Audiometria vocale competitiva

Principi della valutazione funzionale dell'udito nel bambino
L'audiometria del bambino è un campo molto specifico nell'ambito degli esami uditivi. È particolarmente delicato e richiede una considerevole esperienza da parte dell'operatore. Infatti, la diagnosi di certezza di sordità nel caso di un bambino è particolarmente difficile ed errori che spesso ne scaturiscono emergono poi sul piano dello sviluppo della comunicazione.


Basi fisiologiche

Sviluppo delle risposte agli stimoli sonori

L'audiometria del bambino richiede la conoscenza del normale sviluppo di quelle che sono le risposte del bambino a un suono in rapporto alla sua età. Durante il periodo neonatale, le risposte a un suono sono di tipo riflesso: riflesso palpebrale, modificazione del ritmo cardiaco e respiratoria, aumento della motricità (riflesso di Moro), ecc. Queste reazioni compaiono solo in risposta a intensità elevata prodotta da stimoli (al di sopra di 50-60 dB HL) e variano in funzione dello stato di risveglio del lattante. Quindi, egli comincia ad ascoltare (a sorridere sentendo una voce nota) a partire dal 4o mese di vita; il bambino tende il capo verso la fonte sonora. Questa reazione può essere utilizzata a scopo audiometrico (riflesso di orientamento-interessamento ai giocattoli sonori). Spesso questa reazione non è istantanea e richiede un intervallo di tempo di qualche secondo. Il bambino impara a localizzare il suono da un lato e poi, a volte, gira sempre la testa dallo stesso lato qualunque sia quello della sorgente sonora, questo può far pensare a una sordità unilaterale. Le intensità possono determinare una risposta che si avvicina alla soglia uditiva del bambino. A partire dall'età di 7-8 mesi, il bambino localizza bene la fonte sonora. Fin dall'età di 13-14 mesi, il bambino cerca di anticipare la ricerca della sorgente sonora. Egli gira la testa durante il test, il che impone l'utilizzo di test con ricompense: visualizzazione di un piccolo teatro che si illumina. Poi, verso i 18 mesi di età, egli inizia a rispondere a domande semplici (dove è il tuo naso?) e possono essere introdotti i primi segni dell'audiometria vocale (2 anni). A partire dall'età di 2 anni, il bambino è capace di non rispondere volontariamente ai suoni.

SSI – Synthetic sentence identification
Le liste sono composte di dieci frasi ognuna con sette parole grammaticalmente corrette ma senza significato. Le frasi sono presentate in cuffia in presenza di competizione controlaterale o ipsilaterale. Un esempio: ‘il pollo loda nella mosca biondo del ramo’. L’uso di frasi sintetiche, dove la ridondanza semantica viene a mancare,riduce notevolmente la ridondanza estrinseca nel messaggio primario, rendendo il compito di riconoscimento più difficile. Il paziente deve ripetere ad alta voce, o indicare su un elenco a scelta multipla, la frase che ha sentito. Si ottiene una percentuale di risposte corrette per ogni rapporto messaggio/competizione e i risultati sono segnati su un apposito grafico. 

Stimoli sonori
I suoni test impiegati nell'audiometria soggettiva del bambino sono molto spesso suoni complessi. Si può trattare di giocattoli (bambola sonora, strumenti musicali, ecc.) i cui spettri saranno variabili in funzione della banda frequenziale che si desidera esaminare (acuti, medi o gravi). La loro intensità è difficilmente controllabile. Le confezioni di Moatti producono un'intensità sonora di circa 60 dB a 2 m. Il babymetro di Veit e Bizaguet produce un rumore bianco e dei rumori filtrati con un'intensità regolabile di 70-90 dB a 5 cm dall'orecchio del bambino. I suoni puri dovranno essere modulati (warble). Gli audiometri portatili permettono di testare le frequenze pure di 0,5, 1,2 e 4 kHz di 20-80 dB a 50 cm. L'audiometria vocale sarà in base all'età: la chiamata del bambino con il proprio nome fino all'età di 1 anno, quindi i test di denominazione di immagini fino all'età di 3-4 anni, infine elenchi di parole o di frasi adatti al vocabolario del bambino più che alla sua età.

