino alla sua confluenza con il seno sigmoideo. Può essere riconosciuta sulla risonanza magnetica non potenziate come un vuoto di flusso di rilievo contrariamente alla faccia laterale del lobo temporale, e sono facilmente dimostrabili alla RM e tomografia computerizzata (TAC) le immagini venografiche a gli arteriogrammi cerebrali ottenute durante la valorizzazione della fase venosa . 

Altri test

La puntura lombare comporta il rischio di determinare un ernia dovuta all aumento della ICP. Rischi e benefici dovrebbero essere attentamente valutati prima di prendere una decisione di procedere con la puntura lombare. I risultati su studi sul CSF possono essere spesso irrilevanti, con la gamma del glucosio di riferimento ed i livelli di proteine. Pressione CSF può essere aumentata. Liquido spinale può contenere cellule in eccesso che di solito sono le cellule polimorfonucleati. La conta delle cellule è generalmente meno di 200 cellule, ma può essere alto come ad esempio 7000/mm 3 . Proteina può essere elevata fino a 100 mg / dL e il livello di glucosio è spesso nell'intervallo di riferimento associata a meno meningite è presente, nel qual caso può essere diminuita.

 

Terapia Medica

La diagnosi precoce e il trattamento di ascesso epidurale non può essere sottovalutata come outcome neurologico dipende principalmente lo stato neurologico del paziente immediatamente prima dell'intervento.

  1. Gestione preospedaliera
    1. Trasporto rapido e precoce stabilizzazione sono molto essenziale in ambito preospedaliero.
    2. L'intubazione endotracheale e iperventilazione può essere richiesto in alcuni pazienti che sono gravemente malati.
  2. Gestione iniziale (dipende dal tipo di presentazione clinica)
    1. La presenza di convulsioni e deficit neurologici focali richiedono una intubazione d’emergenza, la terapia anticonvulsivante, l’ iperventilazione, e la stabilizzazione emodinamica prima di procedere con i test diagnostici.
    2. I pazienti che non sono gravemente malati o che hanno una lieve sintomatologia possono essere sottoposti a TAC dopo una valutazione clinica iniziale. Lo stato neurologico deve essere attentamente monitorato.
  3. La terapia antibiotica
    1. Fino a quando il rapporto cultura e la sensibilità dell'agente infettivo diventa disponibile, la scelta della terapia antibiotica empirica deve essere basata sulla eziologia di fondo. Ad esempio, quando un ascesso intracranico si pensa sia dovuta all'estensione dell'infezione da seni paranasali coinvolgono stafilococcica, aerobica, e batteri anaerobici, più di un antibiotico è necessario. Allo stesso modo, un agente antistafilococcica sarebbe una scelta appropriata per l'infezione che si verificano dopo un intervento neurochirurgico.
    2. Per i pazienti che si presentano al pronto soccorso (ED) con cranica ascesso epidurale, antibiotici empirici sono la terapia di prima linea farmacologica. Questi antibiotici devono coprire un ampio spettro di entrambi i microrganismi batterici aerobi e anaerobi.
    3. Di solito, la durata della terapia è determinata dalla risposta del paziente al trattamento e con delibera di ascesso epidurale sul follow-up MRI e / o TC. Come regola generale, la terapia antibiotica deve essere continuato per un minimo di 8 settimane se la chirurgia non venga svolto e per almeno 4 settimane se l'ascesso è drenato. Gli antibiotici sono stati somministrati da 6 settimane a 6 mesi. In generale, il follow-up la TAC o la RMN devono essere ottenuti 10-14 giorni dopo la terapia antibiotica è stato interrotto.
  4. Terapia ascesso
    1. La terapia profilattica sequestro non è generalmente raccomandato. Se cranica ascesso epidurale non è associato con empiema subdurale, sequestri è improbabile che derivarne. In caso di somministrazione della terapia anticonvulsivante, considerare lo svezzamento pazienti fuori terapia anticonvulsivante se i pazienti rimangono liberi da crisi per più di 2 anni ed i risultati dell'EEG non mostrano alcuna evidenza di disturbi convulsivi.
    2. Sospensione della terapia anticonvulsivante improvvisamente può essere rischioso perché può portare a crisi ricorrenti, che può essere prolungata. Questo è vero anche se il farmaco non è stato il controllo con successo le crisi epilettiche. Lo svezzamento pazienti fuori il farmaco gradualmente dopo aver compreso appieno il potenziale possibilità di sequestro ricorrente (s) e le relative conseguenze, tra cui la perdita di una patente di guida e il possibile impatto sull'occupazione, è fortemente consigliato. Se attacchi fanno ripresentano, riprendendo il farmaco immediatamente precedente di solito provoca lo stesso livello di controllo delle crisi come prima. Tuttavia, in rari casi, il trattamento antiepilettico originale potrebbe non essere così efficace, anche se in precedenza successo; terapia alternativa deve essere considerata.

