Audiometria tonale sopraliminare

AUDIOMETRIA  SOPRALIMINARE

A)TESTS SOPRALIMINARI PER LA DIAGNOSI DI SOFFERENZE COCLEARI (orecchio interno).pag.2

Distorsione di Loudness (Distorsione della sensazione di intensità)

ABLB o Test di Fowler. pag.3

MLB - Monolateral Loudness Balance o test di Reger. pag.6

Soglia differenziale di loudness (Ricerca della soglia differenziale d’intensità). pag.6

Test di Lüscher-Zwislocky (Ricerca della soglia differenziale di intensità).pag.6
Prova di SISI (Short Increment Sensitivity Index) – test di Jerger
.pag.8

Soglia del Fastidio (LDL - Loudness discomfort level).pag.10

Livello di Comodo Ascolto (MCL - Most comfortable loudness level). pag.10

CAPACITÀ DISCRIMINATIVA PER LE VARIAZIONI DI FREQUENZA. pag.11

DISTORSIONE DI FREQUENZA (PITCH). pag.11

Prova degli stimoli costanti (Grisanti-König).pag.12

B)TESTS SOPRALIMINARI PER LA DIAGNOSI DI SOFFERENZE RETROCOCLEARI (nervo acustico, ecc)]. pag.13

ADATTAMENTO E FATICA UDITIVA

ADATTAMENTO
. Prove di adattamento

—  a livello liminare: (Rosenberg). pag. 15

—  a livello iuxta liminare: Il test di Carhart (TDT Tone Decay Test). pag. 15

— a livello sopraliminare:(Hood-Pestalozza) 15, Prova di Jerger (STAT Supra-   threshold adaptation test). pag.16

    Ricerca dell’adattamento con A. automatica. pag. 17

ADATTAMENTO ( TONE DECAY TEST) II APPROFONDIMENTO

FATICA UDITIVA. pag.18

Scivolamento Temporaneo di Soglia (TTS: Temporary Threshold Shift). pag.18

Scivolamento(Deriva) Permanente di Soglia (PTS: Permanent Threshold

Shift). pag.19

PROVE DI FATICA UDITIVA

Prova di Peyser. pag. 21

Prova del mascheramento interrotto di Bocca. pag. 21

SISI (Short Increment Sensitivity Index) I APPROFONDIMENTO. pag. 22

ADATTAMENTO ( TONE DECAY TEST) II APPROFONDIMENTO .pag. 38

L’audiometria tonale liminare determina il tipo ed il grado di una perdita uditiva; le prove sopraliminari di conduzione ossea come il Weber, il Rinne e il Bing aiutano l’esaminatore a distinguere tra un interessamento del sistema trasmissivo o neurosensoriale.
In presenza di una ipoacusia di tipo neurosensoriale le seguenti prove sopraliminari danno informazioni utili sulla distorsione di loudness, di frequenza e di tempo percepita dal paziente.

In queste prove i giudizi richiesti sono piuttosto complessi e non tutti i soggetti riescono a fornire delle risposte attendibili. Di conseguenza i risultati devono essere interpretati nel contesto di una batteria di prove audiologiche la quale comprende anche delle prove obiettive per la conferma della sede di lesione nell’orecchio interno. L'audiometria tonale liminare deve esse­re accompagnata dalle prove sopraliminari in quanto esse ci permetteranno una diagnosi topografica del danno in caso di sordità per­cettiva.

AUDIOMETRIA TONALE SOPRALIMINARE

Per audiometria sopraliminare si intende un insieme di tests audiometrici che adoperano suoni a livello di intensità più elevata della soglia e che mettono in evidenza disturbi qualitativi dell’udito. Questi tests permettono di differenziare:

A) LE SOFFERENZE COCLEARI (orecchio interno) e

B) QUELLE RETROCOCLEARI (nervo acustico, ecc).

Scopo dell’indagine tonale sopraliminare è la ricerca del RECRUITMENT e dell’ADATTAMENTO.
Tali fenomeni, presente solo in caso di patologia cocleare il primo (Recruitrnent) e fisiologico (Adattamento) il secondo, ma accentuato in caso di patologia retrococleare, vanno sempre ricercati entrambi in caso di deficit percettivo o misto, in quanto la presenza del primo non esclude il secondo e viceversa.

 
A)TESTS SOPRALIMINARI PER LA DIAGNOSI DI SOFFERENZE COCLEARI (orecchio interno)

LA RICERCA DEL RECRUITMENT

Come abbiamo visto è un particolare fenomeno, presente in caso di lesione cocleare, per cui il soggetto percepisce per piccoli incrementi di intensità grandi incrementi di sensazione acustica.

Abbiamo visto dalla fisiologia che il dB è l’incremento minimo di intensità necessario perché il soggetto normale percepisca aumenti di sensazione acustica, orbene il reclutante sarà in grado di percepire aumenti di sensazione anche con incrementi di stimolo inferiori a i dB.

       
       
       
       

Su tale principio sono basati i vari tests proposti.

Tali tests, pur avendo sensibilità e speciflcità elevata, non sono scevri da errore, pertanto va sempre condotto più di un test per la determinazione del recruitment.
Ricorderemo:

il test di Föwler (ABLB - Alternate Binaural Loudness Balance) Distorsione di Loudness

il test di Reger (MLB - Monolateral Laudness Balance)

il test di Lüscher (DLI -Discriminative Loudness Intensity) Soglia differenziale di loudness
il S.I.S.I. test (Short Increment Sensitivity Index) Soglia differenziale di loudness

Distorsione di Loudness (Distorsione della sensazione di intensità)

ABLB Alternate binaural loudness balance test [prova di bilanciamento binaurale alternato di loudness()]o Test di Fowler .

Questo test fu descritto da Fowler nel 1936 ed è una prova diretta di recruitment Viene eseguito solo nelle ipoacusie monolaterali o quando comunque esista un’asimmetria tra le soglie per via aerea dei due orecchi per una certa frequenza, pari ad almeno 30 dB. ABLB come dice il nome, è un test binaurale, si effettua solo in caso di perdita monolaterale quando la soglia per la frequenza in esame sia compresa nel lato ipoacusica fra 30 e 90 dB HL Il test viene effettuato sulle frequenze centrali (1000 e 2000 Hz). Viene presentato ad entrambe le orecchie uno stimolo sonoro, a livello di soglia, continuo o alternato, e si chiede al paziente di segnalare il momento (il livello sonoro) in cui avverte una sensazione soggettiva di uguale intensità nei due lati. In presenza di recruitment, per la stessa frequenza e per raggiungere la stessa loudness bilateralmente, occorre un incremento oggettivo d’intensità rispetto alla soglia notevolmente inferiore per l’orecchio malato rispetto a quello sano. Il soggetto avrà la sensazione di sentire meglio nell’orecchio peggiore per cui, per ottenere la sensazione di uguale intensità da ambo i lati, si renderà necessario un incremento di intensità dal lato migliore

Risultati
I risultati dell’ABLB possono essere registrati in tre modi diversi (Fig. 1):

- Sull’apposito modulo: il livello al quale il paziente raggiunge una sensazione di loudness uguale per i due orecchi viene tracciato e confrontato con una linea diagonale che corrisponde ad una normale funzione per la crescita della loudness

Fig. 1

I risultati dell’ABLB possono essere registrati in tre modi diversi (Fig. 1):
- Sull’apposito modulo: il livello al quale il paziente raggiunge una sensazione di loudness uguale per i due orecchi viene tracciato e confrontato con una linea diagonale che corrisponde ad una normale funzione per la crescita della loudness.
- Direttamente sull’audiogramma: i valori vengono inseriti direttamente sull’audiogramma in corrispondenza della frequenza di prova
Sul grafico “a scala” (laddergraph): i risultati per ogni singola frequenza vengono inseriti sul grafico (vedi esempi)

Si distinguono quattro pattern diversi:

(1) Recruitment assente (A): la crescita della sensazione di loudness descrive una funzione parallela nei due orecchi per i relativi incrementi di intensità. Nessun interessamento cocleare.

(2) Recruitment presente (B): la sensazione di uguale loudness viene raggiunta, ma con incrementi di intensità minori nell’orecchio peggiore (60 dB SL) rispetto a quelli necessari nell’orecchio migliore (100 dB SL). Lesione cocleare.

3) Over-recruitment (C): la sensazione di loudness è maggiore nell’orecchio peggiore ad alti livelli di intensità sopraliminare. Lesione cocleare.
(4) Decruitment (D): l’aumento di intensità (in dB SL) richiesto per raggiungere una uguale sensazione di loudness è maggiore nell’orecchio peggiore (80 dB SL)

rispetto all’orecchio migliore (60 dB SL). Alternativamente chiamato inversione di loudness, il decruitment è segno di interessamento retrococleare.

•        1a)Assenza di Recruitment,

•        1b)Presenza di Recruitment,

•        1c)Over Recruitment,

•        2a)Registrazione Grafica del test Di Fowlwer,

•        2b)Registrazione Grafica test di Lüscher-Zwislocky

FIG.2   Test di Fowler o del bilanciamento binaurale di loudness. Le linee diritte uniscono la curva dellorecchio normale e dell’orecchio malato lì dove la sensazione di intensità è uguale per i due lati.

http://www.tanzariello.it/orecchio/esami/fig_1_test-di-fowler.gif

Fig.3

- Il test di Reger (MLB - Monolateral Loudness Balance) MLB il test, monoaurale, si effettua in caso di ipoacusia percettiva con soglia per la frequenza 500 ancora circa normale e perdita in pendenza progressiva per le frequenze più acute.
Va notato come tale morfologia di perdita sia tutt’altro che rara, essendo al contrario il deficit tipico delle ipoacusie neurosensoriali.

Il test, pur potendo avere un ampio utilizzo, è tra i meno usati per la difficoltà da parte del paziente, cui è richiesto di paragonare l’intensità di due suoni di frequenza differente; facilmente il soggetto confonde aumento di frequenza con aumento di intensità.
L’esame consiste nel presentare al soggetto, alternativamente, nello stesso orecchio, un tono di frequenza 500 Hz a livello di soglia e un tono di 1000 o più Hz sempre a livello di soglia, le due soglie devono differire di almeno 30dB.
Si aumenta quindi di 10 dB il tono acuto ricercando di quanti dB va aumentato lì 500 Hz per ottenere la stessa sensazione di incremento.

Le risposte vengono graficate come nel test di Fowler sostituendo alle diciture — orecchio di riferimento (REF) — orecchio testato (VAR) — le due frequenze — 500 Hz-l000 Hz — nell’esempio riportato, pure l’interpretazione dei risultati è identica.

Soglia differenziale di loudness (Ricerca della soglia differenziale d’intensità)

Test di Lüscher-Zwislocky (Ricerca della soglia differenziale di intensità)
Si tratta di un test monoaurale (che si può effettuare per ogni singola frequenza e si basa sulla ricerca della soglia differenziale di intensità) che consiste nella misurazione della più piccola variazione d’intensità apprezzabile per una certa frequenza.

All’orecchio in esame viene inviato un tono puro modulato ad un’intensità di 30-40 dB sopra la soglia. Vengono poi introdotte piccole variazioni di intensità (< 1 dB: 0.75, 0.50, etc.) al di sopra del tono portante e il soggetto dovrà segnalare la eventuale percezione di variazione di intensità.

http://www.tanzariello.it/ORECCHIO/esami/fig_1_test-di-lusher.gif



Fig. 4a/4bTest di Lüscher effettuato sull’orecchio sinistro per le frequenze 500-1000-2000 e 4000 Hz: valori patologici si riscontrano in questo caso solo a 2000 Hz e 4000 Hz

Mentre l’orecchio normale non è in grado di percepire modulazioni d’intensità inferiori a 1 dB, in presenza di lesioni cocleari la sensazione di modulazione verrà avvertita anche per valori di incremento di 0.75, 0.50 00.25 dB. Si registra graficamente con un piccolo triangolo inscritto sulla retta che corrisponde alla frequenza interrogata, al livello di intensità a cui si è effettuata la prova. Alla base del triangolo è segnato il valore della soglia discriminativa (Fig .3 N°2b).

Il test ha lo svantaggio di richiedere una notevole attenzione da parte del paziente.
La presenza di recruitment può anche essere evidenziata dalla ricerca della soglia del fastidio. In un soggetto normale, la sensazione di fastidio durante una stimolazione sonora intensa si può provocare inviando uno stimolo sonoro di 90-105 dB superiore al valore di soglia.

Nei soggetti con recruitment, invece, per la presenza di un campo dinamico ristretto, la differenza tra soglia tonale e soglia del fastidio sarà ridotta, fino a 25-30 dB sopra soglia.
I tests sopraliminari per la ricerca di distorsioni sonore sull’asse del tempo ricercano i fenomeni di adattamento e fatica uditiva

Prova di SISI (Short Increment Sensitivity Index) – test di Jerger

Il SISI test (short increment sensitivity index) presenta numerose analogie con il test di Lüscher. Ha il vantaggio di richiedere all’esaminato un minore impegno, pertanto le risposte fornite sono più facilmente interpretabili. Anche il SISI test è monoaurale, e si effettua esplorando le frequenze alle quali l’orecchio presenta una perdita uditiva neurosensoriale.
Dopo aver determinato la curva tonale liminare, si invia il tono puro con intensità di 20 db sopra soglia (SL). Su questo tono portante si inscrivono periodici incrementi di i db della durata di 200 msec., in numero complessivo di 20, con cadenza di uno ogni 5 secondi.
Il paziente deve segnalare quando percepisce l’incremento di intensità; essendo 20 il numero degli incrementi presentati, ognuno di essi corrisponde al 5°/o del totale.
La percentuale di incrementi percepiti viene riportata su di un grafico, detto SlSlgramma, ove in ascissa abbiamo le varie frequenze esplorate, e in ordinata le percentuali.
Il test, come indicatore di recruitment, è considerato negativo se il paziente avverte meno dei 30°/o degli incrementi, dubbio fra il 30°/o e il 60°/o, positivo oltre il 60°/o.

 

Fig. 5

Il test è sempre negativo, e generalmente uguale a zero, nei portatori di neurinoma dell’acustico - tipica causa di ipoacusia percettiva retrococleare -; è negativo nelle ipoacusie trasmissive; è positivo nei pazienti affetti da malattia di Menière, - o da altri tipi di ipoacusia percettiva cocleare -.

E’ quindi assodato il fatto che un SISI test positivo è un ottimo indice di lesione cocleare, e quindi il test è a buona ragione integrato nelle batterie di esami per discriminare ipoacusie cocleari e retrococleari.

Si ribadisce come sia indispensabile eseguire il test con tono portante a 20 db SL, in quanto ad intensità superiori esso è sempre positivo, vale a dire non solo orecchi con ipoacusia percettiva cocleare, ma anche con ipoacusia

(1) Per familiarizzare il soggetto con la prova, si invia un tono continuo alla frequenza prescelta ad una intensità di 20 dB SL. Incrementi successivi di 5, 3 e 2 dB vengono introdotti automaticamente al di sopra del tono portante ad intervalli regolari. Il paziente deve spingere il pulsante quando avverte la modulazione di intensità.

(2) Raggiunto il livello di 1 dB/incremento, inizia la procedura formale: vengono presentati 20 successivi incrementi ognuno della durata di 300 ms compreso un tempo di salita/discesa di 50 ms.

 (3) Si ottiene un punteggio a percentuale, moltiplicando le risposte positive per cinque. Alcuni audiometri hanno un dispositivo digitale che rende più facile la registrazione dei risultati.

(4) Negli orecchi normali il punteggio non supera mai il 25-30%; in quelli con recruitment, invece, può raggiungere persino il 100% alle frequenze interessate.

Sensazione soggettiva di loudness

Il test però può dare falsi positivi nel caso di esaminati molto attenti che potrebbero percepire tutti gli incrementi pur in assenza di danno cocleare, ad ovviare a ciò è stato proposto un S.I.S.I. sensibilizzato con incrementi di solo 0.75 dB. Tale modifica permette di escludere ogni falso positivo, non è infatti possibile che un soggetto senza recruitment percepisca simili incrementi, ma introduce, ed è assai peggio, dei falsi negativi in quanto è possibile che un soggetto con recruitment, ma un po’ distratto, non percepisca percentuali elevate di incrementi.

L’esperienza dell’esaminatore e la concordanza di risultati a più tests permetteranno una diagnosi altamente probabile di recruitrnent e cioè di sede cocleare, o meglio anche cocleare del danno.

L’impedenzometria, se possibile rilevare il riflesso stapediale, permette un test obiettivo di recruitment (test di Metz) che se possibile andrà pure sempre eseguito (vedi Impedenzometria)

.

Fig. 6 Due esempi di Sisigramma: A) un caso di ipoacusia retrococleare; B) un caso di ipoacusia cocleare. Sono riportate in ordinate le percentuali di risposte esatte, in ascisse le frequenze esaminate.

SISI (Short Increment Sensitivity Index)I approfondimento

Sensazione soggettiva di loudness

Soglia del Fastidio (LDL - Loudness discomfort level)

Uno dei fenomeni riferiti più frequentemente dai soggetti affetti da recruitment è il fastidio per i suoni forti. Poiché presentano una compressione del range dinamico a causa dell’anormale crescita di loudness, è tipico riscontrare in questi soggetti una intolleranza verso suoni improvvisi e forti.

 Lo scopo di questa prova è definire la gamma dinamica soggettiva per ogni singola frequenza. Di solito viene eseguita a 500-1000-2000-4000 Hz, ossia alle frequenze del linguaggio. Di conseguenza, oltre a rilevare la presenza di recruitment, può anche essere utilizzata per le tecniche di adattamento protesico.

(1) A partire da un livello (in dB SL) ritenuto comodo per il paziente in base all’audiometria tonale, vengono presentati monauralmente dei toni pulsati della durata di 1 secondo ad intervalli di i secondo per la frequenza prescelta.

(2) L’intensità viene aumentata in scatti da 5 dB.

(3) Il paziente deve spingere il pulsante appena il suono comincia a diventare fastidioso, e non quando non lo sopporta più.

(4) Nei soggetti normoacusici il livello di fastidio si trova intorno ai 90-100 dB HL (circa 80-90 dB SL); nei soggetti con recruitment la differenza tra soglia tonale e soglia del fastidio sarà ridotta significativamente (talvolta si riduce a 25-30 dB SL) e questo è una misura molto utile del range dinamico per ogni singola frequenza.
Livello di Comodo Ascolto (MCL - Most comfortable loudness level)

Con questa tecnica è possibile stabilire il livello al quale il paziente riesce a tollerare i suoni forti, rimanendo sempre entro i limiti della sopportabilità.

(1)A partire dalla soglia per la frequenza di prova, vengono presentati monauralmente dei toni pulsati di i secondo (intervallo i s).

(2) L’intensità dello stimolo viene aumentata in scatti da 5 dB e il paziente deve     spingere il pulsante quando il suono diventa troppo forte.

(3) A questo punto, l’intensità viene ridotta di 10 dB.

(4) Vengono ripetute le fasi (2) e (3) in modo da permettere al paziente di aggiustarsi ai vari livelli, finché viene raggiunto un livello al quale il paziente ritiene che il suono sia tollerabile.

(5) La maggior parte dei normoacusici riesce a tollerare bene i suoni intorno ai 50-70 dB SL; i soggetti con problemi di intolleranza per suoni forti (tra cui, ma non esclusivamente, i recruitanti) riferiscono un MCL ridotto (persino a 15-20 dB SL).
(6) Indirettamente, l’MCL può anche essere derivato dalla soglia dei riflessi acustici e dei livelli di massima discriminazione vocale. Per quanto riguarda quest’ultimo criterio, è evidente che per raggiungere la massima discriminazione vocale, il relativo livello di ascolto deve corrispondere necessariamente ai livello che risulta più comodo per il paziente.

CAPACITÀ DISCRIMINATIVA PER LE VARIAZIONI DI FREQUENZA

E’ opportuno effettuare un brevissimo accenno agli studi che concernono la discriminazione di frequenza poiché essi, anche se privi finora di un riscontro clinico-diagnostico, rappresentano comunque una materia in evoluzione.

La capacità dell’apparato uditivo di effettuare l’analisi frequenziale costituisce il cardine nella lettura del messaggio acustico.

Gli Autori che si sono occupati del problema hanno notato che per toni attorno a 250 - 500 - 1000 Hz l’orecchio è in grado di apprezzare una differenza di frequenza (ΔF) da 2 a 4 Hz, che sale a 6-20 Hz per toni attorno a 2000-4000 Hz.

L’intensità alla quale si notano le migliori perfomances è di circa 30-40 db SL.
Passando ad esaminare i soggetti patologici, si osserva come nei pazienti affetti da ipoacusia neurosensoriale l’esplorazione della ΔF non dia luogo a reperti omogenei e significativi. Solamente nei pazienti con recruitment si osserva un deterioramento, cioè un aumento, della ΔF quanto più il recruitment è accentuato, cioè quanto più I è bassa. Peraltro il reperto non è affatto costante.

Recenti studi, condotti impiegando un tono puro della durata di 3 sec, seguito senza interruzioni da un altro tono puro della durata di 2 sec. e di frequenza leggermente diversa, hanno confermato questi risultati. Ad essi non si può comunque attribuire un assoluto valore semeiologico.

Altri studi hanno messo in evidenza, contrariamente a quanto ci si aspettava, che in pazienti ove l’audiometria vocale è francamente patologica, la capacità discriminativa per le variazioni di frequenza risulta relativamente poco deteriorata.

Finalisticamente, si può ipotizzare che ciò dipenda dalla attivazione di meccanismi biologici poco sensibili agli insulti lesivi, aventi la funzione di salvaguardare una delle funzioni basilari dell’orecchio, cioè la capacità di riconoscere suoni diversi, e quindi di comprendere i messaggi sonori

Distorsioni della sensazione di altezza

Le distorsioni della sensazione tonale o di altezza consistono nell’ apprezzamento erroneo della frequenza e del timbro dei suoni e sono meno note delle altre turbe qualitative dell’udito.

Infatti vengono avvertite generalmente dai pazienti attenti o allenati come i musicisti e quando sono prevalentemente monolaterali, esistendo in tal caso un naturale termine di paragone soggettivo con l’altro lato.

Le distorsioni di altezza più note sono le paracusie e la diplacusia ossia la diversa sensazione di altezza tra i due lati per uno stesso tono.

In molte situazioni patologiche a livello recettoriale cocleare di tipo Menièrico risulta più spesso deteriorato il potere risolutivo nei riguardi della frequenza, cioè la capacità di distinguere fra due suoni di altezza molto vicina. Essa si quantifica attraverso la soglia discriminativa di frequenza assoluta (F) o relativa (ΔF/F) che indica la più piccola variazione d’altezza apprezzabile dall’ascoltatore.

La Δz è legata però ad una serie di fattori di estrema variabilità dovuti sia all’ ascoltatore che allo stimolo. I primi sono rappresentati dall’attitudine individuale, ossia dal possesso spontaneo o acquisito di un potere risolutivo più o meno elevato, che può variare a sua volta per condizioni fisiologiche quali l’età, l’allenamento ecc. I secondi sono legati alla natura dello stimolo, alle frequenze in confronto, al modo di presentazione ecc.

DISTORSIONE DI FREQUENZA (PITCH)

In alcuni casi, una patologia dell’orecchio interno può inibire la capacità del sistema uditivo di elaborare i suoni in frequenza. Non è un disturbo molto comune.
In effetti viene riferito per lo più da soggetti “allenati” all’ascolto, per esempio i musicisti. Una di queste manifestazioni è la diplacusia, fenomeno tramite il quale lo stesso suono presentato ai due orecchi allo stesso livello di intensità evocherà diverse sensazioni di pitch.

Le prove per la valutazione della distorsione di pitch misurano la capacità dell’orecchio di discriminare minime alterazioni in frequenza (X F). Tuttavia, queste prove non vengono effettuate nella pratica comune in quanto mancano, tutt’oggi, delle norme specifiche a proposito e richiedono l’uso di strumentazione di tipo sperimentale (es. audiometro a frequenza continua).

Inoltre, i risultati possono essere condizionati da diverse variabili quali l’età, la capacità individuale di risoluzione in frequenza, l’allenamento, il metodo usato, l’intensità e la durata dello stimolo.

Segue una descrizione dei due metodi più usati per la determinazione di distorsione di pitch.
Modulazione di frequenza

(1) Un tono, modulato in frequenza (3-6-9 Hz) viene sovrapposto ad un tono portante a frequenza fissa inviato ad un livello di 10 dB SL.

(2) Il paziente deve riferire quando lo stimolo sembra continuo.
(3) Il differenziale di frequenza ( F) corrisponde alla più piccola variazione in frequenza che permette al soggetto di riconoscere la presenza di un tono modulato (warble) e non continuo.

(4) L’orecchio umano dimostra, in media, una risoluzione in frequenza di 3 Hz, ma non tutti i soggetti sono in grado di percepire modulazioni in frequenza così piccole.

Prova degli stimoli costanti (Grisanti-König)

(1) Due stimoli identici vengono presentati simultaneamente ad un livello di 10 dB SL.

(2) Uno degli stimoli (quello di riferimento) viene mantenuto a frequenza fissa mentre la frequenza del secondo stimolo viene modulata (36-9 Hz).

(3) Il paziente deve indicare se la frequenza del secondo tono è più acuto o più basso rispetto al tono portante “di riferimento”.

(4) Questo processo viene ripetuto a vari livelli di modulazione finché il soggetto non è più capace di distinguere tra i due toni.

Distorsione temporale

L’adattamento uditivo è un fenomeno perstimolatorio tramite il quale, in presenza di un tono continuo di lunga durata, avviene una riduzione fisiologica della loudness. La sensazione uditiva, vicino al livello di soglia, può raggiungere la totale estinzione. Ritorna a valori normali subito dopo la cessazione dello stimolo continuo. L’adattamento è specifico per la frequenza di stimolo e si pensa che sia correlato alla velocità di recupero metabolico delle fibre del nervo acustico.

L’adattamento uditivo patologico, o decadimento tonale, è segno di lesione retrococleare e può essere rilevato tramite le seguenti prove:

B)TESTS SOPRALIMINARI PER LA DIAGNOSI DI SOFFERENZE RETROCOCLEARI (nervo acustico, ecc)].

ADATTAMENTO E FATICA UDITIVA

ADATTAMENTO
I fenomeni dell’adattamento e dell’affaticamento consistono entrambi in una diminuzione di sensibilità agli stimoli sonori dell’apparato uditivo

Nonostante tale connotato comune, in realtà le basi fisiopatologiche di questi fenomeni sono assai diverse.

L’adattamento è definito come una diminuzione di sensibilità dell’apparato uditivo che si instaura durante una stimolazione sonora di intensità normale.
Esso dipende da primitive alterazioni che abbiano interessato una o più stazioni neurali retrococleari, ovvero l’ottavo nervo cranico o la via uditiva a livello del sistema nervoso centrale.

Fatica Uditiva (affaticamento )Diminuzione temporanea della capacità uditiva, che persiste per alcune decine di secondi nell’orecchio sottoposto a una stimolazione sonora intensa, ancor più se essa è prolungata.

 L’entità e la durata della f. uditiva dipendono dall’intensità e dalla durata della stimolazione sonora e interessano specificamente la frequenza del suono stimolante e le frequenze vicine. Essa è un fenomeno simile all’adattamento uditivo, ma più accentuato. La f. uditiva sarebbe dovuta a un esaurimento funzionale transitorio dei recettori dell’udito e in particolare del nervo acustico  può essere studiata con particolari esami audiometrici, che rivelano un innalzamento della soglia uditiva dopo la stimolazione sonora. Un aumento dell’affaticabilità uditiva, rivelato con l’impiego di tali prove, è espressione di una lesione dell’apparato nervoso dell’udito. Fermo restando l’intervento di fattori individuali, per cui tale decremento di performance varia da persona a persona, le alterazioni morfo-funzionali responsabili dell’affaticamento sono direttamente causate dall’esposizione sonora, quindi non sono preesistenti, ed hanno la loro sede specificamente a livello cocleare.

Esiste una correlazione fra anormali valori di adattamento e probabilità di lesione retrococleare; pertanto il reperto ditali valori nel corso di appositi test costituisce una precisa indicazione ad ulteriori approfondimenti diagnostici, specie, ma non solo, in direzione della diagnosi di neurinoma dell’ottavo nervo cranico.

Per ciò che riguarda l’affaticamento, è implicito il potenziale valore clinico di prove che consentano di graduare la suscettibilità individuale all’energia sonora, specie in relazione all’inquinamento acustico nei luoghi di lavoro.

In realtà non sono disponibili per ora dei parametri attendibili per quantificare la lesività del rumore nel singolo individuo; pertanto non è possibile effettuare una specifica prevenzione, che parta da basi meno generiche di una ovvia constatazione di nocività del rumore intenso La fatica auditiva è la diminuzione della sensibilità uditiva dopo il termine di una stimolazione prolungata. Si tratta di un innalzamento temporaneo e reversibile della soglia di percezione che si verifica in soggetti normali dopo occasionale esposizione al rumore (come ad es. la diminuzione temporanea del visus dopo l'abbagliamento). Tale fenomeno è verosimilmente legato ad esaurimento biochimico funzionale dei recettori specifici, e dovrebbe pertanto considerarsi come un fenomeno di refrattarietà relativa.

DISTORSIONE TEMPORALE

L’adattamento uditivo è un fenomeno perstimolatorio tramite il quale, in presenza di un tono continuo di lunga durata, avviene una riduzione fisiologica della loudness. La sensazione uditiva, vicino al livello di soglia, può raggiungere la totale estinzione. Ritorna a valori normali subito dopo la cessazione dello stimolo continuo. L’adattamento è specifico per la frequenza di stimolo e si pensa che sia correlato alla velocità di recupero metabolico delle fibre del nervo acustico.

L’adattamento uditivo patologico, o decadimento tonale, è segno di lesione retrococleare e può essere rilevato tramite le seguenti prove:

LA RICERCA DELL’ADATTAMENTO PATOLOGICO [TESTS SOPRALIMINARI PER LA DIAGNOSI DI SOFFERENZE  RETROCOCLEARI (nervo acustico, ecc)].

L’adattamento è un fenomeno fisiologico omnisensoriale a sede centrale per il quale il soggetto sottopoto ad uno stimolo sensoriale costante dopo un tempo variabile percepisce in modo attenuato o non percepisce più lo stimolo.

L’adattamento va distinto dall’affaticamento, fenomeno periferico legato ai recettore che non è più in grado, per esaurimento, di trasformare lo stimolo in impulso nervoso da inviare al centro. Poiché nell’adattamento il recettore continua regolarmente ad inviare lo stimolo nervoso, è il centro che, per uno stimolo costante, si abitua al medesimo e non lo considera ulteriormente. 11 tempo di adattamento di un determinato stimolo invariato nel tempo, varia con l’intensità dello stesso e, in campo uditivo, con la frequenza in Hz dello stimolo.

Le vie centrali presentano adattamento più rapido per stimoli intensi e per frequenze elevate.
In caso di patologia interessante le vie uditive centrali, l’adattamento perstimolatorio diviene più rapido, denunciando con ciò una sofferenza delle stesse.
Fra i tests per ricercare la presenza di adattamento patologico ricorderemo:
. Prove di adattamento

— a livello sopraliminare (Hood-Pestalozza) Prova di Jerger (STAT)

— a livello liminare (Rosenberg)

— a livello iuxta liminare (Carhart)

1)Prova di Hood-Pestalozza A livello sopraliminare

Si effettua preventivamente un bilanciamento di sonorità tra orecchio in esame ed orecchio controlaterale di confronto, con un tono puro presentato a 50 dB sopra la so glia dell’orecchio in esame. Successivamente si invia per 3’ lo stesso tono al solo orecchio in esame, quindi si effettua un nuovo bilanciamento, ripresentando il tono anche all’orecchio di controllo, fino ad eguagliare la sensazione sonora tra i due lati.
Il bilanciamento si ottiene allora ad una intensità minore dal lato non ammalato ed il valore dell’adattamento dell’orecchio in prova è rappresentato dalla differenza tra le intensità necessarie ad effettuare il bilanciamento prima è dopo la stimolazione prolungata. Esso esprime perciò il decremento di sensibilità dell’orecchio in esame rispetto al lato non stimolato.

2)Prova di Rosemberg (TDT) a livello liminare

Uno degli svantaggi del TDT di Carhart è la sua durata eccessivamente lunga.

Rosenberg ha modificato la prova come segue:

(1) A partire da 5 dB il tono continuo viene presentato per un tempo indeterminato.
(2) Il paziente deve segnalare quando non lo sente più.

(3) A questo punto il tono viene aumentato di 5 dB.

(4) Queste procedura viene ripetuta per una durata totale di 60 secondi.
(5) Incrementi maggiori di 25 dB SL, nell’arco dei 60 secondi, sono da considerarsi patologici.
Questa procedura è molto più breve rispetto alla prova di Carhart, in quanto non è necessario riprogrammare il tempo ad ogni cambio di livello. Tuttavia, non è in grado di rilevare un danno a carico del nervo acustico durante le fasi iniziali, in quanto ciò richiede una stimolazione più prolungata.

TDT il test di Carhart nella variante proposta da Rosemberg consiste nel presentare il tono in esame a 5 dB SL invitando il soggetto a segnalare. abbassando il dito, appena non lo percepisca più.

A tal punto il tono viene incrementato di 5 dB e così di nuovo appena il paziente non lo percepisca più nuovamente.

Il test viene prolungato per 60 s e si conta di quanti dB si è dovuto incrementare il tono iniziale per mantenerne la percezione per tutto tale tempo.
E’ patologico se si deve incrementare il tono di 25 o più dB.

Tale variante de test è più rapida e pertanto più usata del test originale che. sempre partendo da 5 dB SL e per incrementi di 5 dB, ricercava quale fosse l’intensità minima dello stimolo perché questo potesse essere percepito per l’intero periodo di 60 s.
Va però rilevato come tale metodica originale, se più lunga, era però più sensibile della variante proposta da Rosemberg in caso di lesioni iniziali.


3)Il test di Carhart (TDT Tone Decay Test) a livello iuxta liminare  
permette di determinare la presenza di un adattamento patologico, ovverosia la perdita di sensibilità uditiva legata ad una stimolazione acustica continua con caratteristiche qualitative e quantitative costanti, e che cessa al termine dello stimolo. È un esame monoaurale, eseguito per le frequenze 500, 1000 e 2000 Hz.

(1)A partire da 5 dB al di sopra della soglia per la frequenza in esame, viene inviato un tono continuo. Lo stimolo viene programmato con una durata di 60 secondi.

(2) Il paziente deve tenere premuto il pulsante finché non sente più il suono.
(3) Ogni volta che il paziente lascia il pulsante, l’esaminatore deve aumentare lo stimolo di 5 dB e azzerare l’orologio per altri 60 secondi.
(4) Lo scopo della prova è registrare il livello al quale il paziente sente lo stimolo in modo continuo per un minuto intero.

(5) Il grado di decadimento tonale è determinato dalla differenza in decibel tra la soglia e quest’ultimo livello.

(6) I normoacusici riescono a percepire il tono continuo per 60 secondi entro 15 dB SL. Ciò è valido anche in presenza di una ipoacusia di trasmissione. Differenze maggiori di 30 dB sono da considerarsi patologiche e sono tipiche di disturbi di origine retrococleare.



Fig.7

4)Prova di Jerger (STAT - Supra-threshold adaptation test) a livello sopraliminare

Questo test, proposto da Jerger, si basa sul presupposto che il rilevamento è basata sulla premessa che l’adattamento patologico è più evidente a livelli molto elevati di stimolazione utilizzando stimoli sovraliminari. La prova si esegue inviando nell’orecchio testato un tono continuo all’intensità di 100 dB HL a 500 Hz, 105 dB HL a 1000 Hz, 100 dB a 2000 Hz e 100 dB a 4000 Hz e simultaneamente nell’orecchio controlaterale un rumore bianco dell’intensità fissa di 90 dB HL.

1.Il paziente viene istruito a segnalare finché sente il suono nell’orecchio esaminato. L’orecchio non in esame è mascherato con rumore bianco ad un livello di 90 dB SPL.

2.Viene presentato un suono test continuo a 500 Hz a 110 dB SPL fino a che il paziente segnala che non sente più il suono o fino a che sono trascorsi 60 sec, qualsiasi delle due condizioni avvenga prima.

3.Se il paziente ha risposto per tutti i 60 sec alla frequenza d’esame, il test è considerato negativo.

4.Il test è considerato positivo se il paziente non ha risposto per tutti i 60 sec.

5.Per assicurarsi che il paziente abbia afferrato la natura essenziale del compito uditivo, il suono test viene fatto pulsare per 60 sec. Se il paziente segnala che ha sentito il suono pulsato ma non quello continuo per 60 sec, è probabile che risponda al test in modo adeguato.

6.L’esaminatore può allora esaminare i 1000 e 2000 Hz, come mostrato nei punti da 1 a 5.

Il test si considera positivo per una lesione retro-cocleare quando il soggetto non riesce a mantenere la sensazione acustica per un intero minuto. Quando il risultato è positivo o dubbio si ripete la prova con un tono interrotto (durata 0,5 sec., pausa 0,5 sec.). Se il soggetto percepisce lo stimolo interrotto per l’intero minuto il risultato patologico ottenuto in precedenza è confermato.
La prova, che non può essere impiegata quando la soglia superi gli 80 dB HL, si dimostra alterata nel 98% dei casi di patologia cocleare e nel 55% di patologia retrococleare.
In quest’ultimo tipo di sofferenza le percentuali di falsi negativi sono del 45o contro il 20-25% del TDT nella patologia dell’VIII° (Jerger).

Dato che molti audiometri sono calibrati in HL (hearing level) piuttosto che in SPL, i livelli di stimolo di 110 dB SPL specificati dagli autori dovrebbero essere convertiti in HL per renderli coerenti con l’intensità di calibrazione audiometrica. Approssimativamente, i livelli uditivi equivalenti ai livelli di 110 dB SPL sono: 500 Hz = 100 dB HL, 2000 Hz = 100 dB HL e 1000 Hz = 105 dB HL.

Anche per la ricerca dell’adattamento patologico, se possibile evocare il riflesso stapediale è possibile documentare obiettivamente ciò con il test di Anderson (vedi Impedenzometria).

 Ricerca dell’adattamento con A. automatica

Si adopera una frequenza bloccata. Un tono continuo viene presentato per 2 o 3 mi- miti primi. Nei cocleari l’aumento finale della soglia non supera i 15 dB, nei retrococleari può giungere anche oltre i 30 dB (Fig.8 ). L’intensità di attenuazione è di 1 dB.

Fig. 8. Adattamento patologico nelle lesioni cocleari (B) e retrococleari (C) con A. automatica a frequenza fissa

ADATTAMENTO ( TONE DECAY TEST) II APPROFONDIMENTO

FATICA UDITIVA

Tests di affaticamento

Il fenomeno dell’affaticamento uditivo è legato a squilibri metabolici che si verificano nel recettore cocleare quando esso viene sottoposto ad una eccessiva stimolazione sonora, squilibri verosimilmente di natura ipossica, non disgiunti da processi di iperaccumulo di cataboliti.

Pertanto la sede delle alterazioni elettrofisiologiche che sono alla base della fatica uditiva è posta alla periferia dell’apparato uditivo, e più precisamente nella coclea.
E’ intuibile che sarebbe assai utile, specie negli ambienti di lavoro, poter prevedere la quantità di rumore tollerabile dal singolo individuo prima che si instauri una ipoacusia irreversibile.
Questo è risultato finora impossibile, e pertanto ci si deve basare su tests indiretti, peraltro di insufficiente attendibilità.

Si parla si uno spostamento temporaneo di soglia (STS) che può avere una durata variabile:

1.   STS di cortissima durata (meno di 1 se.)

2.   STS di breve durata (12 min.)

3.   STS di lunga durata (fino a 16 h), detto anche fisiologico o ordinario

4.    STS di lunghissima durata (oltre 16 h) detto patologico

La valutazione della fatica uditiva è importante nello studio degli effetti uditivi patologici del rumore (temporanei o permanenti).

Prima di esaminare la semeiotica della fatica uditiva, occorre precisarne la terminologia.
Scivolamento Temporaneo di Soglia (TTS: Temporary Threshold Shift):

esprime, in db, il peggioramento della soglia uditiva dopo una stimolazione acustica affaticante; per definizione la soglia uditiva ritorna ai valori prestimolo dopo un certo tempo di recupero.

Recupero: esprime l’andamento temporale del ritorno della soglia uditi- va ai

valori prestimolo, dopo aver subito una TTS.

Scivolamento(Deriva) Permanente di Soglia (PTS: Permanent Threshold

Shift): esprime, in db, una perdita uditiva permanente ed irreversibile, dopo una stimolazione sonora avente, per intensità e durata, carattere di nocività.
TTS. E’ stato osservato come suoni o rumori inducono la maggiore TTS per le frequenze ad essi superiori, e come le frequenze più sensibili all’affaticamento siano quelle acute, 4000 Hz ed oltre.

Pertanto la misura della TTS si effettua in genere sulla frequenza 4000 Hz, dopo aver esposto l’orecchio ad un rumore a banda stretta con ambito spettrale fra 1200 e 2400 Hz.
Con suddetto rumore a banda stretta si realizza un affaticamento a condizione che l’intensità sia di almeno 75 db SPL. La TTS aumenta in modo
proporzionale a:

— intensità;

— durata fino al limite di 12 ore, oltre il quale la TTS non oltrepassa il valore massimo fin qui raggiunto.


Recupero. Nel tempo di recupero si distinguono tre fasi. La prima fase dura 2’, ha un andamento assai irregolare, ed al termine si misura la TTS2. Dopo 2’ ha inizio una seconda fase, in cui il recupero procede velocemente, proporzionale al logaritmo del tempo. La terza fase ha inizio più tardivamente, e l’andamento del recupero è più lento, direttamente proporzionale al tempo. La durata massima del recupero è proporzionale all’entià della TTS.

I limiti entro i quali si considera un affaticamento non patologico, o parafisiologico, sono:
— TTS2<40db;

— Recupero< 16 ore.

Si ammette un tempo massimo di recupero uguale o minore di 16 ore, trascorse le quali la TTS deve essersi annullata per rientrare nei limiti della tollerabilità, in quanto questo è il tempo che intercorre fra due normali turno di lavoro di 8 ore. Se il recupero è maggiore, possono aversi delle sovrapposizioni di TTS, fino al danno uditivo irreversibile, cioè la PTS.

Occorre tuttavia segnalare come in certi casi non subentrino lesioni permanenti della capacità uditiva anche con TTS2 > 40 db.

Verranno esaminati ora i principali test di affaticamento.

VALUTAZIONE DEI FENOMENI RESIDUI (TTS) (approfondimento)

Si studia l’innalzamento temporaneo di soglia (TTS) conseguente a stimolazione prolungata monoaurale di notevole intensità.

L’innalzamento temporaneo di soglia (TTS) va distinto dalla deriva permanente di soglia (PTS).

Per quanto riguarda l’innalzamento temporaneo di soglia si distinguono:
1) gli spostamenti temporanei di soglia che si esauriscono entro i primi 2 minuti e corrispondono all’adattamento uditivo o fatica perstimolatoria;

2) gli spostamenti temporanei di soglia di durata maggiore, corrispondenti alla fatica post-stimolatoria che possono essere di tipo fisiologico o patologico a seconda che si esauriscono o meno in circa 16 ore. (tab 1).

L’adattamento, rappresentando un meccanismo di protezione cocleare, si manifesta come una diminuzione di sensibilità, dovuta ad una disfunzione transitoria dei recettori cocleari, che cessa al termine della stimolazione.

L’adattamento è massimo alla frequenza del suono affaticante.
La fatica post-stimolatoria si manifesta invece con una deriva della soglia che raggiunge il suo massimo ad una frequenza 0,5 — 1 ottava al di sopra di quella del suono stimolante.

TAB.1

Oltre a quelli citati, sono stati evidenziati altri legami tra le caratteristiche fisiche del suono stimolante (intensità, spettro, durata, ecc.) e le caratteristiche del TTS (valore, evoluzione temporanea, recupero, ecc.).

Essendo il TTS l’espressione caratteristica della fatica uditiva, è sembrato logico ricercare rapporti tra fatica e TS corrispondente da un lato, e suscettibilità individuale dall’altro.
L’ipotesi di base è che un individuo che presenti una faticabilità anormale, evidenziata attraverso un TTS anormale, dovrebbe essere più suscettibile al traumatismo acustico cronico.
Su tale premessa sono nati svariati tests di suscettibilità basati sul grado di fatica indotto da una stimolazione sonora. I parametri considerati sono essenzialmente l’entità dello spostamento della soglia e/o il tempo di recupero, ossia il tempo necessario affinché essa ritorna a valori prestimolatorii.

L’esecuzione del test consiste nella ricerca dei valori di soglia per la frequenze 2-3-4 kHz con tecnica discendente a valori di attenuazione di i dB.
Si invia quindi ad un solo orecchio un rumore a banda, centrato su 2 kHz a 90 dB EM (110 dB SPL) per 10 minuti primi, che lascia anche dei temporanei acufeni.
Dopo 2’ di ridetermina la soglia, sempre con i dB di attenuazione, a 2-3 e 4000 Hz. La rilevazione si ripete dopo 5’ e se non si è avuto un completo ritorno ai valori precedenti di soglia, si procede ad un successivo controllo ogni 5’.

In genere il recupero avviene entro 5-10’ a seconda le frequenze e gli acufeni scompaiono in circa 30 secondi.

PROVE DI FATICA UDITIVA

Prova di Peyser

Prova del mascheramento interrotto di Bocca

Test dell’assordamento di Peyser

Vediamo ora molto brevemente il test di Peyser che è uno dei test di affaticamento più impiegati. Si misura dapprima la soglia per via aerea della frequenza prescelta, per esempio 1000 Hz; si effettua un affaticamento delle vie uditive mediante un tono puro di 1000 Hz, di intensità 100 dB, per la durata di 180 secondi. Si fa riposare il soggetto per 15 secondi (tempo di recupero), si rileva la soglia per via aerea per quella frequenza cioè 1000 Hz. Dopo aver fatto riposare il paziente almeno per un’ora si può esaminare la via ossea. Si determina prima la soglia per via ossea a 1000 Hz, quindi si effettua un affaticamento per via aerea con un suono di 1000 Hz a 100 dB per 180 secondi. Si interrompe il suono per 15 secondi (tempo di recupero) e si rileva la soglia per via ossea, sempre relativa ai 1000 Hz. I risultati possono essere classificati in questo modo: un soggetto normale avrà un deterioramento di soglia soltanto da O a 5 dB; un soggetto dubbio, sospetto, avrà un peggioramento della soglia fra i 5 e i 10 dB; sarà un affaticamento patologico quello rivelato da uno slittamento della soglia superiore a 10 dB. , è lecito ipotizzare una particolare suscettibilità dell’orecchio al rumore. Il test di affaticamento viene spesso impiegato in audiologia del lavoro, permettendo di valutare il grado di reversibilità di una alterazione cocleare in seguito ad esposizione a rumore e quindi di differenziare una perdita temporanea (TTS, Temporary Threshold Shift), da una perdita permanente (PTS, Permanent Threshold Shift).

Test del mascheramento interrotto di Bocca

E basato sul diverso effetto di mascheramento esercitato su un tono puro da parte di un rumore bianco con interruzioni periodiche, nelle ipoacusie neurosensoriali rispetto a quelle di conduzione e ai normoudenti.

Si presentano contemporaneamente alle stesso orecchio un tono puro di prova a 20 dB sopra la sua soglia ed un rumore mascherante bianco, interrotto con un numero di cadenze che va da 2 a 12 al secondo.: il soggetto normale riesce a percepire il tono puro durante le interruzioni del rumore bianco mascherante.

Nel soggetto con particolare predisposizione alla fatica uditiva il rumore bianco induce uno stress del recettore cocleare per cui questo negli intervalli non riesce a recuperare: il tono puro quindi non viene percepito. Occorre rallentare la cadenza delle interruzioni, allungando così l’intervallo fra le successive erogazioni del rumore bianco, per consentire la percezione del tono puro. In caso di recupero patologico il tono viene avvertito solo se il numero di interruzioni è inferiore alle 6 al secondo contro le 6-12 degli altri pazienti.

In genere nel paziente con affaticamento patologico il tono puro è percepito quando la cadenza delle interruzioni è inferiore a 6 al secondo.

Finora i risultati a distanza di questi test sono risultati deludenti, in quanto non è stato possibile costruire delle attendibili previsioni della PTS in base a quanto emerso dai rilievi della TTS e dei tempi di recupero.

E’ lecito supporre che migliori risultati saranno ottenuti dal confronto della TTS in curve teoriche ottimali e in curve reali ottenute nel singolo individuo, con esposizione a rumore avente le caratteristiche del rumore ambientale. Solo in questo modo si terrà in giusto conto l’aspetto dinamico, che nell’affaticamento è, alla pari con la sensibilità individuale, parametro basilare di studio e di giudizio predittivo.


SISI (Short Increment Sensitivity Index) I APPROFONDIMENTO

Dalla seconda edizione del Manuale di Audiologia Clinica ci sono state poche nuove ricerche sul test SISI (Short lncrement Sensitivity Index). Ciò è dovuto, in parte, all’aumento di interesse negli indicatori non comportamentali della sede della lesione uditiva, come le risposte elettriche troncoencefaliche (ABR) e il riflesso acustico (AR). Nondimeno, il SISI apparentemente continua ad essere un test popolare poiché è spesso rapido, stabile e flessibile. Questo capitolo fornisce il materiale di base, le applicazioni e le variazioni del SISI test.


