Esame Impedenzometrico

Che Cosa e’ l’esame Impedenzometrico-detto:Impedenzometria?

L’esame impedenzometrico,  comprensivo di timpanometria e di reflessometria cocleo-stapediale,  è un esame diagnostico audiologico obiettivo, indipendente dalla volontà del soggetto, che ci permette di valutare:

a) con la timpanometria: lo stato anatomo-funzionale del sistema timpano-ossiculare [la funzionalità della membrana timpanica e della catena degli ossicini (orecchio medio)],e la funzionalita’ tubarica(fig.1);

b)con i riflessi endotimpanici :riflesso della staffa è possibile anche studiare la presenza o meno del riflesso stapediale, ovvero stabilire se il muscolo stapedio, un piccolissimo muscolo situato nell’orecchio medio, si contrae in risposta a suoni di intensità elevata, con dei tests particolari fare:

 1) diagnosi obiettiva di  sofferenza cocleare (Tests di Metz(fig.1test obiettivo di ricerca del fenomeno del recruitment (patologia cocleare

2) diagnosi obiettiva di  sofferenza retrococleare (Tests di Anderson(fig.2a)) e dello stesso orecchio medio (on-off, assenza del riflesso), otosclerosi, ecc. Test di Anderson fig.2b:test obiettivo di sofferenza del’ I° neurone (patologia retrococleare)

3)Prove di funzione tubarica a timpano aperto e chiuso fig.3

Viene utilizzato per valutare la funzionalità della tuba di Eustachio, cioè la comunicazione tra orecchio medio e naso.

 NDICE  https://youtu.be/qRrTbSuwVOw  https://youtu.be/zRk_Wd3SMzs?t=254 https://youtu.be/tMxuxn__S_g?t=27  cure termali https://youtu.be/0NEs2Xy0KOE

https://youtu.be/1rcOw7cFPws https://youtu.be/xp0OgrZNRpA https://youtu.be/R1fHVRfBbcM  riflesso https://youtu.be/R1fHVRfBbcM?t=302

prove funzionalita’ tubarica a timpano normale e perforato

https://youtu.be/bgt754fwIU?t=104  https://youtu.be/0hkIMbMPLqM?t=169  https://youtu.be/0hkIMbMPLqM?t=238   https://youtu.be/0hkIMbMPLqM?t=294

Che Cosa E’ L’Esame Impedenzometrico-Impedenzometria?

Come si esegue

A Cosa Servono l’ Impedenzometria (Timpanometria e Riflesso Stapediale)

Principio Fisico e Basi Fisiologiche

Tecnica di Registrazione

Tecniche per la misurazione clinica dell’impedenza acustica

LA TIMPANOMETRIA   I APPROFONDIMENTO

LA TIMPANOMETRIA  II APPROFONDIMENTO

IMPEDENZOMETRIA MULTIFREQUENZIALE ( CAMBIO DELLA FREQUENZA DEL TONO SONDA)

Sindrome del Grande Acquedotto Vestibolare

Riassunto

 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ TUBARICA MEDIANTE TIMPANOMETRIA

Prove/Esame della funzionalità tubarica a timpano aperto e/o perforato

Che cosa è la tromba  di Eustachio?

Prove di Funzionalità Tubarica

a)Timpanometria basale:

b)Timpanometria con test di Valsalva e Toynbee

c) Test di Holmquist

d) L'Inflation-Deflation test.

1) Tests di ventilazione forzata

2) Tests di Inflation-Deflation

IMPEDENZOMETRIA ACUSTICA A BANDA LARGA (WAI WIDEBAND ACOUSTIC IMMITTANCE)

Principi e Taratura Della WAI

Misure Di Immettenza  Acustica nella Wideband

Timpanometria Wideband

Effetti delle Patologie dell' Orecchio Medio con l’Impedenzometria a Banda Larga

Nuovi Contributi Alle Diagnosi Differenziali:

Otosclerosi; Problemi dell'orecchio medio nei neonati; Screening dell'udito neonatale (NHS); Perforazioni timpaniche; Disarticolazione della catena ossiculare;

Deiscenza canalare semicircolare (SCD) ; Monitoraggio postoperatorio

Predirre l’Ipoacusia Trasmissiva (Conductive Hearing Loss)

Effetti della Maturazione e dell’Invecchiamento

Conclusioni

Cibo per la Mente

Bibliografia

REFLESSOLOGIA

RIFLESSO ACUSTICO DEI MUSCOLI DELL'ORECCHIO MEDIO (RIFLESSO STAPEDIALE)

Le Teorie sul  Significato Funzionale dei  Riflessi

Funzione di Protezione dell'Orecchio Interno

Studio del Riflesso Acustico

Condizioni Meccaniche nell'orecchio Medio che Possono Impedire la Registrazione di un Riflesso Acustico,

Disfunzioni Arco Riflesso

A)Disfunzioni dell’arco afferente

B) Disfunzioni della porzione centrale dell’arco riflesso

C) Disfunzioni dell’arco efferente

Test di Metz (Interessamento Cocleare)

ADATTAMENTO DEL RIFLESSO  ACOUSTICO

Decay Test di Anderson (Interessamento Retrococleare)

Principio e Basi Fisiologiche

Risultati nei Soggetti Normali

Risposte Patologiche Otosclerosi

Test dei Muscoli dell’orecchio Medio

RIFLESSI ACUSTICI E  PATOLOGIE

Soglie del Riflesso  Acustico

Risultati Nei Pazienti Patologici

Studio del Riflesso dello Stapedio Ipsilaterale

Confronto tra riflesso Ipsilaterale e Controlaterale 

Patologia dell'Orecchio Medio

Ipoacusia Trasmissiva

DEISCENZA DEL CANALE SEMICIRCOLARE SUPERIORE

Studio delle Sordità di Percezione Endococleari

Perdita Uditiva  di Origine Cocleare

Studio delle Sordità di Percezione Retrococleari

Disturbi Retrococleare E del Tronco Cerebrale

Schwannoma Vestibolare

Neuropatia Uditiva- Disturbo dello  Spettro

Paralisi del Nervo Facciale

Patologia del Tronco Intra-Assiale

Patologia del Tronco Extra-Assiale

Pattern dei Quadri Riflessometrici

Perdita dell' Udito Funzionale

NUOVI METODI DI MISURA DELLA SOGLIA ASR

Interpretazione Clinica

IMPLICAZIONI CLINICHE

I Riflessi MEM Evocati Elettricamente

Bibliografia

Esame Impedenzometrico

Categoria: SEZIONE DI AUDIOLOGIA ADULTI 

IMPEDENZOMETRIA

Che Cosa E’ L’Esame Impedenzometrico-l’Impedenzometria?

L’esame Impedenzometrico-Impedenzometria si effettua con lo scopo di ottenere informazioni riguardo lo stato di salute dell’orecchio medio, ovvero la parte dell’organo uditivo che comprende il timpano, la catena degli ossicini, la mucosa timpanica, i vasi e i nervi della cassa del timpano, le cavità mastoidee e la tuba uditiva. Serve per  valutare sia l'elasticità del timpano (timpanometria) che la funzionalità della catena di ossicini responsabili della funzione dell'udito.  L’esame impedenzometrico,  comprensivo di timpanometria e di reflessometria cocleo-stapediale,  è un esame diagnostico audiologico obiettivo, indipendente dalla volontà del soggetto, che ci permette di valutare con la timpanometria: lo stato anatomo-funzionale del sistema timpano-ossiculare [la funzionalità della membrana timpanica e della catena degli ossicini (orecchio medio)];con i riflessi endotimpanici (riflesso della staffa)[arco riflesso: stimolo sonoro-orecchio interno-nuclei cocleari-nucleo del VII-contrazione muscolo stapedio] è possibile anche studiare la presenza o meno del riflesso stapediale, ovvero stabilire se il muscolo stapedio, un piccolissimo muscolo situato nell'orecchio medio, si contrae in risposta a suoni di intensità elevata,con dei tests particolari fare diagnosi obiettiva di  sofferenza cocleare (Tests di Metz), .retrococleare (Tests di Anderson) e dello stesso orecchio medio (on-off, assenza del riflesso), otosclerosi, ecc.

Come si esegue

Al paziente viene richiesto di indossare una cuffia particolare, collegata ad un trasduttore di pressione che misura la resistenza opposta dall'orecchio medio al passaggio dell'onda sonora. Questa resistenza è dovuta all’azione di un particolare riflesso nervoso denominato riflesso stapediale, che fisiologicamente ha la funzione di proteggere le componenti dell’apparato uditivo da stimolazioni sonore troppo intense, e svolge anche un ruolo nella capacità di discriminazione dei suoni. I dati ottenuti vengono registrati in un grafico detto timpanogramma. È un esame spesso complementare all’esame audiometrico poiché permette di rilevare la causa, in alcune condizioni morbose, di una ipoacusia precedentemente rivelata dall’esame audiometrico. Poiché esso registra una pressione, non può essere effettuato qualora il timpano sia perforato. L’esame dura pochi minuti, è del tutto indolore e non richiede una partecipazione attiva del paziente, ed è quindi adatto ad essere eseguito anche sui neonati.

A Cosa Serve l'esame impedenzometrico? l’Impedenzometria (Timpanometria e Riflesso Stapediale) ?

Questo esame permette di valutare l'elasticità del timpano e della catena di ossicini responsabili della funzione dell'udito; Con la reflessologia, si valuta la contrazione del muscolo stapedio in risposta a suoni intensi e la funzione della tuba di Eustachio ,risulta pertanto utile per diagnosticare eventuali disturbi a carico dell'orecchio medio. Può essere anche utilizzato per monitorare l'andamento di una terapia prescritta.

L’impedenzometria misura la resistenza che incontra la propagazione del suono nell’attraversare l’orecchio medio (impedenza acustica intrinseca dell’orecchio medio). Questo avviene attraverso la quantificazione dell’energia riflessa dalla membrana timpanica.

Dallo studio delle variazioni di impedenza, si possono ricavare informazioni su tutte le condizioni del sistema timpano-ossiculare (s.t.o.) che comportano un decremento oppure un incremento dell’elasticità del sistema stesso. L’impedenza dell’orecchio medio in realtà è un’entità complessa, le cui componenti sono costituite da resistenza e reattanza’ la resistenza è correlata alle componenti timpano-ossiculari di frizione, (articolazioni inter-ossiculari), la reattanza è correlata ai fattori di massa (peso degli ossicini) e di elasticità (elementi legamentosi) dell’orecchio medio. Nella routine clinica le misure di impedenza più convenienti si sono rivelate quelle ottenute sollecitando l’orecchio medio con stimoli in bassa frequenza (“tono sonda” di 200 o 220 Hz). Per applicazioni speciali si può registrare l’impedenza a toni sonda di frequenza più elevata (ad esempio 660 Hz), e l’impedenza “multi frequenziale” cioè con toni sonda a frequenza variabile dalle basse alle alte (ad esempio da 200 a 4000 Hz) L’unità di misura dell’impedenza acustica è l’ohm acustico (N* s/m); in campo clinico però viene utilizzata un’unità di misura arbitraria, la compliance ,espressa in cm3 d’aria equivalenti, e più rispondente a rappresentare la cedevolezza delle strutture elastiche del complesso orecchio medio-membrana timpanica-catena ossiculare.

Il riflesso stapediale è la contrazione del muscolo stapedio evocata da uno stimolo sonoro adeguato mediante l’attivazione dell’arco riflesso stapediale: esso pertanto misura l’integrità anatomo-funzionale di questo arco riflesso. La sua ricerca trova applicazione in ambito strettamente audiologico come nella diagnostica differenziale delle ipoacusie, la prescrizione e l’adattamento protesico oltre che in ambito otoneurologico come per esempio nella patologia retrococleare e tronco encefalica o nella topodiagnosi delle lesioni del nervo facciale.

Poiché nei soggetti sani il timpano e' elastico e libero di muoversi entro certi limiti, quando viene raggiunto da un suono lo assorbe, non lo riflette. Modificando la pressione nel condotto possiamo tendere il timpano verso l'esterno e verso l'interno fino a quando e' talmente teso da non avere più elasticità e quindi il suono che lo colpisce non viene assorbito, ma viene riflesso completamente. La combinazione dei dati timpanometrici e dei riflessi stapediali ipsi e controlaterali, posti a confronto con i rilievi dell’audiometria tonale, offre un notevole potenziale diagnostica nell’inquadramento delle patologie dell’orecchio medio, delle ipoacusie neurosensoriali cocleari e retrococleari, e di alcune patologie neurologiche

 Il risultato grafico di questo esame (timpanometria) condotto su soggetti sani consiste in una curva a campana che indica la quantità di suono riflesso dal timpano al variare della pressione nel condotto:

·         quando la pressione risucchia il timpano verso l'esterno il suono riflesso e' al massimo;

·         quando la pressione e' uguale a quella ambientale e il timpano e' libero, il suono riflesso e' al minimo;

·         quando la pressione spinge il timpano verso l'interno il suono riflesso ritorna al massimo.

Se questa curva impedenzometrica ha un picco ridotto o addirittura e' piatta (cioè il timpano riflette sempre il suono) possiamo dedurre che:

·         il timpano e/o la catena degli ossicini sono irrigiditi (p.es. per otosclerosi, per timpanoscerosi, per lacerazioni del timpano poi cicatrizzate che lo ispessiscono, ecc...)

·         il timpano non può muoversi perché dietro c'e' del siero a causa p.es. di un'otite media in corso

Se invece la curva ha il picco, non nel punto in cui la pressione e' normale, ma quando la pressione e' negativa allora significa che il timpano e' retratto perché la tuba di Eustachio e' tappata e quindi non riesce a compensare la pressione dell'orecchio medio con quella ambientale (la sensazione che si prova momentaneamente quando si scende di altitudine).

Principio Fisico e Basi Fisiologiche

La membrana timpanica e la catena degli ossicini svolgono un ruolo che è quello di trasmettere le vibrazioni acustiche del meato acustico esterno verso l'orecchio interno. Queste strutture permettono di adattare l'impedenza tra l'ambiente aereo e quello liquido della coclea. Questo adattamento di impedenza( Berlin Cl, Cullen JK, 1979; Botte MC. eColl.1989;. Courtat P. e Coll.1992), permette di ottimizzare il trasferimento di energia dell'aria verso la coclea. L'impedenza acustica (rapporto del livello di pressione acustica applicata alla velocità volumetrica dell'ambiente messo in vibrazione) determina la percentuale di energia che viene trasmessa dal sistema o riflessa da questo. L'impedenza dell'orecchio medio Z è determinata da tre parametri: la massa M del sistema, la sua rigidità K e la sua resistenza agli attriti R. Questi tre parametri agiscono in maniera complessa a seconda della frequenza del suono (tabella I) .

Il fattore 1/Z è la recettività. Il fattore 2 f/K è la compliance, permette di ottimizzare il trasferimento di energia dell'aria verso la coclea. L'impedenza acustica (rapporto del livello di pressione acustica applicata alla velocità volumetrica dell'ambiente messo in vibrazione) determina la percentuale di energia che viene trasmessa dal sistema o riflessa da questo. L'impedenza dell'orecchio medio Z è determinata da tre parametri: la massa M del sistema, la sua rigidità K e la sua resistenza agli attriti R. Questi tre parametri agiscono in maniera complessa a seconda della frequenza f del suono (tabella I) . Il fattore 1/Z è la recettività. Il fattore 2 f/K è la compliance.

Tecnica di Registrazione

La misurazione dell'impedenza dell'orecchio medio si effettua con l'impedenzometria o con il ponte elettroacustico. Il suo principio è basato sull'invio di un suono-esame nel meato acustico esterno e nel compararlo a un livello di riferimento. L'interferenza tra il suono incidente e la frazione di questo riflessa attraverso la membrana timpanica dipende essenzialmente dall'impedenza dell'orecchio medio.

La sonda di impedenzometria comprende tre tubi (fig 1) .

Il primo tubo è collegato ad un altoparlante che emette costantemente un suono-test con frequenza fissa denominato «tonale della sonda». Questa frequenza è generalmente di 220 Hz. Con questa bassa frequenza, l'impedenza acustica Z è poco diversa da K/2 f (la recettività viene paragonata alla compliance), di cui viene esaminato solo il fattore «rigidità» dell'orecchio medio (tabella I). Il livello acustico del tonale della sonda deve essere decisamente inferiore alla soglia di scatenamento del riflesso dello stapedio (55 à 65 dB HL). Nei lattanti e per un tonale di sonda di 220 Hz (Bennett MJ 1979), l'impedenza del timpano è molto bassa e bypassa quella dell'orecchio medio le cui variazioni vengono, quindi, mascherate. Diventa, pertanto, molto difficile valutare le modificazioni della soglia del riflesso acustico. È importante utilizzare altri tonali di sonda (660 Hz o 1.000 Hz), disponibili su alcuni impedenzometri, con cui la parte dell'orecchio medio ridiventa preponderante nell'impedenza totale misurata.

Fig. 1 Impedenzometria: schema di funzionamento di un impedenzometro.

Il secondo tubo è collegato a un microfono che misura il livello sonoro totale nel meato acustico esterno. Un filtro passa-banda stabilito sulla frequenza del tonale della sonda permette di escludere l'elemento di fondo del rumore fissando il segnale a 220 Hz il cui livello fornisce informazioni sull'impedenza timpano-ossiculare. L'uscita del microfono è paragonata a un segnale di riferimento: la regolazione dell'impedenzometro si ottiene variando il livello del suono-test fino a ottenere una uguaglianza tra il livello misurato con il microfono e quello di riferimento (la differenza tra i due segnali viene annotata su una scala con quattro valori di sensibilità). All'equilibrio, il cursore di variazione del livello evidenzia direttamente la compliance dell'orecchio.

È comune esprimere la compliance in volume di aria equivalente (in «cm³ equivalenti»). Un'analogia permette di capire il principio di questa conversione. Quando si comprime con un pistone un volume contenuto nel corpo di una pompa, si constata facilmente che un piccolo volume di aria è più rigido e accetta meno energia rispetto a un grande volume che possiede anche una compliance più grande.

Il terzo tubo è collegato a una pompa che consente di variare la pressione statica dell'aria nel meato acustico esterno tra -400 e +400 mm di acqua. La sua funzione è alla base della timpanometria.

La sonda di impedenzometria termina con un imbuto flessibile adattabile al meato acustico esterno. La sonda deve essere stabile e arrestarsi nel meato. Essendo un esame obiettivo, non è richiesta la partecipazione attiva del paziente.

Tecniche per la misurazione clinica dell’impedenza acustica

Consigli pratici

Seguono alcuni consigli che possono essere utili per la corretta esecuzione delle prove impedenzometriche:

- è molto importante che il paziente sappia come si svolge la prova prima di iniziarla. In questo modo si possono evitare delle reazioni indesiderate in seguito agli incrementi di pressione ed alla presentazione di stimoli ad alta intensità. Anche i pazienti più difficili (es. bambini) accetteranno di sottoporsi alla prova volentieri se sanno quello a cui vanno incontro;

- io, personalmente, consiglio agli operatori che non si sono ancora esercitati, di effettuare un esame impedenzometrico su loro stessi. E l’unico modo in cui si possono redendere conto di ciò che succede durante l’esame e delle reazioni che si possono aspettare dal paziente;

- istruzioni al paziente: “Adesso, le chiudo il condotto con questo tappo. Sentirà un pò di pressione, poi sentirà dei suoni abbastanza forti, prima in un orecchio poi nell’altro. Deve stare molto fermo. Durante la prova non deve parlare, non deve deglutire e non deve tossire. Io so quando sente i suoni, per cui non mi deve avvertire di niente. Deve respirare normalmente”;

- se sono soggetti particolarmente ansiosi, si deve cervare di rassicurarli dicendo che anche se l’inserimento del tappo è un pò fastidioso la prova non è comunque dolorosa;

- effettuare l’otoscopia è essenziale per la corretta esecuzione dell’esame. Questa manovra viene eseguita dal tecnico solo per verificare l’eventuale presenza di cerume nel condotto uditivo esterno e per accertarsi che non ci siano altre controindicazioni (es. perforazioni della membrana timpanica); inoltre, è d’aiuto nella scelta del tappo, a seconda della grandezza e della forma della apertura del condotto uditivo esterno; 
- i tappi di uso più comune sono di gomma semi-rigida e vengono forniti in colori diversi, secondo la misura. Esistono anche dei tappi morbidi in gommapiuma, che possono essere usati in presenza di orecchi “difficili” (es. irregolarità del condotto uditivo esterno).

Tuttavia, quando si usano quest’ultimi, bisogna fare attenzione in modo che non venga ostruita l’apertura della sonda metallica. Ciò può verificarsi con questi tappi deformabili.

In tal caso il timpanogramma risulterà piatto. Se possibile, l’esame dovrebbe essere ripetuto usando i tappi semi-rigidi. Se, nonostante queste precauzioni, non si riesce a stabilire una buona tenuta il tecnico deve inviare il paziente di nuovo dall’otoiatra;

- inserimento del tappo: il paziente deve aprire la bocca. Poi l’operatore deve tirare leggermente indietro e in alto il padiglione - questa manovra tende ad orizzontalizzare il condotto.

Bisogna inserire il tappo applicando un leggero movimento a vite e non spingendo. Con questa manovra si riesce ad ancorare il tappo abbastanza bene. Con la pratica diventa più facile;

- in presenza di una tuba beante, l’attività respiratoria interferisce con il movimento dei riflessi acustici.

Ne derivano degli artefatti che rendono difficile l’interpretazione e quasi impOSSi bile la registrazione del riflesso. Questo problema di solito può essere eliminato facendo trattenere il respiro ai paziente.

La Timpanometria I APPROFONDIMENTO

La timpanometria è un metodo di studio dell’orecchio medio che ne valuta le condizioni di motilità e di pressione.
Quando eseguiamo il timpanogramma inviamo al sistema timpano-ossiculare un tono sonda di 226 Hz ad un’intensità di 80 dB SPL.

La valutazione timpanometrica consiste nell’esecuzione del timpanogramma.

Il sistema di misura della Timpanometria è costituito da:

- generatore di toni puri e rumori

- sistema di regolazione pressoria

- elaborazione ed analisi del segnale

La cuffia che si usa per effettuare l’esame presenta da un lato una sonda cilindrica, che va inserita nel condotto uditivo del paziente. La sonda chiude ermeticamente il condotto uditivo, in modo da potervi creare una pressione.

Variando la pressione nel condotto è possibile misurare la cedevolezza del sistema timpano-ossiculare a diversi livelli pressori.

I valori ottenuti vengono riportati su un grafico chiamato TIMPANOGRAMMA(Fig.2).

Fig.2
IL TIMPANOGRAMMA consente di valutare:

- MORFOLOGIA DEL TRACCIATO (Fig.3).

TIPO   A: Timpanogramma normale

TIPO   B: Timpanogramma piatto. Versamento endotimpanico. 

TIPO   B: Timpanogramma pressoché piatto. Timpanosclerosi.

TIPO C: Timpanogramma con picco negativo: retrazione timpanica, pressione negativa nella cassa
TIPO   D: Timpanogramma bifido con pressione normale. Enorme flaccidità del sistema

TIPO   E: Timpanogramma a gobbe di cammello: abbassamento della frequenza di risonanza del sistema

Fig.3

- VOLUME DEL condotto uditivo esterno.

- PRESSIONE NELLA CASSA: In relazione alla pressione il picco può essere:

La pressione a cui compare il picco equivale all'esatta condizione pressoria della cassa timpanica
NORMALE tra -70 e +50 mm H2O

NEGATIVO se < -70 mm H2O

ASSENTE se il timpanogramma è piatto

NATURALMENTE, PIÙ IL TIMPANO SARÀ RETRATTO, MINORE SARÀ LA PRESSIONE NELLA CASSA TIMPANICA; QUESTO PORTERÀ AL GRADUALE INSTAURARSI DI UN QUADRO DI OTITE SIERO-MUCOSA

-  COMPLIANCE : O cedevolezza del sistema timpano-ossiculare

- GRADIENTE: Il gradiente è indice di ripidità del picco e corrisponde, nel timpanogramma normale, al 40% dell’intera compliance.

Fig .4

II APPROFONDIMENTO

Timpanometria

La timpanometria misura le variazioni di impedenza dell'orecchio medio durante le variazioni pressorie applicate nel meato acustico esterno. Infatti, la trasmissione avviene in maniera ottimale quando la differenza della pressione statica tra l'orecchio esterno e medio è nulla. Ogni gradiente di pressione, anche minimo, determina così un aumento dell'impedenza e una diminuzione dell'energia sonora trasmessa. La timpanometria permette di testare contemporaneamente la meccanica del timpano, della catena degli ossicini e delle cavità dell'orecchio medio.

Tecnica di registrazione

L'apparecchio utilizzato per realizzare una timpanometria è un impedenzometro. La sonda deve essere inserita in maniera perfettamente ermetica nel meato acustico esterno. Il manometro dell'apparecchio permette di verificare l'assenza di fughe. L'equilibrio deve essere eseguito per una sovrappressione di +200 mm di acqua nel meato acustico esterno. In pratica, l'indicatore della compliance è posizionato sull'interruttore, in maniera da poterlo leggere perfettamente, utilizzando la sua intera scala (sensibilità minima dell'impedenzometria). La pressione è allora lentamente abbassata manualmente o con una pompa motorizzata fino a -400 mm di acqua. Le variazioni di compliance vengono registrate in funzione della pressione, e la curva ottenuta rappresenta il timpanogramma. In genere, è sufficiente tracciare la curva utilizzando un'unità arbitraria di compliance sull'asse delle ordinate (1 divisione = 1/2 quadrante). Il test non può essere eseguito in caso di perforazione del timpano poiché i cambiamenti di pressione applicati nel meato acustico esterno sono inefficaci.

RISULTATI

Risultati in soggetti sani

Una curva timpanometrica tipica (Fig. 5) presenta un picco stretto localizzato in corrispondenza dell'inizio del valore pressorio (pressione nel meato acustico esterno uguale alla pressione nella cassa del timpano uguale alla pressione atmosferica). In realtà, nel soggetto normale, questo picco può essere localizzato tra -100 e +100 mm di acqua. Secondo Jerger (1970) i timpanogrammi sono fondamentalmente di 3 tipi: A,B,C.