Tecniche e risultati
La scelta delle tecniche dipende dall'età reale del bambino, ma anche dal suo sviluppo psicomotorio, e richiede una grande adattabilità da parte dell'esaminatore (Fig.n° 1).

inf1Fig.1

Audiologia del bambino

Vari test utilizzabili nell'audiologia del bambino. Le caselle piene corrispondono ai periodi durante i quali il test è praticabile abitualmente. Le caselle tratteggiate corrispondono ai periodi durante i quali il test è occasionalmente realizzabile. ROI: riflesso di orientamento-investigazione; ROC: riflesso di orientamento condizionato.

Nel neonato
Lo screening della sordità nel neonato ha lo scopo di individuare le sordità precoci o congenite, limitare i ritardi diagnostici e accelerare il trattamento rieducativo. La frequenza di queste sordità è inferiore a una nascita ogni mille nella popolazione generale, ma è dell'1% nei neonati definiti a rischio. Lo screening di questi ultimi permette di individuare il 50% dei casi di sordità, la consensus conference del National Institute of Health (NIH) americano ha proposto, nel 1993, uno screening neonatale esteso a tutti i neonati servendosi delle otoemissioni evocate Hunter MF, Kimm L, 1993; Nella maggior parte dei paesi europei, è tuttora discussa l'opportunità di uno screening di massa, ma il nuovo libretto sanitario comporta oramai una rubrica «otoemissioni» Francois M 1996; Le otoemissioni evocate sono una tecnica di screening interessante, in quanto rapida (meno di 10 min per le due orecchie), oggettiva, riproducibile e che comporta pochi falsi positivi. La positività del test manifesta l'integrità dell'orecchio esterno, medio e interno Portmann M.1968. Questo esame richiede tuttavia uno sperimentatore esperto. In caso di esito negativo, non implica necessariamente una sordità e richiede un esame convenzionale molto più lungo. La valutazione audiometrica del neonato comporta, oltre alle otoemissioni evocate, l'audiometria comportamentale e i potenziali evocati. Lo studio del riflesso dello stapedio ha potuto essere proposto nel depistaggio della sordità, ma di solito implica degli stimoli di forte intensità e rischia di sottovalutare una sordità di percezione in caso di fenomeno di recruitment. I potenziali evocati uditivi precoci del tronco cerebrale consistono nel registrare la soglia dell'onda V. Questo test è affidabile, ma esamina solo le frequenze che corrispondono alle caratteristiche acustiche della stimolazione (2.000-4.000 Hz in caso di click). Studia le vie uditive periferiche e quelle centrali. L'elettrococleografia permette di registrare sul promontorio, con grande sensibilità, il potenziale d'azione del nervo acustico che corrisponde all'onda I dei potenziali evocati, talvolta difficilmente identificabile sul tracciato dei potenziali evocati uditivi precoci del tronco cerebrale. In caso di patologia centrale, l'elettrococleografia permette di evidenziare una lesione uditiva periferica associata e determinare con precisione la soglia uditiva. L'inconveniente maggiore di queste due tecniche è la loro durata. La ricerca di una soglia per le due orecchie ha una durata raramente inferiore a mezz'ora e necessita a volte di una sedazione se non addirittura di un'anestesia generale (sistematica per l'elettrococleografia). 

Audiometria del neonato e del bambino fino a 2-3 anni
In questa sede non verranno ripresi i punti tecnici e il significato clinico dei test obiettivi che permettono di esplorare il sistema uditivo del bambino: la timpanometria, lo studio del riflesso stapediale, i potenziali evocati uditivi e l'elettrococleografia, le otoemissioni acustiche. Saranno specificate solo le tecniche di audiometria comportamentale adatte all'età del bambino. Prima del compimento di 1 anno di età, è possibile usare il riflesso di orientamento-investigazione (ROI) per i fini audiometrici. Si possono utilizzare, per questo, i giocattoli o gli strumenti sonori calibrati a emissione continua di frequenza conosciuta o delle parole, in particolare il nome del bambino; l'esplorazione inizia con le frequenze acute e termina con le frequenze gravi. A partire dall'età di 1 anno, conviene utilizzare dei test audiometrici inserendo il concetto della ricompensa; a questa età, il bambino non può essere ancora indotto a toccare un tasto per ricevere questa ricompensa, ma ciò è possibile grazie al riflesso di orientamento-investigazione presente già dall'età di 4 mesi. Questa prova è chiamata ROC (riflesso di orientamento condizionato) di Suzuki e Ogiba. Il bambino è sempre posto sulle ginocchia della madre. Quando una stimolazione sonora è emessa da due altoparlanti situati alla destra e alla sinistra del bambino, egli girerà la testa verso la fonte sonora che conduce alla comparsa di una ricompensa visiva corrispondente al lato stimolato (giocattolo, peluche...). Il condizionamento è in genere rapido con suoni forti e di frequenza grave. Bisogna evitare un'alternanza troppo regolare tra i due lati. Quando il bambino è ben condizionato, la luce dovrà comparire solo quando il bambino girerà il capo verso il lato da cui proviene la stimolazione. L'esplorazione di diverse frequenze a particolari intensità variabili è così formata. I limiti di questo esame sono fissati soprattutto dal livello di collaborazione da parte del bambino. Il più delle volte, questa prova può essere realizzata solo in campo libero, studiando conseguentemente l'orecchio migliore. Si ritiene generalmente che le soglie ottenute vicine alle soglie reali psicoacustiche: 25-30 dB di errore a 1 anno, 20-25 dB di errore sono ammesse a 2 anni. 