LA SOGLIA DIFFERENZIALE  D’INTENSITÀ

Per delle ragioni che diventeranno evidenti in seguito, non è logico discutere del SISI test senza menzionare il recruitment. A partire dalle osservazioni di Dix et al (1948) che correlavano il recruitment alla patologia cocleare, l’audiologo è stato in grado di stabilire con un certo grado di sicurezza che la presenza di recruitment indica un disturbo cocleare.

La soglia differenziale per l’intensità (DLI -Difference Limen for Intensity) è il più piccolo cambiamento nell’intensità di un tono puro che può essere appena individuato. E’ normale per persone di udito normale avere delle difficoltà nel distinguere piccole variazioni in intensità vicine alla soglia. All’aumentare di intensità il DLI diminuisce. Sembra esserci una forte relazione tra la capacità di distinguere piccole variazioni di intensità a livelli di sensazione (SL) relativamente bassi e la presenza di recruitment. Molti cimici hanno stabilito che una piccola DLI è un segno indiretto di recruitment, e altri hanno stabilito che la DLI e i test diretti per la misura del recruitment sono in rapporto con fenomeni patologici.

Lüscher e Zwislocki (1949) svilupparono un test DLI che godette di un’ampia popolarità per un certo periodo. In questo esame al paziente ,che ascolta un tono puro a 40 dB sopra la soglia  gli viene chiesto di indicare quando la modulazione di ampiezza del segnale stazionario da un suono pulsante. Si è stabilito che quei pazienti che sono in grado di individuare piccole variazioni di intensità (una piccola DLI) hanno delle lesioni cocleari. Il test di Luscher-Zwislocki era perciò un test di discriminazione di loudness, Lund-Iverson (1952), utilizzando la tecnica Luscher-Zwislocki, concludeva che essa realmente rivelava il recruitment.

In una procedura d’esame sviluppata da Denes e Naunton (1950) veniva richiesto ai pazienti di riferire una differenza nella loudness di due suoni simili presentati l’uno dopo l’altro. Questo era in parte un esame di memoria di loudness. I livelli di presentazione del segnale erano di 4 dB SL e 44 dB SL. Il punto di interesse di questo test non era la grandezza della DLI (in dB) ma la differenza nelle dimensioni delle DL tra i due livelli. Soggetti normoudenti avevano delle grandi differenze tra i due livelli mentre quelli con lesioni cocleari mostravano differenze molto piccole.
Nella sua modifica del test DLI di LüscherZwislocki Jerger (1952) utilizzò una presentazione a 15 dB SL. Egli trovò che questa consentiva una buona distinzione tra orecchi reclutanti e non reclutanti. Il secondo test DLI di Jerger (1953) era simile a quello di Denes e Naunton ma confrontava la grandezza dei DL a 10 e 40 dB SL. Veniva utilizzato un segnale che modulava in intensità e veniva richiesta ai paziente di indicare il livello più piccolo a cui le variazioni di intensità potevano essere individuate. Questo test fu chiamato da Jerger differenza della soglia differenziale (DLD- Difference Limen Difference) Permettendo ai soggetti di servire come normativa di se stessi il test eliminò alcune delle difficoltà imposte dalla variabilità intersoggettiva del compito del DLI.

Confrontando i risultati del test di Lüscher-Zwislocki con il test ABLB (Alternate Binaurai Loudness Balance) per il recruitment, Konig (1962) trovò che i due test fornivano informazioni identiche nella maggior parte dei casi riguardanti la presenza o l’assenza di recruitment. interessante, alla luce dei dati sopra riportati, il fatto che Hirsh et al (1954), utilizzando una modifica del test di Denes-Naunton, ottennero risultati opposti a quelli di altri ricercatori, non trovando chiare differenze tra orecchi con e senza recruitment rispetto alla capacità di giudicare piccole variazioni di intensità. Le ragioni di questi dati differenti non sono completamente chiare.
Un indicatore dell’interesse per il test DLI negli anni 50 è dato dal numero di audiometri commerciali allora disponibili che permettevano l’esecuzione di questo test variando il grado di modulazione dell’intensità di un suono. Alla fine degli anni ‘50 l’uso del test DLI iniziò a diminuire a causa delle difficoltà nell’esecuzione dell’esame. Harris (1963) pensava che certi soggetti richiedessero un tempo notevole per apprendere il compito della DL. Molti soggetti non riuscivano a capire il concetto di un suono che varia leggermente di loudness mentre altri immaginavano queste variazioni quando non esistevano. Senza dubbio criteri interni stabiliti dai singoli soggetti hanno l’effetto di confondere la corretta esecuzione di tale esame.

INTRODUZIONE AL SISI TEST

Nel 1959 Jerger et al presentarono il SISI come un approccio diverso alla misurazione della capacità dell’orecchio di individuare piccole variazioni di intensità. In questo test un tono puro viene inviato al paziente ad una SL di 20 dB e un piccolo aumento di intensità è sovrapposto al suono costante ad intervalli periodici. La grandezza di questo incremento viene variata da 5 a 1 dB. Jerger et al trovarono che la capacità di individuare gli incrementi di 1 dB era limitata ai pazienti con patologia cocleare. Al contrario, questa capacità era assente nei soggetti normoudenti o con perdite uditive trasmissive o retrococleari. Ciò che più importa, l’esame era facile da condurre e meno confuso dei test DLI per molti pazienti.

 La metodica SISI ovviamente differisce dai classici test DLI per il fatto che non viene esplorata l’esatta DLI del paziente. L’incremento di 1 dB esamina la capacità della coclea di rispondere ad un segnale transitorio di piccola ampiezza. Sembra che le coclee patologiche aumentino questa capacità mentre così non si comportano le lesioni di ogni altra parte dell’apparato uditivo. Dati ottenuti con test diagnostici per la funzione cocleare come ABLB, DLI, AR, audiometria automatica, le curve di discriminazione vocale per parole foneticamente bilanciate, così come il SISI test, possono essere altamente correlati con tutti gli altri nei casi di lesione cocleare. Questo non significa che questi test stiano necessariamente misurando lo stesso fenomeno.

 
ESECUZIONE DEL SISI TEST

Nella loro relazione originale .Jerger et al (1959) raccomandavano che il tono portante fosse presentato all’orecchio del paziente a 20 dB SL. Ogni 5 sec viene sovrapposto un breve incremento, partendo con incrementi di 5 dB. Il segnale ha un on-off di 50 msec e 5 sec di pausa tra gli incrementi (Fig. 15.1). Il paziente viene istruito ad indicare se ha sentito un breve «salto» nella loudness del suono. Dopo circa 5 ditali variazioni l’entità dell’incremento è abbassata a 1 dB, segnando l’inizio del punteggio per il SISI test. Vengono presentati venti incrementi di 1 dB e al soggetto è richiesto di indicare quando è stato sentito ciascun incremento. Se viene udito un certo numero di incrementi consecutivi (circa cinque in una serie) l’esaminatore deve cancellare diversi incrementi così che possa essere accertato che il soggetto stia rispondendo alla variazione di intensità piuttosto che alla cadenza di presentazione dello stimolo. Se il paziente non risponde a diversi incrementi in una serie l’entità dell’incremento può essere aumentata per un nuovo apprendimento, per dare l’opportunità di concentrarsi sull’esame prima di tentare gli incrementi di 1 dB.

Figura 1S. Diagramma del segnale per il Short lncrement Sensitivity lndex, Il suono portante è presentato a 20 dB sopra il livello di soglia del paziente per la frequenza in esame. Ogni 5 secondi viene sovrapposto un incremento che raggiunge il massimo in 50 msec, rimane a quel livello per 200 msec e poi ritorna a 20 dB SL in 50 msec (Martin, 1981).,

In tal modo le risposte false positive e false negative al SISI possono essere ridotte al minimo.
La variazione repentina da 5 dB a 1 dB è spesso troppo improvvisa per permettere un adeguato adattamento del paziente al compito assegnato.’

Il procedimento raccomandato, che si effettua nella comune pratica clinica, è di iniziare con incrementi di 5 dB e, dopo aver ottenuto risposte, diminuire la grandezza dell’incremento a 4, 3, 2 e infine a 1 dB prima che si inizi con il punteggio del test (Harford, 1967). Un tale approccio alla metodica SISI è rappresentato in forma di diagramma di flusso in Fig. 2S.

 



Figura 2S Diagramma di flusso per la prestazione SISI.

Ci sono occasioni in cui un paziente può non rispondere ai primi incrementi di i dB e poi improvvisamente iniziare a dare risposte alle restanti presentazioni. In tali casi, l’esaminatore può scegliere di non considerare le risposte mancate iniziali e può permettere al paziente di raggiungere un punteggio più alto aggiungendo alla fine dell’esame il numero di incrementi perduti inizialmente (Harford, 1967). Come la maggior parte dei test, il SISI viene eseguito nel modo migliore con la pratica e l’esperienza. Sebbene Fulton e Spradlin (1972) abbiano dimostrato che in soggetti normoudenti, anche se i punteggi SISI tendono a migliorare con la pratica, le prestazioni si stabilizzano.

Il punteggio del SISI è ottenuto determinando il numero di identificazioni corrette dell’incremento di 1 dB dopo 20 presentazioni. Questo numero, moltiplicato per cinque, porta al punteggio SISI finale espresso in percentuale. Jerger et al (1959) raccomandavano che i punteggi SISI da O a 70% fossero considerati negativi, indicando un udito normale o una lesione retrococleare, mentre i punteggi tra 70 e 100% positivi, indicando la presenza di una lesione cocleare. Un’inchiesta effettuata presso un gruppo di audiologi autorevoli (Pennington e Martin, 1972) dimostrò che su 250 interrogati, 121 (48.4%) affermavano di considerare «alti» punteggi da 80 a 100%, mentre 139 (55.8%) consideravano «bassi» punteggi da O a 20%. L’ambito tra 25 e75% dovrebbe essere considerato non altamente diagnostico. Il SISI test mostra una relativamente buona coerenza per le frequenze standard d’esame con l’eccezione dei 250 Hz (Jerger, 1962a). Jerger (1973) revisionò la dipendenza dalla frequenza del SISI test stabilendo che, nei casi con disturbi cocleari, i punteggi sono bassi ai 250 e 500 Hz (da O a 20%); discutibile a 1000 Hz (dal 40 al 60%); e molto alti a 2000, 3000 e 4000 Hz (da 80 a 100%). C’è un accordo generale che nelle frequenze più acute il SISI test sembra differenziare efficacemente i pazienti normoudenti da quelli con ipoacusie neurosensoriali di origine cocleare quando il test è eseguito a 20 dB SL. Martin e Forbis (1978) riferirono che il 75% di 316 audiologi che avevano risposto a un questionario, esegue il SISI a 20 dB SL. Jerger (1962b) trovò che la capacità di individuare piccole variazioni nella loudness è una peculiarità dei disturbi della coclea.

La forte tendenza verso un tipo di risposta tutto o nulla al SISI test ha condotto Owens (1965) a concludere che il test può essere accorciato all’uso di 10 incrementi, assegnando un valore del 10% a ciascun incremento. Anche altri ricercatori (Griffing e Tuck, 1963; Yantis e Decker, 1964) trovarono una tendenza dei punteggi SISI a raggrupparsi agli estremi di un continuum e concludevano che il test può essere ridotto a IO incrementi in molti casi. L’esperienza clinica sostiene i suddetti dati. Se i punteggi sono nell’ambito tra O e 10% o tra 90 e 100%, si possono legittimamente presentare solo 10 incrementi. Per punteggi che cadono al di fuori di questi estremi, dovrebbero essere impiegati tutti e 20 gli incrementi per aumentare l’accuratezza della procedura.

È inutile dire che a meno che l’incremento SISI sia precisamente di 1 dB l’intera procedura è di scarsa utilità. Non è nota la frequenza con cui tale controllo di taratura sia fatto di solito nella pratica clinica, ma si può supporre che tali controlli siano compiuti meno frequentemente dei controlli del livello sonoro della via aerea e ossea e della vocale. In molti centri i controlli di taratura dell’unità SISI possono essere troppo poco frequenti.

Nel loro lavoro originale, Jerger et al (1959) mantennero il suono portante ad un dato livello e sovrapposero gli incrementi a questo livello. Mentre molti esaminatori probabilmente credono che questo sia il caso anche per la propria apparecchiatura, molti audiometri in realtà attenuano il livello del suono portante così che il livello massimo dell’incremento è lo stesso, a prescindere dalla grandezza dell’incremento. In altre parole, invece di aumentare il livello dell’incremento, un audiometro. può diminuire il suono portante della entità (in dB) dell’incremento scelto. Una variazione nel livello del suono portante quando si passa daun valore d’incremento ad un’altro può evocare una risposta del paziente prima che l’incremento sia presentato. Il clinico dovrebbe avere familiarità con l’apparecchiatura che utilizza ed essere a conoscenza delle corrette procedure di taratura. Sembra che la diminuzione del livello del suono carrier di 1 dB non abbia effetti sui punteggi SISI.

VARIAZIONI DÌ GRANDEZZA DELL’INCREMENTO

La popolarità della metodica SISI ha condotto a ricerche sui metodi di affinamento della sua precisione diminuendo l’entità dell’incremento.

Per esempio, Hanley e Utting (1965) esaminarono 48 soggetti con il SISI test utilizzando incrementi di1.0, 0.75 e 0.5 dB. Essi trovarono che molti soggetti normoudenti erano in grado di individuare piccole variazioni di intensità di 1 dB alle alte frequenze. Molti soggetti con patologia cocleare potevano udire variazioni fino a 0.5 dB. Essi raccomandavano che il SISI test fosse fatto con una grandezza di incremento di 0.75 dB per tutti i soggetti al fine di rendere il compito più difficile per le persone normoudenti e ancora possibile per i pazienti con ipoacusia cocleare.
In un modo simile al suddetto esperimento, Sanders (1966) eseguì il SISI test utilizzando incrementi di 1.0, 0.75 e 0.5 dB su 24 soggetti con udito normale e 9 con lesioni cocleari. Egli trovò che il SISI test distingueva più significativamente i due gruppi con un incremento di 1 dB che con altri di grandezza inferiore. La conclusione principale di questi studi fu che il SISI test dovrebbe essere eseguito utilizzando incrementi di 1 dB. Questo apparentemente è l’attuale consenso tra gli audiologi (Pennington e Martin, 1972; Martin e Forbis, 1978).

L’età può essere un fattore influente sulla risposta ad incrementi di1 dB al SISI. Otto e McCandless (1982) dimostrarono che i soggetti più giovani individuavano tali piccole variazioni di intensità in modo migliore rispetto alle loro controparti più anziane. La differenza tra i gruppi può essere dovuta a variazioni nelle vie nervose o alle difficoltà che i soggetti più anziani talvolta mostrano nel mantenere la concentrazione e l’attenzione.

SISI TEST MODIFICATI

Sono state proposte diverse modificazioni della metodica SISI da usarsi nella determinazione della patologia centrale rispetto a quella cocleare. Jerger et al (1969) suggerirono che l’apparecchiatura SISI potesse essere usata per effettuare funzioni psicometriche della discriminazione di intensità, cioè la percentuale corretta contro la grandezza dell’incremento. Le curve relative ai due orecchi possono differire nelle lesioni delle vie uditive centrali. Quando queste funzioni differiscono si può concludere che si ha una scarsa discriminazione d’intensità nell’orecchio opposto al lato cerebrale affetto.
Due casi di neurinomi dell’acustico confermati chirurgicamente senza alcuna apprezzabile perdita di udito nell’orecchio in esame sono riferiti da Thompson (1963). Il SISI test fu praticato a 1000 Hz utilizzando incrementi di 1 dB a 20 dB SL e poi ancora a 75 HL (hearing level). In ogni caso l’orecchio normale del paziente serviva come controllo rispetto al quale veniva confrontato l’orecchio interessato. Ad alti livelli di stimolazione entrambi i pazienti furono in grado di distinguere piccoli incrementi nell’orecchio normale ma non in quello affetto. Sembra che un orecchio con una lesione retrococleare sia incapace di reagire normalmente a piccoli incrementi di intensità anche ad alti livelli di sensazione. Hodgson (1967) citò un paziente con emisferectomia monolaterale che mostrava dei ridotti punteggi SISI ad alti livelli di intensità nell’orecchio opposto al lato affetto.

Koch et al (1969) confrontarono un gruppo di normoudenti con un gruppo di soggetti con ipoacusie neurosensoriale nel SISI test al livello standard di 20 dB SL e a diversi livelli più alti. I soggetti normali e quelli con patologia cocleare mostravano punteggi SISI elevati all’aumentare di intensità del suono portante. Cinque soggetti con lesioni retrococleari continuarono ad avere bassi punteggi SISI anche ad alti livelli. Il lavoro di Koch et al conferma i dati di Thompson (1963) che un SISI test modificato può essere proposto ad alti livelli di sensazione sonora (SL). Perciò utilizzando sia i SISI test standard che quelli modificati possiamo ottenere informazioni che separano non solo le lesioni cocleari da quelle retrococleari, ma anche le lesioni precocleari dalle retrococleari,
Come esame per le lesioni retrococleari, Cooper e Owen (1976) raccomandarono che il SISI fosse eseguito a 90 dB HL. Ciò avrebbe dovuto portare ad un punteggio alto se la patologia fosse stata cocleare, anche se la sordità fosse stata moderatamente grave. Anche a questi alti livelli le lesioni retrococleari dovrebbero mostrare dei bassi punteggi al SISI. Sanders e Josey (1978) riferirono che mentre i soggetti con lesioni del nervo ottavo non mostravano punteggi alti tra i 70 e i 75 dB HL, i punteggi erano elevati ad intensità più alte. A 90 dB HL il 17% dei loro pazienti con patologia del nervo ottavo passava da punteggi SISI negativi a positivi. Risultati simili furono riferiti da Sanders et al (1975).

Il consiglio più recente di Sanders (1982) è che il SISI test sia fatto a 20 dB SL se la perdita uditiva del paziente è maggiore di 60 dB e che, per perdite più lievi, dovrebbe essere fatto a 75 dB HL. Sebbene a 75 dB HL alcuni casi con lievi perdite cocleari possano non dimostrare un alto punteggio SISI, ciò evita di perdere i casi retrococleari (con punteggi che sono troppo alti). Martin e Forbis (1978) trovarono che tra i clinici interrogati e che usavano il SISI per valutare la sede retrococleare la maggior parte lo faceva a 70 dB SL.

La suddetta ricerca suggerisce che il SISI test può essere eseguito in almeno cinque modi:
1. Incrementi di I dB a 20 dB SL (il SISI test classico) — punteggi alti depongono per una lesione cocleare.

2. Incrementi da 2 a 5 dB a 20 dB SL — punteggi bassi depongono per una lesione retrococleare.
3. incrementi dii dB ad alti livelli sonori (p.es., 75 dB HL)— punteggi bassi suggeriscono una lesione retrococleare,

4. Incrementi di grandezza che variano da i a 5 dB a 20 dB SL — punteggi più bassi in un orecchio rispetto all’altro (quando le soglie sono circa uguali) suggeriscono una lesione centrale localizzata al lato opposto all’orecchio con i punteggi più bassi.
5. Incrementi di 1 dB a SL che variano da 20 dB ad alti livelli (circa 75 dB HL) a scatti di 10 dB per entrambi gli orecchi — una differenza nella percentuale a cui i punteggi aumentano suggerisce una lesione retrococleare. Il disturbo è situato dallo stesso lato dell’orecchio che non ha mostrato aumenti normali della discriminazione di intensità con loudness aumentata.

SPIEGAZIONI DEL FENOMENO SISI

La spiegazione originale del SISI test era basata sulla premessa che la coclea danneggiata desse un aumento della facoltà di individuare piccole variazioni di intensità. Questa aumentata capacità di discriminazione non si trova nelle lesioni pre- e retrococleari. Sono state suggerite altre teorie per spiegare i risultati SISI ottenuti in pazienti con varie lesioni trasmissive e neurosensoriali. Vengono ora discusse alcune di queste spiegazioni.

Swisher (1966) utilizzò la metodica SISI per determinare la DLI per un suono a 2000 Hz a intensità che variavano da O a 100 dB HL. I soggetti da lei studiati comprendevano 20 normoudenti e 20 soggetti con perdite uditive di origine cocleare. I punteggi SISI erano molto più alti nel gruppo dei disturbi cocleari quando i dati erano calcolati come una funzione del SL. I punteggi SISI medi per il gruppo patologico erano molto alti anche quando il livello di presentazione era vicino alla soglia mentre il gruppo con udito normale richiedeva SL più alti per raggiungere punteggi confrontabili. Tuttavia quando i punteggi medi furono stampati in funzione del livello uditivo i risultati dei casi normali e cocleari erano molto simili. Fournier e Jirsa (1976) trovarono che soggetti normoudenti avevano punteggi SISI del 100% ad una media di 76 dB SL.

Una spiegazione fisiologica offerta per i dati di Swisher è basata sulla conoscenza che i neuroni con bassa soglia aumentano la loro frequenza di scarica all’aumentare del livello di pressione sonora più lentamente di quanto facciano i neuroni con alte soglie. Swisher si riferì al lavoro di Davis (1957) e suggerì che una volta che la soglia delle cellule ciliate interne è raggiunta, la capacità dell’orecchio di individuare piccole variazioni di intensità è marcatamente migliorata. Questa teoria dell’eccitazione duale suggerirebbe che nelle lesioni cocleari che mostrano alti punteggi SISI le cellule ciliate interne non sono state lese. Il dato istologico in diversi casi di malattia di Ménière (Hallpike e Hood, 1959) mostrava che le cellule ciliate interne non venivano risparmiate specificatamente.

Furono condotti due esperimenti che riguardava- no il rapporto tra il livello uditivo di un suono standard e la sensibilità ad una variazione di intensità al SISI test (Swisher et al, 1966). Nel primo esperimento, i punteggi SISI furono espressi come funzione della SL standard di 20 dB a cui il SISI test è normalmente effettuato. Nel secondo esperimento, le misurazioni furono fatte su pazienti con perdite uditive neurosensoriali in relazione ai loro punteggi SISI e alla variabilità del punteggio in un gruppo di soggetti normoudenti. I risultati indicavano che il punteggio SISI è influenzato sia dal livello (HL) del suono portante che dalla normale variabilità nella sensibilità differenziale.
Dato che la DLI era considerata da molti come un test indiretto per il recruitment, e dato che il SISI è una modifica dei test DLI, si è diffusa l’opinione che il SISI sia un test indiretto per il recruitment. Per chiarire il rapporto tra la loudness e i punteggi SISI Martin e Salas (1970) fecero uno studio su soggetti con patologia cocleare monolaterale. Fu selezionato un livello nell’orecchio normale uguale in loudness per il SISI a 20dB SL nell’orecchio malato. I due orecchi dettero diversi punteggi SISI, Invertendo questo approccio, fu determinato un livello nell’orecchio peggiore uguale in loudness a 20 dB SL dell’orecchio migliore e furono ottenuti i punteggi SISI nei due orecchi, ancora con risultati diversi. Comunque, quando furono usati gli stessi SPL in ciascun orecchio (uguale a 20 dB SL nell’orecchio peggiore) risultarono punteggi SISI uguali. La conclusione è che quando il SISI test viene condotto tra 55 e 65 dB sia in orecchi normali che con ipoacusie cocleari risulta un punteggio alto a 4000 Hz, a prescindere dalla sensazione di loudness. Questo studio dimostra efficacemente che il SISI test non è un test indiretto per il recruitment.

Un’ulteriore evidenza degli effetti dell’intensità del suono è dimostrata da Harbert et al (1969) che praticò il SISI test a diversi SPL in orecchi normali e con recruitment. Toni ,puri di 60 dB SPL o maggiori portavano a punteggi SISI positivi in entrambi i gruppi. Questo studio dimostra che soggetti normali e soggetti con recruitment percepiscono incrementi uguali ad uguali SPL.

Una spiegazione fisiologica del fenomeno SISI può essere ricavata dal lavoro di Eggermont e Odenthal (1974). Essi conclusero che il potenziale d’azione composto cocleare è formato dalla scarica sincrona di fibre nervose singole simultanee con il potenziale d’azione realmente formato da due picchi. Ciò apparentemente significa che esistono due popolazioni separate di unità neurali, una con un periodo di latenza più lungo dell’altra. La popolazione con latenza più breve ha una soglia più alta della popolazione con latenza maggiore. L’ambito dinamico delle due popolazioni è diverso. Questi autori affermano che la popolazione con la latenza più corta ha un numero di fibre nervose circa dieci volte maggiore della popolazione con latenza più lunga. Dato che stimoli modulati in ampiezza producono potenziali d’azione composti, l’ampiezza di questi potenziali dipende in parte dall’ammontare dell’aumento di intensità ma principalmente dal livello del suono continuo. Se il suono carrier del SISI giace nell’area sotto il valore di soglia per le fibre a latenza più breve l’incremento non sarà percepito. Se l’area stimolata è nella parte ripida della curva di input-output sono state stimolate le fibre a latenza più breve producendo un potenziale d’azione più grande, permettendo la percezione di piccoli incrementi. Ciò significa che l’intensità del suono portante determina le aeree della coclea che vengono stimolate e se viene raggiunto un livello abbastanza alto (p.es., 60 dB SPL) si ha un alto punteggio SISI. Conclusioni simili possono essere ottenute dalla relazione di Yoshie (1968).

 
SISI E DECADIMENTO DELLA SOGLIA TONALE

Quando un orecchio presenta un anormale decadimento tonale la soglia uditiva è elevata. Inoltre l’intensità di 20 dB SL del SISI test è abbassata in proporzione al grado di adattamento. Gli effetti del decadimento tonale sui punteggi SISI furono studiati da Bartholomeus e Swisher (1971) che trovarono che anche con un lieve adattamento (da 5 a 20 dB) i punteggi SIS1 possono essere ridotti. Inoltre si possono avere punteggi SISI più bassi anche in assenza di lesioni retrococleari , Ward (1973) riferì anche che se lo stimolo sostenuto diminuisce in loudness, l’SL diviene più bassa e il DLI più grande, diminuendo la probabilità della percezione dell’incremento di I dB al SISI test.

Il SISI test segue le stesse regole del DLI riguardo all’aumentata capacità di individuare piccole variazioni di intensità in funzione dell’incremento d’intensità, Young e Harbert (1967) trovarono che se la coclea riceve un segnale udibile di 60 dB SPL o più, si avrà un’alta percentuale di identificazioni corrette dell’incremento di 1 dB al SISI test a meno che l’orecchio non sia soggetto ad adattamento patologico. La mancanza di risposte al SISI fu notata nei casi di adattamento patologico a prescindere dall’intensità del suono. Alti punteggi indicano che l’orecchio sta funzionando come dovrebbe fare un orecchio normale con una equivalente SPL. Una bassa percentuale di risposta indica un adattamento patologico, dal punto di vista di Young e Harbert.

Hughes (1968) discusse di 18 soggetti con un adattamento patologico tale che il suono portante del SISI svaniva rapidamente fino a diventare inudibile. L’incremento di 1 dB era percepito come uno scoppio che sembrava emergere dal silenzio. La sua conclusione fu che il SISI test mantiene la sua validità nei casi cocleari anche con un insolito adattamento patologico.

La letteratura non è concorde riguardo agli effetti di un rapido adattamento perstimolatorio sui punteggi SISI. Nondimeno, se il SISI test è considerato necessario, in un caso particolare l’adattamento patologico non dovrebbe essere abbandonato a causa di un adattamento tonale positivo. Se i punteggi sono alti ciò fornirà informazioni utili. Se i punteggi sono bassi l’interpretazione può non essere chiara dato che la mancanza di risposta può essere dovuta all’adattamento al suono portante e non costituire una prova di patologia retrococleare.


IL SISI TEST E IL MASCHERAMENTO CONTRO LATERALE

Una considerazione sullo svolgimento del SISI test che ha interessato particolarmente chi scrive riguarda l’utilizzo o meno del mascheramento controlaterale. È appropriato mascherare durante ogni test uditivo quardo esiste il pericolo di una percezione crociata del segnale. C’è una possibilità che il segnale possa essere udito nell’orecchio non esaminato quando il suono portante del SISI, meno l’attenuazione interaurale per la frequenza in esame, è uguale o superiore alla soglia di conduzione ossea dell’orecchio non testato. È naturale chiedersi se il mascheramento controlaterale ha un effetto sui punteggi SISI dato che il mascheramento è usato per questa procedura solo in casi selezionati.

Blegvad e Terkildsen (1966) trovarono che il mascherare l’orecchio non esaminato esercita un’influenza sui procedimenti uditivi quando è coinvolto uno stimolo continuo. Nel caso del SISI test i punteggi tendevano a aumentare alle alte frequenz. Questi ricercatori (Blegvad e Terkildsen, 1967) in seguito esaminarono dieci soggetti normoudenti a 250, 1000 e 4000 Hz in presenza di rumore controlaterale a 0, 50, 70 e 90 dB SPL. I loro risultati non mostravano alcun effetto del mascheramento controlaterale a 1000 Hz, un aumento della discriminazione degli incrementi a 4000 Hz e una peggiore discriminazione a 250 Hz. I risultati a 4000 Hz furono spiegati con la interdipendenza neurale interaurale. L’aumentata difficoltà a 250 Hz può essere dovuta a riflessi dei muscoli dell’orecchio medio, dato che questo ridurrebbe efficacemente la SL del suono portante. Anche Shimizu (1969) dimostrò un miglioramento dei punteggi SISI nei normoudenti in presenza di mascheramento controlaterale.
La discriminazione dell’intensità uditiva a 2000 Hz fu studiata da Swisher et al. (1969) in soggetti normali utilizzando suoni portanti a livelli da 23 a 78 dB SPL. Questo fu fatto in presenza di rumore bianco o a dente di sega controlaterale che fu variato da O a 63 dB SPL. I risultati mostrarono che la discriminazione di intensità era significativamente migliorata in entrambi gli orecchi con l’uso del mascheramento controlaterale quando i suoni portanti erano a 38 dB HL o più. I DL per l’orecchio sinistro erano significativamente più piccoli di quelli per l’orecchio destro con o senza il rumore. Questa differenza apparente nella capacità di percepire piccole variazioni di loudness tra l’orecchio destro e il sinistro sembra essere ignorata nella pratica clinica, in parte a causa dell’apparente mancanza di ripetibilità di questi risultati.

Le risposte evocate corticali furono ottenute con segnali SISI in soggetti normali da Osterhammel et al (1970). Con un suono portante a 20 dB SL, il mascheramento nell’orecchio opposto aumentava le risposte agli incrementi di 2, 3 e 5 dB. Con il suono portante a livello di soglia nessuna risposta era vista con il mascheramento controlaterale, nemmeno con incrementi di 5 dB, e ciò è probabilmente dovuto a effetti di mascheramento centrale. Misurando i punteggi SISI in pazienti con sordità neurosensoriali monolaterali, Blegvad (1969) trovò che la discriminazione di intensità aumentava con il mascheramento controlaterale alle frequenze d’esame di 1000 e 4000 Hz. Nessuna variazione fu vista a 250 Hz. Blegvad concludeva che non si è vista alcuna reale compromissione del valore diagnostico del SISI quando si maschera l’orecchio controlaterale.

Nella sua revisione degli effetti del mascheramento sui DL per l’intensità, Studebaker (1973) afferma che «... solo infrequentemente le circostanze impongono la necessità del mascheramento per il SISI test», E difficile concordare con questa affermazione dato che la maggiore preoccupazione per la diagncsi di sede di lesione si verifica nei casi di sordità neurosensoriale monolaterale. Il fatto che il SISI test sia effettuato a livelli sopraliminari suggerisce che possa controlateralizzare anche se i segnali a livello di soglia non lo fanno, richiedendo l’uso del mascheramento per eliminare la partecipazione all’esame dell’orecchio non interessato.

Se il suono portante del SISI test può essere udito dall’orecchio non in esame, l’audiologo può inavvertitamente praticare un test binaurale piuttosto che monoaurale. Alfine di evitare questa possibilità, si dovrebbe usare il mascheramento. Dovrebbe essere intrapresa una procedura precisa che eviti gli sfortunati tranelli del sotto- o sovramascheramento nella maggioranza dei casi. L’uso del minimo mascheramento efficace raccomandato ovunque (Martin, 1981) sembra applicabile. Il livello di mascheramento efficace da usare nell’orecchio non in esame dovrebbe essere uguale all’intensità (HL) del suono portante meno l’attenuazione interaurale del paziente per la frequenza in esame (40 dB se questa non è nota) più il gap via aerea- via ossea dell’orecchio mascherato (Tabella 15.1). Ciò dovrebbe fornire un livello minimo di rumore sufficientemente elevato per evitare la partecipazione controlaterale al SISI test.

 
IL VALORE DEL SISI COME TEST DIAGNOSTICO

La ragione principale per eseguire il SISI test quella di avere un aiuto nella determinazione della sede di lesione lungo la via acustica, cioè per stabilire se un disturbo è cocleare o noncocleare. Vi sono dei dati contrastanti sull’efficacia del SISI ai riguardo.

Tabella 1.
Mascheramento per il SISI test

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________________________________
Quando mascherare: SISI HL — lA = BCntea

Livello di mascheramento efficace:

EM = SISI HL — lA + ABGnteb

_______________________________________________________________

a Mascherare quando il livello scelto per il SISI, meno l’attenuazione interaurale (lA) per il tono test è uguale o superiore alla soglia per via ossea (BO> dell’orecchio non testato.
b Il livello di mascheramento efficace (EM) è uguale al livello scelto per il SISI, meno l’attenuazione interaurale, più l’eventuale gap tra via aerea e via ossea (ABG) per la frequenza in esame dell’orecchio non testato,

A sostegno dell’utilità del SISI test Jerger (1961) riferì di 20 soggetti con malattia di Ménière che avevano tutti punteggi SISI positivi. Egli riferì anche di soggetti con neurinoma dell’acustico, 10 dei quali avevano punteggi SISI negativi e uno mostrava un punteggio dubbio. Vi sono molte altre affermazioni in letteratura a sostegno dell’opinione che alti puntèggi SISI indichino una patologia cocleare.
Esistono numerosi studi clinici in contrasto con questa apparente alta validità nel separare le sordità cocleari dalle retrococleari. Per esempio, Johnson (1966) trovò che su 163 pazienti con lesioni retrococleari confermate chirurgicamente, 23 avevano punteggi SISI positivi. Johnson (1977) in seguito sconsigliò l’uso del SISI in pazienti sospettati di avere un neurinoma dell’acustico. Sono presenti in letteratura molti dati simili di alti punteggi SISI in presenza di patologia retrococleare (Brand e Rosenberg, 1963; Shapiro e Naunton, 1967; Johnson, 1968; Owens, 1971).

Ci sono diverse spiegazioni per i punteggi SISI positivi nelle lesioni dell’Vili nervo cranico. Una variazione dell’apporto ematico alla coclea dovuta alla pressione sull’arteria uditiva interna da parte di un neurinoma dell’acustico può produrre un’ipossia cocleare provocando sintomi cocleari ai test uditivi (Perez de Moura, 1967). Inoltre, anche alterazioni della composizione dei fluidi endococleari causate da un neurinoma possono produrre dei segni cocleari (Benitez et al, 1967; Perez de Moura, 1967). Casi di neurinomi dell’acustico confermati chirurgicamente, sono stati utilizzati per illustrare i dati degli esami uditivi definiti come «tipicamente» retrococleari. Ci può essere (Hitselberger e House, 1966) o no (Maddox, 1971) una relazione tra la dimensione del tumore e i punteggi SISI, sebbene ci si aspetti generalmente che tumori più grandi diano punteggi più bassi.

Il valore diagnostico del SISI test dipende dall’entità della sordità che può avere un paziente. Bassi punteggi si hanno quando si esaminano pazienti con perdite cocleari lievi (Owens, 1965; Harford, 1967). Esaminando 40 soggetti normoudenti utilizzando tre diverse SL e otto diverse grandezze degli incrementi, Blegvad (1966) trovò che a bassi SL i punteggi SISI sono più alti alle alte frequenze rispetto alle basse frequenze ma a 40 dB SL i punteggi sono gli stessi per tutte le frequenze, un dato che potrebbe essere stato predetto dal precedente lavoro di Riesz (1928) sui DL per l’intensità. Il paziente con una sordità cocleare minore di 30 o 40 dB HL dà quindi un basso punteggio SISI per la stessa ragione per cui la dà persona con udito normale.
Sembrerebbe che in certi interessamenti del nervo VIII si possano vedere sintomi di patologia sia cocleare che del nervo VIII. L’audiologo dovrebbe essere messo sull’avviso dai sintomi del nervo VIII piuttosto che essere sviato dai dati cocleari. Esistono test positivi per disturbi cocleari e test positivi per disturbi retrococleari. Il SISI appartiene alla prima categoria, e dunque dati SISI negativi non costituiscono necessariamente un dato positivo retrococleare, proprio come punteggi SISI positivi non escludono la possibilità di un disturbo retrococleare. La fallibilità di affidarsi al SISI test come singolo strumento diagnostico è evidenziata ripetutamente in letteratura (Jerger, 1962c; Sanders, 1965; Menzel, 1966; Tillman, 1966; Hood, 1969; Katinsky et al, 1972; Carhart, 1973). Audiologi esperti affermano che il SISI test è diagnosticamente utile in quanto completa altri test uditivi nella differenziazione dei disturbi dell’orecchio medio, della coclea o del nervo VIII.



CONCLUSIONI
Gli ultimi anni non hanno portato molti contributi al SISI test. La maggior parte delle relazioni su questo test consistono in commenti clinici sulla sua efficacia diagnostica. Non c’è sicuramente unanimità d’accordo su questo argomento.

Non c’è alcun modo di sapere, ora, quanto i test nuovi uditivi stiano rimpiazzando il SISI come procedura di routine per la sede di lesione. Io tendo a concordare con Jerger (1973) che, considerando i più recenti e rapidi test che sono ora disponibili, come I’ABR e l’AR, il SISI, sebbene utile, possa essere meglio ritenuto come test di seconda istanza, da usare in caso di dati equivoci di altri test più definitivi. Una posizione più dura è presa da Owens (1979), che ritiene che il SISI «... non sia allo stato attuale un esame significativo e indipendente».

A dispetto del tono negativo del precedente paragrafo, il SISI resta un test popolare tra diversi cImici molto bravi, che ritengono abbia un considerevole valore diagnostico quando utilizzato attentamente e modificato per assecondare le necessità del singolo paziente. Gli audiologi hanno imparato attraverso l’esperienza che è imprudente contare pesantemente su qualsiasi procedura d’esame singola per fare una diagnosi di sede di lesione; il SISI non è un’eccezione a questa regola. È probabile che il SISI rimarrà nella batteria di test ancora per un certo periodo di tempo.

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ADATTAMENTO ( TONE DECAY TEST) II APPROFONDIMENTO

Decadimento Tonale

In anni recenti, il numero delle pubblicazioni sul decadimento tonale nella letteratura audiologica si è ridotto da un fiume a una goccia. Come ci si poteva aspettare continuano a venire ideati nuovi esami per la batteria retrococleare. Le novità della tecnologia, interagendo con l’attività di ricerca, continuano a fornirci strumenti d’esame raffinati e nuove possibilità di misura. Questi sviluppi costituiscono l’evidenza benvenuta della vitalità e della crescita della nostra professione. E per quanto riguarda l’esame del tone decay? Ha seguito la strada della risposta cutanea psicogalvanica, del test di Doersler-Stewart e del DLD (Difference Limen Difference)? Il tone decay è divenuto in pratica l’ultimo uccello dodo audiologico della nostra professione? La risposta all’ultima domanda è chiaramente «No!» poiché l’esame del tone decay è clinicamente vitale. Ci sono tre ragioni convincenti per questo: la sua efficacia, disponibilità e costo. Anche se ci possono essere esami più potenti nella batteria dei test retrococleari, il tone decay continua ad avere un forte valore diagnostico. Inoltre la strumentazione necessaria, un audiometro tonale, è relativamente poco costosa e prontamente accessibile, se non ubiquitaria. Gli audiometri tonali si trovano non solo nei centri audiologici ma anche nelle scuole, nelle case di convalescenza, nelle case per gli anziani e negli ambienti industriali. L’esame del tone decay perciò continua ad avere merito sia come procedura diagnostica che di screening per le lesioni retrococleari.
In questo capitolo sarà passata in rassegna la storia della misurazione del tone decay, e la terminologia ad essa associata. Saranno discusse anche le tecniche di misura e di interpretazione.
Un tone decay anormale è un sintomo associato a lesioni retrococleari. Si può avere un tone decay al limite anche quando le soglie tonali sono lievemente o moderatamente innalzate. Come risultato, una valutazione affrettata può sottostimare la potenziale gravità della condizione. L’audiologo dovrebbe tenere a mente che un tone decay anormale può essere causato da patologie che, se non trattate, possono portare a orte il paziente. Allo stesso tempo, si deve avere la prudenza di non fare l’illegittima supposizione che la presenza del sintomo sia l’evidenza chiara di una lesione pericolosa per la vita.


TERMINOLOGIA
Nella pratica clinica il tone decay viene misurato sia a un livello vicino alla soglia (threshold tone decay) o ben al di sopra della soglia (suprathreshold tone decay). Il threshold tone decay viene definito come una diminuzione della sensibilità di soglia data dalla presenza di un suono appena udibile. Il decadimento sopraliminare si riferisce alla perdita di udibilità data da uno stimolo sonoro stimolante presentato ad alta intensità. Gli effetti perstimolatori sono quelli che si verificano mentre il suono affaticante è presente e quelli poststimolatori sono in rapporto alle misurazioni che vengono fatte dopo la cessazione del suono affaticante. L,a terminologia del tone decay spesso si riferisce allo spostamento di soglia temporaneo TTS (Temporary Threshold Shift) che viene messo in contrasto con lo spostamento di soglia permanente PTS( Permanent Threshold Shift)  che si incontra dopo molti anni di esposizione ad alti livelli di rumore .

La terminologia e le metodiche usate per le misurazioni del tone decay sono materia confusa per i neofiti (Kos, 1955; Hood, 1956; Carhart, 1957). Flottorp (1963) attribuisce al dizionario di Webster una definizione generale della fatica perstimolatoria o, per i nostri propositi, del tone decay, «condizione di cellule od organi che sono stati sottoposti ad attività eccessiva con esito in una perdita di potere o capacità di rispondere alla stimolazione». Per certi tipi di patologia anche i livelli di soglia possono essere «eccessivi». Studiando la letteratura sul tone decay è opportuno prestare molta attenzione alle metodiche usate per la misurazione. La regola da seguire nella lettura è che ogniqualvolta siano usate le stesse metodiche per misurare il fenomeno in questione, possiamo chiamarlo tone decay a prescindere dalla terminologia dell’autore.

STORIA DEL TONE DECAY

È una credenza comunemente accettata ma non precisa che l’osservazione del tone decay sia una scoperta recente. Il tone decay è stato riportato a partire dal diciannovesimo secolo (Rayleigh, 1882; Corradi, 1890; Gradenigo, 1893). L’interesse attuale nel tone decay è perciò più nel regno della riscoperta.
Storia remota

È stata accreditata a Lord Rayleigh la prima dimostrazione preelettronica del tone decay (W. D, Ward, comunicazione personale, 1970). Utilizzando un pallone pieno di gas per alimentare un richiamo per uccelli che manteneva un suono ad alta frequenza, Rayleigh notò che il suono presto scompariva (decadeva). Tuttavia osservò anche che una breve interruzione, semplicemente muovendo la mano davanti all’orecchio, era sufficiente a riportarlo alla coscienza. Ward riferì di Corradi che nel 1890 dimostrò che il tone decay si verifica nella conduzione ossea. Corradi trovò che se, dopo la scomparsa del suono, il diapason veniva tolto dalla mastoide e poi rimesso velocemente, alcuni dei suoi pazienti erano in grado nuovamente di udirlo.
Gradenigo osservò che i pazienti con tumori dell’acustico rispondevano a un diapason in vibrazione massima solo per pochi secondi. Nel 1893 notò che in questi casi un suono inizialmente forte scompariva rapidamente (Reger e Kos, 1958). Dunlap (1904) fu uno dei primi ad usare ausili elettromagnetici nello studio correlato all’off-effect frequentemente notato negli esami di tone decay. Dunlap aveva dei soggetti sperimentali che ascoltavano suoni «emessi da un ricevitore telefonico» ad un’intensità vicina alla soglia. Il loro compito era di indicare quando il suono era presente e quando era assente. Quando il soggetto riferiva che il segnale non era udibile, Dunlap lo spegneva. Egli osservò che quasi la metà dei casi riferiva «di sentirlo cessare».

Storia attuale

Con il rinnovato interesse per il tone decay, furono impiegati per il suo studio sia gli audiometri convenzionali che quelli automatici . All’inizio c’erano delle questioni sul suo significato diagnostico, ma dato l’accumularsi di evidenze cliniche e sperimentali, divenne chiaro che le caratteristiche del tone decay potevano essere usate per aiutare la diagnosi delle lesioni retrococleari.

Studi con l’Audiometro Automatico di Bekesy. Subito dopo che Bekesy (1947) descrisse il suo audiometro, Reger e Kos (1952), utilizzando la strumentazione di Bekesy, osservarono la presenza di uno spostamento temporaneo di soglia anormalmente rapido in un soggetto affetto da tumore dell’ottavo nervo cranico. Questa scoperta portò ad un aumentato interesse nello studio del tone decay e a miglioramenti nelle tecniche di misura con l’audiometro standard e di Bekesy. A prescindere dall’uso dell’audiometria standard o di Bekesy, la differenziazione diagnostica tra lesioni retrococleari e altro è basata sulla presenza o assenza di un tone decay significativo.

Studi con I’ Audiometro Convenzionale. Schubert (1944), utilizzando un audiometro convenzionale, approntò una tecnica audiometrica per la misura del tone decay. Questa fu pubblicata in una rivista straniera durante la Il Guerra Mondiale, il che ritardò il suo riconoscimento e la sua applicazione. Seguendo Schubert, una quantità di ricercatori applicò l’audiometria tonale convenzionale alla misura del tone decay. Durante i continui miglioramenti, essi modificarono le tecniche esistenti per renderle conformi alle proprie osservazioni ed esperienze. Ciò causò una notevole variazione delle metodiche d’esame tra i diversi centri diagnostici.
Tra coloro che hanno descritto le tecniche audiometriche convenzionali per la misura del tone decay ci sono Hood (1956), Carhart (1957), Rosenberg (1958), Sorensen (1962), Green (1963), Owens (1964), Parker et al (1968), Bhatia et al (1969), Olsen e Noffsinger (1974) e Jerger e Jerger (1975). Verranno discusse in dettaglio alcune di queste tecniche.

METODICHE DI MISURA DEL DECADIMENTO TONALE MEDIANTE L’AUDIOMETRIA CONVENZIONALE

Le misure del tone decay sono effettuate solitamente con audiometri tonali convenzionali e possono essere eseguite per ogni frequenza disponibile. La quantità di tone decay in dB è solitamente uguale alla differenza tra la soglia iniziale e la soglia a cui l’esame è terminato. Le frequenze scelte per lo studio dipenderanno dallo stato uditivo del paziente e dalla preferenza dell’esaminatore. Alcune tecniche impiegano un breve periodo di riposo tra livelli successivi di stimolazione. Alcuni richiedono una risposta al «solo suono»; altri accettano una risposta a «qualsiasi suono», tonale o non. A causa delle variazioni nella metodica, i risultati finali spesso non sono confrontabili. Sono necessari studi più sistematici che confrontino i risultati finali di esami differenti su singoli pazienti con lesioni retrococleari. Nei paragrafi seguenti saranno descritte diverse metodiche di misura del tone decay. E stato fatto un tentativo di includere le caratteristiche essenziali di ciascuna basandosi su quanto è riportato in letteratura.

Schubert Tone Decay Test

Schubert (1944) utilizzò un audiometro convenzionale per misurare il tone decay. Con questa metodica era consentito al paziente di ascoltare un suono a 5 dB SL (se1sation level) fino alla scomparsa del suono. In seguito l’intensità veniva aumentata a salti di 5 dB senza interruzioni, fino a che veniva raggiunto un plateau oppure il limite massimo dell’audiometro impediva di seguire il suono che diminuiva.

Hood Tone Decay Test

Hood (1956) riferì una metodica più elaborata di tone decay che può essere descritta in cinque stadi.

I. Ottenere la soglia uditiva del soggetto per un suono interrotto.
2. Istruire il soggetto ad alzare un dito (o premere il bottone o alzare la mano) fino a che egli sente il suono e di abbassano se il segnale si attenua fino alla inudibilità.
3. Iniziare il test presentando il suono ad un livello di 5 dB sopra la soglia.
4. Se il soggetto segnala che il suono non è più udibile, spegnere il suono e consentire almeno 60 sec di riposo.

5. Aumentare l’intensità del suono di 5 dB e ripetere la procedura fino a raggiungere un’intensità che permetta una sensazione sonora «indefinitamente».

Carhart Tone Decay Test

Nel 1957, Carhart riferì una metodica per misurare il tone decay che fu sviluppata alla Northwestern University nel 1954. Il suo proposito era di «mettere a punto una tecnica che potesse essere applicata rapidamente nella tipica situazione ambulatoriale con un qualsiasi audiometro standard». Diversamente dal metodo di Hood, la tecnica di Carhart non prevede alcuna sosta tra livelli successivi di stimolazione. Il test prevede i seguenti passi.

