Esame Impedenzometrico

IMPEDENZOMETRIA

 

L’esame impedenzometrico è un esame diagnostico audiologico obiettivo, indipendente dalla volontà del soggetto, che ci permette di valutare con la timpanometria:lostato anatomo-funzionale del sistema timpano-ossiculare e[la funzionalità della membrana timpanica e della catena degli ossicini (orecchio medio)]; con la reflessologia (riflesso della staffa) è possibile con dei tests particolari fare diagnosi obiettiva di  sofferenza cocleare (Tests di Metz), retrococleare (Tests di Anderson) e dello stesso orecchio medio (on-off, assenza del riflesso), otosclerosi, ecc.

Una piccola sonda inserita all'ingresso del condotto uditivo permette di modificare la pressione dell'aria contenuta nel condotto uditivo e di inviarvi un suono.

 

A cosa serve l’impedenzometria e il riflesso stapediale

L’impedenzometria misura la resistenza che incontra la propagazione del suono nell’attraversare l’orecchio medio (impedenza acustica intrinseca dell’orecchio medio). Questo avviene attraverso la quantificazione dell’energia riflessa dalla membrana timpanica.

Dallo studio delle variazioni di impedenza, si possono ricavare informazioni su tutte le condizioni del sistema timpano-ossiculare (s.t.o.) che comportano un decremento oppure un incremento dell’elasticità del sistema stesso.

Il riflesso stapediale è la contrazione del muscolo stapedio evocata da uno stimolo sonoro adeguato mediante l’attivazione dell’arco riflesso stapediale:esso pertanto misura l’integrità anatomo-funzionale di questo arco riflesso. La sua ricerca trova applicazione in ambito strettamente audiologico come nella diagnostica differenziale delle ipoacusie, la prescrizione e l’adattamento protesico oltre che in ambito otoneurologico come per esempio nella patologia retrococleare e tronco encefalica o nella topodiagnosi delle lesioni del nervo facciale.

Poiché nei soggetti sani il timpano e' elastico e libero di muoversi entro certi limiti, quando viene raggiunto da un suono lo assorbe, non lo riflette. Modificando la pressione nel condotto possiamo tendere il timpano verso l'esterno e verso l'interno fino a quando e' talmente teso da non avere più elasticità e quindi il suono che lo colpisce non viene assorbito, ma viene riflesso completamente.

 

Il risultato grafico di questo esame condotto su soggetti sani consiste in una curva a campana che indica la quantita' di suono riflesso dal timpano al variare della pressione nel condotto:

  • quando la pressione risucchia il timpano verso l'esterno il suono riflesso e' al massimo;

  • quando la pressione e' uguale a quella ambientale e il timpano e' libero, il suono riflesso e' al minimo;

  • quando la pressione spinge il timpano verso l'interno il suono riflesso ritorna al massimo.

Se questa curva impedenzometrica ha un picco ridotto o addirittura e' piatta (cioè il timpano riflette sempre il suono) possiamo dedurre che:

  • il timpano e/o la catena degli ossicini sono irrigiditi (p.es. per otosclerosi, per timpanoscerosi, per lacerazioni del timpano poi cicatrizzate che lo ispessiscono, ecc...)

  • il timpano non puo' muoversi perché dietro c'e' del siero a causa p.es. di un'otite media in corso

Se invece la curva ha il picco, non nel punto in cui la pressione e' normale, ma quando la pressione e' negativa allora significa che il timpano e' retratto perché la tuba di Eustachio e' tappata e quindi non riesce a compensare la pressione dell'orecchio medio con quella ambientale (la sensazione che si prova momentaneamente quando si scende di altitudine).

I APPROFONDIMENTO

Impedenzometria

Principio Fisico e Basi Fisiologiche

La membrana timpanica e la catena degli ossicini svolgono un ruolo che è quello di trasmettere le vibrazioni acustiche del meato acustico esterno verso l'orecchio interno. Queste strutture permettono di adattare l'impedenza tra l'ambiente aereo e quello liquido della coclea. Questo adattamento di impedenza( Berlin Cl, Cullen JK, 1979; Botte MC. eColl.1989;. Courtat P. e Coll.1992), permette di ottimizzare il trasferimento di energia dell'aria verso la coclea. L'impedenza acustica (rapporto del livello di pressione acustica applicata alla velocità volumetrica dell'ambiente messo in vibrazione) determina la percentuale di energia che viene trasmessa dal sistema o riflessa da questo. L'impedenza dell'orecchio medio Z è determinata da tre parametri: la massa M del sistema, la sua rigidità K e la sua resistenza agli attriti R. Questi tre parametri agiscono in maniera complessa a seconda della frequenza del suono (tabella I) .

 

Il fattore 1/Z è la recettività. Il fattore 2 f/K è la compliance,permette di ottimizzare il trasferimento di energia dell'aria verso la coclea. L'impedenza acustica (rapporto del livello di pressione acustica applicata alla velocità volumetrica dell'ambiente messo in vibrazione) determina la percentuale di energia che viene trasmessa dal sistema o riflessa da questo. L'impedenza dell'orecchio medio Z è determinata da tre parametri: la massa M del sistema, la sua rigidità K e la sua resistenza agli attriti R. Questi tre parametri agiscono in maniera complessa a seconda della frequenza f del suono (tabella I) . Il fattore 1/Z è la recettività. Il fattore 2 f/K è la compliance.

 

Tabella I - Formula dell'impedenza acustica e sue basi fisiologiche: Z = R2 + (2fM - K/2f)2

 

Resistenza  

Reattanza  

   

2fM  

K/2f  

Origine  

Attrito nella coclea  

Massa degli ossicini  

Rigidità del sistema di sospensione degli ossicini  

Alterazione in funzione della frequenza  

indipendente  

aumenta se f > 1.200 Hz  

diminuisce se f < 1.200 Hz 

 

 

Tecnica di Registrazione

La misurazione dell'impedenza dell'orecchio medio si effettua con l'impedenzometria o con il ponte elettroacustico. Il suo principio è basato sull'invio di un suono-esame nel meato acustico esterno e nel compararlo a un livello di riferimento. L'interferenza tra il suono incidente e la frazione di questo riflessa attraverso la membrana timpanica dipende essenzialmente dall'impedenza dell'orecchio medio.

La sonda di impedenzometria comprende tre tubi (fig 1) .

Il primo tubo è collegato ad un altoparlante che emette costantemente un suono-test con frequenza fissa denominato «tonale della sonda». Questa frequenza è generalmente di 220 Hz. Con questa bassa frequenza, l'impedenza acustica Z è poco diversa da K/2 f (la recettività viene paragonata alla compliance), di cui viene esaminato solo il fattore «rigidità» dell'orecchio medio (tabella I). Il livello acustico del tonale della sonda deve essere decisamente inferiore alla soglia di scatenamento del riflesso dello stapedio (55 à 65 dB HL). Nei lattanti e per un tonale di sonda di 220 Hz (Bennett MJ 1979), l'impedenza del timpano è molto bassa e bypassa quella dell'orecchio medio le cui variazioni vengono, quindi, mascherate. Diventa, pertanto, molto difficile valutare le modificazioni della soglia del riflesso acustico. È importante utilizzare altri tonali di sonda (660 Hz o 1.000 Hz), disponibili su alcuni impedenzometri, con cui la parte dell'orecchio medio ridiventa preponderante nell'impedenza totale misurata.

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Fig. 1 Impedenzometria: schema di funzionamento di un impedenzometro.


Il secondo tubo è collegato a un microfono che misura il livello sonoro totale nel meato acustico esterno. Un filtro passa-banda stabilito sulla frequenza del tonale della sonda permette di escludere l'elemento di fondo del rumore fissando il segnale a 220 Hz il cui livello fornisce informazioni sull'impedenza timpano-ossiculare. L'uscita del microfono è paragonata a un segnale di riferimento: la regolazione dell'impedenzometro si ottiene variando il livello del suono-test fino a ottenere una uguaglianza tra il livello misurato con il microfono e quello di riferimento (la differenza tra i due segnali viene annotata su una scala con quattro valori di sensibilità). All'equilibrio, il cursore di variazione del livello evidenzia direttamente la compliance dell'orecchio.

È comune esprimere la compliance in volume di aria equivalente (in «cm3 equivalenti»). Un'analogia permette di capire il principio di questa conversione. Quando si comprime con un pistone un volume contenuto nel corpo di una pompa, si constata facilmente che un piccolo volume di aria è più rigido e accetta meno energia rispetto a un grande volume che possiede anche una compliance più grande.

Il terzo tubo è collegato a una pompa che consente di variare la pressione statica dell'aria nel meato acustico esterno tra -400 e +400 mm di acqua. La sua funzione è alla base della timpanometria.

La sonda di impedenzometria termina con un imbuto flessibile adattabile al meato acustico esterno. La sonda deve essere stabile e arrestarsi nel meato. Essendo un esame obiettivo, non è richiesta la partecipazione attiva del paziente.

Tecniche per la misurazione clinica dell’impedenza acustica

Consigli pratici

Seguono alcuni consigli che possono essere utili per la corretta esecuzione delle prove impedenzometriche:

- è molto importante che il paziente sappia come si svolge la prova prima di iniziarla. In questo modo si possono evitare delle reazioni indesiderate in seguito agli incrementi di pressione ed alla presentazione di stimoli ad alta intensità. Anche i pazienti più difficili (es. bambini) accetteranno di sottoporsi alla prova volentieri se sanno quello a cui vanno incontro;

- io, personalmente, consiglio agli operatori che non si sono ancora esercitati, di effettuare un esame impedenzometrico su loro stessi. E l’unico modo in cui si possono redendere conto di ciò che succede durante l’esame e delle reazioni che si possono aspettare dal paziente;

- istruzioni al paziente: “Adesso, le chiudo il condotto con questo tappo. Sentirà un pò di pressione, poi sentirà dei suoni abbastanza forti, prima in un orecchio poi nell’altro. Deve stare molto fermo. Durante la prova non deve parlare, non deve deglutire e non deve tossire. Io so quando sente i suoni, per cui non mi deve avvertire di niente. Deve respirare normalmente”;

- se sono soggetti particolarmente ansiosi, si deve cervare di rassicurarli dicendo che anche se l’inserimento del tappo è un pò fastidioso la prova non è comunque dolorosa;

- effettuare l’otoscopia è essenziale per la corretta esecuzione dell’esame. Questa manovra viene eseguita dal tecnico solo per verificare l’eventuale presenza di cerume nel condotto uditivo esterno e per accertarsi che non ci siano altre controindicazioni (es. perforazioni della membrana timpanica); inoltre, è d’aiuto nella scelta del tappo, a seconda della grandezza e della forma della apertura del condotto uditivo esterno;
-
i tappi di uso più comune sono di gomma semi-rigida e vengono forniti in colori diversi, secondo la misura. Esistono anche dei tappi morbidi in gommapiuma, che possono essere usati in presenza di orecchi “difficili” (es. irregolarità del condotto uditivo esterno).