Cura chirurgica

L'intervento chirurgico è una parte integrante del trattamento di ascessi epidurali in pazienti con sintomi neurologici o che non hanno risposto alla terapia medica.

  1. Gestione ottimale di un ascesso epidurale intracranico dovrebbe includere drenaggio neurochirurgico; colorazione di Gram, inchiostro di china, e bacilli acido-resistenti (AFB) colorazione del materiale purulento, e la somministrazione di antibiotici per via endovenosa appropriato (s). In caso di piccoli ascessi, solo un'adeguata terapia antibiotica appropriata potrebbe essere sufficiente, senza la necessità di intervento chirurgico.
  2. L'obiettivo della terapia è sradicare l'infezione e prevenire ulteriori complicazioni. Esplorazione chirurgica, la decompressione, e sbrigliamento, insieme con la terapia antibiotica, sono i pilastri del trattamento chirurgico in cranica ascesso epidurale.
  3. Il tipo di intervento chirurgico d'urgenza per ascesso epidurale cranico dipende dalla estensione della lesione e il coinvolgimento del cranio osso sovrastante.
    1. Quando i fori radica non possono fornire il drenaggio sufficiente o quando debridement con drenaggio è indicato, craniotomia è intrapresa.
    2. Quando la dura madre è affetto da infezione, può essere richiesto un innesto durale. Durante l'anestesia, anestetici che possono causare vasodilatazione intracranica dovrebbero essere evitati, perché questo potrebbe portare ad un ulteriore aumento della pressione intracranica, foriera di ernia.
  4. Noggle et al rapporto che gli       ascessi frontali sovraorbitarie epidurali della fossa cranica anteriore e media possono essere adeguatamente e in sicurezza aspirati tramite una craniotomia supraciliare mini invasiva. Questo approccio ha un vantaggio estetico e può diminuire la morbilità correlata all’approccio. [11]
  5. Eviator et al raccomanda che in caso di ascesso epidurale secondario a sinusite che si trovano nella base anteriore del cranio, può essere preso in considerazione da un chirurgo esperto lo svuotamento dell'ascesso per via endoscopica attraverso gli spazi nasali. Questa procedura è minimamente invasiva, in particolare quando esistono osteomielite ed altre anomalie anatomiche del cranio. [12]

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Consulti

  1. È altamente giustificato un immediato consulto neurochirurgico.
  2. Se il paziente si presenta, con una concomitante sinusite paranasale, può essere necessario un approccio multidisciplinare ,che coinvolga un otorinolaringoiatra.
  3. Sommario Farmaco
  4. Fino a quando il rapporto cultura e la sensibilità dell'agente infettivo diventa disponibile, la scelta della terapia antibiotica empirica deve essere basata sulla eziologia di fondo. Ad esempio, quando un ascesso intracranico si ritiene sia dovuto alla estensione dell'infezione dai seni paranasali che coinvolge stafilococchi aerobi e batteri anaerobici, è necessario più di un antibiotico. Allo stesso modo, un agente antistafilococcica è una scelta appropriata per l'infezione che si verificano dopo un intervento neurochirurgico.

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  • Antibiotici
  • Riepilogo Classe

Per i pazienti che si presentano in PS con un ascesso intracranico epidurale, la prima terapia farmacologica sono gli antibiotici empirici. Questi antibiotici devono coprire un ampio spettro e pertanto sia i batterici aerobi e che anaerobi.

Penicillina G

Insieme con cloramfenicolo, costituisce regime di prima linea per il trattamento empirico di intracranica ascesso epidurale in ED. Prevede la copertura per anaerobi e streptococchi.