1. Ottenere la soglia uditiva del soggetto per i toni interrotti.
2. Istruire il soggetto ad alzare un dito finché egli sente il suono e abbassano se il segnale diminuisce fino all’inudibilità.

3. Iniziare il test con il suono sostenuto sotto la soglia stabilita e poi salire di 5 dB senza interruzione fino alla risposta del soggetto.

4. Nel momento in cui il soggetto risponde iniziare a cronometrare il tempo. Se il suono viene udito per un minuto intero, terminare il test.

5. Sei! soggetto indica che non sente più il suono prima che sia raggiunto il criterio del minuto, aumentare l’intensità del suono di 5 dB senza interrompere il suono, riportare a zero il cronometro e iniziare a contare nuovamente un minuto. Si tiene una registrazione del numero di secondi per i quali il suono è rimasto udibile ad ogni livello di intensità.

6. Continuare ad aumentare il suono a passi di 5 dB come indicato fino a raggiungere un’intensità che permetta al soggetto di percepire il suono per un minuto intero. Per risparmiare tempo, Carhart suggeriva di fissare un termine arbitrario al test (per es., 30 dB SL) sopra il quale il test non necessita di essere continuato anche se il tono non è stato percepito per un minuto intero.

 La maggior parte degli esaminatori che usa il metodo Carhart inizia il test a livello di soglia o 5 dB al di sopra di questa. Tuttavia Olsen e Noffsinger (1974) suggerivano di iniziare il test a 20 dB SL. Nel loro studio su 20 pazienti affetti da tumore del nervo ottavo confermato chirurgicamente, il test di Carhart standard e la tecnica a 20 dB SL erano ugualmente sensibili nell’identificare le lesioni retrococleari. Essi riferirono che il test a 20 dB SL impiega un tempo minore e presenta un compito di ascolto più facile per il paziente. Gli autori sottolineavano l’importanza di richiedere una risposta alla «tonalità» in opposizione alla risposta ad «ogni suono» durante l’esame del tone decay.
Modifica 1min di Rosenberg del Carhart Tone Decay Test

Trovando il metodo di Carhart scomodo e causante perdite di tempo nei casi che mostrano un marcato tone decay, Rosenberg (1958) ha proposto una versione abbreviata del test. L’esplorazione per ogni dato suono è limitata ad un totale di 60 sec. Non è necessario tenere alcuna registrazione del numero di secondi in cui il suono rimane udibile per ogni livello di intensità.

 

1-4. Questi passi sono simili alla procedura di Carhart (sopra).

5. Se il  soggetto indica che non sente più il suono prima che sia passato un minuto, aumentare l’intensità del suono di 5 dB senza interrompere lo stimolo e senza fermare l’orologio.
6. Continuare in tale maniera aumentando il suono di 5 dB ogni volta che il suono diviene inudibile. Al termine dei 60 sec, il suono viene spento e viene calcolato l’ammontare del tone decay in dB.


Green Modified Tone Decay Test (MTDT)

Nel 1960, Green osservò che alcuni pazienti con lesioni retrococleari provavano una perdita di percezione della tonalità prima della perdita dell’udibilità al tone decay test. Egli modificò le istruzioni date con la versione accorciata di 1’ del test di Carhart (Green, 1963). Il paziente è seduto in una poltrona e gli viene detto di mantenere il gomito a contatto con il bracciolo mentre sta segnalando. Viene allenato ad alzare il braccio perpendicolarmente al bracciolo se percepisce lo stimolo come tonale, di abbassarlo ad un angolo di 45° se lo stimolo perde tonalità ma rimane udibile e di abbassarlo alla posizione di riposo se il suono diviene completamente inudibile. Il paziente è avvertito di non spostare le cuffie o masticare durante l’esecuzione dell’esame, dato che la più piccola interruzione nella continuità dello stimolo può alterare la validità del test. Si è ritenuto di aumentare la sensibilità del test richiedendo una risposta alla percezione di tonalità.

Il cambiamento soggettivo nella qualità di un tono puro che diviene un rumore senza tonalità, che fu notato da Green, è stato chiamato perversione tonale da Parker et al (1968). Pestalozza e Cioce (1962), Sorensen (1962), Flottorp (1963), Harbert e Young (1964), Johnson (1966), Sung et al (1969) e Olsen e Noffsinger (1974) si sono pure imbattuti in questo fenomeno e ne hanno tenuto conto durante lo studio del tone decay. Tuttavia in una vasta indagine con questionario inviato ad audiologi, Martin e Forbis (1978) trovarono che solo il 22% di coloro che risposero chiedeva informazioni circa la perdita di tonalità durante l’esecuzione di un tone decay test.
STAT (Suprathreshold Adaptation Test) di Jerger e Jerger

Lavorando all’interessante ipotesi che i sintomi di un tone decay anormale appaiano per primi solo alle più alte intensità sonore esaminabili, Jerger e Jerger (1975) proposero un tone decay test sopraliminare semplificato. Le frequenze d’esame sono 500, 1000 e 2000 Hz, e la tecnica prevede le seguenti tappe.

1. Il paziente viene istruito a segnalare finché sente il suono nell’orecchio esaminato. L’orecchio non in esame è mascherato con rumore bianco ad un livello di 90 dB SPL.

2. Viene presentato un suono test continuo a 500 Hz a 110 dB SPL fino a che il paziente segnala che non sente più il suono o fino a che sono trascorsi 60 sec, qualsiasi delle due condizioni avvenga prima.

3. Se il paziente ha risposto per tutti i 60 sec alla frequenza d’esame, il test è considerato negativo.

4, Il test è considerato positivo se il paziente non ha risposto per tutti i 60 sec.
5. Per assicurarsi che il paziente abbia afferrato la natura essenziale del compito uditivo, il suono test viene fatto pulsare per 60 sec. Se il paziente segnala che ha sentito il suono pulsato ma non quello continuo per 60 sec, è probabile che risponda al test in modo adeguato.

6. L’esaminatore può allora esaminare i 1000 e 2000 Hz, come mostrato nei punti da 1 a 5.

Dato che molti audiometri sono calibrati in HL (hearing level) piuttosto che in SPL, i livelli di stimolo di 110 dB SPL specificati dagli autori dovrebbero essere convertiti in HL per renderli coerenti con l’intensità di calibrazione audiometrica.

Approssimativamente, i livelli uditivi equivalenti ai livelli di 110 dB SPL sono: 500 Hz = 100 dB HL, 2000 Hz = 100 dB HL e 1000 Hz = 105 dB HL.

Owens Tone Decay Test

Nel 1964, Owens pubblicò dei dati sulla modificazione della tecnica di Hood che incorporava un periodo di pausa di 20 sec tra le presentazioni dello stimo lo Egli fornì sia la quantità di tone decay (fino a 20 dB SL) e l’andamento del tone decay (in secondi) a livelli successivi per distinguere i tipi normali, cocleari e retrococleari. La Tavola 16.1 mostra l’interpretazione della variazione di Owens.

INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI D’ESAME

Il tone decay test è una potente procedura diagnostica per la patologia retrococleare (Clemis e Mastricola, 1976; Johnson, 1977; Cacace, 1981). Tuttavia è solo uno degli esami della batteria audiologica e medica utilizzata per stabilire questa diagnosi. Perciò il proposito del tone decay test dovrebbe essere quello di identificare le persone con una sospetta patologia retrococleare e di permettere una adeguata richiesta di ulteriore conferma e diagnosi.

Classificazione

A dispetto dell’ampio uso dei tone decay test, i sistemi di classificazione sono comparsi raramente in letteratura . Rosenberg (1958) escogitò una scala di gradazione clinicamente utile basata sul numero di dB di tone decay derivanti dall’applicazione della sua procedura. Egli utilizzava i seguenti criteri.

Tabella 1

Esempi di modalità di decadimento tonale 1

 

1 I numeri nella tabella rappresentano il tempo in secondi durante il quale il suono è stato udito all’intensità indicata prima di divenire inudibile, Fu effettuata una sosta di 20 secondi tra gli incrementi di 5 dB (voce bibliografica).

Da   0 a   5 dB - Normale   Da 10 a 15 dB -  Lieve

Da 20 a 25 dB - Moderato Da 30 dB in poi - Marcato

Rosenberg mise in evidenza che dei livelli da lievi a moderati di tone decay si potevano vedere frequentemente iella patologia interessante l’organo del Corti, mentre un tone decay marcato quasi sempre indicava una patologia retrococleare. Glasscock (1968), utilizzando la medesima tecnica d’esame, concordava sul fatto che un tone decay test era positivo quando era presente un decay di almeno 30 dB. Tillman (1969) sostenne la procedura più lunga di Carhart ma era d’accordo che i pazienti con lesioni retrococleari avevano tipicamente un tone decay che superava i 30 dB.
Da questa discussione si può vedere che non esiste un sistema standard di classificazione. Tuttavia, per il metodo di Carhart e le sue modificazioni, sembra esserci un qualche accordo sul fatto che un punto critico nella differenziazione tra patologia cocleare e retrococleare si verifica quando si raggiunge il livello di 30 dB di decay. Sarebbe pericoloso ritenere che chiunque abbia untone decay superiore a 30 dB abbia una lesione retrococleare o che tutti quelli con una quantità minore non l’abbiano. Il modo più utile di considerare il tone decay che raggiunge il valore dei 30 dB è che ogni dB di decay sopra i 15 dB dovrebbe alzare l’indice di sospetto sulla possibile esistenza di una lesione retrococleare.

Maggiore è il tone decay e il numero delle frequenze coinvolte, particolarmente le frequenze più basse, maggiore è la possibilità di una patologia grave. L’indice di sospetto dovrebbe alzarsi anche se il tasso di decay non diminuisce all’aumentare dell’intensità di stimolo. I pazienti con tumori dell’acustico frequentemente mostrano un tone decay estremo e spesso completo a tutte le frequenze. La dimensione del tumore sembra correlata con la severità dei sintomi. A sostegno di ciò, Johnson (1966), riferendosi a 73 pazienti, trovò una relazione positiva tra la dimensione del tumore e i risultati del Green MTDT. Un tone decay parziale o completo fu trovato nel 63% dei tumori classificati come grandi e solo nel 14% della categoria dei tumori piccoli.


Studi sulla Sede della Lesione

C’era in principio una certa confusione riguardo il significato diagnostico del tone decay. Hallpike e Hood (1951) enfatizzarono la distinzione tra la forte risposta iniziale dell’eccitazione uditiva, nota come effetto-on, e la progressiva riduzione dell’eccitazione per stimolazione prolungata. Essi descrissero pazienti in cui gli effetti-on dopo stimoli tonali erano normali, ma in cui il tone decay era insolitamente rapido. Quando il tone decay era accompagnato da un normale effetto-on lo si considerava associato con il recruitment e un’alterata funzione delle cellule ciliate dell’organo del Corti. Altri ricercatori hanno confermato che i pazienti con lesioni cocleari possono avere gradi da lievi a moderati di tone decay (Palva, 1957; Yantis, 1959; .Jerger, 1960; Sorensen, 1962; Rosenberg, 1969).

Quando l’accumularsi di evidenza clinica ha condotto alla scoperta che un tone decay marcato si trovava caratteristicamente in pazienti con lesioni retrococleari, il valore diagnostico del test aumentò significativamente (Lierle e Reger, 1955; Sorensen, 1962; Palva, 1964; Johnson, 1966; Rosenberg, 1969). 1 tests di decadimento poterono essere usati per aiutare ad identificare i pazienti con patologia retrococleare, spesso tumori dell’angolo pontocerebellare. Nella maggior parte dei casi, un tone decay anormale si trova dallo stesso lato del maggiore interessamento della lesione. Tuttavia sono stati riferiti casi in cui un tumore di un lato è stato associato con sintomi nell’orecchio controlaterale (Stroud e Thalmann, 1969; Katinsky e Lovrinic, 1969).
È stata posta l’attenzione sugli studi elettrofisiologici ritenendo che la sede di lesione e il fenomeno del tone decay potessero essere studiati negli animali da laboratorio. Le ricerche di Gisselsson e Sorensen (1959) sul guinea pig, Kiang e Peake (1960) e Ruben et al (1962) sul gatto non hanno evidenziato un adattamento significativo nei microfonici cocleari dopo aver indotto una lesione del nervo acustico. Ciò tenderebbe a suggerire che il tone decay non è un fenomeno cocleare. D’altra parte, Sorensen (1959) registrò i potenziali d’azione dal nervo acustico e trovò una riduzione poststimolatoria nell’ampiezza dopo stimolazione con toni puri e rumore a bassa intensità. I dati di Sorensen tendono a suggerire che il tone decay è un fenomeno del nervo ottavo. Ci si può chiedere tuttavia se gli studi elettrofisiologici qui citati siano sufficientemente attinenti ai fenomeni del tone decay per garantire di accettarli come prova definitiva. Come affermano Palva et aI (1967):

 
Non sappiamo ancora cosa fare per capire chiaramente cosa avviene elettrofisiologicamente, e dove, nei casi di adattamento pronunciato. Nessuno degli studi che misurano i potenziali cocleari o le risposte del nervo uditivo dopo stimolazione prolungata o dopo lieve danno del nervo hanno mostrato qualcosa di più di variazioni realmente minime, o non confrontabili con i dati clinici, -

Negli esseri umani come pure negli animali da laboratorio, il tone decay è associato alla patologia del nervo ottavo. Una serie di casi visti alla Cleveland Clinic e descritti da W. P. Parker (comunicazione personale, 1970) consentirono una insolita opportunità di studiare il rapporto tra le misurazioni del tone decay e le lesioni del nervo acustico nell’uomo. I pazienti di questa serie erano affetti da emispasmo facciale, uno spasmo involontario del nervo facciale. Parte della tecnica neurochirurgica consisteva nel liberare il nervo nell’angolo pontocerebellare da ogni aderenza o altra a- normalità che poteva essere presente. I neurochirurghi separavano i nervi settimo e ottavo e retraevano delicatamente l’ottavo. Furono raccolti i test uditivi preoperatori e postoperatori, compreso il tone decay in una serie di questi pazienti. La maggioranza presentava una gamma di tone decay da una quantità moderata alle alte frequenze ad un tone decay completo a tutte le frequenze. La discriminazione verbale era approssimativamente proporzionale al tone decay, variando da una lieve diminuzione allo 0%. Pochi avevano soglie tonali normali con un tone decay severo a tutte le frequenze e una discriminazione verbale molto scarsa. Parker indicò che i neurochirurghi erano sicuri che non era stato provocato alcun danno al ponte, alla coclea o all’apporto ematico cocleare. In sostanza, questa sembrava essere una lesione selettiva dei nervi settimo ed ottavo con l’opportunità di valutare la situazione prima e dopo l’atto chirurgico.

Spiegazione del meccanismo del tone decay

La spiegazione del meccanismo del tone decay giace nel regno della speculazione. Tuttavia, esistono importanti dati clinici e di ricerca che possono risultare utili come ipotesi di lavoro fino a che non siano ottenute ulteriori informazioni. Come punto di partenza le osservazioni di Green forniscono un esempio di fenomeni specifici che necessitano di essere spiegati prima che sia accettata un’eventuale teoria. Quando si utilizza la MTDT di Green i pazienti riferiscono di provare tre tipi di fenomeni percettivi associati al segnale:

il suono affaticante perde sia di tonalità che in udibilità simultaneamente o quasi, (2) il segnale affaticante perde tonalità ma rimane udibile o (3) il suono affaticante perde apparentemente sia tonalità che udibilità, ma al momento in cui il suono viene interrotto il paziente diviene immediatamente consapevole che il segnale è stato tolto.
Davis (1962) sosteneva che il meccanismo del tone decay era probabilmente analogo alla inibizione di Wedensky dei nervi periferici. L’essenza del fenomeno è che se un breve tratto di nervo viene parzialmente narcotizzato, il primo di una serie di impulsi o forse u n’intera serie di impulsi con lunghi intervalli tra essi passerà con successo, ma una sequenza rapida non lo farà dopo il primo o dopo pochi impulsi. Supponendo una somiglianza tra il blocco neurale indotto farmacologicamente di Wedensky e la disfunzione parziale di un grande numero di fibre nervose da parte di una lesione retrococleare, Davis ipotizzò che il graduale rallentamento con la membrana basilare, è concepibile che lo stimolo iniziale possa affaticare le cellule nervose mentre trasmettono il suono test, dato che esse sono al punto di stimolazione massimale, ma che l’area adiacente grande e meno stimolata abbia una sufficiente riserva di fibre intatte per funzionare per un periodo di tempo aggiuntivo. La risposta dalla porzione circostante della membrana basilare poteva continuare ad essere percepita molto bene sotto forma di rumore udibile come nella condizione 2.

Harbert e Young (1964) citarono il caso di un paziente con sordità improvvisa con completo recupero per il quale furono raccolti i dati del tone decay a 1000 Hz durante il periodo di ricovero. I dati sostenevano la tesi che la perdita di tonalità ma non di udibilità indicasse una disfunzione minore che non la perdita di entrambe. Durante una fase iniziale del ricovero fu chiesto al paziente di rispondere a due tone decay test in successione. In uno fu detto al paziente di rispondere solo quando lo stimolo veniva percepito come tonale; nell’altro il paziente era istruito a rispondere quando percepiva lo stimolo, a prescindere dalla sua tonalità. Sebbene entrambi i test rivelassero tone decay, la quantità maggiore di tone decay fu misurata quando fu usato come criterio la perdita di tonalità. Più tardi, al continuare del recupero del paziente, la perdita di tonalità dovuta alla stimolazione liminare cessò e tutti i segni di tone decay scomparvero.
La condizione 3, in cui il paziente percepisce la cessazione del segnale, fu ritenuta da H. Sorensen (comuni azione personale, 1970) analoga ad uno dei tre effetti che possono essere osservati nei potenziali d’azione del nervo, chiamati «effetto-off», «effetto-on» e risposta sostenuta. Perciò I’(<effetto-off» fu ritenuto responsabile della reazione citata nella condizione 3. Mentre queste speculazioni sul meccanismo del tone decay sicuramente non esauriscono tutte le possibilità, si spera che servano a stimolare ulteriori ipotesi volte a stabilire una spiegazione teorica del tone decay test

APPLICAZIONE CLINICA DEL TONE DECAY

Dopo aver discusso alcuni degli aspetti storici, tecnici e teorici del tone decay, è il momento di considerare alcune questioni riguardanti la sua applicazione clinica. Quali forme di patologia retrococleare sono ad esso associate? Quando e in che modo dovrebbe essere applicato il test? Quali sono i tranelli? Come un tone decay anormale interesserà l’esito di altri test audiologici?

Patologia Associata al Tone Decay Anormale

Un tone decay anormale può essere provocato da degenerazione nervosa, infiammazioni e traumi, come pure da lesioni occupanti spazio come i tumori, che premono sul nervo acustico. Un elenco parziale delle cause dovrebbe comprendere: neurinomi dell’acustico, colesteatomi primitivi (cisti epidermoidi), neurinomi del settimo n.c., meningiomi (Johnson, 1966), insulti termici al nervo acustico (Harbert e Young, 1962a), sclerosi multipla, neurite parotitica, morbo di von Recklinghausen, sordità luetica acquisita, sindrome di Ramsay-Hunt, aneurismi intracranici, traumi cranici (Harbert e Young, 1968), atrofia del nervo acustico, pinealomi (Kos, 1955), neurinomi del nono n.c. (Naunton et al, 1968), atrofia cerebellare (Miller e Daly, 1967), malformazione di Arnold-Chiari (Rydell e Pulec, 1971), lesioni del tronco extra-assiali (Jerger e Jerger, 1974), e lesioni del tronco sopra il livello di ingresso del nervo ottavo o lateralmente alla linea mediana (Morales-Garcia e Hood, 1972) e lesioni del tronco superiore e inferiore (Katz, 1970).

La quantità di tone decay associato a molte delle patologie in causa tende a rimanere costante o ad aumentare. Tuttavia sono state notate delle eccezioni. Un tone decay reversibile è stato descritto nella neurite del nervo acustico, nella sordità improvvisa ad eziologia sconosciuta, nella sclerosi multipla, nei pinealomi e nei tumori cerebellari (Stroud e Thalmann, 1969), Tale serie impressionante di possibili eziologie dovrebbe sicuramente scoraggiare un giudizio diagnostico avventato basato esclusivamente su un dato positivo al tone decay.

Applicazione del Tone Decay Test

L’uso del tone decay test non necessita di essere confinato ad una singola situazione medica ma deve essere fatto con un giudizio clinico maturo ogni volta che viene intrapreso. Un tone decay anormale richiede una adeguata consulenza senza reazioni emotive. Dato che si raccomanda che tutti i pazienti con ipoacusie neurosensoriali siano sottoposti a un test di screening per il tone decay, sorge una domanda: Quale test dovrebbe essere usato? Dovrebbe essere il test di Carhart, di Rosenberg, di Green MTDT, il 20 dB SL di Olsen e Noffsinger, l’Owens, il Bekesy o lo STAT di Jerger?
Una serie di ricercatori ha studiato questo problema e le loro ricerche hanno aiutato a chiarire la nostra comprensione della efficacia relativa delle varie tecniche di identificazione delle lesioni retrococleari. Ciò è stato fatto confrontando le diverse procedure d’esame negli stessi soggetti.

Parker e Decker. Parker e Decker (1971) confrontarono i risultati al tone decay test ottenuti dagli stessi gruppi di pazienti utilizzando cinque diverse procedure. Gli autori conclusero dopo il confronto dei test di Carhart, di Bekesy a frequenza fissa e variabile e le modificazioni di Rosenberg e Owens che il test di Carhart dava maggiori informazioni diagnostiche circa l’entità, la percentuale di comparsa e la configurazione finale di un decay test anomalo rispetto agli altri test.

Il Carhart fu confrontato con il Bekesy a frequenza variabile in un gruppo di 10 pazienti con patologia retrococleare. Furono misurate le differenze tra i tracciati continui e interrotti e fu fatto un confronto dell’entità di decay ad ogni frequenza di esame confrontabile per i due test. Il successo nell’identificazione della anomalia retrococleare non era basato sui tipi convenzionali di Bekesy. Furono tuttavia citati due casi retrococleari, che generavano due pattern convenzionali di Bekesy di I o Il Tipo (non retrococleare) ma mostravano un decay estremo (retrococleare) al Carhart. In questi esempi, il test di Carhart indirizzava verso una diagnosi accurata mentre non era così per il Bekesy.La quantità di decay al Carhart contro il Bekesy a frequenza fissa fu studiato in 11 casi selezionati casualmente con «tone decay fortemente positivo». Il 68 Wo delle frequenze testate dava più tone decay al Carhart rispetto al test di Bekesy a frequenza fissa durante lo stesso periodo di tempo. Furono citati due casi che mostravano un tone decay da lieve a moderato con il Bekesy a frequenza fissa, ma un tone decay completo con la metodica di Carhart.

I test di Carhart e di Owens furono confrontati in 50 casi, selezionati a caso, di grave tone decay al test di Carhart convertendo poi i risultati nei tipi diagnostici cocleari e retrococleari di Owens. Dai 50 casi fu scelto un numero di esempi che mostrassero delle informazioni diagnostiche in conflitto. Per esempio, nove casi di tone decay completo (retrococleare) al test di Carhart davano dei Tipi II-D o TI-E di Owens (quadri cocleari o dubbi). Gli autori notarono che, sebbene una revisione dei loro tone decay test secondo Carhart indicasse che la rapidità del tone decay e la quantità totale del tone decay erano direttamente correlate in molti casi, c’era un numero significativo di casi in cui si aveva uno schema di tone decay lento nei primi quattro incrementi di intensità su cinque, seguiti da una velocità più rapida di tone decay sopra questo livello di intensità. Nell’ultimo caso si verificarono delle discrepanze tra i test di Owens e di Carhart e le maggiori anomalie del decadimento erano dimostrate dal test di Carhart. Naturalmente dato che la selezione dei soggetti si basava su dati severi al test di Carhart, i test di confronto non si potevano dimostrare migliori ma al massimo uguali al Carhart. Se i criteri di selezione si fossero basati semplicemente sulla sede di lesione, non è chiaro quale test sarebbe stato più sensibile.
In tale maniera Parker e Decker (1971) trovarono anche che il test di Rosenberg mancava di individuare il decay anormale in pazienti che mostravano un decay iniziale lento seguito da uno più rapido. Essi citarono un caso che dava 85 dB di tone decay al test di Carhart, ma solo 12,5 dB alla fine di un minuto (test di Rosenberg). Lo stesso paziente avrebbe dato un Tipo II-D (cocleare) al test di Owens secondo i dati convertiti dal Carhart. In una lettera all’editore che commentava l’articolo di Parker e Decker, Rosenberg (1971) concordava che, nei rari casi di tone decay ritardato, il test di 1 mm non lo avrebbe individuato, ma che nella grande maggioranza dei pazienti con provata patologia retrococleare, in 1 minuto potevano essere dimostrati più di 30 dB di tone decay.

Sanders et al. Sanders et al (1974) confrontarono 24 casi con conferma di tumore dell’acustico esaminati con il Carhart e Bekesy a frequenza variabile. Mentre il Bekesy identificava correttamente 18 dei 24 casi come retrococleari, il Carhart individuò tutti i 24 tumori dell’acustico. Perciò il Carhart individuava con successo 6 dei 24 casi retrococleari che erano stati persi dal Bekesy a frequenza variabile.

Olsen e Noffsinger. Olsen e Noffsinger (1974) eseguirono su 20 pazienti con tumori dell’acustico confermati i tone decay test di Carhart, di Rosenberg, la modifica 20 dB SL del Carhart e il Bekesy a frequenza fissa. Lo scopo della ricerca era confrontare i risultati dei test più affermati di tone decay con la propria metodica che seguiva il test di Carhart tranne il fatto che iniziava a 20 dB SL piuttosto che a livello di soglia. Fu ipotizzato che una procedura di tone decay che iniziasse a 20 dB SL sarebbe stata efficace per escludere le lesioni cocleari, che comunemente manifestano fino a 20 dB di tone decay. Allo stesso tempo, gli autori pensavano che il test sarebbe stato ancora efficace nell’identificazione delle lesioni del nervo acustico.

Nella esecuzione del test di Carhart veniva registrato il tempo in secondi. Per calcolare i risultati del test di Rosenberg era necessario solo sommare le lunghezze di tempo in secondi in cui il suono veniva percepito ad ogni livello durante il test di Carhart fino a che fossero raggiunti i 60 sec. La differenza tra il livello che veniva raggiunto in 60 secondi e la soglia fu preso come valore del decay misurato con la tecnica di Rosenberg. Dato che gli autori richiedevano una risposta alla «tonalità» in opposizione a «qualsiasi suono» il valore di decay mostrato in i minuto è equivalente anche all’MTDT di Green, che richiede una risposta alla «tonalità».

Furono ottenuti tracciati Bekesy a frequenza fissa. Furono definiti di I Tipo quando i tracciati di soglia erano sovrapponibili per i segnali continuo e interrotto, diii Tipo quando la soglia per il tono continuo era peggiore di quella con tono interrotto da 5 a 20 dB, di III Tipo quando la soglia per il tono continuo peggiorava stabilmente fino a raggiungere i limiti dell’audiometro senza che il suono fosse percepito anche alla più alta intensità disponibile e di IV Tipo quando i tracciati per i toni continuo e interrotto erano separati da più di 20 dB, ma la risposta al tono continuo era mantenuta. I Tipi II e IV erano basati sui consigli di Hughes et al (1967).

Per essere giusti con Jerger (1960), i cui quattro modelli originali furono basati sui tracciati interrotti e continui, si dovrebbe dire che ci sono alcune questioni sul fatto che i modelli a frequenza fissa siano equivalenti ai tipi prodotti con frequenza variabile. Jerger (1965) ha affermato che «il sistema di classificazione in modelli degli audiogrammi Bekesy non si è mai inteso applicarlo ai tracciati ottenuti con singole frequenze fisse». A dispetto di questa disputa di terminologia, il confronto della frequenza fissa con altre tecniche di tone decay sembra valido visto che le stesse frequenze furono esaminate da ciascuna delle tecniche di tone decay. L’audiometria Bekesy a frequenza fissa piuttosto che variabile fu scelta sulla base dei dati riportati da Owens (1964) e dell’esperienza clinica di Olsen e Noffsinger i cui tracciati a frequenza fissa spesso dimostravano un tone decay non evidente nei tracciati a frequenza variabile.

Con i metodi di Carhart, Rosenberg e dei 20 dB SL, un tone decay di 35 dB per una o più frequenze era considerato indicativo di un interessamento retrococleare. Anche i test di Bekesy a frequenza fissa, II e IV Tipo, come indicato dagli autori, furono considerati retrococleari. La precisione relativa di predizione della sede retrococleare fu determinata confrontando il numero di pazienti con lesioni retrococleari confermate che era stato identificato correttamente da ciascuno dei diversi test.

I risultati dello studio di Olsen e Noffsinger sono degni di nota. Diciannove tumori dell’acustico su 20 furono identificati correttamente con il metodo di Carhart e quando l’esame veniva iniziato a 20 dB SL. Solo un paziente, in seguito trovato affetto da un tumore dell’acustico, mostrava un decay di 30 dB o inferiore sia al Carhart che alla procedura dei 20 dB SL. In contrasto, solo 13 dei 20 pazienti con tumore dell’acustico furono identificati correttamente dal test di Rosenberg utilizzando il criterio di Olsen e Noffsinger dei 35 dB, Dato che non fu usato il criterio di Rosenberg dei 30 dB, non può essere fatto un confronto accurato per questa procedura.

I tracciati di Bekesy furono classificati come retrococleari di III o IV Tipo in 14 dei 19 pazienti con tumore dell’acustico. (Il test di Bekesy non fu eseguito in un soggetto.) Questo dava una percentuale di successo del 74% che era leggermente più elevata rispetto al test di Rosenberg (65%) ma significativamente inferiore al test di Carhart (95%) e al test dei 20 dB SL (95%).

Si ritiene che il test STAT descritto da Jerger e Jerger sia un potente test sopraliminare per le lesioni retrococleari. Turner et al (1984) utilizzando le tecniche di analisi della decisione clinica valutò la prestazione clinica dei test audiologici, compreso lo STAT, studiando la percentuale di successi contro quella dei falsi allarmi. Essi revisionarono i dati di 15 anni (dal 1968 al giugno 1983) derivati dalla letteratura clinica e conclusero che lo STAT non apportava un miglioramento significativo rispetto ai test di Carhart, di Rosenberg o di Olsen-Noffsinger. Questa conclusione riflette un confronto indiretto basato sull’estrazione dell’informazione sulla percentuale dei successi rispetto ai falsi positi di ciascuno di una serie di test. Sembra che ci siano poche informazioni pubblicate che confrontino direttamente lo STAT con i risultati dei test liminari di tone decay ottenuti dagli stessi orecchi retrococleari. Gli studi precedenti forniscono all’audiologo informazioni sufficienti per fare una scelta logica nella selezione di una appropriata procedura del tone decay test. In generale, gli studi precedentemente discussi portavano alla conclusione che i test di Carhart e dei 20 dB SL potessero essere superiori a quelli di Owens e alla versione accorciata del Carhart, come il Rosenberg e il Green MTDT. Quando il tone decay iniziale parte lentamente e poi diviene più rapido possono risultare svantaggiosi i test più corti e forse l’Owens. Gli studi precedenti sostengono anche l’opinione che i Bekesy convenzionali siano meno sensibili nell’identificazione delle lesioni retrococleari del Carhart e della sua modifica dei 20 dB SL.

Un esame otologico dovrebbe essere raccomandato in presenza di sintomi precoci associati a lesioni retrococleari. Lo svilupparsi di una perdita uditiva neurosensoriale monolaterale, di acufeni o disturbi dell’equilibrio, anche in assenza di un tone decay anormale, dovrebbe essere considerato meritevole di una indagine diagnostica per escludere la possibilità di una grave patologia retrococleare.

Fattori che Interferiscono con la Diagnosi Precoce

A prescindere dall’eziologia, una diagnosi precoce delle lesioni retrococleari può migliorare l’efficacia del trattamento. Balas e Pirkey (1968) misero in evidenza che in genere un basso indice di sospetto, l’incoerenza dei risultati d’esame e le disfunzioni uditive bilaterali sono di ostacolo alla diagnosi precoce. Il loro ultimo punto merita un commento ulteriore. Le lesioni retrococleari possono coesistere con traumi acustici, patologia dell’orecchio medio, presbiacusia, sordità ereditane e ototossicità da farmaci. L’audiologo è ben conscio, per esempio, che chi lavora con un maglio a caduta il cui udito sia stato danneggiato dal rumore non ha diminuito le sue possibilità di sviluppare un neurinoma dell’acustico.

La patologia retrococleare e dell’orecchio medio non si escludono a vicenda, come dimostra il caso seguente. Una donna di 50 anni con una storia di infezioni auricolari nell’infanzia fu visitata presso il New Haven Ear Nose Throat and Maxillo Facial Surgery Group. L’esame otologico mostrava una grande perforazione reniforme della membrana timpanica con un orecchio medio secernente a sinistra. La membrana timpanica di destra era cicatriziale, sottile e piuttosto retratta. L’audiometria liminare dava le seguenti medie (ANSI-l969) per le frequenze della voce:

Via aerea: Destra 7 dB Sinistra 48 dB

Via ossea: Destra 3 dB Sinistra 20 dB

Questi risultati indicano un udito normale a destra e una ipoacusia mista di media entità a sinistra. Durante l’esecuzione dell’audiometria tonale nell’orecchio sinistro l’esaminatore osservò che il dito del paziente si abbassava prima che il suono fosse interrotto. Data la possibilità che la paziente non avesse capito le prime istruzioni, fu nuovamente istruita a tenere alzato il dito per tutto il tempo in cui sentiva il suono. Quando le soglie tonali furono ripetute, divenne chiaro che la paziente mostrava un grave tone decay. A questa scoperta fee seguito l’esecuzione di una batteria completa di speciali test medici e audiologici progettati per stabilire la sede di lesione. Tutti i test indicavano una lesione retrococleare che fu successivamente confermata dall’intervento chirurgico. La paziente migliorò dopo la rimozione di un grande tumore dell’angolo pontocerebellare di sinistra.

Questo caso esemplifica l’importanza del fenomeno del tone decay come aiuto nell’identificazione delle lesioni retrococleari anche in presenza di altra patologia uditiva. Soprattutto, dove sia implicato il tone decay, è meglio mantenere un alto indice di sospetto e di attendersi l’imprevisto.

Interazione del Tone Decay con Altri Test Uditivi

Un tone decay anormale influisce sull’audiometria Bekesy, sul SISI test (Short Increment Sensitivity Index) e sull’ABLB test(Alternate Binaural Loudness Ba- lance). Occasionalmente, il mascheramento controlaterale rivela una influenza sorprendente sul tone decay quando lo si misura sia con l’audiometria convenzionale che Bekesy. La consapevolezza di pertinenti interazioni è utile nell’ interpretazione dell’esame.
Audiometria Convenzionale. Le istruzioni di rispondere esclusivamente alla tonalità del segnale piuttosto che alla sua udibilità possono influenzare i risultati dei tone decay test sia con l’audiometria convenzionale che con la Bekesy (Green, 1963; Harbert e Young, 1964; Blegvad, 1968). Quando c’è una differenza, una quantità maggiore di tone decay viene dimostrata quando il soggetto è istruito a rispondere al «solo suono».

Il mascheramento controlaterale durante la misurazione del tone decay con l’audiometria convenzionale può avere un’importante influenza sull’esito del test. Shimizu (1969) misurò il tone decay a 500 Hz, 1000 Hz e 2000 Hz in 11 soggetti normoudenti e in 34 con una moderata ipoacusia trasmissiva monolaterale. Con 40 dB SL di mascheramento controlaterale, la quantità di tone decay generalmente aumentava, particolarmente per le frequenze più acute. Per esempio, senza mascheramento controlaterale a 2000 Hz solo il 7% dei soggetti aveva un tone decay di 10 dB, mentre con il mascheramento il 77% presentava un tone decay da 10 a 40 dB. Shimizu citava anche i dati di tone decay in un paziente con ipoacusia neurosensoriale monolaterale. Senza mascheramento controlaterale, l’orecchio peggiore mostrava 10 dB di tone decay a 1000 Hz. Con 40 dB SL di rumore nell’orecchio controlaterale, c’era un tone decay di 30 dB e con 60 dB SL passava a 50 dB. Dato che questi livelli di mascheramento sono presumibilmente abbastanza bassi da evitare il rischio di sovramascheramento, il tone decay osservato durante il mascheramento è attribuito ad un fattore centrale. A causa di questo effetto, il mascheramento controlaterale deve essere preso in considerazione ogniqualvolta si pratichi un tone decay test. Il significato diagnostico dell’aumento del tone decay con il mascheramento controlaterale non è chiaro e richiederà studi cImici ulteriori. Nel frattempo la quantità e il tipo di mascheramento che è stato usato dovrebbe essere registrato con i risultati d’esame.

SISI. A volte un paziente risponde al SISI con un punteggio alto ma riferisce che il suono portante scompare (Jerger, 1955). A causa del decadimento del suono portante, gli incrementi di 1 dB del suono sembrano emergere dal silenzio. Tuttavia, l’intervallo di 5 secondi tra gli impulsi sembra permettere un tempo di recupero sufficiente per consentire la risposta ai suoni successivi. Hughes (1968) studiò 18 di questi pazienti, 11 dei quali avevano una malattia di Ménière. Ce n’erano anche quattro che avevano sordità neurosensoriale improvvisa e tre con neurinomi dell’acustico confermati chirurgicamente. Tutti i soggetti che presentavano questo fenomeno avevano almeno 20 dB di tone decay per I’MTDT alle frequenze del SISI test. Dato che il suono portante è solitamente posto a 20 dB sopra la soglia ed è continuamente presente non sorprende che gli orecchi che mostrano una quantità moderata di tone decay perdano presto la percezione dello stimolo di base.
ABLB. Quando il test di recruitment ABLB è praticato ad una frequenza in cui c’è un marcato tone decay, la crescita della loudness con l’aumentare dell’intensità è minore del normale. Questo risultato è stato chiamato decruitment (Fowler, 1965; Davis e Goodman, 1966) o recruitment invertito (Dix e Hallpike, 1960; Harbert e Young, 1962b) in opposizione al recruitment in cui la crescita di loudness all’aumentare dell’intensità è maggiore del normale.

Miscellanea di Effetti Associati al Tone Decay

Protesi Acustiche. A volte un paziente a cui è stata adattata una protesi acustica si potrà lamentare che dopo l’utilizzo della protesi per un certo tempo lo strumento perda chiarezza o che il soggetto senta l’orecchio «pieno». Dopo alcune ore di riposo, l’udito con protesi può sembrare nuovamente chiaro e l’orecchio non più «ovattato». Quando si incontrano tali pazienti, dovrebbe essere fatto un tentativo di documentare la lamentela con un esame attento, È possibile che sia associata a un tone decay anormale (Goldberg, 1964). In un paziente di questo tipo, lo studio Bekesy fu eseguito prima e dopo un’esposizione di 20 minuti all’ascolto con protesi. Dopo solo 20 minuti il paziente mostrava uo spostamento di soglia significativo che impiegava diverse ore per recuperare.

Disturbi di Linguaggio. Costello e McGee (1967) descrissero due pazienti la cui storia e i dati d’esame erano molto simili. Entrambi i pazienti ebbero uno sviluppo normale in tutte le aree fino circa all’età di tre anni momento in cui presentarono un graduale deterioramento della parola e del linguaggio senza malattie o lesioni evidenti. In associazione con questi dati c’era la presenza di una normale discriminazione grossolana di pitch e un’intelligenza normale, compresa una memoria e un richiamo di materiale verbale normali. La soglia tonale convenzionale cadeva nei limiti di norma sebbene i punteggi di discriminazione vocale fossero marcatamente alterati. Una paziente aveva una discriminazione dello 0% in entrambi gli orecchi e veniva educata in una scuola per sordi. L’altra aveva il 32% in un orecchio e il 60% nell’altro ed era stata inserita inizialmente in una classe speciale per bambini afasici ma poi era stata trasferita in una classe regolare con bambini normoudenti. La seconda paziente si lamentava di un problema di monitoraggio di ciò che diceva. Sebbene potesse sentire parlare se stessa non riusciva a capire le parole che pronunciava.

CONCLUSIONI
Questo capitolo fornisce al lettore una prospettiva clinica e storica del tone decay test. Si è tentato di scegliere tra la letteratura sul tone decay al fine di valutare l’appropriatezza delle tecniche di misura attualmente disponibili. Sebbene le opinioni differiscano ampiamente, le tecniche di Carhart o di Olsen-Noffsinger, con le istruzioni di rispondere alla tonalità dello stimolo, possono essere altamente raccomandate. La valutazione del tone decay continua a avere un’importante funzione diagnostica nell’identificazione delle lesioni retrococleari. Ha un eccellente potenziale come procedura di screening nelle mani degli audiologi. Il suo valore per il clinico sta nel basso costo, nella generale accessibilità nella sua forza di indicatore di una possibile lesione retrococleare.



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UTILIZZO PROVE SOPRALIMINARI NELL’APPLICAZIONI DELLE PROTESI ACUSICHE

L'audiometria tonale liminare deve esse­re accompagnata dalle prove sopraliminari in quanto esse ci permetteranno una diagnosi topografica del danno in caso di sordità per­cettiva.
In tal modo si potrà preventivare se sarà solo necessaria un'amplificazione lineare op­pure un'amplificazione con limitatori dell'u­scita massima e del guadagno. La prova più semplice che abbiamo a disposizione è la ri­cerca della soglia del dolore.
La soglia del dolore si può definire come il limite di intensità a livello del quale il suono provoca una sensazione fastidiosa, dolorosa, di insopportabilità. Nel soggetto nor­male è situata tra i 120 e i 140 dB.

Nelle sordità percettive con recruitment la soglia del dolore viene messa in evidenza tra 80 e 100 dB e anche a livelli inferiori.

La soglia dolore può essere studiata per tutte le frequenze consentendo di delineare una curva di udibilità dolorosa che tanto più sarà prossima alla curva di soglia uditiva tanto più costituirà motivo di «protesizzazione difficile». Tuttavia ai fini protesici ha va­lore non tanto la soglia dolore, ma la soglia di sconforto che si può definire l'intensità alla quale il soggetto accusa fastidio.

In sede di audiometria tonale è difficol­toso distinguere la soglia del dolore da quella di sconforto, in quanto numerosi elementi soggettivi ostacolano questa fine discrimina­zione: ad esempio, la capacità di adattamen­to tipicamente soggettiva è un fattore che ostacola queste valutazioni.

La ricerca della soglia dolore ai fini del­l'adattamento protesico ha una funzione orientativa, tuttavia la sua facilità e semplici­tà di valutazione ne fanno una prova che in sede preliminare di prescrizione non può es­sere trascurata.

La presenza della soglia dolore, come noto, documenta la presenza di recruitment che può esser ricercato in modo più preciso con altre prove di audiometria sopraliminare quale il metodo di Fowler o il bilanciamen­to, il metodo di Luscher e il SISI test.
Queste prove non forniscono precise in­dicazioni ai fini dell'audiometria protesica, anzi sono state superate dalle prove di audio­metria obiettiva, quale l'impedenzometria, in modo particolare la ricerca del riflesso stape-diale, di cui si parlerà più diffusamente nel paragrafo dell'audiometria obiettiva.

Pertanto l'audiometria tonale sopralimi­nare ci permette di documentare se la perdi­ta uditiva ha caratteristiche di recruitment. In questi casi si potrà già prevedere che la protesizzazione dovrà tenere conto degli ef­fetti negativi del recruitment

Per audiometria tonale sopraliminare, si intende un insieme di tests audiometrici che adoperando suoni con livello di intensità più elevata della soglia uditiva permettono di evidenziare sofferenze patologie dell’udito di tipo qualitativo. Questi tests permettono di differenziare le sofferenze cocleari (orecchio interno) e quelle retrococleari (nervo acustico, ecc).

http://www.tanzariello.it/orecchio/esami/fig_1_test-di-fowler.gif

Test di Fowler

Test di Luscher http://www.tanzariello.it/orecchio/esami/fig_1_test-di-lusher.gif

di recruitment. In questi casi si potrà già prevedere che la protesizzazione dovrà tenere conto degli ef­fetti negativi del recruitment

 

Potenziali uditivi di stato stazionario ASSR

 Potenziali uditivi di stato stazionario ASSR
(“Auditory
Steady State Response”)

Stady State Evocate Audiometry

ASSR Audiometry Stady State Evoked 

Key Words: Auditory evoked potentials, carrier frequency, diagnostic techniques, pediatric audiology, modulation frequency, screening issues

E’ una nuova categoria di potenziali evocati uditivi, che rappresenta la soluzione per la ricerca della soglia uditiva alle varie frequenze nei neonati e nei bambini. Fig. 1a-b-c-d

The Auditory steady-state responses permettono:

- di essere utilizzati validamente nei neonati e nei bambini che dormono;

- di essere evocati da stimoli tonali specifici per frequenza;

- di essere registrati obiettivamente utilizzando degli algoritmi statistici;

- di dare delle soglie fisiologiche fortemente correlate con le soglie uditive tonali;

- di poter essere utilizzati per valutare l’audiometria tonale soggettiva (comportamentale) ai toni puri;

- di determinare il beneficio funzionale che neonati e bambini ipoacusici dalla loro amplificazione (protesi acustiche  e / o impianto cocleare ); 

- di poter essere le soglie ai toni puri  popolazioni speciali difficile da testare , come ad esempio i bambini con lesioni cerebrali perinatali o bambini con neuropatia uditiva.

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Fig. 1a

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Fig. 1-b

Abbreviations: ABR= auditory brainstem response; AEP = auditory evoked potential; AM = amplitude

modulated; ASSR = auditory steady state response; BC-ASSR=  bone conduction ASSR; BHT =

behavioral hearing threshold; CF = carrier frequency; EASSR = electrically evoked auditory steady

state response; EEG  = electroencephalography; ERP = event-related potential; FFT = fast Fourier

transform; FM = frequency modulated; fMRI  = functional magnetic resonance imaging; GA =

gestational age; MDS  = mean difference score; MEG = magnetoencephalography; MM  = mixed

modulation; MF = modulation frequency; PC2 = phase coherence squared; PCA = post conceptual

age; RE = relative efficiency; RN = residual noise; RSG = repeating sequence gated; SAM =

sinusoidally amplitude modulated; SNHL = sensorineural hearing loss

I potenziali evocati di stato stazionario (Steady State Response, SSR) sono risposte le cui componenti in frequenza discreta si mantengono costanti in ampiezza e fase per un periodo temporale infinitamente lungo (Regan D.,1989) ovvero, per un intervallo temporale molto più lungo della durata di un singolo ciclo di stimolazione (Picton et al.,2002). Si registrano dallo scalpo con un intervallo fra gli stimoli efficaci inferiore al tempo di inviluppo della risposta ai singoli stimoli. Questo determina una sovrapposizione delle singole risposte da cui può risultare un’attività periodica quando le relazione di fase tra le risposte che si sommano in superficie sono favorevoli. Possono essere registrati con la metodica dell’averaging ed analizzati nel dominio del tempo o, più propriamente. nel dominio della frequenza.

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Fig. 1c-d

Essi riflettono una modalità di attivazione periodica della via uditiva che si ha utilizzando particolari condizioni di stimolo Un tipico potenziale di stato stazionario è stato registrato in risposta a tone pips di 0.5-1 kHz (stimoli transitori con buona specificità in frequenza) inviati con cadenza di ripetizione di 40 Hz. per ottenere la 40Hz SSR Costituita dalla sommazione di un potenziale positivo in cui si inseriscono le componenti dell’ABR e le componenti Pa e Pb delle MLR. Oltre che per stimoli transitori, le risposte SSR possono essere evocate da toni puri continui, con una modulazione di ampiezza o frequenza. Le frequenze di modulazione determinano la frequenza della SSR e quelle più favorevoli sono 40 Hz e 80-110 Hz.

ASSR definito Auditory costante risposta dello Stato è un evocati uditivi potenziale, suscitato con toni modulati che possono essere utilizzati per prevedere l'udito sensibilità nei pazienti di tutte le età. Si tratta di una risposta elettrofisiologica di stimoli uditivi rapidi e crea un audiogramma stimato statisticamente valido (potenziale evocato utilizzati per prevedere le soglie uditive per gli individui udito normale e quelli con perdita dell'udito).L'ASSR utilizza misure statistiche per stabilire se e quando una soglia è presente ed è un "controllo incrociato" a fini di verifica prima di arrivare ad una diagnosi differenziale.