Audiometria del bambino da 2 a 5 anni
Già da 2 a 3 anni, è possibile richiedere al bambino una partecipazione attiva all'audiometria. Il bambino deve allora appoggiarsi su un tasto per ottenere una ricompensa visiva al conseguimento degli obiettivi significativi dell'esame. È il peep-show descritto inizialmente da Dix e Hallpike. Con lo sviluppo dell'era audiovisiva sono aumentate le gratificazioni di tipo visivo. Esse vanno dalla visualizzazione di un giocattolo o di un treno elettrico alla visione di un film o di un video-clip proiettato su uno schermo televisivo. Il bambino è posizionato davanti allo schermo, sulle ginocchia della mamma, e deve premere il tasto non appena sente uno stimolo sonoro. Questa prova può essere realizzata utilizzando un casco che permette di studiare la funzione uditiva di ogni singolo orecchio e, in molti casi, essere completata da una stimolazione in conduzione ossea. Molto spesso, è utile completare l'esame con un'audiometria vocale, a volte più affidabile perché adattabile al livello del linguaggio dei bambini, e confrontare le soglie in audiometria tonale e vocale. 

Audiometria del bambino dopo i 5 anni di età
L'audiometria dopo i 5 anni si avvicina all'audiometria eseguita nell'adulto. Converrà spiegare al bambino, con termini semplici, lo scopo dell'esame e adattare i test alle possibilità e allo sviluppo psicomotorio del bambino.L'importanza della letteratura dedicata alla valutazione funzionale del sistema uditivo non permette di stabilire una bibliografia esaustiva. Solo alcuni articoli di riferimento o recenti sono menzionati in quest'occasione. 

TECNICHE DIAGNOSTICHE SOGGETTIVE
Nel periodo di età che va dai tre mesi ai tre anni il rilevamento della soglia uditiva è un problema di difficile risoluzione a causa dell’impossibilità di avere risposte volontarie. Per questo motivo esistono prove che sfruttano le risposte incondizionate al suono dopo una fase di condizionamento. Prima di poter esprimere un parere affidabile bisogna ripetere i test diverse volte, potremo creare delle ansie inutili e immotivate. Tenendo presente che i limiti di età sono molto variabili da soggetto a soggetto, possiamo dire che un bambino riesce a dare delle risposte all’audiometria convenzionale non prima dei 5 anni. Elenchiamo di seguito le batterie di test eseguibili in base allo sviluppo del bambino:

  • audiometria comportamentale sui riflessi condizionati (6/9 mesi circa);
  • riflesso di orientamento condizionato(9/36 mesi);
  • riflessi condizionati strumentali (36/48 mesi);

 

TECNICHE DIAGNOSTICHE OGGETTIVE 

  • Impedenzometria(timpanometria-reflessologia);
  • Emissioni otoacustiche spontanee (SOAE) per studiare l’attività di base delle cellule acustiche);
  • Prodotti di distorsione cocleari (DPOAE) per studiare la funzionalità delle cellule acustiche);
  • Potenziali evocati uditivi (ABR-BSER) per individuare la soglia uditiva;
  • Potenziali evocati uditivi (ASSR) per individuare la soglia uditiva su 6/8 frequenze;
  • Elettrocleografia (ECOHG) per studiare l’attività elettrica periferica;