Cloramfenicolo

Costituisce l'altra metà del classico regime empirico di prima linea. Aumenta la copertura anaerobica per includere Bacteroides fragilis, Enterobacteriaceae, e Haemophilus infezioni specie.

Cefotaxime

In combinazione con metronidazolo, può sostituire penicillina G e cloramfenicolo. In questo regime, cefotaxime copre streptococchi, stafilococchi, Haemophilus specie, e Enterobacteriaceae. Cefalosporina di terza generazione con un ampio spettro di batteri gram-negativi, bassa efficacia contro batteri gram-positivi, e la più alta efficacia contro organismi resistenti. Arresti sintesi della parete cellulare batterica e inibisce la crescita batterica legandosi ad una o più delle proteine leganti la penicillina.

Metronidazolo

Seconda metà del regime alternativo alla penicillina / cloramfenicolo. Imidazolo anello basata antibiotico attivo contro vari batteri anaerobi e protozoi. Si è dimostrato particolarmente efficace nel otogena ascessi epidurali intracraniche.

Nafcillin

Dovrebbe essere aggiunto a uno schema di cui sopra, se S aureus è fortemente sospetta. Cura le infezioni causate da stafilococchi penicillinasi-produttori. Usato per iniziare la terapia quando i pazienti sono sospettati di aver G infezione da stafilococco resistenti alla penicillina. Non utilizzare per il trattamento di penicillina G stafilococchi sensibili. Usare la terapia parenterale inizialmente in infezioni gravi. Infezioni molto gravi possono richiedere dosi molto elevate. Passare alla terapia PO come migliora la condizione. Causa occasionale verificarsi di tromboflebite associati via parenterale (in particolare in individui anziani), somministrare parenterale solo per un breve periodo (24-48 h) e cambiare per instradare PO se clinicamente possibile.

Vancomicina

Ceftazidime

Dovrebbe essere aggiunto alla empiriche regimi se sono sospettati pseudomonadi. Cefalosporina di terza generazione che dispone di un ampio spettro di batteri gram-negativi, bassa efficacia contro batteri gram-positivi, e la più alta efficacia contro organismi resistenti. Arresti sintesi della parete cellulare batterica e inibisce la crescita batterica legandosi ad una o più delle proteine leganti la penicillina.

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I corticosteroidi

Riepilogo Classi

Effetti antinfiammatori della terapia steroidea possono diminuire l'edema cerebrale associata, riducendo ICP. Questi vantaggi sono compensate alquanto dal fatto che l'uso di steroidi diminuisce penetrazione antibiotico nella ascesso e può rallentare incapsulamento del sito ascesso.

Desametasone

Complicazioni

  1. Attacchi epilettici
  2. Erniazione tonsillare causa di un aumento ICP
  3. Emorraggia nell’ ascesso
  4. Diffusione dell'infezione: L'infezione può diffondersi nelle ossa del cranio, con conseguente osteomielite. Essa può anche diffondersi più profonda a causa della diffusione dell'infezione lungo le vene emissario, causando empiema subdurale, meningite, e l'ascesso cerebrale intraparenchimale o anche un ascesso del midollo spinale.
  5. Lo shock settico

Complicazioni

  1. Empiema
  2. Erniazione tonsillare o Uncal causa di un aumento ICP
  3. Emorraggia nell’ ascesso
  4. Diffusione dell'infezione: L'infezione può diffondersi nelle ossa del cranio, con conseguente osteomielite. Essa può anche diffondersi più profonda a causa della diffusione dell'infezione lungo le vene emissario, causando empiema subdurale, meningite, e l'ascesso cerebrale intraparenchimale o anche un ascesso del midollo spinale.
  5. Lo shock settico