STORIA DEL ASSR

rapporti occasionali di risposte di stato stazionario a stimoli uditivi registrati dal cuoio capelluto umano sono apparsi nella letteratura AEP nel 1960 (Geisler, 1960) e nel 1970 (Campbell et al, 1977). Tuttavia, la ASSR è stata descritta in dettaglio in letteratura da Galambos et al (1981). In questo studio, Galambos e colleghi (1981) hanno registrato risposte uditiva del tronco encefalico e le risposte di latenza media a 500 Hz stimoli tonali presentate a frequenza  di stimolo che vanno 3,3-55 / sec in adulti con normale sensibilità-uditiva. Questi ricercatori hanno dimostrato che quando gli  stimoli sono stati presentati ad una velocità di 40 / sec, si è verificata una sovrapposizione dei picchi positivi e negativi della risposta con intervalli di circa 25 msec all'interno della finestra di analisi post-stimolo di msec 100 (vedi Fig. 2A). Galambos e colleghi tracciate l'ampiezza di questo ASSR in funzione del tasso di stimolo e hanno dimostrato che per gli adulti la maggiore ampiezza di tale risposta è verificato a 40 Hz (vedi Fig. 2B). Pertanto, questi ricercatori hanno chiamato questa risposta  potenziale evento-correlati 40 Hz (ERP); tuttavia, questa risposta è stato anche indicato come  potenziali evocati di stato stazionario (Stapells et al, 1984; Linden et al, 1985; Cohen et al, 1991; Rickards et al, 1994; Rance e Rickards, 2002).

i dati di Galambos et al (1981)hanno  rivelato alcune caratteristiche utili della risposta di 40 Hz. In primo luogo, questa risposta è stata presente a livelli di intensità vicino alle soglie comportamentali e quindi potrebbe essere usato per predire la sensibilità dell'udito per questi soggetti adulti. In secondo luogo, la risposta 40 Hz era facile da identificare. In terzo luogo, l'ampiezza della risposta 40 Hz è rimasta relativamente grande anche vicino a soglia.

Ricerche successive dalla metà alla fine  degli anni 1980, però, hanno identificato due limitazioni critiche del 40 Hz ERP. Una limitazione è che la risposta 40 Hz non può essere registrato in modo affidabile nei lattanti e bambini in quanto  l'ampiezza dei picchi delle  loro ASSR si è verificato a una velocità di circa 20 Hz, come mostrato nella Figura 1B (Suzuki e Kobayashi, 1984; Stapells et al, 1988) . In secondo luogo, la presenza della risposta 40 Hz dipendeva dallo stato del soggetto e può essere registrato solo in modo affidabile in soggetti svegli (Linden et al, 1985; Jerger et al, 1987; Kuwada et al, 1986; Cohen et al, 1991). Questi Limita-zioni rappresentavano un problema per la fattibilità clinica della registrazione di questa risposta, soprattutto nella popolazione pediatrica che spesso viene esaminata durante il sonno o sedata.

Il rinnovato interesse restaurato nel 40 Hz ERP per gli adulti ricompare  anni più tardi, quando Cohen et al (1991) hanno dimostrato che l'ASSR può essere registrato in modo affidabile in adulti durante vari   stadi di veglia , quando si prova a frequenze di stimolazione di modulazione superiori  ( 70 Hz) . Nel 1991, Cohen e colleghi hanno imparato che, presentando ad un tasso superiore di stimolazione a 40 Hz (70 Hz), la risposta è stata più piccola, ma meno colpite dal sonno. Nel 1994, Rickarts e colleghi hanno dimostrato che era possibile ottenere risposte nei neonati. Nel 1995, Lins e Picton scoperto che stimoli simultanei presentate a prezzi nella gamma 80-100 Hz hanno permesso di ottenere le soglie uditive. [Eggermont, et al.,1]Diversi studi pediatrici hanno anche dimostrato che l'ASSR può essere registrato con successo sia nei  bambini svegli o addormentati  e bambini piccoli utilizzando (70 Hz) rapide di stimolazione rapidi (Aoyagi et al, 1993; Rickards et al, 1994; Rance et al, 1995 ). Come risultato di queste scoperte, il riferimento a 40 Hz ERP è stato eliminato per neonati e bambini piccoli, e questo AEP è stato ora generalmente indicato come il ASSR. Notevole interesse, però, è rimasta nell'applicazione clinica della risposta 40 Hz negli adulti.

Nel 2004, Pethe e colleghi hanno cercato di determinare quali modulazione di frequenza (40 o 80 Hz) produrrebbe migliori segnale-rumore ratio (SNR) per ASSRs registrati nei bambini piccoli, di età compresa tra 2 mesi a 14 anni. Specificamente questi ricercatori hanno registrato le risposte a frequenza portante (CF) di 1000 Hz con toni di modulazione di frequenza  (MFS) di 40 e 80 Hz presentati a stimolo di intensità

variante  da 10 a 50 dB NHL. Pethe et al (2004) hanno riportato che per bambini sotto 1 anno di età, l'ampiezza della risposta a 40 Hz era approssimativamente uguale alla ampiezza della risposta ad 80 Hz. Tuttavia, dai 13 anni di età in poi , l'ampiezza della risposta a 40 Hz era quasi due volte più grande (cioè, a 50 dB NHL, le ampiezze delle risposte erano di 150 nV e di 80 nV rispettivamente per le risposte 40 e 80 Hz,). Poiché l'ampiezza dello sfondo residuo del rumore elettroencefalografia (EEG) è significativamente superiore a 40 Hz che a 80 Hz (van der Reijden et al, 2001), allora il SNR per ASSRs nei bambini piccoli è considerevole migliore per le frequenze  più alte (80 Hz) rispetto alle più basse (40 Hz) MF. Sulla base di questi dati, Pethe e colleghi (2004) hanno concluso risulta che età di 13 anni è un momento critico in cui i cambiamenti ottimali della MF da una alto ad una gamma a bassa frequenza.

Tenuto conto delle differenze sostanziali nella risposta caratteristica  delle ASSRs generati in basso (vale a dire, 40 Hz) rispetto a frequenze  di stimolazione superiori (cioè, $ 70 Hz), i ricercatori hanno cominciato a speculare sul perché si sono  verificate queste differenze. Una spiegazione più importante per queste differenze sensibili alle frequenze  era che l'ASSR riceveva contributi da differenti generatori neurali sottostanti nella periferica e / o del sistema nervoso uditivo centrale quando suscitata da basse piuttosto che da alte frequenze  di stimolo.

_Pic6

Fig.2. (A) I (Pa, Pb, Pc) picchi positivi e negativi (Na, Nb, Nc) depressioni del ABR e MLR sovrapposizione a circa 25 intervalli all'interno della finestra di analisi 100 msec post stimolo (modificato da Galambos et al, 1981). (B) media ampiezze di risposta del ASSR in funzione del tasso di stimolo. Le risposte per gli adulti e per i bambini sono mostrati (MODIFICATI DA STAPELLS ET AL, 1988).

Metodologia

Lo stesso o simile a montaggi di registrazione tradizionali usati per le registrazioni ABR vengono utilizzati per l'ASSR. Due elettrodi attivi sono collocati nei pressi o vertice e in ipsilaterale lobo / mastoidea con terreno a fronte bassa. Se la raccolta da entrambe le orecchie contemporaneamente, viene usato un preamplificatore a due canali. Quando unico sistema di registrazione canale viene utilizzato per rilevare l'attività da una presentazione binaurale, un elettrodo di riferimento comune può trovarsi sulla nuca. Trasduttori auricolari possono essere inserti, cuffie, un oscillatore osso, o campo sonoro ed è preferibile se il paziente è addormentato. Diversamente impostazioni ABR, il filtro passa-alto potrebbe essere di circa 40 a 90 Hz e filtro passa basso può essere compresa tra 320 e 720 Hz con tipici filtro in discesa  di 6 dB per ottava. Impostazioni di guadagno di 10.000 sono comuni, artefatto scarto viene lasciato "a", ed è pensato per essere vantaggioso avere manuale "a portata di mano " per consentire al medico di prendere decisioni durante il test e applicare correzioni di rotta, se necessario. [Beck  et al.,2007]

ASSR vs ABR

Somiglianze:

L’ASSR è simile per alcuni aspetti all’  ABR- (Risposte  Uditive del Tronco Encefalico).

•           Sia l'attività bioelettrica record da elettrodi disposti in matrici simili di registrazione.

•           Entrambi sono potenziali evocati uditivi.

•           Entrambi usano stimoli acustici distribuiti tramite inserti (preferibilmente).

•           Entrambi possono essere usati per stimare la soglia per i pazienti che non possono o non vogliono partecipare a misure comportamentali tradizionali.

Differenze:

Però sia l’ASSR ,che l’ABR (Auditory Brainstem Response)  hanno anche differenze importanti. Nell’ASSR (Auditory Steady State Response)piuttosto che l'ampiezza e la latenza,(utilizzate nell’ ABR) si utilizzano le ampiezze e fasi del dominio nello  spettro di  frequenza. ASSR dipende dal rilevamento di picco attraverso uno spettro, piuttosto che ad un rilevamento di picco in un tempo rispetto della forma d'onda di ampiezza (vedere Giovanni e Picton et al 2000)1. L’ASSR è evocato con stimoli sonori ripetuti presentati ad un alto tasso di ripetizione, mentre l’ABR viene evocato con brevi suoni presentati con una frequenza di ripetizione relativamente basso.

Nelle registrazioni ABR  più spesso dipende dall'esaminatore esaminare le forme d'onda e decidere soggettivamente se una risposta è presente. Determinare la risposta diventa sempre più difficile  quando ci si avvicina alla vera soglia ABR e questa  è  la decisione (risposta o nessuna risposta)  più importante. L’ASSR usa un algoritmo di rilevamento matematico basato su statistiche sofisticate, che ha l’obiettivo di individuare e definire le soglie uditive.

I Protocolli ABR in genere utilizzano clicks o tone-burst, ogni volta, per ciascun orecchio. L’ASSR può essere utilizzato binauralmente, durante la valutazione di larghe fasce o quattro frequenze (500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, e 4000 Hz) contemporaneamente.

L’ABR è utile nella stima delle soglie uditive essenzialmente da 1.000 Hz a 4.000 Hz, nella  tipica  ipoacusia lieve-moderata-grave  in caduta. L’ASSR può anche stimare le soglie uditive su tutta la stessa gamma dell’ ABR, ma l’ASSR offre più rapidamente informazioni spettrali , e può valutare le differenziare uditive  negli intervalli  di perdita uditiva da grave a profonda.

La capacità di rilevare differenze significative in queste categorie di perdita dell'udito è molto importante. Ad esempio, differenziare un 75 dB rispetto a una perdita di udito 95 dB può avere un impatto decisionale come l’utilizzo di  apparecchi acustici tradizionali sui  bambini con una perdita uditiva di 75dB SNHL(SensoriNeural Hearing Loss)

Schematizzando

• L’ASSR (Auditory Steady State Response) esamina l’ampiezza e la fase nel del dominio spettrale (frequenza) piuttosto che l'ampiezza e la latenza.

• L’ASSR dipende dal rilevamento di picco attraverso una gamma piuttosto che attraverso un tempo vs ampiezza della forma d'onda.

• L’ASSR è evocato con stimoli sonori ripetuti presentati ad un alto tasso di presentazione  piuttosto che un suono brusco ad un tasso di presentante relativamente basso.

• L’ABR (Auditory Brainstem Response) utilizza in genere clicks o stimoli ton-burst in un orecchio alla volta, ma può essere utilizzato invece l’ASSR binauralmente  e contemporaneamente durante la valutazione di ampie fasce o quattro frequenze (500, 1k, 2k, 4k e).nelle ipoacusie tipiche lievi-moderate-gravi,l’ ASSR può anche stimare le soglie nella stessa gamma, ma offre informazioni specifiche per più frequenza in modo più rapido e in grado di stimare l'udito nelle gamme di perdita uditiva da grave a profonda.

• L’ABR dipende fortemente da un'analisi soggettiva delle funzione di latenza e di ampiezza. L’ASSR utilizza un'analisi statistica della probabilità di una risposta (di solito a un intervallo di confidenza 95%).

• l’ABR è misurata in microvolt (milionesimi di volt) e l'ASSR è misurata in nanovolts (miliardesimi di    volt). [Beck  et al.,2007 ]

Analisi, dati normativi, e le tendenze generali

L'analisi è basata matematicamente e subordinato al fatto che gli eventi bioelettrici correlati coincidono con il tasso di ripetizione dello stimolo. Il metodo specifico di analisi si basa su un algoritmo di rilevazione statistica del produttore. Essa si verifica nel dominio spettrale ed è composto da componenti di frequenza che sono specifici armoniche della frequenza di ripetizione stimolo. I primi Sistemi  ASSR considerati i primi armonici unici, ma i sistemi più recenti incorporano anche armoniche superiori nei loro algoritmi di rilevamento. [Beck  et al.,2007 10] La maggior parte apparecchiatura fornisce tabelle di correzione per la conversione di soglie  ASSR in audiogrammi HL stimati e si trovano ad essere entro 10 dB a 15 dB di audiometrico soglie. Anche se ci sono variazioni tra gli studi. Dati di correzione dipende da variabili quali:. Attrezzature utilizzate, le frequenze raccolti, tempo di raccolta, all'età di soggetto, stato di sonno di soggetti, parametri di stimolo [Picton et al 2005 ]

Popolazione dei pazienti in cui vengono utilizzate gli ASSR

Come è vero per ABR, l’ASSR può essere utilizzata per stimare le soglie uditive per coloro che non possono o non vogliono partecipare alle misure comportamentali tradizionali. Pertanto, i candidati principali per l’ASSR sarebbero: neonati per le proiezioni e il follow-up delle valutazioni diagnostiche,  bambini in terapia intensiva neonatale (UTIN), pazienti che non rispondono e / o sono in stato comatoso,  pazienti in cui è sospetta una ipoacusia funzionale  a causa della natura della loro visita ( cioè compensazione dei lavoratori per ipoacusie professionali,  questioni medico-legali, crediti di assicurazione, ecc),  monitoraggio dell’ototossicità di alcuni farmaci(antibiotici e chemioterapici), ecc..

GENERALITÀ


I potenziali uditivi evocati che compaiono dopo una determinata latenza dallo stimolo e si esauriscono dopo un certo tempo, sono definiti potenziali transitori. Esempi di questo tipo sono il potenziale d’azione del nervo VIII, I’ABR, la SVR ed altri.

 Si differenziano da questi i potenziali di stato stazionario (ASSR; Audiometry  Steady State Response):
essi sono costituiti da potenziali fasici, che si mantengono nel tempo, quindi privi dì latenza e di durata. Essi riflettono una modalità di attivazione periodica della via uditiva che può aver luogo utilizzando particolari condizioni di stimolazione. Un potenziale di stato stazionario è stato registrato per la prima volta in risposta a stimoli transitori o a “tone pip” di 0.5-4 kHz inviati con una cadenza di ripetizione di 40 Hz. Questo potenziale, definito spesso come “MLR 40Hz” (MLR, Middle Latency Response). può essere considerato come il risultato di una risposta composita, costituita dalla sommazione della quota di potenziale positivo, su cui si inscrivono le 5-7 onde dell’ABR, con la componente Pa delle MLR (Fig. 3).



Fìg 3 da Prosser

Ciò infatti può avvenire inviando gli stimoli con un intervallo inter-stimolo di 25 ms (frequenza 40 Hz): la componente Pa con latenza di 25 ms evocata dal primo stimolo si somma con l’ABR evocato dal secondo stimolo, la componente Pa del secondo stimolo con I’ABR del terzo e così via. Registrando con una finestra di analisi di 100 ms. (quindi contenente le risposte a 4 stimoli) ed operando un averaging su circa 1000 ripetizioni (4000 stimoli unitari), si distingue un potenziale che occupa tuffa la finestra d’analisi, caratteristicamente costituito da una serie abbastanza regolare di onde con una frequenza di 40 Hz (25 ms fra ogni picco). Per la registrazione di questa risposta sono consigliati dei filtri che, tagliando la frequenza tipica dell’ABR (circa 1000 Hz), evitano la sovrapposizione dei picchi dell’ABR sulle fasi del potenziale stazionario.
Oltre che da stimoli unitari, come click o tone pip, le SSR sono registrabili anche con toni puri continui, entro cui viene inserita una modulazione in ampiezza o in frequenza. Questi stimoli sono definiti dall’intensità, dalla frequenza del tono (frequenza “carrier”), dalla frequenza di modulazione, dall’ampiezza della modulazione. Quest’ultima viene solitamente posta al 100% dell’ampiezza del tono carrier. Quest’ultimo parametro indica che, in corrispondenza della modulazione, l’ampiezza della sinusoide tonale decade progressivamente fino a O dB. La frequenza di modulazione introdotta nello stimolo carrier è l’evento acustico che evoca l’attivazione periodica del sistema uditivo, dando luogo alla SSR.
Le frequenze di modulazione più favorevoli per evocare delle SSP con un sufficiente rapporto s/r sono 40 Hz

forse contribuiscono dei meccanismi di sommazione in fase, simili a quelli delle SSR 40 Hz. Per le prime, nel meccanismo di sommazione ricorsiva, entrerebbe in gioco la componente negativa che segue le onde dell’ABP, che ha una latenza tipica attorno ai 10 ms (SN1O).

Fig 4 da Prosser

FONDAMENTALE

La conoscenza dei generatori neurali, le relazioni stimolo-risposta, i fattori di risposta legati, l’elaborazione dei segnali, e gli algoritmi di rilevamento sono  necessari per interpretare i risultati .

La conoscenza di generatori neurali, le relazioni stimolo-risposta, i fattori di risposta soggetti legati ai soggetti, l’elaborazione dei segnali, l’algoritmi di rilevamento  è necessaria per interpretare i risultati delle ASSRs . Ciascuna  di queste aree sarà riesaminata.

GENERAZIONE NEURALE

La generazione delle SSR è complessa ed è verosimilmente legata all’interazione, nel corso della stimolazione stazionaria, tra un principale meccanismo di somma lineare, in fase, di risposte a singoli stimoli  (di componenti che fanno parte dei potenziali transitori),con fenomeni non-lineari collegati al periodo refrattario ed a proprietà di risonanza dei generatori (Azzena et al., 1995; Santarelli et al.,1995). Questi ultimi dovrebbero corrispondere, con stimoli a 40Hz, oltre ai nuclei uditivi del tronco encefalico, anche strutture più cefaliche come la formazione reticolare, i nuclei talamici e la corteccia uditiva primaria. Con stimoli superiori a 80 Hz la SSR riconosce generatori corrispondenti a quelli dell’ABR. Queste differenze sono particolarmente significative per quanto riguarda la registrazione delle SSR 40 Hz che sono perciò più suscettibili agli effetti della maturazione della vigilanza, dello stato sonno-veglia e dell’anestesia, rispetto alle SSR superiori a 80 Hz che, essendo più resistenti, meglio si prestano ad un impiego in ambito pediatrico. Rispetto ai potenziali transitori, che vengono descritti nel dominio del tempo, i potenziali SSR si inscrivono nel dominio della frequenza e, pertanto, vengono valutate in termini di ampiezza e di fase. Ciò implica che la valutazione delle SSR non si basa su un’analisi visiva del tracciato ma da procedure gestite da software, basate, sui principi dell’analisi FF1. Questa fornisce informazioni che possono essere rappresentate da un diagramma polare, in cui l’ampiezza è rappresentata dalla lunghezza del vettore rispetto alla sua origine a O e la fase come angolo fra il vettore e l’asse delle x.

La genesi neurofisiologica delle SSR non è del tutto chiara. Oltre al meccanismo di sommazione in fase dei componenti che fanno parte dei potenziali transitori, un altro meccanismo può aver luogo in risposta a toni modulali in ampiezza. Infatti la variazione periodica in ampiezza del segnale ha un corrispettivo nell’attivazione, a sua volta periodica, del numero di fibre del nervo cocleare o meglio nella loro probabilità di scarica. La periodicità della probabilità di scarica, del nervo e delle successive strutture neurali centrali, corrispondente alla frequenza di modulazione del carrier, potrebbe dare origine, almeno in parte, al potenziale di stato stazionario. Nella risposta a modulazioni in frequenza, la periodicità di scarica dei generatori centrali, potrebbe originarsi dall’alternanza delle fibre neurali che convogliano segnali a partenza da regioni cocleari diverse. La Fig. 5 riporta le principali forme d’onda utilizzate per evocare le SSR Esistono delle differenze spettrali fra i vari stimoli, che possono avere importanza nel determinare la specificità in frequenza delle SSR

Lo spettro acustico dei ”tone pip” (nell’esempio i kHz) mostra la presenza di bande energetiche collaterali che si estendono abbastanza lontano rispetto alla frequenza centrale. Anche lo spettro del tono modulato in frequenza (da i a 1.25 kHz) contiene frequenze piuttosto lontane da quelle centrali Al contrario lo spettro del tono modulato in ampiezza contiene una banda centrale a 1 kHz e due bande

Fig. 5 da Prosser

accessorie contigue. La distanza di queste dalla frequenza centrale, dipende dalla frequenza di modulazione, ad esempio 100 Hz per frequenze di modulazione di 100 Hz. Nel caso dell’esempio quindi avremo una frequenza centrale a 1 kHz e due frequenze collaterali a 900 e 1100 Hz. E’ importante notare che in questo tipo di stimolo non esiste la frequenza di 100 Hz. Benchè la membrana basilare della coclea reagisca meccanicamente su una porzione ristretta, corrispondente a 900-1100 Hz, la SSR evocata da questo stimolo sarà un potenziale sinusoidale con frequenza di 100 Hz. Il modellamento del potenziale a 100 Hz in realtà ha già inizio nella coclea, a livello delle cellule cigliate interne che, non codificando perfettamente l’inviluppo della modulazione, introducono una non-linearità nel segnale che attiva le fibre neurali. Successivamente, la risposta delle cellule gangliari produce un effetto di rettificazione del segnale elettrico, generando, oltre ad una probabilità di scarica dipendente dalla frequenza carrier, una periodicità dipendente dalla frequenza di modulazione (Fig. 6).

Gli studi che sono stati condotti per localizzare le sorgenti di generazione delle SSP hanno dimostrato importanti differenze, dipendenti dalla cadenza di ripetizione dello stimolo o della modulazione. Con stimoli a 40 Hz alla SSR contribuiscono, oltre ai nuclei uditivi del tronco, probabilmente anche strutture più alte come la formazione reticolare, nuclei talamici ed area uditiva primaria. Con stimoli a 80 Hz dovrebbe essere prevalente l’attività delle strutture del tronco encefalico. Queste differenze hanno un importante risvolto clinico, in quanto le SSR 40 Hz sono più suscettibili alla maturazione, alla vigilanza, al sonno, all’anestesia. Le SSR 80 Hz sono più resistenti a questi fattori e potrebbero meglio prestarsi ad un utilizzo clinico in soggetti durante sedazione farmacologica o nei neonati.

Fig. 6 da Prosser

Generatori Neurali (approfondimento)

La generazione del ASSR a livello della coclea e del nervo è schematizzato nella  Figura 15.2 (after Lins et al., 1995). Un tono di AM è lo stimolo. Il primo passo nella trasduzione sensoriale avviene a livello dei cellule  ciliate interne. Quando e la membrana basilare vibra, il stereociglia  sulle cellule  ciliate interne si muovono avanti e indietro seguendo la stimolazione sonora. Questo movimento è simmetrico e viene mostrato nella figura come una sinusoide. Occorrerà l’integrità dei sistemi di trasduzione delle cellule  ciliate  esterne ed interne per ottenere una risposta normale al tono. La trasmissione delle informazioni dalle cellule  ciliate  interna al nervo uditivo determina  il rilascio di glutammato quando il movimento stereocilia in una direzione dando così avvio al potenziale di azione.

Fig. 7 Un modello di generazione degli  ASSR a livello della  coclea e dell’ottavo nervo. Il tono modulato  crea una vibrazione membrana basilare nel "posto migliore " per la frequenza portante. Non c'è energia presenti per la frequenza di modulazione. Le cellule ciliate interne rilasciano neurotrasmettitori ai processi periferici delle cellule del  ganglio spirale. Ciò determina  una rettifica di messa onda dello  stimolo fornendo  energia per la risposta neurale di modulazione di frequenza.

Poiché i potenziali d’azione sono generati dal movimento delle  stereociglia in una sola direzione, lo stimolo (tono) subisce la rettifica di mezza  onda. La rettifica di mezza  onda  produce l’energia per la modulazione di frequenza .Non c’è nessuna energia per la modulazione di frequenza , ma la rettifica di mezza   onda introduce energia per la modulazione di frequenza . Questa è l’energia di modulazione di frequenza che evoca l'ASSR. Prove a sostegno di questi modelli si sono visti nelle  registrazioni dal nervo acustico realizzati da Khanna e Teich (1989a, 1989b), che mostrano che stimoli   AM o FM  evocano risposte  nel nervo uditivo alla MFs, le armoniche del MF, e le CF.

I neuroni dell’ottavo nervo (Ruggero, 1992), nucleo cocleare (Rhode e Greenberg, 1992), collicolo inferiore (IC, Irvine, 1992), e corteccia uditiva primaria ( Clarey et al, 1992), rispondono ai segnali  AM e  FM , e così potrebbe essere coinvolti nella generazione della ASSR. Uno linea  di prove che punta a un relazione tra MF il generatore neurali sottostanti  è quello della latenza degli ASSR.. La misurazione dello spettro di risposta di fase (rispetto alla MF) può essere utilizzato per stimare la latenza della risposta . La fase predominante è utilizzato per caratterizzare la latenza della risposta, e quindi si presume che i generatori siano gli stessi di quelli per le risposte transitorie evocate di  simile latenza. Tassi di modulazione di 20 Hz o meno determineranno  una risposta dominato da quei generatori che sono Competenza dei potenziali evocato ai corticati tardivi, specifici della  corteccia uditiva primaria e delle aree associative. Per modulazione ratea con frequenza superiore a 20 Hz, ma inferiore  a 50 Hz, le risposte caratteristiche  sono simili a quelle  trovato per le  risposte uditivo evocate a latenza media  (MLAER/ Middle Iatency Auditory-Evoked Response), con generatori che si pensa siano  a livello delle vie  uditive mesencefaliche , talamo, e la corteccia uditiva primaria (Kraus et al., 1994). Tassi di modulazione superiori a 50 Hz saranno dominati da potenziali evocati  siti nel tronco encefalico, compresi  quelli per l’onda  e la sua conseguente depressione negativo , talvolta identificati come SN-10 (Molier, 1994). Sono stati utilizzati da Kuwada et al. (2002) lesioni chimiche sulle vie  uditive per determinare quali sono i generatori neurali del ASSR. Utilizzando un modello di coniglio, essi hanno somministrato sostanze  farmacologiche che hanno ridotto l'attività a livelli selezionati del sistema uditivo, durante la registrazione ASSRs la MF veniva  variata.    Quando la  MF è stata aumentata, il  ritardo di fase (latenza) è diminuito. Latenza stimato per MF <100 Hz era di 27 ms, il che suggerisce un generatore corticale. A tassi superiori a 100 Hz, le  latenze di 5 ms o meno sono stati più coerenti con i generatori del tronco cerebrale. Quando il cloruro di potassio è stato somministrato per via topica alla corteccia (per deprimere l'attività corticale), gli ASSRs per MF <100 Hz erano significativamente diminuiti, mentre quelli per MF> 100 Hz erano stabili. Szalda e Burkard (2005) hanno registrato ASSRs dalla IC e siti della corteccia uditiva nel cincillà sveglio e anestetizzato con il Nembutal, quando la frequenza di modulazione di un tono di 2000 Hz è stata variata 29 a 249 Hz a passi di 20 Hz. Le risposte  IC erano più grande a tassi di modulazione di 109 e 170 Hz. Un risultato diverso è stato ottenuto dalla corteccia uditiva. Nello stato di veglia, la corteccia uditiva aveva grandi risposte a 29 e 70 Hz, ma quando anestetizzato, le ampiezze della ASSR si sono notevolmente ridotte e le ampiezze erano più grande a 29 Hz. Questi risultati sono coerenti con quelli di Kuwada et al. (2002), in quanto sono stati trovati mole risposte robuste per più elevati tassi di modulazione del IC rispetto al corteccia uditiva, mentre la corteccia ha avuto risposte più robuste per abbassare i tassi di modulazione. Gli studi condotti su soggetti umani, utilizzando le tecniche multicanali  EEG / MEG per l'analisi delle sorgenti del tronco , la risonanza magnetica funzionale (fMRI), e la tomografia ad emissione di positroni (PET), indicano sia il tronco cerebrale ,che i neuroni generatori corticali della ASSR. Herdman et al. (2002a) hanno studiato i generatori neurali delle ASSR per tassi di modulazione di 12, 39, e 88 Hz in adulti utilizzando tecniche di modulazione bipolari . I risultati hanno mostrato che la fonte del tronco cerebrale è stato attivo per tutti e tre i tassi di stimolazione, mentre le sorgenti corticali erano predominante per i due frequenze i più basse , sebbene gli  ASSRs a 12 Hz erano molto bassi in ampiezza. La latenza stimata della ASSR erano anche coerenti con un sito del tronco cerebrale  generatore  per la ASSR di 88-Hz, e un sito corticale  (s) per le frequenze di i modulazione di 39- e 12-Hz. La PET è stata utilizzata per studiare i generatori ASSR di 40 Hz negli  adulti  (Reyes et aI., 2004). I ricercatori distinguono aree corticali attivate da un tono AM da quelle attivate da un Tono Puro. Essi hanno dimostrato che l'attivazione bilaterale della corteccia uditiva primaria, genicolata mediale a sinistra, e del giro mediale  frontale destro , così come il giro cingolato anteriore destro e una superficie  destra della corteccia uditiva, era  specifica per gli  stimoli AM. La tecnica PET usata in questo studio non sarebbe sensibile ai siti di attivazione del tronco, in modo che questi non possono  essere esclusi. Uno studio recente (Steinmann e Gutschalk, 2011) hanno esaminato l'uso di fMRI e MEG per la localizzazione ASSR negli stessi adulti in giorni diversi . Una attivazione del sangue  dipendente dal Iivello di ossigeno (Bolo) nel contrasto tra la fMRI con toni puri  e toni AM  indicato 1-Teschi attivazione del giro mediale di Heschl con gli ASSRs. Negli stessi soggetti , c'era una corrispondenza tra la dose la posizione di origine del dipolo ASSR e l'attivazione del bolo . Questo ha fornito una buona corrispondenza con i risultati precedenti che mostrano l'attivazione mediale del giro di Heschl (più mediale che per una risposta transitoria evocati) con gli ASSRs (Herdman et al., 2002a).

In sintesi, l'ASSR ha più generatori, anche se i contributi dei generatori variano con la MF Negli esseri umani,  si pensa che MFs > 80 Hz siano  generato predominamene  dai siti del tronco encefalico, anche se il contributo di generatori corticali è presente tuttora. A MF inferiori, il corpo genicolato mediale, le radiazioni uditiva e la corteccia uditiva primaria si ritiene contribuiscano agli  ASSR. Per quanto riguarda altre risposte evocate  corticali, gli ASSRs a bassa frequenza di modulazione mostrano lateralità verso l'emisfero controlaterale all'orecchio stimolato, sebbene gli ASSRs 40 Hz presentano tracce di  dominanza emisferica destra  (Ross et al, 2005)RSAA. ciascuna di queste aree  sarà riesaminata.

I generatori neurali sottostanti il ASSR sono state studiate utilizzando vari tipi di tecniche neuroimaging tra cui analisi delle sorgenti elettriche del cervello  o BESA (Herdman et al, 2002); magnetoencefalografia, o MEG (Johnson et al, 1988; Hari et al, 1989; Ross et al, 2000), e immagini di risonanza magnetica funzionale, o fMRI (Giraud et al, 2000). I generatori neurali del ASSR sono stati studiati utilizzando pazienti con lesioni noti nella corteccia uditiva e / o nelle regioni del mesencefalo delle lattine (Spydell et al, 1985) e conducendo studi su animali (Mäkelä  et al, 1990; Kiren et al , 1994; Kuwada et al, 2002).

Collettivamente, i risultati di questi studi generatori neurali suggeriscono che quando ASSRs sono suscitato da stimoli presentata a tassi inferiori a 20 Hz, queste risposte sono principalmente generati da attività nella corteccia uditiva primaria (Hari et al, 1989; Mäkelä et al, 1990; Herdman et al, 2002). Quando ASSRs sono

_Pic8

Fig 8. tono di frequenza portante di 500 Hz si muove attraverso l'orecchio esterno e medio nella coclea. Viene attivato il punto della membrana basilare che è meglio sintonizzato con i 500 Hz.

suscitato da stimoli presentati a frequenza  tra l 20 e 60 Hz, i generatori neurali sottostanti si trovano principalmente nella corteccia primaria uditiva, mesencefalo uditivo, e il talamo (Spydell et al, 1985; Johnson et al, 1988; Hari et al, 1989; Mäkelä et al, 1990; Kiren et al, 1994; Herdman et al, 2002). Infine, quando ASSRs sono suscitato da stimoli presentati a velocità superiori a 60 Hz, queste risposte sono generati principalmente da contributi del complesso olivare superiore, collicolo inferiore, e nucleo cocleare (Hari et al, 1989; Mäkelä et al , 1990; Kiren et al, 1994; Cone-Wesson, Dowell, et al, 2002; Herdman et al, 2002; Picton et al, 2003). I risultati di questi studi generatore neurali hanno dimostrato anche che ASSRs registrati in uno qualsiasi di questi tassi di stimolazione / modulazione ricevono contributi da più generatori. Come mai, i parametri di registrazione come il tasso di stimolo e EEG impostazioni del filtro passa-banda può sopprimere contributi da alcuni generatori neurali sottostanti alla finale media di risposta.

_Pic11

Fig. 9 risposta ASSR ad un tono CF 2000 Hz con un 100 Hz MF. La risposta segue la MF a 100 Hz con un conseguente picco ogni 10 msec (modificato da Grason-Stadler Inc, 2001).

La conoscenza dei cambiamenti nei generatori neurali sottostanti della ASSR in funzione di stimolo tasso / modulazione aiuta a spiegare i due limiti principali che sono state scoperte nei primi anni della ricerca condotta sulla risposta di 40 Hz. Galambos e colleghi (1981) sono stati in grado di registrare con successo solide risposte 40 Hz negli adulti sveglio con sensibilità udito normale, come i loro corteccia uditiva erano pienamente maturo e intatto. Al contrario, la risposta a 40 Hz non era osservabile nei neonati e nei bambini svegli perché la loro corteccia uditiva non era completamente matura. Quando ASSRs sono suscitato utilizzando (ad esempio, 70 Hz) alti tassi di stimolo / modulazione, i generatori neurali primarie si verificano all'interno della regione del tronco encefalico uditivo, simile al ABR, e quindi non sono influenzati dallo stato ed età del soggetto.

Collettivamente i risultati di questi studi indicano:

•           Quando stimoli sono presentati a velocità <20 Hz, queste risposte sono generati principalmente nella corteccia uditiva primaria 1, 3, 8, 10.

•           Quando ASSRs sono suscitato da stimoli presentati a tassi tra 20-60 Hz, queste risposte sono generati principalmente nella corteccia uditiva primaria, mesencefalo, e il talamo 1, 3, 4, 7, 8, 10.

•           Quando ASSRs sono suscitato da stimoli presentati a velocità> 60 Hz, sono generati principalmente da contributi del complesso superiore olivary, il collicolo inferiore, e il nucleo cocleare 1, 3, 8, 10, 12, 13.

•           ASSRs registrate in ogni caso stimolo possono ricevere contributi da più generatori

•           Registrazione parametri quali tasso di stimolo e EEG impostazioni del filtro passa-banda può sopprimere il contributo di alcuni generatori neurali sottostanti alla finale media di risposta.

Tali informazioni sono riassunte nella seguente tabella

http://pages.towson.edu/rsantana/audiology/02_neutral_gen01.jpg

TERMINOLOGIA ASSOCIATA CON GLI ASSR

http://pages.towson.edu/rsantana/audiology/03_terminology_01.jpgInoltre per comprendere i generatori neurali del l'ASSR, è importante anche per gli audiologi avere una conoscenza di base della terminologia associata con questa risposta. Due termini primari associati con l'ASSR sono la frequenza portante (CF/Carrier Frequency) e la modulazione di frequenza (MF/Frequency Modulated). Il CF dello stimolo tonale è la frequenza di prova di interesse. Il CF è associato con la regione nella coclea, dove le cellule ciliate vengono attivati ​​in risposta alla presentazione di uno stimolo (Hall, 2007). Ad esempio, se un tono CF 500 Hz è utilizzato per suscitare l'ASSR, la porzione della membrana basilare che si attiva è quello più sintonizzati a 500 Hz (vedi Fig. 8). L'estensione della membrana basilare  eccitata che si verifica in questa zona dipende dall’intensità dello stimolo, tale che gli stimoli di intensità superiore producono una grande zona di eccitazione cocleare. Toni di frequenza portante (CF) tipici utilizzati per registrare l'ASSR sono 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Il MF, al contrario, è la frequenza alla quale la Attività EEG è sincronizzato con lo stimolo o. Questo può essere derivato calcolando il periodo della MF. Ad esempio, se un tono CF di 2000 Hz è presentato con una Hz MF 100, poi la risposta che segue la MF a 100 Hz è  un  picco ogni 10 msec (vedi Fig. 3). Questo intervallo di 10 msec corrisponde al periodo della MF determinabile calcolando il periodo (T)

della modulazione di frequenza

Gli Audiologi possono  pensare che la  MF sia simile alla frequenza dello stimolo. Molti altri termini sono utilizzati con il ASSR per descrivere il tipo di stimoli, le tecniche di stimolazione, e il modo con cui  la risposta viene analizzata. La maggior parte di questi termini sono abbastanza singolare per questi AEP e si possono trovato nell’ Appendice A. Alcuni dei termini comuni utilizzati per descrivere i tipi di stimoli sono toni modulati  di frequenza, l'ampiezza dei toni modulati, e toni modulati mixati e sono discussi nella sezione denominata "tipi di stimoli." Termini  tipicamente associati con le tecniche di stimolazione utilizzate per suscitare l'ASSR sono la singola frequenza, la tecnica di stimolazione e le tecniche di  stimolazione  multifrequenza e questi sono discussi nella sezione denominata "tecniche di stimolazione". Infine, la terminologia associata con l'analisi della risposta include termini come coerenza di fase, analisi della trasformata rapida di Fourier (FFT), e F-test, e questi sono discussi nella sezione denominata "Metodi di Analisi delle risposte."

STIMOLAZIONE ASSR 

Attualmente, non esiste uno standard universale per ASSR strumentazione. Parametri ei metodi di stimolo e registrazione sono progettati (e possono variare) da ciascun produttore.

Inserire gli auricolari.  gli auricolari ad inserto sono il sistema di scelta per le  stimolazioni. Inserire auricolari usati con ASSR permettono livelli di presentazione molto forti (100 dBHL o più) . Tuttavia, stimolando con  livelli acustici molto elevati si può produrre una risposta vestibolare potenzialmente indistinguibile dalla risposta uditiva (in quanto gli  ASSR non mostrano la forma d'onda nel dominio  del tempo). Inoltre, stimolando la stimolazione, con  questi livelli acustici molto alti, può essere dannoso per l'udito.

Banda larga e stimoli specifici frequenza. Gli ASSR possono essere registrati utilizzando la banda larga (ad esempio, non specifica per  frequenza) o con stimoli specifici di frequenza. Stimoli a banda larga comprendono scatti, rumori, modulata in ampiezza del rumore, e cinguettii. Stimoli specifici di frequenza includono i clicks filtrati, cinguettii banda limitata, a banda stretta raffiche di rumore, scoppia tono, modulata in ampiezza rumore a banda stretta, o ampiezza e toni puri frequenza modulata.

"Chirps" sono una recente aggiunta alla famiglia della banda larga, (Elberling et al.,2007)  che offre caratteristiche uniche ed utili. Alcuni sistemi RSAA più recenti utilizzano come stimoli particolari i Chirp, (Stürzebecher et al 2006) 3 cinguettii a banda limitata, forniscono una  stimolazione altamente sincronizzato delle bande specifiche di frequenza. (Elberling et al 2007)4 Uso cinguettii e algoritmi di rilevamento più recenti consente una raccolta dei dati più veloce, che si avvicina alla metà del tempo tradizionale di raccolta dei dati ASSR (Elberling et al 2007;Cebulla et al., 2007) 

Le frequenze di prova. Le frequenze di prova di 500, 1000, 2000 e 4000 Hz sono comunemente usati come stimoli carrier delle ASSR. Queste frequenze sono modulate rispetto all’ ampiezza e frequenza. A 100% modulazione di ampiezza (AM) viene spesso utilizzato ad una alta velocità di modulazione (cioè,> 80-90 Hz). Alcuni sistemi sono in grado effettuare  ASSR simultanea, stimolazione binaurale a frequenza multipla. Quando più frequenze sono presentati simultaneamente, la modulazione avviene in genere tra 82 Hz e 106 Hz. Alcuni produttori offrono una modulazione di frequenza 20% al 25% FM (Frequency Modulated), che, combinato con AM, tipicamente migliora la risposta rispetto alla sola  AM (Amplitude Modulated).

Tassi di modulazione. Frequenze di modulazione superiori generano risposte bioelettriche derivati ​​dal tronco cerebrale (come ABR) e sono, di conseguenza, meno sensibili allo stato del paziente. Tassi più bassi di modulazione di frequenza possono essere utilizzati (cioè, 40 Hz), ma comprendono componenti della risposta di latenza centrale (MLR) e sono quindi influenzate dalle condizioni del soggetto di prova (Fig.10).

http://www.hearingreview.com/wp-content/uploads/hearingr/2007/11/2007-11_03-01.jpg?5036bc

Fig10. Esempio di una tipica 1.000 Hz AM e FM stimolo portante modulata ed il suo spettro associato.

TIPI DI STIMOLI approfondimento

Ci sono diversi tipi di stimoli utilizzati per la registrazione degli ASSRs . Questi stimoli possono essere generalizzati in due categorie: stimoli a banda larga (ad esempio, non specifici per frequenza) e stimoli specifici per frequenza. Stimoli a banda larga comprendono una gamma di frequenze e comprendono clicks,

rumori e chirps, (cinguettii). Al contrario, gli stimoli specifici per frequenza comprendono i  clicks  filtrati, tone bursts , toni puri, e chirps a banda limitata  (Beck et al, 2007). Il più comuni tipi di stimoli impiegati clinicamente per la registrazione degli ASSR sono l’ampiezza sinusoidale modulata dagli stimoli tonali, la frequenza degli stimoli tonali modulati,  stimoli tonale modulata mixati , e la sequenza ripetitiva recintato stimoli tonali. Il Ciò che segue è una discussione sulle caratteristiche  temporali e di frequenza di questi quattro tipi di stimoli.

Modulato in ampiezza (AM) toni sono toni che cambiare in ampiezza in un periodo di tempo, e sono il tipo più comune di stimoli utilizzato per evocare la ASSR (Picton et al, 2003). Modulato in ampiezza tonale stimoli sono creati quando si utilizza una funzione sinusoidale per modulare il tono primario. Generalmente, la frequenza più alta segnale è la frequenza portante (CF) tono, e la segnale di frequenza inferiore funge da MF (Lins e Picton, 1995). Il grado di variazione dell'ampiezza del segnale è indicato come la profondità della modulazione e viene riportato come percentuale, con un numero maggiore (90-100%) indica un cambiamento maggiore dell'ampiezza della risposta in confronto ad un numero inferiore (30-40%). Ad esempio, se la frequenza portante è 4000 Hz, la MF è 100 Hz, e il tono è di ampiezza modulata da 100%, quindi l'ampiezza del segnale  cambiarà nel tempo all'interno di ogni ciclo, come visto nel temporale forma d'onda (vedi Fig. 4A). Nel dominio della frequenza, questo segnale  AM  ha la sua energia primaria al CF (4000Hz)e ha due bande laterali di energia, uno presso il CF 2 MF (3900 Hz) e l'altra al CF 1 MF (4100 Hz).

A)Toni Modulata In Ampiezza (AM) sono toni che cambiano in ampiezza in un periodo di tempo, e sono il tipo più comune di stimoli utilizzati per evocare la ASSR (Picton et al, 2003). Stimoli tonali modulati in ampiezza sono creati quando una funzione sinusoidale viene utilizzato per modulare il tono primario. Generalmente, il segnale di frequenza più alto è il tono portante di frequenza (CF Carrier Frequency), e il segnale di frequenza inferiore funge da MF (Lins e Picton, 1995). Il grado di variazione dell'ampiezza del segnale è indicato come la profondità della modulazione e viene riportato come percentuale, con un numero maggiore (90-100%) indica un cambiamento maggiore dell'ampiezza della risposta in confronto ad un numero inferiore (30-40%). Ad esempio, se la frequenza portante è di 4000 Hz, la MF è 100 Hz, e il tono è di ampiezza modulata del 100%, quindi l'ampiezza dei segnali  varierà  nel tempo all'interno di ogni ciclo, come si vede nella forma d'onda temporale (vedi Fig. 11/12 A). Nel dominio della frequenza, questo Segnale Modulata In Ampiezza  ha la sua energia primaria al CF (4000Hz) e presenta due bande laterali di energia, uno alla CF - MF (3900 Hz) e l'altro al CF + MF (4100 Hz).

 Fig 11. Tipi più comuni di stimoli utilizzati per suscitare una risposta ASSR come riscontrato nel dominio temporale e di frequenza. Immagine delle forme d’onde concetto modificato da John e Purcell (2008).

Stimoli Tonale Modulato in Ampiezza Fig 12A

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  • Lo Stimolo Tonale  Sinusoidale Modulata In Ampiezza (AM) è quello in cui l'ampiezza del tono cambia all'interno di ogni ciclo del tono 19. E’ noto IL grado delle variazioni di ampiezza come la profondità di modulazione, ed è espresso in percentuale 18.Maggiore è il numero (ad esempio, 90-100%), maggiore è la variazione di ampiezza di energia nel tono. 
    • In questo modo sinusoidale AM ​​esempio stimolo, la CF è 4000 Hz, la MF è 100 Hz, e la profondità di modulazione è 100%. 
      • Nel dominio temporale, l'ampiezza cambia nel tempo in ciascun ciclo dello stimolo. 
      • La profondità di modulazione è 100% come l'ampiezza 0 mV ritorna tra ogni ciclo del tono. 
      • Nel dominio della frequenza, il segnale AM ​​ha la sua energia primaria al CF (4000 Hz) con bande laterali di energia al CF-MF (3900 Hz) e l'altra al CF + MF (4100 Hz). 
    • Il tono sinusoidale AM è lo stimolo più comunemente usato per registrare il 18 ASSR.

B)Un tono modulato in frequenza (FM) è uno stimolo nel quale  solo la frequenza contiene i cambiamenti

dello stimolo nel corso della durata del tono (vedi Fig. 11/12B). Gli stimoli tonali modulati in Frequenza sono formate modulando sia la frequenza che la fase del tono CF(tono portante di frequenza C F Carrier Frequency). La modulazione di frequenza guarda le frequenze  massime e minime presenti e il loro rapporto con il CF (John et al, 2001). Ad esempio, se la CF è di 4000 Hz e la sua è frequenza viene modulata del 20%, allora i valori massimi e minimi di frequenza differiranno del 20% dal CF, e quindi le frequenze varieranno da 3200 (CF -800 Hz) a 4800 (CF + 800 Hz) (come si osserva nella forma  temporale)). Nel dominio della frequenza, un'analisi FFT condotta sullo stimolo FM mostra che l’energia primario è  la frequenza portante (4000 Hz) e si estende a 800 Hz sopra e sotto la CF.

 Stimoli Tonale Modulato in Frequenza Fig 12B

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  • Una  stimolo tonale modulata infrequenza (FM) è quello in cui si hanno variazioni dello stimolo di frequenza  sulla durata del tono 19. La variazione della frequenza del tono è espresso come percentuale del tono CF e questi cambiamenti si verificano sia sopra che sotto la CF. 
    • In questo esempio, FM stimolo, il CF è di 4000 Hz, la MF è di 100 Hz, e il tono è la frequenza modulata da ± 20%. 

§  La forma d'onda temporale che mostra i valori massimo e minimo di frequenza  differiranno di ± 20% rispetto al CF 

§  Le frequenze variano da 3200 (CF - 800 Hz) a 4800 (CF + 800 Hz). 

§  Nel dominio della frequenza, lo stimolo FM mostra energia primaria alla frequenza portante (4000 Hz) con lobi laterali di energia che vanno dal 3200-4800 Hz 19, 20.

C)Un terzo modo per modulare stimoli impiegati per gli ASSR è la modulazione mista (MM) il tono è uno stimolo che coinvolge una combinazione di modulazione di ampiezza e frequenza. Ad esempio, se la CF è 4000 Hz, il MF è 100 Hz, e vi è il 100% di AM e il 20% FM (vedi Fig.11/12C), allora ci si aspetterebbe di vedere cambiamenti sia nella ampiezza e frequenza dello stimolo tonale all'interno ciascun ciclo, come mostrato nella forma d'onda temporale. Per questo esempio, nel primo ciclo dello stimolo, l'ampiezza aumenta dalla linea di base per un valore massimo approssimativamente  di circa 5 msec, ed è evidente che la frequenza passa da un segnale di frequenza inferiore di circa 1 msec ad un segnale a frequenza più elevata nell'intervallo di 4 a 6 msec. Nel dominio della frequenza, c'è un spread di energia da circa 3200 al 4800 Hz; pertanto, lo stimolo MM è meno specifica in frequenza dello stimolo tonale AM.

Stimoli tonale Modulati Misti Fig 12C

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Una modulazione mista (MM) dello stimolo coinvolge sia l'ampiezza e la frequenza degli stimoli tonali all'interno di ogni ciclo di 18, 19. 