Tuttavia, quando si usano quest’ultimi, bisogna fare attenzione in modo che non venga ostruita l’apertura della sonda metallica. Ciò può verificarsi con questi tappi deformabili.

In tal caso il timpanogramma risulterà piatto. Se possibile, l’esame dovrebbe essere ripetuto usando i tappi semi-rigidi. Se, nonostante queste precauzioni, non si riesce a stabilire una buona tenuta il tecnico deve inviare il paziente di nuovo dall’otoiatra;

- inserimento del tappo: il paziente deve aprire la bocca. Poi l’operatore deve tirare leggermente indietro e in alto il padiglione - questa manovra tende ad orizzontalizzare il condotto.

Bisogna inserire il tappo applicando un leggero movimento a vite e non spingendo. Con questa manovra si riesce ad ancorare il tappo abbastanza bene. Con la pratica diventa più facile;

- in presenza di una tuba beante, l’attività respiratoria interferisce con il movimento dei riflessi acustici.

Ne derivano degli artefatti che rendono difficile l’interpretazione e quasi impOSSi bile la registrazione del riflesso. Questo problema di solito può essere eliminato facendo trattenere il respiro ai paziente.

 

La Timpanometria I APPROFONDIMENTO

La timpanometria è un metodo di studio dell’orecchio medio che ne valuta le condizioni di motilità e di pressione.
Quando eseguiamo il timpanogramma inviamo al sistema timpano-ossiculare un tono sonda di 226 Hz ad un’intensità di 80 dB SPL.

La valutazione timpanometrica consiste nell’esecuzione del timpanogramma.


Il sistema di misura della Timpanometria è costituito da:

- generatore di toni puri e rumori

- sistema di regolazione pressoria

- elaborazione ed analisi del segnale


La cuffia che si usa per effettuare l’esame presenta da un lato una sonda cilindrica, che va inserita nel condotto uditivo del paziente. La sonda chiude ermeticamente il condotto uditivo, in modo da potervi creare una pressione.

Variando la pressione nel condotto è possibile misurare la cedevolezza del sistema timpano-ossiculare a diversi livelli pressori.

I valori ottenuti vengono riportati su un grafico chiamato TIMPANOGRAMMA(Fig.2).

foto-2Fig.2
IL TIMPANOGRAMMA consente di valutare:

- MORFOLOGIA DEL TRACCIATO (Fig.3).

TIPO A: Timpanogramma normale
TIPO B: Timpanogramma piatto. Versamento endotimpanico.
TIPO B: Timpanogramma pressocché piatto. Timpanosclerosi.
TIPO C: Timpanogramma con picco negativo: retrazione timpanica, pressione negativa nella cassa
TIPO D: Timpanogramma bifido con pressione normale. Enorme flaccidità del sistema
TIPO E: Timpanogramma a gobbe di cammello: abbassamento della frequenza di risonanza del sistema

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Fig.3

- VOLUME DEL condotto uditivo esterno.

- PRESSIONE NELLA CASSA: In relazione alla pressione il picco può essere:

La pressione a cui compare il picco equivale all'esatta condizione pressoria della cassa timpanica
NORMALE tra -70 e +50 mm H2O
NEGATIVO se < -70 mm H2O
ASSENTE se il timpanogramma è piatto

NATURALMENTE, PIÙ IL TIMPANO SARÀ RETRATTO, MINORE SARÀ LA PRESSIONE NELLA CASSA TIMPANICA; QUESTO PORTERÀ AL GRADUALE INSTAURARSI DI UN QUADRO DI OTITE SIERO-MUCOSA

- COMPLIANCE : O cedevolezza del sistema timpano-ossiculare

- GRADIENTE: Il gradiente è indice di ripidità del picco e corrisponde, nel timpanogramma normale, al 40% dell’intera compliance.

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Fig .4

II APPROFONDIMENTO

Timpanometria

La timpanometria misura le variazioni di impedenza dell'orecchio medio durante le variazioni pressorie applicate nel meato acustico esterno. Infatti, la trasmissione avviene in maniera ottimale quando la differenza della pressione statica tra l'orecchio esterno e medio è nulla. Ogni gradiente di pressione, anche minimo, determina così un aumento dell'impedenza e una diminuzione dell'energia sonora trasmessa. La timpanometria permette di testare contemporaneamente la meccanica del timpano, della catena degli ossicini e delle cavità dell'orecchio medio.

 

Tecnica di registrazione

L'apparecchio utilizzato per realizzare una timpanometria è un impedenzometro. La sonda deve essere inserita in maniera perfettamente ermetica nel meato acustico esterno. Il manometro dell'apparecchio permette di verificare l'assenza di fughe. L'equilibrio deve essere eseguito per una sovrappressione di +200 mm di acqua nel meato acustico esterno. In pratica, l'indicatore della compliance è posizionato sull'interruttore, in maniera da poterlo leggere perfettamente, utilizzando la sua intera scala (sensibilità minima dell'impedenzometria). La pressione è allora lentamente abbassata manualmente o con una pompa motorizzata fino a -400 mm di acqua. Le variazioni di compliance vengono registrate in funzione della pressione, e la curva ottenuta rappresenta il timpanogramma. In genere, è sufficiente tracciare la curva utilizzando un'unità arbitraria di compliance sull'asse delle ordinate (1 divisione = 1/2 quadrante). Il test non può essere eseguito in caso di perforazione del timpano poiché i cambiamenti di pressione applicati nel meato acustico esterno sono inefficaci.


RISULTATI

Risultati in soggetti sani

Una curva timpanometrica tipica (Fig. 5) presenta un picco stretto localizzato in corrispondenza dell'inizio del valore pressorio (pressione nel meato acustico esterno uguale alla pressione nella cassa del timpano uguale alla pressione atmosferica). In realtà, nel soggetto normale, questo picco può essere localizzato tra -100 e +100 mm di acqua. Secondo Jerger (1970) i timpanogrammi sono fondamentalmente di 3 tipi: A,B,C.

 

La curva normale, definita curva di tipo A secondo la classificazione di Jerger, non è sempre simmetrica (compliance a -200 mm di acqua leggermente superiore al valore di riferimento che è di +200 mm di acqua).

 

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fig. 5

Timpanometria.

A sinistra: timpanogramma normale. Sull'asse delle ordinate, l'altezza relativa del timpanogramma è letta sull'interruttore dell'impedenzometro.

A destra: diversi tipi di timpanogrammi riscontrati e il loro valore predittivo sulla presenza di un versamento nell'orecchio medio .

 

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Fig. 5 aclassificazione classica dei timpanogrammi(dopoJerger)

 

Il timpanogramma di tipo A “A” È il timpanogramma ‘normale’rappresentato in forma grafica nella figura 4, indica una funzione di trasmissione perfettamente conservata e una pressione endotimpanica in equilibrio con la pressione atmosferica (fig. 5 a/5 b).

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Fig. 5 bTimpanogramma tipo A: normale. La tuba è normalmente pervia. La cassa del timpano è aereata e libera da secrezioni o fenomeni cicatriziaii.Il sistema timpano-ossiculare è normomobile.

 

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Fig.6                                                                Fig.7

 

Il tipo As, (Fig. 8)(A “shallow” o “ridotto”) suggerisce un sistema irrigidito dell'orecchio centrale ,indica un aumento di rigidità del s.t.o. (esempio glue ear,timpano ispessito/ timpano sclerosi ,otosclerosi) e differisce dal tipo A per una riduzione del picco di circa il 50%e la compliance è meno di 0,2 mmhos.; può riscontrarsi in occasione di otosclerosi o nel caso di disfunzione tubarica. Il tipo Ad(Fig. 9)(A “deep” o “profondo”),i timpanogrammi a picchi altissimi, indicano una eccessiva motilità del s.t.o. come ad esempio nella discontinuità della catena ossiculare o nel caso di una abnorme flaccidità della membrana timpanicae la compliance è più di 2,5 mmhos.

 

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Tipo As (Fig. 8)

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Tipo Ad Morfologia a picchi altissimi (Fig.9).


 Risultati nei pazienti patologici  

 Il timpanogramma di tipo B, secondo la classificazione di Jerger, presenta un valore di massima basso o assente (fig 10). Si osserva quando la mobilità timpanica è molto bassa. Ciò può essere dovuto a un versamento dell'orecchio medio o alla fissità della catena timpano-ossiculare.

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Fig. 10 a- Timpanogramma di tipo B: piatto. In figura è esemplificata una delle possibilità eziologiche, ovvero un versamento endotimpanico. Anche una sclerosi cicatriziaie dell’orecchio medio può dare lo stesso reperto timpanometrico.

Tipo B

In questo caso il s.t.o. presenta scarsi-nulli cambiamenti al variare della pressione: la pompa dell’impedenzometro non è in grado di equilibrare la pressione esistente nella cassa timpanica. La ‘cedevolezza’ del s.t.o. è minima o nulla (fig. 10 b).

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Fig. 10 b

Il tipo “B” comunemente anche detto ‘piatto’, rappresentato in forma grafica nella figura 10, indica che l’impedenza è elevata, quindi la compliance è ridotta, come ad esempio nei versamenti endotimpanici, nelle timpanosclerosi,nelle perforazioni timpaniche, nel caso della presenza di un tappo di cerume.