La curva normale, definita curva di tipo A secondo la classificazione di Jerger, non è sempre simmetrica (compliance a -200 mm di acqua leggermente superiore al valore di riferimento che è di +200 mm di acqua).

fig. 5

Timpanometria.

A sinistra: timpanogramma normale. Sull'asse delle ordinate, l'altezza relativa del timpanogramma è letta sull'interruttore dell'impedenzometro.

A destra: diversi tipi di timpanogrammi riscontrati e il loro valore predittivo sulla presenza di un versamento nell'orecchio medio .

Fig. 5 a classificazione classica dei timpanogrammi (dopo Jerger)

Il timpanogramma di tipo A “A” È il timpanogramma ‘normale’ rappresentato in forma grafica nella figura 4, indica una funzione di trasmissione perfettamente conservata e una pressione endotimpanica in equilibrio con la pressione atmosferica (fig. 5 a/5 b).

Fig. 5b Timpanogramma tipo A: normale. La tuba è normalmente pervia. La cassa del timpano è aereata e libera da secrezioni o fenomeni cicatriziaii.Il sistema timpano-ossiculare è normomobile.

Fig.6                                                                Fig.7

Il tipo As, (Fig. 8)(A “shallow” o “ridotto”) suggerisce un sistema irrigidito dell'orecchio centrale ,indica un aumento di rigidità del s.t.o. (esempio glue ear,timpano ispessito/ timpano sclerosi ,otosclerosi) e differisce dal tipo A per una riduzione del picco di circa il 50%e la compliance è meno di 0,2 mmhos.; può riscontrarsi in occasione di otosclerosi o nel caso di disfunzione tubarica. Il tipo Ad(Fig. 9)(A “deep” o “profondo”),i timpanogrammi a picchi altissimi, indicano una eccessiva motilità del s.t.o. come ad esempio nella discontinuità della catena ossiculare o nel caso di una abnorme flaccidità della membrana timpanicae la compliance è più di 2,5 mmhos.

Tipo As (Fig. 8)

Tipo Ad Morfologia a picchi altissimi (Fig.9).

Risultati nei pazienti patologici 

 Il timpanogramma di tipo B, secondo la classificazione di Jerger, presenta un valore di massima basso o assente(fig 10). Si osserva quando la mobilità timpanica è molto bassa. Ciò può essere dovuto a un versamento dell'orecchio medio o alla fissità della catena timpano-ossiculare.

Fig. 10 a- Timpanogramma di tipo B: piatto. In figura è esemplificata una delle possibilità eziologiche, ovvero un versamento endotimpanico. Anche una sclerosi cicatriziaie dell’orecchio medio può dare lo stesso reperto timpanometrico.

Tipo B

In questo caso il s.t.o. presenta scarsi-nulli cambiamenti al variare della pressione: la pompa dell’impedenzometro non è in grado di equilibrare la pressione esistente nella cassa timpanica. La ‘cedevolezza’ del s.t.o. è minima o nulla(fig. 10 b).

Fig. 10 b

Il tipo “B” comunemente anche detto ‘piatto’, rappresentato in forma grafica nella figura 10, indica che l’impedenza è elevata, quindi la compliance è ridotta, come ad esempio nei versamenti endotimpanici, nelle timpanosclerosi, nelle perforazioni timpaniche, nel caso della presenza di un tappo di cerume.

Notare: la assenza del picco di massima compliance

Fig. 11                                                                    Fig.12

Sottotipo B1: ostruzione tubarica senza secrezione:4 tracciati a campana con valori pressori da -100 a -250 mmH2O, con gradiente INFERIORE alla norma. In qualche caso potrebbe esserci riflesso evocabile.

Sottotipo B2: ostruzione tubarica con presenza di liquido nella cassa tracciati a campana con valori pressori da -250 a -400 mmH2O, con basso gradiente. Il riflesso NON è evocabile.

Sottotipo B3: otite tubo timpanica con glue ear e otite sclero adesiva (conseguenza della prima) 4 tracciati completamente piatti con riflesso NON evocabile.

Sottotipo B4: tracciati a campana a BASSISSIMO gradiente e riflesso NON evocabile.

 Fig.12b

Il timpanogramma di tipo C presenta un valore spostato verso le pressioni negative (< -100 mm di acqua) (fig. 13). Si osserva quando esiste una depressione permanente nell'orecchio medio secondaria a una disfunzione tubotimpanica. Il riflesso acustico può essere ricercato quando è registrato un timpanogramma di tipo C, a condizione che venga applicata, grazie all'impedenzometro, una depressione permanente nel meato acustico esterno uguale a quella osservata nell'orecchio medio.

Possono essere osservate altre curve timpanometriche. Si osserva la presenza di tacche irregolari sulla curva compliance/pressione quando la membrana timpanica è cicatriziale. Un timpanogramma con un gradiente molto forte (classico picco a «tour Effeil» indica una disgiunzione della catena ossiculare che rende il timpano molto mobile.

Infine, alcune patologie che colpiscono la trasmissione dei suoni attraverso la catena timpano-ossiculare possono non interessare il timpanogramma. È il caso dell'otosclerosi in cui il timpanogramma è spesso normale anche se l'ampiezza del picco della compliance può essere ridotta.

Tipo C

Fig. 13 a - Timpanogramma di tipo C: leggermente schiacciato e con picco di massima compliance centrato su valori negativi di pressione. In figura la causa: la stenosi tubarica induce una ipotensione endotimpanica (avendosi un sequestro di aria che viene assorbita dalle cellule di rivestimento della cassa del timpano) con stiramento mediale della membrana timpanica.

È una situazione ‘intermedia’ fra A e B. In particolare avremo una elasticità massima creando nel condotto uditivo esterno una pressione negativa superiore a -150 mmH2O (fig. 14).

Fig. 13 b

Il timpanogramma tipo “C”, comunemente definito “in depressione”, rappresentato in forma grafica nella figura 5,indica un picco di massima compliance che è posizionato nel campo delle pressioni negative. Questo si verifica di solito nei casi in cui esiste una pressione negativa nella cassa timpanica ed è generalmente correlato a disfunzione della tuba di Eustachio o ad un modesto quantitativo di effusione endotimpanica. Notare: la presenza del picco di massima compliance posizionato su valori negativi

Altre Morfologie Di Timpanogramma

Alle tre classiche morfologie timpanometriche descritte (A,B,C), vanno

ricordate le morfologie il cui riscontro è certamente meno frequente:

– Tipo D (Fig. 14)                                                      Tipo E (Fig. 15)

curva timpanometrica cosiddetta "difasica": l’equilibrio pressorio viene raggiunto per due distinti valori di pressione (curva di tipo E).

In clinica possiamo trovare, con tono sonda di 800 Hz, altre morfologie differenti: Infine il timpanogramma di tipo D e tipo E possono riscontrarsi nel caso di discontinuità della catena ossiculare o in caso di timpanosclerosi
- Timpanogramma tipo D (Fig.14) di Lidén con apice sdoppiato a dente di sega, tipico nei casi di riduzione della massa per spiccata atrofia timpanica o per lassità dell’articolazione ossiculare.

- Timpanogramma tipo E (Fig.15) di Lidén con apice a gobba di cammello tipico delle riduzioni elevate di massa come da disconnessione con l’orecchio interno.

Va ricordato che con toni sonda più elevati, si indaga prevalentemente la massa del sistema e pertanto potremmo ottenere con tale frequenza morfologie differenti aggiungendo informazioni supplementari. 
Tali informazioni pur avendo alto interesse indagativo, poco apportano dal lato clinico, ciò spiega lo scarso impiego clinico della timpanometria a frequenze più elevate che, pur permettendo di evidenziare in modo netto le alterazioni di massa, non sono indispensabili alla diagnosi clinica.

La timpanometria permette pure la valutazione della pervietà tubarica, una manovra di Valsalva permetterà in caso di pervietà tubarica di osservare uno spostamento del picco verso i valori positivi, una manovra di Toynbee (deglutizione a bocca e naso chiusi) permetterà, sempre in caso di pervietà tubarica, il ritorno a valori normali in un massimo di 3 deglutizioni.

.

TABELLA 2:CLASSIFICAZIONE DI LIDEN-JERGER

Fig. 16a

Alla valutazione morfologica del tracciato va comunque aggiunta una valutazione quantitativa del pari importante per poter ricavare dallo studio timpanometrico il massimo contributo clinico-diagnostico.

Vanno valutati:

1.     la posizione del picco

2.     la sua altezza

3.     il gradiente

1.     Come già ricordato, il punto in cui si colloca il picco del timpanogramma in funzione delle variazioni di pressione nel condotto uditivo esterno corrisponde al valore pressorio dell’orecchio medio. Tale valore va espresso in termini quantitativi ( -200, -100 mm/H₂O) e non solamente definito come normale, positivo o negativo. Nonostante non vi sia accordo completo sul valore di pressione dell’orecchio medio da considerare normale, si ritiene che valori di pressione endotimpanica inferiori a –100 mm/H₂O siano espressione di patologia flogistica dell’orecchio medio. Valori di pressione positivi sono riconducibili ad aumento della pressione endotimpanica quale può fisiologicamente conseguire ad una manovra di Valsalva, ad uno sbadiglio, ad uno starnuto o, in condizioni patologiche, in caso di otite media catarrale acuta negli stadi iniziali.

2.     L’altezza del picco timpanometrico è proporzionale alla compliance dell’apparato di trasmissione: un sistema timpano-ossiculare rigido presenterà, all’indagine timpanometrica, tracciati con picco di ampiezza ridotta.

3.     Il gradiente o ampiezza del timpanogramma è correlato con la ripidità del picco: è l’intervallo di pressione (mm/H₂O) definito dagli estremi della curva timpanometrica al 50% dell’altezza. In condizioni normali il gradiente è compreso tra 60 e 150 mm/H₂O.

Fig. 16b

Gradiente= b – c

La presenza di un riflesso stapediale in entrambi gli orecchi può essere indice sia di una normoacusia, sia di una ipoacusia neurosensoriale solitamente non più grave di 60 dB HL. In quest’ultimo caso dobbiamo sempre sospettare una sordità di tipo cocleare con recruitment. 2. L’assenza del riflesso stapediale può essere interpretata come una grave sordità neurosensoriale bilaterale, ma può anche essere dovuta a molteplici fattori quali: – presenza di un versamento nella cassa (timpanogramma di tipo B); – presenza di otosclerosi, in quanto la staffa, bloccata nella finestra ovale non permette la variazione d’impedenza; – un’interruzione della catena ossiculare a livello dell’incudine o del martello; – assenza del muscolo stapedio. Occorre perciò prestare molta attenzione nell’attribuire l’esatto significato alla presenza o assenza del riflesso stapediale, a questo proposito sarà utile tenere presente che l’evidenziazione richiede l’integrità dell’orecchio medio sottoposto a registrazione e una normoacusia o una ipoacusia moderata nell’orecchio sottoposto a stimolazione acustica.

IMPEDENZOMETRIA MULTIFREQUENZIALE ( CAMBIO DELLA FREQUENZA DEL TONO SONDA)

ll tono sonda di frequenza 226 Hz viene utilizzato per l’esame impedenzometrico standard, perché tale frequenza è la più efficace per l'identificazione generale di anomalie della membrana timpanica ( perforazioni o retrazione), le condizioni dell'orecchio medio (ad esempio, versamento e pressioni anomale), e la disfunzione della tromba di Eustachio. Tuttavia, decenni di ricerche e di una pletora di rapporti di letteratura hanno dimostrato che timpanogramma con una sola frequenza di 5 volte insufficienti per la diagnosi di condizioni patologiche ad alta impedenza che interessano la catena degli ossicini, come neoplasie, otosclerosi. e blocco degli ossicini. Come risultato,la timpanometria multifrequenziale è stata proposta, utilizzando toni sonda la cui frequenze varia da 200 a 2000 Hz ,come metodo per migliorare la diagnosi di alcune condizioni patologiche.

• Nonostante una pletora informazioni sulla migliore sensibilità ottenute ,con la timpanometria multifrequenza ,per individuare alcune patologie dell'orecchio medio, tuttavia la maggior parte degli audiologi non la utilizza in maniera routinaria.

primi lavori di Liden (1969) e Colletti (1976, 1977) hanno fornito la base per la interpretazione diagnostica della timpanometria multifrequenziale. In una serie di studi, i ricercatori descrivono timpanogrammi con più punte (apici)come V o doppia W e con l’apice della V verso l'alto od il basso ,in funzione del tipo ( variazione del tono sonda) di frequenza utilizzato (Fig.17a/b ) L’applicazione clinica della timpanometria multifrequenziale si basa sulla capacità di distinguere le alte e basse frequenze di risonanza, con i contributi di massa, rigidità e la resistenza della patologia .Hunter e Margolis (1992) forniscono un ampia review delle applicazioni cliniche della timpanometria multifrequenziale.

Fig.17a

Fig. 17b

Alcuni impedenzometri (fig18.) attualmente prevedono l'opzione di utilizzare più frequenze per i toni sonda. Tuttavia, nonostante le prove a sostegno del miglioramento della sensibilità nella diagnosi audiologica, in particolare per quei pazienti che presentano patologie dell'orecchio medio come una forte riduzione della mobilità della membrana timpanica, tuttavia i clinici (audiologi/orl) non utilizzanola timpanometria multi frequenziale in modo routinario. A quanto pare l'efficacia diagnostica della timpanometria multi frequenziale non giustifica le spese aggiuntive dell’ attrezzature e del tempo impiegato per il suo utilizzo. Una eccezione è l’utilizzo nella popolazione pediatrica (vedi sotto)

Sindrome del Grande Acquedotto Vestibolare

Singolarmente, l’ etiologia più prevalente nell’infanzia, associata ad una insorgenza improvvisa o progressiva perdita dell’udito è la Sindrome del Grande Acquedotto Vestibolare (Large Vestibular Aqueduct Syndrome LVAS O EVS)che colpisce dal 15 al 20% (Arcand Ed Al1991;Emmett 1985 )

Tipicamente , la diagnosi viene fatta nei primi anni di vita dei bambini per una anomalia associata dell'orecchio interno (ad esempio, coclea ipoplasica, displasia di Mondni-Alexander o una sua variante), o disturbi congeniti (quale ad esempio, la sindrome di Pendred, CHARGE, sindrome Alagiille, la sindrome brachio-oto- renale) o in completo isolamento (Arcand et al, 1991; Tempie et al 1999). Anche se la perdita progressiva dell'udito è comune per i bambini che manifestano unss [Large Vestibular Aqueduct Syndrome(LVAS)], traumi minori, infezioni o attività che coinvolgono la manovra di Valsaiva possono peggiorare la già ridotta funzionalità uditiva (Can et al, 2004; Govaerts et al, 1999).

La perdita uditiva è più prevalente nella LVAS(Large Vestibular Aqueduct Syndrome). Tuttavia, gap tra via aerea e via ossea ,con reperti timpanometrici giornalmente fluttuanti (ad esempio, timpanogrammi di tipo  A, B, e C) con osservazioni otoscopiche normali ì sono state documentate (Clark e Roeser, 2005). Si ritiene che questi risultati ,poco consistenti , possano essere il risultato di ridotta mobilità della staffa, risultante da un aumento della pressione perilinfatica, blocco della staffa di. o di una incompleta trasmissione per una discontinuità ossiculare a causa della formazione ossea incompleta intorno all'orecchio interno ( Nakashima ed al.2000; Shirazi et al, 1994;. Valvassori 1983) .A causa dell’apparente componente trasmissiva della coclea, un errore di diagnosi medica quale : otite media con effusione può ritardare l’ eventuale riconoscimento di una LVAS(Large Vestibular Aqueduct Syndrome) molti mesi od anni Fortunatamente, LVAS è la malformazione più comunemente riscontrabile radiograficamente nei bambini ,che di solito coesiste con altre anormalità strutturali anatomiche nei pazienti con precoce perdita uditiva.(Okumura et al, 1995) Come risulta , tutti i bambini in cui viene riscontrata una perdita uditiva dovrebbero essere sottoposti ad esami radiologici e genetici per confermare la diagnosi e fornire un contributo al trattamento.L’ utilizzo di protesi e di impianti cocleari si è dimostrato essere efficaci per i bambini con LVAS (Large Vestibular Aqueduct Syndrome) (Clark e Roeser, 2005).

Riassunto

I progressi tecnologici hanno fatto si che le studio funzionale dell’ orecchio medio attraverso l’esame impedenzometrico faccia parte della batteria di test di diagnostica audiologica.. Le misure di suscettanza forniscono un metodo effettivo ed efficace per quantificare lo stato dell’orecchio medio ,così come per la funzione uditiva e del tronco encefalico. E’ attraverso l’utilizzo di sistemi con microprocessore ,che la procedura può essere somministrata in pochi minuti per ciascun orecchio Tuttavia ,le misure impedenzometriche dovrebbero essere considerate come una parte di batteria dei test audiologici, che non le misure soggettive ed elettrofisiologiche della funzionalità uditiva. Gli accertamenti impedenzometrici sono di considerevole valore quando testano i bambini e le popolazioni speciali , ma dovrebbero essere considerato modifiche dei protocollo standard per questa popolazione.

Valutazione della Funzionalità Tubarica mediante Timpanometria

Prove/Esame della funzionalità tubarica a timpano aperto e/o perforato

Che cosa è la tromba  di Eustachio?

The Eustachian tube is a tube that originates in the back of the nose, runs a slightly uphill course, and ends in the middle ear space. La tromba  di Eustachio è un tubo che origina nel dorso del naso,  ha un corso in  leggera salita, e termina nello  spazio dell’ oThe middle ear space is the hollowed out portion of the skull bone that contains the hearing apparatus and is covered on one side by the eardrum .recchio medio: 

This cavity is connected to the pharynx (nasopharynx) via a canal known as the Eustachian tube.Questa cavità è rivestita dal  lato esterno  dalla membrana timpanica e contiene anche la catena dei tre ossicini, ossicini (il martello, incudine e staffa), che collegano il timpano all'orecchio interno . In adults, the Eustachian tube is approximately 35 mm long (1.3 inches) and approximately 3 mm in diameter (less than 1/10 inch). Cartilage provides the supporting structure for the first two-thirds of the Eustachian tube, with the last third (the part closest to the middle ear space) being made of bone. Negli adulti, la tromba di Eustachio è circa 35 mm (1,3 pollici) e circa 3 mm di diametro (meno di 1/10 di pollice) è costituita da una parte  cartilaginea che fornisce la struttura di supporto per i primi due terzi della tromba  e l'ultimo terzo (la parte più vicina allo spazio dell'orecchio medio) è invece  ossea.

Prove di Funzionalità Tubarica

Lo studio della funzionalità tubarica , consente di identificare precocemente eventuali alterazioni del meccanismo di ventilazione e drenaggio della cassa del timpano. In presenza e in assenza di perforazione della membrana timpanica è possibile analizzare la funzionalità tubarica. La timpanometria può essere indicativa della condizione della funzionalità tubarica. Infatti, il timpanogramma di tipo C è indice di deficit pressorio riferibile a disfunzione tubarica. Tuttavia accade di frequente che vi siano pazienti che lamentano lieve ovattamento auricolare o acufeni di frequenza grave, ma che hanno un timpanogramma da considerarsi nei limiti della norma (±50 mmH₂O). In questi casi può essere utile effettuare uno studio della funzionalità tubarica tramite manovra di Valsalva e contemporanea valutazione impedenzometrica

Il test con membrana integra viene eseguito misurando la variazione della rigidità del sistema timpano-ossiculare, con riferimento al picco timpanometrico, attraverso l’ausilio di manovre eseguite dal paziente: a naso e bocca chiusi viene chiesto di immettere aria nell’orecchio medio cercando di soffiare all’esterno. Successivamente si invita a bere un sorso di acqua e deglutire.

A timpano  INTEGRO, si potranno praticare diversi esami, nessuno dei quali è tuttavia veramente soddisfacente.

a)Timpanometria basale: una pressione negativa nell'orecchio medio è presumibilmente indice di una disfunzione tubarica. Tale test è però statico e non dinamico.

b)Timpanometria con test di Valsalva e Toynbee. È un test più dinamico. Se, praticando le prove, la pressione endotimpanica non varia, siamo di fronte ad una disfunzione tubarica. Se invece le pressioni variano, il paziente viene invitato a deglutire, registrando poi un nuovo timpanogramma per vedere se è stato in grado di riequilibrare le pressioni. Mentre la prova di Toynbee è in grado di creare nell'orecchio medio una pressione negativa di — 100 — 200 mm H20, quella di Valsalva provoca una variazione di pressione della medesima entità ma di segno opposto (Fig.1a-b FT).

c) Test di Holmquist: concettualmente è simile ai precedenti, ma le pressioni vengono variate in rinofaringe.

d) L'Inflation-Deflation test. Si rileva preliminarmente il valore timpanometrico normale, quindi si porta il valore di pressione aerea nel condotto uditivo esterno a + 200 mm H20. Il paziente viene invitato a deglutire ripetutamente ed in presenza di una tuba efficiente il picco del timpanogramma risulterà alla fine spostato verso valori negativi (—20, — 30 mm H20 rispetto ai valori di base). L'inverso avverrà applicando al condotto uditivo delle pressioni negative.

e) In presenza di una tuba beante si effettua un timpanogramma durante la respirazione ed uno trattenendo il respiro. Le oscillazioni della linea timpanometrica dovrebbero coincidere con gli atti della respirazione e dovrebbero incrementarsi durante le inspirazioni e le espirazioni forzate.

Fig.1a.FT

Fig.1b.FT

I test tubarici possono esplorare:
1) la sola pervietà
2) la funzione aerodinamica (equipressione)
3) la funzione di drenaggio (clearance)
4) due o più di esse insieme.
Quindi possiamo distinguere:

a) Tests di pervietà puri

b) test  funzionali :      

b1)test funzionali di clearance (drenaggio di materiali immessi nell’orecchio medio)

b2)test funzionali pressori (equilibrio di gradienti indotti  di pressione) .

Circa 20 anni fa le manovre di Politzer, di Valsalva e Toynbee erano considerate le prove classiche di normo o dispermeabilità tubarica o meglio di pervietà.

Più tardi la possibilità da parte dell’orecchio medio di equilibrare variazioni pressione indotte artificialmente divenne la prova preferita.

Successivamente le prove impedenzometriche (timpanometria e prove specifiche tubariche) sono state adottate in tutto il mondo. Infatti già la stessa timpanometria ci informa sul regime pressorio della cassa.

Limitandoci alle prove di funzionalità impedenzometriche distinguiamo:

 — tecniche di ventilazione forzata

— tecniche di inflation-deflation.

 
1) Tests di ventilazione forzata

Per quanto riguarda le prove a timpano chiuso si esegue una timpanometria. Poi si fa compiere al soggetto la prova di Valsalva, ossia lo si invita ad espirare o a soffiare a bocca e naso chiusi. Se la tuba è normalmente pervia, nell’O.M. si realizza una pressione positiva in dipendenza dell’aumento della pressione rinofaringea.

Il tracciato timpanometrico durante la manovra mostrerà uno spostamento del picco a destra verso i valori positivi, ed un ritorno alla norma verso la fine della espirazione. I valori normali si aggirano intorno a 15 mbar per l’apertura della tromba, mentre 30 mbar sembrano valori indicativi di una stenosi, oppure si posiziona la sonda a “tenuta” nel condotto uditivo esterno, ponendo il sistema in equilibrio timpanometrico (coincidente, quindi, al picco timpanometrico, ovvero 0 di equipressione), mentre la sensibilità dell’impedenzometro viene aumentata e spostata sull’indice del riflesso stapediale. Si invita quindi il paziente ad effettuare la manovra di Valsalva, cioè ad emettere l’aria dal naso con bocca e naso chiusi, determinando una iperpressione rinofaringea con apertura forzata della tuba. A comando, si interrompe la manovra valutando la modalità di richiusura della tuba. La Figura 3 mostra il reperto di normalità (a); nei soggetti con modesta disfunzione tubarica si ottiene un tracciato alterato “a scalini” (b).

L’effetto inverso si ottiene con la manovra di Toynbee (deglutizione a vuoto o di un sorso d’acqua a narici serrate). In questo caso si avrà uno spostamento verso i valori negativi durante la prova. (Fase di depressione iniziale seguita da un aumento pressorio rinofaringeo (Fig.2.FT ).

Fig. 2.FT. Rappresentazione grafica dei tests di ventilazione forzata (1 normale; 2 prova di Toynbee ; 3 prova di Valsalva), Da Calogero Audiologia Monduzzi 1983

Fig.3.FT Studio della funzionalità tubarica; (a) normale; (b) modesta disfunzione tubarica.