    • In questo MM stimolo esempio, il CF = 4000 Hz, il MF = 100 Hz, e il tono è al 100% e il 20% AM FM. 

§  L'ampiezza aumenta da linea di base a un valore massimo a circa 5 ms all'interno di ogni ciclo. 

§  La frequenza cambia da un segnale a frequenza inferiore a 1 ms, ad un segnale di frequenza superiore a 4 a 6 ms. 

§  Nel dominio della frequenza, l'energia primaria va da circa 2000 al 5000 Hz. 

    • Le grandi ampiezze di risposta sono suscitato da stimoli mm rispetto alla AM sinusoidale od ai soli toni FM 19.

http://pages.towson.edu/rsantana/audiology/03_terminology_01.jpgLo stimolo finale comunemente usato per suscitare l'ASSR è una sequenza ripetitiva Toni chiusi  (RSG Repeating Sequence Gated). Toni RSG possono includere diversi tipi di stimoli tonali ad esempio i toni lineari definiti , toni definiti al coseno squadrato toni definiti con il metodo di Blackman. Come suggerisce il nome, questi toni RSG hanno un pattern ripetuto regolare (come si vede nella Fig. 4D). Questo modello può essere visto anche matematicamente  calcolando il periodo della MF. Nell'esempio illustrato nella Figura 4D, il CF= 4000 Hz e MF =82 Hz  Pertanto, il periodo della modulazione di frequenza

Sequenza Ripetitiva di  Stimoli Tonali Chiusi Fig 12D

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Ascoltate questo tono RSG.

  • Nella Sequenza Ripetitiva di  Stimoli Tonali Chiusi  (RSG) i toni hanno un modello di ripetizione regolare e possono includere vari tipi di stimoli tonali quali toni linear Chiusi i, toni del coseno squadrato chiusi, e  toni chiusi Blackman. 
    • Quanto spesso il modello di ripetizioni toni può essere identificato matematicamente calcolando il periodo (T) del MF:

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    • In questo esempio, il CF = 4000 Hz e 82 Hz = MF. Il periodo (T) della frequenza di modulazione = 12 ms

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      • Nella forma d'onda temporale, i picchi massimi positivo per ogni ciclo degli stimoli sono separate da esattamente 12 ms, come mostrato in figura. 
      • Nel dominio della frequenza, il picco di energia primaria è situato al CF, con lobi laterali di energia che si estendono da circa 3500 Hz a 4500 Hz.

Nella fig. 11/12D, vediamo che la differenza di tempo tra i picchi massimi positivi degli stimoli ripetuti è di 12 msec. Nel dominio della frequenza, il picco primaria di energia si trova nel  CF, con lobi laterali di energia che si estendono da circa 3.500 a 4.500 Hz .Allo almeno un sistema di ASSR commerciale (vale a dire, il sistema intelligente acustico [IHS] Smart EP-ASSR) utilizza  brevi stimoli tonali, come ad esempio i toni definiti di Blackman, presentati a durate che vanno 4 a8 msec, come i loro stimoli predefiniti. Recentemente, Mo e Stapells (2008) hanno studiato l'effetto di una durata di stimolo su un'unica frequenza e ASSRs multifrequenza suscitato da toni definiti di Blackman di 500 e 2000 Hz . Questi stimoli tonali sono stati presentati al 75 dB SPL e avevano una durata dello i stimolo da 0,5 a 12 msec. Questi ricercatori hanno riferito che per la tecnica singola frequenza, l’ampiezza RSAA sono aumentate quando la durata dello stimolo  diminuiva sia per i 500 che 2000 Hz; tuttavia, la durata degli stimoli necessari per essere abbastanza breve era (2 msec per 2000 Hz e 6 msec per 500 Hz). Al contrario, per la tecnica multifrequenza, le interferenze delle risposte tendeva a ridurre le ampiezze ASSR , e a 500 Hz c'era alcun cambiamento  nell’ampiezza del ASSR se la  durata dello stimolo si riduceva. Sulla base di questi risultati, Mo e Stapells (2008) hanno concluso che i toni  con brevi stimoli non possono essere ottimale per stimare  la soglia ASSR, a causa del compromesso della specificità in frequenza che accompagna l'uso di stimoli brevissimi. Complessivamente , ci sono alcuni vantaggi e svantaggi per l'utilizzo di ogni tipo di stimoli. Il tono AM è il specifico per stimoli di frequenza di questi quattro tipi di stimoli. Al contrario, il tono MM è il tono meno specifico di frequenza  di questi quattro tipi di stimoli; tuttavia, grandi ampiezze di risposta sono suscitato da questo tipo di stimolo (John et al, 2002, 2003). Un aspetto unico dello stimolo MM è che esso è influenzato dalle fasi delle componenti AM e FM, e questo può alterare gli spettri di frequenza del tono (Dimitrijevic et al, 2002). Quando le componenti AM e M sono fuori fase di 180°, il picco degli spettri si  inclinerà per le frequenze più basse e, potenzialmente, diminuisce l'ampiezza della risposta (Dimitrijevic et al, 2002). Al contrario, quando le componenti AM e FM sono in fase, raggiungendo la loro massima ampiezza, allo stesso tempo ed  il picco dello spettro delle MM devierà verso le alte frequenze, aumentando l'ampiezza della risposta (Dimitrijevic et al, 2002; John e Purcell, 2008). .Recentemente, John e Purcell (2008) hanno riportato che le ampiezze dei ASSRs registrati toni MM, con AM in fase e componenti FM, sono circa 20% più grande di quelli registrati registrata in uno toni AM o toni FM  e le risposte rimangono ancora abbastanza specifiche di  frequenza . Pertanto questi ricercatori hanno suggerito che l'uso di un tono MM per suscitare l'ASSR può fornire all’audiologo risposte più facilmente rilevabili

(John e Purcell, 2008).

Stimoli CE Chirp

Cinguettii

ASSRs sono stati studiati utilizzando cinguettii (Elberling et al., 2007) per creare uno stimolo che eccita al massimo la coclea e produce una grande ASSR. Il cinguettio è uno stimolo AM e FM progettato per creare un'onda viaggiante cocleare che produce la sincronia in risposta agli elementi neurali che innervano il giro basale , medio, e le porzioni ad alta frequenza del coclea. Lo stimolo chirp compensa di gran lunga i normali ritardi di fase introdotte dall'onda viaggiante che si  presenta sistematicamente alte frequenze che sono leggermente in ritardo rispetto alle  basse frequenze. Questi ritardi  specifici per le  frequenza possono verificarsi in  un'ampia gamma di frequenze (attivando l'intero coclea) o essere vincolata ad una gamma ristretta (ad esempio in prossimità di 500 Hz). Stűrzebecher et al (2006) hanno descritto uno stimolo composta di onde cosinusoidali che vanno da 270 ad 810 Hz (media vicino a 500). Le fasi dei singoli componenti sono stati regolati in modo che l'attivazione neurale avviene in maniera  sincrona. Questi stimoli _Pic4

Fig.18  Top: Lo Stimolo CE Chirp crea una maggiore risposta in  frequenze nelle bande laterali. In basso: stimolo ASSR tradizionale crea una risposta minima nelle  frequenze delle bande laterali.

chirp evocano  ASSRs con SNRr più grandi e che sono stati registrate prima  rispetto alle  risposte con  stimoli non regolati. Il vantaggio dello stimolo chirp è particolarmente importante per gli ASSRs in risposta ai vettori a bassa frequenza (ad esempio, nei pressi di 500 Hz) che hanno relativamente bassi SNR per stimoli convenzionali.

 Recentemente, gli stimoli "CE" sono  stati introdotti nel Interacoustics Eclipse ASSR sistema per mantenere una maggiore quantità di cellule cigliate nella risposta, rendendo così la risposta più robusto e più facile da rilevare (Figura 1).

La CE Chirp compensa il "ritardo onda viaggiante cocleare" e aumenta "temporale

1. frequenze in banda laterale sono mantenuti, consentendo a più cellule ciliate da essere stimolate a più bassi

livelli di intensità, mentre la produzione dell’ampiezza delle  risposte è due volte più grande come stimoli precedente(vedi Figura 2).

2. La separazione frequenziale delle bande laterali produce il "tasso di modulazione." Desiderato Per

ad esempio, si consideri una frequenza centrale 990 Hz con bande laterali separati da 90 Hz (900,

810, 990, 1080 1170 Hz), producendo così un indice di modulazione di 90 Hz.

3. la compensazione di ingresso permette alle zone della coclea  a bassa frequenza da produrre risposte  prima delle alte frequenze, provocando frequenze in sequenza che  raggiungono le loro destinazioni lungo la basilare membrana allo stesso tempo.

Tecniche di stimolazione

Ci sono due tecniche di stimolazione primari utilizzati per registrare la ASSR, un'unica tecnica di stimolazione frequenza e una tecnica di stimolazione multifrequenza (Regan, 1982). La singolo tecnica di stimolazione frequenza presenta tono frequenza di un vettore di un orecchio utilizzando uno MF. Ad esempio, un tono CF 2000 Hz presentato a un MF di 95 Hz viene erogata a destra contrasto ear. In del cliente, the tecnica di stimolazione multifrequenza è unica nella sua capacità di testare molti toni portante di frequenza presentati contemporaneamente in una o entrambe le orecchie. Le frequenze tipiche veicolanti utilizzati nella tecnica multifrequenza sono 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Nella tecnica di stimolazione multifrequenza, il software ASSR assegna un unico MF tra 75 e 110 Hz a ciascuno dei toni di frequenza portante. La Fig. 12 mostra un esempio di una tecnica di stimolazione multifrequenza monofonico In questo esempio, quattro toni CF (500, 1000, 2000, e 4000 Hz) vengono erogati contemporaneamente a un orecchio del soggetto. Lo stimolo composto essendo consegnato all'orecchio contiene energia a ciascuna di queste frequenze portanti (come mostrato in basso a sinistra di questa figura). Le frequenze di modulazione corrispondenti assegnati a questi toni CF sono 76MHz (500), 82Hz (1000), 95Hz (2000), e 101 Hz (4000). Queste frequenze di modulazione uniche sono necessari per l'elaborazione degli stimoli di rimanere indipendente attraverso il sistema uditivo e fino alle tronco. I quattro toni CF a loro volta attivano le quattro regioni della membrana basilare che sono meglio sintonizzate con  queste specifiche frequenze,

come mostrato sul lato destro della figura. La risposta del cervello di questi uniche quattro MFs è visto nei risultati FFT (come mostrato nel pannello sul lato destro della figura). Le strategie per l'analisi della ASSR saranno discussi nel prossimo paragrafo.

Con la tecnica di stimolazione multifrequenza, è anche possibile registrare l'ASSR binauralmente . Con questo metodo binaurale, otto toni CF vengono presentati simultaneamente (quattro per  ciascun orecchio). Ad ogni tono CF viene assegnato un unico MF, che può variare da circa 75 al 110 Hz.

Il possibile vantaggio di utilizzare la stimolazione binaurale con la tecnica multifrequenza è che la sensibilità uditiva  potrebbe essere valutata a 500-4000 Hz in entrambe le orecchie in circa la stessa quantità di tempo che ci vuole per verificare la frequenza uno stimolo in un orecchio con il singolo tecnica di stimolazione frequenza (Lins et al, 1996). Un problema importante che deve essere considerato quando si impiega la tecnica di stimolazione multifrequenza sia con udito normale o ascoltatori udenti è il potenziale di interazioni che avvengono nella coclea e / o il cervello tra questi stimoli a ciascuno dei frequenze portanti.

Quando gli stimoli tonali si presentano insieme, possono verificarsi diversi tipi di interazioni, compresi gli effetti di mascheramento, la soppressione e / o agevolazione (vedi Picton 2011, per una discussione più approfondita di questo numero). Nonostante queste preoccupazioni, molti ricercatori hanno dimostrato che le ampiezze RSAA in adulti normali udienza per la presentazione simultanea di fourAMtones withMFs comprese tra 70 e 110 Hz ad uno e / o entrambe le orecchie a intensità di stimolo # 60 dB SPL non sono significativamente diversi da ampiezze RSAA quando ogni tono AM è presentato da solo (Lins e Picton, 1995; John et al, 1998; Herdman e Stapells, 2001; Mo e Stapells, 2008). Inoltre, Herdman e Stapells

(2001) hanno riferito che non vi erano differenze significative nella soglia RSAA per adulti normali udito quando toni  singoli AM  erano  presentati ad uno o più or orecchi (quattro) AM toni sono stati presentati in modo unilaterale o bilateralmente . Alcuni ricercatori hanno sollevato preoccupazione se l'inclusione di stimoli a bassa frequenza (ad esempio, 500 o 1000 Toni Hz) nella tecnica di stimolazione multifrequenza causerebbe mascheramento degli ASSRs agli stimoli più alta frequenza (ad esempio, 2000 o 4000 Hz) per le persone con moderata a grave SNHLs (Picton et al, 1998; Dimitrijevic et al, 2002). In particolare, Dimitrijevic e colleghi (2002)riferito che alcuni (N55) dei loro soggetti non udenti ha avuto più accurate stime di soglia ASSR for2000 e 4000 Hz utilizzando la frequenza singolo rispetto al metodi di stimolazione multifrequenza, suggerendo così che un possibile effetto di mascheramento si verificava nel Condizione di test MF. In uno studio più recente, Herdman e Stapells (2003) ha affrontato la questione paragonando Soglie RSAA per il 2000 e 4000 Hz ottenuti utilizzando la frequenza di singoli contro la stimolazione multifrequenza tecniche in dieci adulti con SNHLs gravi. Queste ricercatori hanno riportato non vi erano differenze significative nelle soglie RSAA medi in funzione di stimolazione tecnica (singola frequenza 5 6 9 63 dB NHL;multifrequenza 5 64 6 14 dB NHL) per queste superiore CF. Pertanto, Herdman e Stapells (2003) ha concluso che non vi è alcuna mascheratura di ASSRs alta frequenza da presentazione concomitante di stimoli a bassa frequenza in la tecnica ASSR multifrequenza.

John et al (1998) ha fornito diverse raccomandazioni per evitare significativi effetti di interazione negli adulti, quando usando la tecnica di stimolazione multifrequenza. Queste raccomandazioni includono (1) MFs per i toni CF dovrebbe essere compreso tra 70 e 110 Hz, (2) toni CF bisogno essere almeno un'ottava a parte per simultaneamente presentare un massimo di quattro stimoli tonali a un orecchio, senza significativa perdita di ampiezza del ASSR, e (3) intensità di stimolo dei toni CF devono essere 60 dB SPL o meno.

Recentemente, Hatton e Stapells (2011) hanno affrontato il problema dei possibili effetti di interazione nella coclea e / o cervello per la presentazione simultanea di multifrequenza gli stimoli a 60 dB SPL in ASSRs registrati in udito normale neonati. In questo studio, le ampiezze di risposta dei ASSRs registrato a quattro toni CF (500-4000 Hz) a 15 normal hearing bambini, età z6-38 settimane, sono stati confrontati in tre diverse condizioni di stimolo: mono singola frequenza, multifrequenza mono, e multifrequenza binaurale.

Gli stimoli sono stati presentati al 60 dB SPL per tutti condizioni di prova. Tutti i bambini erano passati proiezioni DPOAE bilateralmente il giorno del test. Hatton e Stapells (2011) ha riferito che le ampiezze medi RSAA per le prova di  condizione monaurale a singola frequenza, erano significativamente più grandi delle ampiezze di risposta per i due condizioni di prova multifrequenza. Risposta medio neonati 'ampiezze diminuiscono il numero di simultanea stimoli aumentato. Questi risultati suggeriscono che interazioni nella coclea e / o che si verificano nel cervello risposta alla presentazione di stimoli multipli a 60 dB SPL nelle orecchie dei bambini '. Questi risultati differiscono sostanzialmente da quelli osservati negli adulti, se non significativo interazioni alla presentazione di stimoli multifrequenza sono stati visti a intensità di stimolo # 60 dB SPL (John et al,1998; Herdman e Stapells, 2001). Hatton e Stapells (2011) suggeriscono che le riduzioni di ampiezza visti in condizioni di prova multifrequenza gli infanti sono probabili il risultato della immaturità della sviluppo  neurale della regione del tronco cerebrale uditivo o da immaturità in strutture più periferiche, come l'orecchio canale, orecchio medio, e / o coclea.

Fig.12 Visualizza come i quattro toni portanti sono presentati simultaneamente, e quindi stimolano le regioni di frequenza del basilare Membrana meglio sintonizzata su queste frequenze. L'energia presente nella MF può vedere nei risultati FFT. (Modificato e adattato da John e Purcell, 2008).

Tecniche di stimolazione

Ci sono due tecniche di stimolazione primari utilizzati registrare il ASSR, una stimolazione singola frequenza tecnica e una tecnica di stimolazione multifrequenza (Regan, 1982). La tecnica di stimolazione a frequenza singola presenta un tono di frequenza portante di un orecchio con uno MF. Ad esempio, un segnale Hz CF 2.000 presentato ad un MF di 95 Hz, viene consegnato al orecchio destro del paziente. Al contrario,  la tecnica di stimolazione multifrequenza è unica nella sua capacità di testare molti toni di frequenza portante presentata contemporaneamente in una o entrambe le orecchie. Le tipiche frequenze portanti utilizzati nel tecnica multifrequenza sono 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Nella tecnica di stimolazione multifrequenza, il software ASSR assegna un MF unico tra 75 e 110 Hz a ciascuno dei i toni frequenza portante. La Fig. 12 mostra un esempio di una tecnica di stimolazione multifrequenza monofonica.

In questo esempio, quattro toni CF (500, 1000, 2000, e 4000 Hz) vengono inviati  simultaneamente alle orecchie di uno dei soggetti . Lo stimolo mescolato inviato   all'orecchio contiene energia per ciascuna di queste frequenze portanti (come mostrato in basso a sinistra di questa figura). La  frequenze di modulazione corrispondente assegnate a questi Toni CF sono 76MHz (500), 82Hz (1000), 95Hz (2000), e 101 Hz (4000). Queste frequenze di modulazione uniche sono necessarie al trattamento degli stimoli in maniera rimanere che rivanghino indipendente attraverso il sistema uditivo e fino al cervello. I quattro toni CF a loro volta attivano  quattro regioni del membrana basilare che sono meglio sintonizzata con queste frequenze specifiche, come mostrato sul lato destro della figura.  La risposta del cervello di questi quattro MFs uniche si vede nei risultati FFT (come mostrato nel pannello sul lato destro della figura). Le strategie per l'analisi della ASSR saranno discussi nel prossimo paragrafo.

Con la tecnica di stimolazione multifrequenza, è inoltre possibile registrare gli  ASSR binauralmente. Con  questo tecnica binaurale, otto toni CF sono presentati simultaneamente (quattro per 'orecchio). Ogni tono CF viene assegnato un unico MF, che può variare da circa 75 al 110 Hz.

Il possibile vantaggio di utilizzare la stimolazione binaurale con la tecnica multifrequenza è che  la soglia sensibilità uditiva può essere esaminata  a 500-4000 Hz in entrambe le orecchie approssimativamente nello stessa quantità di tempo che ci vuole per verificare la frequenza uno stimolo in un orecchio con tecnica di stimolazione a frequenza  singola (Lins et al, 1996).

Una questione importante che deve essere considerato quando si impiega la tecnica di stimolazione con multifrequenza con udito normale o in pazienti ipoacusici è che i potenziali di interazioni  si verificano nella coclea e / o il cervello tra questi stimoli a ciascuna delle frequenze portanti.

Quando gli stimoli tonali si verificano insieme, diversi tipi delle interazioni possono verificarsi tra cui il mascheraramento degli effetti, la soppressione, e/o la facilitazione (vedi Picton 2011, per una più discussione approfondita di questo problema). Nonostante queste preoccupazioni, alcuni ricercatori hanno dimostrato che le ampiezze RSAA in adulti con udito normale per la presentazione simultanea di 4 toni AM con  MFs comprese tra 70 e 110Hz ad uno e / o entrambe le orecchie a intensità di stimolo di 60 dB SPL non ci sono significativamente differenze  delle soglie ASSR quando ogni tono AM è presentato da solo (Lins e Picton, 1995;John et al, 1998; Herdman e Stapells, 2001; Mo e Stapells, 2008). Inoltre, Herdman e Stapells (2001) hanno riferito che non vi erano differenze significative soglie RSAA per adulti normali udito quando singolo i toni AM erano  presentato a ciascun orecchio con toni AM  multipli (quattro) unilateralmente  o bilateralmente. Alcuni ricercatori hanno sollevato preoccupazione che se vi è l’inclusione di stimoli di frequenza più bassa (ad esempio, 500 o 1000 Toni Hz) nella tecnica di stimolazione multifrequenza

causerebbe mascheramento degli  ASSRs per gli stimoli più alta frequenza (ad esempio, 2000 o 4000 Hz) per i pazienti e con moderata o grave ipoacusia neurosensoriale  SNHLs (Picton et al, 1998; Dimitrijevic et al,2002). In particolare, Dimitrijevic e colleghi (2002) hanno riferito che alcuni (5) dei loro soggetti non udenti aveva stime della soglia ASSR più accurate per il 2000 e 4000 Hz utilizzando la frequenza singolo rispetto al metodi di stimolazione multifrequenza, suggerendo così che un possibile effetto di mascheramento si verificava nel Condizione di test MF. In uno studio più recente, Herdman e Stapells (2003) ha affrontato la questione paragonando Sogli ASSR e  per il 2000 e 4000 Hz ottenuti utilizzando la tecniche di stimolazione di frequenza singola contro le tecniche di  stimolazione multifrequenza in dieci adulti con ipoacusia percettiva grave SNHLs. Queste ricercatori hanno riportato che non vi erano differenze significative nelle media delle soglie ASSR in funzione della tecnica di stimolazione con (singola frequenza 5 = 63 ± 9  dB nHL; multifrequenza = 64 ±  14 dB nHL) per quei più alti. Pertanto, Herdman e Stapells (2003) hanno concluso che non vi è alcuna effetto di mascheramento  degli ASSRs ad alta frequenza da parte della presentazione concomitante di stimoli a bassa frequenza, nella  la tecnica ASSR multifrequenza. John et al (1998) hanno fornito diverse raccomandazioni per evitare significativi effetti di interazione negli adulti, quando si usa la tecnica di stimolazione multifrequenza. Queste raccomandazioni includono (1) MFs per i toni CF dovrebbe essere compreso tra 70 e 110 Hz, (2) i toni CF devono  essere separati almeno di un'ottava per presentare simultaneamente un massimo di quattro stimoli tonali per orecchio, senza significativa perdita di ampiezza del ASSR, e (3)l’intensità di stimolo dei toni CF devono essere di almeno 60 dB SPL o meno.

Recentemente, Hatton e Stapells (2011) hanno affrontato il problema dei possibili effetti di interazione nella coclea e / o cervello per la presentazione simultanea di stimoli multifrequenza  a 60 dB SPL in ASSRs registrati in neonati con udito normale. In questo studio, le ampiezze di risposta dei ASSRs registrato a quattro toni CF (500-4000 Hz) a 15 bambini con udito normale, di età da 6 a 38 settimane, sono stati con tre differenti condizioni di stimolo utilizzando una frequenza singolo una stimolazione multifrequenza monoaurale e binaurale , Gli stimoli sono stati presentati al 60 dB SPL per tutte le condizioni di prova. Tutti i bambini avevano superato lo screening DPOAE bilateralmente  il giorno del test. Hatton e Stapells (2011) hanno riferito che le ampiezze medie ASSR  per i test per singola  frequenza monaurale era significativamente più grandi rispetto alle ampiezze delle risposte per le due condizioni di prova multifrequenziale . L’ampiezze media della  risposta nei neonati diminuisce quando il numero degli stimoli simultanei aumenta . Questi risultati suggeriscono che le interazioni nella coclea e / o il cervello si verificano in risposta alla presentazione di stimoli multipli < 60 dB SPL nelle orecchie dei bambini. Questi risultati differiscono sostanzialmente da quelli osservati negli adulti, dove interazioni significative alla presentazione di stimoli multifrequenza sono stati visti ad intensità di stimolo 60 dB SPL (John et al, 1998; Herdman e Stapells, 2001). Hatton e Stapells (2011) indicano che le riduzioni di ampiezza viste in condizioni di prova multi frequenziali gli infanti sono probabilmente il risultato di immaturità di sviluppo neurale all'interno della regione uditiva del tronco encefalo così come una possibile immaturità in strutture più periferiche, come il canale uditivo, l’orecchio medio, e / o coclea.

Analisi.  L’analisi dell’ASSR si basa sul fatto che gli eventi bioelettrici correlati coincidono con la frequenza di ripetizione dello stimolo. Pertanto, l'analisi ASSR è basata matematicamente.

Il metodo specifico di analisi dipenderà algoritmo di rilevamento statistico del produttore. Analisi ASSR verifica nel spettrale (cioè, frequenza) dominio ed è composto da componenti di frequenza che sono specifici armoniche della frequenza di ripetizione stimolo. I primi sistemi RSAA prese in considerazione solo la prima armonica, mentre i sistemi più recenti incorporano anche armoniche superiori nei loro algoritmi di rilevamento.

Ad esempio, se la frequenza di ripetizione stimolo è 90 Hz (cioè, 90 stimoli al secondo), l ASSR avverrà a 90 Hz, 180 Hz, 270 Hz, 360 Hz, ecc (Fig.13). Il primo componente spettrale risposta (in questo caso, 90 Hz) avrà la grande ampiezza e l'ampiezza diminuisce il numero armonico (1 °, 2 °, 3 °, ecc) aumenta. Rilevare la presenza di ASSR nel dominio spettrale significa affidarsi a ampiezza e / o fase valori (talvolta combinati in un vettore) dei primi sei-otto armoniche distinguere il ASSR da rumore casuale e biologica in corso.

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Fig.13 Analisi spettrale FFT mostra il rilevamento della velocità di modulazione e armoniche in presenza di rumore che si verificano casualmente.

Posizionamento degli elettrodi. Posizionamento degli elettrodi per ASSR è spesso uguale o simile a montaggi di registrazione tradizionali usati per le registrazioni ABR. I due elettrodi attivi sono collocati in corrispondenza o in prossimità del vertice, e al ipsilaterale lobo / mastoide, mentre l'elettrodo di massa è posto sul fronte bassa. Se lo strumento sta raccogliendo i dati contemporaneamente da entrambe le orecchie, un preamplificatore a due canali è usato per beneficiare dall'elettrodo montaggio binaurale. Quando un singolo sistema di registrazione canale viene utilizzato per rilevare l'attività da una presentazione binaurale, un elettrodo di riferimento comune può trovarsi sulla nuca.

Filtraggio, amplificazione, e artefatto rifiutare. Impostazioni del filtro ASSR non sono come le impostazioni ABR. Per ASSR, a seconda della situazione specifica, il filtro passa-alto potrebbe essere di circa 40 Hz a 90 Hz, e il filtro passa basso può essere compresa tra 320 Hz e 720 Hz. Filtro pendenze tipiche sono 6 dB per ottava. Impostazioni di guadagno di 10.000 sono comuni per ASSR. Artefatto scarto viene lasciato "on".

Come è vero con ABR, è vantaggioso avere un manuale "a portata di mano" per consentire al medico di prendere decisioni durante la prova, come un cambiamento nel livello di stimolo a frequenze individuali. Poiché i dati si accumula (Fig.14), il medico può passare da una modalità di visualizzazione per vedere come il audiogramma stimata è in corso e può applicare correzioni di rotta, se necessario.

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Fig.14 Il campione di ASSR in corso. Il colore verde indica risposta, rosso indica alcuna risposta.

PARAMETRI DELLE ASSR

Come si è visto nei capitoli precedenti, i potenziali uditivi evocati sono tipicamente delle risposte transitorie, evocate da stimoli singoli, che vengono ripetuti nel tempo per migliorare il rapporto segnale/rumore. Queste risposte possono essere descritte nel dominio del tempo, identificando uno o più picchi, ed assegnando loro i parametri di latenza dallo stimolo e di ampiezza riferita ad una base (per es. isoelettrica), Le SSR, al contrario, sono risposte “sostenute”, non hanno cioè un “inizio” o una “fine” poiché durano per tuffa la durata della stimolazione, Per una descrizione completa dei loro parametri si usa un’analisi nel dominio della frequenza, vale a dire, per la specifica frequenza della risposta (ciclicità), che si misurano i valori di ampiezza e di fase,

Il segnale bioelettrico delle SSR ottenute con modulazioni di 80-100 Hz è molto piccolo, in valore assoluto pari a 50-60 nanoV, per stimoli di 50-60 dB SPL, Poiché l’attività di fondo è generalmente stimata in 200 nanoV il rapporto segnale/rumore è molto sfavorevole Ciò implica che per riconoscere le SSR non si può ricorrere all’ispezione visiva del tracciato, ma ad analisi statistiche implementate nei software che gestiscono la registrazione Il risultato di queste analisi, di solito basate su una FFT per ricercare la presenza della frequenza di modulazione all’interno del segnale e la varianza della sua ampiezza, viene descritto su un diagramma polare in cui la lunghezza del vettore corrisponde alla ampiezza della risposta ed il suo orientamento corrisponde alla fase della SSR. La Fig.10 mostra nella parte sinistra la SSR ottenuta con uno stimolo a 1 kHz, modulato in ampiezza (100%) a 38.3 Hz. La finestra d’analisi è pari a 2 cicli (circa 50 ms). La parte sotto a sinistra riporta il diagramma polare della risposta, la cui ampiezza è rappresentata dal vettore a e dall’angolo di fase q.

Fig. 15 da Prosser

Nella parte a destra è riportato lo spettro ottenuto con FF1 condotta su 62 s. di registrazione. La porzione in bassa frequenza è il ritmo a dell’EEG, la componente a 60 Hz è un artefatto, dovuto alla corrente direte, la componente a circa 38 Hz è la frequenza di modulazione dello stimolo. Un’analisi statistica stabilisce se l’ampiezza di questa componente in frequenza è significativamente al di sopra del “rumore” di fondo, costituito dalle frequenze adiacenti. Il limite della significatività. di solito corrispondente all’intervallo fiduciale del 95%, è espresso dal cerchio da cui emerge il vettore a.

Ampiezza e fase delle SSR subiscono variazioni dipendenti dall’intensità di stimolazione. L’ampiezza maggiore si ottiene con stimoli carrier a 1 e 2 kHz,

Uno degli aspetti interessanti delle SSR 80 Hz è che si prestano ad essere registra- bili utilizzando stimoli complessi, ottenuti dal mixaggio di 2 o più toni carrier (ad es. 1 kHz e 0 25 kHz). ognuno dei quali modulato ad una frequenza diversa (Fig.16). Ogni frequenza carrier è modulata da una diversa frequenza, scelta attorno ad 80 Hz, ad esempio 77, 83, 87 Hz. La percezione di ciascuno dei carrier è segnalata dall’analisi di spettro che evidenzia le diverse frequenze di modulazione.

Fig. 16 da Prosser


Dal punto di vista pratico l’utilizzo delle stimolazioni multiple non consente sempre di ottenere risultati affidabili. Nella pratica l’uso di questi stimoli complessi sembra in qualche caso peggiorare la precisione delle stime di soglia, probabilmente perchè il segnale delle SSR è più suscettibile ad artefatti di registrazione.

CORRELAZIONI FRA RISPOSTA ELETTROFISIOLOGICA E SOGLIA UDITIVA COMPORTAMENTALE


L’aspetto più rilevante nell’uso clinico delle SSR è la possibilità di  effettuare valutazioni di soglia con elevata specificità in frequenza, anche per le frequenze gravi e medie, utilizzando stimoli tonali, la cui frequenza costante di modulazione determina la stazionarietà di stimolazione che genera le SSR. Questo può avvenire anche utilizzando stimoli simultanei di diverse frequenze. ciascuno con propria frequenza di modulazione. La 40 Hz SSR condivide con le MLRs le limitazioni legate alla sensibilità a condizioni comuni nelle applicazioni in età pediatrica. Maggiore interesse è stato rivolto all’impiego in audiologia pediatrica delle 80-110 Hz SSRs. Per queste la soglia elettrofisiologica si colloca mediamente 10-20 dB al disopra di quella psicoacustica, con una deviazione standard di circa 10 dB, mentre la differenza è più rilevante nei bambini, probabilmente in rapporto a fenomeni di maturazione (Maurizi et al.,1990). Nei bambini (gli studi si riferiscono per lo più a bambini di età inferiore a 1 anno o neonati), la soglia della risposta è ancora più elevata . Nei pazienti affetti da ipoacusia neurosensoriale la soglia ottenuta con le SSR risulta più vicina a quella psicoacustica rispetto ai non udenti, probabilmente in rapporto a fenomeni di recruitment, dato che l’ampiezza delle SSR è probabilmente in relazione alla loudness, Su questo argomento non esistono tuttavia studi conclusivi. Il vantaggio nella diagnosi di soglia di questa metodica in audiologia infantile è però limitato dai lunghi tempi richiesti per la registrazione. che solo in parte si riducono nelle condizioni di registrazione con stimolazione binaurale multi frequenziale simultanea (Perez-Abalo et al.,2001). Allo stato attuale e nella nostra esperienza, le applicazioni cliniche correnti delle SSR devono prevedere ulteriori sviluppi dei software applicativi per facilitare l’estrazione delle risposte e, in generale, migliorare il rapporto S/N, con incremento dell’affidabilità e riduzione dei tempi d’esame. In questo campo di frequenze infatti, i potenziali evocati da stimoli transitori non consentono di ottenere informazioni sufficientemente precise. Gli studi sull’applicazione clinica delle SSR si sono focalizzati nello stabilire precisione e margini di errore con cui la soglia di detezione delle SSP corrisponde alla soglia comportamentale.

Fìg. 17 da Prosser

Nei neonati normoudenti le SSR a 80 Hz sono identificabili ad un livello di soglia nettamente superiore che negli adulti: si ritiene che questo effetto sia dovuto alla incompleta maturazione dei generatori della risposta.

La Fig.17 riporta le differenze medie in dB fra soglia delle SSR e soglie comportamentali ottenute in adulti, in bambini normoudenti ed in bambini con ipoacusia. I dati si riferiscono a SSP 80Hz ottenute con un paradigma di stimolazione a frequenze multiple.

Le SSR costituiscono un mezzo di esplorazione della percezione uditiva che potrò avere nel futuro un ulteriore sviluppo. Si ritiene che gli attuali sistemi di analisi del segnale potranno essere migliorati in modo da ottenere una maggior precisione nella valutazione delle soglie eleffrofisiologiche sulle frequenze gravi. L’impiego delle SSR contemplerò nel futuro l’esplorazione di funzioni percettive che coinvolgono le funzioni binaurali, lo studio delle distorsioni percettive di intensità e frequenza e di funzioni correlate alla percezione del linguaggio.

 STIMA DELLA SOGLIA

PRECISIONE DELLA PREDIZIONE DELLA SOGLIA COMPORTAMENTALE

Ad oggi, l'applicazione clinica primaria per i test ASSR è quello di stimare l’ audiogramma con toni puri in popolazioni cliniche di tutte le età in cui si sospetta  una perdita uditiva. Due concetti che influenzano direttamente la precisione di queste previsioni della soglia comportamentali sono il luogo cocleare specifico degli ASSR e la specificità della risposta in frequenza. Ciascuno di questi concetti è brevemente definito qui di seguito:

  • Per specificità della sede Cocleare ci si riferisce al luogo lungo la membrana basilare che è stato attivato massimamente  in risposta alla presentazione dello stimolo 1, 53. 
    • Herdman e colleghi (2002) 1 hanno riferito che gli ASSRs registrati a stimoli tonali AM moderatamente intensi (60 dB SPL) riflettono l’attivazione di una regione ragionevolmente ristretta della membrana basilare, all'interno di una regione di ½ ottave del tono CF. Ad esempio, se un  tono di 500 Hz AM a 60 dB SPL, viene presentato all'orecchio del soggetto, la regione attesa dell'attivazione cocleare va da 354 a 707 ~ 1 Hz. 
    • Questo ragionevolmente buona specificità di frequenza è stata verificato indipendentemente se è stata utilizzata la tecnica SF o stimolazione MF.
  • Specificità di Frequenza degli ASSR, al contrario, "si riferisce al modo indipendente di una stima di soglia comportamentale ad una frequenza di stimolo che è il contributo delle frequenze circostanti " 54 p.61. 
  • Questa proprietà della risposta dipende dal tipo di stimoli impiegati per registrare la ASSR. Come precedentemente accennato, AM, FM, MM e ripetendo toni sequenza tutti hanno una buona / eccellente specificità frequenza.

Un modo per determinare la specificità di frequenza delle ASSR è quello di vedere quanto bene si prevedano le soglie ai toni puri comportamentali, soprattutto in individui con perdite uditive neurosensoriali. La precisione delle stime di soglia RSAA per conduzione aerea e ossea sarà discusso in questa parte del sito. Questo sito si concentrerà principalmente sulla precisione di queste stime di soglia in una popolazione adulta.

Aria Conduzione (AC) ASSR Risultati per adulti:

Numerosi ricercatori hanno utilizzato i punteggi di differenza per determinare quanto bene soglie ASSR potuto prevedere le soglie per via aerea ai toni puri comportamentali negli individui con sensibilità uditiva normale, così come quelli con perdita uditiva neurosensoriale 12, 23, 55, 56.

  • I punteggi Differenza sono calcolati sottraendo la soglia ASSR dalla soglia tono puro comportamentale al CF di interesse, tipicamente 500-4000 Hz.

Differenze Score = comportamentale Soglia tono puro - Soglia ASSR

La seguente è una descrizione dei risultati di studi condotti su RSAA adulti con sensibilità udito normale.

Conduzione ASSR per via Aerea Risultati per adulti con Funzione Uditiva Normale  :

  • La tabella 1 fornisce una sintesi dei Punteggi Medi di Differenza (MDS) e dei loro valori SD per i quattro toni CF (500-4000 Hz) segnalati tra gli studi per gli adulti con  udito normale. 
  • I principali risultati rivelato in questi studi sono stati: 
    • La MDS variava da -3,72 a 14 dB per la tecnica di stimolazione SF (vedere Pannello di A) e da 4 a 17 dB per la tecnica di stimolazione MF (vedere Pannello B) attraverso i quattro CFS. Così indicando che le soglie RSAA sono accurate nella stima soglie comportamentali di tono puro (entro ~ 0-17 dB HL) per adulti con sensibilità udito normale. 
    • L’accuratezza della previsione di soglia, come rivelato da MDS, è essenzialmente simile tra i quattro toni  (500-4000 Hz) CFS. 
    • Le soglie ASSR hanno un'eccellente affidabilità test-retest come evidenziato da pochi o nessun cambiamento nella MDS dal processo 1 a processo 2 (vedere riquadro C). Questo risultato è stato vero per ciascuno dei CF (vedi riquadro C). 
    • Ci sono differenze minime (1-3 dB) nell'MDS attraverso CF per il mono contro condizioni di prova RSAA binaurale (vedere Pannello D). Pertanto, sia il SF e le tecniche MF RSAA possono essere utilizzate per stimare in modo affidabile dell'udito sensibilità in questa popolazione clinica.

http://pages.towson.edu/rsantana/audiology/09_threshold_est_01.jpg

Riassunto dei punteggi medi di differenza (ei loro valori SD) per le quattro frequenze toni vettore ha registrato tra gli studi per gli adulti con sensibilità udito normale.

Conduzione per via Aerea Risultati ASSR per Adulti con SNHL Sensori-Neural Hearing Loss:

  • La tabella 2 fornisce una sintesi delle MDS ei loro valori SD per i quattro toni CF (500-4000 Hz) segnalati tra gli studi per gli adulti con SNHL. La tabella è suddivisa in 4 sezioni, che sono: (1) la precisione complessiva della ASSR previsione soglia; (2) l'effetto del grado di SNHL; (3) l'effetto della configurazione SNHL e (4) eventuali differenze, nella precisione della previsione ASSR soglia mediante il SF rispetto alla tecnica di stimolazione MF in questa popolazione clinica.
    • Principali risultati rivelato in questi studi sono stati: 
      • Precisione totale:
          • La gamma di MDS è 5-13 dB attraverso i 4 toni CF (vedi Pannello A). La variabilità di queste misure, che si riflette nei valori sds, era simile per frequenze di prova. 
      • Effetti del Grado di SNHL
          • Inizialmente, Rance et al (1995) 50 ha indicato che l'ASSR è più preciso nel predire soglie comportamentali quando grado di SNHL è ≥ 60 dB HL, come mostrato dalle MDS più piccole per questa popolazione clinica (vedere Pannello B) 50. 
          • Studi più recenti, tuttavia, hanno dimostrato che l'ASSR fornisce una buona stima del grado di SNHL per adulti e bambini con diversi gradi di SNHL. 
            • Herdman e Stapells (2003) 57 hanno riportato correlazioni significative (r = 0,75-0,89) esiste tra tono puro soglie comportamentali e le soglie RSAA per tutti i 4 toni CF (500-4000) in pazienti adulti con SNHL vanno da lievi a profonde 57. 
            • Han ed altri (2006) 59 ha riferito che il tono puro soglie comportamentali e soglie RSAA sono altamente correlati (r = 0,79-0,89) a 500-4000 Hz a 40 giovani bambini (età 6 mesi - 5yrs) con vari gradi di SNHL 59.
      • Effetti della configurazione di SNHL

          • Configurazione di SNHL (forte pendenza rispetto piatta / bassa) ha poco o nessun effetto sulla ASSR accuratezza soglia come dimostra simile MDS per i due gruppi clinici (vedere riquadro C).
      • Effetti di SF contro MF sulla precisione di RSAA previsioni Soglia
          • MDS mostrano non ci sono differenze significative tra le previsioni di soglia RSAA ottenuti utilizzando le tecniche di stimolazione SF contro MF (vedere Pannello di D).

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Sintesi dei punteggi medi di differenza (e valori SD) tra soglie comportamentali e RSAA per le persone con SNHL. 

Riepilogo Punti per Risultati ASSR  per adulti con perdita dell'udito neurosensoriale:

    • Soglie ASSR  possono prevedere con precisione le soglie ai toni puri per AC (entro ~ 5-13 dB) in soggetti con vari gradi della  SNHL (Sensori-Neural Hearing Loss).
    • Grado e la configurazione della SNHL non influenzano l'accuratezza della previsione soglia per adulti o bambini.
    • Precisione di previsione soglia è simile tra CF
    • Sia SF o MF tecnica di stimolazione può essere utilizzata per questa stima soglia ASSR in questa popolazione clinica.

Conduzione ossea (BC) Risultati ASSR  per adulti e bambini:

  • La tabella 3 fornisce una sintesi delle soglie medie aC ei loro valori SD per i quattro toni CF (500-4000 Hz) segnalati tra gli studi per adulti e bambini con sensibilità udito normale. La tabella è suddivisa in 5 sezioni, che sono: (1) per età differenze correlate (Adulti contro neonati); (2) gli effetti di maturazione (bambini piccoli rispetto a bambini più grandi rispetto a adulti); (3) gli effetti del metodo di accoppiamento (banda elastica testa contro tenuto in mano); (4) gli effetti della collocazione oscillatore osseo (osso temporale rispetto mastoide contro fronte, e (5) il numero di canali di registrazione sulla previsione di soglie di conduzione ossea.

 * Si noti che la tabella 3 riporta significano soglie aC, non significa punteggi di differenza (MDS) *

    • Principali risultati rivelato in questi studi sono stati: 
      • Effetti delle differenze per età correlati (neonati contro Adulti):
          • I media soglie BC- ASSR  segnalato per adulti erano di circa 4-6 dB inferiore a (migliore), al maggiore rispetto a CF inferiori (vedi Pannello A). La variabilità di queste misure, che si riflette nei valori sds, era simile per frequenze di prova. 
          • Infantili soglie BC- ASSR  medi erano considerevolmente inferiore (migliore) a basse frequenze (500 e 1000 Hz) in confronto con le soglie adulti. Si sospetta che queste differenze sono dovute alla mancanza di maturazione neuronale 61 neonati. 
      • Effetti della cambiamenti Maturativi (Giovane neonati contro anziani neonati contro Adulti)
        • Piccola e Stapells (2008) 26 erano interessati a determinare l'andamento nel tempo di maturazione di BC sensibilità dell'udito nei neonati. Pertanto, BC-ASSRs sono stati registrati in 3 gruppi clinici: (1) i bambini piccoli (0-11 mesi); (2) bambini più grandi (12-24 mesi); e (3) gli adulti (19-48 anni) 26. 
        • I risultati hanno rivelato che le soglie BC- ASSR  bassa frequenza aumenta con l'età / stagionatura, mentre le soglie BC- ASSR  alta frequenza rimangono sostanzialmente invariati per età (vedi riquadro B). 
        • I bambini più piccoli hanno avuto medi soglie BC- ASSR che erano circa il 15-20 dB inferiore a 500 e 1000 Hz rispetto alle soglie degli adulti. 
          • Queste differenze di soglia persistono fino ad almeno due anni di età. Pertanto, Piccolo e Stapells (2008) 26 hanno sottolineato l'importanza di stabilire normali livelli di BC per una gamma di frequenze di prova per lo svolgimento di ASSRs nei bambini di età diverse 26. 
      • Effetti della BC Metodo Coupling (fascia elastica rispetto della fronte)
        • Piccolo, Hatton e Stapells (2007) 31 hanno riferito che le soglie di BC- ASSR  medie, crollati attraverso le frequenze di prova, non erano significativamente differenti per la fascia del capo elastica rispetto ai metodi portatili  di attacco negli adulti con udito normale (vedi riquadro C) 31 . 
        • Allo stesso modo, non vi era alcuna differenza significativa nei media soglie BC- ASSR per la banda elastica rispetto ai metodi di accoppiamento portatili per bambini (vedi riquadro C). C'era comunque, un 9 dB inferiore a (migliore), si intendono soglia ASSR per la fascia elastica rispetto tenuto in mano metodo di accoppiamento visto a 4000 Hz, che non ha raggiunto la significatività statistica (vedi riquadro C). 
      • Effetti del posizionamento dell’Oscillatore BC
        • Significa soglie BC- ASSR dimostrano che vi sono differenze significative tra le soglie BC- ASSR in tutti i quattro CF (500-4000 Hz) al momento della registrazione con i posizionamenti sull’ossa  mastoideo e dell'osso temporale nei bambini (vedere Pannello D) 
        • Sia i posizionamenti mastoidei e dell'osso temporale hanno prodotto soglie significativamente inferiori (migliori) rispetto all'utilizzo di un collocamento sulla fronte (vedi pannello D).
      • Effetti del numero di canali di registrazione
        • Simili medi soglie BC- ASSR sono stati ottenuti da entrambi i canali di registrazione ipsilaterale e controlaterale negli adulti per la CFS che vanno 500-4000 Hz (vedere Pannello di E). 
        • Al contrario, i bambini avevano significativamente più bassi (meglio) significherebbe soglie BC- ASSR  per i canali ipsilaterali contro i canali di registrazione controlaterale (vedere Pannello E). Questo risultato  vero in tutti i CFS.

Riassunto punti che riguardano aC test:

  • Soglie BC-RSAA possono prevedere soglie comportamentali BC nelle normali adulti udito abbastanza bene a 1000-4000 Hz.
  • Dal momento che a bassa frequenza aC ASSR soglie aumentano con l'età, diversi livelli aC udito normale devono essere stabiliti per ogni frequenza per l'infante test BC-ASSR.
  • Non vi è alcuna differenza significativa sono in BC-ASSR significano valori di soglia ottenuti utilizzando un portatile o un metodo di accoppiamento fascia capa elastica. Questo è vero sia per adulti e bambini.
  • Sia osso temporale o mastoidee oscillatori osso risultati posizionamento nei più bassi (migliori) soglie BC- ASSR nei neonati.
  • Ipsilaterale registrazioni BC- ASSR traducono in minori (migliori) BC-ASSR soglie nei bambini rispetto alle registrazioni BC- ASSR ottenuti nel canale controlaterale. 


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Tabella 3: Riassunto della media (e SD) soglie ASSR  per bambini e adulti con udito normale testato tramite conduzione ossea, sulla base dei risultati dei test disponibili in vari articoli di piccola e Stapells. PCA: età post-concezionale

Limitazioni al BC-ASSR Testing:

  • Una limitazione importante di BC-ASSR è che le registrazioni possono essere contaminati dagli artefatti elettromagnetici. Picton e John (2004) 34 ; della Piccola e Stapells (2004) 35 hanno riferito che stimoli BC presentati alla intensità ≥ 40 dB HL suscitano artefatti elettromagnetici, che possono produrre ASSRS spuri, soprattutto per i toni Hz CF 500 e 1000. 
      • Metodi per prevenire con successo questi artefatti BC-ASSRs sono: 

§  L'uso di filtri anti-distorsione  con filtro ripido anti degrado 34, 35.

        • Assicurarsi che il tasso di conversione da analogico a digitale non sia un numero intero sottomultiplo dei toni CF. 
        • Utilizzare stimoli con spettri di frequenza che non determinino le distorsioni​delle frequenze di risposta (ad esempio, alternando sinusoidale AM ​​toni o battute) 
        • Polarità Alternate  dello stimolo 34, 35.
  • Current evocati attrezzature potenziale fornisce solo una limitata gamma dinamica per la prova e mascheramento può essere necessaria per ottenere informazioni specifiche orecchio 63 BC-ASSR.