Notare: la assenza del picco di massima compliance

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Fig. 11                                                                    Fig.12

 

Sottotipo B1: ostruzione tubarica senza secrezione:4 tracciati a campana con valori pressori da -100 a -250 mmH2O, con gradiente INFERIORE alla norma. In qualche caso potrebbe esserci riflesso evocabile.

Sottotipo B2: ostruzione tubarica con presenza di liquido nella cassatracciati a campana con valori pressori da -250 a -400 mmH2O, con basso gradiente. Il riflesso NON è evocabile.

Sottotipo B3: otite tubo timpanica con glue ear e otite sclero adesiva (conseguenza della prima)4 tracciati completamente piatti con riflesso NON evocabile.

Sottotipo B4: tracciati a campana a BASSISSIMO gradiente e riflesso NON evocabile.

 

Il timpanogramma di tipo Cpresenta un valore spostato verso le pressioni negative (< -100 mm di acqua) (fig. 13). Si osserva quando esiste una depressione permanente nell'orecchio medio secondaria a una disfunzione tubotimpanica. Il riflesso acustico può essere ricercato quando è registrato un timpanogramma di tipo C, a condizione che venga applicata, grazie all'impedenzometro, una depressione permanente nel meato acustico esterno uguale a quella osservata nell'orecchio medio.

Possono essere osservate altre curve timpanometriche. Si osserva la presenza di tacche irregolari sulla curva compliance/pressione quando la membrana timpanica è cicatriziale. Un timpanogramma con un gradiente molto forte (classico picco a «tour Effeil» indica una disgiunzione della catena ossiculare che rende il timpano molto mobile.

Infine, alcune patologie che colpiscono la trasmissione dei suoni attraverso la catena timpano-ossiculare possono non interessare il timpanogramma. È il caso dell'otosclerosi in cui il timpanogramma è spesso normale anche se l'ampiezza del picco della compliance può essere ridotta.

Tipo C

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Fig. 13 a - Timpanogramma di tipo C: leggermente schiacciato e con picco di massima compliance centrato su valori negativi di pressione. In figura la causa: la stenosi tubarica induce una ipotensione endotimpanica (avendosi un sequestro di aria che viene assorbita dalle cellule di rivestimento della cassa del timpano) con stiramento mediale della membrana timpanica.

È una situazione ‘intermedia’ fra A e B. In particolare avremo una elasticità massima creando nel condotto uditivo esterno una pressione negativa superiore a -150 mmH2O (fig. 14).

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Fig. 13 b

Il timpanogramma tipo “C”, comunemente definito “in depressione”, rappresentato in forma grafica nella figura 5, indica un picco di massima compliance che è posizionato nel campo delle pressioni negative. Questo si verifica di solito nei casi in cui esiste una pressione negativa nella cassa timpanica ed è generalmente correlato a disfunzione della tuba di Eustachio o ad un modesto quantitativo di effusione endotimpanica.Notare: la presenza del picco di massima compliance posizionato su valori negativi

Altre Morfologie Di Timpanogramma

Alle tre classiche morfologie timpanometriche descritte (A,B,C), vanno

ricordate le morfologie il cui riscontro è certamente meno frequente:

foto-14foto-15

Tipo D (Fig. 14)                                                      Tipo E (Fig. 15)

curva timpanometrica cosiddetta "difasica": l’equilibrio pressorio

viene raggiunto per due distinti valori di pressione (curva di tipo E).

In clinica possiamo trovare, con tono sonda di 800 Hz, altre morfologie differenti: Infine il timpanogramma di tipo D e tipo E possono riscontrarsi nel caso di discontinuità della catena ossiculare o in caso di timpanosclerosi
-
Timpanogramma tipo D(Fig. 14) di Lidén con apice sdoppiato a dente di sega, tipico nei casi di riduzione della massa per spiccata atrofia timpanica o per lassità dell’articolazione ossiculare.

- Timpanogramma tipo E(Fig. 15)di Lidén con apice a gobba di cammello tipico delle riduzioni elevate di massa come da disconnessione con l’orecchio interno.

Va ricordato che con toni sonda più elevati, si indaga prevalentemente la massa del sistema e pertanto potremmo ottenere con tale frequenza morfologie differenti aggiungendo informazioni supplementari.
Tali informazioni pur avendo alto interesse indagativo, poco apportano dal lato clinico, ciò spiega lo scarso impiego clinico della timpanometria a frequenze più elevate che, pur permettendo di evidenziare in modo netto le alterazioni di massa, non sono indispensabili alla diagnosi clinica.

La timpanometria permette pure la valutazione della pervietà tubarica, una manovra di Valsalva permetterà in caso di pervietà tubarica di osservare uno spostamento del picco verso i valori positivi, una manovra di Toynbee (deglutizione a bocca e naso chiusi) permetterà, sempre in caso di pervietà tubarica, il ritorno a valori normali in un massimo di 3 deglutizioni.

.

TABELLA 1:CLASSIFICAZIONE DI LIDEN-JERGER 

TIPO

CARATTERISTICHE

REPERTO

A

PICCO DI IMMITENZA PROSSIMA A 0 daPa

NORMALE

AD

PICCO INSOLITAMENTE ALTO

ANOMALIE DELLA MT E DELLA CATENA OSSICULARE

AS

AMPIEZZA RIDOTTA

FISSITA’ CATENA OSSICULARE E IN ALCUNE FORME DI OTITE MEDIA

B

PIATTO

OME, LESIONI OCCUPANTI SPAZIO CASSA TIMPANICA, PERFORAZIONI, TAPPI CERUME MALPOSIZIONI SONDA

C

PICCO A VALORI NEGATIVI

PRESSIONE NEGATIVA ALL’INTERNO DELL’ORECCHIO

D

TACCA

TIMPANOSCLEROSI, TIMPANI NORMALI MA IPERMOBILI

E

TACCA LARGA E SMUSSATA

DISCONTINUITA’ PARZIALE O COMPLETA CATENA OSSICULARE


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Fig. 16

Alla valutazione morfologica del tracciato va comunque aggiunta una valutazione quantitativa del pari importante per poter ricavare dallo studio timpanometrico il massimo contributo clinico-diagnostico.

Vanno valutati:

    1. la posizione del picco

    2. la sua altezza

    3. il gradiente

  1. Come già ricordato, il punto in cui si colloca il picco del timpanogramma in funzione delle variazioni di pressione nel condotto uditivo esterno corrisponde al valore pressorio dell’orecchio medio. Tale valore va espresso in termini quantitativi ( -200, -100 mm/H2O) e non solamente definito come normale, positivo o negativo. Nonostante non vi sia accordo completo sul valore di pressione dell’orecchio medio da considerare normale, si ritiene che valori di pressione endotimpanica inferiori a –100 mm/H2O siano espressione di patologia flogistica dell’orecchio medio. Valori di pressione positivi sono riconducibili ad aumento della pressione endotimpanica quale può fisiologicamente conseguire ad una manovra di Valsalva, ad uno sbadiglio, ad uno starnuto o, in condizioni patologiche, in caso di otite media catarrale acuta negli stadi iniziali.

  2. L’altezza del picco timpanometrico è proporzionale alla compliance dell’apparato di trasmissione: un sistema timpano-ossiculare rigido presenterà, all’indagine timpanometrica, tracciati con picco di ampiezza ridotta.

  3. Il gradiente o ampiezza del timpanogramma è correlato con la ripidità del picco: è l’intervallo di pressione (mm/H2O) definito dagli estremi della curva timpanometrica al 50% dell’altezza. In condizioni normali il gradiente è compreso tra 60 e 150 mm/H2O.

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Gradiente= b – c

La presenza di un riflesso stapediale in entrambi gli orecchi può essere indice sia di una normoacusia, sia di una ipoacusia neurosensoriale solitamente non più grave di 60 dB HL. In quest’ultimo caso dobbiamo sempre sospettare una sordità di tipo cocleare con recruitment. 2. L’assenza del riflesso stapediale può essere interpretata come una grave sordità neurosensoriale bilaterale, ma può anche essere dovuta a molteplici fattori quali: – presenza di un versamento nella cassa (timpanogramma di tipo B); – presenza di otosclerosi, in quanto la staffa, bloccata nella finestra ovale non permette la variazione d’impedenza; – un’interruzione della catena ossiculare a livello dell’incudine o del martello; – assenza del muscolo stapedio. Occorre perciò prestare molta attenzione nell’attribuire l’esatto significato alla presenza o assenza del riflesso stapediale, a questo proposito sarà utile tenere presente che l’evidenziazione richiede l’integrità dell’orecchio medio sottoposto a registrazione e una normoacusia o una ipoacusia moderata nell’orecchio sottoposto a stimolazione acustica.


IMPEDENZOMETRIA MULTIFREQUENZIALE ( CAMBIO DELLA FREQUENZA DEL TONO SONDA)

ll tono sonda di frequenza 226 Hz viene utilizzato per l’esame impedenzometrico standard, perché tale frequenza è la più efficace per l'identificazione generale di anomalie della membrana timpanica ( perforazioni o retrazione), le condizioni dell'orecchio medio (ad esempio, versamento e pressioni anomale), e la disfunzione della tromba di Eustachio. Tuttavia, decenni di ricerche e di una pletora di rapporti di letteratura hanno dimostrato che timpanogramma con una sola frequenza di 5 volte insufficienti per la diagnosi di condizioni patologiche ad alta impedenza che interessano la catena degli ossicini, come neoplasie, otosclerosi. e blocco degli ossicini. Come risultato,la timpanometria multifrequenziale è stata proposta, utilizzando toni sonda la cui frequenze varia da 200 a 2000 Hz ,come metodo per migliorare la diagnosi di alcune condizioni patologiche.


Nonostante una pletora informazioni sulla migliore sensibilità ottenute ,con la timpanometria multifrequenza ,per individuare alcune patologie dell'orecchio medio, tuttavia la maggior parte degli audiologi non la utilizza in maniera routinaria.

primi lavori di Liden (1969) e Colletti (1976, 1977) hanno fornito la base per la interpretazione diagnostica della timpanometria multifrequenziale. In una serie di studi, i ricercatori descrivono timpanogrammi con più punte (apici)come V o doppia W e con l’apice della V verso l'alto od il basso ,in funzione del tipo ( variazione del tono sonda) di frequenza utilizzato (Fig.17a/b ) L’applicazione clinica della timpanometria multifrequenziale si basa sulla capacità di distinguere le alte e basse frequenze di risonanza, con i contributi di massa, rigidità e la resistenza della patologia .Hunter e Margolis (1992) forniscono un ampia review delle applicazioni cliniche della timpanometria multifrequenziale.