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Prognosi

  1. A causa della esordio insidioso di sintomi, neuroimaging da TC e MRI, nonché la disponibilità di antibiotici forti hanno provocato una diminuzione della morbidità e mortalità da questa condizione negli ultimi anni.
  2. Segni associati a una prognosi eccellente sono i seguenti:
    1. Giovane età
    2. Nessuna alterazione dello stato mentale
    3. Assenza di grave deficit neurologico sulla presentazione iniziale
    4. Assenza di deterioramento neurologico durante il trattamento iniziale
    5. Senza fattori di comorbidità
  3. Più poveri prognosi è spesso associato con il seguente:
    1. Segni di ernia presenti su presentazione iniziale, quando il tasso di mortalità superiore al 50%
    2. Il mancato ottenimento di una TC cerebrale in pazienti con alterazione dello stato mentale, mal di testa, o nuovo deficit neurologico
    3. Il mancato di affrontare le preoccupazioni della famiglia circa il comportamento insolito del paziente, in particolare quando sono presenti altri sintomi indicativi di intracranica ascesso epidurale
  4. La diagnosi precoce e accurata di questo potenzialmente invalidante malattia curabile, ma è di fondamentale importanza.
  5. Pradilla et al rapporto che la prognosi per entrambi gli ascessi epidurali spinali e ascessi epidurali intracraniche è in genere scarsa a causa del ritardo di diagnosi e di intervento e che la prognosi dipende dallo stato neurologico al momento della diagnosi in gran parte. Aumento della consapevolezza clinica può aiutare a raggiungere una diagnosi precoce, migliorando notevolmente i risultati. [13]