2) Tests di Inflation-Deflation

I tests di funzionalità tubarica, attualmente più usati e validi, sono quelli di inflation-deflation, che indicano la tendenza al cattivo compenso piuttosto che una stenosi meccanica della tuba. Si determina tramite la sonda dell’impedenzometro un aumento pressorio di + 400 mm H20 nel condotto uditivo esterno. Ciò crea uno spostamento verso l’interno della membrana timpanica con riduzione della cavità dell’orecchio medio e quindi una maggiore pressione al suo interno. Facendo compiere al paziente degli atti di deglutizione (da 3 a 6 in 30 secondi) l’aria viene espulsa dalla cassa per la situazione di disparità che si è creata tra pressione aumentata dell’orecchio medio e pressione normale nel rinofaringe. Quando cessa la deglutizione a tuba chiusa la cavità timpanica si riespande ed avendo perduto della aria espulsa nel rinofaringe, si determina all’interno di essa una pressione negativa che al timpanogramma di controllo successivo apparirà come uno spostamento di almeno 20 mm 1120 verso il campo delle pressioni negative. L’inverso avviene creando una depressione di —400 o meglio —200 mm H20 nel condotto uditivo esterno. Il meccanismo è identico: la membrana, cioè, viene estroflessa verso l’esterno, la cassa si espande e con la deglutizione l’aria viene aspirata dal rinofaringe per il gradiente pressorio negativo tra timpano e cavo rinofaringeo; quando cessa la deglutizione e la tuba si chiude l’aria all’interno della cassa ha aumentato il suo volume e la sua pressione. Il timpanogramma mostrerà quindi uno spostamento verso il campo delle pressioni positive, come indicato in Fig. 4. FT

Con perforazione timpanica, attraverso la sonda, viene inviata una pressione positiva per 10 sec che determina l’apertura della tuba evidenziata graficamente da una caduta del tracciato del valore di pressione inviata. Il valore di riferimento è dato dal tempo in cui la tuba rimane chiusa.

le prove a timpano aperto numerose metodiche sono state proposte da vari autori. Si può adoperare semplicemente la pompa dell’impedenzometro di Madsen, si posiziona la sonda nel condotto uditivo esterno assicurandosi della tenuta, facendo variare la pressione nel condotto da 80 H2O a-80 mmH2O.. Quando il timpano è aperto, se la tromba è pervia, l’aumento della pressione si verifica senza ostacoli fino ad un certo punto, che corrisponde all’apertura della tromba, dopo il quale si avrà un rapido decremento per la caduta pressoria attraverso la perforazione. Il più basso valore di pressione che si instaura dopo il rapido decremento corrisponderà invece a quello necessario per mantenere beante la tuba. La tuba  si comporta come una valvola passiva che si apre e chiude automaticamente non appena la pressione raggiunge valori ritenuti sufficienti. I valori pressori nei soggetti che non lamentano disfunzione particolare si aggirano fra i +130 ed i +200 mmH2O. In pratica, una volta raggiunto il valore di apertura, è possibile notare un ri torno improvviso ed immediato dell’ago nel voltmetro a valori di pressione pari a +50 mmH2O, che rappresentano la pressione residua normale nel paziente con perforazione asciutta. L’apertura della tuba a valori superiori a quelli citati può arrivare a condizionare l’esito di un eventuale intervento di miringoplastica o timpanoplastica.

Fig.4.FT Rappresentazione grafica del test di Inflation-deflation (1 normale; 2 dalle pressioni positive alle negative; 3 dalle pressioni negative alle positive).Da Calogero Audiologia Monduzzi 1983

Fig.5.FT.

C: Studio della funzione tubarica in presenza di membrana timpanica integra: gli atti di deglutizione compensano le   variazioni di pressione indotta nel campo del timpano dagli aumenti o diminuzione di   pressione nel condotto uditivo esterno.  D:Studio della funzione tubarica in presenza di membrana timpanica integra con la manovra di Tony Blair. E:Studio della funzione tubarica in presenza di membrana timpanica integra con la manovra di Valsalva. Da V. Colletti :Impedenzometria ,Amplifon,1985.

Allorquando si è in presenza di una perforazione timpanica non si potrà eseguire l'esame timpanometrico tradizionale, ma la funzionalità tubo-timpanica verrà valutata indirettamente utilizzando la sezione pompa- manometro dell'impedenzometro. Nella situazione di timpano perforato o con tubicini di ventilazione posti attraverso la membrana timpanica la prova di inflation-deflation si esegue praticando attraverso la sonda la verifica della funzionalità tubarica. Si utilizza un grafico su cui in ascissa vengono rappresentati i tempi ed in ordinate le pressioni. Si crea nel condotto uditivo esterno attraverso la sonda una pressione positiva o negativa di ± 200 — 300 mm H20, in ogni caso inferiore alla pressione di apertura della tuba.

Facendo compiere al paziente degli atti di deglutizione (6—10 in 30 secondi) avviene una graduale normalizzazione della pressione nell’orecchio medio. Osservando il valore della pressione residua, si conclude che tanto più essa è bassa tanto migliore è la funzionalità tubarica. Facendo continuare a deglutire il paziente fino al raggiungimento della minima pressione residua possibile, si valuta il tempo per raggiungerla ed il valore di essa.

Nella valutazione dei risultati si possono schematizzare queste situazioni:

1) funzionalità normale se vengono compensate sia le pressioni positive che negative, con pressione residua non superiore a - 150 e + 50 mm H₂O (Fig.7.FT);

2) lieve disfunzione se il compenso funziona solo parzialmente per le pressioni positive e poco o nulla per le negative, con valori di pressione residua non superiori a — 125 e + 50 mm H₂O;

3) stenosi totale se non vengono compensate né le pressioni positive né le negative, cioè la pressione residua è uguale alla pressione indotta nel condotto uditivo esterno.

Nel secondo caso descritto, cioè con funzionalità tubarica parziale, le pressioni positive, come già detto, riescono ad aprire la tuba prima dei + 400 mm H₂0 e, nonostante vari atti di deglutizione, residua sempre una piccola pressione positiva.

Fig. 6.FT   Normale funzionalità della tuba di Eustachio in soggetto con perforazione traumatica del timpano. Pattern a gradini del/a neutralizzazione di entrambe le pressioni + 250 e — 250 mm H₂O (da Briggs, 1976).

Fig. 7. FT

Studio della funzionalità tubarica in presenza di perforazioni della membrana timpanica o di drenaggio transita in panico: si userà la sezione pompa- manometro dell'impedenzometro.

A: si realizzano valori più espositivi di pressione nel condotto uditivo esterno che saranno trasferite così alla cavità timpanica. B si somministrano valori negativi di pressione del condotto uditivo esterno.

Dopo aver realizzato valori positivi o negativi di pressione, si invita il paziente a compiere degli atti dei contenitori: questi inducono un'apertura attiva della tuba Da V.Colletti :Impedenzometria ,Amplifon,1985.

Utilizzando, invece, le pressioni negative con la deglutizione non si riesce ad equilibrare alcuna pressione negativa. Questo quadro indica che:

a) se un gas a pressione positiva riesce a passare attraverso la tuba dall’orecchio medio verso il cavo rinofaringeo, la tuba non è bloccata meccanicamente;

b) l’incapacità invece a compensare le pressioni negative indica che la tuba nella manovra si chiude collabendo. Quindi la tuba è floscia oppure possiede una aumentata distensibilità. Infatti una tuba rigida (tuba stiff) non si chiude né in iperpressione né in depressione anche elevata, mentre una tuba poco rigida (tuba floppy) collabisce e non si apre né con pressioni positive deboli né con qualunque pressione negativa, specie se forte, in quanto aumenta il suo collabimento, mentre si apre solo con pressioni positive molto forti.

 I test più utilizzati nella pratica clinica sono: A) l'inflation-deflation test e B) il test di ventilazione forzata Fig. 8 a-b. FT

A)  l'inflation-deflation test  consiste nel somministrare una pressione positiva nella cavità timpanica fino ad arrivare ad un punto in cui la tuba si aprirà passivamente (Inflation test). Il valore di pressione che rimane nell'orecchio medio dopo l'apertura attiva e passiva della tuba viene indicato come pressione residua positiva:

Fig. 8 a. FT

Si praticherà poi il test somministrando una pressione negativa (deflation test) ed invitando quindi il paziente alla compensazione attiva mediante alcuni atti di deglutizione. Il valore di pressione che rimane dopo l'apertura attiva della tuba si indica come pressione residua negativa:

Fig. 8 b. FT

In presenza di una tuba normale la pressione di apertura è compresa tra + 300 e + 400 mm H20 e la pressione residua tra + 50 e — 150 mm H20. Se la tuba non si apre per valori compresi tra + 400 e + 600 mm H20 si pone diagnosi di ostruzione meccanica. Se si aprirà con pressioni positive molto basse, saremo di fronte ad una tuba semibeante. Se, infine, la tuba non sarà in grado di mantenere neanche una modesta pressione positiva essa sarà beante e quindi aperta a riposo.

B) Nel test di ventilazione forzata, si insuffla dell'aria nella cavità timpanica con una pressione tale da favorire l'apertura della tuba ed attraverso di essa si mantiene un flusso di aria costante. Il soggetto viene invitato a deglutire in modo da determinare una dilatazione tubarica attiva. Questa metodica elimina anche le forze tensioattive che possono interferire con i movimenti di apertura attiva della tuba..  However, it is difficult to imagine a situation where this would be desirable.

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IMPEDENZOMETRIA ACUSTICA A BANDA LARGA (WAI WIDEBAND ACOUSTIC IMMITTANCE)

Immaginate di interpretare i risultati dei test audiometrici di un paziente utilizzando solo le informazioni dell’ audiogramma a 250 Hz. Con questa quantità di informazioni limitate sarebbe difficile caratterizzare globalmente le capacità uditive del paziente . Tuttavia, per decenni, audiologi hanno fatto affidamento sui test che utilizzano una singoIa o  una gamma limitata di frequenze per descrivere la funzione -dell’orecchio medio. Anche se la timpanometria  convenzionale a singola e multifrequenza sono stati e continuano ad essere le prove utili per esaminare lo stato dell’orecchio medio negli adulti e bambini che si presentano con una varietà di disturbi dell'orecchio medio; una misura a banda larga della funzione dell'orecchio medio che prevede misure con click a frequenze da 226 Hz - 8000 Hz. fornisce una visione più comprensiva delle proprietà  acustiche dell'orecchio medio  ad una  vasta gamma di frequenze. l’ Impedenzometria Acustica a Banda Larga (WAI Wideband Acoustic Immittance -) vista fornire questo visione a banda larga delle funzioni dell’orecchio e sta mostrando la potenzialità di un potente strumento per valutare lo stato dell'orecchio medio (Feeney e Keefe, 2012).

Principi e Taratura Della WAI

Le risposte WAI hanno diverse qualità desiderabili. Ancora più importante, il test WAI utilizzano stimoli (clic o toni puri presentati contemporaneamente) con spettri di larga frequenza (di solito 250 a 8.000 Hz) per valutare lo stato dell'orecchio medio, mentre per timpanometria convenzionale, viene utilizzato generalmente  solo un singolo tono puro. La capacità di valutare una vasta gamma di frequenza consente una migliore comprensione di come funziona l'orecchio medio in tutta la gamma di frequenze importanti per l'udito umano. In secondo luogo, a differenza dell’ammettenza della timpanometria tradizionale, i risultati di misurazione della WAI sono relativamente indipendenti dalla posizione di misurazione nel canale auricolare; questo permette una misura diretta della funzione dell’orecchio medio  senza preoccuparsi tanto  per gli effetti del condotto uditivo.

La teoria della misurazione WAI sfrutta il fatto che quando il suono è presentato nel condotto uditivo esterno parte del suono è assorbito dall'orecchio medio e trasferiti nell'orecchio interno, mentre parte del suono viene riflessa attraverso il canale uditivo. L'applicazione di una tecnica di calibrazione rigorosa 'facilita una misurazione affidabile del suono assorbito (o riflesso).

La routine di calibrazione più comune riportato in letteratura comporta il calcolo dell'impedenza sorgente e fonte di pressione Thevenin per una sorgente sonora secondo la stima dei parametri equivalenti di Thevenin associata con i trasduttori all'interno della sonda WAI (Keefe et al, 1.992;.. Liu et al, 2008; Voss e Alien, 1.994). Questo processo comporta di effettuare tipicamente misure di pressione acustica all'interno di un insieme di almeno due cavità cilindriche rigide, che sono simili di diametro per l'orecchio; diverse serie di cavità, che approssimano il diametro medio canale uditivo per adulti e bambini, vengono utilizzati. Una volta noti i parametri Thevenin del gruppo sonda WAI, la stessa sonda e stimolo utilizzato in calibrazione possono essere applicati ad un sistema sconosciuto (ad esempio, il canale uditivo umano) e possono essere effettuate  le misurazione della pressione. Le misurazioni della pressione effettuate nel canale uditivo vengono poi confrontati con l'impedenza caratteristica del condotto uditivo utilizzando trasformazioni standard per derivare il coefficiente di riflessione pressione, Ʀ, che viene poi quadrato per ricavare la riflettanza di energia / potenza, Ʀ (Keefe et al., 1992). L'assorbanza viene calcolato come 1 - Ʀ in funzione della frequenza e rappresenta la proporzione di potenza sonora assorbita dal dell'orecchio medio. L'uso di questa routine di calibrazione e di trasformazione dei dati supera i problemi introdotti con onde stazionarie per frequenze superiori a 2.000 Hz, come rilevato con le misurazioni dell'impedenza convenzionali (Stinson et al., 1982). Pertanto, se è trascurabile la quantità di suono  assorbito dal canale uditivo, che è quello che generalmente avviene  negli  orecchi degli adulti, la WAI misurata in corrispondenza del piano della punta della sonda è essenzialmente lo stesso come se la misura fosse  stata presa accanto alla TM.

Misure Di Immettenza  Acustica nella Wideband

Il termine ombrello, WAI, copre una varietà di tipi di misurazione acustica, come l'energia o potere di riflettanza, assorbanza, la conduttanza, e l'ingresso. La varietà di tipi di misurazione derivati ​​da dati WAI fornire prospettive alternative su come il trasferimento di informazioni acustiche è gestita dall’ orecchio medio. Considerando che il termine riflettanza a banda larga è stato utilizzato regolarmente per descrivere questo strumento di misurazione emergente, in questo capitolo, ci concentreremo principalmente sulla quantità di assorbanza e usare il termine WAI quando ci si riferisce, in generale, a questa famiglia di misure WB basate sul condotto uditivo esterno dell’ orecchio ( Feeney et al., 2013). Mentre l’assorbanza è semplicemente 1 meno potere  della riflettanza, l’assorbanza è più adatto per alcune tecniche di analisi WAI (Liu et al., 2008) e la funzione di assorbanza a forma di picco assomiglia alla tradizionale morfologia della timpanometria. Attualmente, due produttori di dispositivi audiologici forniscono sistemi disponibili sul mercato in grado di effettuare misurazioni WAI (Mimosa acustica, Ghampaign, e Interacoustics, Assens, Danimarca).

A differenza delle  misurazioni della timpanometria, i dati WAI possono essere ottenuti a livello della pressione del condotto uditivo esterni. Un test WAI a livello della pressione ambientale,  richiede solo 1 o 2 secondi per essere completato, offre un'ampia visione spettrale della funzione dell'orecchio medio. Come evidenziato in Figura 1AW , l’assorbanza WB varia in funzione della frequenza e varia da 1, che  significa che molta della potenza acustica viene assorbita a 0, il che invece significa ,che solo una piccola quantità  della potenza acustica viene assorbita. Elevate quantità di assorbanza si verificano nella gamma media delle frequenze (da 750 a 4.000 Hz) con relativamente meno assorbanza sia alle basse che alle e alte frequenze. Un crescente corpo di lavoro è stata descritta per la  WAI per i neonati, bambini e adulti con una  normale funzionalità  dell'orecchio medio (Hunter et al, 2013;. Kei et al, 2013;. Shahnaz et al 2013)e con disturbi dell'orecchio medio (Nakajima et al., 2013; Prieve et al, 2013)..

FIGURA 1AW dati a di assorbanza larga banda, tracciate in funzione della frequenza [kHz], da un adulto con una normale funzione dell'orecchio medio.

FIGURA 2AW I dati a banda larga dei timpanogramma [assorbanza], registrati  in funzione della frequenza [kHz]  e pressione [daPa], da un adulto con un picco negativo di pressione timpanometrica , ma con una funzione normale dell'orecchio medio. Il picco di pressione timpanometrica si trova a approssimativamente a -100 daPa [indicato con la linea tratteggiata]; la Iinea nera denota assorbanza a O daPa.

FIGURA 2BW I dati a banda larga dei timpanogramma [assorbanza], registrati  in funzione della frequenza [kHz]  e pressione [daPa], da un adulto con un picco con pressione timpanometrica e con una normale funzione dell'orecchio medio. Il picco di pressione timpanometrica si trova a approssimativamente a 0 daPa .

Timpanometria Wideband

Proprio come l'aggiunta di canale uditivo spazza pressione aumenta l'utilità dei primi lavori con le misure di ammissione in adulti e bambini, è stato ipotizzato che le misure WAI avrebbe rivelato effetti più sviluppo ed essere più utili alla diagnosi se sono stati ottenuti in presenza di modifiche della pressione nel condotto uditivo (Keefe e Simmons, 2003;. Margolis et al, 1999; Piskorski et al, 1999;.. Sanford et al, 2009). dati WAI ottenuti in presenza di variazione  di pressione del condotto uditivo (ad esempio, WB timpanometria) sono presentati nella Figura 9,17; il timpanogramma WB fornisce una rappresentazione multidimensionale della funzione dell'orecchio medio con grafico di assorbanza in funzione congiunta di frequenza e pressione. Poiché lo sweep di pressione utilizzata nella  timpanometria WB è simile a quello utilizzato in timpanometria  convenzionale, è possibile estrarre sia misurazioni WB ,che misurazioni tradizionali della timpanometria a singola frequenza in una singola misura di circa 7 secondi. Attualmente, il sistema Titan (Interacoustics, Assens, Danimarca) è l'unico dispositivo approvato dalla FDA in grado di misurare entrambi i timpanogrammi sia la timpanometrica ambientale ,che  la  WAI. Il timpanogramma WB nella Figura 2AW proviene da un adulto con lieve, TPP negativa, come evidenziato dal picco della risposta situata circa -100 daPa (linea tratteggiata). La linea nera indica l’assorbanza a O daPa e rappresenta la  funzione dell'orecchio medio a pressione atmosferica. La capacità di valutare l'orecchio medio a TPP, relativa alle condizioni ambientali, può fornire informazioni diagnostiche utili, specialmente in situazioni in cui l'eccesso di pressione dell'orecchio medio, spesso per patologia più laterali, possono mascherare la presenza di un altro disturbo dell'orecchio medio (Margolis et al., 1999). La Figura 9.18 mostra i dati di assorbanza WB (estratti dalla timpanogramma WB nella  figura 3W), registrati  a pressione ambiente (linea continua) e TPP (linea tratteggiata ). Si noti che l'assorbanza a pressione ambiente nelle frequenze basse  viene diminuita (rispetto ad assorbanza a TPP) a causa della pressione negativa dell'orecchio medio. Poiché assorbanza a TPP rappresenta una stima in cui l'orecchio medio è più efficiente a trasferire la potenza acustica, la valutazione

dei dati di assorbanza a TPP possono essere  interessanti,

FIGURA 3W I dati a larga banda di assorbanza, tracciati in funzione della frequenza [kHz], da un adulto con una pressione timpanometrica con picco negativo, ma per il resto con una normale funzione dell'orecchio medio; questi dati sono stati estratti dal timpanogramma larga banda illustrato nella figura 9.17. L’Assorbanza a O daPa è indicato dalla linea continua e l’assorbanza a pressione di picco timpanometrica è indicato con la linea tratteggiata .

Effetti delle Patologie dell' Orecchio Medio con l’Impedenzometria a Banda Larga

Un certo numero di studi hanno riscontrato  cambiamenti nelle risposte WAI in presenza di disfunzioni dell'orecchio medio tra cui otite media essudativa (Beers et al, 2010;.. Ellison et al,2012; Feeney et al., 2003; .. Piskorski et al, 1999), nell’otosclerosi (Nakajima et al, 2012; Shahnaz et al, 2009;... Voss et al, 2012),nell'eccesso di pressione dell'orecchio medio (Beers et al, 2010), la perforazione del TM (Feeney et al, 2003;.. Nakajima et al, 2012;. Voss et al, 2012), e nell’interruzione (discontinuità) degli ossicini ( Feeney et al, 2003; Voss et al ,, 2012).

L’eccesso di pressione dell'orecchio medio comporta un aumento della rigidità della MT e una diminuzione sistematica di assorbanza con crescente TPP negativo attraverso la maggior parte delle frequenze misurate (Beers et al., 2010). La Figura 9.19 mostra gli effetti dell'aumento della rigidità dell'orecchio medio, dovuta alla  presenza di liquido  dietro la TM, sull’ assorbanza (dati rinvasate da Feeney et al., 2003). In particolare, piccoli aumenti di assorbanza si verificano tra le basse e medie  frequenze , con aumento dell’ampiezza  tra i 4.000 e 6.000 Hz. Un modello completamente diverso si risconta in presenza di  perforazioni della MT (figura 9.19, secondo pannello di destra), con assorbanza alto sino ad  1 nelle basse frequenze e senza schemi uguali(monotoni )sopra 1.000 Hz. Voss et al. (2012) hanno dimostrato l'effetto delle dimensioni delle perforazione della MT sulla WAI sulle orecchie  di cadaveri, dimostrando che i maggiori effetti dono determinati dalle  perforazioni più piccole; Voss et al. (2012) hanno suggerito che gli effetti di risonanza creati dalla perforazione della MT, può essere il fattore dominante responsabile di tali effetti.

Ellison et al. (2012) ha valutato l'accuratezza della WAI nel predire le MEE (Middle Ear Effusion) in un gruppo di 44 bambini (mediana fa 1,3 anni) con confermata chirurgica di  OME (Otitis Media with Effusion -Otite Media Effusiva)dr; un gruppo di pari età di 44 bambini (età media = 1.2 anni) con normali reperti otoscopic pneumatici e senza storia di chirurgia dell'orecchio o l'orecchio malattia middle è stato utilizzato come gruppo di controllo. Ellison et al. (2012) hanno trovato che l'assorbanza era ridotta nelle orecchie con MEE rispetto alle orecchie del gruppo di controllo. Inoltre, mentre i tipi di misurazione WAI (assorbanza e ammissione grandezza) erano i migliori predittori univariati di MEE, un predittore unisce assorbanza, ingresso ampiezza, e la fase è stato la più preciso nel suo complesso. I risultati di questo studio suggeriscono che l'assorbanza è sensibile al MEE, e le misure WAI sono previsioni accurate di MEE nei bambini piccoli.

Sanford e Brockett (in corso di stampa) ottenuti i dati provenienti da 20 WAI orecchie con sospetta OME (sOME ), 19 le orecchie con tubi in PE (Pressione Equalizer/ tubi di Equalizzazione della Pressione) e 15 le orecchie con TPP negativo (da -115 a -275 DaPa); , i dati WAI sono presentati nella Figura 5W

Le orecchie con s0ME rappresentati con assorbanza ridotta per la maggior parte delle frequenze (da 250 a 8000 Hz) con più significativa riduzione di assorbanza e restringimento del picco di assorbanza da 1.000 a 5.000 Hz. La presenza di tubi in PE crea un picco di assorbanza ulteriore nelle basse frequenze, forse per l'effetto di risonanza del tubo PE. I cambiamenti WA per gli orecchi con TPP negativi sono meno significativi rispetto a quelli con OME e  tubi PE; per orecchie con TPP negativo, la tendenza generale è una diminuzione di assorbanza sotto 2.000 Hz, con una miscela di diminuzione e di aumento di assorbanza sopra 2.000 Hz.

Il lavoro da Shahnaz et al. (2009) hanno dimostrato differenze statisticamente significative nella  potenza di riflettanza di al di sotto di 1000 Hz per le persone con otosclerosi chirurgicamente confermata rispetto ad un gruppo di soggetti con normale funzione dell'orecchio medio Tuttavia, gli autori hanno notato che la gamma di variabilità per la potenza di riflettanza per le orecchie osteosclerotiche si   sovrapponeva notevolmente con il potere di riflettanza del gruppo con orecchio medio normale; Questa sovrapposizione di variabilità renderebbe difficile rilevare la presenza dell'otosclerosi su base individuale caso per caso.

Nakajima et al. (2012) hanno presentato interessanti risultati WAI da individui con deiscenza canale semicircolare superiore (SCD). Anche se il sito di lesione per l’SCD non è nell'orecchio medio, la "terza finestra", creato dalla deiscenza del canale semicircolare permette di lasciare energia nell'orecchio interno tramite la deiscenza, che può determinare  una minore impedenza alla finestra ovale. Per sei orecchie con SCD, Nakajima et al. (2012) notarono un modello con consistente intaglio nella dose di potenza della riflettanza a 1.000 Hz. Questi risultati suggeriscono che WAI può essere uno strumento utile per aiutare a diagnosticare l’SCD.

FIGURA 4W dati a larga banda di assorbanza, tracciate in funzione della frequenza [Hz), da un adulto con otite media con effusione in entrambe le orecchie [pannello sinistro ) e da due adulti con perforazioni della membrana timpanica [pannello di destra]. Tracciato nuovamente da Feeney MP, Grant IL, Marryott LP [2003).

FIGURA 5W Wideband assorbanza dei dati, riportati in funzione della frequenza di [Hz], dai bambini con sospetta otite media con effusione [alcuni), negativo timpanometrica pressione di picco [TPP], e tubi di equalizzazione della pressione (tubo PE]. La regione ombreggiata rappresenta la 10 al 9Oth percentili di assorbanza per 0,5-7 anni i bambini con normale funzione dell'orecchio medio [n = 59 orecchie; età media di 1,8 anni, dati non pubblicati da Boys Town Hospital nazionale delle Ricerche.] Ricreato cifra utilizzando i dati da Sanford CA. , Brockett JE. [in stampa] articolo è ancora in corso di stampa Caratteristiche del immittance acustico a banda larga nelle orecchie con una disfunzione dell'orecchio medio. J, Am Acad Audiol.

Miglioramenti nella timpanometria  con la timpanometria a banda larga WBT

LA timpanometria a banda larga WBT migliora la timpanometria producendo timpanogrammi di varie frequenze, inclusi timpanogrammi a frequenza di risonanza che determinano se il problema all'orecchio è predominante in termini di massa o rigidità. Alcuni medici usano questi dati per rilevare l'otosclerosi e le anomalie delle catene ossicolari  [Shahnaz N, Polka L.,1997l; Shahnaz N et al.,2009]. Il valore medio dell'adulto è 375-2000 Hz, ma 800-2000 Hz nei neonati; tali dati di frequenza sono utilizzati per rilevare le effusioni dell'orecchio medio. Sono minimamente sensibili al rumore, producendo tracce pulite anche da pazienti rumorosi come i bambini. Un confronto tra WBT a 1250 Hz e ammettenza statica a 226 Hz ha rilevato che il WBT distingue meglio tra le orecchie sane e quelle con versamento nell'orecchio medio [ Birra AN .,et.al.,2010]. La timpanometria ad alta frequenza produce risultati migliori nei bambini più piccoli, e la timpanometria a bassa frequenza risulta migliore nei bambini più grandi. Tuttavia, le frequenze ottimali che individuano i problemi dell'orecchio medio nei bambini di età compresa tra 4 e 8 mesi non sono chiare. Il WBT produce timpanogrammi sia a 226 che a 1000 Hz, consentendo ai medici di confrontare i dati a bassa e alta frequenza. Terzi, et al. [2015 ] hanno rilevato che il tasso di assorbanza acustica a banda larga (media dell'assorbanza media di 0,375-2 kHz) era significativamente inferiore nei pazienti affetti da otite media con versamento rispetto a quelli con otite media semplice o soggetti sani ( p <0,017 e 0,001, rispettivamente).