Normativa dati e tendenze generali

La maggior parte delle apparecchiature ASSR fornisce tabelle di correzione per la conversione di soglie ASSR  misurati audiogrammi HL stimati. In generale, gli audiogrammi basati sulla stima RSAA- forniscono informazioni simili agli audiogrammi basati sull’audiometria comportamentale.

Picton et al 6 fornito tabelle di valori di correzione che indica che le soglie RSAA sono da 10 dB a 15 dB al di sopra delle soglie audiometriche. Vi sono variazioni tra gli studi e la correzione dei dati effettivi dipende da molte variabili quali: attrezzature utilizzate, frequenze registrate , tempo di registrazione , età del soggetto, stato di sonno  del soggetto,  parametri di stimolo utilizzati, e altro ancora.

Indipendentemente dal materiale utilizzato, il medico deve fare riferimento ai dati ed i riferimenti forniti dal costruttore nella stima degli audiogrammi.

Discussione

Gli ASSR hanno dimostrato di essere affidabile ed efficace nel prevedere le soglie uditive. Gli ASSR offrono molteplici  sinergie elettrofisiologiche  uditive precedentemente non disponibili.

http://www.hearingreview.com/wp-content/uploads/hearingr/2007/11/2007-11_03-04.jpg?5036bc

Fig. 19. Il sistema Interacoustics che mostra il livello di prova dB della registrazione ASSR rispetto alla audiogramma stimato sulla base di una tabella di conversione stabilito.

Tuttavia, Jerger e Hayes 'principio "-check croce" .(Jerger et al.,1976) è valido, saggio, e consigliato. (Joint Committee on Infant Hearing  Year 2000) , in particolare, i risultati RSAA sono stati riportati con importanti manufatti di stimolo in situazioni insolite (ad esempio, stimoli a bassa frequenza presentati a 100 dB HL o sopra), e altri manufatti sono stati notati, troppo (vedi Stapells et al ). Gli studi sulla conduzione ossea non sono ancora definitivi, e l'applicazione diretta degli ASSR su varie eziologie (ad esempio, la malattia di Meniere, neuroma acustico, neuropatia uditiva, ecc) è  in fase di ricerca  in tutto il mondo.

Gli ASSR sono una tecnologia interessante che prevede la frequenza multipla, informazioni veloci ed affidabili sulla soglia uditiva specifica per ciascun orecchio. Gli ASSR continuano  a migliorare per quanto riguarda la velocità e la precisione dell’esame,   i sistemi disponibili sono realizzati  da pochi  produttori.

Si prevediamo un ulteriore sviluppo e perfezionamento, con un costante miglioramento dei protocolli e precisione e diventeranno disponibili nel futuro.

VARIABILI

Gli ASSRs possono essere influenzati da diversi fattori, tra cui: l'età, lo stato dell’esaminato e l'attenzione di chi ascolta al compito.

Età

  • Neonati e bambini piccoli:
    • Non è possibile registrare in modo affidabile gli ASSR a MF di 40 Hz nei neonati e nei bambini piccoli 36, 37, 38, 39. 
    • Gli ASSRs possono essere registrati in modo affidabile e in lattanti svegli o in bambini che dormono quando è registrata a tassi di modulazione sensibilmente più elevati (≥80 Hz) 23, 37, 40, 41, 42, 43. 
    • Una ragione probabile per l'assenza di ASSR a 40 Hz in questa popolazione clinica è che queste risposte ricevono contributi dal corteccia uditiva, mesencefalo, e talamo. Queste regioni del sistema nervoso uditivo centrale non sono completamente maturi a questi giovani età.
  • Effetti dell'invecchiamento sulla ASSR:
    • Vi è un certo disaccordo in letteratura su questo argomento 
      • Alcuni studi hanno segnalato che l'esistenza di differenze statisticamente significative nella ampiezza o il ritardo di fase del ASSR registrata in due gruppi di adulti neurologicamente normali: 
  • Un gruppo di giovani adulti (età media 38 anni) rispetto 
  • Un gruppo di adulti anziani (età media 70 anni)

quando ASSRs sono state registrate a 1000 Hz toni CF a MF di 40 Hz presentato binaurale 4, 44.

      • Al contrario, Picton et al., 200.545 ha riferito che le ampiezze RSAA nei loro soggetti anziani (età 61-71 anni) erano significativamente più piccolo rispetto alle ampiezze RSAA nelle loro giovani adulti (età 19-31 anni). Quando è stato utilizzato un MF alta (80 Hz), tuttavia, queste differenze non hanno influenzano la precisione della risposta 45.

Sonno

  • Valori di ampiezza RSAA possono essere influenzate a causa dei cambiamenti di attività fisica elettrici che si verificano nel cervello durante il sonno naturale e / o sedazione 46, 47, 48, 49. 
    • Studi sul sonno naturale 
      • ASSRs possono essere registrati con successo nei bambini svegli o dormire, e negli adulti in vari stati di eccitazione quando si prova a tassi di stimolazione più elevate (≥ 70 Hz) 37, 40, 41, 49, 50. 
        • Significano ampiezze RSAA sono diminuiti di circa il 50% nei soggetti che dormono naturalmente quando è stato utilizzato un 40 Hz MF (Picton et al., 2007) 
        • Le ampiezze dei ASSRs e il livello del rumore di fondo EEG sono stati ridotti durante il sonno naturale rispetto alla fase risvegliare 27, 36, 46, 49, 51. 
    • Studi sul sonno farmacologicamente indotta 
      • Media ampiezza RSAA sono diminuiti negli adulti sotto anestesia utilizzando un 40 Hz MF da oltre il 50% 27. 
    • In conclusione: 
      • La riduzione di ampiezza di risposta con MF inferiori si ritiene essere correlato ai contributi dominanti dalle regioni corticali del cervello al MF27 inferiore. 
      • Sono necessari più elevati tassi di modulazione (≥70 Hz) per generare ASSRs ottimali negli adulti e nei bambini durante naturali o farmacologicamente indotto il sonno 27, 41, 49. 
        • Questi alti tassi di modulazione non hanno alterato l'accuratezza previsione soglia del ASSR 27.

Attenzione

  • Collegamento tra attenzione soggetto e l'ASSR non è ancora chiaro ed ulteriori indagini su questo argomento sono necessari 18. 
    • Ruolo trascurabile la risposta 40 Hz riferito su 8 soggetti adulti (di età compresa da 27 a 40 anni) quando ASSRs stati registrati a 500 toni Hz CF presentati con campi magnetici che vanno 37-41 Hz 52. 
      • Utilizzato intensità e frequenza compiti di discriminazione 
        • Frequentare Stato: I soggetti contato il numero di intensità e di frequenza modifiche hanno sentito 
        • Ignora Stato: soggetti tenuti a leggere un libro e ignorare lo stimolo di prova. 
    • Nessuna modifica nella fase, ampiezza e / o soglia della ASSR in 10 soggetti adulti (età 22-38 anni) con udito normale ,a cui è stato chiesto di partecipare a un'attività di ascolto dicotico 52. 
      • Il compito di ascolto dicotico richiesto ai soggetti era quello di  contare il numero di cambiamenti nella frequenza degli stimoli tonali (500 contro 1000 Hz) presentati a un orecchio, ignorando i toni presentati sull'orecchio del lato opposto in un periodo di 2 minuti. 
    • Significare ampiezza ASSR è aumentato del 60% quando 20, i pazienti udienza adulti normali sani (età 23-54 anni; n = 12) stavano assistendo alla modalità mono presentato 500 toni Hz AM CF a MF di 40 Hz stimoli rispetto a quando non erano5. 
      • Utilizzato un compito AM discriminazione 
        • Frequentare Stato: I soggetti sono stati tenuti a discriminare i cambiamenti nel ritmo dello stimolo. 
        • Ignora Condizioni: I soggetti guardato una presentazione e contato il numero di immagini in tre categorie: paesaggi, animali, esseri umani o. 
      • Aumento in ampiezza si è verificato nei 200 a 500 ms inviare porzione stimolo della finestra di analisi. Questo periodo di tempo corrisponde all'inizio della variazione di MF e si pensa da operatori come l'intervallo di tempo più rilevante per la discriminazione AM. 
      • Ross e colleghi (2004) 5 usati MEG per esplorare queste differenze. I dati hanno mostrato MEG grandi effetti dell'attenzione dell'emisfero sinistro della corteccia uditiva primaria che nell'emisfero destro 5.
  • Ragioni per le differenze tra questi due studi sono probabilmente a causa del tipo di attività utilizzata attenzione, e anche il numero di canali utilizzati 5.
  • Relazione tra l'attenzione e l'ASSR è ancora poco chiaro e ulteriori indagini su questo tema è necessario 18.

Potenziali applicazioni cliniche del ASSR

Come si può apprezzare, il test ASSR si è evoluta notevolmente poiché è stato per prima descritto da Galambos et al nel 1981. Vi è stata una vasta gamma di stimoli RSAA proposti, che comprendono  toni AM, FM, MM, e RSG. Ognuno di questi ha contribuito alla nostra comprensione della generazione ASSR e fornisce test con vantaggi diversi. L'introduzione della  stimolazione multifrequenza ha ampliato ulteriormente la complessità e le possibilità di test ASSR, consentendo la valutazione contemporanea di diverse frequenze di prova . Le tecniche oggettive di rilevazione della risposta forniscono test ASSR che hanno  la capacità di offrire stime imparziali di comportamento delle soglie uditive. A differenza del ABR, che richiede, l’interpretazione soggettive degli audiologi esperti dei dati nel dominio del tempo; il rilevamento della risposta ASSR è obiettivo per  natura grazie all approccio di analisi statistica nel  dominio della sua frequenza. Una moltitudine di studi descritti in precedenza hanno documentato la precisione di queste stime comportamentali acustiche. Tutti queste miglioramenti della funzionalità ,hanno fatto la ASSR sia  uno strumento prezioso con una vasta gamma di applicazioni cliniche. In questo tutorial, gli autori hanno scelto di concentrarsi su tre applicazioni clinicamente rilevanti dell ASSR; questi sono l'uso dell’ ASSR per valutare il beneficio funzionale che gli individui con SNHL derivano dalla amplificazione della loro protesi acustica; utilizzare gli ASSR nei pazienti on gli impianti cocleare i (CI); e l'uso degli ASSR  per testare pazienti difficili, come i neonati con sofferenze o perinatale ferita e gli individui con la  neuropatia uditiva  (ANSD).

Picton et al (1998) ha condotto un'indagine preliminare per determinare se la tecnica dell'ASSR multifrequenza possa essere utilizzata per stimare oggettivamente le soglie comportamentali in campo libero. Trentacinque bambini (età media 15 anni 5) con ipoacusia moderata SNHLs hanno partecipato allo studio. Picton et al hanno riferito che le differenze medie tra le soglie fisiologiche e comportamentali erano 17, 13, 13, e 16 dB rispettivamente per CF 500, 1000, 2000,e 4000 Hz. Più recentemente, Stroebel et al (2007) hanno confrontato aiutati contro soglie RSAA senza aiuto e le soglie comportamentali successive in  sei bambini con ipoacusia  da moderati a profonda SNHLs. Gli ASSRs singola frequenza sono stati registrati a 500-4000 Hz. Stroebel e colleghi hanno riferito che le soglie ASSR stati ottenuti per l’83% delle frequenze dove le soglie comportamentali  successivamente sono state valutate. La differenza media tra la soglia ASSR  e la soglia comportamentale era di 13 dB (±13). Collettivamente i risultati di questi studi suggeriscono che l'ASSR mostra la promessa di valutare obiettivamente le soglie in soggetti che non possono essere attendibilmente testati con le tecniche comportamentali.

Durante l'ultimo decennio, diversi ricercatori hanno anche esaminato l'efficacia della registrazione uditiva evocato elettricamente delle risposte di stato stazionario (EASSRs) a destinatari di CI.

Alcuni di questi studi sono stati effettuati su animali (Jeng et al,2007, 2008), mentre altri sono stati studi umani (Ménard et al, 2004; Yang et al, 2008; e Hofmann Wouters, 2010). Un problema costante che si è verificato nella registrazione EASSRs tra gli studi è stato l’artefatto elettrico prodotta dalla contaminazione degli  impulsi dello  stimolo ,con  la radio frequenza (RF) di trasmissione, soprattutto alle alte intensità dello  stimolo. Jeng et al (2007) hanno dimostrato che le EASSRs potrebbe essere registrato con successo da cavie per adulti separare il manufatto di stimolo dal neuronale evocata risposta utilizzando la somma di forme d'onda di polarità alternate e tecniche di analisi spettrale. Allo stesso modo, Hofmann and Wouters (2010) hanno riferito che erano in grado di registrare e interpretare con successo EASSRs con treni di impulsi bassi in sei adulti portatori di impianto cocleare Cochlear Nucleus. Queste investigatori anche impiegato una varií di rifiuto dell’artefatto

Metodi per compensare gli  artefatto  elettrici. Complessivamente questi ricercatori suggeriscono che ulteriori ricerche sono necessario in questo settore per colmare il divario tra studi esplorativo  di questi temi e la pratica clinica.

Santiago-Rodríguez et al (2005) hanno studiato la accuratezza della ASSR per  identificare correttamente la perdita uditiva  in 53 bambini con lesioni cerebrali perinatali confermati rispetto ai loro risultati ABR di click-evocati. Per il 63% dei bambini, i risultati sono stati coerenti tra ABR con udito normale; tuttavia, i risultati hanno rivelato RSAA solo nel 32% degli stessi bambini con un udito normale. Santiago-Rodríguez et al (2005) hanno riferito che la multifrequenza ASSR ha avuto un tasso di sensibilità del 100%, ma solo un tasso di specificità del 48,5%. Moreno-Aguirre et al (2010)anche valutato l'utilità del ASSR rispetto

all’ABR per rilevare la perdita di udito in 299 neonati con danno cerebrale perinatale. Hanno riferito che l'ASSR aveva una sensibilità elevata (92%) e moderata specificità (68%) per l'identificazione di perdita di udito in questa popolazione.

Collettivamente questi risultati suggeriscono che  l'ASSR possa essere utilizzato in combinazione con il ABR per diagnosticare perdita dell’udito  nei bambini con lesioni cerebrali perinatali.

Attias ed altri (2006) hanno studiato come bene il multifrequenza ASSR abbia predetto l’BHTS in individui con SNHLs moderati, ANSD e / o candidati per CI. Essi hanno riferito che la ASSR e BHTS (Behavioral Hearing Threshold)erano simili nel Gruppo SNHL(SensoriNeural Hearing Loss). Al contrario, il gruppo di ANSD aveva soglie  ASSR significativamente  superiori (1000-4000 Hz) rispetto alle loro BHTS (Behavioral Hearing Threshold);, mentre i candidati per CI avevano  esattamente risultati  opposto. Attias ed altri (2006) hanno conclusero che la tecnica ASSR multifrequenza deve essere utilizzato in combinazione con altre misure soggettive ed obiettive per assicurare l'accuratezza delle previsione di  soglia per i pazienti che sono candidati per CI o hanno ANSD.

Quanto segue è una breve descrizione della letteratura AEP in questi settori.

  • Beneficio funzionale di apparecchi acustici
    • Nel 1998, Picton e colleghi hanno studiato 67 se la tecnica MF ASSR potrebbe essere usata per stimare oggettivamente soglie comportamentali aiutati nel campo sonoro 67. 
    • Questi ricercatori: 
      • Hanno valutato 35 bambini (età media = 15 anni) con SNHLs sensorineural hearing loss moderata 
      • Gli investigatori hanno confrontato le soglie RSAA misurate nel campo libero per le con le soglie comportamentali sempre in campo libero 
      • Riferiscono che le soglie RSAA  erano relativamente vicino alla soglia in campo libero  comportamentale o. In particolare, le differenze tra le soglie fisiologiche e comportamentali erano rispettivamente17, 13, 13, e 16 dB per la CFS di 500-4000 Hz  67. 
    • Strobel et al. (2007) 68, rispetto aiutati contro soglie RSAA senza aiuto e successive soglie di campo sonoro comportamentale aiutato in sei neonati con SNHLs che vanno da moderata a profonda 68. 
    • Questi ricercatori hanno riferito che: 
      • Soglie RSAA con protesi sono stati ottenuti per l'83% dei CF dove soglie comportamentali  sono state successivamente misurate. 
      • La differenza media tra soglia fisiologica  e soglie comportamentali  era di 13 dB (± 13) e nel 63% dei casi la soglia di ASSR era 15 dB  dalla soglia comportamentale 68. 
    • Collettivamente, i risultati di questi due studi hanno suggerito che: 
      • (1) L'ASSR mostra la promessa come un modo per valutare oggettivamente le soglie su soggetti che non sono in grado di rispondere in modo affidabile a test comportamentali  con protesi 67, 68. 
      • (2) il test ASSR con protesi  può fornire prove attendibili se un bambino riceve beneficio dalla loro amplificazione diversi mesi prima che gli stessi bambini siano in grado di rispondere in modo affidabile a test comportamentali 67, 68.
  • Amplificazione Benefit con impianto cocleare Usa

o    Diversi ricercatori hanno studiato la fattibilità di registrare elettricamente risposte evocati uditivi allo stato stazionario (EASSRs) a destinatari di impianto cocleare. Sono stati condotti studi su animali Questi 69, 70 così come negli esseri umani71, 72, 73 Un problema significativo descritto  è stata la registrazione in tutti gli studi EASSR Electrically Evoked Auditory Steady  State Response.: 

      • Contaminazione degli artefatti elettrico generati dagli impulsi dello stimolo e la trasmissione a radiofrequenza, particolarmente evidenti ad intensità elevate dello stimolo. 
    • Jeng et al. (2007) 69 hanno dimostrato che una risposta neuronale evocata potrebbe essere registrato dall'impianto cocleare nei maiali guinea adulti utilizzando insieme  le forme d'onda di polarità  alternata e le tecniche di analisi spettrale, per separare con successo la risposta neurale dall’artefatto dello  stimolo manufatto 69. 
    • Hofmann e Wouters (2009) 73 hanno inoltre riferito il successo nella registrazione e EASSRs interpretariato di treni di impulsi bassi in 6 utenti adulti del impianto cocleare Cochlear Nucleus. Questi ricercatori hanno impiegato vari metodi di rigetto artefatto, al fine di compensare i manufatti elettrici 73. 
    • I ricercatori in questo settore dell’impianto cocleare hanno concluso che ulteriori ricerche devono essere condotta al fine di colmare il divario tra questi studi esplorativi e la vera pratica clinica.

Parole chiave

 

Frequenza portante

Associato con la regione nella coclea in cui le cellule cigliate sono attivati ​​in risposta alla presentazione di uno stimolo 15, 16.

La modulazione di frequenza

La frequenza con cui elettroencefalografia (EEG) L'attività è sincronizzato al fuoco e può essere derivato dal calcolo del periodo della MF 15.

Tipi di stimoli impiegati per ASSR

 

 clic

Uno stimolo di durata molto breve (in genere 100 microsec) con un ampio spettro di frequenza (~ 100-10.000 Hz), che è prodotto da un impulso elettrico transitorio 74.

Chirp (Cinguettii)

Un tipo di stimolo,,che copre una gamma più ampia di frequenze rispetto ai toni puri tradizionali modulati, attivando più cellule ciliate

Toneburst

Una breve (<1 sec.) stimolo tonale che ha  una frequenza specifica

Tono modulata di ampiezza con andamento sinusoidale

Un tono puro che cambia in ampiezza durante ogni ciclo del tono.

Tone modulato di Frequenza

Un tono puro che cambia in frequenza durante ogni ciclo del tono.

Tono Modulato misto

Un tono puro che cambia sia nella frequenza e dell'ampiezza nel tempo.

Ripetizione di una Sequenza di Tone Gated (RSG)

Una serie di toni gated che possono essere combinati per formare un singolo tono di frequenza o un tono multifrequenza.

Tone Gate -Blackman

Tipo di tono RSG comunemente usato.Questi toni differiscono dagli altri toni RSG in tre modi: 1) per la larghezza del picco principale di energia, 2) per l'altezza dei lobi laterali di energia, e 3) per il tasso di decadimento per i lobi laterali di energia.

Tecniche di stimolazione

 

Frequenza singola

Un metodo di stimolazione che presenta un tono vettore di frequenza MF in  un orecchio alla volta74.

Frequenza multipla

Un metodo di stimolazione che presenta diversi toni di frequenza portante (fino a quattro in ciascun orecchio) simultaneamente 17.Questi toni CF sono presentati sia un orecchio (condizione di test monoaurale) o di entrambe le orecchie (condizione di test binaurale).

Tecniche di Analisi

 

Analisi veloce della Transformata  di Fourier (FFT)

Una tecnica computerizzata per separare una forma d'onda complessa composta da più frequenze nelle sue singole componenti di frequenza 74.

Fase Coerenza

Coerenza di fase "è relativo al segnale (di risposta) -per-rumore (di fondo EEG e miogenici) ratio" 14 p.333.

F-Test (aka F-Ratio)

Un metodo statistico che viene applicato in fase di test ASSR per stimare la probabilità che l'ampiezza di un ASSR trovato in un particolare MF è statisticamente differente dall'energia trovato alle frequenze circostanti che sono attribuiti al rumore continuo EEG 18, 27, 56.

Tecniche di Neuro-imaging

 

Cervello elettrico Analisi originale (BESA)

Software per l'analisi fonte e localizzazione dipolo che viene utilizzato in EEG e MEG ricerca

La risonanza magnetica funzionale (fMRI)

Un tipo di MRI che misura le variazioni nel flusso sanguigno in varie aree del cervello che sono legati attività neurale sottostante.

Magnetoencefalografia (MEG)

Tecnica usata per misurare i campi magnetici generati da attività elettrica nel cervello.

Soglia Stima

 

I punteggi medi Differenza (MDS)

La soglia di tono puro comportamentale meno la soglia di ASSR uguale la differenza di punteggio.Questo viene calcolato separatamente per ogni CF.

Specificità di frequenza
della risposta

"Come indipendente una soglia a una frequenza stimolo è dei contributi circostante frequenze" 54 p.61.Questo si riferisce alla soglia della stima comportamentali.

Luogo Specificità

Come precisa è il punto preciso specifico, della membrana basilare, che viene stimolato dove  la frequenza ha la sua attivazione massima 53.

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Audiometria automatica di Bekesy

 

AUDIOMETRIA AUTOMATICA di BÉKÉSY

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AUDIOMETRIA AUTOMATICA (di BÉKÉSY )

le 5 curve di BÉKÉSY. pag. 1

Ricerca della Soglia con Audiometria Automatica dI Békèsy. pag.4

Audiometria automatica. pag.4

Istruzioni e Criteri di Soglia.  pag.5

Toni  a Frequenze Fisse ed a Frequenze Variabili .pag.5

Audiometria Automatica I Approfondimento .pag.7

Procedimento Clinico Generale II approfondimento.pag.12

Audiometria Automatica  e Sede della Lesione III approfondimento .pag. 22

Modificazioni dell’Audiometria Automatica Convenzionale pag.24

Audiometria Automatica e Lesioni Troncoencefaliche pag. 27

L’audiometria Automatica nell’accertamento delle Sordità Funzionali (Simulate) e Per Via Ossea IV° Approfondimento pag. 28
LOT
test. pag.31

B.A.D.G.E. test. pag.31

Vantaggi e svantaggi dell’audiometria automatica.pag.35

Questa tecnica di indagine audiometrica che è stata proposta da V. Békésy.  Il soggetto viene istruito a premere un pulsante appena inizia a sentire un suono e a rilasciarlo appena non lo sente più. Vengono erogati due treni di stimoli, il primo a suono continuo, il secondo a suono pulsato. Dal confronto tra il tracciato con suono continuo e quello a suono pulsato è possibile avere cinque tipi di tracciati. Nella curva di I tipo  (fig.1) i tracciati ottenuti con il suono continuo e suono pulsato sono sovrapposti ed è un tracciato caratteristico di normoacusia o di ipoacusia di trasmissione (orecchio medio); nella curva di II tipo (fig.2) il tracciato ottenuto con il suono continuo e quello con suono interrotto appaiono separati e distinti, in alcuni casi a partire dalle frequenze superiori a 1000Hz. In questo tipo di curva, il tracciato ottenuto con suono pulsato si trova sempre al di sopra di quello ottenuto di suono continuo. Questo tipo di curva è patognomonico di sofferenza cocleare (orecchio interno). Nella curva di III tipo (fig.3) il tracciato ottenuto con tono continuo si stacca nettamente e improvvisamente da quello ottenuto da un suono interrotto, questo tipo di curva si osserva nelle ipoacusie a sede retrococleare. La curva di IV tipo (fig.4) è simile a quella di II tipo, soltanto che la distanza tra le due curve ottenute con il suono continuo e suono interrotto è sempre superiore ai 25dB, ed è una curva caratteristica di ipoacusia cocleare o retrococleare. Infine, nella curva di V tipo, tipico delle ipoacusia di natura funzionale, (fig.5)  la curva ottenuta con suono pulsato si trova sempre al di sotto di quella ottenuta con il suono continuo. Questa tecnica, anche se oggi poco utilizzata, trova utile applicazione nello studio delle patologie cocleare e retrococleari.

http://www.tanzariello.it/immagini/Audiometria1.jpg

    (fig.1)  1a Curva di Békésy

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(fig.2) 2a Curva di Békésy 

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(fig.3 ) 3a Curva di Békésy 

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(fig.4) 4a Curva di Békésy

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(fig.5)  5a Curva di Békésy

 

 

 

 

 

 

(FIG.5 BIS) Rappresentazione Grafica dei 5 Tipi Di Curva da (Audiovestibologia Clinica M. Maurizi, 1987)Il Pensiero Scientifico Editore 

Ricerca della Soglia con Audiometria Automatica

L’audiometria automatica è una tecnica subiettiva particolare diversa da quelle finora descritte, in quanto, pur presupponendo sempre la collaborazione del paziente, non richiede l’intervento attivo dell’esaminatore.


L’audiometria automatica secondo Von Békèsy si basa sul principio che il soggetto stesso comanda il livello acustico del suono che gli perviene attraverso le cuffie, mediante un pulsante o un commutatore che fa aumentare o descrescere l’intensità dello stimolo sonoro erogato dall’ audiometro.

Audiometria automatica

La metodica alternativa all’audiometria convenzionale manuale comprende il controllo da parte del soggetto dell’intensità del segnale. La tecnica è stata descritta da Békésy nel 1947 che aumentava automaticamente la frequenza tonale da 100 a 10.000 Hz a una determinata velocità. L’intensità del segnale veniva diminuita o aumentata da parte del soggetto testato manipoiando un pulsante quando il tono era udibile oppure no. La rappresentazione grafica delle variazioni di ampiezza in rapporto alla frequenza veniva registrata simultaneamente.

In seguito si sono resi disponibili vari strumenti che hanno permesso al soggetto di tracciare il risultato dell’ascolto di segnali pulsati o continui presentati a frequenze fisse oppure variabili. La comparazione dei tracciati così ottenuti in soggetti con deficit uditivo ha rivelato svariati pattern di risposta che sono diventati utili nella diagnosi differenziale delle lesioni uditive  Inoltre l’audiometria automatica è stata utilizzata nelle misure funzionali del guadagno con protesi acustiche in campo libero.

L’ audiometria automatica ha assunto un’importanza crescente per determinare la soglia uditiva dal momento che (1) l’esaminatore può valutare due o più individui simultaneamente e (2) la tecnica si presta bene ad un controllo da parte di strumenti computerizzati e alla sua registrazione. Il migliorato rapporto di costo e il potenziale miglioramento nell’accuratezza del test hanno aumentato l’interesse per le tecniche che comportano una autoregistrazione della risposta.

Considerazioni Procedurali

Sebbene per l’audiometria automatica non siano state ancora sviluppate delle raccomandazioni standard che ne governino l’utilizzo, certi suggerimenti applicabili al test della soglia tonale possono essere basati sull’esperienza clinica e sui dati sperimentali pubblicati in letteratura. In generale le correlazioni intratest dei livelli di soglia ottenuti con tecniche automatiche sono ragionevolmente simili a quelle ottenute con l’audiometria convenzionale manuale quando si osservano i seguenti principi procedurali:

 
Presentazione dello Stimolo.

È stata notata una miglior sensibilità uditiva per lo stimolo pulsato rispetto alla presentazione di segnali continui in soggetti con udito normale e anche in alcune patologie che coinvolgono l’adattamento uditivo (Wright, 1969; Young e Harbert, 1971). Gli impulsi non dovrebbero essere inferiori a 200 msec utilizzando un ciclo del 50%; le velocità di attenuazione non dovrebbero essere maggiori di 2.5 dB per secondo (Chiveralls e Shaw, 1973; Siegenthaler, 1975). Come nell’audiometria manuale i livelli di soglia dovrebbero essere raggiunti da ampiezze sottoliminari (Young, 1970)



Istruzioni e Criteri di Soglia.

Il paziente viene informato che (1)l’intensità (la loudness) di un tono pulsato è controllata dalla propria risposta manuale mediante l’interruttore (dovrebbe essere più facilmente udibile quando l’interruttore o pulsante viene rilasciato[aperto], più debole quando viene premuto [chiuso] o viceversa); (2) lo scopo del test è di premere e lasciare il pulsante in modo che il tono venga mantenuto nei limiti dell’appena udibile e dell’appena inudibile; (3) la pressione sul pulsante dovrebbe essere cambiata immediatamente quando si ode il suono e di nuovo, non appena esso non venga più percepito.

Sintetizzando:Il soggetto viene istruito a premere il pulsante appena inizia a sentire il suono ed a rilasciarlo appena non lo sente più. Quando il pulsante è premuto lo stimolo diminuisce perché il motore elettrico aziona l’attenuatore dell’audiometro in questo senso. Il paziente finirà per non sentire più il suono.

Allora il pulsante viene rilasciato ed il suono aumenta, perché l’attenuatore opera in senso opposto, fino a che il paziente sente di nuovo e ricomincia il ciclo (Fig. 1).

Come risultato si ottengono quindi una serie di passaggi dal quanto di appena udibilità al quanto di appena non udibilità. Queste escursioni attorno alla soglia minima di udito vengono trasferite, attraverso una penna scrivente azionata da un motore collegato all’attenuatore, su di una carta graduata in intensità e frequenza, dove esse appaiono come una linea seghettata. Le oscillazioni in salita e discesa dell’intensità dello stimolo sono prefissate con incrementi/decrementi di 1,25 o 5 dB al secondo.

 Utilizzando tali strategie di risposta la soglia viene definita come il livello uditivo medio corrispondente ai punti di mezzo delle escursioni della penna (Stream e McConnell, 1961; Price, 1963; Reger, 1970).

 
Toni a Frequenze Fisse ed a Frequenze Variabili.

L’audiometria automatica può essere eseguita con vari tipi di stimolo tonale per via aerea e per via ossea:

con progressione continua di frequenza

con frequenze fisse

con frequenze bloccate

Inoltre il tono test può essere continuo (C) o pulsante (P).

Nella progressione continua di frequenza lo stimolo acustico cambia di altezza, passando per tutte le frequenze intermedie del campo tonale. La frequenza dell’oscillatore dell’audiometro infatti aumenta lentamente e fornisce un tono di altezza sempre crescente che parte da 100 Hz e termina intorno a 10.000 Hz.

Il paziente sente un suono continuo, che modifica lentamente la propria altezza divenendo sempre più acuto.

La progressione di frequenza può essere di mezza, una o due ottave al minuto primo. Per le dieci ottave esplorate l’esame può quindi durare rispettivamente 15-10-5 minuti primi. Con le frequenze fisse l’audiometro non fornisce un flusso continuo di suono ad altezza crescente ma scatta ad intervalli di 30 secondi per ognuna delle frequenze in dotazione, che corrispondono in genere alle comuni ottave dell’esame tonale.

Nell’esame a frequenza bloccata infine la prova viene condotta su di una sola ottava o semiottava per un tempo prestabilito. Questa ricerca è molto importante in audiometria sopraliminare (vedi adattamento).

Infine il tono, sia di altezza progressiva che fisso può essere fornito anche in forma pulsante.
Le interruzioni periodiche dello stimolo possono durare 200 msec alternati a 200 msec di segnale oppure un secondo di silenzio per ogni mezzo secondo di segnale.

Il risultato grafico dell’esame audiometrico automatico consiste in una serie di escursioni seghettate che esprimonio l’intervallo tra l’udibilità (apice inferiore) e la non udibilità (apice superiore) del segnale esplorato.

Attraverso l’osservazione di questo grafico si può immediatamente ricavare:

1) il valore di soglia minima, che coincide quindi con la media tra le due linee che uniscono tutti i picchi inferiori e tutti i picchi superiori (Fig.6). Secondo molti autori il rilievo tonale liminare convenzionale corrisponde ai valori in dB dei picchi inferiori del tracciato automatico.

 2) valore della soglia di discriminazione di intensità I); più il soggetto ha un buon potere risolutivo cioè meglio apprezza le piccole variazioni di intensità, più le escursioni saranno frequenti e di piccola ampiezza, in genere inferiore a 5 dB contro i 10 dB circa dei normoudenti. Questo dato ha molta importanza in audiometria sopraliminare (vedi recruitment).

Questo valore di soglia non risente della velocità di progressione delle frequenze o delle variazioni di intensità, che si riflettono solo sull’ampiezza delle escursioni.





Figura 6. La linea media equidistante dai picchi rappresenta la curva reale di soglia (da Portmann).

Rappresentazione Schematica Dell’ Audiometria Automatica.

Le soglie audiometriche dovrebbero essere calcolate dalle risposte a un tono di una specifica frequenza presentata per un periodo sufficiente ad ottenere una risposta costante. Solitamente ciò si ottiene con un minimo di 30 secondi fino ad un massimo di 2 minuti. Si dovrebbe essere cauti nel calcolare la sensibilità di soglia a frequenze specifiche esaminando i risultati della «sweep frequency». Dal momento che i parametri di ampiezza e di frequenza dello stimolo sono costantemente variati, è impossibile applicare i criteri convenzionali di soglia a una particolare frequenza. Sebbene i livelli di soglia siano simili per orecchi normali (Price, 1963) considerevole variabilità può aversi in orecchi con deficit uditivo con differenze di sensibilità nel range frequenziale audiometrico.


Affidabilità del Test

Considerate le restrizioni procedurali descritte sopra, ci si dovrebbe aspettare una buona coincidenza di soglia tra le tecniche di presentazione manuale ed automatica con le cuffie (Muma e Siegenthaler, 1966; Reger, 1970) oppure in campo libero anecoico (Hempstock e coli., 1965). L’affidabilità intratest può essere anche migliore di quella dell’audiometria manuale per i test automatici a frequenza fissa (Jerger, 1962), High e Glorig (1962) e Palmear e Hughes (1974) hanno comparato le soglie test-retest ottenute con l’audiometria automatica in addetti alla lavorazione industriale. Entrambi gli studi hanno riscontrato che la minor variabilità si ha a 2 kHz (con deviazione standard di circa 3.5 dB) e la maggiore a 5 kHz (con deviazione standard di circa 55 dB).

Audiometria Automatica I° APPROFONDIMENTO

L’audiometria automatica differisce dalle tecniche convenzionali manuali in quanto la soglia viene tracciata direttamente dal paziente tramite un sistema a pulsante. Questo metodo fu descritto nel 1947 da G. Von Békésy ed ulteriormente modificato negli anni 60 da Jerger.

Strumentazione e parametri d’esame

Un tipico audiometro automatico è composto da un oscillatore a frequenza variabile che copre le frequenze da 100 a 10000 Hz (alcuni sono da 250 a 8000 Hz). L’ambito di intensità è di circa 120 dB. Il mascheramento è costituito generalmente da rumore bianco o a banda stretta. Un dispositivo controllato dal paziente consente di attenuare il segnale. La soglia viene tracciata in un certo tempo. Questa viene eseguita e simultaneamente registrata da una penna collegata all’attenuatore e scrivente sul modulo semovente dell’audiogramma posto su una piastra metallica.

Sono disponibili due modalità di presentazione del segnale. Il suono può essere continuo (C) o interrotto (I) con, tipicamente, 2,5 interruzioni al secondo. L’aumento automatico dell’intensità può essere solitamente fissato ad una velocità di 2,5 o 5 dB al secondo. Il compito del paziente è di tracciare la soglia per le frequenze scelte. Sono disponibili due modalità di tracciato. I tracciati a frequenza variabile sono quelli in cui la frequenza varia continuamente da 100 a 10000 Hz o viceversa. Il sistema a frequenza fissa consente di stabilire singolarmente la soglia per ciascuna di una serie di frequenze (per es. 500, 1000, 2000 Hz).



Principi dell’audiometria automatica
Frequenza
La gamma delle frequenze si estende dai 125 agli 8000 Hz. Con questo tipo di audiometro gli stimoli possono essere presentati in due modi diversi:

1)Frequenza continua (sweep): lo stimolo viene presentato in modo continuo dall’inizio alla fine della gamma delle frequenze ad una velocità di 1ottava/minuto (velocità alternative 0.5/min, 2/min)

2) Frequenza fissa: la soglia viene stabilita separatamente per ogni singola frequenza. E questa la modalità che viene usata per la registrazione del decay tonale o dell’adattamento uditivo patologico.

Intensità
L’intensità dello stimolo è regolata da un attenuatore azionato da un motore reversibile. Il motore è controllato direttamente dal paziente tramite un pulsante. L’intensità diminuisce automaticamente quando il pulsante viene premuto e aumenta quando viene rilasciata. La velocità con la quale l’intensità viene modificata corrisponde normalmente a 2.5 dB/secondo.

Familiarizzazione
Il paziente deve spingere il pulsante quando sente lo stimolo e rilasciarlo quando non lo sente più. Dopo aver impartite le istruzioni al paziente gli si deve concedere un breve periodo di prova perché si possa esercitare nella sequenza con il pulsante.

Metodo 1- Frequenza continua

Si inizia la prova con l’orecchio migliore come nell’audiometria convenzionale. A partire da 125 Hz viene inviato un tono puro - a frequenza continua - che copre l’intera gamma audiometrica fino agli 8000 Hz senza mai fermarsi.
La prova viene eseguita prima con un tono intermittente e successivamente viene ripetuta con un tono continuo. Quando si rende necessario, il mascheramento è fornito da filtri mobili che generano un rumore a banda stretta centrato sulla frequenza in esame.

 

Metodo 2 - Frequenza fissa

 Dopo aver scelto la frequenza da esaminare, la prova inizia con la presentazione di un tono continuo e viene ripetuta con il tono intermittente per un periodo prestabilito di tempo (30 o 60 secondi).  

L’esame consiste nella presentazione di un tono che varia automaticamente da 250 a 8000 Hz o in alcuni audiometri da 125 a 8000 Hz.
La variazione della frequenza avviene o mantenendo la stessa per 30” e passando automaticamente alla frequenza superiore di 1/2 o di 1 ottava o mediante sweep frequenziale aumentando progressivamente la frequenza in modo continuo, sì da aumentare di 1/2 o di i ottava ogni 30”.
L’intensità dello stimolo parte da 40 dB HTL e varia a seconda del comando impartito dall’esaminato schiacciando o rilasciando l’apposito pulsante, riducendosi o incrementandosi alla velocità di 2.5 dB/s.
Il risultato verrà automaticamente graficato su apposito modulo ove prenderà la forma di un tracciato a denti di sega in cui il profilo inferiore dei denti identificherà il limite ove il segnale viene perso e il profilo superiore il limite ove il segnale viene sicuramente riconosciuto.
La maggioranza ritiene che la vera soglia sia corrispondente alla media tra i due livelli.
L’esame audiometrico automatico va eseguito in due riprese: prima con un tono continuo (C) poi con un tono pulsato (o interrotto: I) con interruzioni di 200 o 500 msec. al secondo (Fig. AA 1).


Questo può essere simmetrico fra durata del suono e del silenzio, normalmente 200 ms di On e 200 ms di 0ff, oppure può prevalere la pausa di silenzio, 200 ms di On e 800 ms di 0ff (LOT test).

Poiché come abbiamo già detto, la sensazione di intensità è legata all’energia globale dello stimolo, dipende cioè dall’intensità e dalla durata dello stesso, almeno per durate inferiori ai 500 ms e poiché l’adattamento è maggiore per i suoni con maggiore contenuto energetico, teoricamente avremo un comportamento diverso fra soglia con tono continuo e tono interrotto.

La soglia con tono continuo presenterà un adattamento maggiore di quella ottenuta con tono interrotto e pertanto in caso di adattamento patologico sarà sempre peggiore della seconda, inoltre la sensazione soggettiva di intensità sarà sempre maggiore per lo stimolo continuo e pertanto, se volessi simulare una ipoacusia innalzando ad arte la soglia di risposta, per avere la stessa sensazione di volume dovrei innalzare maggiormente la soglia con toni interrotti, ottenendo quindi un tracciato con curva per toni continui migliore della curva con tono interrotto.

Ciò, in contrasto con la prima regola, obbiettiverà con sicurezza una simulazione in accrescimento.
Nonostante i vantaggi dell’esecuzione automatica, la possibilità di obbiettivare la simulazione, la capacità, come vedremo, di mostrare non solo la soglia, ma anche probabilisticamente la sede della lesione, l’audiometria automatica per la lunghezza dell ‘esame, per la non precisa determinazione della soglia e della sede di lesione, e forse anche per la noiosità del test per l’esaminatore costretto ad un ruolo passivo e per la costante attenzione richiesta all’esaminato con possibilità di errori da distrazione, non ha mai avuto una larga diffusione.

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La lettura del tracciato darà essenzialmente informazioni desumibili:


- dalla soglia

- dall’ampiezza delle escursioni del tracciato (cioè la distanza in db che separa gli apici  superiori dagli inferiori)

- dal diverso comportamento dei tracciati con tono continuo e interrotto.

La soglia è circa desumibile dal valore medio fra limite massimo e minimo dell’ escursione.
L’ampiezza delle escursioni del tracciato (da 5 a 15 dB come limiti nel normale) dipende da diversi fattori: a parità di altre condizioni, essa è subordinata alla velocità di variazione dell’intensità sonora che viene programmata sull’audiometro. Tale velocità può essere di 1 - 2,5 - 5 db/sec., in generale si usa il valore di 2,5 db/sec. (nello stesso paziente le escursioni saranno tanto più ampie quanto maggiore è tale velocità).

Anche la prontezza di riflessi, quantificabile col T.R.A. (tempo di reazione auditiva del soggetto), condiziona l’ampiezza delle escursioni, aumentandola se il T.R.A. è alto, ovvero se i riflessi sono rallentati, sarà infatti maggiore nell’anziano, e dall’attenzione.
L’ampiezza dipenderà anche in modo vario dalla patologia, essendo ad esempio assai ridotta (a micro écriture) nella patologia cocleare, ma riducendosi anche progressivamente, per intervento dell’adattamento, nel tracciato con tono continuo fisso in caso di patologia retrococleare. La classificazione delle risposte è fatta però in base all’andamento reciproco dei due tracciati. Il paziente con recruitment positivo, sottoposto ad audiometria automatica, avverte l’incremento sonoro in modo più marcato di conseguenza schiaccia il pulsante più rapidamente di quanto non facciano soggetti normali o pazienti con ipoacusie diverse.

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Fig. AA1 - A: Audiogramma automatico del I° tipo.
Tono continuo__________
Tono pulsato- - - - - - - -
Fig. .AA 1 - B: Audiometria automatica: congiungendo i punti intermedi del tracciato si ottiene la soglia uditiva effettiva. Da: Elementi di Audiologia, Ed. Esculapio Bologna

Ne deriva un tracciato con escursioni di ampiezza ridotta, che vengono così ad esprimere graficamente il cosiddetto recruitment liminare, perché rilevato con valori di intensità sonora corrispondenti alla soglia uditiva.

Mentre nel normale l’ampiezza delle escursioni è di circa 10 db, nell’ipoacusia con recruitment essa scende a circa 5 db Nel tracciato automatico occorre infine valutare lo scarto eventualmente esistente fra il tracciato ottenuto con tono continuo (C) e quello con tono pulsato (I).

  Siccome la soglia uditiva è ovviamente unica, normalmente i due tracciati, espressione entrambi della soglia, sono pressoché sovrapposti. Se sono divaricati, e quindi esprimono valori di soglia diversi, ci si trova di fronte ad un fenomeno patologico.
Vi sono due eventualità possibili:

  — la soglia C è migliore della soglia I: questo si verifica solo nelle sordità psicogene e nei simulatori;

  — la soglia C è peggiore della soglia I.

 
E’ interessante considerare in modo particolare questo secondo reperto. Il fenomeno dello scivolamento della soglia uditiva ottenuta con tono continuo verso valori peggiori della soglia ottenuta con tono pulsato, viene correlato all’instaurarsi di processi di adattamento patologico, consistenti in una diminuzione di sensibilità dell’apparato uditivo durante una stimolazione acustica.

Adattamento patologico è sinonimo di lesione retrococleare, in genere affezioni infiammatorie, o neoplastiche del nervo acustico, nonchè patologia di varia natura delle vie uditive centrali.

In presenza di una lesione retrococleare il tono interrotto è udibile a intensità sonora costante, poiché ad ogni stimolo fa seguito una pausa di silenzio che consente al nervo di reintegrare le sue condizioni funzionali migliori, in una parola di “riposare”. Quindi la soglia automatica con tono I è sovrapponibile a quella tonale convenzionale.
La stimolazione con tono continuo induce, al contrario, una fatica perstimolatoria che si manifesta rapidamente, mancando gli intervalli di recupero, con la necessità di una sempre maggiore erogazione di energia sonora per mantenere la sensazione uditiva.

Nella pratica il paziente, per poter continuare a sentire, lascia incrementare l’intensità sonora del tono continuo fino a valori molto più alti della sua soglia tonale; in casi estremi, non ode più nulla neanche alla massima potenza sonora erogabile dall’apparecchio.

Come si vedrà in seguito, talora il tracciato automatico offre a considerare un segno tipico di recruitment - ridotta ampiezza delle escursioni - assieme ad un segno tipico di adattamento patologico - la soglia C peggiore della soglia I -. In tal caso si ipotizza verosimilmente una sofferenza del nervo acustico concomitante alla lesione dell’organo del Corti, rimanendo comunque quest’ultima il dato preminente da un punto di vista topodiagnostico.

Procedimento Clinico Generale II approfondimento

Numerosi autori (Jerger, 1960; Owens, 1964, 1965; Blegvad, 1967; Orchik et al, 1977) segnalano alcune delle procedure di audiometria automatica usate comunemente. Nell’ audiometria automatica convenzionale, vengono tracciate le soglie sia per le frequenze variabili che per quelle fisse, per il tono interrotto e poi per il continuo, con velocità di attenuazione di 2.5 dB al secondo dalle frequenze gravi alle acute. Il modulo a frequenza variabile campiona i toni alla velocità di un’ottava al minuto.

Non esiste uno standard per le frequenze da valutare con modulo a frequenza fissa, né per la durata dei tracciati ai toni I e C. Clinicamente è preferibile campionare tre o più frequenze dell’ambito frequenziale (per es., 250 o 500, 1000, 2000 e 4000 Hz). Un tracciato stabile con tono I si ottiene normalmente in un tempo da 30 sec. a 1 minuto. Con il tono C, un tracciato da 2 a 3 minuti rivelerebbe ogni adattamento significativo.

Le istruzioni per il paziente sono molto importanti. Un esempio per il modo a tono I con sweep di frequenza è:

Lei sentirà un suono interrotto. L’altezza aumenterà sempre di più. Non badi all’altezza del suono ma solo alla sua intensità. Desidero che lei tenga premuto questo interruttore (mostrare) finché sente il suono. Il suono diventerà sempre

più debole. Quando non sente più il suono lasci l’interruttore (mostrare), Quando sente di nuovo il suono tenga premuto l’interruttore, Ricordi, finché sente il suono lei dovrebbe tener premuto l’interruttore e lasciarlo quando il suono scompare.

Le istruzioni per il suono C sono simili, L’eccezione consiste nel far notare che il suono sarà continuamente presente, senza interruzione, Le istruzioni per i tracciati a frequenza fissa sono uguali ma occorre dire che il graduale aumento in altezza del suono non è presente.

La presentazione iniziale del suono dovrebbe essere ad un livello facilmente udibile per massimizzare la possibilità che il paziente risponda in modo appropriato. È anche utile che il clinico imiti lo stimolo o il paziente ascolti lo stimolo prima di iniziare effettivamente l’esame, per assicurarsi che conosca ciò che sta per ascoltare. Venti-trenta secondi di tracciato dovrebbero essere usati per assicurarsi che il paziente capisca il compito, e se necessario si devono ripetere le istruzioni,
L’acufene, che di solito è di alta frequenza, può interferire con l’esecuzione del tracciato. Questo è più comune con il suono in modo C. Talvolta si vedono due andamenti, Uno consiste in un tracciato molto ampio, probabilmente perché il paziente sta confondendo il suono in esame con l’acufene. Nell’altro, il paziente tiene premuto sempre l’interruttore, con il risultato di un tracciato «piatto» al limite inferiore dell’audiometro. Quest’ultimo risultato significa che la risposta è all’acufene piuttosto che al suono. Per aggirare questi problemi il clinico può istruire nuovamente il paziente, impostare l’audiometro su un’altra frequenza o non considerare l’interruttore del paziente impostando lo stimolo ad una intensità nota, udibile dal paziente.