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Educazione del paziente

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BIBLIOGRAFIA

  1. 1.Bleck TP, Greenlee JE. Mandell GL, et al. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone; 2000:1028-1031.
  2. 2.Britton CB. Infections of the nervous system complicating alcoholism and illicit drug use. Continuum: Lifelong Learning in Neurology. Oct 2004;5:48-76.
  3. 3.Erman T, Demirhindi H, Göçer AI, Tuna M, Ildan F, Boyar B. Risk factors for surgical site infections in neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis. Surg Neurol. Feb 2005;63(2):107-12; discussion 112-3. [Medline].
  4. 4.Korinek AM, Golmard JL, Elcheick A, Bismuth R, van Effenterre R, Coriat P. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a critical reappraisal of antibiotic prophylaxis on 4,578 patients. Br J Neurosurg. Apr 2005;19(2):155-62. [Medline].
  5. 5.Harris LF, Haws FP, Triplett JN Jr, Maccubbin DA. Subdural empyema and epidural abscess: recent experience in a community hospital. South Med J. Oct 1987;80(10):1254-8. [Medline].
  6. 6.Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, Tom LW. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Sep 2006;132(9):969-76. [Medline].
  7. 7.Woods CR Jr. Brain abscess and other intracranial suppurative complications. Adv Pediatr Infect Dis. 1995;10:41-79. [Medline].
  8. 8.Mittal MK, Zimmerman RA. Meningitis and epidural abscess related to pansinusitis. Pediatr Emerg Care. Apr 2009;25(4):267-8. [Medline].
  9. 9.Mallur PS, Harirchian S, Lalwani AK. Preoperative and postoperative intracranial complications of acute mastoiditis. Ann Otol Rhinol Laryngol. Feb 2009;118(2):118-23. [Medline].
  10. 10.Kraus M, Shelef I, Niv A, Kaplan DM. The vein of Labbe masquerading as an epidural abscess. J Laryngol Otol. Aug 2007;121(8):e12. [Medline].
  11. 11.Noggle JC, Sciubba DM, Nelson C, Garcés-Ambrossi GL, Ahn E, Jallo GI. Supraciliary keyhole craniotomy for brain abscess debridement. Neurosurg Focus. 2008;24(6):E11. [Medline].
  12. 12.Eviatar E, Lavi R, Fridental I, Gavriel H. Endonasal endoscopic drainage of frontal lobe epidural abscess. Isr Med Assoc J. Mar 2008;10(3):239-40. [Medline].
  13. 13.Pradilla G, Ardila GP, Hsu W, Rigamonti D. Epidural abscesses of the CNS. Lancet Neurol. Mar 2009;8(3):292-300. [Medline].
  14. 14.Akova M, Akalin HE, Korten V, et al. Treatment of intracranial abscesses: experience with sulbactam/ampicillin. J Chemother. Jun 1993;5(3):181-5. [Medline].
  15. 15.Ariza J, Casanova A, Fernandez Viladrich P, et al. Etiological agent and primary source of infection in 42 cases of focal intracranial suppuration. J Clin Microbiol. Nov 1986;24(5):899-902. [Medline].
  16. 16.Bizakis JG, Velegrakis GA, Papadakis CE, et al. The silent epidural abscess as a complication of acute otitis media in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Oct 2 1998;45(2):163-6. [Medline].
  17. 17.Brook I, Friedman EM. Intracranial complications of sinusitis in children. A sequela of periapical abscess. Ann Otol Rhinol Laryngol. Jan-Feb 1982;91(1 Pt 1):41-3. [Medline].
  18. 18.Cohen AR, Gupta N. Mass in the forehead of a three-year-old girl. Pediatr Neurosurg. Jul 2002;37(1):38-47. [Medline].
  19. 19.Coyne TJ, Kemp RJ. Intracranial epidural abscess: a report of three cases. Aust N Z J Surg. Feb 1993;63(2):154-7. [Medline].
  20. 20.Daniels LK. Rapid in-office and in-vivo desensitization of an injection phobia utilizing hypnosis. Am J Clin Hypn. Jan 1976;18(3):200-3. [Medline].
  21. 21.Durand B, Poje C, Dias M. Sinusitis-associated epidural abscess presenting as posterior scalp abscess--a case report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Mar 1 1998;43(2):147-51. [Medline].
  22. 22.Efird T, Ram S, Neitzschman HR. Radiology case of the month. Chronic headache after trauma. Intracranial epidural abscess. J La State Med Soc. Jan-Feb 2004;156(1):12-4. [Medline].
  23. 23.Fountas KN, Duwayri Y, Kapsalaki E, et al. Epidural intracranial abscess as a complication of frontal sinusitis: case report and review of the literature. South Med J. Mar 2004;97(3):279-82; quiz 283. [Medline].
  24. 24.Gallagher RM, Gross CW, Phillips CD. Suppurative intracranial complications of sinusitis. Laryngoscope. Nov 1998;108(11 Pt 1):1635-42. [Medline].
  25. 25.Gil-Carcedo LM, Izquierdo JM, Gonzalez M. Intracranial complications of frontal sinusitis. A report of two cases. J Laryngol Otol. Sep 1984;98(9):941-5. [Medline].
  26. 26.Gower D, McGuirt WF. Intracranial complications of acute and chronic infectious ear disease: a problem still with us. Laryngoscope. Aug 1983;93(8):1028-33. [Medline].
  27. 27.Green HT, O'Donoghue MA, Shaw MD, Dowling C. Penetration of ceftazidime into intracranial abscess. J Antimicrob Chemother. Sep 1989;24(3):431-6. [Medline].