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Fig.17a

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Fig. 17b

Alcuni impedenzometri (fig18.) attualmente prevedono l'opzione di utilizzare più frequenze per i toni sonda. Tuttavia, nonostante le prove a sostegno del miglioramento della sensibilità nella diagnosi audiologica, in particolare per quei pazienti che presentano patologie dell'orecchio medio come una forte riduzione della mobilità della membrana timpanica, tuttavia i clinici (audiologi/orl) non utilizzanola timpanometria multi frequenziale in modo routinario. A quanto pare l'efficacia diagnostica della timpanometria multi frequenziale non giustifica le spese aggiuntive dell’ attrezzature e del tempo impiegato per il suo utilizzo.Una eccezione è l’utilizzo nella popolazione pediatrica (vedi sotto)

 

Timpanometria in Neonati

L'abbondanza di dati clinici e di ricerca documentano con chiarezza che le registrazione Timpanometriche nei neonati nelle prime settimane differiscono ampiamente dai neonati più grandi, nei bambini che imparano a camminare e nei bambini più grandi. I timpanogrammi ottenuti nei bambini, con meno di 6 mesi di età ,che utilizzano il tono sonda standard di frequenza 226 Hz non sono sensibili alle patologie dell'orecchio medio; in questa popolazione (bambini con meno di 6 mesi di età) debbono essere utilizzati toni sonda con una frequenza più alta.

Di conseguenza, i timpanogrammi ottenuti sui neonati con il tono sonda standard 226 Hz non possono riflettere in maniera accurata le condizione dell'orecchio medio ( Paradise ed al, 1976) In qualche caso, nei neonati con un canale uditivo esterno non ossificato ed eccessivamente cedevole si avranno valori timpanometrici che suggeriranno una normale mobilità della membrana timpanica in presenza di un 'otite edia con essudato diagnosticata clinicamentente.Fortunatamente gli impedenzometri con toni sonda ad alta frequenza 660/1000Hz. ,sono accurati per valutare lo stato dell’orecchio esterno e medio dei bambini dalla nascita a 6 mesi di età (Marchant ed al. 1986)


Nonostante l'elevata prevalenza di patologie dell'orecchio medio nei bambini, lo screening impedenzometrico non è raccomandato dalle organizzazioni nazionali, perché da elevati tassi di falsi positivi.

Molti programmi che testano i neonati ed i bambini piccoli hanno incorporato protocollo lo screening dell’orecchio medio, utilizzando prove di audiometria tonale con timpanometria e riflessi acustici. Margolis e Hunter (1999) presentano una descrizione dettagliata di questo programma di screening che incorpora un’accurata anamnesi, l’ ispezione visiva del condotto uditivo,lo screening per i toni puri, e le misure impedenzometriche, è incoraggiato per popolazioni particolari, tra cui i nativi americani, quelli con perdite uditive neurosensoriale, ritardo dello sviluppo e con un handicap mentale e nei bambini con malformazioni cranio facciali,incluso la palatoschisi e la sindrome di Down (Bluestone et al, 1986). Effetti concomitanti di malattie dell'orecchio medio colpisce molti giovani bambini, che dovrebbero avere un’alta preponderanza di malattie dell'orecchio medio, ed un a significativo maggiore rischio di ritardo della parola e del linguaggio.

Nonostante i dati convincenti a sostegno di screening o disturbi dell'orecchio medio nella popolazione giovane. varie agenzie e linee guida sono contro lo screening di massa per patologie dell'orecchio medio (Bess. 1980). Purtroppo. l'accresciuta sensibilità delle misure impedenzometriche da sole possono portare a numeri eccessivamente elevati o identificazione di falsi positivi

 

Sindrome del Grande Acquedotto Vestibolare

Singolarmente, l’ etiologia più prevalente nell’infanzia, associata ad una insorgenza improvvisa o progressiva perdita dell’udito è la Sindrome del Grande Acquedotto Vestibolare (Large Vestibular Aqueduct Syndrome LVAS O EVS)che colpisce dal 15 al 20% (Arcand Ed Al1991;Emmett 1985 )

Tipicamete , la diagnosi viene fatta nei primi anni di vita dei bambini per una anomalia associata dell'orecchio interno (ad esempio, coclea ipoplasica, dysplasia di Mondni-Alexander o una sua variante), o disturbi congeniti (quale ad esempio, la sindrome di Pendred, CHARGE, sindrome Alagiille, la sindrome brachio-oto- renale) o in completo isolamento (Arcand et al, 1991; Tempie et al 1999). Anche se la perdita progressiva dell'udito è comune per i bambini che manifestano unss [Large Vestibular Aqueduct Syndrome(LVAS)], traumi minori, infezioni o attività che coinvolgono la manovra di Valsaiva possono peggiorare la già ridotta funzionalità uditiva (Can et al, 2004; Govaerts et al, 1999).

La perdita uditiva è più prevalente nella LVAS(Large Vestibular Aqueduct Syndrome). Tuttavia, gap tra via aerea e via ossea ,con reperti timpanometrici giornalmente fluttuanti (ad esempio,timpanogrammi di tipo i A, B, e C) con osservazioni otoscopiche normali ì sono state documentate (Clark e Roeser, 2005). Si ritiene che questi risultati ,poco consistenti , possano essere il risultato di ridotta mobilità della staffa, risultante da un aumento della pressione perilinfatica, blocco della staffa di. o di una incompleta trasmissione per una discontinuità ossiculare a causa della formazione ossea incompleta intorno all'orecchio interno ( Nakashima ed al.2000; Shirazi et al, 1994;. Valvassori 1983) .A causa dell’apparente componente trasmissiva della coclea, un errore di diagnosi medica quale : otite media con effusione può ritardare l’ eventuale riconoscimento di una LVAS(Large Vestibular Aqueduct Syndrome) molti mesi od anni Fortunatamente, LVAS è la malformazione più comunemente riscontrabile radiograficamente nei bambini ,che di solito coesiste con altre anormalità strutturali anatomiche nei pazienti con precoce perdita uditiva.(Okumura et al, 1995) Come risulta , tutti i bambini in cui viene riscontrata una perdita uditiva dovrebbero essere sottoposti ad esami radiologici e genetici per confermare la diagnosi e fornire un contributo al trattamento.L’ utilizzo di protesi e di impianti cocleari si è dimostrato essere efficaci per i bambini con LVAS (Large Vestibular Aqueduct Syndrome) (Clark e Roeser, 2005).

 

 

RIASSUNTO

I progressi tecnologici hanno fatto si che le studio funzionale dell’ orecchio medio attraverso l’esame impedenzometrico faccia parte della batteria di test di diagnostica audiologica.. Le misure di suscettanza forniscono un metodo effettivo ed efficace per quantificare lo stato dell’orecchio medio ,così come per la funzione uditiva e del tronco encefalico.E’ attraverso l’utilizzo di sistemi con microprocessore ,che la procedura può essere somministrata in pochi minuti per ciascun orecchio Tuttavia ,le misure impedenzometriche dovrebbero essere considerate come una parte di batteria dei test audiologici, che non le misure soggettive ed elettrofisiologiche della funzionalità uditiva.Gli accertamenti impedenzometrici sono di considerevole valore quando testano i bambini e le popolazioni speciali , ma dovrebbero essere considerato modifiche dei protocollo standard per questa popolazione.

 

Valutazione della Funzionalità Tubarica mediante Timpanometria
In presenza di una membrana timpanica intatta esistono due manovre molto semplici che possono essere applicate per la valutazione della funzione tubarica. Vengono chiamate prove di “ventilazione forzata” e abitualmente vengono eseguite l’una di seguito all’altra:
Manovra Di Valsalva: in corrispondenza del valore di massima compliance, il paziente deve chiudere la bocca ed il naso e forzare l’entrata di aria nell’orecchio medio dal rinofaringe, “come se soffiasse il naso”. Se la tuba funziona normalmente il picco della compliance si sposterà verso valori positivi. Se è bloccata rimarrà nella stessa posizione.
Manovra di Toynbee: in corrispondenza del nuovo valore di massima compliance ottenuto con il Valsalva, il paziente deve chiudere la bocca ed il naso nello stesso modo, per poi deglutire. Questa manovra dovrebbe avere l’effetto contrario, per cui l’aria viene spinta nella direzione opposta. Di conseguenza, il picco dovrebbe spostarsi verso valori negativi. Qualora dovesse rimanere in corrispondenza dello stesso valore sull’asse orizzontale, si potrebbe ipotizzare una stenosi tubarica.

Studio del Riflesso Acustico

Reflessometria stapediale
La reflessometria stapediale viene utilizzata sia per indagare l’integrità del sistema timpano-ossiculare che l’integrità delle vie nervose del riflesso.
La registrazione del riflesso è possibile poiché la contrazione indotta del muscolo stapedio porta ad aumento della impedenza timpanica e quindi a riduzione della Compliance.
La contrazione del muscolo stapedio, innervato dal VII° ramo motorio del nervo facciale, avviene per eccitazione di un arco la cui afferenza e costituita dal nervo acustico, questo raggiunto il nucleo cocleare prosegue al complesso olivare superiore omolaterale o, tramite il nucleo e le fibre del corpo trapezoide, al controlaterale e da questi al nucleo motore controlaterale del facciale.
Afferenze possono tornare dal complesso olivare superiore o direttamente dal nucleo cocleare al nucleo facciale omolaterale.
Le afferenze a partenza dal nucleo motore del facciale si portano al muscolo stapediale che è inserito appena sotto il capitello della staffa e contraendosi irrigidisce la catena ossiculare aumentando l’impedenza timpano-ossiculare
(Fig. 18).