NUOVI CONTRIBUTI ALLE DIAGNOSI DIFFERENZIALI

Otosclerosi

I timpanogrammi otosclerotici a 226 Hz sono spesso molto simili ai normali timpanogrammi. L'immunità statica registrata a frequenze più alte del tono sonda è superiore a quella misurata usando toni sonda standard bassi nella diagnosi di orecchie otosclerotiche [ 8 Shahnaz N, Polka L1997 ]. Inoltre, non è facile monitorare la progressione della malattia utilizzando solo dati di riflesso audiometrico e acustico. I dati di assorbanza e di risonanza del WBT possono essere utilizzati per rilevare e monitorare l'otosclerosi. L'assorbanza alla pressione massima differisce da quella delle orecchie normali. L'otosclerosi è associata a bassa assorbanza a <1 kHz [  Shahnaz N,et al.2009,, 30 Feeney MP,et al.,2003]. Inoltre, le variazioni della frequenza di risonanza nel tempo possono indicare la progressione della malattia. Sebbene le frequenze di risonanza differiscano significativamente tra gli individui, la frequenza dovrebbe essere stabile nelle orecchie con la normale funzione dell'orecchio medio. Mentre l'otosclerosi progredisce, l'orecchio medio si irrigidisce, facendo aumentare la frequenza di risonanza nel tempo [  Shahnaz N, Polka L1997, 28 Shahnaz N,et al.2009,, 30 Feeney MP,et al.,2003 ].

Problemi dell'orecchio medio nei neonati

La timpanometria che utilizza frequenze del tono sonda più elevate produce dati più sensibili rispetto alla timpanometria convenzionale con tono sonda basso quando si sospetta una malattia dell'orecchio medio nei neonati [Shahnaz N,et al.,2008 ]. WBT aggiunge informazioni ad alta frequenza. Inoltre, il WBT produce un timpanogramma a banda larga. Nei neonati, i timpanogrammi da 800 a 2000 Hz sono mediati per produrre una singola curva. Per i pazienti di età superiore a 6 mesi, l'intervallo appropriato è 375-2000 Hz. Una curva media è meno sensibile al rumore rispetto ai timpanogrammi registrati a frequenze singole; la media riduce il rumore. Inoltre, la WBT può distinguere tra un orecchio riempito d'aria e un orecchio con otite media completa con versamento (OME) utilizzando il grafico dell'assorbanza [ Beers AN .,et.al.,2010; . Feeney MP,et.al.,2003].

Guan, et al..,2017 ] hanno descritto i fattori che influenzano l'assorbimento di energia sonora in un modello di cincillà di otite media acuta. La pressione dell'orecchio medio è stata la principale causa di una riduzione dell'assorbimento di energia sonora nella malattia in fase iniziale. Il versamento dell'orecchio medio ha ridotto l'assorbimento di energia sonora a 6-8 kHz nella malattia allo stadio iniziale ea 2-8 kHz nel giorno 8 della malattia. Una perdita di assorbanza di energia sonora residua attribuibile a cambiamenti strutturali era evidente sull'intera gamma di frequenze del giorno 8 della malattia, ma solo a frequenze alte nella malattia in stadio precoce. Aithal, et al. [ 2015] riportò che la regione 1-4-kHz poteva essere usata in modo ottimale per valutare lo stato conduttivo dei neonati.

Screening dell'udito neonatale (NHS)

WBT può essere utilizzato per lo screening dell'udito neonatale (NHS). I riflessi WBT e banda larga potrebbero essere più accurati rispetto alla timpanometria a 256 o 1000 Hz. Le misurazioni della riflettanza di potenza sono significativamente diverse per le orecchie che superano il NHS e le orecchie che si riferiscono alle condizioni transitorie dell'orecchio medio [Aithal, et al.2015; Keefe DH,et al.,2010 , Voss SE,et al.,2016 ].

Perforazioni timpaniche

La timpanometria convenzionale rileva perforazioni timpaniche e apertura del tubo di equalizzazione della pressione, ma non produce più informazioni sull'orecchio medio. WBT rileva similmente perforazioni o tubi di equalizzazione della pressione aperti. Inoltre, WBT può essere utilizzato per pre / post monitoraggio del tubo di equalizzazione della pressione. Una perforazione modifica il modello di assorbanza. Inoltre, i timpanografi e i grafici di assorbanza forniscono dati sull'orecchio medio su tutta la gamma di frequenze. Le orecchie perforate presentano assorbenze più elevate alle basse frequenze; È interessante notare che le perforazioni più piccole hanno l'effetto maggiore [30 Feeney MP,et al.,2003 ].

Disarticolazione della catena ossiculare

L'assottigliamento del cordone ombelicale e la disarticolazione della catena ossiculare innescano una conformità statica di alto livello a 226 Hz. Tuttavia, non è facile distinguere queste malattie con la tradizionale timpanografia. L'esistenza di una frequenza di risonanza identifica una disarticolazione; il picco di assorbanza nella regione di frequenza inferiore è ridotto [ 28 , Shahnaz N,et al.,2009; 34 ;Nakajima HH,et al2013]. La discontinuità ossiculare mostra una tacca prominente nella riflettanza a larga banda intorno a 400-800 Hz [ 30 Feeney MP,et al.,2003, 34 Nakajima HH,et al.,2013 ].

Deiscenza canalare semicircolare (SCD)

Nakajima, et al. [ 34 Nakajima HH,et al.,2013 ] hanno riportato che l'assorbanza potrebbe essere utilizzata per identificare la deiscenza del canale semicircolare (SCD) con una sensibilità del 92% e una specificità del 72%. SCD mostra tacca SCD. È una tacca di circa 1 kHz e più piccola e non così acuta come la tacca dovuta alla discontinuità ossicolare [ 34  Nakajima HH,et al.,2013].

Monitoraggio postoperatorio

Non è facile valutare un orecchio medio fragile dopo un intervento chirurgico all'orecchio; è importante non applicare pressione al timpano. Il WBT produce un grafico dell'assorbanza in assenza di pressione applicata. Lo stato dell'orecchio medio può quindi essere valutato immediatamente dopo l'intervento [ 30 Feeney MP,et al.,2003 , 34 Nakajima HH,et al.,2013].

Altri

Pitaro, et al. [ 2016 ] hanno studiato la riflettanza della banda larga nei neonati; aumenti significativi erano evidenti quando il 70-80% del diametro del condotto uditivo era occluso.

Differenti differenze nelle curve di riflettanza energetica erano evidenti nei pazienti con sindrome di Down con patologie dell'orecchio medio [ 36Soares JC,et al. [ 2016].

Pucci, et al. [2017 ] hanno utilizzato il WBT per analizzare l'assorbanza acustica nei neonati esposti al fumo passivo durante la gravidanza. Le assorbanze a basse frequenze erano inferiori a quelle ad alte frequenze a pressioni sia ambientali sia di picco, ma non era evidente alcuna differenza tra i gruppi di esposizione e quelli di non esposizione.

Voss, et al. [ 3 Voss SE, et al 2010 ] hanno riferito che il WBT può essere utilizzato per monitorare la variazione della pressione intracranica.

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Predirre l’Ipoacusia Trasmissiva (Conductive Hearing Loss)

Considerando che una maggiore TW e diminuzione Y_TM m sono a volte associati a CHL Conductive Hearing Loss, Caratteristiche Timpanometrici Convenzionali, che non sono predittori accurati di CHL. I risultati di un certo numero di studi suggeriscono che i test WAI possono essere predittori accurati di CHL (Keefe et al, 2012;. Keefe e Simmons, 2003; Piskorski et al, 1999;.. Prieve et al, 2013). Basandosi sul lavoro di Piskorski et al. (1999) e Keefe e Simmons (2003), Keefe et al. (2012) hanno verificato l'ipotesi che la WAI predice accuratamente CHL (Conductive Hearing Loss) nei bambini sospettati di avere l’OME. Lo standard di riferimento per l'identificazione di CHL era il gap  via aerea, via  ossea (ABGs/ Air-Bone Gaps) a frequenze di ottava da 250 a 4.000 Hz, sulla base di soglie audiometriche comportamentale misurati. Assorbanza e misurazioni timpanometrici convenzionali  a 226 Hz sono stati ottenuti da 25 bambini (36 orecchie di età compresa tra 3,5 a 8,2 anni) con CHL e 23 bambini (44 orecchie di età compresa tra 2,6 a 8,2 anni) con udito normale. Per le misure WAI, un rapporto di verosimiglianza è stato calcolato (utilizzando la media  e la deviazione standard di risposte WAI attraverso la frequenza, un peso maggiore in cui le differenze di WA1 tra i gruppi OME e di controllo erano maggiori) per prevedere lo funzionalità  uditiva (ad esempio, CHL (Conductive Hearing Loss)  o normale) . L'area sotto la curva ROC (AUC) è stata calcolata usando il criterio ABGs/ Air-Bone Gaps di 20, 25, e 30 dB WAI e predittori timpanometrici convenzionali sono stati valutati per frequenze a singola ottava e per un intervallo di frequenze (da 250 a 4000 Hz) in un paziente con CHL/ Conductive Hearing Loss . I risultati hanno mostrato che l’assorbanza WB era il migliore predittore generale di CHL con valori AUC 0,97, Questi risultati supportano l'ipotesi che i test WAI sono predittori accurati di CHIL nei bambini, che offrono migliori prestazioni di test per predire CHL rispetto  alle misurazioni timpanometrici convenzionali.

Effetti della Maturazione e dell’Invecchiamento

La comprensione della maturazione e dell’invecchiamento legati ai cambiamenti nell'orecchio medio ei loro effetti sul trasferimento di potenza sonora attraverso l'orecchio medio è importante per la nostra comprensione dei processi di sviluppo del sistema uditivo e per lo sviluppo di norme cliniche  per l'udito e la valutazione dell'orecchio medio. Questi cambiamenti possono influenzare l'interpretazione dei test ABR e in misura maggiore le misurazioni delle OAE; da cui  dipendono per entrambi sia in avanti che all’indietro il trasferimento della  potenza sonora attraverso l'orecchio medio inversa.

Diversi studi hanno esaminato le risposte WAI nel periodo neonatale (Aithal et al, 2013;. Hunter et al, 2010;. Sanford et al., 2009), con finalità di esaminare gli effetti dello sviluppo sulla WAI o confrontare le misure WAI da orecchie che avevano  superato o non il test uditivo neonatale con le OAE.I dati WAI di questi studi di neonati nel periodo neonatale sono in accordo generale e la forma complessiva e la grandezza dei dati WAI sono simili.  Tuttavia, gli studi che coinvolgono i bambini di età compresa tra pochi giorni e più grandi si  sono rivelate significativamente  legate all'età  WAI (Keefe et al, 1993;.. Werner et al, 2010) ed i risultati suggeriscono che forti cambiamenti  nelle WA1 si verificano durante tutta l’ infanzia. Figura 6W, contenente i dati tracciato nuovamente da Keefe et al. (1993), mostra i più intensi  cambiamenti nella assorbanza che si verificano durante il primo anno di vita; tuttavia, le differenze di assorbanza persistono oltre i 12 mesi di età. Sanford et al. (2009) e Hunter et al. (2010) hanno riportato i risultati delle prestazioni dei test per WAI e della timpanometria a 1.000 Hz in termini di capacità di prevedere i risultati-acustici screening neonatale basato sui risultati di screening DPOAE. Per un gran numero di orecchie, entrambi gli studi hanno dimostrato che la WAI ha avuto un'elevata sensibilità e specificità per predire gli esiti di screening DPOAE che avevano  superato la timpanometria a 1.000 Hz

Relativamente ai dati WAI dei neonati, un limitato numero di studi hanno valutato i dati WAI di bambini, molto piccoli ,bambini, ed adolescenti ed i risultati sono in contrasto per quanto riguarda l'identificazione delle differenze legate all'età significative nella WAI (Beers et al, 2010;. Hunter et aI., 2008). Beers et al. (2010), rispetto ai dati WAI di bambini di età compresa dai 5 ai 7 anni per WAI dati da soggetti adulti di età compresa tra i 22 ei 32 anni e hanno trovato una differenza significativa nella WAI per le frequenze che vanno da 310 a 1.250 Hz. Tuttavia, Hunter et al. (2008) hanno esaminato i dati WAI dalla portata dei bambini di età compresa tra 6 mesi a 4 anni e hanno riportato una I mancanza di differenze significative per età, diverse da quelle per le alte frequenze. Altri studi hanno riportato  dati WAI per i bambini con normale funzione dell'orecchio medio. Ellison et al. (2012) hanno riferito Dati WAI per 44 bambini con un'età media di 1,2 anni e Keefe et al. (2012) hanno riportato dati WAI per 26 bambini con un'età media di 5,5 anni. Un confronto tra la forma complessiva e la grandezza dei dati WAI di entrambi gli studi rivela risultati simili per i bambini da 1 e 5 anni,  tuttavia, i dati WAI di entrambi i gruppi sono un po’ 'diversi rispetto ai dati WAI degli adulti. Anche se le ragioni di queste differenze non sono chiare, le differenze di attrezzature e dei metodi di calibrazione possono essere fattori che contribuiscono. Anche se le influenze delle maturazione specifiche sui dati WAI nei bambini piccoli non sono state individuate, incrementi postnatali del volume della cavità dell'orecchio medio, che continuano per tutta l'infanzia, possono avere  un'influenza (Anson e Donaldson, 1981). Inoltre, Eby e Nadol (1986) hanno riferito che le dimensioni della mastoide aumenta con la  crescita, il prima aumento  si verifica tra la nascita e circa i 7 anni di età e il secondo  si verificano tra l’età di 11 e 15 anni.

Si ritiene che la MT e l'orecchio medio subiscono cambiamenti anatomici e fisiologici con l'avanzare dell'età, che provocano un aumento della rigidità dell'orecchio medio (Ruah et al., 1991). Feeney e Sanford (2004) hanno esaminato la timpanometria a 226-Hz e WAI in un gruppo di 40 giovani adulti (da 18 a 28 anni) e un gruppo di 30 adulti più anziani (da 60 a 85 anni). Considerando che i dati di ammissione della timpanometria a  226 Hz dei due gruppi non erano diversi, ci sono stati osservati significativi effetti dell’età per i dati di assorbanza. In particolare, il gruppo più anziano ha mostrato un aumento comparativa di assorbanza per frequenze che vanno da 800 a 2.000 Hz e una diminuzione a circa 4.000 Hz. Questi risultati indicano una diminuzione nella rigidità dell'orecchio medio in funzione dell'età; questi risultati sono al contrario di quanto ci si aspetterebbe sulla base degli studi anatomici sopra citati.

FIGURA 6W dati di assorbanza dei tracciati Wideband in funzione della frequenza [Hz], da infanti [di 1, 3, 6, 12 e 24 mesi] e adulti. [Dati tracciato nuovamente da Keefe DH, Bulen JC, Arehart KH, Burns EM. [1993] Ear-can & impedenza e coefficiente di riflessione nei neonati umani e adults./J Acoust Soc Am. 94, i 2617-2638.)

Una parte importante di tradurre le tecniche WAI nei test clinicamente utili è identificare "modi alternativi per analizzare la grande quantità di dati ottenuti con le misurazioni WAI. Considerando che approccio qualitativo, dei riconoscimento dei pattern  può essere informativo per i singoli casi, saranno importanti le tecniche di analisi quantitativa per più accurata interpretazione delle misure WAL. Anche se le strategie per semplificare i grande, dati multivariati dei set di predittori univariati hanno mostrato risultati promettenti (Hunter et al, 2010;. Keefe et al> 2012;. Sanford et al, 2009;. E altri), gli approcci supplementari, con il compito  rendere i dati delle analisi e interpretazioni relativamente semplice, dovrebbero migliorare l'utilità dei test cinici del WAI. Inoltre, le indagini puntano ad identificare le caratteristiche chiave della WAI sia per le orecchie normali e patologiche , nel tentativo di sviluppare test dell'orecchio medio con elevata sensibilità e specificità. E’ necessario anche il lavoro per la costruzione di basi di dati normativi per una varietà di gruppi di età in quanto sono stati segnalati differenze legate all'età in WAI in ambiente e con la timpanometrica tradizionale

Quando  diventeranno disponibili nuove tecnologie e opzioni per le attrezzature WAI, lo sviluppo di caratteristiche cinicamente amichevole sarà un fattore importante per progressi nella ricerca clinica e l'unità delle misura WAI.

Conclusioni

Una parte importante di tradurre le tecniche WAI in test clinicamente utili è identificare "metodi alternativi per analizzare la grande quantità di dati ottenuti con le misurazioni WAI. Considerando che l’approccio qualitativo, dei riconoscimento dei pattern  può essere informativo per i singoli casi, saranno importanti le tecniche di analisi quantitativa per una più accurata interpretazione delle misure WAL. Anche se le strategie per semplificare i grande, dati multivariati dei set di predittori univariati hanno mostrato risultati promettenti (Hunter et al, 2010;. Keefe et al> 2012;. Sanford et al, 2009;. E altri), gli approcci supplementari, con il compito  rendere i dati delle analisi e interpretazioni relativamente semplice, dovrebbero migliorare l'utilità dei test cinici del WAI. Inoltre, le indagini puntano ad identificare le caratteristiche chiave della WAI sia per le orecchie normali che patologiche , nel tentativo di sviluppare test dell'orecchio medio con elevata sensibilità e specificità. E’ necessario anche il lavoro per la costruzione di basi di dati normativi per una varietà di gruppi di età in quanto sono stati segnalati differenze legate all'età in WAI        in ambiente e con la timpanometrica tradizionale . Quando  diventeranno disponibili nuove tecnologie e opzioni per le attrezzature WAI, lo sviluppo di caratteristiche cinicamente amichevole sarà un fattore importante per progressi nella ricerca clinica e l'unità delle misura WAI.

Il WBT fornisce preziose informazioni timpanografiche e di assorbanza sull'orecchio medio. La WBT è clinicamente utile quando si valutano le effusioni dell'orecchio medio nei neonati, l'otosclerosi, le disarticolazioni e le perforazioni timpaniche; può anche essere utilizzato per il monitoraggio postoperatorio. Sono richiesti dati più normativi e patologici sui coreani. Il WBT sarà anche utile per esplorare altre malattie dell'orecchio medio. Nei laboratori di ricerca, il WBT può essere utilizzato per rilevare patologie nascoste dell'orecchio medio. La WBT diventerà sempre più popolare nella clinica e nel laboratorio.

Cibo per la Mente

In questo capitolo, sono stati affrontati  i principi generali  che governano la funzione dell'orecchio medio e come questa possa  essere misurata clinicamente. Se si potesse applicare una forza nota direttamente a diverse parti dell'orecchio come TM, ossicini o finestra ovale, sarebbe possibile determinare con precisione quanto efficacemente ciascuna di queste parti dell'orecchio è in grado di rispondere alle forze applicate Questo sarebbe fornire teoricamente le misure esatte delle proprietà di impedenza di ciascuna parte dell'orecchio. Tuttavia, si deve notare che nessuna di questi componenti anatomiche opera isolatamente per trasmettere l’energia sonora. L'orecchio esterno e l'orecchio medio rappresentano una funzionalità connessa di un sistema meccanico e così variazioni di impedenza su di  una parte influiscono sulla funzione dell'intero sistema. Utilizzando le misure di  emittenza acustica, possiamo dedurre indirettamente la funzione dell'intero sistema dell'orecchio medio applicando una forza nota all'ingresso del sistema, in corrispondenza del piano della MT, e poi misurando la forza che viene alterato. Lf si misura questo inpqt sonora rispetto alla suono risultante in funzione della frequenza, si può ottenere un apprezzamento per come l'orecchio medio reagisce in modo dinamico su tutta la gamma di frequenza vocale. Queste misure possono quindi essere confrontati con altre misure funzionali, quali audiometria e le OAE, per determinare possibili patologia e l’impatto funzionale.

Utilizzando con la timpanometria la singola frequenza un singolo di un tono sonda a bassa frequenza e misurando l'ingresso di tipo qualitativo di interpretazione (tipi A, B, e C) è stata la prassi standard per audiometria per oltre 50 anni. Questa procedura semplificata  si è protratta così a lungo, perché è semplice, veloce e in grado di rilevare OME con ragionevole accuratezza. Guadagnando sensibilità diagnostica supplementare e specificità attraverso stimoli più sofisticati  la misurazione può essere desiderabile.

Le attività cliniche primarie della  TMPANOMETRIA MULTIFREQUENZIALE MFT (Multifrequency, Multicomponent Tympanometry) sono la capacità di valutare i contributi relativi di massa e rigidità dell'orecchio medio e per aiutare a identificare la RF (Resonant Frequency)Frequenza di Risonanza  dell'orecchio medio. Alcune delle sfide connesse con i test della TMPANOMETRIA MULTIFREQUENZIALE MFT includono i vincoli delle attrezzature, che limitano la gamma di frequenza superiore a 2.000 Hz, che potrebbe limitare l'identificazione di RE in alcuni individui (Shanks et al, 1993). Inoltre, i più complicati modelli della  risposta timpanometrica multi frequenziale  sono spesso difficili da interpretare per i medici e la gamma di frequenza di quello che è attualmente considerato normale è piuttosto ampio (Margolis e Goycoolea, 1993). Tuttavia, i risultati dei test MFT, in combinazione con altri risultati dei test audiometrici, può essere utilizzato per fornire ulteriori informazioni sulla funzione dell'orecchio medio che sarebbero disponibile in entrambi i test da interpretare in modo isolato.

I risultati degli studi che utilizzano i sistemi WAI commerciali stanno dimostrando una maggiore accuratezza diagnostica rispetto alle tecniche di misurazione dell'orecchio medio tradizionali; Tuttavia, sono necessari ulteriori studi di accuratezza diagnostica. E 'nostra speranza che le future generazioni di audiologi saranno in grado di fare uso di queste tecniche avanzate e contribuire con pubblicazioni riguardo la loro utilità clinica . Dovremmo essere a conoscenza e cercare di rispondere:

1. Discutere di come la timpanometria a singola frequenza differisce dalla timpanometria multi-frequenza e a banda larga , evidenziando ogni  eventuale prove che è migliorata la sensibilità con l'aggiunta di frequenze multiple o stimoli a banda larga.

2. Descrivere come la timpanometria si modifica con lo sviluppo del neonato ,in  fasce di età dell'infanzia, e come questo influenza la sensibilità della  timpanometria nelle  (OME) effusione dell'orecchio medio.

3. come l’aumento di   rigidità interferisce sulla forma e frequenza di risonanza della  timpanometria, e quali condizioni sono determinano  principalmente la maggiore rigidità?

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REFLESSOLOGIA

RIFLESSO ACUSTICO DEI MUSCOLI DELL'ORECCHIO MEDIO (RIFLESSO STAPEDIALE)

Il riflesso dei muscoli dell’orecchio medio (MEM) è uno dei due principali sistemi discendente verso la periferia uditiva.  Ci sono due muscoli dell'orecchio medio (MEMS): lo stapedio e il tensore del timpano.  Nell'uomo, lo stapedio si contrae in risposta a stimoli acustici intensi a bassa frequenza,  esercitando forze perpendicolari alla sovrastruttura staffa, aumentando così l'impedenza dell’orecchio medio e attenuando l'intensità dell’ energia sonora che raggiunge l'orecchio interno (coclea).  Si  crede che  il tensore del timpano si contragga in risposta ai rumore  auto-generati (masticazione, deglutizione) e stimoli non uditivi .  I percorsi MEM riflessi iniziano con il suono presentato all'orecchio.  La trasduzione del suono si verifica nella coclea, causando un potenziale d'azione che si trasmette lungo il nervo uditivo al nucleo cocleare nel tronco cerebrale (la prima stazione di relè per tutte le informazioni audio ascendenti provenienti nell'orecchio).  Interneuroni sconosciuti nel zona ventrale del nucleo cocleare, direttamente o indirettamente, a motoneuroni che si trovano in altre parti del tronco cerebrale.  I motoneuroni forniscono innervazione efferente ai MEM.  Anche se queste vie di riflesso  ascendenti e discendenti membrano  siano state ben caratterizzate, l'identità dei riflessi inter neuronali non è nota, come lo sono la fonte di ingressi modulatori a queste vie.  La contrazione riflessa  dei due muscoli dell'orecchio medio (di fatto essenzialmente il muscolo stapedio nell'uomo), provocata quando un suono abbastanza forte arriva a una o l'altra delle orecchie, determina una modificazione di impedenza dell'orecchio riscontrabile mediante impedenzometria (Jerger J., Northern J.L 1980) .La sua evidenziazione permette di valutare la funzione di una catena di elementi del sistema uditivo (orecchio medio stimolato, coclea, nervo uditivo, tronco cerebrale, nervo facciale e orecchio medio dal lato registrato), quindi il suo interesse nell'esplorazione della parte bassa del tronco cerebrale. L'assenza di riflesso  può essere infatti dovuta, tra le altre cause, alla lesione diretta o alla compressione delle vie nervose del riflesso  che decorrono nel tronco cerebrale, in vicinanza del nucleo del nervo facciale e non lontano dal complesso olivare superiore (Borg E. 1973).