  28. 28.Harrison MJ. The clinical presentation of intracranial abscesses. Q J Med. 1982;51(204):461-8. [Medline].
  29. 29.Hirschberg H, Bosnes V. C-reactive protein levels in the differential diagnosis of brain abscesses. J Neurosurg. Sep 1987;67(3):358-60. [Medline].
  30. 30.Hlavin ML, Kaminski HJ, Fenstermaker RA, White RJ. Intracranial suppuration: a modern decade of postoperative subdural empyema and epidural abscess. Neurosurgery. Jun 1994;34(6):974-80; discussion 980-1. [Medline].
  31. 31.Ildan F, Gursoy F, Gul B, et al. Intracranial tuberculous abscess mimicking malignant glioma. Neurosurg Rev. 1994;17(4):317-20. [Medline].
  32. 32.Johnson DL, Markle BM, Wiedermann BL, Hanahan L. Treatment of intracranial abscesses associated with sinusitis in children and adolescents. J Pediatr. Jul 1988;113(1 Pt 1):15-23. [Medline].
  33. 33.Kamiya K, Inagawa T. Huge calcified epidural abscess--case report. Neurol Med Chir (Tokyo). Jul 1990;30(7):495-7. [Medline].
  34. 34.Kaufman DM, Leeds NE. Computed tomography (CT) in the diagnosis of intracranial abscesses. Brain abscess, subdural empyema, and epidural empyema. Neurology. Nov 1977;27(11):1069-73. [Medline].
  35. 35.Lefkowitz MA, Chin LS, Couldwell WT. Pediatric intracranial epidural abscess secondary to an infected scalp vein catheter. Pediatr Neurosurg. Dec 1998;29(6):297-9. [Medline].
  36. 36.Lerner DN, Choi SS, Zalzal GH, Johnson DL. Intracranial complications of sinusitis in childhood. Ann Otol Rhinol Laryngol. Apr 1995;104(4 Pt 1):288-93. [Medline].
  37. 37.Letscher V, Herbrecht R, Gaudias J, et al. Post-traumatic intracranial epidural Aspergillus fumigatus abscess. J Med Vet Mycol. Jul-Aug 1997;35(4):279-82. [Medline].
  38. 38.Mammen-Prasad E, Murillo JL, Titelbaum JA. Infectious disease rounds: Pott's puffy tumor with intracranial complications. N J Med. Jul 1992;89(7):537-9. [Medline].
  39. 39.Miller ES, Dias PS, Uttley D. CT scanning in the management of intracranial abscess: a review of 100 cases. Br J Neurosurg. 1988;2(4):439-46. [Medline].
  40. 40.Morioka T, Fujiwara S, Akimoto T, et al. Intracranial epidural abscess: late complication of allograft cranioplasty. Fukuoka Igaku Zasshi. Feb 1996;87(2):57-9. [Medline].
  41. 41.Nathoo N, Nadvi SS, van Dellen JR. Cranial extradural empyema in the era of computed tomography: a review of 82 cases. Neurosurgery. Apr 1999;44(4):748-53; discussion 753-4. [Medline].
  42. 42.Norrell HA Jr, Wilson CB. Primary intracranial extradural abscess diagnosed by carotid angiography. J Ky Med Assoc. Dec 1967;65(12):1186-87+. [Medline].
  43. 43.Papo I, Perria C, Carai M, et al. The surgical treatment of intracranial abscesses today. Zentralbl Neurochir. 1989;50(1):34-8. [Medline].
  44. 44.Parker GS, Tami TA, Wilson JF, Fetter TW. Intracranial complications of sinusitis. South Med J. May 1989;82(5):563-9. [Medline].
  45. 45.Pascual J, Diez C, Carda JR, Vazquez-Barquero A. Intraventricular haemorrhage complicating a brain abscess. Postgrad Med J. Sep 1987;63(743):785-7. [Medline].
  46. 46.Rath SA, Knoringer P. Late brain abscess years after severe cerebrocranial trauma with fronto-orbitobasal fracture. Childs Nerv Syst. Apr 1989;5(2):121-3. [Medline].
  47. 47.Reader ME, Eliachar I, McIntire LD, Hahn J. Frontal sinusitis with chronic epidural abscess: a case presentation. Ear Nose Throat J. Nov 1992;71(11):599-603. [Medline].
  48. 48.Rosenfeld EA, Rowley AH. Infectious intracranial complications of sinusitis, other than meningitis, in children: 12-year review. Clin Infect Dis. May 1994;18(5):750-4. [Medline].
  49. 49.Savitz MH, Dickinson T. Drug therapy for intracranial suppuration. Am Fam Physician. Feb 1988;37(2):341-4. [Medline].
  50. 50.Schliamser SE, Backman K, Norrby SR. Intracranial abscesses in adults: an analysis of 54 consecutive cases. Scand J Infect Dis. 1988;20(1):1-9. [Medline].
  51. 51.Sellick JA Jr. Epidural abscess and subdural empyema. J Am Osteopath Assoc. Jun 1989;89(6):806-10. [Medline].
  52. 52.Sharif HS, Ibrahim A. Intracranial epidural abscess. Br J Radiol. Jan 1982;55(649):81-4. [Medline].
  53. 53.Smith HP, Hendrick EB. Subdural empyema and epidural abscess in children. J Neurosurg. Mar 1983;58(3):392-7. [Medline].
  54. 54.Weiner GM, Williams B. Prevention of intracranial problems in ear and sinus surgery: a possible role for cefotaxime. J Laryngol Otol. Nov 1993;107(11):1005-7. [Medline].
  55. 55.Weingarten K, Zimmerman RD, Becker RD, et al. Subdural and epidural empyemas: MR imaging. AJR Am J Roentgenol. Mar 1989;152(3):615-21. [Medline].
  56. 56.Wenig BL, Goldstein MN, Abramson AL. Frontal sinusitis and its intracranial complications. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jul 1983;5(3):285-302. [Medline].
  57. 57.Woods CR Jr. Brain abscess and other intracranial suppurative complications. Adv Pediatr Infect Dis. 1995;10:41-79. [Medline].