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Fig. 18a

La Figura 18.b illustra i meccanismi neurali che mediano il riflesso acustico .. Come si vede, gli impulsi neurali dall’ ottavo (VIII° NC) nervo cranico di ogni coclea sono diretti verso il nucleo cocleare ventrale omolaterale (VCN nella fig. 18b) ed al complesso olivare superiore (SOC in fig. 18b). Hanno poi attraversare il tronco cerebrale (decusse) e vengono inviati al nucleo motore (MN) del CN VII (facciale), dove il sentiero discendente fornisce innervazione del muscolo stapedio e poi facciale funzioni sensoriali e motorie (CN VII nella fig. 18b) Di significativa importanza clinica è l'aspetto bilaterale del riflesso acustico, stimolando l’ orecchio omolaterale), genererà un riflesso acustico in entrambe gli orecchi ipsilateralmente e controlateralmente Come descritto più avanti ,il confronto dei riflessi, di entrambe le orecchie, pur stimolando un solo orecchio ha un notevole valore diagnostico.

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Fig. 18b

Nell’interpretazione dei dati dei riflessi acustivci ,il fatto che la procedura non misura direttamente la contrazione dello stapedio(muscolo dell’orecchio medio)deve essere preso in considerazione ,perché tre condizioni influiscono sulle capacità di registrazione della contrazione del muscolo stapedio :un disordine dell’orecchio medio ,una ipoacusia nell’orecchio stimolato ed una interruzione di innervazione neurale del muscolo stapedio


Condizioni meccaniche nell'orecchio medioche possono impedire la registrazione di un riflesso acustico, per esempio:

1.L’Otosclerosi comporterà che la platina della staffa aderendo al tessuto osseo circostante la finestra ovale, determinerà un aumento della rigidità della catena degli ossicini.

2.L’essudato/trasudato/glue earo dell'orecchio medio provocherà una perdita di compliance della membrana timpanica e delle strutture dell'orecchio medio, e la contrazione del muscolo stapedio non potrà influenzare l'immobilità del sistema timpano-ossiculare dell'orecchio medio

3.Una disarticolazione si tradurrà in una perdita del trasferimento di energia attraverso la catena degli ossicini alla membrana timpanica.

4.La perforazione determinerà che il tono sonda sarà presentato direttamente nello spazio dell'orecchio medio, determinando una lettura di grande volume equivalente. Eventuali modifiche del sistema causata dalla contrazione del muscolo stapedio non potranno essere registrati dal sistema di suscettanza(impedenzometro).

Essendo la forza di contrazione del muscolo stapedio di circa 3gr, qualsiasi ostacolo a livello timpano-ossiculare che crei una resistenza maggiore, come ad esempio una forte depressione endotimpanica oppure una timpanosclerosi importante o anche qualsiasi interruzione della catena ossiculare fra staffa e membrana, impediranno la visualizzazione del riflesso.

Quando è presente una pressione anomala nell'orecchio medio, le misure acustiche del riflesso sono prese con la pressione di condotto uditivo regolata per corrispondere alla pressione dell'orecchio medio, come determinato dal timpanogramma , equalizzando la pressione di compensazione si mette la membrana timpanica in prossimità del punto di massima compliance, aumentando così la probabilità che il riflesso possa essere rilevato se presente.


Il fatto che i disturbi dell'orecchio medio possano cancellare la registrazione del riflesso acustico è possibile che il riflesso sia presente ma non possono essere registrati a causa di anomalie meccaniche dell'orecchio medio Le. Questo fa si che i medici controllino tutti le componenti dei test della batteria di immettenza per una diagnosi accurata Per esempio, i risultati dovrebbero essere contraddittori se la presenza di un timpanogramma di tipo B di mostri poca o nessuna compliance ed il riflesso è registrato.


Questo non sarà registrabile inoltre in varie condizioni:

- in caso di agenesia del muscolo stapedio (circa 1% dei soggetti)
- in caso di lesioni lungo le vie dell’arco riflesso, ad es. in caso di paralisi del facciale
- in caso di ipoacusia elevata che non permetta stimoli SL sufficienti ad evocare la contrazione.

Disfunzioni Arco Riflesso

A) Disfunzioni dell’arco afferente: nelle ipoacusie neurosensoriali da cocleopatia la soglia del riflesso stapediale sia ipsi che controlaterale all’orecchio interessato è ben conservata. (test di Metz). Nelle ipoacusie da lesione retrococleare la soglia del riflesso è invece di nonna innalzata o non rilevabile. Fenomeni di adattamento patologico, tipici delle lesioni del nervo VIII° possono essere studiati con la reflessornetria. prolungando nel tempo la contrazione del in. stapedio (test di Anderson o “decay” impedenzornetrico). La sensibilità dell’indagine reflessometrica nei confronti di lesioni retrococleari è nell’ordine dell’80% (Fig. 3).

B) Disfunzioni della porzione centrale dell’arco riflesso: la presenza di lesioni espansive del tronco encefalico intra o extra-assiali. e lesioni demielinizzanti. o degenerative del SNC. (M. di Friedreich. eredoatassia famigliare) o vascolari (s. di Wallemberg) localizzate al tronco possono modificare sia il quadro delle soglie dei riflessi stapediali (assenza bilaterale dei riflessi controlaterali). sia alterarne i parametri dinamici, come ad esempio il tempo di comparsa. l’ampiezza. il decadimento temporale.

C) Disfunzioni dell’arco efferente: le paralisi del facciale centrali e periferiche sono responsabii della scomparsa dei riflessi stapediali nell’orecchio omolaterale alla paralisi. La persistenza del riflesso stapediale in corso di paralisi del VII°70 indica che, la sofferenza neurale, è localizzabile nella porzione extra-petrosa del decorso del nervo. Nelle paralisi “a frigore” la presenza del riflesso o la sua ricomparsa, ha un valore prognostico favorevole rispetto al ricupero funzionale del nervo,

Del riflesso stapediale va ancora precisato che può essere evocato con stimoli acustici sia ipsi che controlaterali.
Mentre però le variazioni della Compliance da stimolo acustico controlaterale sono sempre espressione di contrazione stapediale su base neuronale, in caso di stimolazione ipsilaterale la componente motoria diretta dello stimolo a livello della camera timpanomeatale può creare frequenti artefatti che esitano in una variazione della compliance non di natura riflessa neuronale.
In tale caso unicamente l’analisi della latenza del riflesso, evidenziabile solo mediante registrazione elettronica della risposta che mostrerà un intervallo di 1-2 ms fra stimolo e contrazione, potrà confermare la natura neuronale e non meccanica della variazione della compliance.
Lo stimolo sufficiente per attivare il riflesso è nel normale di 75-80 dB SL. Del riflesso, oltre alla comparsa o meno, andrà considerata la soglia in dB SL, la morfologia e l’esauribilità nel tempo.


Prova di Metz (interessamento cocleare)
Questa prova consiste nel confronto tra la soglia tonale per l’orecchio controlaterale ed i livelli di soglia del riflesso stapediale nell’orecchio in esame. Se la differenza risulta inferiore ai 65 dB la prova(normalmente 40 dB SL o a volte ancora meno), è espressione di danno cocleare con recruitment che quindi diverrà obiettivabile (test di Metz).La stessa procedura viene eseguita per tutte le frequenze dove esiste un sospetto di interessamento cocleare. Serve anche per confermare l’esito delle prove soggettive e per questo è particolarmente indicata nei casi medico-legali.
Tale risultato verrà graflcato sull’audiogramma tonale apponendo normalmente sull’asse della frequenza testata una parentesi quadra (E per Au sin,] per Au dx ) a livello della intensità utile a elicitarlo.
Poiché però tale segno grafico può pure essere usato in audiometria tonale (grafica internazionale) per rappresentare le soglie per via ossea, in tal caso la soglia di elicitazione del riflesso sarà indicata apponendo una Z (simbolo appunto dell’impedenza) in colore Blu per l’orecchio sinistro e Rosso per l’orecchio destro.

L’orecchio sottoposto ad esame è quello munito di cuffia. L’evocazione del RS per toni puri con intervallo tra soglia audiometrica e soglia di contrazione muscolare inferiore ai 50-60 dB è certamente significativa della presenza del recruitment.
Un altro test di recruitment, utilizzando i riflessi stapediali ed un impedenzometro da ricerca,
è il test di Norris,il cui principio è analogo all’ audiometria automatica secondo Von Békésy. Il tono pulsato viene presentato ad una intensità superiore di 10 dB rispetto alla soglia di comparsa dei riflessi stapediali. In soggetti normali la registrazione mostra un grafico detto a dente di sega con incisure che rappresentano circa l’80% dell’altezza totale; in presenza di lesioni a sede cocleare con recruitment le incisure sono ridotte a circa il 20% dell’altezza totale (Fig. 19 a).

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Fig. 19 a. Comportamento del test di Norris: A) nel normoudente; B) nell’ipoacusico cocleare (da Sultan).

Anche l’ampiezza della contrazione è abnorme nel Menierico, mentre la latenza non sembra alterata
Circa la morfologia del riflesso, questa (specie se registrata elettronicamente per evitare la perdita di particolari a causa dell’impedenza elevata del sistema scrivente meccanico) è normalmente tipica, mostrando dopo una latenza iniziale all’ On, un tempo di salita (rise time) un overshoot e quindi un plateau che continua anche al termine dello stimolo acustico (latenza all’Off) per ridursi progressivamente all’isoelettrica (decay time)
FIG.19 b

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Fig. 19 b

Ampiezza del riflesso al livello di soglia
Questo è un indice alternativo di recruitment e si manifesta - in corrispondenza della soglia - in un’anormale crescita dell’ampiezza del riflesso per successivi incrementi dell’intensità di stimolazione. Nei soggetti normali, una volta stabilita la soglia del riflesso, l’ampiezza cresce in modo proporzionale rispetto ai successivi incrementi di intensità (es. 75, 80, 85 dB); invece nei soggetti recruitanti si manifesta, talvolta, ma crescita sproporzionata dell’ampiezza del riflesso persino per scatti di 5 dB.
Questo potrebbe essere segno di una disfunzione cocleare temporanea (indotta, per esempio, dalla esposizione al rumore eccessivo o dall’effetto di farmaci ototossici) piuttosto che di un danno permanente.
Ne consegue che la riflessometria potrebbe essere adoperata sistematicamente come strumento per il monitoraggio della sensibilità cocleare nei soggetti a rischio.