Le registrazioni controlaterali rispetto all'orecchio stimolato permettono di studiare le vie  crociate del riflesso, che hanno un'organizzazione neuronale e una traiettoria più complesse di quella delle vie dirette (Figura 1R ). È importante studiare anche le vie dirette mediante la registrazione del riflesso omolaterale all'orecchio stimolato, poiché il confronto tra risposte dirette e crociate può aiutare a localizzare finemente un'eventuale alterazione(Jerger S., Jerger J.1977) Per esempio, l'assenza bilaterale del riflesso  controlaterale, malgrado la presenza bilaterale del riflesso  omolaterale, orienta verso un'alterazione intra-assiale a livello delle vie del riflesso nel tronco cerebrale (Figura 2). Le altre configurazioni sono oggetto di discussione secondo la stessa logica. Queste considerazioni, insieme alla semplicità tecnica dell'esame impedenzometrico, sono quindi a favore della ricerca sistematica del riflesso dei muscoli dell'orecchio medio nella valutazione di un possibile interessamento delle vie del tronco cerebrale

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Figura 1R : 

Schema delle vie nervose implicate nel riflesso acustico del muscolo della staffa. La via diretta omolaterale è rappresentata con linee fini da ogni lato, la via crociata implica un relé supplementare a livello del COS opposto alla coclea stimolata (linee grasse). La zona grigia in mezzo è un tumore intra-assiale (asse punteggiato). Ogni volta che la via di conduzione del segnale passa attraverso il tumore, il riflesso è assente. Solo le due vie crociate sono lese in questo esempio. NCV: nucleo cocleare ventrale; COS: complesso olivare superiore; N VII: nucleo del facciale; VIII: nervo acustico; MS: muscolo stapedio; OD: orecchio destro; OS: orecchio sinistro.

Negli animali comunemente utilizzati nella ricerca scientifica, l’attivazione di questo riflesso provoca la contrazione anche del tensore del timpano, benché con soglia maggiore rispetto allo stapedio. Nell’uomo il tensore del timpano si con- trae a seguito di stimoli tattili o pressori.

Dal punto di vista storico, questo riflesso è stato considerato come un meccanismo di protezione dai suoni intensi, specie a bassa frequenza (teoria protettiva).

Le Teorie sul  Significato Funzionale dei  Riflessi

Ci sono due teorie principali circa il significato funzionale del ASR. Innanzitutto, si pensava che l'ASR riducesse la quantità di pressione sonora che raggiunge la coclea, e quindi avesse un effetto protettivo dai suoni ad alta intensità  ( Brask, 1979). sono stati osservati per esempio, gli scivolamenti  temporanei di soglia (TTS) uditiva dopo intensa stimolazione dal lato affetto di pazienti  con paralisi di Bell durante un episodio di paralisi facciale, ma non TTS (o meno TTS) è stato osservato sul lato sano o sul lato colpito dopo il recupero da un episodio di paralisi (Brask, 1979). I principali problemi con questa teoria sono (1)che l'ASR non è abbastanza veloce per proteggere la coclea da suoni transitori di forte intensità  e (2) l'ASR può andare incontro a fatica  e che le soglie possono  aumentare in presenza di suoni di forte intensità  e di lunga durata (ad esempio, Gerhardt e Heplez 1983). Al contrario, Borg et al. (1982) riportarono resistenza dell’ASR mediata dalla fatica in presenza di rumore industriale di lunga durata. Pertanto, l'effetto protettivo (o Ia mancanza di esso) non è del tutto chiaro e, se presente, può dipendere dalla risposta in frequenza, la durata e il livello del suono a cui sono esposti gli ascoltatori.

La seconda teoria è che l'ASR fornisce agli esseri umani  un vantaggio per la comprensione del parlato nel rumore, perché le frequenze più basse sono attenuate rispetto alle frequenze più alte quando il muscolo stapedio si contrae, per esempio Aiken et al. (2013) ha riferito che gli ascoltatori che avevano  tendini del muscolo stapedio sezionati durante la stapedotomia, avevano punteggi di discriminazione del parlato  più bassi a livelli moderati di rumore rispetto agli ascoltatori con ASR intatto, ma che questo beneficio non persiste per livelli di rumore elevati. Non è chiaro se l'effetto fornisce una protezione dalla diffusione del mascheramento verso l'alto (vale a dire, che le frequenze più basse mascherano le alte frequenze) ad alti livelli di discorso in ambiente silenzioso . Alcuni autori hanno non hanno riscontrato  alcun "rollover o peggioramento dei punteggi di discriminazione vocale  con gli aumenti del livello dello stimolo, in individui con  paralisi di Bell (per esempio, Phillips et al., 2002), mentre gli altri autori hanno riportato un  rollover significativo (ad esempio, Wormald et al., 1995). Per una discussione più dettagliata delle teorie del significato funzionale, vedi Borg et al. (1984).

Funzione di Protezione dell'Orecchio Interno

La funzione di protezione è esercitata essenzialmente dai muscoli dell'orecchio medio. Il muscolo del martello o tensore del timpano si inserisce sul manico del martello. La sua contrazione spinge il martello anteriormente e medialmente. Il secondo muscolo è il muscolo stapedio, che si inserisce nella parte posteriore della staffa e la cui contrazione tira la staffa posteriormente. La contrazione di questi due muscoli determina un aumento di rigidità della catena degli ossicini. I meccanismi fisiologici di contrazione riflessa del muscolo del martello sono meno noti rispetto a quelli del muscolo stapedio, e spesso per riflesso acustico si intende il solo riflesso dello stapedio.

L'effetto del riflesso acustico è particolarmente netto sulle basse frequenze, determinando una riduzione dell'ordine di 15 dB nel ratto. Altri studi hanno descritto delle attenuazioni molto più basse dell'ordine di 2 dB per intensità di 20 dB al di sopra della soglia di riflesso,[6] particolarmente per frequenze acute. I muscoli dell'orecchio medio si contraggono in risposta a suoni di intensità superiore a 80 dB. L'arco riflesso corrispondente è poli sinaptico e passa per il tronco cerebrale. Poiché il muscolo della staffa è innervato dal nervo facciale, l'arco riflesso corrispondente costituisce un circuito acustico facciale che passa per il nucleo cocleare ventrale e il nucleo del nervo facciale. Il muscolo del martello invece, innervato dal nervo trigemino, è coinvolto in un arco riflesso acustico trigeminale. Sono state descritte delle vie multisinaptiche di più lunga latenza che seguono la sostanza reticolare.

Il tempo di reazione di questi riflessi acustici è limitato dal tempo sinaptico di ogni relè. La latenza del riflesso stapediano o del muscolo del martello è quindi di almeno 7-10 ms, dipendendo dall'intensità del suono incidente. Questo riflesso può rivestire un ruolo protettivo dell'orecchio medio in caso di impulso sonoro troppo forte con, tuttavia, un effetto limitato dal tempo di reazione, dalla scarsa attenuazione e dai fenomeni di affaticabilità. Il secondo effetto del riflesso acustico sarebbe quello di aumentare la selettività frequenziale con, in particolare, un'attenuazione maggiore delle basse frequenze. Ciò può influenzare, per esempio, la comprensione dei suoni complessi come la parola nel rumore.

Ci sono però dubbi che le numerose specie di mammiferi che sono dotate di muscolatura intratimpanica siano state sottoposte, nel corso dell’evoluzione, ad un ambiente sufficientemente rumoroso da verificare una spinta selettiva. In realtà si è osservato che la contrazione di questi muscoli si verifica in corrispondenza di diverse situazioni fisiologiche:

·         Vi è una variazione continua del tono muscolare, regolata dallo stato di allerta dell’animale: il riflesso acustico potrebbe funzionare come uno strumento adatto a filtrare il rumore di fondo per prestare attenzione ad un suono specifico:

·         I muscoli si contraggono per via riflessa in risposta ad uno stimolo acustico: ciò consentirebbe di identificare rapidamente la provenienza interna od esterna di un suono sconosciuto:

·         Ì muscoli si contraggono in modo riflesso in seguito a stimoli motori (masticazione e vocalizzazione): ciò consente di filtrare il rumore corporeo a bassa frequenza. preservando la sensibilità ai suoni esterni ad alta frequenza.

L’arco riflesso comprende connessioni con i nuclei motori del faciale contro- laterali attraverso interneuroni dell’ oliva mediale superiore

Negli animali in cui lo stapedio è sperimentalmente posto in condizioni di non poter esplicare la sua funzione il danno uditivo da trauma acustico cronico assume gravità  molto maggiore rispetto ai controlli Lo Stesso accade nei soggetti in cui, durante un intervento chirurgico per la cura dell’ otosclerosi sia stato sezionato il tendi ne dello stapedio Infine in caso di paresi del faciale, si ha iperacusia dolorosa

Studio del Riflesso Acustico

Reflessometria stapediale 

La Reflessometria stapediale viene utilizzata sia per indagare l’integrità del sistema timpano-ossiculare che l’integrità delle vie nervose del riflesso. 

La registrazione del riflesso è possibile poiché la contrazione indotta del muscolo stapedio porta ad aumento della impedenza timpanica e quindi a riduzione della Compliance. 

La contrazione del muscolo stapedio, innervato dal VII° ramo motorio del nervo facciale, avviene per eccitazione di un arco la cui afferenza e costituita dal nervo acustico, questo raggiunto il nucleo cocleare prosegue al complesso olivare superiore omolaterale o, tramite il nucleo e le fibre del corpo trapezoide, al controlaterale e da questi al nucleo motore controlaterale del facciale. 

Afferenze possono tornare dal complesso olivare superiore o direttamente dal nucleo cocleare al nucleo facciale omolaterale. 

Le afferenze a partenza dal nucleo motore del facciale si portano al muscolo stapediale che è inserito appena sotto il capitello della staffa e contraendosi irrigidisce la catena ossiculare aumentando l’impedenza timpano-ossiculare (Fig. 2R).

Fig. 2a.R

La Figura 18.b illustra i meccanismi neurali che mediano il riflesso acustico .. Come si vede, gli impulsi neurali dall’ ottavo (VIII° NC) nervo cranico di ogni coclea sono diretti verso il nucleo cocleare ventrale omolaterale (VCN nella fig. 18b) ed al complesso olivare superiore (SOC in fig. 2b.R). Hanno poi attraversare il tronco cerebrale (decusse) e vengono inviati al nucleo motore (MN) del CN VII (facciale), dove il sentiero discendente fornisce innervazione del muscolo stapedio e poi facciale funzioni sensoriali e motorie (CN VII nella fig. 2b.R) Di significativa importanza clinica è l'aspetto bilaterale del riflesso acustico, stimolando l’ orecchio omolaterale), genererà un riflesso acustico in entrambe gli orecchi ipsilateralmente e controlateralmente Come descritto più avanti ,il confronto dei riflessi, di entrambe le orecchie, pur stimolando un solo orecchio ha un notevole valore diagnostico.

Fig. 2b.R

Nell’interpretazione dei dati dei riflessi acustici ,il fatto che la procedura non misura direttamente la contrazione dello stapedio(muscolo dell’orecchio medio)deve essere preso in considerazione ,perché tre condizioni influiscono sulle capacità di registrazione della contrazione del muscolo stapedio :un disordine dell’orecchio medio ,una ipoacusia nell’orecchio stimolato ed una interruzione di innervazione neurale del muscolo stapedio

Condizioni Meccaniche nell'orecchio Medio che Possono Impedire la Registrazione di un Riflesso Acustico, per esempio:

1.L’Otosclerosi comporterà che la platina della staffa aderendo al tessuto osseo circostante la finestra ovale, determinerà un aumento della rigidità della catena degli ossicini.

2.L’essudato/trasudato/glue-ear dell'orecchio medio provocherà una perdita di compliance della membrana timpanica e delle strutture dell'orecchio medio, e la contrazione del muscolo stapedio non potrà influenzare l'immobilità del sistema timpano-ossiculare dell'orecchio medio

3.Una disarticolazione si tradurrà in una perdita del trasferimento di energia attraverso la catena degli ossicini alla membrana timpanica.

4.La perforazione determinerà che il tono sonda sarà presentato direttamente nello spazio dell'orecchio medio, determinando una lettura di grande volume equivalente. Eventuali modifiche del sistema causata dalla contrazione del muscolo stapedio non potranno essere registrati dal sistema di suscettanza(impedenzometro).

Essendo la forza di contrazione del muscolo stapedio di circa 3gr, qualsiasi ostacolo a livello timpano-ossiculare che crei una resistenza maggiore, come ad esempio una forte depressione endotimpanica oppure una timpanosclerosi importante o anche qualsiasi interruzione della catena ossiculare fra staffa e membrana, impediranno la visualizzazione del riflesso.

Quando è presente una pressione anomala nell'orecchio medio, le misure acustiche del riflesso sono prese con la pressione di condotto uditivo regolata per corrispondere alla pressione dell'orecchio medio, come determinato dal timpanogramma , equalizzando la pressione di compensazione si mette la membrana timpanica in prossimità del punto di massima compliance, aumentando così la probabilità che il riflesso possa essere rilevato se presente.

Il fatto che i disturbi dell'orecchio medio possano cancellare la registrazione del riflesso acustico è possibile che il riflesso sia presente ma non possono essere registrati a causa di anomalie meccaniche dell'orecchio medio Le. Questo fa si che i medici controllino tutti le componenti dei test della batteria di immettenza per una diagnosi accurata Per esempio, i risultati dovrebbero essere contraddittori se la presenza di un timpanogramma di tipo B di mostri poca o nessuna compliance ed il riflesso è registrato.

Questo non sarà registrabile inoltre in varie condizioni:

- in caso di agenesia del muscolo stapedio (circa 1% dei soggetti) 

- in caso di lesioni lungo le vie dell’arco riflesso, ad es. in caso di paralisi del facciale 

- in caso di ipoacusia elevata che non permetta stimoli SL sufficienti ad evocare la contrazione.

Disfunzioni Arco Riflesso

A) Disfunzioni dell’arco afferente: nelle ipoacusie neurosensoriali da cocleopatia la soglia del riflesso stapediale sia ipsi che controlaterale all’orecchio interessato è ben conservata. (test di Metz). Nelle ipoacusie da lesione retrococleare la soglia del riflesso è invece di nonna innalzata o non rilevabile. Fenomeni di adattamento patologico, tipici delle lesioni del nervo VIII° possono essere studiati con la reflessornetria. prolungando nel tempo la contrazione del in. stapedio (test di Anderson o “decay” impedenzornetrico). La sensibilità dell’indagine reflessometrica nei confronti di lesioni retrococleari è nell’ordine dell’80% (Fig. 3).

B) Disfunzioni della porzione centrale dell’arco riflesso: la presenza di lesioni espansive del tronco encefalico intra o extra-assiali. e lesioni demielinizzanti. o degenerative del SNC. (M. di Friedreich. eredoatassia famigliare) o vascolari (s. di Wallemberg) localizzate al tronco possono modificare sia il quadro delle soglie dei riflessi stapediali (assenza bilaterale dei riflessi controlaterali). sia alterarne i parametri dinamici, come ad esempio il tempo di comparsa. l’ampiezza. il decadimento temporale.

C) Disfunzioni dell’arco efferente: le paralisi del facciale centrali e periferiche sono responsabii della scomparsa dei riflessi stapediali nell’orecchio omolaterale alla paralisi. La persistenza del riflesso stapediale in corso di paralisi del VII°70 indica che, la sofferenza neurale, è localizzabile nella porzione extra-petrosa del decorso del nervo. Nelle paralisi “a frigore” la presenza del riflesso o la sua ricomparsa, ha un valore prognostico favorevole rispetto al ricupero funzionale del nervo,

Del riflesso stapediale va ancora precisato che può essere evocato con stimoli acustici sia ipsi che controlaterali. 
Mentre però le variazioni della Compliance da stimolo acustico controlaterale sono sempre espressione di contrazione stapediale su base neuronale, in caso di stimolazione ipsilaterale la componente motoria diretta dello stimolo a livello della camera timpanomeatale può creare frequenti artefatti che esitano in una variazione della compliance non di natura riflessa neuronale. 

In tale caso unicamente l’analisi della latenza del riflesso, evidenziabile solo mediante registrazione elettronica della risposta che mostrerà un intervallo di 1-2 ms fra stimolo e contrazione, potrà confermare la natura neuronale e non meccanica della variazione della compliance

Lo stimolo sufficiente per attivare il riflesso è nel normale di 75-80 dB SL. Del riflesso, oltre alla comparsa o meno, andrà considerata la soglia in dB SL, la morfologia e l’esauribilità nel tempo.

Test di Metz (Interessamento Cocleare)

Questa prova consiste nel confronto tra la soglia tonale per l’orecchio controlaterale ed i livelli di soglia del riflesso stapediale nell’orecchio in esame. Se la differenza risulta inferiore ai 65 dB la prova(normalmente 40 dB SL o a volte ancora meno), è espressione di danno cocleare con recruitment che quindi diverrà obiettivabile (test di Metz).La stessa procedura viene eseguita per tutte le frequenze dove esiste un sospetto di interessamento cocleare. Serve anche per confermare l’esito delle prove soggettive e per questo è particolarmente indicata nei casi medico-legali. 

Tale risultato verrà graflcato sull’audiogramma tonale apponendo normalmente sull’asse della frequenza testata una parentesi quadra (E per Au sin,] per Au dx ) a livello della intensità utile a elicitarlo. 
Poiché però tale segno grafico può pure essere usato in audiometria tonale (grafica internazionale) per rappresentare le soglie per via ossea, in tal caso la soglia di elicitazione del riflesso sarà indicata apponendo una Z (simbolo appunto dell’impedenza) in colore Blu per l’orecchio sinistro e Rosso per l’orecchio destro.

L’orecchio sottoposto ad esame è quello munito di cuffia. L’evocazione del RS per toni puri con intervallo tra soglia audiometrica e soglia di contrazione muscolare inferiore ai 50-60 dB è certamente significativa della presenza del recruitment. 

Un altro test di recruitment, utilizzando i riflessi stapediali ed un impedenzometro da ricerca, è il test di Norris,il cui principio è analogo all’ audiometria automatica secondo Von Békésy. Il tono pulsato viene presentato ad una intensità superiore di 10 dB rispetto alla soglia di comparsa dei riflessi stapediali. In soggetti normali la registrazione mostra un grafico detto a dente di sega con incisure che rappresentano circa l’80% dell’altezza totale; in presenza di lesioni a sede cocleare con recruitment le incisure sono ridotte a circa il 20% dell’altezza totale (Fig. 3a.R).

Fig. 3.a-R Comportamento del test di Norris: A) nel normoudente; B) nell’ipoacusico cocleare (da Sultan).

Anche l’ampiezza della contrazione è abnorme nel Menierico, mentre la latenza non sembra alterata
Circa la morfologia del riflesso, questa (specie se registrata elettronicamente per evitare la perdita di particolari a causa dell’impedenza elevata del sistema scrivente meccanico) è normalmente tipica, mostrando dopo una latenza iniziale all’ On, un tempo di salita (rise time) un overshoot e quindi un plateau che continua anche al termine dello stimolo acustico (latenza all’Off) per ridursi progressivamente all’isoelettrica (decay time)FIG.19 b

Fig. 3.b-R

Ampiezza del riflesso a livello di soglia

Questo è un indice alternativo di recruitment e si manifesta - in corrispondenza della soglia - in un’anormale crescita dell’ampiezza del riflesso per successivi incrementi dell’intensità di stimolazione. Nei soggetti normali, una volta stabilita la soglia del riflesso, l’ampiezza cresce in modo proporzionale rispetto ai successivi incrementi di intensità (es. 75, 80, 85 dB); invece nei soggetti recruitanti si manifesta, talvolta, ma crescita sproporzionata dell’ampiezza del riflesso persino per scatti di 5 dB. 
Questo potrebbe essere segno di una disfunzione cocleare temporanea (indotta, per esempio, dalla esposizione al rumore eccessivo o dall’effetto di farmaci ototossici) piuttosto che di un danno permanente. 
Ne consegue che la riflessometria potrebbe essere adoperata sistematicamente come strumento per il monitoraggio della sensibilità cocleare nei soggetti a rischio.

ADATTAMENTO DEL RIFLESSO  ACUSTICO

Il riflesso acustico si adatta quando è evocato per un periodo di tempo costante, questo rilassamento dei risultati di riflesso nel cambiamento ammettenza indotto dalla ASR ritornando al basale o decomposizione Aver tempo. L’Adattamento del riflesso si verifica nei  soggetti con funzionalità uditiva normale  a seconda della durata dell'esposizione. C'è una dipendenza dalla frequenza di questo effetto che aumenta di l’adattamento con frequenza, ad esempio, a 4000 Hz RD toni lontani presentati a 10 dB sopra la soglia reflex decade ta 50% del massimo in meno di 10 secondi in soggetti con udito normale (Anderson et al, 1969;. Wilson et al ,, 1984). Andersen et al. (1969) proposto di utilizzare un RD criterio del 50% dell'ampiezza originale in 5 secondi a 500 e 1.000 Hz come criterio per RD anormale e un'indicazione sito remoto retrococleare di lesione. Altri studi hanno suggerito supporto per un decadimento del 50% a 10-seconda finestra (Jerger et al, 1974h;.. Olesen et al, 1981). Hirsch e Andersen (1980a, 1980b) raccomanda la cottura ad adattamento a 500 e 1.000 Hz come una scoperta classificato come segue:

RD⁺⁺⁺ se l'ampiezza del riflesso diminuisce del ≥50% in 5 secondi a 500 e 1000 Hz. Questo è il segno positivo di lesione retrococleare,

RD⁺⁺ se l'ampiezza del riflesso diminuisce del ≥50% in 5 secondi a 1.000 Hz ma non 500 Hz. Questo è un segno di lesione retrococleare discutibile.

RD⁺ se il calo di ampiezza di riflesso <50% entro 5 secondi a 500 e 1000 Hz. Questo non è un significativo segno retrococleare.

Dal momento che il metodo di determinazione RD proposto dipende da una presentazione attivatore lontano da 5 a 10 secondi a 10 dB al di sopra della soglia di ASR Il chiama in causa l'alto livello risultante di esposizione sonora durante la prova. Hunter et al. (1999) riportarono su un caso di perdita che è stato causato dal test RO in un paziente il cui ASR soglia a 1.000 Hz era di 110 dB HL dell'udito. test di RD è stato condotto a 120 dB HL lontano 10 secondi in ciascun orecchio e ha portato in campagna soglia permanente a 1.000 Hz af 20 ta 30 dB Un risultato simile è stato segnalato da Arriaga e Luxford (1993). Hunter et al. raccomandare un massimo di sicuro livello di presentazione stimoli RD lontane di 115 dB SPL, ma ha suggerito che i produttori di una misura in-the-ear di SPL presentazione lontano attivatore ta aiutare conto della variabilità inter-paziente in dell'orecchio reale i livelli di presentazione dello stimolo

Decay Test di Anderson (Interessamento Retrococleare)

Il test di Anderson (Reflex decay test RDT) serve appunto per obiettivare un adattamento patologico segno di lesione retrococleare. In questa prova - atta a rilevare disturbi a livello retrococleare - la durata della stimolazione è fissata in 10 secondi allo scopo di mettere sotto sforzo il nervo acustico.

Nei soggetti normoacusici (Fig. 20 a) l’ampiezza del riflesso per un tono puro (500 e 1000 Hz) ad alta intensità, ossia a 10 dB al di sopra della soglia del riflesso, rimane costante. E da tener presente che a 2000 e 4000 Hz c’è una riduzione fisiologica del riflesso a questi livelli di stimolazione, per cui la prova a queste frequenze non viene applicata.

Se si manifesta una riduzione dell’ampiezza del 50%o più entro 5 secondi il test è considerato positivo (Fig.20 b). Questo è indice di una lesione retrococleare come, per esempio, un neurinoma dell’acustico o una lesione del tronco.

(a) Figura 4R Esempio di un riflesso stapediale normale (a) e patologico (b) per uno stimolo sopraliminare prolungato, in base alla prova di Anderson per il decadimento del riflesso.

Non va dimenticata la possibilità di lesioni muscolari quali la miastenia che possono causare un esaurimento assai precoce del riflesso per esaurimento della forza di contrazione muscolare o addirittura la mancata comparsa del riflesso stesso nei casi estremi.

Su tale fenomeno è basato il test per il controllo dell’efficacia terapeutica in corso di miastenia: Tensilon test. Il dosaggio farmacologico sarà ottimale quando permetterà di osservare che il riflesso elicitato con frequenza di 500 Hz 10 dB sopra la soglia di contrazione perdura per 10 s riducendosi meno del 50% dell’ampiezza iniziale.

Il test va condotto in pratica misurando prima la Compliance tubo-timpanica e fissando quindi la pressione nel condotto al punto di massima (corrispondente all’apice del timpanogramma). 

A tal punto si somministreranno gli stimoli acustici prima contro e poi ipsilateralmente a intensità sufficiente a scatenare il riflesso, giungendo in caso di assenza fino a stimoli di 110 dB SPL ipsilateralmente e 125 dB HTL controlateralmente. 

Fig. 4R Esempio di un riflesso stapediale: normale (a) e patologico(b) per uno stimolo sopraliminare prolungato,in base alla prova di Anderson per il decadimento fisiologico

Un decadimento anormale del riflesso acustico, si può riscontrare nei pazienti con patologia cocleare controlaterale o con condizioni patologiche dell’i VIII° nervo, come tumori che occupano spazio o Paralisi di Bell. Osservare un decadimento, entro 5 secondi, a frequenze inferiori a 1000 Hz, è suggestivo di patologia dellVIII° NC. Questo test ha un alto grado di sensibilità per la patologie retrococleari, per la sua facilità di somministrazione ,il decadimento del riflesso acustico è considerato un valido teste diagnostico , esiste una certa preoccupazione circa la presentazione acustica  di stimoli per periodi prolungati ad intensità elevata Per questa ragione, la prova del decadimento del riflesso acustico dovrebbe essere effettuata senza mai presentare stimoli superiori a 105 HL per qualsiasi frequenza. Quando si ritenuto necessario, è meglio somministrare il test alla fine della sessione del test, specialmente dopo la ricerca di soglia . In questo modo, la soglia tonale soggettiva non sarà influenzata dalla stimolo intenso richiesto per il decadimento del riflesso. Se dovessero sorgere preoccupazioni riguardo gli scivolamenti di soglia temporanea (TTS) o permanente (PTS) , causata dalla stimolazione intensa, i risultati dei test comportamentali verranno registrati.