Tracciati: Soglia, Ampiezza e Separazione

Ci sono tre aspetti che sono stati considerati validi dal punto di vista diagnostico nell’audiometria automatica convenzionale. Uno è la relazione tra la soglia all’audiometria automatica e la soglia tonale di routine. Un altro è l’ampiezza del tracciato. Questo si riferisce alla differenza in dB tra picco e seno. Il terzo è la separazione tra i tracciati con tono interrotto e continuo.

 
Diversi ricercatori (Reger, 1952; Corso, 1956,1957; Burns e Hinchcliff, 1957; Stream e McConnell, 1961) hanno confrontato le soglie audiometriche automatiche con quelle ottenute con la audiometria tonale convenzionale. In generale i risultati per gli orecchi normali hanno mostrato una stretta corrispondenza tra le soglie tonali volontarie e quelle automatiche. Variazioni nelle metodiche di ricerca (direzioni, velocità di attenuazione, ecc,) hanno portato a proporre il punto di mezzo, il limite inferiore o superiore del tracciato come più corrispondente alla soglia tonale standard, La designazione del punto di mezzo sembrerebbe affidabile come gli altri ai fini clinici. Un lavoro più recente di Erlandsson et al (1979) aggiunge un’ulteriore prova della forte correlazione tra i tracciati a tono I e l’audiometria tonale manuale. Una conferma addizionale è suggerita da una serie di risultati di ricerche su audiometri automatici, convenzionali e automatici computerizzati (.J.D. Harris, 1978, 1980; D.A. Harris, l979a,b, Harris e Smith, 1979).

L’ampiezza del tracciato in soggetti normali varia tra i 5 e  15 dB sia per il tono I che per il C (Lundborg, 1952; Palva, 1956; Epstein, 1960; .Jerger, 1960), Lo stesso si ha in orecchi patologici per il tono I. Una maggiore attenzione è stata posta sull’ampiezza del tracciato a tono continuo nei casi patologici. Le prime relazioni (Bekesy, 1947; Reger, 1952; Liden, 1953; Palva, 1956) suggerivano che una traccia poco ampia poteva essere in rapporto con il recruitment. Perciò si pensò che un tracciato stretto fosse indicativo di una lesione cocleare. D’altra parte, Jerger (1960) notò che molti casi con diagnosi di lesione cocleare non mostravano una riduzione dell’ampiezza. Come nota personale, in uno studio di ricerca non pubblicato, fu praticato all’autore e a molti colleghi normoudenti il SISI test e l’audiometria automatica prima e dopo l’ingestione di Ritalin, I risultati post-Ritalin consistevano in un alto punteggio al SISI (dall’80 al 100%) e un tracciato audiometrico automatico stretto (3 dB o minore). Perciò, la presenza di un tracciato stretto con tono C non dovrebbe essere considerata, da sola, suggestiva di lesione cocleare. Comunque, molti cimici, compreso l’autore, notano che molti pazienti con problemi cocleari sono i più adatti a fornire tracciati stretti per il tono C.

I primi studi su casi patologici riportavano una separazione tra il tracciato a tono I e C con il C che cadeva sotto l’I. Tali risultati si ottenevano tipicamente in pazienti con lesioni cocleari e retrococleari. Le differenze più cospicue si videro nei problemi retrococleari. Nei casi cocleari, con una stimolazione sostenuta, il tracciato C si stabilizzava, mentre per i disordini retrococleari spesso Io spostamento di soglia raggiungeva i limiti dell’audiometro (Reger e Kos, 1952; Jerger et al, 1958; Yantis, 1959).

Perciò, l’interpretazione clinica si basa sul confronto del tracciato con tono C e I sia per modalità a frequenza fissa che variabile. La soglia con il tracciato I può essere vista come il risultato di base e dovrebbe approssimarsi alla soglia tonale. Il tracciato con tono C viene confrontato con quello I riguardo all’entità della loro separazione, se presente.

LA METODICA BÉKÉSY  TRADIZIONALE

Le metodiche Békésy  tradizionali e le loro interpretazioni sono largamente basate sullo schema di classificazione di Jerger del 1960. Vi sono due punti importanti da notare. La velocità di attenuazione usata da Jerger era di 2.5 dB al secondo con una variazione di frequenza di un ottava al minuto.

La maggior parte degli autori che hanno riferito sul valore diagnostico del Békésy  hanno usato questi stessi valori.

La classificazione di Jerger (1960) era basata sui risultati di 434 pazienti. Ognuno veniva esaminato dapprima con le frequenze variabili e tono, I seguito da C. Seguivano i tracciati a frequenza fissa di 3 mm ciascuno per i toni I e C. Sebbene non affermato esplicitamente, le figure mostrano le frequenze fisse di 250, 1000 e 4000 Hz.

I° TIPO: I tracciati a frequenza variabile erano caratterizzati da una sovrapposizione dei tracciati I e C con un’ampiezza di tracciato di circa 10 dB (Fig. AA 2.)

Fig. AA 2

I tracciati per i toni continui e pulsati sono sovrapposti per tutte le frequenze. L’ampiezza dell’escursione è di circa 10 dB (Fig. AA 1 ),la soglia uditiva desumibile dai tracciati è analoga a quella ottenuta con l’audiometria tonale convenzionale . Un tracciato del I tipo è usuale nella normoacusia, nella ipoacusia trasmissiva, e, occasionalmente, nella ipoacusia neurosensoriale su base cocleare(es. presbiacusia).. E’ ovvio che nelle diverse situazioni i tracciati, pur avendo morfologia e andamento uguali, esprimeranno diversi livelli di soglia uditiva: normale nella normoacusia, abbassata nella ipoacusia.

Jerger notò, tuttavia, che l’ampiezza dei tracciati di circa 3 dB fino a 20 dB non era rara. Un andamento simile fu visto per la modalità a frequenza fissa.

Lo schema di I Tipo fu trovato nel 96% dei casi normali  e con sordità trasmissive . Inoltre, il 47% dei casi posti nelle categorie di Ménière, sordità da rumore, presbiacusia o sordità neurosensoriali ad eziologia sconosciuta presentavano un tracciato del I Tipo. Tra le categorie ritenute essere chiaramente cocleari, Ménière e ipoacusia da rumore, solo il 20% erano del I Tipo..

Fig AA 3. i quattro tipi di tracciati Bekesy a frequenza variabile come descritti da Jerger (1960). - da J. Katz vol. I° Trattato di audiologia clinica,1994  a cura di A. Martini.

Fig. AA 4. Tracciati Békésy  a frequenza fissa di II° e III° tipo come descritti da Jerger (1960). - da J. Katz vol. I° Trattato di audiologia clinica,1994  a cura di A. Martini.

II° TIPO: I tracciati per i toni continui e pulsati sono sovrapposti in corrispondenza delle frequenze basse. Da circa 1000 Hz in poi il tracciato continuo scende al di sotto di quello per il tono pulsato di circa 20-25 dB, stabilendosi ad una distanza parallela per tutte le frequenze rimanenti (Fig. AA 5-a/b)

Fig. AA 5a - Audiogramma automatico del II° tipo.
Tono continuo________
Tono pulsato- - - - - -

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Fig. AA 5b - Audiogramma automatico del II° tipo.

Inoltre nel tracciato C è visibile il fenomeno del recruitment liminare, caratterizzato da una piccola ampiezza delle escursioni (circa 5 dB).

Un tracciato automatico del II° tipo è di riscontro preminente nelle ipoacusie neurosensoriali a genesi cocleare come ad esempio la malattia di Menière, ed è associato alla presenza di recruitment. Nella modalità a frequenza variabile, il tracciato C cade al di sotto di quello i, generalmente dai 1000 Hz in poi (Fig. AA 5a). Il tracciato C raramente sta a più di 20 dB sotto I. Un andamento simile (Fig. AA 5-a/b) fu visto nel modo a frequenza fissa con una caduta del C di 5-20 dB nel primo minuto di tracciato. I casi in questa categoria venivano diagnosticati principalmente come problemi cocleari o come presbiacusia, o ad eziologia sconosciuta. Di questi tre gruppi, il 60o mostrava un modello del Il Tipo. Nelle categorie strettamente cocleari, il 76’o fu classificato come II Tipo.

III° Tipo: Un audiogramma automatico viene classificato di III° tipo quando il tracciato  esprime una soglia uditiva uguale a quella tonale convenzionale,  mentre il tracciato C mostra fin dalle basse frequenze (125-250 Hz) un progressivo deterioramento di soglia, con una separazione di 40-50 dB o fino ai limiti dell’audiometro, talora così accentuato che il paziente cessa di udire il suono anche ai massimi livelli di intensità sonora erogabili dall’audiometro. In generale l’ampiezza delle escursioni si mantiene entro valori normali (10 db o poco più) (Fig. AA 6), è la risposta tipica delle sordità retrococleari ,come ad esempio il neurinoma dell’acustico.,anche se non obbligatoria .L’audiogramma automatico di III tipo è un tipico reperto di adattamento patologico, tipico delle patologie di origine neurale, assai significativo di patologia retrococleare.Questo tipo di tracciato non è necessariamente presente in tutte le lesioni retrococleari

 

Fig. AA 6 - Audiogramma automatico del III° tipo.
Tono continuo_________
Tono pulsato- - - - -

 
Nel modo a frequenza variabile, lo schema di III Tipo (Fig. AA 6) è caratterizzato da un’importante caduta del C al di sotto d I. Questo si verifica spesso tra i 100 e i 500 Hz. L’ampiezza di C era approssimativamente la stessa di I. Risultati simili furono visti per i tracciati a frequenza fissa (fig. AA 4.) Lo studio su 6 di 10 casi di neurinoma dell’acustico mostrava un III Tipo. L’unica altra categoria che mostrava un III Tipo era la sordità improvvisa (10 di 16 casi).

IV° TIPO: Per tutta la gamma delle frequenze esiste una differenza di livello abbastanza grande tra i due tracciati (> 25 dB) (Fig. AA 7-a/b). Ancora espressione di danno retrococleare è questo tipo di audiogramma automatico, in cui si assiste a un precoce deterioramento (fin da 125- 250 Hz) del tracciato C rispetto al tracciato I, con un divario di 30 db o più. A differenza di quanto accade nell’audiogramma di III tipo, tale divario non tende ad aumentare, ma si mantiene costante lungo lo spettro frequenziale esplorato, cosicché la percezione del tono continuo non viene persa dal paziente, ma necessita semplicemente di una maggiore intensità sonora per essere mantenuta(Fig. AA 7-a/b).  I tracciati C ed I decorrono dunque paralleli; l’ampiezza delle escursioni è normale. Rispetto al Il tipo, la caduta del tracciato C, oltre a essere più pronunciato (>25 db) è più precipitoso è più frequente nella patologia retrococleare anche se presente pure nei danni cocleari.



Fig. AA 7a. Il tracciato Békésy  a frequenza fissa di IV° tipo come descritto da Jerger (1960). - da J. Katz vol. I° Trattato di audiologia clinica,1994  a cura di A. Martini.

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Fig. AA 7b

Il IV° Tipo è caratterizzato dalla caduta di C sotto I a frequenze inferiori a 1000 Hz all’opposto di quanto accade nel Tipo II°, in cui la separazione avveniva a partire dai 1000 Hz. Questo fu visto per le modalità sia a frequenza fissa che variabile (Fig. AA 7-a/b). L’ampiezza del tracciato variava. Alcuni pazienti mo stravano un’ampiezza del tracciato «abnormemente piccola». Il IV° Tipo fu visto in 4 dei 10 casi con neurinoma, in una piccola percentuale di quelli ad eziologia sconosciuta e in 4 di 16 casi con sordità improvvise.

Riassumendo, la classificazione di Jerger relativa alla sede di lesione suggeriva che l’andamento del I° Tipo si riscontrava principalmente in caso di normoacusia e sordità trasmissive (ed anche in alcuni casi cocleari). Il II° Tipo sarebbe tipico delle sordità cocleari. Pazienti con perdite neurali si presenterebbero in modo particolare con andamenti di III° e IV° Tipo (come potrebbe accadere nelle sordità improvvise).

 
Revisioni
Fin dal 1960 il modello del I° Tipo è stato accettato clinicamente. Tuttavia, diversi autori, tra cui .Jerger,hanno suggerito una revisione del Il°, III° e IV° Tipo (Owens, 1964; Hughes, 1967; Hughes et al, 1967). Le revisioni erano centrate su  l’entità della separazione dei tracciati C e I e  la frequenza a cui avviene la separazione. Nessun protocollo formale di un singolo autore è stato seguito da tutti. Tuttavia la pratica clinica corrente suggerisce di ignorare la frequenza alla quale C e I si separano. In relazione all’entità della separazione, molti definirebbero la separazione fino a 20-25 dB come II° Tipo, implicando un problema cocleare. ‘Il IV° Tipo mostrerebbe un separazione maggiore di 25 dB ma non fino ai limiti dell’audiometro, indicando un disturbo retrococleare

V° TIPO: Questo tipo di pattern è piuttosto raro in quanto il tracciato per il tono continuo C esprime una soglia uditiva migliore di quella espressa dal tracciato per il tono pulsato I. Questo si verifica per tutto l’ambito tonale esplorato o comunque per buona parte di esso risulta migliore rispetto a quello (Fig. AA 8.).

Non esiste nessuna base fisiologica per questo fenomeno. In effetti viene spesso associato alle ipoacusie di origine non-organica o ai casi di simulazione di sordità. Ancora espressione di danno retrococleare è questo tipo di audiogramma automatico, in cui si assiste a un precoce deterioramento (fin da 125- 250 Hz) del tracciato C rispetto al tracciato I, con un divario di 30 db o più. A differenza di quanto accade nell’audiogramma di III tipo, tale divario non tende ad aumentare, ma si mantiene costante lungo lo spettro frequenziale esplorato, cosicché la percezione del tono continuo non viene persa dal paziente, ma necessita semplicemente di una maggiore intensità sonora per essere mantenuta (Fig. AA 8.).  Questo fenomeno si riscontra solo in pazienti che vogliono simulare un danno uditivo, o che vogliono aggravarne uno esistente; oppure si riscontra nelle ipoacusie psicogene

Va rilevato che esiste comunque un 7% di tracciati classificabili “intermedi” non classificabili

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Fig. AA 8

Fig AA 9:Tre fra i più comuni tipi di tracciato combinato, secondo Jerger. in A: normoacusia e ipoacusia di trasmissione. In B: ipoacusia neurosensoriaie cocleare. in C: ipoacusia retrococleare (in rosso il tracciato per toni interrotti, in nero il tracciato per toni continui)

Audiometria Automatica Convenzionale e Sede Della Lesione

III Approfondimento

L’audiometria Bekesy convenzionale, con o senza revisioni, è stata usata nelle batterie di test principalmente per distinguere le lesioni cocleari da quelle retrococleari. La maggior parte dei casi riportati di lesioni retrococleari erano del nervo acustico, solitamente neurinomi dell’acustico. Altri riferivano disfunzioni che interessavano direttamente o secondariamente il nervo ottavo.

Owens (i964) riferì che in 92 casi cocleari furono trovati audiogrammi di  I° Tipo (23%) e II° Tipo (77%). Delle 13 lesioni interessanti il nervo acustico, tutte avevano un andamento di III Tipo. In 23 pazienti con idrope labirintico riportati da Tiliman (1969), tutti avevano un andamento di o Il° Tipo, mentre nel 70% di un ugual numero di pazienti con tumore dell’acustico si evidenziava un andamento di tipo III° o IV°. Sanders et al (1974) citavano i risultati della audiometria automatica a frequenza variabile di 27 casi di tumore dell’acustico nei quali il 51% dava curve di III° o IV° Tipo mentre il resto era di I° o Il° Tipo. Il test a frequenza fissa fu eseguito su diversi gruppi di pazienti da Olsen e Noffsinger (1974). In tutti i 78 soggetti con malattia di Ménière, trauma acustico o presbiacusia, erano presenti curve di I° o Il° Tipo. Dei 19 con tumori del nervo acustico il 74% mostrava curve di III° o IV° Tipo mentre il resto era di I° o Il° Tipo. Clemis e Curtis (1977) notarono che tra i pazienti con tumori dell’acustico cui era stato praticato l’esame di Bekesy il 47% presentava audiogrammi di III° o IV° Tipo.

Una difficoltà a discutere del valore della tecnica di Bekesy nella diagnosi dei disturbi retrococleari è il numero relativamente piccolo di casi studiati. Tuttavia, Johnson (1965, 1966, 1968, 1970, 1977) e i suoi colleghi (Johnson e House, 1964; Johnson e Sheehy, 1966) hanno commentato i dati di Bekesy su un crescente numero di pazienti con neurinomi dell’acustico confermati chirurgicamente. Un articolo di Johnson del 1977 confrontava i risultati d’esame di 500 casi di patologie relative al nervo acustico con le serie più piccole precedentemente riportate. Di quelli in cui fu praticata la Bekesy (363 pazienti), il 57% mostrava curve di III° o IV° Tipo. Questi dati erano leggermente inferiori ma simili al 61% riferito nel 1968 a delle serie più piccole ma molto inferiore al 71% riferito a 64 casi nel 1964. Egli attribuì questa riduzione nei dati classici di Bekesy e altri test (SISI, ABLB, Tone decay, Word Discrimination Score) alla individuazione più precoce del tumore e di conseguenza al minor numero di tumori «grandi». I dati relativi alla dimensione del tumore indicavano che per i tumori grandi il 72% dei casi dava risultati di III° o IV° Tipo, quelli per i tumori medi e piccoli 47% e 39%, rispettivamente. Questo suggerisce che la Bekesy è più utile nell’identificazione di tumori di grandi dimensioni o di altre lesioni che interessano il nervo acustico in modo simile.

Johnson (1977) notò inoltre che stava abbandonando l’uso dell’audiometria Békésy  e il SISI test nella sua batteria di test. Questi erano stati rimpiazzati dall’esame del riflesso acustico e dalle risposte uditive troncoencefaliche. Per esempio, l’85% di 75 pazienti mostrava risultati positivi allo studio del riflesso acustico. Mentre la Békésy  convenzionale non è veloce né accurata nella identificazione dei disturbi retrococleari, non si dovrebbe in questo momento affermare che i test comportamentali, tra i quali l’audiometria di Békésy  e le sue modificazioni debbano essere abbandonati. Per esempio, molte circostanze possono rendere impossibile o dubbia l’esecuzione dello studio del riflesso acustico. In tali casi, l’audiologo dovrebbe avere a disposizione una varietà di tecniche tra cui scegliere.

Audiometria Automatica A Frequenza Bloccata

Il reperto di un audiogramma automatico del III o del IV tipo induce al fondato sospetto di una patologia retrococleare. In tal caso è opportuno effettuare un ulteriore esame audiometrico automatico, modificando la metodica così da esplorare solo alcune frequenze: 500, 1000, 2000 Hz; la commutazione di frequenza avviene, secondo tale metodica, non automaticamente ma su intervento diretto dell’esaminatore.

Analogamente a quanto visto in precedenza il paziente è tenuto a premere il pulsante appena ode il suono, e a rilasciarlo quando non lo ode più.

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Fig. AA  Fig.10- Audiometria automatica a frequenza bloccata.

Tono continuo________
Tono pulsato- - - - --
A: Normale.
B: Adattamento patologico evidenziato dal rapido decadimento della sensazione uditiva con l’impiego del tono continuo.

Si esegue l’esame per ogni frequenza prescelta prima col tono continuo (C) e poi col tono pulsato (I) (Fig. AA 10)
Se esiste una differenza fra la soglia C e la soglia I, questa è probante di
patologia retrococleare quando supera certi valori, e precisamente:
25 db per 500 Hz
50 db per 1000 Hz
40 db per 2000 Hz.

Modificazioni della Audiometria di Békésy  Convenzionale
Due modificazioni della audiometria di Bekesy convenzionale sembrano migliorare l’accuratezza dei risultati diagnostici rispetto alla procedura originale. Queste sono la tecnica con tracciato anterogrado-retrogrado e la tecnica BCL (Bekesy Comfortable Loudness). Entrambe non richiedono modificazioni dell’apparecchiatura.

Tracciati anterogradi-retrogradi

Sono stati proposti tracciati retrogradi per separare in modo migliore i disturbi cocleari da quelli retrococleari. Inizialmente vengono ottenuti i tracciati. Il paziente in seguito traccia nuovamente il tono C ma nella direzione opposta. Al soggetto viene detto che sentirà di nuovo un tono C ma che diminuirà gradatamente la frequenza. Il soggetto deve tracciare il tono C ignorando il cambio di altezza, mentre risponde alla loudness, come nel tracciato convenzionale. Con alcuni strumenti si deve istruire il paziente ad invertire la modalità di risposta (cioè premere il pulsante quando il suono si allontana e lasciarlo quando viene udito). Il cambio delle istruzioni può inizialmente causare confusione al paziente.

È stato riportato che i tracciati anterogradi e retrogradi del tono C differiscono di poco nella stragrande maggioranza dei casi, tranne quelli in cui è presente un adattamento patologico associato a un danno retrococleare (Karja e Palva, 1970; Young e Harbert, 1971; Jerger et al, 1972). Generalmente la separazione maggiore con questo metodo è nelle medie e alte frequenze. La separazione massima si vede nei casi retrococleari con il tracciato della soglia C retrograda che è peggiore del tracciato anterogrado

Palva e i suoi collaboratori (Karja e Palva, 1970; Palva e Jauhiainen, 1976; Palva et aI, 1978) sostennero la validità del confronto del tracciato anterogrado con il retrogrado per distinguere l’interessamento cocleare da quello retrococleare. Nel 1970 Karja e Palva riferirono di pazienti con una varietà di disturbi cocleari e retrocooleari. Delle 284 orecchie, 17 mostravano una separazione dei due tracciati, solitamente una differenza tra i 30 e i 50 dB. Fu inoltre notato in questi casi un patologico tone decay. Questi dati furono visti in diversi disturbi retrococleari e in due casi di sordità «cocleari pure». Il dato significativo del Bekesy retrogrado era in contrasto con le curve convenzionali di I° e II° Tipo. Jerger e Jerger (1974c) suggerirono che il tracciato C retrogrado dovesse essere incluso nella routine dell’audiometria Bekesy per aumentare la probabilità di individuare un problema retrococleare.

Il valore del tracciato retrogrado fu inoltre sostenuto dalla relazione di Palva et al (1978) su 36 casi sia di malattia di Ménière che di neurinoma dell’acustico. I dati dei tracciati Bekesy anterogradi-retrogradi riflettevano accuratamente la sede cocleare o del nervo acustico nel 71% delle volte. Questo si confrontava in modo favorevole con il 71% dello studio del riflesso acustico. Il° III° e IV° Tipo convenzionali furono ottenuti solo nel 56% dei pazienti. L’ultima percentuale è molto simile al 57% di curve del III° e IV° Tipo ottenute da Johnson in 363 casi di neurinomi dell’acustico.

 
Audiometria di Békésy  a Livello di Comodo Ascolto

La metodica BCL (Bekesy Comfortable Loudness) fu riportata inizialmente da Jerger e Jerger (1974a,c). La BCL viene effettuata nel modo a frequenza variabile. Le istruzioni riguardanti i toni I e C e l’uso dell’interruttore di segnale sono gli stessi della metodica Bekesy tradizionale. Tuttavia, piuttosto che tracciare la soglia, il paziente è «istruito a premere il pulsante quando il segnale [è] appena fastidiosamente forte e di lasciare il pulsante quando il segnale [è] appena inferiore ad un’intensità confortevole» (Jerger e Jerger, 1974a). Inoltre, al paziente viene detto che sentirà un rumore C (mascheramento) nell’orecchio non esaminato durante la prova (Jerger e Jerger, l974c).

Furono studiati diversi casi con udito normale o con ipoacusie trasmissive, cocleari e retrococleari confrontando la metodica convenzionale e la BCL. Le Figure 11. e 12 illustrano le curve che si vedono più comunemente. Le configurazioni negative (Fig. 11, N1, N2, N3) erano tipiche degli orecchi normali o con lesioni non retrococleari. Tracciati positivi (Fig. 12, P1, P2, P3) erano tipici dei casi retrococleari. Si noti che la curva P3 include un tracciato BCL retrogrado a tono C. Nel BCL è importante il rapporto tra il tracciato I e quello C piuttosto che la differenza assoluta in dB. Dei 148 casi non retrococleari, solo tre con disturbi cocleari mostravano un risultato positivo (Pi).

Sedici pazienti avevano problemi retrococleari (lesioni del nervo acustico o troncoencefaliche). Di questi, 11 evidenziavano risultati positivi alla BCL. I restanti cinque davano risultati negativi o avevano tracciati non classificabili.

Fig. AA.11 tre pattern BCL caratteristici di pazienti normoacusici o con ipoacusia periferica, Questi pattern. chiamati N1,
N2 e N3. vengono riportati come risultati negativi, (Da Jerger.
J • e S Jerger 1974c. Diagnostic value of Bekesy Comfortable Loudness tracings. Arch. Otolaryngol 99, 351-360.)-da J. Katz vol. I° Trattato di audiologia clinica,1994  a cura di A. Martini

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Fig. AA 12. I tre pattern BCL caratteristici di pazienti con lesioni del nervo ottavo o disturbi del tronco encefalico Questi pattern. chiamati P1. P2 e P3, sono riportati come risultati positivi (Da Jerger. J., e S Jerger 1974c Diagnostic value of Bekesy Comfortable Loudness tracings Arch, Otolaryngol 99. 351-360.) – da J. Katz vol. I° Trattato di audiologia clinica,1994  a cura di A. Martini.



I risultati della BCL furono positivi nei 10 casi confermati (chirurgicamente/radiologicamente), mentre solo in tre si evidenziavano curve di III° o IV° Tipo alla Bekesy convenzionale.

Orchik et al (1977) riferirono di un caso retrococleare sospetto e uno confermato confrontando la BCL con la Bekesy convenzionale, Tracciati di I° Tipo furono trovati nei tracciati C anterogradi e retrogradi, mentre i tracciati C retrogradi con la metodica BCL cadevano ai limiti di uscita dell’audiometro.

Altre Modificazioni

L’audiometria a toni brevi (BTA-Brief Tone Audiometry)*, utilizzando l’audiometro di Békésy, è stata proposta per distinguere le lesioni cocleari da quelle retrococleari. Un eccellente riassunto della ricerca sulla BTA è quello di Wright (1978).

L’utilizzo dell’audiometria automatica è cresciuto in maniera significativa da quando Jerger (1960) descrisse l’utilità dell’audiometria di von Békésy  per la determinazione della sede della lesione, comparando i tracciati di soglia ottenuti con stimolo continuo a quelli con tono interrotto. I pazienti con ipoacusia non organica talvolta manifestano un pattern di von Bekesy caratteristico (Jerger e Herer, 1961) in cui i tracciati con tono interrotto mostrano delle soglie peggiori rispetto a quelli con tono continuo. Questo tipo di tracciato non organico è stato chiamato del tipo V°. Lo stesso tipo di tracciato è stato descritto da Resnick e Burke (1962) nel paziente con pseudoipoacusia. Dopo questa prima descrizione il tracciato di tipo V è stato descritto in adulti con pseudoipoacusia (Stein, 1963) e in bambini (Peterson, 1963).

Mentre il tracciato di tipo V° non è stato completamente spiegato, il lavoro di Rintelmann e Carhart (1964) suggerisce che esso sia correlato al parametro interno che ciascun paziente ha per la propria loudness più consona o per il ricordo della loudness per un tono sostenuto. Hattler (1968) osservò che i tracciati di tipo V° possono essere attribuiti alla memorizzazione differenziale della loudness di un tono continuo rispetto a quella di un tono interrotto. In ogni caso nei soggetti normali i toni interrotti devono essere ad intensità più elevata per bilanciare la loudness dei toni continui.

AUDIOMETRIA AUTOMATICA e LESIONI TRONCOENCEFALICHE

L’audiometria di Békésy  è stata discussa nella differenziazione dei disturbi cocleari da quelli retrococleari. Comunque, la maggior parte dei commenti sono stati focalizzati sulle lesioni occupanti spazio che interessano il nervo acustico, specialmente i neurinomi. Risultati più variabili sono stati riportati con le lesioni troncoencefaliche. Alcuni dati (Owens, 1964, 1971; Calearo e Antonelli, 1968; Parker et al, 1968; Jerger e Jerger, 1974a, b, c, 1975; Stephens e Thornton, 1976) hanno evidenziate curve varianti dal I° al IV° Tipo. I dati degli anni ‘70 hanno evidenziato principalmente curve di I° e Il° Tipo.

Forse una tale variabilità può essere prevedibile a causa delle differenze nella lesione causale, nella sede anatomica e negli effetti primitivi e secondari del disturbo. Come notato precedentemente con il neurinoma dell’acustico, più grande è la lesione e più probabilmente si avrà una curva di III° o IV° Tipo. Un’altra considerazione riguarda il rapido progredire della medicina nella diagnostica. L’aumento apparente di curve di I° e Il° Tipo negli anni ‘70 può riflettere una diagnosi più precoce di alcuni problemi rispetto al passato, per esempio la sclerosi multipla. La revisione della letteratura suggerisce anche che l’audiometria automatica evidenzia risposte anormali (III° o IV°) nelle lesioni troncoencefaliche più frequentemente quando è interessato anche il nervo ottavo. Tuttavia, qualsiasi sia la lesione del tronco encefalico, le tecniche di Bekesy modificate possono dimostrarsi di valore nella diagnosi. Studi di .Jerger e Jerger (1974a, c) e Karja e Palva (1970) notarono che in un limitato numero di casi con lesioni del tronco encefalico, le metodiche modificate erano più sensibili della Bekesy convenzionale nella individuazione di questi problemi.

L’audiometria Automatica nell’accertamento delle Sordità Funzionali (Simulate) e Per Via Ossea IV° Approfondimento

È di frequente osservazione nelle sordità simulate un tracciato del tipo V° di Jerger, con livelli di soglia per tono continuo migliori di quelli ottenuti con tono interrotto (Fig. 13). Questo fenomeno trova logica spiegazione nella maggior facilità che un simulatore incontra nel confrontare un suono continuo, anziché uno pulsato, al suo schema prefissato di “loudness”.

Sulla scorta di questa osservazione è stato proposto da Hattler il L.O.T. test (Lenghthened 0ff Time), consistente in una sensibilizzazione della prova pulsata per variazione del rapporto segnale/silenzio con aumento della pausa da 250 a 800 msec. I parametri di stimolazione risultano modificati secondo il rapporto 1/4, ossia 200 msec di segnale e 800 msec di pausa.

Secondo vari Autori il L.0.T. test indirizza verso una presumibile diagnosi di simulazione quando il divario fra le due soglie supera mediamente i 5-6 dB (Fig, AA.14). E sempre utile far seguire ad un test anterogrado (dalle frequenze gravi verso le acute) un retest retrogrado (dagli acuti ai gravi) per mettere in maggior evidenza le discrepanze tra la soglia continua e quella interrotta (Fig. .AA 15, 16).

Fig. AA 14. Audiogramma automatico del V° tipo di Jerger e Herrer Sweep frequencies: velocità I ottava al min. Attenuazione: 5dB. sec., .Lenzi P.(Manuale di Audiologia,Del Bo Masson 1995)La lettera C indica il tracciato relativo al suono continuo; la lettera I indica il suono interrotto (frequenza di interruzione 2,5 c/sec). Si noti la netta separazione tra tracciato C e I per gran parte della gamma tonale, con la sola eccezione della frequenza 6 000-8000 Hz. I livelli di soglia corrispondenti al tono continuo, sono nettamente migliori a quelli relativi al tono interrotto. La differenza di soglia relativa alle frequenze centrali si aggira sui 20-30 dB. Si osservi anche la notevole ampiezza di alcuni spikes.

Fig. AA 15 Tracciato automatico a Sweep frequencies  del V° tipo di Jerger e Herrer Velocità di variazione della frequenza: 1 ottava/min Velocità di attenuazione: 2,5 dB/sec., Lenzi P (Manuale di Audiologia,Del Bo Masson 1995)
C: tono continuo; Lot: tono interrotto (rapporto 1:4, segnale 200 msec, pausa 800 msec). La soglia corrispondente alla prova con tono continuo è migliore rispetto a quella rilevata con il LOT. test, tuttavia la separazione tra i due tracciati è molto irregolare e in alcuni punti si osserva una sovrapposizione. Il divario massimo di circa 30 dB si osserva per le frequenze 3.000-4000 Hz Notevole irregolarità dei picchi.

Fig. AA 16 Simulazione di sordità destra. Vengono posti a confronto gli audiogrammi a Sweep frequencies relativi all’orecchio sinistro dichiarato normale e l’orecchio destro pretestato sordo Velocità di attenuazione: 2,5 dB/sec a sinistra, 5dB/sec a destra., Lenzi P. (Manuale di Audiologia,Del Bo Masson 1995) C: tono continuo; Lot: tono pulsato a lunga pausa, Test anterogrado: presentazione delle frequenze gravi, seguite dalle medie e acute. All’esame dei tracciati relativi all’orecchio sinistro si osserva che le tracce C e Lot sono per la maggior parte delle frequenze perfettamente sovrapposte, per di più in alcuni punti della gamma tonale (3000 e 4 000 Hz) si vede che la traccia interrotta si pone addirittura al di sopra della traccia continua Per contro dal lato destro si evidenzia tra soglia continua e soglia interrotta un notevole divario, che per frequenza 1.000 Hz supera i 20 dB .

Fig. AA 17  Medesimo caso della figura precedente. Test retrogrado (dalle frequenze acute alle gravi),Lenzi P. (Manuale di Audiologia,Del Bo Masson 1995).

All’esame dell’orecchio sinistro non si riscontrano sostanziali differenze rispetto al test anterogrado, anche qui in alcuni punti la traccia relativa al suono interrotto sovrasta quella continua. Dal lato destro viene confermato il divario tra C e Lot. Dal confronto con i tracciati riportati nella figura precedente si evidenzia che dal lato destro la soglia continua relativa alle frequenze gravi è migliore nel test anterogrado rispetto a quello retrogrado, in particolare per la frequenza 500 Hz si nota una differenza di oltre 20 dB. Il fenomeno inverso si verifica per le frequenze acute: le soglie della frequenza 6000 Hz sono migliori mediamente di 30 dB nella prova retrograda rispetto alla anterograda.

Hattler (1970) alterò un normale ciclo di tono pulsato (200 msec on, 200 msec off) e lo portò a 200 msec on, 800 msec off. Egli denominò tale test Lengthened Off-Time (LOT). Il LOT test ha l’effetto di aumentare il livello di tracciato per toni interrotti per i pazienti pseudoipoacusici ma non ha alcun effetto sui tracciati dei soggetti normali o con ipoacusia organica. Il LOT test identificò il 95% di casi non organici mentre i tracciati di tipo V, utilizzando il consueto ciclo al 50%, ne identificò solamente il 40%.

Rintelmann e Harford (1967) stabilirono che la classificazione di tipo V secondo Bekesy doveva essere effettuata sui tracciati sweep frequency piuttosto che sui tracciati a frequenze fisse. Essi definirono i tracciati di tipo V come caratterizzati da una separazione del tracciato ottenuto con tono pulsato e quello continuo in almeno due ottave, con un minimo di 10 dB fra due punti di mezzo. Usando questi criteri essi non riscontrarono tracciati di tipo V in nessun soggetto normale, nel 2% dei pazienti con ipoacusia trasmissiva, nel 3% del gruppo con pazienti con ipoacusia neurosensoriale e nel 76% dei pazienti con ipoacusia non organica. Tali dati depongono a favore ditale procedura per l’identificazione della pseudoipoacusia sulla base di stretti criteri di classificazione. I criteri descritti sopra sono stati convalidati in altre ricerche (Ventry, 1971).

Gli effetti delle variazioni apportate ai tracciati di tipo V° furono studiati da Martin e Monro (1975). In tre gruppi di soggetti normali simulanti una ipoacusia il LOT test fu significativamente superiore rispetto allo Standard - Off-Time nell’evocare tracciati di tipo V. I soggetti che avevano una certa familiarità con l’uso del pattern di tipo V ottennero delle performance migliori di quelli che non lo conoscevano. Ad un terzo gruppo venne consentita una familiarizzazione con la procedura d’esame osservando l’azione delle penna dell’audiometro automatico e si ottennero migliori performance nel riprodurre tracciati von Bekesy di tipo organico rispetto agli altri due gruppi. Gli Autori raccomandarono che in caso di sospetta pseudoipoacusia il tono continuo dovrebbe essere comparato ai toni presentati con entrambe le metodiche, Standard –Off - Time e LOT test. I due tracciati con toni pulsati dovrebbero essere comparati tra loro per aumentare l’efficienza del test. Gli Autori conclusero che la pratica e la sofisticazione dell’esame è d’aiuto ai soggetti nell’evitare pattern di tipo V quando cercano di simulare un’ipoacusia.

Uguale scopo si prefigge il B.A.D.G.E. test (Békésy Ascending- Descending Gap Evaluation) consistente nella presentazione di una frequenza fissa, dapprima continua e successivamente pulsata, per la durata di un minuto. L’esaminando deve tracciare quattro soglie:

C.A. e P.A.: tono continuo e pulsato in ascesa con inizio da 0 dB;

P.D. e C.D.: tono pulsato e continuo in discesa.

Il rilievo di una sostanziale differenza tra le quattro soglie giustifica il sospetto di simulazione.

Altra peculiarità, spesso ricorrente, è una insolita ampiezza dei picchi del tracciato, tanto da superare notevolmente le normali escursioni di 5-15 dB, che si osservano con una velocità di attenuazione di 2,5 dB/sec (Fig. AA.18).

A volte accade che le due tracce (C.I.) si sovrappongano e si invertano, dando luogo ad un audiogramma non inquadrabile nella classificazione di Jerger (Fig. AA. 19).
Con l’audiometria automatica è possibile anche documentare una curva fantasma nei casi di vera cofosi monolaterale (Fig. AA.20).

Fig. AA.18. Audiogramma a Sweep trequencies:1 ottava/min. Velocità di attenuazione 2,5 dB/sec, Lenzi P. (Manuale di Audiologia,Del Bo Masson 1995)
C: tracciato relativo a stimolazione con tono continuo; I: stimolazione con tono interrotto. Abnorme ampiezza di taluni picchi che spesso superano i 20-25 dB.

Fig. AA 19 Si notino in questo audiogramma la sovrapposizione dei due tracciati in corrispondenza delle frequenze centrali. Nel campo delle frequenze acute il tracciato C decorre su livelli di soglia migliori rispetto al tracciato I, mentre nella gamma delle frequenze gravi si osserva il fenomeno opposto. (In esame l’orecchio sinistro). Lenzi P(Manuale di Audiologia,Del Bo Masson 1995)

Fig.. AA 20 Soggetto con reale cofosi destra, secondaria a frattura traumatica della rocca petrosa., Lenzi P.(Manuale di Audiologia,Del Bo Masson 1995)

C tracciato continuo, LOT: tracciato interrotto a lunga pausa. La metà sinistra dell’audiogramma si riferisce alla stimolazione dell’orecchio sano; la metà destra evidenzia una curva ombra, ottenuta per trasferimento transcranico durante la stimolazione dell’orecchio cofotico. Si noti che in questo caso, contrariamente a ciò che si osserva comunemente nei simulatori, la traccia LOT  si pone superiormente alla traccia C in molti punti della gamma tonale,

Benché molti Autori assumano posizione contra stante circa il valore medico-legale di questa indagine, in sintesi si può affermare che un tracciato di tipo V, un tracciato inclassificabile, picchi irregolari e abnormemente ampi sono sospetti per una sordità simulata, anche se non ne danno la certezza.

Per rendere più difficili i tracciati di von Békésy  per i pazienti pseudoipoacusici Hood e coll. (1964) svilupparono una tecnica denominata BADGE (Békésy  Ascending-Descending Gap Evaluation). Il paziente traccia una soglia per frequenze fisse per un tono continuo in un minuto. Il livello è impostato a O dB HL e il tono viene aumentato di intensità finché il soggetto preme il pulsante, indicando con ciò che il segnale è stato udito. Questo è stato chiamato test continuo ascendente. Dopo un minuto di registrazione la penna viene riportata a 0 dB HL e l’audiometro impostato sul tono pulsato. Viene quindi ottenuto un tracciato ascendente con tono pulsato in un minuto. Dopo questo tracciato l’audiometro viene spento e la penna viene riportata in posizione tale che il tono sia al livello di 30-40 dB sopra il tracciato pulsato ascendente o al massimo dell’intensità dell’audiometro che è comunque più basso. Il tono viene poi inviato di nuovo in modo pulsato e il paziente traccia la soglia per un minuto. Questo è chiamato test pulsato discendente. Hood e coli. (1964) trovarono che utilizzare la combinazione cli toni pulsati continui in modo ascendente e discendente apparentemente disturba il paziente ipoacusico nel suo tentativo di selezionare un livello di intensità per simulare la soglia. Con questo metodo un discreto numero di soggetti forniva risultati positivi al BADGE, ma non mostrava un tracciato del V° tipo. Il test ovviamente confonde i pazienti non organici, perciò è utile nell’identificazione di soglie uditive esagerate.

Un’alta incidenza di soglie di V° tipo, fornita da soggetti altamente cooperanti, che però non avevano familiarizzazione con l’audiometria di von Békésy , suggerisce che questo tipo di tracciato non può essere un buon indicatore di pseudoipoacusia (Hopkinson, 1965; Stark, 1966). È stato suggerito (Prince e coll., 1965) che una spiegazione psicologica ma non necessariamente psicopatologica può essere fornita per il tracciato di V° tipo. Benché escursioni abbastanza ampie della penna possano essere osservate in pazienti ipoacusici durante l’audiometria di von Bekesy, Istre e Burton (1969) riportarono il caso di un paziente con pseudoipoacusia il cui tracciato presentava delle oscillazioni fino a 45 dB. Secondo l’opinione di questi Autori ampie oscillazioni del tracciato di von Bekesy possono essere diagnostiche, dal momento che l’oscillazione normale media è solitamente di 6-16 dB con rate di attenuazione di 2.5 dB per secondo. Non vi è garanzia nel diagnosticare una pseudoipoacusia sulla base dell’ampiezza dell’oscillazione dal momento che questa può essere causata da fattori estranei alla non organicità, per esempio dal tempo di reazione (Suzuki e Kubota, 1966) e dalla personalità del paziente (Shepherd e Goldstein, 1968).
Dean e coIl. (1976) utilizzarono l’audiometria di von Bekesy con toni della durata di 20 e 500 msec per te- stare il fenomeno dell’integrazione temporale in pazienti pseudoipoacusici. Differenze nei tracciati ottenuti con i due toni pulsati e con quello continuo fornirono prove diagnostiche della presenza di pseudoipoacusia. Ulteriori prove a favore dell’utilità dell’audiometria di von Bekesy per la diagnosi di pseudoipoacusia sono state descritte in letteratura e continuano tuttora. A questo punto si può affermare, comunque, che il LOT test e il BADGE test sono certamente di grande valore benché si debba riconoscere che essi non indicano la soglia reale. Anche se un tracciato di V tipo può suggerire la non organicità dell’ipoacusia e la necessità di ulteriori test non ne è la prova certa.

AUDIOMETRIA AUTOMATICA PER VIA OSSEA

Una utile applicazione dell’audiometria automatica praticata inviando il suono per via ossea, con vibratore applicato alla mastoide, può essere ottenuta dal raffronto fra conduzione ossea assoluta (COA) e conduzione ossea relativa (COR). Si ricorda che per COA si intende la soglia per via ossea ottenuta occludendo il condotto uditivo esterno, mentre per COR si intende la soglia per via ossea senza alcun artificio. Nella  norma la  COA < COR; se esiste una patologia del sistema timpano-ossiculare che ne inibisce la dinamica, nel paziente normale  la differenza COA - COR di 6 db si riduce fino a scomparire.

In pratica tale metodica è disusata, in quanto si preferisce ricorrere all’impedenzometria, che dà reperti più sicuri e semeiologicamente più corretti.

Mascheramento in corso di audiometria automatica

Si rimanda a quanto esposto in precedenza in merito alle generalità del mascheramento, e ci si limita in questa sezione a descrivere gli effetti sul tracciato automatico di un mascheramento controlaterale con rumore (bianco o a banda stretta).
Gli effetti del mascheramento sono, sia pure con alcune specifiche differenze, analoghi sia nei soggetti normali sia nei soggetti portatori di ipoacusia neurosensoriale.

In primo luogo si osserva la presenza (nei normali) o l’accentuazione (negli ipoacusici) di una divaricazione fra tracciato I e tracciato C, per un peggioramento di quest’ultimo. In secondo luogo si apprezza una riduzione di ampiezza delle escursioni del tracciato C.

Vantaggi e svantaggi dell’audiometria automatica

Il vantaggio principale dell’audiometria automatica consiste nel fatto che una singola prova (che dura all’incirca 4-8 minuti) fornisce informazioni non solo sulla soglia uditiva, ma anche sull’eventuale presenza di recruitment e di adattamento perstimolatorio. Questo contribuisce alla identificazione della sede di lesione ,per cui si potrà  già avere in prima battuta delle indicazione su quali prove speciali sopraliminari,conviene fare.

I vantaggi di questa metodica, ideata da Békésy, non risiedono tanto nel minor dispendio di tempo per l’esaminatore, quanto nel fatto che l’autoregolazione dell’intensità sonora da parte del paziente elimina:

fenomeni di affaticamento causati da suoni ad intensità sopraliminare, non infrequenti nell’audiometria tonale;

Inoltre, potrebbe essere uno strumento molto utile nell’audiometria di massa, in modo particolare nelle industrie e negli ambienti militari,  l’audiometria automatica a nostro parere,non è utile nell’ audiometria di massa,ma può essere effettuata solo su alcuni pazienti selezionati,ben collaboranti, è un esame complementare,che conviene praticare anche in un esame clinico di controllo  e vedere l’eventuale miglioramento,rispetto all’esame praticato precedentemente  (del recruitment)di  una II o IV curva e mostrare questo eventuale miglioramento al paziente od al lavoratore se si tratta di audiometria professionale.

    Tuttavia, potrebbero esistere anche degli svantaggi.: incertezze di giudizio sulle risposte del paziente, essendo il tracciato Békésy  il risultato diretto dell’operato del paziente. Nel caso del rilevamento della soglia per conduzione ossea, non ha senso effettuarla con l’audiometria automatica(noi non l’effettuiamo mai), per il quale sarebbe indicato mascherare quasi di regola, i livelli del rumore mascherante vanno modificati a seconda della soglia per ogni singola frequenza. Per questo motivo diventa d’obbligo adoperare il metodo a frequenza fissa. Ciò richiede tempo e sconfigge lo scopo di questa tecnica: l’automatizzazione. A nostro parere il vantaggio dell’audiometria automatica,non consiste , né nell’automatizzazione, né nel cosiderarla una audiometria di massa,tant’è vero che non viene  più utilizzta come tale, ma un esame complementare,che può essere effettuata solo su alcuni pazienti selezionati.,non la si effettuerà in pazienti anziani(l’AA richiede molto tempo e stanca il paziente) , in quelli poco collaboranti od in esami medico-legali(sindromi da indennizzo o sordità funzionali).  L’audiometrista  ricorrerà sempre all’audiometria manuale tonale tradizionale  per ottenere le informazioni necessarie e ricorrerà all’AA,solo in casi particolari,se non è oberato da un numero eccessivo di esami,ne terrà conto dei tracciati atipici,ma si baserà sempre sulle prove sopra liminari tradizionali soggettive ed obiettive.

RIASSUNTO DELLA AUDIOMETRIA AUTOMATICA

L’audiometria di Békésy  è molto efficace nella individuazione dei disturbi cocleari. Tuttavia, il valore dell’audiometria di Bekesy nell’identificare i disturbi retrococleari, tra gli studi citati, variava dal 47 al 100%. Generalmente la percentuale di successo diminuiva dagli anni ‘60 ai tardi ‘70. La rassegna delle riviste dal 1977 ad oggi mostra pochissimi articoli riportanti dati sulla audiometria Bekesy convenzionale. Comunque, le più recenti modifiche del tracciato Bekesy retrogrado e la BCL sostengono l’uso di queste metodiche al posto della tecnica convenzionale. L’autore sospetta che i clinici che usano il Bekesy possano trovare difficoltà ad abbandonare l’abitudine acquisita in anni di utilizzo della metodica liminare, Tuttavia, resoconti come quelli di Jerger e Jerger (1974a, c), Palva e col. (Karja e Palva, 1970; Palva e Jauhiainen, 1976; Palva et al, 1978) e Orchik et al (1977) dimostrano la superiorità della BCL e dei tracciati retrogradi sul metodo tradizionale.


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Otoemissioni Acustiche

OTO 1) OTOEMISSIONI ACUSTICHE. pag.1

OTO 1.1) Che cosa sono le OAEs (Otoacoustic Emissions)? pag.1  

Otoacoustic emissions are sounds made by our inner ear as it works to extract the information from sound to pass on to the brain.

OTO 1.2) A cosa serve questo test .pag.3

OTO 1.2.3) Emissioni Otoacustiche Spontanee (SOAEs) .pag.4

OTO 1.2.4 ) Emissioni evocate da uno stimolo sinusoidale (SFOAES)

OTO 1.2.4) Otoemissioni da  stimoli transienti (TEOAEs) .pag.4

OTO 1.2.5) Otoemissioni Evocate da Toni Puri e costituite da Prodotti di Distorsione (DPOAES) .pag.6

BIBLIOGRAFIA.pag.8

I° APPROFONDIMENTO

OTO 3)OTOEMISSIONI DA  STIMOLI TRANSIENTI (TEOAES) I Approfondimento.pag.