Decay test di Anderson (interessamento retrococleare)

Il test di Anderson (Reflex decay test RDT) serve appunto per obiettivare un adattamento patologico segno di lesione retrococleare. In questa prova - atta a rilevare disturbi a livello retrococleare - la durata della stimolazione è fissata in 10 secondi allo scopo di mettere sotto sforzo il nervo acustico.

Nei soggetti normoacusici (Fig. 20 a) l’ampiezza del riflesso per un tono puro (500 e 1000 Hz) ad alta intensità, ossia a 10 dB al di sopra della soglia del riflesso, rimane costante. E da tener presente che a 2000 e 4000 Hz c’è una riduzione fisiologica del riflesso a questi livelli di stimolazione, per cui la prova a queste frequenze non viene applicata.

Se si manifesta una riduzione dell’ampiezza del 50%o più entro 5 secondi il test è considerato positivo (Fig.20 b). Questo è indice di una lesione retrococleare come, per esempio, un neurinoma dell’acustico o una lesione del tronco.

(a) Figura 20 Esempio di un riflesso stapediale normale (a) e patologico (b) per uno stimolo sopraliminare prolungato, in base alla prova di Anderson per il decadimento del riflesso.

Non va dimenticata la possibilità di lesioni muscolari quali la miastenia che possono causare un esaurimento assai precoce del riflesso per esaurimento della forza di contrazione muscolare o addirittura la mancata comparsa del riflesso stesso nei casi estremi.

Su tale fenomeno è basato il test per il controllo dell’efficacia terapeutica in corso di miastenia: Tensilon test. Il dosaggio farmacologico sarà ottimale quando permetterà di osservare che il riflesso elicitato con frequenza di 500 Hz 10 dB sopra la soglia di contrazione perdura per 10 s riducendosi meno del 50% dell’ampiezza iniziale.

Il test va condotto in pratica misurando prima la Compliance tubo-timpanica e fissando quindi la pressione nel condotto al punto di massima (corrispondente all’apice del timpanogramma).
A tal punto si somministreranno gli stimoli acustici prima contro e poi ipsilateralmente a intensità sufficiente a scatenare il riflesso, giungendo in caso di assenza fino a stimoli di 110 dB SPL ipsilateralmente e 125 dB HTL controlateralmente.

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Fig. 20 Esempio di un riflesso stapediale normale (a)

e patologico(b)per uno stimolo sopraliminare prolungato,

in base alla prova di Anderson per il decadimento fisiologico

 

Un decadimento anormale del riflesso acustico,si può riscontrare nei pazienti con patologia cocleare controlaterale o con condizioni patologiche dell’i VIII° nervo, come tumori che occupano spazio o Paralisi di Bell. Osservare un decadimento, entro 5 secondi, a frequenze inferiori a 1000 Hz, è suggestivo di patologia dellVIII° NC. Questo test ha un alto grado di sensibilità per la patologie retrococleari, per la sua facilità di somministrazione ,il decadimento del riflesso acustico è considerato un valido teste diagnostico , esiste una certa preoccupazione circa la presentazione acustica di stimoli per periodi prolungati ad intensità elevata Per questa ragione, la prova del decadimento del riflesso acustico dovrebbe essere effettuata senza mai presentare stimoli superiori a 105 HL per qualsiasi frequenza. Quando si ritenuto necessario, è meglio somministrare il test alla fine della sessione del test, specialmente dopo la ricerca di soglia . In questo modo, la soglia tonale soggettiva non sarà influenzata dalla stimolo intenso richiesto per il decadimento del riflesso. Se dovessero sorgere preoccupazioni riguardo gli scivolamenti di soglia temporanea (TTS) o permanente (PTS) , causata dalla stimolazione intensa,i risultati dei test comportamentali verranno registrati.


Principio e Basi Fisiologiche

La rigidità del sistema timpano-ossiculare può essere modificata dalle contrazioni riflesse dei muscoli dell'orecchio medio. La contrazione del muscolo stapedio fa basculare la staffa indietro e in fuori; ciò determina un aumento della rigidità della catena timpano-ossiculare e limita l'infossamento della base della staffa nelle cavità dell'orecchio interno Courtat P, Elbaz P. , 1992 

Lo studio del riflesso acustico è particolarmente interessante nell'ambito dell'audiologia: questo riflesso è scatenato da una stimolazione sonora sufficientemente intensa e si manifesta con una contrazione bilaterale del muscolo stapedio. Le modificazioni di impedenza timpano-ossiculare indotte possono essere misurate bilateralmente con la tecnica dell'impedenzometria. Salvo eccezioni, la stimolazione acustica che provoca il riflesso viene applicata all'orecchio opposto in cui è posta la sonda di impedenzometria (studio controlaterale) per mezzo di un auricolare standard di audiometria adattato a una cuffia. L'apparecchio di impedenzometria fornisce gli stimoli acustici in grado di effettuare variazioni di frequenze e di intensità.

Il riflesso dello stapedio coinvolge delle vie nervose complesse Bonfils  1995; 

La via afferente è la radice cocleare del nervo vestibolococleare. La via efferente è il nervo facciale (VII). Le connessioni tra i nuclei cocleari e quello del nervo facciale sono di tipo crociato e non crociato e ciò spiega la bilateralità del riflesso acustico (fig 21) .

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RISULTATI NEI SOGGETTI NORMALI

Studio della soglia del riflesso dello stapedio durante una stimolazione controlaterale

La soglia del riflesso dello stapedio è definita come l'intensità sonora con il valore più basso che dà luogo a una modificazione quantificabile di impedenza la cui evoluzione temporale è parallela a quella di uno stimolo sonoro (fig. 22) . Il criterio di determinazione della soglia molto spesso è di tipo visivo. Le soglie medie controlaterali ottenute nel soggetto adulto normoudente per frequenze da 500 a 2.000 Hz sono comprese fra 85 e 100 dB HL  

Gelfand SA., 1984

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Fig. 22 Riflesso dello stapedio.

Tre profili di riflessi stapediali: (A) riflesso normale che si instaura dopo una latenza vicina ai 100 ms , (B) riflesso dello stapedio che presenta un adattamento patologico con una netta diminuzione superiore al 50% della sua ampiezza, 10 secondi dopo l'inizio della stimolazione, (C) riflesso dello stapedio con effetto on-off in un paziente affetto da otosclerosi.

 

Risposte patologicheotosclerosi
A) Nei deficit di trasmissione il RS è assente in tutte le lesioni dell’orecchio medio ad eccezione delle disfunzioni tubariche. Può essere presente una risposta debole nelle otiti sierose lievi e nelle disgiunzioni ossiculari non complete (frattura delle branche della staffa).
Di particolare interesse è una forma di RS che si ritrova esclusivamente nelle forme iniziali di otosclerosi: il cosidetto
effetto on-off o diphasic impedance change (Fig. 23 a)che è patognomonico delle anchilosi stapedio-ovalari.

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Fig. 23 aEffetto on-off nell’otosclerosi iniziale.

 

Infatti nei deficit otosclerotici modesti o nelle menomazioni monolaterali con orecchio opposto apparentemente normoacusico si ha una particolare modalità di produzione del RS che mostra questi caratteri di atipia.
1) Presenza di una duplice deflessione (doppio spike) all’inizio e alla fine della stimolazione.
2) Senso positivo di questi spike, di segno opposto alla direzione normale, indice di un duplice transitorio aumento della compliance.
3) Ritorno all’isoelettrica tra i due spike iniziale e finale durante tutta la fase di stimolazione.
L’interpretazione di questo fenomeno è complessa: forse è dovuta ad una prevalenza del muscolo tensore, forse a particolari modalità dinamiche della staffa. Infatti sembra che esso compaia solo nelle forme otospongiosiche a focolaio anteriore, mentre mancherebbe nelle altre forme platinari.


Morfologia ON-OFF del riflesso stapediale

Per quanto riguarda la morfologia del riflesso stapediale, mentre il Riflesso Stapediale (RS) normale è rappresentato graficamente da una deflessione negativa della linea di registrazione, vi è la possibilità di variazione di tale morfologia nota come risposta ON-OFF che è caratterizzata da due deflessioni positive che indicano due fasi rapide di aumento della compliance all’inizio ed alla fine dello stimolo acustico, separate da una fase centrale in cui la compliance ritorna ai valori normali.

 

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Fig.23 b

La refertazione in questo caso sarà: riflessi stapediali presenti con caratteristiche morfologiche tipo ON-OFF.

 

Quadro indicativo di otosclerosi

Per i suoni complessi, la soglia dipende fortemente dal contenuto spettrale dello stimolo: si pensa che sia legata alla sensazione uditiva del livello sonoro detta «sonia».

Nel bambino con età inferiore a 3 anni, devono essere prese in considerazione diverse difficoltà tecniche. È importante la scelta del tonale della sonda (vedi Impedenzometria). A 220 Hz, la soglia del riflesso viene sovrastimata oltre il limite poiché i cambiamenti di impedenza sono molto bassi a questa frequenza. Per esempio, Jerger ISO/DIS 1999 ottiene il 7% di risposte positive a 90 dB HL e il 20% di non-risposte a 110 dB HL nei lattanti normali. Al contrario,per alcuni tonali di sonda di 660 Hz o più, le soglie ottenute si avvicinano a quelle dell'adulto: 95 dB nel suono puro e 70 dB nel rumore bianco. D'altronde, le risposte comportamentali dei lattanti ai suoni intensi possono alterare la ricerca visiva della soglia Bennett MJ.1979; 

 

 Infine, l'uso di sedativi o un'anestesia generale comportano un notevole aumento delle soglie che possono non essere evidenziabili.