Principio e Basi Fisiologiche

La rigidità del sistema timpano-ossiculare può essere modificata dalle contrazioni riflesse dei muscoli dell'orecchio medio. La contrazione del muscolo stapedio fa basculare la staffa indietro e in fuori; ciò determina un aumento della rigidità della catena timpano-ossiculare e limita l'infossamento della base della staffa nelle cavità dell'orecchio interno Courtat P, Elbaz P. , 1992

Lo studio del riflesso acustico è particolarmente interessante nell'ambito dell'audiologia: questo riflesso è scatenato da una stimolazione sonora sufficientemente intensa e si manifesta con una contrazione bilaterale del muscolo stapedio. Le modificazioni di impedenza timpano-ossiculare indotte possono essere misurate bilateralmente con la tecnica dell'impedenzometria. Salvo eccezioni, la stimolazione acustica che provoca il riflesso viene applicata all'orecchio opposto in cui è posta la sonda di impedenzometria (studio controlaterale) per mezzo di un auricolare standard di audiometria adattato a una cuffia. L'apparecchio di impedenzometria fornisce gli stimoli acustici in grado di effettuare variazioni di frequenze e di intensità.

Il riflesso dello stapedio coinvolge delle vie nervose complesse Bonfils  1995;

La via afferente è la radice cocleare del nervo vestibolococleare. La via efferente è il nervo facciale (VII). Le connessioni tra i nuclei cocleari e quello del nervo facciale sono di tipo crociato e non crociato e ciò spiega la bilateralità del riflesso acustico (fig 5R) .

Risultati nei Soggetti Normali

Studio della soglia del riflesso dello stapedio durante una stimolazione controlaterale

La soglia del riflesso dello stapedio è definita come l'intensità sonora con il valore più basso che dà luogo a una modificazione quantificabile di impedenza la cui evoluzione temporale è parallela a quella di uno stimolo sonoro (fig. 6R) . Il criterio di determinazione della soglia molto spesso è di tipo visivo. Le soglie medie controlaterali ottenute nel soggetto adulto normoudente per frequenze da 500 a 2.000 Hz sono comprese fra 85 e 100 dB HL 

Gelfand SA., 1984

Fig. 6R Riflesso dello stapedio.

Tre profili di riflessi stapediali: (A) riflesso normale che si instaura dopo una latenza vicina ai 100 ms , (B) riflesso dello stapedio che presenta un adattamento patologico con una netta diminuzione superiore al 50% della sua ampiezza, 10 secondi dopo l'inizio della stimolazione, (C) riflesso dello stapedio con effetto on-off in un paziente affetto da otosclerosi.

Risposte Patologiche Otosclerosi

A) Nei deficit di trasmissione il RS è assente in tutte le lesioni dell’orecchio medio ad eccezione delle disfunzioni tubariche. Può essere presente una risposta debole nelle otiti sierose lievi e nelle disgiunzioni ossiculari non complete (frattura delle branche della staffa). 

Di particolare interesse è una forma di RS che si ritrova esclusivamente nelle forme iniziali di otosclerosi: il cosiddetto effetto on-off o diphasic impedance change (Fig.7a-R)che è patognomonico delle anchilosi stapedio-ovalari.

Fig. 7 a-R Effetto on-off nell’otosclerosi iniziale.

Infatti nei deficit otosclerotici modesti o nelle menomazioni monolaterali con orecchio opposto apparentemente normoacusico si ha una particolare modalità di produzione del RS che mostra questi caratteri di atipia. 

1) Presenza di una duplice deflessione (doppio spike) all’inizio e alla fine della stimolazione. 
2) Senso positivo di questi spike, di segno opposto alla direzione normale, indice di un duplice transitorio aumento della compliance.

3) Ritorno all’isoelettrica tra i due spike iniziale e finale durante tutta la fase di stimolazione. 
L’interpretazione di questo fenomeno è complessa: forse è dovuta ad una prevalenza del muscolo tensore, forse a particolari modalità dinamiche della staffa. Infatti sembra che esso compaia solo nelle forme otospongiosiche a focolaio anteriore, mentre mancherebbe nelle altre forme platinari.

^{Morfologia ON-OFF del riflesso stapediale}

^{Per quanto riguarda la morfologia del riflesso stapediale, mentre il Riflesso Stapediale (RS) normale è rappresentato graficamente da una deflessione negativa della linea di registrazione, vi è la possibilità di variazione di tale morfologia nota come risposta ON-OFF che è caratterizzata da due deflessioni positive che indicano due fasi rapide di aumento della compliance all’inizio ed alla fine dello stimolo acustico, separate da una fase centrale in cui la compliance ritorna ai valori normali.}

^{Fig.7 a/b-R}

^{La refertazione in questo caso sarà: riflessi stapediali presenti con caratteristiche morfologiche tipo ON-OFF.}

 ^{Quadro indicativo di otosclerosi}

Per i suoni complessi, la soglia dipende fortemente dal contenuto spettrale dello stimolo: si pensa che sia legata alla sensazione uditiva del livello sonoro detta «sonia».

Nel bambino con età inferiore a 3 anni, devono essere prese in considerazione diverse difficoltà tecniche. È importante la scelta del tonale della sonda (vedi Impedenzometria). A 220 Hz, la soglia del riflesso viene sovrastimata oltre il limite poiché i cambiamenti di impedenza sono molto bassi a questa frequenza. Per esempio, Jerger ISO/DIS 1999 ottiene il 7% di risposte positive a 90 dB HL e il 20% di non-risposte a 110 dB HL nei lattanti normali. Al contrario, per alcuni tonali di sonda di 660 Hz o più, le soglie ottenute si avvicinano a quelle dell'adulto: 95 dB nel suono puro e 70 dB nel rumore bianco. D'altronde, le risposte comportamentali dei lattanti ai suoni intensi possono alterare la ricerca visiva della soglia Bennett MJ.1979;

Infine, l'uso di sedativi o un'anestesia generale comportano un notevole aumento delle soglie che possono non essere evidenziabili.

Interruzione dell’ innervazione neurale del muscolo stapedio

Lesioni del tronco, che interessano il percorso del riflesso acustico, possono interrompere gli impulsi neurale che provocano riflessi acustici da stimolazioni ipsilaterali e/o controlaterali.

Feeney e coll (2004) ha valutato una tecnica più recente di misura, riflesso a banda larga, per la misurazione acustica della soglia del riflesso stapedio. Con i riflessi a banda larga, gli stimoli complessi compresi fra 125 e 10000 Hz, simili ad un suono di “cinguettio”, sono introdotti nel condotto uditivo con una speciale sonda (probe) calibrata Piuttosto che misurare la differenza di un sola frequenza del tono sonda, misura l’energia riflessa e suscettanza di un segnale complesso. Feeney et al (2004)hanno riscontrato che la tecnica del riflesso a banda larga aveva più risultati rispetto alla tecnica di tono sonda nella registrazione del riflesso acustico e che le soglie erano in media più sensibili di 3 dB. Essi hanno concluso che la tecnica del i riflesso a banda larga promette bene come procedura clinica per misurare i riflessi acustici per i soggetti con un udito normali, i quali non riescono a mostrare riflessi con la procedura standard

Studio dei Parametri Sopraliminari

La risposta riflessa ad un suono di intensità sopraliminare ha un'evoluzione temporale parallela a quella di uno stimolo sonoro (Fig. 8-R). Inizia con un intervallo o con tempi di latenza che evidenziano il coinvolgimento delle vie nervose plurisinaptiche. Una volta iniziata la contrazione, l'impedenza raggiunge rapidamente la sua massima ampiezza Djujesland G.1979.

Gli stimoli multipli e ripetuti offrono delle registrazioni perfettamente riproducibili( Francois M, Bonfils P, 1995;[crossref]Jerger S, Jerger J 1977)a condizione che venga rispettato un tempo di riposo della durata di 10 secondi tra gli stimoli per evitare un affaticamento muscolare stapediale (Tonndorf J.1988;)  

L'ampiezza del cambiamento della compliance aumenta con l'intensità della stimolazione acustica fino a 20-30 dB al di sopra della soglia del riflesso. È definito STAR (supra threshold amplitude of the reflex), l'ampiezza del riflesso a 10 dB al di sopra della soglia (10 dB re S Rx). Questo valore supera di solito il 50% dell'ampiezza massima che si può osservare Francois M, Bonfils P, 1995[crossref].La grande variabilità interindividuale dell'ampiezza e della latenza del riflesso acustico ne limita l'uso in ambito clinico Avan P1985:

Al contrario, lo studio della durata del plateau del riflesso per le stimolazioni di lunga durata fornisce un test che esplora le vie nervose del riflesso attraverso lo studio dell'adattamento o “decay-test”. Quando la stimolazione acustica è di lunga durata, si può osservare, dopo diversi secondi di stimolazione sonora, un rilassamento parziale del muscolo stapedio che si manifesta con un ritorno progressivo dell'impedenza verso il suo valore iniziale. In un soggetto normale, questo fenomeno non si verifica quando la stimolazione ha una frequenza grave (500 e 1.000 Hz). Si manifesta in maniera variabile tra 1.500 e 2.000 Hz per diventare marcata e rapida oltre i 3.000 Hz.

Il test di Anderson (Reflex decay test RDT) serve appunto per obiettivare un adattamento patologico segno di lesione retrococleare. L’esame prevede di inviare uno stimolo di durata di 10 s a 10 dB sopra la soglia del riflesso. Si parlerà di adattamento patologico se l’ampiezza del riflesso si riduce di oltre il 50% nei primi 5 s della prova. Questa può essere condotta solo alle frequenze di 500 e 1000 Hz, essendo un simile adattamento ancora nella norma per frequenze superiori. Non va dimenticata la possibilità di lesioni muscolari quali la miastenia che possono causare un esaurimento assai precoce del riflesso per esaurimento della forza di contrazione muscolare o addirittura la mancata comparsa del riflesso stesso nei casi estremi.

Su tale fenomeno è basato il test per il controllo dell’efficacia terapeutica in corso di miastenia: Tensilon test. Il dosaggio farmacologico sarà ottimale quando permetterà di osservare che il riflesso elicitato con frequenza di 500 Hz 10 dB sopra la soglia di contrazione perdura per 10 sec., riducendosi meno del 50% dell’ampiezza iniziale.

Il test va condotto in pratica misurando prima la Compliance tubo-timpanica e fissando quindi la pressione nel condotto al punto di massima compliance(corrispondente all’apice del timpanogramma).A tal punto si somministreranno gli stimoli acustici prima contro e poi ipsilateralmente a intensità sufficiente a scatenare il riflesso, giungendo in caso di assenza fino a stimoli di 110 dB SPL ipsilateralmente e 125 dB HTL controlateralmente.

Test dei Muscoli dell’orecchio Medio

Infine, la timpanometria può essere utilizzato per rilevare le contrazioni anomale dei muscoli tensore del timpano e staffa. Ciò richiede una macchina che possa eseguire il timpanogramma per oltre 30 secondi ad una singola frequenza ,in cerca del blips nella traccia .Di solito questo viene fatto utilizzando la modalità dello studio del riflesso acustico.

acoustic reflex mode of the tympanometer.

Fig. 9-R Una registrazione audio di questo mioclono può essere ascoltata cliccando qui Clicking here

Studio del Riflesso dello Stapedio Ipsilaterale

I risultati esposti nei capitoli precedenti si basano su una stimolazione controlaterale all'orecchio studiato. Questo evita qualsiasi interferenza tra il suono che stimola e la sonda di impedenzometria. Tuttavia, lo studio del riflesso dello stapedio ipsilaterale può essere molto utile. Per esempio, lo studio comparativo delle risposte crociate e dirette può aiutare a localizzare meglio un'eventuale patologi( Jerger J, Burney P,1974).

Peraltro, è più semplice servirsi di un lattante per una misurazione omolaterale su cui viene applicato il suono che provoca il riflesso, come la tonale, attraverso gli altoparlanti della sonda di impedenzometria. Tuttavia, questo esame era considerato, e lo è tuttora, poco affidabile a causa delle interazioni tra il suono che stimola e il suono del tonale. Questo generava degli artefatti sui tracciati di impedenzometria. Gli apparecchi più recenti utilizzano un filtro che rende più affidabile questo tipo di registrazione. Le caratteristiche del riflesso così ottenute differiscono di poco da quelle osservate e ottenute con una stimolazione controlaterale (Green KW, Margolis RH., 1984)

 A seconda della frequenza del stimolo sonoro, la soglia del riflesso ipsilaterale è inferiore da 2 a 14 dB rispetto a quella del riflesso controlaterale. Sembra che i miglioramenti avuti nei procedimenti di calibrazione e di rivelazione facciano scomparire queste differenze (Laukli E, Mair I 1985)

Confronto tra riflesso lpsilaterale e  Controlaterale

Il confronto tra i riflessi acustici  ipsilaterale e controlaterali  da  un potente strumento di diagnostica audìologica. Jerger e Jerger (1977) svilupparono  un sistema di classificazione che inquadra i risultati in sei modelli distinti ( Tabella 2).

Interpretazone Clinica

Come si vede , questi modelli sono basati su modelli di scatole aperte  o chiuse. I risultati  Normali sono rappresentati da scatole aperte in tutte e 4 le condizioni. Le lesioni  Cocleari ,VII° NC ,VIII° NC  o lesioni  situate nel  tronco di  sono  rappresentate da modelli verticali, diagonali, forme invertite ad  L, orizzontali  e  Unibox(una sola scatola). Si DOVREBBE  rilevare che le conclusioni NELLA tabella  18-4 interessano il lato sinistro,i modelli si dovrebbero invertire se è  interessato il lato destro

Tabella 2  Interpretazione dei riflessi acustici Ipsilaterali e controlaterali, con interessamento del lato sinistro.

RIFLESSI ACUSTICI E  PATOLOGIE

Soglie del Riflesso  Acustico

Vari disturbi otologici si tradurrà in soglie dell’ ASR che si trovano al di fuori del range di normalità o possono essere presenti quando è previsto  siano assente. Tutti questi risultati oggettivi possono contribuire in modo sostanziale alla diagnosi audiologica. In questa sezione passeremo in rassegna i modelli attesi soglia delle  risposte dell’ ASR in una  grande e lunga una serie di patologie e modelli audiometrici.

Si assume che lo stimolo sonda utilizzata per monitorare i cambiamenti nella funzione dell'orecchio medio indotta dalla ASR è un tono sonda di 226 Hz come stabilito nello standard ANSI S3.39. Per una serie specifica di misurazioni, l'orecchio con la sonda 226 Hz sarà definito come orecchio sonda. Un quadro di base per valutare le risposte soglia del ASR in presenza di vari disturbi è considerare il modello di risposte lontano omolaterale e stimolazione riflessa attivatore controlaterale. Per convenzione, come descritto nello standard ANSI, sono denominati soglie ASR segnalando l'orecchio a cui è stata presentata lo stimolo attivatore del reflex (a destra o sinistra) in combinazione con un riferimento alla configurazione della sonda: Ipsilaterale per uno stimolo attivatore presentato nell'orecchio sonda e controlaterale per un stimolo attivatore presentato nell'orecchio opposto. Per una sonda giusta condizione in cui un tono di 1000 Hz è stata presentata per l'orecchio sinistro e varia di livello per ottenere la soglia di ASR, si rinvia alla soglia reflex come una sinistra (orecchio attivatore) controlaterale (riferimento alla sonda di essere in degli auricolari opposto) soglia del riflesso. Se lasciamo la sonda nell'orecchio destro, ma ora presentiamo il tono attivatore 1.000 Hz per l'orecchio destro, che noi chiameremmo un tale soglia ASR una soglia del riflesso destro omolaterale.

I modelli di soglie ASR ipsilaterale e controlaterale possono essere comodamente visualizzati utilizzando un grafico come in Figura 10.1-R. Il grafico è organizzato dalla sonda nell’orecchio come se l’audiologo-otorinolaringoiatra o audiometrista  fosse  di fronte al paziente con i risultati della sonda nell'orecchio destro nella colonna di sinistra ed i risultati per la sonda nell'orecchio sinistro nella colonna di destra. I primi risultati di fila in alto  domo quelli delle soglie di riflesso  ipsilaterale, quindi con la sonda nell'orecchio destro il cerchio in alto a sinistra indicano i risultati per la soglia del riflesso ipsilaterale destro. La riga in basso,  indica le soglie di riflesso controlaterale  con la sonda nell'orecchio destro e lo stimoli attivatore nell'orecchio sinistro ,si ha così la soglia del riflesso controlaterale sinistro che è indicato dal cerchio sul pulsante a sinistra, e così via. La leggenda in fondo il grafico mostra i simboli per una soglia di riflesso nei limiti della norma (cerchio aperto), elevato (cerchio ombreggiato) e assente (cerchio nero).

FIGURA 10.1-R La configurazione di base per la segnalazione delle risposte di soglia dei riflessi  ipsilaterali e controlaterali ad un determinato stimolo attivatore. Il grafico è organizzato dalla sonda orecchio come se si è di fronte al paziente con come se l’audiologo-otorinolaringoiatra o audiometrista  fosse  di fronte al paziente con i risultati della sonda nell'orecchio destro nella colonna di sinistra ed i risultati per la sonda nell'orecchio sinistro nella colonna di destra

 La prima fila in alto riporta i risultati delle soglie del riflesso  omolaterale, quindi con la sonda nell'orecchio destro nel cerchio di sinistra viene  indicato la soglia del riflesso ipsilaterale di destra

La riga in basso è per le soglie di riflesso controlaterale, così con la sonda nell'orecchio destro e con lo stimolo attivatore inviato nell'orecchio sinistro abbiamo una soglia del riflesso controlaterale sinistro che è indicato dal cerchio in basso a sinistra, e così via. La leggenda in fondo il grafico mostra i simboli per una soglia di riflesso nei limiti della normale [ cerchio aperto], elevato [cerchio ombreggiato] e assente [cerchio nero].

Risultati Nei Pazienti Patologici

Lo studio del riflesso stapediale permette pertantodi ottenere delle informazioni su tutte le vie che entrano in questo meccanismo: orecchio esterno, medio, interno, branca cocleare del nervo vestibolococleare, tronco cerebrale, nervo facciale poi orecchio medio dal lato opposto. Lo studio del riflesso dello stapedio è spesso facilitato dalla registrazione delle soglie controlaterali durante stimoli con suoni puri a 500 Hz e a 1.000 Hz e, talvolta, con un test di adattamento alle stesse frequenze. Lo studio della timpanometria e quello del riflesso dello stapedio utilizzano lo stesso apparecchio, queste due misurazioni sono quelle più frequentemente realizzate benché i risultati ottenuti non abbiano lo stesso interesse sul piano diagnostico. L'analisi dei risultati deve basarsi su un confronto con gli altri elementi dell'esame audiometrico. Non esiste un profilo tipico di questa malattia né di una affine. Conviene sempre fare riferimento al diagramma delle vie nervose che generano e mantengono il riflesso dello stapedio per comprendere meglio i risultati ottenuti (Fig. 9-R ).

Confronto tra riflesso Ipsilaterale e Controlaterale 

Il confronto tra i riflessi acustici ipsilaterale e controlaterali da un potente strumento di diagnostica audìologica. Jerger e Jerger (1977) svilupparono un sistema di classificazione che inquadra i risultati in sei modelli distinti ( Tabella II).

Interpretazione Clinica

Come si vede , questi modelli sono basati su modelli di scatole aperte o chiuse. I risultati Normali sono rappresentati da scatole aperte in tutte e 4 le condizioni. Le lesioni Cocleari ,VII° NC ,VIII° NC o lesioni situate nel tronco di sono rappresentate da modelli verticali, diagonali, forme invertite ad L, orizzontali e Unibox(una sola scatola). Si DOVREBBE rilevare che le conclusioni NELLA tabella 18-4 interessano il lato sinistro,i modelli si dovrebbero invertire se è interessato il lato destro

Tabella 2 Interpretazione dei riflessi acustici Ipsilaterali e controlaterali, con interessamento del lato sinistro.

Studio Delle Sordità Di Trasmissione

Il riflesso stapediale non è evidenziabile quando la registrazione avviene sull'orecchio medio patologico stimolando l'orecchio sano controlaterale. Si possono avere due eccezioni:

• in alcuni casi si può avere una discontinuità ossiculare con il tendine del muscolo stapedio che rimane attaccato a una parte della catena ossiculare in continuità con il timpano;
• un'altra eccezione si può avere in alcuni casi di otosclerosi. In quest'ultimo caso, il riflesso può essere presente, ma si può osservare una risposta impedenzometrica inconsueta con una deflessione negativa dell'impedenza all'instaurarsi e alla sospensione della stimolazione sonora. È l'effetto on-off la cui fisiopatologia non è ancora perfettamente conosciuta (fig. 7 a/b-R ).

Patologia dell'orecchio Medio

Middle ear pathology will affect the signal "coming and going." patologie dell'orecchio medio influenzerà il segnale "andare e venire". In more useful terms, the middle ear pathology can decrease the intensity of the signal going into the ear and it can interfere with the ability to measure the ART. In termini più utili, la patologia dell'orecchio medio può diminuire l'intensità del segnale che nell'orecchio e può interferire con la capacità di misurare la ART. Figure 9 illustrates the location of the pathology and Tables 5 and 6 illustrate two examples of possible ART patterns for middle ear pathology. Figura 9 illustra la posizione della patologia e Tabelle II e III illustrano due esempi di possibili modelli arte per patologie dell'orecchio medio. Table 5 shows a milder condition causing ARTs to be elevated and Table 6 shows a more severe condition, such as that seen in chronic otitis media, in which the entire middle ear cavity is filled with fluid. Tabella II  mostra una condizione mite causando arti per essere elevata e la Tabella III  mostra una condizione più gravi, come quello visto in media cronica, in cui tutta la cavità dell'orecchio medio è pieno di fluido. Middle ear pathologies may also cause bizarre ART responses such as an ART recording that deflects in a direction that is opposite of normal, which may be seen in stiffening pathologies such as otosclerosis, or a pulsing on the ART, which may be a result of a mass growing through the inferior wall of the tympanum (middle ear cavity). patologie dell'orecchio medio possono anche causare reazioni ARTE bizzarre come una registrazione ART che devia in una direzione che è opposta normale, che può essere visto in patologie irrigidimento come otosclerosi, o un pulsante sul ART, che può essere il risultato di un massa crescente attraverso la parete inferiore del timpano (cavità dell'orecchio medio). This paper will not cover these more advanced ART findings. Questo documento non coprirà questi risultati ARTE più avanzate.

Figure 9. Middle ear pathology, right side.Figura 10.2-R. patologia dell'orecchio medio, lato destro. Note that anything that goes through the right ear or is measured in the right ear can be affected, depending on the severity of the pathology. Si noti che tutto ciò che passa attraverso l'orecchio destro o è misurata nell'orecchio destro può essere influenzata, a seconda della gravità della patologia.



Table 5. Mild middle ear pathology, right ear. Tabella II . lieve patologia dell'orecchio medio, orecchio destro. ART may be affected for signals traveling through the right ear (right ipsilateral, right contralateral) or signals measured in the right ear (right ipsilateral, left contralateral). ART può essere influenzata per i segnali che viaggiano attraverso l'orecchio destro (a destra omolaterale, destra controlaterale) o segnali misurati nell'orecchio destro (a destra omolaterale, sinistra controlaterale).

Table 6. Severe middle ear pathology, right ear. Tabella III . grave patologia dell'orecchio medio, orecchio destro. ART will be absent for signals traveling through the right ear and signals measured in the right ear. ART sarà assente per i segnali che viaggiano attraverso l'orecchio destro ed i segnali misurata nell'orecchio destro. Left ipsilateral would be unaffected. L’omolaterale sinistro sarebbe influenzato.

Ipoacusia Trasmissiva

Quando una sonda di misura viene inserita in un orecchio con una perdita conduttiva dell'udito (CHL Conductive Hearing Loss) o perdita uditiva mista, anche una leggera componente trasmissiva  può determinare assenza di soglia del riflesso . Jerger et al. (1974a) hanno riferito che con una differenza media di aria osso di soli 5 dB nell'orecchio della sonda, il 50% o soggetti avevano una soglia del riflesso assente. Così, simile al caso di paralisi del nervo facciale, una CHL conseguente effetto della sonda, l'incapacità di misurare un riflesso con la sonda in un orecchio con CHL. La piccola variazione di ammissione indotta dal riflesso viene mascherata dalla componente trasmissiva . Oltre all'effetto della sonda, un effetto sonoro può esistere quando cercando di stimolare un orecchio con un componente conduttiva per raggiungere una soglia del riflesso controlaterale poiché la CHL attenua il livello dell'attivatore dal grado di CHL. Ciò può comportare soglie controlaterali del riflesso normali, elevate o assente a seconda del gap via aerea-ossea  Ad esempio, Jerger et al. (1974a) hanno riportato che quando un orecchio con una CHL era l'orecchio attivatore per la soglia del riflesso controlaterale, la soglia del riflesso era assente nel 50% dei casi con medie tra via aerea ed ossea di 27 dB HL. La Figura 11-R mostra i risultati di un test reflex a 500 Hz per un paziente con otite media sierosa sinistro e gap via aera-ossea di 20 dB a quella frequenza (audiogramma nella Figura 12-R ). Il riflesso è assente con la sonda nell'orecchio sinistro dovuta alla componente conduttivo (effetto sonda). Tuttavia, la soglia del riflesso controlaterale sinistro è stato elevato a causa del CHL, ma non è stato eliminato (effetto suono). Il livello Sensazione dB dell'attivatore era sufficientemente elevata da indurre un ASR ad un alto livello di presentazione. Un grado maggiore di componente conduttivo sulla sinistra avrebbe comportato un riflesso assente controlaterale sinistro. Una CHL bilaterale di grado significativo può causare un effetto bilaterali della sonda, e riflessi quindi assenti a livello bilaterale (Figura 13-R , audiogramma in figura 10.1-R ).