OTO 4) OTOEMISSIONI ACUSTICHE (PRODOTTI DI DISTORSIONE - DPOAE) I Approfondimento. pag.17

OTO 4)OTOEMISSIONI ACUSTICHE II° approfondimento

OTO 4.1.1) EMISSIONI OTOACUSTICHE SPONTANEE (SOAES) .pag.17

OTO 4.2.1) EMISSIONI OTOACUSTICHE EVOCATE DA STIMOLI TRANSIENTI   (TEOAE) .pag.

OTO 4.2.2)  GENERAZIONE DELLE TEOAE. pag.19

OTO 4.2.3)  CARATTERISTICHE DELLE TEOAE. pag.20

OTO 4.2.4)  TEOAE IN RELAZIONE ALLE PATOLOGIE. pag.22

OTO 4.2.5)  APPLICAZIONI CLINICHE DELLE TEOAE. pag.23

 

OTO 4.3.1)  I PRODOTTI DI DISTORSIONE DELLE EMISSIONI OTOACUSTICHE – (DPOAE)

OTO 4.3.2)  CARATTERISTICHE GENERALI DELLE DPOAE. pag.28

OTO 4.3.3)  MECCANISMI DÌ GENERAZIONE DEI DPOAE. pag.30

OTO 4.3.4) APPLICAZIONI CLINICHE ED INTERPRETAZIONE DPOAE. pag.31

BIBLIOGRAFIA.pag.31

 

OTO 1.1) Che cosa sono le OAE (Otoacoustic Emissions)?

Otoacoustic emissions are sounds made by our inner ear as it works to extract the information from sound to pass on to the brain.

http://www.otodynamics.com/images/2006713152716675_cochlea.gifFig. 1

(emissioni otoacustiche)

Le OtoEmissioni Acustiche Fig. 1 (emissioni otoacustiche) riflettono la fine funzionalità cocleare principalmente legata all’attività e alla funzione di amplificazione delle cellule ciliate esterne. Notoriamente si distinguono in emissioni otoacustiche spontanee (SOAEs); emissioni otoacustiche da stimoli transienti (TEOAEs); emissioni otoacustiche di intermodulazione o prodotti di distorsione otoacustici (DPOAEs). Le OtoEmissioni Acustiche sono suoni prodotti dal nostro orecchio interno  quando cerca di  estrarre  informazioni dai  suoni che  trasmette al cervello. These biological sounds are a natural by-product of this energetic biological process and their existence provides us with a valuable 'window' on the mechanism of hearing, allowing us to detect the first signs of deafness - even in newborn babies. Questi suoni biologici sono un sottoprodotto naturale di questo processo energetico biologico e la loro esistenza ci fornisce una preziosa 'finestra' sul meccanismo uditivo,  che ci permette di rilevare i primi segni di sordità - anche nei neonati.

 

L’intensità dei Sounds made by healthy ears are quite small - quieter than a whisper and usually less than 30dBSPL.L’intensità  suoni prodotti dalle coclee (orecchi) normo funzionanti è piuttosto bassa -più silenziosa di un sussurro e di solito hanno un’intensità inferiore ai 30 dB SPL. They arrive in the ear canal because the middle ear receives vibrations from deep inside the cochlea. Questi suoni raggiungono il canale uditivo esterno , perché l'orecchio medio ,ricevendo queste  vibrazioni ,prodotte dall'interno della coclea produce This causes the eardrum to vibrate the air in the ear canal creating the sounds that we can record. una  vibrazione della membrana  timpanica e dell'aria nel condotto uditivo creando dei suoni che possiamo registrare.


otoacousticsTo record otoacoustic emissions, or 'OAEs', a 'probe' is inserted in the ear canal.Per registrare le otoemissioni acustiche, o 'OAE', una 'sonda' viene inserita nel condotto uditivo. The probe closes the ear canal, keeping the OAEs in and any noise out. La sonda chiude il canale auricolare, mantenendo le OAE all’interno della sonda e in ogni altro tipo di rumore fuori. The probe both stimulates the ear with precisely defined sounds and records the sounds made by the ear via a tiny microphone. La sonda stimola l'orecchio con dei suoni ben definiti e registra i suoni prodotti dal proprio 'orecchio attraverso un minuscolo microfono


Fig. 2


 

 

 

Separating the applied sound from the ear's own sound is a delicate business and needs computer processing power.

 

 

 

Separare il suono generati dal microfono della sonda,  dai  suono prodotti dal proprio orecchio, è una operazione delicata  e necessita  di un computer con una notevole  potenza di elaborazione  

                                 Fig. 3Today this is achieved by a variety of otoacoustic instruments.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

http://bridgewatersh.com/wp-content/uploads/2010/04/54G4375.jpgFig. 4

Oggi questo è ottenuto con una varietà di strumenti otoacustiche. Hand-held and pocket-sized screeners are available which provide a quick indication of the status of the ear and are widely used for infant screening. Oggi sono disponibili strumenti portatile e tascabili,  che ci forniscono un'indicazione rapida dello stato dell'orecchio e sono ampiamente utilizzate per lo  screening infantile. Because OAEs are blocked by middle ear immobility, these instruments alert to both conductive and sensory dysfunction. Poiché le OAE sono bloccate da un orecchio medio immobile, questi strumenti ci informano  sia sulle  disfunzione conduttive, che neurosensoriali. Some OAE screeners provide a single indicator of function across speech frequencies, as does screening ABR. Alcuni tipi di  OAE ci forniscono  una unica indicazione sulla  funzione nelle varie frequenze del parlato, come fa lo screening ABR. Others provide a basic frequency breakdown. Altri forniscono una informazione di base sulla ripartizione delle frequenze. Although OAE screeners are sensitive to threshold elevations as small as 20dB, they do not provide a measure of the actual threshold. Sebbene gli screening infantili  OAE, siano  sensibili a piccoli aumenti di soglia come 20dB, non ci forniscono una misura sulla  soglia stessa. Fig. 4Today this is achieved by a variety of otoacoustic instruments.

 


Simple OAE screening instruments conceal the fact that otoacoustic emissions are quite complex phenomena - whether they are evoked by tones or clicks.I Semplici strumenti di screening delle OAE nascondono il fatto che le emissioni otoacustiche sono fenomeni molto complessi - siano essi sono evocati dai toni o clicks. Click evoked OAEs (TEOAEs) consist of a complex response waveform which can be broken down into different frequency bands (typically half octave), telling us about cochlear status in each band. I clicks evocano le OAE  (TEOAEs), che  sono costituiti da una risposta che è una forma d'onda complessa che può essere suddivisa in diverse bande di frequenza (tipicamente mezza ottava), che ci descrive lo stato cocleare in ogni banda. Distortion product OAEs are evoked by a pair of tones (typically one-third-octave apart) which are stepped across the frequency range to be examined. I Prodotti Distorsione DPOAEs  sono evocati da una coppia di toni (tipicamente un terzo di ottava a parte) che interessano l'intervallo di frequenza da esaminare . Each pair of tones may produce several DPOAEs. Ogni coppia di toni può produrre diversi DPOAEs. One of these (typically the one at 2f1-f2) is plotted on the 'DP gram'. Uno di questi (tipicamente quello a 2F1-f2) viene tracciata 'DP gramma'. Both TEOAEs and DPOAEs provide frequency specific data on cochlear function. Sia le TEOAEs che i DPOAEs forniscono  dati di specifici di  frequenza sulla funzione cocleare.

 

 

 

 

Transiente  

Fig. 5

 

 

 

 

 

Prodotto di Distorsione                                                                              

Fig. 6

OTO 1.2) A cosa serve questo test

Le Emissioni Otoacustiche (OAEs) riflettono la fine funzionalità cocleare (micromeccanica) principalmente legata all’attività e alla funzione di amplificazione delle cellule ciliate esterne; tale attività sta alla base delle caratteristiche di spiccata sensibilità di soglia, di discriminazione selettiva e di dinamica della coclea. Le OAEs sono influenzate nella loro ampiezza dal sistema di controllo olivo-coleare mediale la cui attivazione ha generalmente un effetto inibitorio. Le OAEs si dividono nei seguenti quattro tipi principali per ciascuno dei quali si impiegano metodi specifici di misura.

Classificazione secondo il tipo di stimolo usato per evocare le OAEs

Due categorie:

SOAE = Spontaneous OAEs = emissioni spontanee. Parliamo di emissioni spontanee quando le misure vengono compiute in assenza di stimolo esterno.

EOAE = Evoked OAEs = emissioni evocate. Parliamo di emissioni evocate quando viene fornito uno stimolo acustico nel canale uditivo subito prima di registrare la risposta.

SOAEs = Spontaneous OAEs = emissioni spontanee

as) Le Emissioni Otoacustiche Spontanee (SOAEs), che per ora non trovano ancora sicuro impiego clinico e che indicano uno stato di attivazione continua delle cellule ciliate esterne legata alla motilità attiva delle stesse ben evidente anche in assenza di stimolazione acustica esterna; possono essere singole o multiple; presentano lo spettro di un tono puro o sinusoide e la loro caratteristica principale è la stabilità intraindividuale in frequenza, anche nel lungo tempo (anni!); sono presenti o comunque registrabili solo nel 35-45% degli orecchi sani ma sul loro significato fisiologico o patologico vi sono ancora molti dubbi.

 

EOAEs = Evoked OAEs = emissioni evocate

Le EOAEs. Possono essere di tre tipi:

TEOAES = Transient Evoked OAEs = emissioni evocate da stimoli transienti

SFOAES = Single Frequency OAEs = emissioni evocate da uno stimolo sinusoidale

DPOAES = Distortion Product OAEs = emissioni prodotto di distorsione

         

be) Le Emissioni Otoacustiche da stimoli transienti (TEOAEs), che tro­vano ancora oggi un largo impiego soprattutto in audiometria infantile; tali emissioni sono il risultato delle modifiche della motilità attiva delle cellule ciliate in risposta ad una stimolazione acustica mediante click; sono buoni indicatori dello stato di salute cocleare ma molto sensibili al livello di soglia uditiva, nel senso che per deficit audiometrici superiori ai 35-40 dB HL possono risultare assenti o difficilmente registrabili; dato il tipo di stimolo impiegato non è possibile ottenere una soddisfacente con­figurazione simil audiometrica delle risposte con specificità di frequenza; l’esplorazione della partizione cocleare anche se poco specifica in fre­quenza si ritiene comunque soddisfacente fino a 3KHz.

 

ce)Le Emissioni Otoacustiche  evocate da uno stimolo sinusoidale(SFOAEs). Le SFOAEs sono emissioni evocate da un unico tono continuo, generalmente un’onda sinusoidale monocromatica, in cui la risposta evocata si accavalla allo stimolo stesso.È quindi possibile sondare la membrana basilare per tutta la sua lunghezza incrementando la frequenza di volta in volta, con un passo tanto piccolo quanto maggiore vogliamo che sia la risoluzione in frequenza. I tempi impiegati da questo genere di test sono necessariamente molto più lunghi

rispetto ai tempi dei test utilizzati per ottenere una risposta TEOAE, ma i risultati sono di sicuro più precisi e non mostrano componenti non lineari, poiché ad ogni passo del test stimolo una ed una sola zona della membrana basilare.

Per mettere in risalto la risposta SFOAE, che risulta molto tenue rispetto all'intensità dello stimolo somministrato, si utilizza una tecnica differenziale che si basa sulla somministrazione alternata dello stimolo sinusoidale, il probe, e dello stesso stimolo sinusoidale sommato ad un tono soppressore di intensità e di frequenza vicina, all’interno della banda critica. La differenza tra il segnale registrato con o senza soppressore contiene alla frequenza dello stimolo solamente la risposta SFOAE, perché lo stimolo si cancella nella differenza e il soppressore ha una frequenza abbastanza differente da non interferire con il segnale SFOAE.

de)Le Emissioni Otoacustiche di intermodulazione o Prodotti di Distorsione Otoacustici (DPOAEs), che trovano oggi un largo impiego sia nella clinica audiologica del bambino e dell’adulto, sia in audiologia forense e del lavoro, sia infine in audiologia sperimentale; anche queste emissioni, al pari delle SOAEs e delle TEOAEs, sono generate prevalentemente dalle cellule ciliate esterne e pertanto indicano il loro stato di funzionalità; sono generate tipicamente da coppie di toni puri distanziati da un particolare intervallo di frequenza (toni primari) ed inviati all’orecchio; l’emissione ha una configurazione simile ad un tono puro la cui frequenza è la risultante matematica per somma o differenza fra i due toni primari. Fra tali com­binazioni quella maggiormente impiegata e misurata per scopi clinici è il prodotto di distorsione 2F1-F2 (differenza cubica) grazie alla sua mag­giore stabilità ed ampiezza. Dal momento che le DPOAEs sono generate da toni puri è possibile con una certa approssimazione configurare la risposta in maniera simil-audiometrica (DP-gram); è possibile effettuare interessanti rilievi sulle curve di crescita; sono un po’ più resistenti alla perdita audiometrica rispetto alle TEOAE, così come si spingono meglio ad una esplorazione cocleare superiore a 3KHz.

     Le otoemissioni acustiche (OAE) sono deboli suoni che possono essere registrati da un microfono nel condotto uditivo esterno in risposta ad una stimolazione acustica. Per tale motivo sono stati anche definiti “echi cocleari”. Poiché la loro presenza è legata all’attivazione meccanica della coclea, e in particolare all’integrità funzionale delle cellule cigliate esterne, hanno trovato importanti applicazioni sia nella ricerca che nella clinica. La limitazione delle OAE è data dalla debole intensità dei segnali, che spesso si confondono con il rumore di fondo del condotto uditivo esterno. Inoltre la loro energia può essere ulteriormente indebolita. fino a scomparire, a causa d’imperfezioni del meccanismo di conduzione dell’orecchio medio, il quale deve trasferire all’orecchio esterno, per via retrograda. l’energia generata dalla coclea.

Esistono due categorie principali di OAE: spontanee (SOAE) ed evocate (EOAE). Le prime sono costituite da segnali a frequenza singola o multipla, generati spontaneamente dalla coclea. Il loro significato non sembra legato a una condizione di patologia, e quindi il loro valore clinico è pressoché nullo.

 

OTO 1.2.3) Emissioni Otoacustiche Spontanee (SOAE)

     Le Otoemissioni Acustiche Spontanee (SOAE) furono le prime otoemissioni ad essere scoperte e registrate perché sono rilevate nel CUE di orecchie con udito normale, senza alcuna stimolazione intenzionale (Kemp;1979).

     Le SOAE sono dei segnali a banda stretta registrati in assenza di stimoli esterni e individuabili nel 50% dei soggetti normali (Probst et al,1986; Lansbury-Martin, 1988;), con maggiore prevalenza per il sesso femminile. Questa differenza non può essere attribuita alla maggiore esposizione al rumore ambientale o occupazionale dei soggetti maschi (Burns et al, 1984;), ma può essere spiegato dal fatto che nei soggetti femmine vi è un rapporto segnale-rumore (S/N) più favorevole, dovuto alle minori dimensioni medie del CUE, quindi un volume inferiore rispetto a quello maschile. Le otoemissioni spontanee sono registrabili anche dopo lunghi periodi di tempo, costituendo così una peculiarità nel soggetto in cui vengono registrate.

      Le SOAE hanno normalmente una banda di frequenze compresa tra 0,5 e 6 KHz e la maggiore parte dei soggetti adulti presenta i picchi tra le frequenze di 1 e 2 KHz. Molti studi hanno dimostrato che l’ampiezza spettrale delle spontanee è compresa tra -16 e 20 dB SPL, con una elevata prevalenza nell’intervallo tra -12 e 0 db SPL. Questa caratteristica specificità in frequenza delle otoemissioni spontanee ha portato i ricercatori ad ipotizzare una relazione tra queste otoemissioni ed i casi di individui con acufene soggettivo. Penner e Burns (1987) hanno dimostrato che è possibile mascherare indipendentemente l’acufene e le SOAE senza produrre alterazioni nelle caratteristiche di entrambi. Questo suggerisce che gli acufeni e le SOAE non sono correlati ma sono solo fenomeni coesistenti. Durante gli studi sulle SOAE è stato spesso rilevato la presenza di diversi picchi di spontanee nettamente separati, con una differenza di frequenza non maggiore di 50 Hz. Queste emissioni possono interagire in diverso modo: sopprimendosi a vicenda o generando altra energia vibratoria definita come prodotti di distorsione. E’ possibile infatti che le SOAE siano originate come prodotti di distorsione quando altre due SOAE si comportano da toni primari (Burns et al, 1984;). Le diverse interazioni tra le SOAE rimangono comunque, per il momento, un fenomeno di difficile comprensione.

 

http://www.oae.it/www.oae.it/images/Lecture_DPOAE_spont.jpg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

fig,18 : Emissioni Spontanee, da un soggetto neonatale

 

     Le otoemissioni evocate si suddividono in base alla stimolazione usata per ottenerle:

     — otoemissioni evocate da stimoli transitori (TEOAE)

     — otoemissioni evocate da toni puri e costituite da prodotti di distorsione (DPOAE).

 
      OTO 1.2.4) Otoemissioni da  stimoli transienti (TEOAEs)

     La stimolazione è costituita da transienti( TEOAEs ), cioè da stimoli ( click) o tone-bursts vengono dette anche "echi cocleari" o di Kemp, con un’energia distribuita su un ampio spettro di frequenze inviati in serie a un’intensità di 70-75 dB SPL. La risposta viene analizzata nella sua riproducibilità e nel dominio della frequenza e quindi il risultato è fornito come analisi di spettro sovrapposto allo spettro del rumore rilevato nel condotto uditivo esterno, Se la risposta eccede di 8 dB lo spettro del rumore questa viene giudicata presente (Fig. 1).

Le otoemissioni acustiche evocate transitorie (TEOAEs) sono segnali acustici evocabili sia per via aerea da clicks o tone-bursts, che devono avere una frequenza compresa tra 0,5 e 4 KHz. Le TEOAE sono caratterizzate da un gruppo di onde che compaiono 5 msec dopo l’invio dello stimolo sonoro e durano 10 msec o più. Nel 1988 fu sviluppata, presso i laboratori «Institute of Laryngology and Otology» di Londra, la prima apparecchiatura di registrazione delle TEOAE sufficientemente semplice, miniaturizzata ed economica, tale da poter essere immessa nel commercio. Questo sistema fu denominato dal nome dell’istituto e dall’anno in cui venne messo a punto ILO 88.

      Successivamente venne immesso sul mercato un nuovo sistema capace di registrare i prodotti di distorsione delle otoemissioni acustiche e denominato ILO 92. I principali parametri delle TEOAE utilizzabili per scopi clinici sono: soglia, ampiezza, latenza e spettro di frequenza. Si possono determinare due tipi di soglia: una detta soglia di comparsa che corrisponde alla più bassa intensità dello stimolo capace di evocare una risposta, e l’altra, detta soglia di saturazione, data dal livello di intensità oltre il quale non si osservano più incrementi di ampiezza. L’ampiezza progredisce con andamento non lineare rispetto all’intensità dello stimolo, sino a 80-90 dB SPL; successivamente si ha una rapida crescita lineare.

     La latenza è strettamente dipendente dalla frequenza dello stimolo: le alte frequenze hanno una latenza minore delle basse frequenze. Lo spettro di frequenza è rappresentato da un picco dominante correlato allo stimolo evocante, e da frequenze, non comprese nello spettro dello stimolo, da mettere in relazione all’attività biologica della coclea. La banda di frequenza si riduce con l’età e con incremento dello stimolo.

     Le TEOAE sono presenti nel 96-100°/o dei soggetti normoudenti, mentre sono assenti se la soglia uditiva è più elevata di 25-35 dB HL. Quindi queste risposte sono degli ottimi indicatori dell’integrità globale della coclea, sebbene occorra tener presente che la miglior corrispondenza fra soglia uditiva e TEOAE si ha nel campo di frequenze fra 1 e 3 kHz.

      Le TEOAE posseggono una eccellente riproducibilità intersoggettiva (variazioni entro i dB) che si conserva nel tempo. sia fra test e re-test. sia intra-individuale, che si mantiene anche a distanza di anni da una prima registrazione alla successiva.. Al contrario sono caratterizzate da una notevole variabilità inter-individuale, Per tali caratteristiche le TEOAE sono state equiparate a delle “impronte digitali” cocleari. 

     La variabilità invece tra gli individui, per quanto riguarda le caratteristiche di latenza, spettro e ampiezza risulta essere molto rilevante. Dai dati raccolti a questo riguardo, si è visto come le TEOAE registrate in lattanti o bambini con udito normale, siano simili a quelle rilevate negli adulti ma con ampiezze maggiori e con componenti a più alta frequenza ( oltre i 4 KHz ), rispetto ad essi. Gli studi di Bonfils hanno riportato che la prevalenza delle evocate in un gruppo di soggetti con età oltre i 60 anni declina di un 35% circa. Probabilmente questo fatto può essere dovuto alla influenza dell’incidenza dei processi senili e patologie a carico dell’apparato uditivo, maggiore in questa fascia di età.

     Lo spettro delle TEOAE dipenda da diversi fattori quali lo spettro dello stimolo, la durata della stimolazione e la risonanza dell’orecchio in cui viene fatta la registrazione. Per questi motivi lo spettro delle TEOAE è peculiare per il soggetto e contiene picchi di frequenza che possono variare individualmente in numero e frequenza. Questi picchi normalmente dominano lo spettro nelle frequenza tra 0.5 e 4 KHz ed hanno una notevole stabilità nel tempo.

     La latenza, un’altra caratteristica delle TEOAE, è il tempo che trascorre dal momento in cui si invia lo stimolo al momento in cui compare un picco di risposta predefinito. Ciascun tipo di emissione evocata possiede un apprezzabile periodo di latenza o di ritardo rispetto allo stimolo di partenza; questo è il caso delle TEOAE , mentre per le DPOAE si parla di una non latenza o risposta istantanea. Si presuppone che l’origine delle diverse latenze sia situata nei diversi componenti subcellulari delle CCE, che sostengono la formazione delle emissioni evocate istantaneamente o con ritardo. Nelle TEOAE la latenza dipende principalmente dal tipo di stimolo (click o tone burst), ma soprattutto dipende anche dalla frequenza della otoemissione.

      E’ stato osservato ad esempio che un click (stimolo veloce) produce latenze brevi, dell’ordine di 10-16 ms per frequenze attorno a 1 KH. Il valore standard di latenza è fissato a 20 ms, che permette la visualizzazione della maggior parte delle risposte TEOAE. Un’altra particolarità delle risposte evocate è l’ampiezza che dipende, oltre che dal tipo di stimolo, da fattori specifici quali la frequenza di risonanza dell’orecchio medio, le frequenze dei picchi dominanti e il sistema di registrazione delle TEOAE.

      La peculiarità delle risposte evocate, che si evidenzia in tutte le orecchie riguarda la funzione ingresso-uscita. Questa funzione variabile da soggetto a soggetto è lineare e passa da lineare a non lineare arrivando alla saturazione delle risposte approssimativamente attorno a valori di circa 70 dB SPL. Questo fenomeno a livello cocleare si traduce con l’impossibilità da parte delle CCE, di amplificare i movimenti della MB (Membrana Basilare).

      Visto i complicati meccanismi cocleari che sono alla base delle TEOAE, sono state svolte numerose ricerche con lo scopo di valutare l’influenza del sistema efferente mediale nella generazione delle OAE. Studi svolti da Froehlich et al (1990) e Collet et al (1990), hanno valutato la possibilità che una stimolazione controlaterale con rumore bianco a banda larga influenza l’ampiezza delle TEOAE, facendola diminuire di 1 dB.

      Attraverso il controllo delle influenze potenzialmente contaminati del riflesso acustico, questi ricercatori hanno concluso che i decrementi osservati nei micro meccanismi cocleari erano dovuti all’azione del sistema efferente mediale. I vari esperimenti svolti sulla stimolazione controlaterale stabiliscono un importante modello che può essere usato per esplorare la funzione del sistema efferente cocleare negli umani.

      Le TEOAE scompaiono dopo somministrazione di farmaci ototossici o dopo stimolazione sonora affaticante, possono inoltre scomparire rapidamente in presenza di ipossia, per ricomparire a recupero della funzione cocleare. Pertanto le TEOAE possono essere un utile strumento di screening in audiologia neonatale: sono infatti state trovate nel 100% dei neonati normoudenti, per cui sarebbe sufficiente rilevare la loro presenza per formulare la diagnosi di normoacusia. Le TEOAE possono essere utili per svelare lesioni cocleari subcliniche in cui, pur essendo ancora negativi i test tonali, siano tuttavia presenti segni clinici quali acufeni o senso di ovattamento dell’udito.

      Le otoemissioni, sulla base dell’esperienza di numerosi autori, si sono dimostrate un test affidabile, che consente di individuare in maniera oggettiva i soggetti con funzione uditiva integra rispetto a quelli ipoacusici, con una facilità e rapidità di esecuzione (cinque minuti circa) inusuali per le tecniche abitualmente utilizzate nella diagnosi audiologica infantile, e con un basso costo sia economico che di risorse umane.

      I limiti di tale tecnica sono costituiti dalla possibile, anche se rara, presenza di falsi positivi e dall’impossibilità di effettuare una diagnosi della sede e del tipo di ipoacusia eventualmente riscontrata, sulla base delle sole otoemissioni.

      Questo limite è facilmente superabile indirizzando i casi dubbi verso indagini fondamentali per un migliore inquadramento clinico (ABR - TAC - RMN).

 

     OTO 1.2.5) Otoemissioni Evocate da Toni Puri e costituite da Prodotti di Distorsione DPOAE

     Le DPOAE sono evocate da due stimoli tonali contemporanei che evocheranno risposte cocleari, sempre non lineari, consistenti nella produzione di una nuova frequenza a livello cocleare.

      Tali meccanismi attivi visibilmente influenzati dall’azione del fascio olivo cocleare (uno stimolo contemporaneo controlaterale riduce l’ampiezza dell’otoemissione), parrebbero coinvolgere sia le cellule cigliate esterne che interne.

      I prodotti di distorsione DPOAE paiono essere più interessanti dal punto di vista audiometrico in quanto uniscono alloro carattere obbiettivo e di registrazione incruenta la specificità frequenziale.

      Prohst ed Hauser trovarono stretta correlazione (r=0.52) fra audiogramma e DPgramma stimolando con 73 d13 (F 1) e 67 dB (F2), mentre Avan e Bonfils osservarono correlazione solo con stimoli di 52-62 dB, non essendo però possibile con tali intensità analizzare perdite uditive maggiori di 30 dB.

      Noi abbiamo osservato una accettabile corrispondenza semiquantitativa (<25 dB — 25/35 dB — 35/60 dB - >60 dB) e frequenziale con stimoli isointensi di 70 dB in soggetti con ipoacusia a dip ristretto.

      La corrispondenza quantitativa e frequenziale fra Dpgramma e audiogramma tonale è influenzata da molti fattori: l’età, l’intensità assoluta e reciproca dei due stimoli, la frequenza degli stimoli, il tipo di ipoacusia etc. Circa la corrispondenza frequenziale del deficit, questa non è infatti sempre perfetta. In effetti per ottenere un prodotto di distorsione cocleare si stimolano due distinti siti cocleari corrispondenti a frequenze, Fl e F2, in rapporto frequenziale fisso fra loro pari a 1,22, tali stimoli producono distorsione cocleare in un terzo sito, solitamente pari a 2Fl-F2 e l’ampiezza della risposta viene paragonata alla soglia tonale corrispondente ad un quarto sito cocleare (Fl*F2)”2(Fig. 7).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      Fig. 7(da audiologia e vestibologia Precerutti la goliardica pavese 2004)

 

 

      L’influenza reciproca dell’intensità degli stimoli (L1 e L2) sull’ampiezza delle risposte dipende inoltre principalmente dal livello L1 e dalla frequenza.

      Riducendo nel normale L2, con L1 pari a 70 dB, si provoca una lenta ma continua riduzione del prodotto di distorsione a 1000, 1500 e 4000 Hz ((Fl*F2), mentre a 2000 e 3000 si registra un piccolo incremento allorché L2 è inferiore a L1 di 5/10 dB.

Per L1 pari a 65 dB o meno, la riduzione nel normale di L2 a 5/10 dB sotto L1 provoca incremento    della risposta a tutte le frequenze.

La riduzione nel normale di Ll sotto L2 produce invece sempre rapida riduzione delle risposte.

Nell’ipoacusico con stimoli di diversa intensità in dB HTL, ma di pari livello di sensazione (isofonici),  si ottengono normalmente risposte analoghe e ciò indipendentemente dalle diverse condizioni cocleari (Precerutti).

Per giustificare eventuali discordanze si potrebbe ipotizzare che parità di variazione di livello di Loudness dello stimolo non producano parità di variazione della risposta in quanto il prodotto di distorsione agisce su zone cocleari (2F1*F2) con possibile diversa attività funzionale e che poi il risultato viene relazionato con una frequenza tonale propria di una sede cocleare ancora diversa.

Tutto ciò giustifica discrepanze fra risposte DPOAE, normalmente rappresentate mediante la funzione Ampiezza1Frequenza (Dpgram) e soglia tonale.

Nonostante ciò, la rapidità dell’esame, la sufficiente specificità quantitativa e frequenziale e la ripetitività delle risposte, fanno proporre tale metodica come screeening obbiettivo in audiologia industriale ove tale grado di corrispondenza potrebbe essere sufficiente per documentare una eventuale simulazione o un peggioramento nel tempo (Fig.8 a-b).

Da molte parti si è testato anche la possibilità di uno screening neonatale con tale metodica di rilievo che offrirebbe maggiori informazioni frequenziali.

Noi abbiamo dapprima esaminato i dimessi dalla locale NICU (prevalenza della sordità fra i dimessi 1.6%) e i neonati normali con i prodotti di distorsione registrando una specificità pari al 98% con sensibilità del 100%. Comunque in generale i TEOAE avrebbero specificità lievemente maggiore.

 

Fig.8 a-b

Audiometria industriale La morfologia del Dpgramma conferma il deficit tonale soggettivo nonostante nel caso si possano rilevare piccole discrepanze frequenziali delle risposte (da audiologia e vestibologia Precerutti la goliardica pavese 2004)

Fig.8 a-b

 

 

BIBLIOGRAFIA

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     and Neck Surg.», vol. 118, pp. 1069-1076.

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     application, «Acta Otolaryngologica», suppl. 421, p. 77.

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     Otorrinolaringol. Esp.», Jul.-Aug., vol. 44, n. 4, pp. 265-272.

     I° APPROFONDIMENTO

      Esistono due categorie principali di OAE: spontanee (SOAE) ed evocate (EOAE). Le prime sono costituite da segnali a frequenza singola o multipla, generati spontaneamente dalla coclea. Il loro significato non sembra legato a una condizione di patologia, e quindi il loro valore clinico è pressoché nullo, Le otoemissioni evocate si suddividono in base alla stimolazione usata per ottenerle:

       — 1)otoemissioni evocate da stimoli transitori (TEOAE)

       — 2)otoemissioni evocate da toni puri e costituite da prodotti di distorsione (DPOAE).

     EMISSIONI OTOACUSTICHE SPONTANEE (SOAES):APPLICAZIONI CLINICHE

      Le SOAEs non sono le emissioni otoacustiche di scelta per valutare clinicamente la funzione cocleare poiché non sono misurabili in tutte le orecchie normali e appaiono a frequenze imprevedibili. Tuttavia, la presenza di una SOAE indica che la coclea nella regione di frequenza corrispondente alla emissione funziona (Probst 1987, Bright 1986) e che la soglia media per quell’orecchio è migliore di 25 dB HL (Moulin 1991).

     OTO 3)OTOEMISSIONI DA  STIMOLI TRANSIENTI (TEOAES) I Approfondimento

     La stimolazione è costituita da transienti( TEOAEs ), cioè da stimoli ( click) o tone-bursts vengono dette anche "echi cocleari" o di Kemp, con un’energia distribuita su un ampio spettro di frequenze inviati in serie a un’intensità di 70-75 dB SPL. La risposta viene analizzata nella sua riproducibilità e nel dominio della frequenza e quindi il risultato è fornito come analisi di spettro sovrapposto allo spettro del rumore rilevato nel condotto uditivo esterno, Se la risposta eccede di 8 dB lo spettro del rumore questa viene giudicata presente (Fig. 9 a-b-c).

     Le otoemissioni acustiche evocate transitorie (TEOAEs) sono segnali acustici evocabili sia per via aerea da clicks o tone-bursts, che devono avere una frequenza compresa tra 0,5 e 4 KHz. Le TEOAE sono caratterizzate da un gruppo di onde che compaiono 5 msec dopo l’invio dello stimolo sonoro e durano 10 msec o più. Nel 1988 fu sviluppata, presso i laboratori «Institute of Laryngology and Otology» di Londra, la prima apparecchiatura di registrazione delle TEOAE sufficientemente semplice, miniaturizzata ed economica, tale da poter essere immessa nel commercio. Questo sistema fu denominato dal nome dell’istituto e dall’anno in cui venne messo a punto ILO 88.

      Successivamente venne immesso sul mercato un nuovo sistema capace di registrare i prodotti di distorsione delle otoemissioni acustiche e denominato ILO 92. I principali parametri delle TEOAE utilizzabili per scopi clinici sono: soglia, ampiezza, latenza e spettro di frequenza. Si possono determinare due tipi di soglia: una detta soglia di comparsa che corrisponde alla più bassa intensità dello stimolo capace di evocare una risposta, e l’altra, detta soglia di saturazione, data dal livello di intensità oltre il quale non si osservano più incrementi di ampiezza. L’ampiezza progredisce con andamento non lineare rispetto all’intensità dello stimolo, sino a 80-90 dB SPL; successivamente si ha una rapida crescita lineare.

     La latenza è strettamente dipendente dalla frequenza dello stimolo: le alte frequenze hanno una latenza minore delle basse frequenze. Lo spettro di frequenza è rappresentato da un picco dominante correlato allo stimolo evocante, e da frequenze, non comprese nello spettro dello stimolo, da mettere in relazione all’attività biologica della coclea. La banda di frequenza si riduce con l’età e con incremento dello stimolo.

      Le TEOAE sono presenti nel 96-100°/o dei soggetti normoudenti, mentre sono assenti se la soglia uditiva è più elevata di 25-35 dB HL. Quindi queste risposte sono degli ottimi indicatori dell’integrità globale della coclea, sebbene occorra tener presente che la miglior corrispondenza fra soglia uditiva e TEOAE si ha nel campo di frequenze fra 1 e 3 kHz.

      Le TEOAE posseggono una eccellente riproducibilità intersoggettiva (variazioni entro i dB) che si conserva nel tempo. sia fra test e re-test. sia intra-individuale, che si mantiene anche a distanza di anni da una prima registrazione alla successiva.. Al contrario sono caratterizzate da una notevole variabilità inter-individuale, Per tali caratteristiche le TEOAE sono state equiparate a delle “impronte digitali” cocleari. 

     La variabilità invece tra gli individui, per quanto riguarda le caratteristiche di latenza, spettro e ampiezza risulta essere molto rilevante. Dai dati raccolti a questo riguardo, si è visto come le TEOAE registrate in lattanti o bambini con udito normale, siano simili a quelle rilevate negli adulti ma con ampiezze maggiori e con componenti a più alta frequenza ( oltre i 4 KHz ), rispetto ad essi. Gli studi di Bonfils hanno riportato che la prevalenza delle evocate in un gruppo di soggetti con età oltre i 60 anni declina di un 35% circa. Probabilmente questo fatto può essere dovuto alla influenza dell’incidenza dei processi senili e patologie a carico dell’apparato uditivo, maggiore in questa fascia di età.

      Lo spettro delle TEOAE dipenda da diversi fattori quali lo spettro dello stimolo, la durata della stimolazione e la risonanza dell’orecchio in cui viene fatta la registrazione. Per questi motivi lo spettro delle TEOAE è peculiare per il soggetto e contiene picchi di frequenza che possono variare individualmente in numero e frequenza. Questi picchi normalmente dominano lo spettro nelle frequenza tra 0.5 e 4 KHz ed hanno una notevole stabilità nel tempo.

      La latenza, un’altra caratteristica delle TEOAE, è il tempo che trascorre dal momento in cui si invia lo stimolo al momento in cui compare un picco di risposta predefinito. Ciascun tipo di emissione evocata possiede un apprezzabile periodo di latenza o di ritardo rispetto allo stimolo di partenza; questo è il caso delle TEOAE , mentre per le DPOAE si parla di una non latenza o risposta istantanea. Si presuppone che l’origine delle diverse latenze sia situata nei diversi componenti subcellulari delle CCE, che sostengono la formazione delle emissioni evocate istantaneamente o con ritardo. Nelle TEOAE la latenza dipende principalmente dal tipo di stimolo (click o tone burst), ma soprattutto dipende anche dalla frequenza della otoemissione.

      E’ stato osservato ad esempio che un click (stimolo veloce) produce latenze brevi, dell’ordine di 10-16 ms per frequenze attorno a 1 KH. Il valore standard di latenza è fissato a 20 ms, che permette la visualizzazione della maggior parte delle risposte TEOAE. Un’altra particolarità delle risposte evocate è l’ampiezza che dipende, oltre che dal tipo di stimolo, da fattori specifici quali la frequenza di risonanza dell’orecchio medio, le frequenze dei picchi dominanti e il sistema di registrazione delle TEOAE.

     La peculiarità delle risposte evocate, che si evidenzia in tutte le orecchie riguarda la funzione ingresso-uscita. Questa funzione variabile da soggetto a soggetto è lineare e passa da lineare a non lineare arrivando alla saturazione delle risposte approssimativamente attorno a valori di circa 70 dB SPL. Questo fenomeno a livello cocleare si traduce con l’impossibilità da parte delle CCE, di amplificare i movimenti della MB (Membrana Basilare).

      Visto i complicati meccanismi cocleari che sono alla base delle TEOAE, sono state svolte numerose ricerche con lo scopo di valutare l’influenza del sistema efferente mediale nella generazione delle OAE. Studi svolti da Froehlich et al (1990) e Collet et al (1990), hanno valutato la possibilità che una stimolazione controlaterale con rumore bianco a banda larga influenza l’ampiezza delle TEOAE, facendola diminuire di 1 dB.

      Attraverso il controllo delle influenze potenzialmente contaminati del riflesso acustico, questi ricercatori hanno concluso che i decrementi osservati nei micro meccanismi cocleari erano dovuti all’azione del sistema efferente mediale. I vari esperimenti svolti sulla stimolazione controlaterale stabiliscono un importante modello che può essere usato per esplorare la funzione del sistema efferente cocleare negli umani.

      Le TEOAE scompaiono dopo somministrazione di farmaci ototossici o dopo stimolazione sonora affaticante, possono inoltre scomparire rapidamente in presenza di ipossia, per ricomparire a recupero della funzione cocleare. Pertanto le TEOAE possono essere un utile strumento di screening in audiologia neonatale: sono infatti state trovate nel 100% dei neonati normoudenti, per cui sarebbe sufficiente rilevare la loro presenza per formulare la diagnosi di normoacusia. Le TEOAE possono essere utili per svelare lesioni cocleari subcliniche in cui, pur essendo ancora negativi i test tonali, siano tuttavia presenti segni clinici quali acufeni o senso di ovattamento dell’udito.

      Le otoemissioni, sulla base dell’esperienza di numerosi autori, si sono dimostrate un test affidabile, che consente di individuare in maniera oggettiva i soggetti con funzione uditiva integra rispetto a quelli ipoacusici, con una facilità e rapidità di esecuzione (cinque minuti circa) inusuali per le tecniche abitualmente utilizzate nella diagnosi audiologica infantile, e con un basso costo sia economico che di risorse umane.

      I limiti di tale tecnica sono costituiti dalla possibile, anche se rara, presenza di falsi positivi e dall’impossibilità di effettuare una diagnosi della sede e del tipo di ipoacusia eventualmente riscontrata, sulla base delle sole otoemissioni.

      Questo limite è facilmente superabile indirizzando i casi dubbi verso indagini fondamentali per un migliore inquadramento clinico (ABR - TAC - RMN).

 

http://www.tanzariello.it/images/orecchio/esami/Otoemissioni_Transienti.gif

Otoemissioni TransientiBella1

http://www.oae.it/www.oae.it/screening/images/Macchina_mantova.jpgFig. 9 a-b-c

 

 

 

 

 

     OTO 4) I Approfondimento OTOEMISSIONI ACUSTICHE (PRODOTTI DI DISTORSIONE - DPOAE)

     Le otoernissioni acustiche (OAE) Fig. 10 a-b-c, sono deboli suoni che possono essere registrati da un microfono nel condotto uditivo esterno in risposta ad una stimolazione acustica. Per tale motivo sono stati anche definiti “echi cocleari”. Poiché la loro presenza è legata all’attivazione meccanica della coclea, e in particolare all’integrità funzionale delle cellule cigliate esterne, hanno trovato importanti applicazioni sia nella ricerca che nella clinica La limitazione delle OAE è data dalla debole intensità dei segnali, che spesso si confondono con il rumore di fondo del condotto uditivo esterno. Inoltre la loro energia può essere ulteriormente indebolita. fino a scomparire, a causa d’imperfezioni del meccanismo di conduzione dell’orecchio medio, il quale deve trasferire all’orecchio esterno, per via retrograda. l’energia generata dalla coclea.

     Esistono due categorie principali di OAE: spontanee (SOAE) ed evocate (EOAE). Le prime sono costituite da segnali a frequenza singola o multipla, generati spontaneamente dalla coclea. Il loro significato non sembra legato a una condizione di patologia, e quindi il loro valore chimico è pressoché nullo, Le otoemissioni evocate si suddividono in base alla stimolazione usata per ottenerle:

 — otoemissioni evocate da stimoli transitori (TEOAE).

— otoemissioni evocate da toni puri e costituite da prodotti di distorsione (DPOAE).

 

     I Prodotti di Distorsione Otoacustici (DPOAE) si possono definire come un’energia acustica prodotta dall’interazione di due toni inviati puri(frequenze primarie) legati fra loro da un rapporto di frequenza., inviati simultaneamente alla coclea. I due toni devono essere di frequenza abbastanza vicina in modo da creare sulla partizione cocleare due pattern di vibrazione che in parte si sovrappongono.   I Prodotti di Distorsione Otoacustici (OAEPD) sono toni continui emessi dalla coclea in seguito all’invio di una stimolazione acustica costituita da due toni sinusoidali denominati f1 f2, definiti “primari”. di frequenza fi e f2 tale che il rapporto f2/f1=i.22, sono inviati a un’intensità di 65-70 dB SPL (Fig. 2), le cui caratteristiche frequenziali sono funzione matematica dei suoni primari (f1- f2; 2f1-f2; 2f2-f1). In risposta a tale stimolazione la coclea emette come “eco” un’energia sonora alle frequenze fi e f2, più altra energia ad altre frequenze aggiuntive (prodotti di distorsione). Fra queste. quella più evidente ha una frequenza pari a 2f1-f2, Varie coppie di stimoli con diverse fi-fr possono essere presentate in successione, in modo da esplorare una porzione di coclea sufficientemente estesa. L’ampiezza della DPOAE può essere riportata in funzione di f2. in un grafico definito “DP-gramma”. nel quale viene anche rappresentato lo spettro del rumore di fondo.

      Se l’ampiezza delle DPOAE eccede il rumore per un certo criterio (usualmente 3 dB s r la risposta è considerata presente per la combinazione di toni definita da f2. Rispetto alle otoernissioni da transitori le DPOAE sono risposte più specifiche in frequenza. e per questo motivo si prestano a localizzare più precisamente una perdita di cellule cigliate.

     La presenza delle otoemissioni acustiche testimonia lo stato di buona funzionalità meccanica delle sinapsi delle cellule ciliate esterne e delle strutture ad esse collegate (stereociglia, membrana tectoria, giunzioni cilio-tectorie, membrana basale, sistema olivo- cocleare laterale e mediale); meno mirata è, invece, la misura che esse forniscono sull’assetto funzionale della cellula ciliata interna. Le DPOAE possono essere rilevate in soggetti con soglia uditiva fino a 35-10 dB HL.

http://www.tanzariello.it/images/orecchio/esami/Otoemissioni_Prodotti-di-distorsioni.gif

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 10 a-b-c

Otoemissioni Prodotti-di-distorsioniAmplificazione

   

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Otoemissioni acustiche Spontanee

      Le otoemissioni acustiche o emissioni cocleari sono suoni spontanei (SOAE) Fig. 11 a-b, evocati da una determinata stimolazione acustica esterna (EOAE), generati dalla coclea1. Questi ultimi a loro volta si suddividono in: TEOAE e DPOAE.

     Le SOAE sono misurabili in condizioni di non stimolazione, risultano nel tempo stabili in frequenza e presentano una forte vulnerabilità alle noxae patogene; richiedono, però, un ambiente particolarmente insonorizzato, oltre che apparecchiature di analisi estremamente sensibili, dato che possono avere ampiezze molto ridotte.

 

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http://www.tanzariello.it/images/orecchio/esami/Otoemissioni_Spontanee.gif

    Fig. 11 a-b

    Modalità richieste per la somministrazione del test (SOAEs, TEOAEs, DPOAEs)

     G. Cianfrone - F. Mazzei - G. Altissimi - R. Turchetta

     OTO 4)OTOEMISSIONI ACUSTICHE II° approfondimento

     Le emissioni otoacustiche (OAEs) sono suoni che si registrano nel meato uditivo esterno e che originano da una attività vitale e vulnerabile della coclea. Ci sono numerose evidenze sperimentali che questa attività sia strettamente associata con il processo uditivo.

      L’esistenza e la natura delle emissioni otoacustiche stimolabili dall’orecchio umano fu pubblicata per la prima volta nel 1978 (Kemp 1978).

     Le OAEs costituiscono una delle manifestazioni più interessanti e più facilmente rilevabili dell’attività, prevalentemente motoria, delle cellule ciliate uditive, attività che si esprime attraverso complessi fenomeni di non linearità. La correlazione tra presenza di OAEs misurabili e stato di salute della coclea è elevatissima, dal momento che un danno anatomico anche minimo o solo un’alterazione funzionale delle cellule ciliate, soprattutto esterne, sono in grado di provocare una repentina caduta di non linearità e di operatività attiva dei fini elementi biologico-strutturali contenuti nella coclea. Le OAEs sono generate dal movimento del timpano, guidato dalla coclea attraverso la catena dell’orecchio medio, e possono essere registrate solo quando l’organo di Corti è in condizioni normali e il sistema dell’orecchio medio funziona correttamente. I suoni generati dalla coclea sono molto bassi ma potenzialmente udibili; talvolta raggiungono i 30 dB SPL. Essi possono essere prodotti spontaneamente, poiché il suono ricircola perpetuamente nella coclea, ma più comunemente OAEs seguono una stimolazione acustica. Per registrare le OAEs non sono necessari elettrodi. Le OAEs, infatti, non sono di natura elettrica ma vibratoria; per captarle vengono usati microfoni e successivamente vengono convertite in segnale elettrico, per poter essere processate.

      L’integrità dell’orecchio medio è indispensabile, poiché la coclea non diffonde il suono attraverso l’aria; infatti, a frequenze al di sotto di 3 KHz., le OAEs, benché trasmesse dall’orecchio medio, non sarebbero registrabili, se non venisse completamente chiuso il condotto uditivo esterno. Chiudere il condotto uditivo esterno è una parte essenziale della tecnica di registrazione e permette che il timpano oscilli e crei efficienti compressioni e rarefazioni senza che l’aria fluisca silenziosamente all’esterno del canale uditivo.

      In questo modo, posizionando più o meno in profondità il probe, cioè la sonda contenente i microfoni, si possono avere diversi volumi di aria nel condotto uditivo e può in tal modo variare l’intensità delle OAEs registrate; stesse variazioni si possono avere per le diverse proprietà conduttive della catena ossiculare (Fig. 12).


 

    

     Quindi non si può dare un significato assoluto ai livelli di OAEs e non si può traslare un livello di OAEs in una corrispondente soglia audiometrica. Orecchie con bassissimi valori di OAEs possono avere una soglia audiometrica di 0 dB e al contrario orecchie con alti livelli di OAEs possono avere una soglia di 20 o 30 dB SPL.

    Integrando, però, le informazioni che si ottengono con le consolidate indagini strumentali, le OAEs nelle diverse forme divengono uno strumento insostituibile e unico per “comunicare” con le cellule ciliate esterne.

    Le emissioni otoacustiche possono essere classificate in:

    - Otoemissioni acustiche spontanee o spontaneous otoacoustic emissions (SOAE) presenti in assenza di stimolazione sonora;

    - Otoemissioni acustiche evocate o evoked otoacoustic emissions (EOAE) prodotte da uno stimolo sonoro.

    Lo stimolo sonoro può essere di diversi tipi ed in funzione dello stimolo acustico somministrato le EOAE possono essere classificate in (Ballantyne 1993):

     - Otoemissioni acustiche evocate transitorie (TEOAE), dette anche echi cocleari, ottenute con click o con tone-burst;

     -Otoemissioni da prodotti di distorsione acustica (DPOAE) ottenute con la presentazione contemporanea di due stimoli sonori (f1 e f2) o toni primari, legati fra loro da un rapporto di frequenza;

    - Otoemissioni acustiche evocate simultanee determinate da uno stimolo sonoro continuo, difficili da registrare e meno studiate delle altre.