Interruzione dell’ innervazione neurale del muscolo stapedio
Lesioni del tronco, che interessano il percorso del riflesso acustico, possono interrompere gli impulsi neurale che provocano riflessi acustici da stimolazioni ipsilaterali e/o controlaterali.
Feeney e coll (2004) ha valutato una tecnica più recente di misura, riflesso a banda larga, per la misurazione acustica della soglia del riflesso stapedio. Con i riflessi a banda larga, gli simoli complessi compresi fra 125 e 10000 Hz, simili ad un suono di “cinguettio”, sono introdotti nel condotto uditivo con una speciale sonda (probe) calibrata Piuttosto che misurare la differenza di un sola frequenza del tono sonda, misura l’energia riflessa e suscettanza di un segnale complesso. Feeney et al (2004)hanno riscontrato che la tecnica del riflesso a banda larga aveva più risultati rispetto alla tecnica di tono sonda nella registrazione del riflesso acustico e che le soglie erano in media più sensibili di 3 dB. Essi hanno concluso che la tecnica del i riflesso a banda larga promette bene come procedura clinica per misurare i riflessi acustici per i soggetti con un udito normali, i quali non riescono a mostrare riflessi con la procedura standard

 

Studio dei Parametri Sopraliminari

La risposta riflessa ad un suono di intensità sopraliminare ha un'evoluzione temporale parallela a quella di uno stimolo sonoro (Fig. 24). Inizia con un intervallo o con tempi di latenza che evidenziano il coinvolgimento delle vie nervose plurisinaptiche. Una volta iniziata la contrazione, l'impedenza raggiunge rapidamente la sua massima ampiezza Djujesland G.1979. 

Gli stimoli multipli e ripetuti offrono delle registrazioni perfettamente riproducibili( Francois M, Bonfils P, 1995; [crossref]Jerger S, Jerger J 1977)a condizione che venga rispettato un tempo di riposo della durata di 10 secondi tra gli stimoli per evitare un affaticamento muscolare stapediale (Tonndorf J.1988;)  

L'ampiezza del cambiamento della compliance aumenta con l'intensità della stimolazione acustica fino a 20-30 dB al di sopra della soglia del riflesso. È definito STAR (supra threshold amplitude of the reflex), l'ampiezza del riflesso a 10 dB al di sopra della soglia (10 dB re S Rx). Questo valore supera di solito il 50% dell'ampiezza massima che si può osservare Francois M, Bonfils P, 1995[crossref].La grande variabilità interindividuale dell'ampiezza e della latenza del riflesso acustico ne limita l'uso in ambito clinico Avan P1985:

Al contrario, lo studio della durata del plateau del riflesso per le stimolazioni di lunga durata fornisce un test che esplora le vie nervose del riflesso attraverso lo studio dell'adattamento o “decay-test”. Quando la stimolazione acustica è di lunga durata, si può osservare, dopo diversi secondi di stimolazione sonora, un rilassamento parziale del muscolo stapedio che si manifesta con un ritorno progressivo dell'impedenza verso il suo valore iniziale. In un soggetto normale, questo fenomeno non si verifica quando la stimolazione ha una frequenza grave (500 e 1.000 Hz). Si manifesta in maniera variabile tra 1.500 e 2.000 Hz per diventare marcata e rapida oltre i 3.000 Hz.

Il test di Anderson (Reflex decay test RDT) serve appunto per obiettivare un adattamento patologico segno di lesione retrococleare. L’esame prevede di inviare uno stimolo di durata di 10 s a 10 dB sopra la soglia del riflesso. Si parlerà di adattamento patologico se l’ampiezza del riflesso si riduce di oltre il 50% nei primi 5 s della prova. Questa può essere condotta solo alle frequenze di 500 e 1000 Hz, essendo un simile adattamento ancora nella norma per frequenze superiori. Non va dimenticata la possibilità di lesioni muscolari quali la miastenia che possono causare un esaurimento assai precoce del riflesso per esaurimento della forza di contrazione muscolare o addirittura la mancata comparsa del riflesso stesso nei casi estremi.

Su tale fenomeno è basato il test per il controllo dell’efficacia terapeutica in corso di miastenia: Tensilon test. Il dosaggio farmacologico sarà ottimale quando permetterà di osservare che il riflesso elicitato con frequenza di 500 Hz 10 dB sopra la soglia di contrazione perdura per 10 sec., riducendosi meno del 50% dell’ampiezza iniziale.

Il test va condotto in pratica misurando prima la Compliance tubo-timpanica e fissando quindi la pressione nel condotto al punto di massima compliance(corrispondente all’apice del timpanogramma).A tal punto si somministreranno gli stimoli acustici prima contro e poi ipsilateralmente a intensità sufficiente a scatenare il riflesso, giungendo in caso di assenza fino a stimoli di 110 dB SPL ipsilateralmente e 125 dB HTL controlateralmente.

 

Test dei muscoli dell’orecchio medio

Infine,la timpanometria può essere utilizzato per rilevare le contrazioni anomale dei muscoli tensore del timpano e staffa.Ciò richiede una macchina che possa eseguire il timpanogramma per oltre 30 secondi ad una singola frequenza ,in cerca del blips nella traccia .Di solito questo viene fatto utilizzando la modalità dello studio del riflesso acustico.
acoustic reflex mode of the tympanometer.

 

Cambiamenti ritmici di impedenza dell'orecchio medio. Ogni deflessione verso l’alto è stata correlato con un "tic" acuto che può essere sentito da fuori, a causa di mioclonodello stapedio

 

foto-25

Fig. 25 Una registrazione audio di questo mioclono può essere ascoltata cliccando qui Clicking here

Studio del Riflesso dello Stapedio Ipsilaterale

I risultati esposti nei capitoli precedenti si basano su una stimolazione controlaterale all'orecchio studiato. Questo evita qualsiasi interferenza tra il suono che stimola e la sonda di impedenzometria. Tuttavia, lo studio del riflesso dello stapedio ipsilaterale può essere molto utile. Per esempio, lo studio comparativo delle risposte crociate e dirette può aiutare a localizzare meglio un'eventuale patologi( Jerger J, Burney P,1974). 

 

Peraltro, è più semplice servirsi di un lattante per una misurazione omolaterale su cui viene applicato il suono che provoca il riflesso, come la tonale, attraverso gli altoparlanti della sonda di impedenzometria. Tuttavia, questo esame era considerato, e lo è tuttora, poco affidabile a causa delle interazioni tra il suono che stimola e il suono del tonale. Questo generava degli artefatti sui tracciati di impedenzometria. Gli apparecchi più recenti utilizzano un filtro che rende più affidabile questo tipo di registrazione. Le caratteristiche del riflesso così ottenute differiscono di poco da quelle osservate e ottenute con una stimolazione controlaterale (Green KW, Margolis RH., 1984) 

 

 A seconda della frequenza del stimolo sonoro, la soglia del riflesso ipsilaterale è inferiore da 2 a 14 dB rispetto a quella del riflesso controlaterale. Sembra che i miglioramenti avuti nei procedimenti di calibrazione e di rivelazione facciano scomparire queste differenze (Laukli E, Mair I 1985);  

 

 

Risultati Nei Pazienti Patologici

Lo studio del riflesso stapediale permette di ottenere delle informazioni su tutte le vie che entrano in questo meccanismo: orecchio esterno, medio, interno, branca cocleare del nervo vestibolococleare, tronco cerebrale, nervo facciale poi orecchio medio dal lato opposto. Lo studio del riflesso dello stapedio è spesso facilitato dalla registrazione delle soglie controlaterali durante stimoli con suoni puri a 500 Hz e a 1.000 Hz e, talvolta, con un test di adattamento alle stesse frequenze. Lo studio della timpanometria e quello del riflesso dello stapedio utilizzano lo stesso apparecchio, queste due misurazioni sono quelle più frequentemente realizzate benché i risultati ottenuti non abbiano lo stesso interesse sul piano diagnostico. L'analisi dei risultati deve basarsi su un confronto con gli altri elementi dell'esame audiometrico. Non esiste un profilo tipico di questa malattia né di una affine. Conviene sempre fare riferimento al diagramma delle vie nervose che generano e mantengono il riflesso dello stapedio per comprendere meglio i risultati ottenuti (Fig. 25).

Confronto tra riflesso lpsilaterale e Controlaterale
Il confronto tra i riflessi acustici ipsilaterale e controlaterali da un potente strumento di diagnostica audìologica. Jerger e Jerger (1977) svilupparono un sistema di classificazione che inquadra i risultati in sei modelli distinti ( Tabella 2).

Interpretazone Clinica
Come si vede , questi modelli sono basati su modelli di scatole aperte o chiuse. I risultati Normali sono rappresentati da scatole aperte in tutte e 4 le condizioni. Le lesioni Cocleari ,VII° NC ,VIII° NC o lesioni situate nel tronco di sono rappresentate da modelli verticali, diagonali, forme invertite ad L, orizzontali e Unibox(una sola scatola). Si DOVREBBE rilevare che le conclusioni NELLA tabella 18-4 interessano il lato sinistro,i modelli si dovrebbero invertire se è interessato il lato destro

 

Tabella 2 Interpretazione dei riflessi acustici Ipsilaterali econtrolaterali,con interessamento del lato sinistro.

 

 

Studio Delle Sordità Di Trasmissione

Il riflesso stapediale non è evidenziabile quando la registrazione avviene sull'orecchio medio patologico stimolando l'orecchio sano controlaterale. Si possono avere due eccezioni:

  • in alcuni casi si può avere una discontinuità ossiculare con il tendine del muscolo stapedio che rimane attaccato a una parte della catena ossiculare in continuità con il timpano;

  • un'altra eccezione si può avere in alcuni casi di otosclerosi. In quest'ultimo caso, il riflesso può essere presente, ma si può osservare una risposta impedenzometrica inconsueta con una deflessione negativa dell'impedenza all'instaurarsi e alla sospensione della stimolazione sonora. È l'effetto on-off la cui fisiopatologia non è ancora perfettamente conosciuta (fig. 23).

 

Studio Delle Sordità Di Percezione Endococleari

La presenza di lesioni delle cellule ciliate esterne dell'organo del Corti può generare un fenomeno di reclutamento che si manifesta con un rallentamento della gamma dinamica dell'orecchio. Questo fenomeno può essere evidenziato meglio dal test di Metz Melcher JR, Kiang NY  1996;  

 

Patologia cocleare : il riflesso stapediale viene evocato a livelli di sensazione inferiori a 60 dB a causa del  recruitment, per le frequenze di 500, 1000 e 2000 Hz, mentre è spesso assente per la frequenza di 4000 Hz. Come l’ipoacusia aumenta sopra i 60 dB le possibilità di osservare il riflesso diminuiscono.