FIGURA 11-R  risultati del ASR per una frequenza di attivazione  di 500 Hz, per un paziente con funzione cocleare normale, ma con un otite media sierosa risultante da un gap via aerea-ossea di 20 dB a 500 Hz. I riflessi sono assenti a sinistra quando funziona come un orecchio sonda poiché la piccola variazione di ammissione causato dal riflesso è mascherato dai cambiamenti di massa e  rigidità indotti dal liquido  sieroso presente nell'orecchio medio, tuttavia, quando si stimola l'orecchio sinistro per il soglia del riflesso controlaterale, si ottiene un riflesso ad un elevato livello di 105dB HL. Vedere audiogramma nella Figura 10-15.

FIGURA 12-R   risultati audiometrici per il paziente con i risultati della soglia ASR a 500 Hz sono illustrati nella Figura 11-R.

FIGURA 13-R  risultati ASR per un tono  attivatore di frequenza 500 Hz per un paziente con otite media sierosa bilaterale con conseguente ipoacusia bilaterale a 500 Hz con un gap osso d'aria di 30 dB .I riflessi  sono assenti in entrambe le orecchie come il risultato di un accordo bilaterale sonda ad effetto.

DEISCENZA DEL CANALE SEMICIRCOLARE SUPERIORE

Una deiscenza del canale semicircolare superiore può causare sintomi di vertigini, oscillopsia, o disequilibrio in risposta al suono o cambiamenti di pressione nell'orecchio (Minor et al., 1998). I pazienti con deiscenza del canale semicircolare superiore (SCD) possono avere soglie per via aerea ai toni puri elevate e una migliore soglia per via ossea  nell'orecchio coinvolto dalla  deiscenza, che è come una terza finestra per l'orecchio interno, che può abbassare l'impedenza di ingresso  cocleare e le variazione di pressione sonora lontano dalla  coclea determinano una ipoacusia per via aerea che sembra essere di  natura trasmissiva  (Rosowski et al., 2004). In alcuni pazienti il ​​ solo sintomo presentando per SCD può essere perdita dell'udito nell'orecchio coinvolto «trasmissiva" con grandi gap via aerea, via ossea alle basse frequenze e senza sintomi vestibolari, che imita l’otosclerosi (Merchant et al, 2007;. Mikulec et al ., 2004).

La soglia di ASR è un test che può aiutare a distinguere SCI) dall’ otosclerosi; la presenza di riflessi acustici a livelli normali con la sonda nell'orecchio coinvolta è un'indicazione che l'orecchio medio non è la fonte della perdita »dell'udito" conduttivo. Questi pazienti possono anche presentare con basse soglie per potenziali evocati vestibolari miogenici (VEMP) (Banerjee et al, 2005;. Zuniga et al, 2013). Figura 14-R  mostra il risultato ASR a 500 Hz per un paziente con una lieve CHI nelle basse frequenze a destra (audiogramma nella Figura 15-R ). Si noti che le soglie ASR sono entro i limiti normali nel 1resence della perdita conduttiva per la stimolazione omolaterale e controlaterale. Questa scoperta ASR paradossale è parte del modello di risultati che l'aiuto nella diagnosi di SCI) insieme con soglie basse VEMP ed evidenze radiologiche (sec anche il capitolo 20 di questo volume sui risultati VEMP in SCD).

Figura 14-R risultati dell’ASR a 500 Hz per un soggetto con una ipoacusia trasmissiva destra . Dato il grado di gap via aerea  via osseo ci si aspetterebbe assenza di riflessi con la sonda nell'orecchio destro. Tuttavia, questo è un caso di deiscenza del canale superiore con un normale orecchio medio. La presenza dei riflessi aiuta a distinguere questo caso dall’ otosclerosi, che avrebbe una perdita di udito simile, ma assenza di riflessi.

FIGURA 15-R risultati audiometrici in cui  risultati dell’ASR a 500 Hz sono mostrati in Figura 14-R.

Studio delle Sordità di Percezione Endococleari

La presenza di lesioni delle cellule ciliate esterne dell'organo del Corti può generare un fenomeno di reclutamento che si manifesta con un rallentamento della gamma dinamica dell'orecchio. Questo fenomeno può essere evidenziato meglio dal test di Metz Melcher JR, Kiang NY  1996; 

Patologia cocleare : il riflesso stapediale viene evocato a livelli di sensazione inferiori a 60 dB a causa del  recruitment, per le frequenze di 500, 1000 e 2000 Hz, mentre è spesso assente per la frequenza di 4000 Hz. Come l’ipoacusia aumenta sopra i 60 dB le possibilità di osservare il riflesso diminuiscono.

 Esiste un assottigliamento tra la soglia audiometrica tonale del soggetto e la soglia di rivelazione dello stapedio. Il riflesso stapediale può essere svelato nel 50% dei casi di sordità di 85 dB e nel 10% dei casi di sordità di 100 Db ISO/DIS 1999.

 Riflessi stapediali con patologia cocleare (dx)

Dall’esame della figura sopra, avremo che il risultato atteso sarà il seguente Fig.16-R::

Ipsilaterale                            Controlaterale

DX Soglia elevata/assente       Presente/normale

SX Presente/normale             Soglia elevata/assente

Se la patologia sarà cocleare sinistra, evidentemente, avremo una situazione speculare.

Inoltre ricordiamo che quanto maggiore sarà la ipoacusia, tanto maggiore sarà la soglia a cui si evocherà il riflesso fino alla sua assenza.

Ipsilaterale                            Controlaterale

DX Soglia elevata/assente       Presente/normale

SX Presente/normale              Soglia elevata/assente

La refertazione in questo caso sarà: riflessi stapediali ipsilaterali dx e controlaterali sx a soglia innalzata (o assenti). Presenti gli ipsilaterali sinistri e controlaterali destri. Quadro indicativo di patologia cocleare destra.

Patologia cocleare

Imagine first a right cochlear pathology. Immaginate prima un  patologia cocleare destra. The signal will affect the ART once the damage to the cochlea has reached a certain degree. Il segnale influenzerà il ASR  una volta che il danno alla coclea ha raggiunto un certo grado. For a cochlear hearing loss with air conduction thresholds below about 50 dB HL, the ART should resemble a normal ear. Per una perdita uditiva cocleare con soglie di conduzione aerea di sotto di circa 50 dB HL, l'arte dovrebbe assomigliare ad un orecchio normale. As the hearing threshold increases, the chances of an elevated or absent reflex increase. Come i soglia uditiva aumenta, le probabilità di un aumento riflesso elevato o assente.

Notice in Figure 6 that a right cochlear pathology is highlighted. Si noti nella figura 17-R  che una patologia cocleare destra viene evidenziato. Any pathway that crosses the damaged area will be affected by the cochlear pathology. Qualsiasi percorso che attraversa la zona danneggiata sarà influenzato dalla patologia cocleare. So the ART will be absent or elevated whenever the signal is presented to the right ear, regardless of where it is measured. Così l'arte sarà assente o elevata quando il segnale viene presentato l'orecchio destro, indipendentemente da dove viene misurata. A signal entering the normal left ear will be unaffected, so ARTs will be present for stimuli to the left ear. Un segnale che entra nell'orecchio normale sinistra sarà inalterato, così ART saranno presenti per gli stimoli per l'orecchio sinistro.Thus a pattern of elevated/absent responses on the right side (both ipsilateral and contralateral) and present/normal responses on the left side (both ipsilateral and contralateral) would be the pattern associated with a cochlear pathology on the right side. Così un modello di risposta elevati / assente sul lato destro (sia ipsilaterale e controlaterale) e presentano risposte / normali sul lato sinistro (sia ipsilaterale e controlaterale) sarebbe il modello associato con una patologia cocleare sul lato destro. Table 2 shows this finding in a standard ART table. La tabella 2 mostra questo risultato in una tabella Standard Art.

Figure 6. Cochlear pathology, right ear. Figura 17-R. patologia Cocleare, orecchio destro. Note that right ipsilateral and right contralateral ARTs are elevated/absent and left ipsilateral and left contralateral ARTs are present. Si noti che a destra l’ASR  controlaterale omolaterale e destro sono elevati / assente e ipsilaterale sinistra e da sinistra l’ASR controlaterale sono presenti.



Table 2. Cochlear pathology, right ear. Tabella IV. patologia Cochlear, orecchio destro. Whenever a tone enters the left ear, the ART is present/normal. Ogni volta che un tono entra l'orecchio sinistro, il riflesso  è presente / normale. Whenever a tone enters the right ear, the ART is elevated or absent. Ogni volta che un tono entra l'orecchio destro, il riflesso  è elevato o assente. Note that the abnormal responses are located in the same row (both right ear). Si noti che le risposte anomale si trovano nella stessa riga (entrambi orecchio destro).

Perdita Uditiva  di Origine Cocleare

Come discusso in precedenza, sulla base dei dati normativi riportati nella  ​​Tabella 1 per soggetti  con udito normale, i percentili delle soglie F ASR 9Oth è da 95- a 100 dB HL. L’ipoacusia sensoriale / neurale fa dei risultati di origine cocleari con  soglie mediane ASR nel range di normalità (cioè 95 dB HL  per i toni di 500-, 1.000-, e 2.000 Hz) per livelli  di perdita uditiva  a circa 60 dB HL (Gelfand et al., 1990). Anche se qualche  individuo (10 ° percentile, Figura 17-.C avrà soglie ASR nel range di normalità anche con una grave perdita di udito (70 dB HL), la tendenza è per soglie ai toni puri superiori a 60 dB HL  determinano  soglie mediana di riflesso > 95 dB ML. Il percentile 9Oth delle soglie aumenta l’ASR in funzione della perdita  cocleare dell’udito da 95 a 105 dB HL fino a 30 dB HL soglie tono puro da 105  a 115 dB HL per soglie ai toni puri di 60 dB HL (Tabella 10.3). Si noti che per evitare elevati livelli di esposizione sonora molti centri limiteranno il limite superiore del riflesso stimolo attivatore a 105 dB ML, e quindi segnaleranno un riflesso assente se l'ASR non si  osserva a 105 dB HL. Come si può vedere dalla tabella 10.3 molti ascoltatori con perdita dell'udito cocleare maggiore di 60 dB  al percentile 9Oth delle soglie ASR avrà soglie di riflesso  assenti a 105 dB ML.

^aAbsent reflexes were excluded from the Silman and Gelfand (1981) data, and were included in the Gelfand et al. (1990) data.

Figura 18-R indica un modello di soglie elevate del riflesso x con attivatore nell'orecchio sinistro [cerchi ombreggiati] a causa di una perdita sensoriale / neurale dell'udito di 50 dB HL a 1.000 Hz. Le soglie del riflesso per la stimolazione dell’ orecchio destro normale sono nei  i limiti normali [cerchi aperti]. Vedere audiogramma nella Figura 19-R

Figura 19-R risultati audiometrici di un paziente i cui risultati del riflesso  a 1.000 Hz è descritto nella Figura 18-R

Figura 10.8 mostra i risultati di soglia ASR attesi per il caso di un udito normale nell'orecchio destro e una perdita dell'udito cocleare nell'orecchio sinistro di 50 dB HL a 1.000 Hz (vedi audiogramma nella Figura 10.9). La riga superiore mostra che la L (EFT) soglia del riflesso omolaterale sinistro è elevata e la riga inferiore mostra che la L (EFT) soglia del riflesso controlaterale sinistro (sonda nell'orecchio destro e stimolo attivatore nell'orecchio sinistro) è elevata. Questo pattern diagonale di riflessi elevati è stato indicato come un '<effetto sonoro "di Hannley (1986), in quanto i riflessi sono anormali ogni volta che il suono (attivatore) viene presentato  nell'orecchio interessato.

Si dovrebbero aspettare che le soglie ASR siano  assenti al limite superiore dello stimolo attivatore quando si stimola un orecchio con una perdita cocleare dell'udito profonda (≥90 dB I-IL). La figura 20-R mostra i risultati di soglia ASR attesi a 1.000 Hz per una perdita dell'udito neurosensoriale destra profonda   ed una ipoacusia neurosensoriale sinistra moderata-grave  di 65. dB HL (vedi audiogramma nella figura 21-R.  La figura 20-R mostra due schemi diagonali di risultati della soglia del riflesso: soglie elevate per stimolazioni  ipsilaterale e controlaterale dell'orecchio sinistro a 1.000 Hz, e  soglie assenti per  stimolazione ipsilaterale e controlaterale dell'orecchio destro. Il modello anormale di riflessi elevati / assenti sono legati all'orecchio che ricevere il suono attivatore. Così, questo si può pensare che questo pattern sia l’ effetto sonoro per entrambe le orecchie a causa della perdita uditiva cocleare.

Figura 20-R Risultati per una perdita di udito asimmetrica di origine cocleare. La soglia ai toni puri mostra un perdita moderata grave di 65 dB HL a sinistra a 1.000 Hz e una profonda perdita di 105 dB HL di origine cocleare sulla destra. Il modello di soglie elevate del riflesso   con stimolo attivatore nell'orecchio sinistro [cerchi ombreggiati] è combinato con il modello di assenza di riflessi ai limiti superiori di stimolazione a causa della profonda perdita dell'udito cocleare a 1.000 Hz sulla destra [cerchi neri]. Vedere audiogramma  Figura 21-R  

Studio delle Sordità di Percezione Retrococleari

L’assenza di riflessi stapediali in presenza di livelli uditivi normali o prossimi alla norma deve fare sospettare patologie dell’VIII nervo cranico. Il test di adattamento anormale o decay-test non può essere realizzato se non in presenza di un riflesso stapediale ancora presente se la sua soglia non è troppo elevata Anderson H, Barr B, 1969; 

Per 10 s si verifica una stimolazione sonora a 500 Hz o 1.000 Hz con un'intensità di 10 dB al di sopra della soglia di individuazione del riflesso dello stapedio. In caso di adattamento anormale, l'ampiezza del riflesso diminuisce con il tempo, di oltre il 50% in 10 s. Questo valore è molto sensibile perché si verifica nell'80% dei soggetti con patologia retrococleare. Tuttavia, l'incidenza dei falsi positivi è elevata (circa 15%).Nelle patologie del tronco encefalico si può osservare una presenza del riflesso ipsilaterale in assenza del controlaterale.

 Riflessi stapediali con patologia dell’ VIII n.c. (dx)

Fig. 22-R 

Ipsilaterale Controlaterale

DX A soglia elevata/assente Presente/normale

SX Presente/normale Soglia elevata/assente

La refertazione in questo caso sarà: riflessi stapediali ipsilaterali dx e controlaterali sx a soglia innalzata (o assenti). Presenti gli ipsilaterali sinistri e controlaterali destri. Quadro indicativo di patologia dell’VIII di destra.

N.B. Le risultanze della ricerca dei riflessi stapediali nel caso di patologia cocleare o di patologia dell’VIII n.c. possono pertanto essere sovrapponibili.

Ipsilaterale Controlaterale

DX A soglia elevata/assente Presente/normale

SX Presente/normale Soglia elevata/assente

Figura 23-R. patologia nervo vestibolococleare, lato destro. Note that right ipsilateral and right contralateral ARTs are absent/elevated and left ipsilateral and left contralateral ARTs are present/normal. Si noti che a destra l’ASR  controlaterale omolaterale e destro sono assenti / elevato e sinistra ipsilaterale e lasciato l’ASR  controlaterale sono presenti / normale.

Table 3. VIII nerve pathology, right ear. Tabella IV . patologia VIII nervo, orecchio destro. Whenever a tone enters the left ear, the ART is normal. Ogniqualvolta un tono entra l'orecchio sinistro, l' ASR  è normale. Whenever a tone enters the right ear, the ART is elevated/absent. Ogni volta che un tono entra l'orecchio destro, l'arte è elevato / assente. The ART pattern is identical to the cochlear pattern but the response is more likely to be absent in a vestibulocochlear nerve pathology or unusually elevated compared with normative values for cochlear hearing loss. Il modello di ASR  è identico al modello cocleare ma la risposta è più probabile che sia assente in una patologia del nervo vestibolococleare o insolitamente elevati rispetto ai valori normativi per perdita uditiva cocleare.

Patologie del VII nervo cranico: se il riflesso è presente ad una soglia normale la patologia ha sede distale alla branca stapediale del nervo. Se assente il disturbo è in sede prossimale, se sono presenti ma a soglia innalzata probabilmente il disordine è nella porzione prossimale del nervo.

Riflessi stapediali nella patologia del 7° n.c. (dx)

Fig. 24a-R  Ipsilaterale Controlaterale

DX Assente Assente

SX Presente/normale Presente/normale

 La refertazione in questo caso sarà: riflessi stapediali ipsilaterali destri assenti. Riflessi ipsilaterali sinistri presenti. Controlaterali destri assenti. Controlaterali sinistri presenti. Quadro indicativo di patologia dell’VII n.c. di destra.

Ipsilaterale Controlaterale

DX Assente Assente

SX Presente/normale Presente/normale

Figura 24b-R . patologia del nervo facciale, lato destro. Note that anything that is measured on the right side will be affected. Si noti che tutto ciò che viene misurato sul lato destro sarà influenzato. This includes right ipsilateral and left contra.\ Questo include destra ipsilaterale e sinistra contra.

Table 4. Facial nerve pathology, right side. Tabella  V . patologia del nervo facciale, lato destro. Whenever an ART is measured in the right ear (right ipsilateral and left contralateral) it is absent. Ogni volta che l’ ASR  è misurata nell'orecchio destro (a destra ed a sinistra ipsilaterale controlaterale) è assente. Note the absent responses are in opposite corners of the box. Nota le risposte assenti sono in angoli opposti della scatola.

Disturbi Retrococleare E del Tronco Cerebrale

Schwannoma Vestibolare

Un schwannoma vestibolare (neuroma acustico) è una tumore benigno a lenta crescita che si sviluppa più comunemente nelle cellule di Schwann sul ramo vestibolare del VIII° NC e provoca la distruzione del tessuto neurale quando si sviluppa. Il modello di crescita di questi tumori non è ben capito, ma il tasso di crescita media è compresa tra 1 e 4 mm all'anno con un massimo di 75% di questi tumori che non mostrano alcun tasso di crescita apprezzabile, ma con alcuni tassi di crescita eccezionali oltre 18 mm all'anno (Nikolopoulos et al., 2010). La risonanza magnetica (MRI) è l'attrezzo diagnostico definitivo per la rilevazione degli Schwannomi vestibolari. Questi test sono tipicamente ordinati in base alla presenza di una perdita asimmetrica neurosensoriale  dell'udito. Tali scansioni MRI sono tipicamente positivo circa nel 1% - 3% dei casi (Newton et al., 2010). E’ stato segnalato che l’ ABR può essere efficace come la MM per i tumori più grandi (> 1 cm), ma non è così efficace come la risonanza magnetica per i tumori più piccoli (Fortnum et al., 2009).

Le soglie dell’ ASR nelle orecchie con schwannoma vestibolare sono elevate o assenti. Così, il sospetto di una lesione retrococleare viene generato quando la soglia del riflesso supera il range di normalità per il grado di udito o è assente. Il percentile 9Oth di soglie ASR per una data soglia uditiva per l'udito normale o perdita dell'udito cocleare (Tabella 10.3) può essere utilizzato per determinare se la soglia del riflesso è elevata. Anche con le soglie di toni puri nel 0- a 10 dB gamma HL, fino al 50% dei soggetti con lesioni retrococleare potrebbe essere stato segnalato per avere assenza di riflessi (Jerger et al, 1974b.); Tuttavia, questi dati sono stati probabilmente basati su di una grande serie media del tumore, rispetto a quella osservata nei pazienti visti attualmente, dati i miglioramenti nella rilevazione del tumore con la risonanza magnetica. Quindi, anche se la soglia ASR non può essere un test sensibile per rilevare piccoli schwannomi vestibolari, i risultati positivi delle soglie ASR assenti o elevate, specialmente nei pazienti con perdita dell'udito asimmetrica, aumentano l'indice di sospetto per la patologia retrococleare. I risultati per un ritrovamento retrococleare prototipo di soglie ASR per un caso di schwannoma vestibolare sinistra sono illustrati nella Figura 25-R  per un segnale di attivazione  di 1.000 Hz (audiogramma nella Figura 26-R ). Le soglie ASR sono entro i limiti , quando l'attivatore viene presentato per l'orecchio destro per la stimolazione omolaterale e controlaterale. Tuttavia, con solo un aumento di 10 dB in soglia a 1.000 Hz a sinistra rispetto alla destra, l'ASR è assente sia per la stimolazione omolaterale e controlaterale sinistro. Hunter et al. (1999) hanno condotto un'analisi retrospettiva di 56 casi di neurinoma rispetto a 108 adulti con perdita di origine cocleare dell'udito Hanno esaminato la sensibilità e la specificità della presenza o assenza di una soglia del riflesso ipsilaterale 1.000 Hz per soggetti in questi gruppi cui 1.000-Hz la soglia con i toni puri era 70 dB HL, 50 dB HL o nessuna esclusione per la soglia. Le migliori prestazioni di prova è stato trovato ASR soglia reflex con un criterio di taglio di> 90 dB HL con un vero tasso positivo del 68% e tasso di falsi positivi del 46%. L’asimmetria ai toni puri  a 1.000 Hz, ha fornito un test migliore se si considera tutte le perdite uditive con una asimmetria > 10 dB per i toni puri, che producono un vero e proprio tasso positivo del 93% e un tasso di falsi positivi del 32%. Ciò suggerisce che le sole soglie ASR potrebbero non essere così utile come la pura asimmetria della soglia  tonale per il sospetto di schwannoma vestibolare.

Figura 25-R  Risultati per una perdita asimmetrica neurosensoriale  dell'udito in un paziente con un schwannoma vestibolare sinistra Le soglie dei toni puri mostrano una ipoacusia neurosensoriale destra da lieve a moderata con un soglia a  40 dB HL a 1.000 Hz. Vi è una ipoacusia neurosensoriale sinistra  con una pendenza da moderata a grave sul Ieft con una soglia di 50 dB HL a 1.000 Hz. L'ASR è assente  con la stimolazione dell’orecchio sinistra  a 1.000 Hz sia con per la stimolazione omolaterale ,che controlaterale, che non è previsto con una soglia di 50 dB HL.

FIGURA 27-R  vengono mostrati  i risultati dell’ASR per un stimolo attivatore di 1.000 Hz di un paziente con una lesione intra-assiale del tronco cerebrale. Questo modello orizzontale indica che il tronco cerebrale è compromessa nel punto di incrocio delle fibre nervose, rendendo così i riflessi controlaterali assente, ma lasciando intatti i riflessi omolaterale.

Neuropatia Uditiva- Disturbo dello  Spettro

La neuropatia / dissincronia uditiva o disturbo dello spettro neuropatia uditiva (ANSD) è una forma di compromissione dell'udito in cui è compromessa la trasmissione neurale nel sistema uditivo periferico e per le quali vi è spesso la normale funzione cocleare delle cellule uditive esterne  e presenti otoemissioni acustiche (Starr et al ., 2000). Berlin et al. (2005) rividero il record di 136 pazienti da un database di 257 soggetti con ANSD che avevano normali otoemissioni acustiche e sono stati testati con riflessi acustici. Nessuno di questi soggetti ha mostrato riflessi normali a tutte le frequenze testate e solo tre soggetti hanno avuto riflessi a 95 dB HL o inferiore, ma non a tutte le frequenze. Tutti gli altri soggetti avevano soglie del riflesso  assenti o sono stati osservati a livelli superiori a 100 dB HL Gli autori sollecitano che, per i programmi di screening uditivi perinatali, basata esclusivamente sulle  otoemissioni acustiche, le soglie ASR dovrebbero essere testati per aiutare a escludere ANSD

Paralisi del Nervo Facciale

Quando si misura le soglie ASR, l'opposto di un effetto sonoro è l’ effetto  sonda. Ciò si verifica quando l'ASR è anormale per un orecchio e quando la sonda è in quell’ orecchio, Ciò è dovuto all’impossibilità  di misurare correttamente la soglia riflesso acustico in un orecchio. Il classico caso di un effetto sonda è la paralisi del VII nervo cranico come nella paralisi di Bell (paralisi idiopatica del nervo facciale). Se il sito di infiammazione del nervo VII, che causa la paralisi è prossimale (più vicino al cervello rispetto)all’innervazione del muscolo stapedio, il muscolo probabilmente non si contrae a causa della paralisi e pertanto un non può avere un riflesso. Essere misurato , anche se lo stimolo attivatore può essere sufficientemente intenso per attivare l'arco riflesso. Se il sito di infiammazione del nervo VII è vicina  (rispetto  al tronco cerebrale) all’innervazione del muscolo stapedio, il muscolo stapedio probabilmente non è influenzato, anche in presenza di paralisi facciale (Alford et al.,1973 ). Questo risultato dell’ASR fornisce informazioni diagnostiche sul sito della lesione che causa la paralisi. La Paralisi di Bell può anche provocare  riflesso anomalo con 'adattamento nell'orecchio interessato (Silman et al., 1988). L'ASR può essere utilizzato per monitorare l'eventuale ritorno della funzione nel caso in cui il sito di lesione è prossimale al innervazione del stapedio e l’ASR è inizialmente assente. Tuttavia, la valutazione per la determinazione della necessità di un intervento chirurgico può richiedere l'uso di elettroneurografia e l'elettromiografia (Gantz et al., 1999).

La figura 29-R  mostra i risultati di test della soglia di ASR a 1.000 Hz per un caso di i paralisi desta di Bell, con un riflesso assente con la sonda nell'orecchio destro, sia per il test del riflesso ipsilaterale a destra ed a sinistra nella  prova del riflesso controlaterale. I dati audiometrici di questo paziente sono mostrati nella Figura 30-R  e sono entro i limiti norma tranne che per il pattern del riflesso . Hannley (1986) riferisce questo pattern di modello effetto probe- come un modello verticale perché i riflessi assenti erano in una colonna verticale corrispondente all'orecchio sonda con l'anomalia.

FIGURA 29-R   I risultati del riflesso ASR sono quelli di un paziente con udito normale bilateralmente con un paralisi destra di Bell. I risultati di soglia ASR a 1.000 Hz sono assenti in entrambe le condizioni in cui la sonda è nell'orecchio destro, e presente in entrambi i casi in cui la sonda è nell'orecchio sinistro. La soglia del riflesso è assente con la sonda nell' nell'orecchio destro, perché il riflesso non può essere misurato a causa del muscolo stapedio disfunzionale.

Patologia del Tronco Intra-Assiale

This is the point when basic ART pattern interpretation is less straightforward. Questo è il punto in cui l'interpretazione di base modello ART è meno semplice. "Textbook" intra-axial brainstem pathology (Figure 10) causes missing contralateral reflexes and present ipsilateral reflexes (Table 7), but, as the saying goes, very few patients read the textbooks before coming into the clinic. "Textbook" del tronco cerebrale nella patologia intra-assiale (figura 10) fa sì che manchino i riflessi controlaterali e siano presenti i riflessi omolaterale (Tabella 7), ma, come si suol dire, pochissimi pazienti leggono i libri di testo prima di entrare in clinica. This same pattern of missing contralateral reflexes can also be observed if you test ARTs using supra-aural earphone cushions for patients with bilateral collapsing ear canals; Questo stesso modello di assenza dei riflessi controlaterale si può  osservare, anche se si prova il riflesso ART utilizzando cuscini auricolari sopra auricolari per i pazienti che hanno un collasso bilaterali dei condotti uditivi esterni; thus, be wary of this pattern in patients with unusually small or narrow, slit-shaped ear canals. in tal modo, diffidare di questo modello nei pazienti che hanno condotti uditivi esterni  insolitamente piccoli o stretti, e/o canali auricolari a forma di fessura.

Figure 10. Small intra-axial brainstem pathology. Figura 31-R . Piccolo patologia intra-assiale del tronco cerebrale. A classical finding is missing contralateral responses, but this can also be seen with bilateral collapsing ear canals. Un risultato classico manca risposte controlaterale, ma questo può anche essere visto con collasso canali bilaterali dell'orecchio. One or both ipsilateral responses may also be missing, depending on the exact location. Una o entrambe le risposte omolaterale può anche mancare, a seconda della posizione esatta.

Table 7. Small intra-axial brainstem pathology (small). Tabella VI . Piccola patologia intra-assiale del tronco cerebrale (piccolo). All contralateral ARTs are absent. Tutte le arti controlaterale sono assenti. All ipsilateral ARTs are present. Tutte le arti omolaterali sono presenti. This is a "textbook" pattern which will actually vary depending on the exact location and the structures that are compressed. Si tratta di un modello di "libro di testo", che in realtà variano a seconda della posizione esatta e le strutture che sono compressi.

In actual practice, ARTs associated with intra-axial brainstem pathology will vary tremendously depending on exactly where the pathology is located and how large it is. In pratica, i riflessi associati intra-assiali del tronco cerebrale patologico, variano enormemente a seconda di dove la patologia si trova e quanto sia grande. As brainstem structures are very small, a small intra-axial pathology can cause pressure on a number of structures, causing ARTs to be affected on both sides. Poiché le strutture del tronco cerebrale sono molto piccole, un piccolo patologia intra-assiale può causare pressione su di un certo numero di strutture, che possono interessare i riflessi della ASR   da entrambi i lati. Figura 32-R  Figure 11 and Table 8 illustrate the ART results for a larger intra-axial pathology. e la Tabella VII  illustrano i risultati arte per una più grande patologia intra-assiale.

Figure 11. Larger intra-axial brainstem pathology. Figura 32-R . Più grande intra-assiale tronco cerebrale patologia. Depending on the location, size, and the extent to which surrounding structures are compressed, some or all of the responses will be absent. A seconda della posizione, la dimensione e la misura in cui le strutture circostanti sono compressi, alcune o tutte le risposte saranno assenti. Due to the large number of nuclei located in the pons, other non-auditory neurological symptoms are also expected. A causa del gran numero di nuclei situati nel ponte, sono attesi anche altri sintomi neurologici non-uditivi.



Table 8. Large intra-axial brainstem pathology. Tabella VII . Grande patologia intra-assiale del tronco cerebrale. All ARTs are absent, but this is the least of this persons worries. Tutti i riflessi i sono assenti, ma questo è il minimo della  preoccupazioni di questi pazienti ,Significant non-auditory neural symptoms are anticipated. è prevista infatti una  sintomatologia  neurale, non-uditiva, significativa.

disturbi Intra-assiali del tronco cerebrale

Le lesioni che si verificano all'interno del tronco encefalico (intra-assiale) possono influenzare  le soglie dell’ ASR se le vie di riflesso sono compromessi (Gelfand, 1984; Jerger & Jerger, 1977). se le fibre incrociate sono compromessi, uno schema come mostrato nella  Figura 10.20 (audiogramma in Figura 10.21) può esistere, che Hannley (1986)ha  denominato «modello orizzontale", in quanto i riflessi controlaterali sono stati colpiti, ma i riflessi omolaterale erano normali , riflessi assenti quindi si è verificato in un pattern  orizzontale. Tuttavia, Cohen e Prasher (1988) hanno riferito che non era raro riscontrare  nelle lesioni del tronco cerebrale intra-assiali riflessi anomali sia per la stimolazione ipsilaterale e controlaterale. Gli AA  riportavano  questo come un pattern  «full"house”, che è stata osservata con risultati abr anomali bilateralmente.

FIGURA 33-R  vengono mostrati  i risultati dell’ASR per un stimolo attivatore di 1.000 Hz di un paziente con una lesione intra-assiale del tronco cerebrale. Questo modello orizzontale indica che il tronco cerebrale è compromessa nel punto di incrocio delle fibre nervose, rendendo così i riflessi controlaterali assente, ma lasciando intatti i riflessi omolaterale.

Extra-Axial Brainstem Pathology Patologia del Tronco Extra-Assiale

Extra-axial brainstem pathology can result in a variety of ART patterns depending on the size and location of the lesion. La patologia del tronco Extra-assiale tronco può provocare una varietà di modelli di ASR a seconda delle dimensioni e la posizione della lesione. The lesion may mimic a vestibulocochlear (VIII nerve) pathology or it could mimic an intra-axial pathology, or it could mimic facial nerve pathology or it may have a bizarre pattern depending on size and location. La lesione può simulare un vestibolococleare (VIII nervo) patologia o potrebbe imitare una patologia intra-assiali, o potrebbe imitare patologia del nervo facciale o può avere un modello bizzarro a seconda delle dimensioni e la posizione. Note in Figure 12, that the ART pathway will depend on the location. Nota in Figura 12, che la via della ASR  dipenderà dalla posizione.

Figure 12. Extra-axial brainstem pathology may result in a myriad of ART patterns, depending on the size and location. Figura 33-R . Extra-assiale tronco cerebrale patologia può causare una miriade di modelli della ASR , a seconda delle dimensioni e la posizione.

Middle Ear Pathology Disturbi tronco cerebrale extra-assiali

I Tumori, come i meningiomi, che derivanti dal rivestimento  del tronco , che si trovano nell'angolo ponto cerebellare (PC) del tronco cerebrale ,possono esercitare una pressione sulle fibre del VIII° NC. Questo tipo di lesione extra-assiale (fuori dal tronco ) comporterebbe interessamento uditivo simile ad un neurinoma dell'acustico (Figura 10.18) (Jerger & Jerger, 1975). Tuttavia, può anche esistere un meningioma dell'angolo PC che non causa sintomi uditivi e le fibre del VIII° NC non sono compromessi.

Pattern dei Quadri Riflessometrici

Nella reflessometria stapediale, sono stati descritti 6 specifici pattern di risposta (Fig. 34A/B-R;35A/B/C-R;35-36R) nella stimolazione ipsi- e controlaterale, utilizzabili per la diagnostica clinica (Jerger e Jerger): 

a. pattern obliquo/ diagonale :Fig. 34a-R indice di ipoacusia neurosensoriale severa-profonda monolaterale. La soglia tonale, nell ‘orecchio con riflessi assenti, supera gli 80 dB HL per cui (la contrazione)i riflessi non possono essere evocati nè con la stimolazione controlaterale né con quella ipsilaterale non può essere evocabile. Se i livelli di soglia tonale, invece, sono inferiori ai 60-70 dB HL, si può ipotizzare un problema di origine retrococleare(nervo acustico).; 

b. pattern orizzontale:Fig. 34b-R  dove c’è assenza dei riflessi stapediali controlaterali di entrambi i lati e presenza dei riflessi ipsilaterali bilateralmente. Questa situazione si verifica in alcune ipoacusie da lesione centrale ed è dovuta verosimilmente alla interruzione delle vie crociate a livello del relais bulboprotuberanziale; indicativo di danno retrococleare a livello del tronco e che interessa contemporaneamente, o singolarmente, il complesso olivare superiore ed il corpo trapezoide;

Fig. 34A/B-R   A) Schema obliquo: ipacusia neurosensoriale sinistra grave;

                        B) schema orizzontale: ipoacusia centrale.

c. pattern verticale: indice di lieve(modera-grave) ipoacusia trasmissiva monolaterale (< 25-30 dB). L’orecchio normale presenterà riflessi aumentati in contra- e normali in ipsi ). Nell’orecchio peggiore entrambi i riflessi saranno assenti a causa di un disturbo a carico dell’orecchio medio ; Nello schema della (Fig. 35-R) siamo in presenza di una ipoacusia monolaterale sinistra, di natura trasmissiva, man mano più grave. Nel caso 35.A, quando la sonda viene posta nell’orecchio sinistro, lievemente ipoacusico, non si rileverà la presenza di riflessi sia inviando il suono (tono probe) dal lato malato che dal lato sano. Mancano cioè le risposte stapediali quando si testa con la sonda il lato ammalato perché evidentemente il meccanismo di trasmissione dell’orecchio medio è alterato. Invece la lieve perdita funzionale a sinistra non impedisce allo stimolo sonoro, anche se applicato da questo lato, di scatenare la contrazione riflessa a destra, ove l’orecchio medio è indenne. Nei casi 35.B e 35.C dello stesso schema la ipoacusia a sinistra è progressivamente più grave. La stimolazione sonora in questa situazione raggiunge la soglia del riflesso contro- laterale di destra a livelli sempre più alti (20-25 dB) fino a non riuscire a provocare la contrazione stapediale. 

Fig. 35-R. Schema verticale. Ipoacusia di trasmissione sinistra: A) lieve, B) moderata, C) grave.

d. pattern ad L invertita: Fig. 35C-R  Questo pattern può corrispondere ad una lesione di origine sia periferica che centrale. La prima ipotesi implica una grave ipoacusia monolaterale di tipo trasmissivo. La presenza di una perdita uditiva> 30-40 dB può risultare in un pattern di questo tipo. La seconda ipotesi potrebbe dipendere da vari fattori. Lo schema si trasforma da verticale in pattern a L (assenza dei riflessi stapediali a sinistra e di quelli controlaterali di destra). Il disturbo di base potrebbe essere una ampia patologia del tronco cerebrale oppure un tumore abbastanza grande all’interno del condotto uditivo interno, associato talvolta a paralisi del facciale indice di lesione periferica; 

e. unibox Fig. Fig. 36-R : Questo quadro è piuttosto raro ed è patognomico di una lesione del tronco limitata ad un solo complesso olivare superiore (in questo caso il sinistro).

Una lesione mediana del tronco nella regione del corpo trapezoide esiterebbe nell’assenza di entrambi i riflessi controlaterali come nel pattern orizzontale.

Questo pattern può manifestarsi in casi di malattie con lesioni disseminati del tronco come, ad esempio, la sclerosi multipla, o in presenza di un tumore al di sopra dei nuclei olivari che si è esteso posteriormente ad una singola area;

f. pattern a quattro quadretti Fig. 37-R: può essere indice di lesione periferica (grave ipoacusia bilaterale, trasmissiva o neurosensoriale (> 80-90 dB)

Poichè, normalmente, la massima intensità di stimolazione è rispettivamente di circa 125 dB (riflesso controlaterale) e 110 dB (riflesso ipsilaterale), la presenza di una grave ipoacusia bilaterale (>80-90 dB) o di tipo trasmissivo o di tipo neurosensoriale inibirà l’evocazione dei riflessi. o centrale (Una patologia del tronco con interessamento di una vasta area del midollo può anche essere responsabile di questo quadro ).

PERDITA DELL'UDITO FUNZIONALE

Come indicato in precedenza, le soglie medie del ASR dovrebbero essere entro i limiti normali per la perdita dell'udito cocleare ≤ 60 dB HI, quindi per sospette perdite funzionali in questa gamma la soglia ASR non fornirà prove oggettive per sostenere il sospetto. In questi casi, soprattutto per le perdite nella estremità superiore di questo intervallo, la prova oggettiva fornita da otoemissioni acustiche può rivelarsi più utile. Soglie Tonali del ASR che si verificano al di sotto della soglia del tono puro ammesso sono una bandiera rossa   per una ovvio perdita  uditiva  di tipo funzionale. Tuttavia, la questione rimane, quanto  troppo bassa è la soglia del riflesso  ASR se si verifica ad un basso livello di sensazione al di sopra della soglia del  tono puro? Gelfand et al. (1990) hanno suggerito usando il l0th dei percentili pubblicati sulle soglie del riflesso  ASR a 500, 1.000 e 2.000 Hz (curve inferiori in Figura 10.5) come valori di cutoff per determinare la probabilità di perdita di uditiva di tipo  funzionale. Soglie del riflesso ASR al di sotto del 1Oth dei valori percentili  per un dato livello di perdita dell'udito sono considerati sospette perdite di udito di tipo  funzionale. Gelfand (1994) ha trovato questo approccio del 10th  percentile per identificare con successo 'circa l'85% di 74 orecchie con perdita di udito funzionale aver ammesso soglie ≥ 60 dB HL in tutte e tre le frequenze, pur mantenendo un tasso di falsi positivi per 50 orecchie con vera udito neurosensoriale  tra il 5% e il 7%. 

NUOVI METODI DI MISURA DELLA SOGLIA ASR

Diversi studi recenti hanno studiato nuovi metodi di misura della soglia del ASR. Neumann et al. (1996) utilizzato otoemissioni acustiche standard di registrazione tecniche ta misurare la soglia ASR. In questo metodo lo stimolo sonda e lo stimolo attivatore  sono gli stessi. Due identici toni sonda di 100 ms sono stati presentati con un intervallo tra gli stimoli di 10 ms., con una frequenza di ripetizione di una al secondo. Poiché la latenza del ASR è dell'ordine di 100 ms, si è ipotizzato che il primo tono sonda  non è stato influenzato dal ASR che potrebbe essere stato evocato  dal tono; tuttavia, il secondo Tone Burst di 100 ms sarebbe influenzato dalla contrazione muscolare dello stapedio. La differenza nella risposta  microfonica  deii due tone burst  mediati attraverso una serie di presentazioni è stato preso come misura del ASR. Il  livello dei  toni  variava  fino a che  è stata rilevata una differenza affidabile tra i due toni. Questo metodo ha permesso di riscontrare  una soglia per l’ ASR ,per i soggetti con udito normale da rilevare ad uno livello di  8 dB  più bassa rispetto ai metodi tradizionali. Inoltre, per 5 dei 10 soggetti con ipoacusia o neurosensoriali, il nuovo metodo è in grado di rilevare un ASR quando l'ASR era assente con i metodi  tradizionali.

Diversi studi hanno utilizzato impedenzometri  acustici a larga banda (WAI- Wideband Acoustic Immittance) per misurare la soglia del riflesso ASR battuto (vedi  Schairer et al., 2013 per una rivisitazione ). Feeney e Keefe (1999) sono stati i primi a riferire su questo metodo per misurare le soglie di riflesso controlaterale utilizzando un sistema di WAI sviluppato da Keefe et al. (1992). In questo studio di chirps a banda larga di 40 ms., sono stati presentati a pressione ambiente, con il tono sonda e toni controlaterali di  1.000- o 2.000 Hz sono stati utilizzati come stimoli attivatori del riflesso per 3 soggetti i. I livello del toni variava di  ± 8 dB., rispetto alla soglia clinica ASR a passi 2-dB. La WAI ottenuta durante la misurazione di riferimento in silenzio  è stato sottratto dal WAI registrata  durante la stimolazione  con lo stimolo attivatore controlaterale. Lo studio ha dimostrato che l'ASR ottenuta  possa essere misurata usando questa tecnologia e che la soglia del riflesso ASR sembrava essere inferiore di più 8  dB utilizzando il tono bianco attivatore controlaterale. Misure su sette soggetti hanno rivelato soglie ASR inferiori di circa il 18 dB con il metodo WAI utilizzando test statistici della grandezza e la forma del passaggio attraverso frequenza WAI per rilevare la soglia ASR.

Un metodo statistico è stato utilizzato anche da Peeney et ah (2003) per misurare la soglia del riflesso controlaterale per toni di 1.000- e 2.000 Hz per 34 adulti con udito normale. Le soglie medie riflesso misurati con questo metodo sono stati di 12 e 14 dB inferiori rispetto a quello ottenute con il  clinico , rispettivamente per i toni di 1.000- e 2.000 Hz Feeney et al. (2004) hanno utilizzato il metodo per sviluppare un test a larga banda ipsilaterale utilizzando un tono attivatore di 4.000 Hz e sonda a banda larga. in questo studio con  il metodo WAI i  risultati delle soglie ASR  erano di 3dB inferiori a quelle  con il metodo clinico.

Schairer et al. (2007) hanno sviluppato un sistema automatizzato per utilizzare stimoli WAI per misurare le soglie ASR ipsilaterali usando una click a banda larga come la sonda presentato alternativamente toni 1.000- e 2.000 Hz o toni attivatori BBN. Hanno riferito che le soglie ASR essere da 2.2 a 9.4 dB al di sotto delle soglie clinici ASR a seconda dello stimolo attivatore. Un metodo WAI automatizzato per la valutazione delle soglie ASR nei neonati è stato recentemente riportato da Keefe et al. (2010). In questo studio una combinazione di WAI test dell'orecchio medio e delle soglie di ASR ha predetto i risultati di screening uditivo neonatale.

Anche se questi nuovi metodi hanno portato a soglie ASR inferiori rispetto a test clinici, che possono comportare la misura della 'ASR in una proporzione di pazienti più grande, sono necessarie ulteriori ricerche per valutare le modalità di varie età e con diversi gradi e tipi di udito perdita.

Interpretazione Clinica

Considerato isolatamente lo studio del riflesso stapediale fornisce informazioni sulla integrità dell’arco riflesso, ma il suo utilizzo deve essere integrato con altre indagini audiologiche Come più volte ribadito il parametro di valutazione più importante è la soglia del riflesso stapediale (l’intensità di stimolo più bassa in grado di evocare una contrazione del muscolo stapedio per ciascuna delle frequenze stimolate).L’innalzamento della soglia o l’assenza di un riflesso stapediale può essere espressione di una patologia dell’orecchio medio/ipoacusia trasmissiva così come può essere espressione di una patologia dell’VIII n.c.(n. cocleare) o del VII n.c. (n. faciale). La ricerca del riflesso stapediale è utile anche nel caso di una ipoacusia neurosensoriale e sebbene la sua soglia non sia direttamente correlata al grado della ipoacusia può comunque aiutarci per stabilire la soglia uditiva. Trova anche applicazione nell’ambito della protesizzazione acustica: in un soggetto protesizzato, il più confortevole livello di loudness (MCL), è relazionato alla soglia del riflesso stapediale. Ultima applicazione è la ‘ricerca del riflesso stapediale’ nell’ambito degli impianti cocleari sia in fase intraoperatoria che successivamente

IMPLICAZIONI CLINICHE

Il test del riflesso acustico è stato utilizzato per facilitare la diagnosi dei disturbi dell'orecchio medio (Jerger, Harford, e Clemis, 1974), coclea (Olsen, Noffsinger, e Kurdziel, 1975), nervo vestibolococleare (Anderson, Barr, e Wedenberg, 1969a ), e del tronco cerebrale (Jerger & Jerger, 1975). In particolare, le misure del riflesso stapediale possono aiutare a discriminare tra otosclerosi e discontinuità degli ossicini (Anderson & Barr, 1971; Anderson, Jepsen, e Ratjen, 1962; Ebert, Zanation, e Buchman, 2008; Maurizi, Ottaviani, Paludetti, e Lungarott, 1985) e distinguere tra patologie cocleari e retrococleari (Anderson, Barr, e Wedenberg, 1969b; Callan, Lasky, & Fowler, 1999; Chiveralls, Fitzsimmons, Beck, e Kernohan, 1976; Hunter, Ries, Schlauch, Levine, & Ward, 1999). Il riflesso stapediale è in grado di identificare i pazienti a rischio di tumori  dell VIII° nervo cranico (Anderson et al, 1969b;. Jerger & Hayes, 1983; Olsen et al., 1975), determinare se una lesione del nervo facciale è nell’infrastruttura o sopra stapediale (Djupesland 1976 ; Fee, Dirks, e Morgan, 1975) o di identificare una patologia del sistema uditivo centrale, come ad esempio un neuroma dell’acustico (Jerger, 1980; Jerger & Hayes, 1983; Jerger & Jerger, 1975; Jerger, Jerger, & Hall, 1979 ; Topolska & Hassmann-Poznanska, 2006). Gli studi stanno esplorando l'applicabilità del test reflex MEM nel monitoraggio delle alterazioni fisiopatologiche delle vie uditive che sono associati con i traumi chiusi della testa (Nolle, Todt, Seidl, e Ernst, 2004) e l'esposizione al rumore industriale (Zivic e Zivic, 2003). Il riflesso MEM è anche in fase di studio come possibile aggiunta alle indagini cliniche di malattie non uditive, come l'artrite idiopatica giovanile (Ikiz, Unsal, Kirkim, Erdag, e Güneri, 2007), l’idranencefalia (Counter, 2007), la sclerosi laterale amiotrofica ( Shimizu, Hayashida, Hayashi, Kato, e Tanabe, 1996), la miastenia gravis (Smith & Březinová, 1991), la sindrome parkinsoniana atipica (Gironell et al., 2003), e la distrofia miotonica (Osanai, Kinoshita, e Hirose, 2001).

In generale, ci sono cinque modelli principali di interpretare le anomalie del riflesso stapediale : (a) modello efferenti, (b), modello afferente (c), modello  centrale (tronco), (d) modello  unilaterali (omolaterale), e (e) modello globale. La classificazione di un modello specifico dipende dalla presenza o assenza dei riflessi ipsilaterale e controlaterale.

a)In un modello efferente, il riflesso stapediale è anormale nell'orecchio registrato indipendentemente da quale orecchio è stimolato. Si può suggerire un disturbo al percorso efferente sullo stesso lato dell'orecchio registrata simile a quella causata da otite media o un'anomalia nervo facciale (stapedio inattivo).

b)in un modello afferente, il riflesso stapediale è anormale nell'orecchio stimolata indipendentemente da quale orecchio è in fase di registrazione. Questo modello indica una perdita uditiva neurosensoriale secondaria a un neuroma acustico che colpisce la via afferente.

c)In un modello centralizzato percorso (tronco), tutti i riflessi stapediali incrociati sono ridotti o assenti. Questo fenomeno è comunemente osservata nei disturbi del tronco cerebrale che interferiscono con le vie uditive centrali.

modelli viale centrale può essere visto anche in pazienti anziani con condotti uditivi crollati (Schow & Goldbaum, 1980).

d)Nel modello unilaterale, tutti i riflessi sono anormali tranne per la registrazione omolaterale in un orecchio. Questo modello si verifica in un disordine dell'orecchio medio con moderata perdita uditiva nell'orecchio registrata. Essa può anche suggerire un disturbo tronco abbastanza grave da incidere le vie incrociate ma anche il canale sensoriale ipsilaterale sul lato dell'orecchio registrata.

e)Il modello globale, in cui tutti i riflessi (ipsilaterale e controlaterale) sono anormali, riflette una grave a profonda perdita bilaterale dell'udito, perdita bilaterale uditiva, o di un disturbo nervoso centrale che colpisce le vie di riflesso incrociate (Bess & Humes, 2008). Una migliore comprensione del riflesso schema circuitale MEM aiuterebbe a localizzare meglio una lesione del tronco cerebrale associato ad una risposta riflessa anomala.

I Riflessi MEM Evocati Elettricamente sono stati utilizzati nella programmazione di processori vocali in pazienti con impianti cocleari. Gli ultimi anni hanno visto una rapida espansione nella tecnologia e l'uso generale di entrambi i dispositivi uditivi impianto cocleare e del tronco cerebrale. Monitoraggio un riflesso MEM evocata elettricamente consente dall'audiologo per valutare oggettivamente l'integrità dei percorsi tronco cerebrale uditive periferiche e centrali per facilitare la programmazione dei giovani pazienti impianto cocleare. Per esempio, la misurazione delle soglie di volume può essere difficile nei bambini molto piccoli. riflessi stapediali elettricamente evocate sono quindi oggetto di indagine come alternativa alle tecniche audiometriche visive nella programmazione dei processori vocali in bambini con impianti cocleari (Bordure, O'Donoghue, e Mason, 1996; Caner, Olgun, Gultekin, e Balaban 2007) . Vantaggi di monitoraggio di un riflesso stapediale evocato elettricamente includono fornendo più comfort al bambino, garantendo nel contempo un sostituto affidabile per le tecniche audiometriche comportamentali nel valutare le soglie di volume (Caner et al, 2007;.. Hodges et al, 1997). Infine, i pazienti con neurofibromatosi-2 (NF-2) che hanno un nervo uditivo non vitale a causa di una crescita tumorale o un intervento chirurgico non sono ammissibili per gli impianti cocleari. I lavori futuri sulla caratterizzazione dei circuiti uditivi del tronco encefalico che compongono i riflessi MEM potranno  condurre a misure oggettive per aiutare il posizionamento degli elettrodi guida uditiva nel tronco encefalico durante l'intervento in questi NF-2 pazienti e migliorare i risultati  uditivi dopo l'intervento.

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