 Esiste un assottigliamento tra la soglia audiometrica tonale del soggetto e la soglia di rivelazione dello stapedio. Il riflesso stapediale può essere svelato nel 50% dei casi di sordità di 85 dB e nel 10% dei casi di sordità di 100 dB ISO/DIS 1999.

  Riflessi stapediali con patologia cocleare (dx)

 

 foto-26

Dall’esame della figura sopra, avremo che il risultato atteso sarà il seguente Fig. 26 :

Ipsilaterale                            Controlaterale

DX Soglia elevata/assente       Presente/normale

SX Presente/normale             Soglia elevata/assente


Se la patologia sarà cocleare sinistra, evidentemente, avremo una situazione speculare.

Inoltre ricordiamo che quanto maggiore sarà la ipoacusia, tanto maggiore sarà la soglia a cui si evocherà il riflesso fino alla sua assenza.


Ipsilaterale                            Controlaterale

DX Soglia elevata/assente       Presente/normale

SX Presente/normale              Soglia elevata/assente


La refertazione in questo caso sarà: riflessi stapediali ipsilaterali dx e controlaterali sx a soglia innalzata (o assenti). Presenti gli ipsilaterali sinistri e controlaterali destri. Quadro indicativo di patologia cocleare destra.

 

Studio Delle Sordità Di Percezione Retrococleari

L’assenza di riflessi stapediali in presenza di livelli uditivi normali o prossimi alla norma deve fare sospettare patologie dell’VIII nervo cranico. Il test di adattamento anormale o decay-test non può essere realizzato se non in presenza di un riflesso stapediale ancora presente se la sua soglia non è troppo elevata Anderson H, Barr B, 1969;  

 

 

Per 10 s si verifica una stimolazione sonora a 500 Hz o 1.000 Hz con un'intensità di 10 dB al di sopra della soglia di individuazione del riflesso dello stapedio. In caso di adattamento anormale, l'ampiezza del riflesso diminuisce con il tempo, di oltre il 50% in 10 s. Questo valore è molto sensibile perché si verifica nell'80% dei soggetti con patologia retrococleare. Tuttavia, l'incidenza dei falsi positivi è elevata (circa 15%).Nelle patologie del tronco encefalico si può osservare una presenza del riflesso ipsilaterale in assenza del controlaterale.

 

Riflessi stapediali con patologia dell’ VIII n.c. (dx)

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Fig. 27

Ipsilaterale Controlaterale

DX A soglia elevata/assente Presente/normale

SX Presente/normale Soglia elevata/assente

 

La refertazione in questo caso sarà: riflessi stapediali ipsilaterali dx e controlaterali sx a soglia innalzata (o assenti). Presenti gli ipsilaterali sinistri e controlaterali destri. Quadro indicativo di patologia dell’VIII di destra.

N.B. Le risultanze della ricerca dei riflessi stapediali nel caso di patologia cocleare o di patologia dell’VIII n.c. possono pertanto essere sovrapponibili.

Ipsilaterale Controlaterale

DX A soglia elevata/assente Presente/normale

SX Presente/normale Soglia elevata/assente

Patologie del VII nervo cranico: se il riflesso è presente ad una soglia normale la patologia ha sede distale alla branca stapediale del nervo. Se assente il disturbo è in sede prossimale, se sono presenti ma a soglia innalzata probabilmente il disordine è nella porzione prossimale del nervo.

Riflessi stapediali nella patologia del 7° n.c. (dx)

 

 

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Fig. 28

Ipsilaterale Controlaterale

DX Assente Assente

SX Presente/normale Presente/normale

 

La refertazione in questo caso sarà: riflessi stapediali ipsilaterali destri assenti. Riflessi ipsilaterali sinistri presenti. Controlaterali destri assenti. Controlaterali sinistri presenti. Quadro indicativo di patologia dell’VII n.c. di destra.

Ipsilaterale Controlaterale

DX Assente Assente

SX Presente/normale Presente/normale

 

Pattern Dei Quadri Riflessometrici
Nella reflessometria stapediale, sono stati descritti 6 specifici pattem di risposta (Fig. 6.7) nella stimolazione ipsi- e controlaterale, utilizzabili per la diagnostica clinica (Jerger e Jerger):
a. pattern obliquo/ diagonale :Fig. 28 a indice di ipoacusia neurosensoriale severa-profonda monolaterale. La soglia tonale, nell ‘orecchio con riflessi assenti, supera gli 80 dB HL per cui (la contrazione)i riflessi non possono essere evocati nè con la stimolazione controlaterale né con quella ipsilaterale non può essere evocabile. Se i livelli di soglia tonale, invece, sono inferiori ai 60-70 dB HL, si può ipotizzare un problema di origine retrococleare(nervo acustico).;
b. pattern orizzontale:Fig. 28 b dove c’è assenza dei riflessi stapediali controlaterali di entrambi i lati e presenza dei riflessi ipsilaterali bilateralmente. Questa situazione si verifica in alcune ipoacusie da lesione centrale ed è dovuta verosimilmente alla interruzione delle vie crociate a livello del relais bulboprotuberanziale; indicativo di danno retrococleare a livello del tronco e che interessa contemporaneamente, o singolarmente, il complesso olivare superiore ed il corpo trapezoide;

 

foto-28bis

Fig. 28 a) Schema obliquo: ipacusia neurosensoriale sinistra grave;

b) schema orizzontale:ipoacusia centrale.

 

c. pattern verticale: indice di lieve(modera-grave) ipoacusia trasmissiva monolaterale (< 25-30 dB). L’orecchio normale presenterà riflessi aumentati in contra- e normali in ipsi ). Nell’orecchio peggiore entrambi i riflessi saranno assenti a causa di un disturbo a carico dell’orecchio medio ; Nello schema della (Fig. 29)siamo in presenza di una ipoacusia monolaterale sinistra, di natura trasmissiva, man mano più grave. Nel caso A, quando la sonda viene posta nell’orecchio sinistro, lievemente ipoacusico, non si rileverà la presenza di riflessi sia inviando il suono (tono probe) dal lato malato che dal lato sano. Mancano cioè le risposte stapediali quando si testa con la sonda il lato ammalato perché evidentemente il meccanismo di trasmissione dell’orecchio medio è alterato. Invece la lieve perdita funzionale a sinistra non impedisce allo stimolo sonoro, anche se applicato da questo lato, di scatenare la contrazione riflessa a destra, ove l’orecchio medio è indenne. Nei casi B e C dello stesso schema la ipoacusia a sinistra è progressivamente più grave. La stimolazione sonora in questa situazione raggiunge la soglia del riflesso contro- laterale di destra a livelli sempre più alti (20-25 dB) fino a non riuscire a provocare la contrazione stapediale.

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Fig. 29. Schema verticale. Ipoacusia di trasmissione sinistra: A) lieve, B) moderata, C) grave.

 

d. pattern ad L invertita: Fig. 29 C Questo pattern può corrispondere ad una lesione di origine sia periferica che centrale. La prima ipotesi implica una grave ipoacusia monolaterale di tipo trasmissivo. La presenza di una perdita uditiva> 30-40 dB può risultare in un pattern di questo tipo. La seconda ipotesi potrebbe dipendere da vari fattori.Lo schema si trasforma da verticale in pattern a L (assenza dei riflessi stapediali a sinistra e di quelli controlaterali di destra). Il disturbo di base potrebbe essere una ampia patologia del tronco cerebrale oppure un tumore abbastanza grande all’interno del condotto uditivo interno, associato talvolta a paralisi del facciale indice di lesione periferica;
e. unibox Fig. 30: Questo quadro è piuttosto raro ed è patognomico di una lesione del tronco limitata ad un solo complesso olivare superiore (in questo caso il sinistro).

Una lesione mediana del tronco nella regione del corpo trapezoide esiterebbe nell’assenza di entrambi i riflessi controlaterali come nel pattern orizzontale.

 

Questo pattern può manifestarsi in casi di malattie con lesioni disseminati del tronco come, ad esempio, la sclerosi multipla, o in presenza di un tumore al di sopra dei nuclei olivari che si è esteso posteriormente ad una singola area;

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Fig. 30

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f. pattern a quattro quadretti Fig. 31 : può essere indice di lesione periferica (grave ipoacusia bilaterale, trasmissiva o neurosensoriale (> 80-90 dB)

 

Poichè, normalmente, la massima intensità di stimolazione è rispettivamente di circa 125 dB (riflesso controlaterale) e 110 dB (riflesso ipsilaterale), la presenza di una grave ipoacusia bilaterale (>80-90 dB) o di tipo trasmissivo o di tipo neurosensoriale inibirà l’evocazione dei riflessi. o centrale (Una patologia del tronco con interessamento di una vasta area del midollo può anche essere responsabile di questo quadro ).

Fig.31

 

Interpretazione clinica

Considerato isolatamente lo studio del riflesso stapediale fornisce informazioni sulla integrità dell’arco riflesso, ma il suo utilizzo deve essere integrato con altre indagini audiologiche Come più volte ribadito il parametro di valutazione più importante è la soglia del riflesso stapediale (l’intensità di stimolo più bassa in grado di evocare una contrazione del muscolo stapedio per ciascuna delle frequenze stimolate).L’innalzamento della soglia o l’assenza di un riflesso stapediale può essere espressione di una patologia dell’orecchio medio/ipoacusia trasmissiva così come può essere espressione di una patologia dell’VIII n.c.(n. cocleare) o del VII n.c. (n. faciale). La ricerca del riflesso stapediale è utile anche nel caso di una ipoacusia neurosensoriale e sebbene la sua soglia non sia direttamente correlata al grado della ipoacusia può comunque aiutarci per stabilire la soglia uditiva. Trova anche applicazione nell’ambito della protesizzazione acustica: in un soggetto protesizzato, il più confortevole livello di loudness (MCL), è relazionato alla soglia del riflesso stapediale. Ultima applicazione è la ‘ricerca del riflesso stapediale’ nell’ambito degli impianti cocleari sia in fase intraoperatoria che successivamente

 

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