Audiometria tonale infantile

AUDIOMETRIA TONALE INFANTILE

La Diagnosi Audiologica

La diagnosi audiologica in età pediatrica non può essere il risultato di un singolo esame, ma deve necessariamente scaturire dall’analisi dei risultati delle varie metodiche di indagine che abbiamo a disposizione, ovvero le metodiche oggettive e l’audiometria comportamentale, che devono essere utilizzati “in batteria” e i cui risultati devono essere integrati, per fornire un quadro che sia il più preciso possibile sulla soglia audiometrica del piccolo paziente. Ciascuno di questi esami assumerà un importanza diversa a seconda dell’età del bambino che stiamo esaminando.

È possibile misurare l'udito in un bambino piccolo?

È possibile valutare le capacità uditive in maniera del tutto attendibile a qualsiasi età, sin dai primi giorni di vita.

È facile effettuare queste valutazioni?

L'esame della funzione uditiva in un bambino è un compito assolutamente non facile per la mancanza di collaborazione dei piccoli pazienti, per la loro naturale diffidenza nei confronti di qualsiasi pratica medica e per il disinteresse dei bambini per gli stimoli acustici comunemente utilizzati in audiometria. D'altra parte non è possibile aspettare l’età in cui il bambino collabori in maniera soddisfacente ai test audiometrici comunemente utilizzati in un adulto, poiché la diagnosi precoce di un difetto uditivo è di fondamentale importanza per un adeguato sviluppo della comunicazione uditivo-verbale.

Quali test si utilizzano per studiare l’udito di un bambino?

Nei neonati è possibile eseguire uno screening uditivo oggettivo mediante un test di rapida esecuzione ed elevata sensibilità, le otoemissioni acustiche, che consistono nell’inviare all’orecchio del bambino stimoli sonori e nel registrare la risposta dell’orecchio stesso.

Tale test viene eseguito, durante il sonno spontaneo del neonato, mediante una piccola sonda appoggiata nell’orecchio del paziente e permette di individuare in maniera affidabile i pazienti con “sospetta sordità”, i quali dovranno essere sottoposti ad esami più approfonditi. 

Anche questi altri esami, che studiano i potenziali evocati uditivi del tronco-encefalico, non necessitano della collaborazione del bambino e possono essere eseguiti durante il sonno spontaneo o indotto; non sono affatto invasivi e si eseguono inviando al bambino stimoli acustici di diversa intensità e registrando la corrente elettrica prodotta dalla coclea e che viaggia lungo le vie uditive mediante elettrodi adesivi posizionati sul capo del piccolo paziente.

Nei bambini sopra l’anno d’età è possibile studiare l’udito anche attraverso diversi esami che catturano l’attenzione del bambino, definiti test di audiometria comportamentale e che consistono nel valutare le variazioni, riflesse o volontarie, del comportamento del bambino in presenza di stimoli sonori adeguati. L’audiometria comportamentale si può effettuare con tecniche differenti a seconda dell’età e del grado di  collaborazione del piccolo paziente

Contestualmente a tutti questi test che permettono una valutazione della soglia uditiva, in tutte le età, è possibile anche eseguire dei test oggettivi (quindi senza necessaria collaborazione) che permettono di studiare la buona funzionalità della membrana del timpano e degli ossicini all’interno dell’orecchio; questi test di impedenzometria permettono di evidenziare anche l’eventuale presenza di catarro nell’orecchio, così frequente nei bambini.

L’esecuzione corretta di questi test ed una valutazione affidabile della soglia uditiva in età pediatrica, necessita oltre che di centri attrezzati con gli strumenti necessari per le diverse età del paziente, anche di tecnici audiometristi e medici audiologici con ampia esperienza in ambito pediatrico. 

Ma, in definitiva, qual'è la corretta strategia audiometrica infantile?

L'esame della funzione uditiva nel bambino piccolo non è certamente un compito agevole, ma poiché il recupero e la riabilitazione dipendono dalla precocità della diagnosi appare quanto mai evidente la necessità di giungere quanto prima possibile ad accertare la reale capacità uditiva del bambino.

 La scelta della metodica d'esame deve tener conto, come abbiamo accennato, di diversi fattori:

•    dell'età mentale del bambino

•    del suo comportamento

•    dell'eventuale associazione di problematiche neuro-psicologiche.

È quindi necessaria una estrema flessibilità nella scelta della metodica da utilizzare, che solo in modo estremamente grossolano consente una schematizzazione per fasce d'età:

•    0-6 mesi: metodi basati su reazioni spontanee,

•    6-12 mesi: metodi basati sul riflesso di orientamento semplice,

•    12-30 mesi: metodi basati sul riflesso di orientamento condizionato,

•    oltre i 30 mesi: audiometria convenzionale.

 Si tratta di tecniche soggettive o comportamentali che si affidano a risposte, sia spontanee che condizionate, ma comunque richiedenti una partecipazione ed una collaborazione attiva da parte del bambino.

Le metodiche di tipo obiettivo rivestono,  un ruolo costante nell'audiometria infantile.

Il loro impiego si deve sempre affiancare alle metodiche comportamentali, soprattutto se queste appaiano poco affidabili od impossibili da effettuare, oppure per integrare i risultati dell'audiometria comportamentale, contribuendo alla precisione della diagnosi.

        TESTS DI AUDIOMETRIA OGGETTIVA

       TEST di AUDIOMETRIA SOGGETTIVA (comportamentale)

L’importanza di eseguire la diagnosi audiologica entro i primi 6-12 mesi di vita pone la necessità di utilizzare procedure diagnostiche oggettive; infatti nell'arco di età considerato, le tecniche audiometriche comportamentali possono essere solo parzialmente di aiuto.

 Fig.12

Le metodiche di audiometria oggettiva ed in particolare le indagini con i potenziali evocati uditivi Fig.12 hanno quindi assunto un ruolo determinante e insostituibile nella diagnosi precoce di sordità infantile e nella quantificazione del grado di perdita uditiva, entro il primo anno di vita. Accanto alle metodiche elettrofisiologiche un ruolo importante, per una migliore e più completa definizione della diagnosi audiologica, lo rivestono l’esame impedenzometrico con lo studio del riflesso stapediale e le otoemissioni acustiche. In casi selezionati possiamo ricorrere a metodiche elettrofisiologiche più complesse, come l’elettrococleografia, i potenziali evocati corticali lenti e i potenziali evocati di stato stazionario. La metodica di audiometria comportamentale eseguibile in questa fascia di età consiste nella Behavioral Observation Audiometry (BOA), ovvero nell’osservazione delle reazioni allo stimolo sonoro nel neonato e nel lattante fino ai cinque mesi di vita; essa è attualmente considerata una metodica superata e non sembra fornire informazioni sufficientemente affidabili in bambini così piccoli. Alcune indicazioni aggiuntive sul comportamento uditivo e comunicativo del piccolo paziente potranno essere ricavate da specifici questionari da somministrare ai genitori o agli educatori.

Da cosa dipende la scelta di un test?

Indipendentemente dal segnale utilizzato, la scelta del test da utilizzare deve essere fatta in base all'età:

•nel neonato si studia il riflesso di allarme, mediante la Reattometria

•ad 1 anno viene valutato il riflesso di orientamento con il BOEL test e l'AMBO

•da 1 a 3 anni si utilizza il riflesso di orientamento condizionato con il ROC

•da 3 a 6 anni si studiano le risposte volontarie condizionate con la Play audiometry

•oltre i 6 anni le risposte volontarie non condizionate con la Audiometria tonale

  ed alle capacità di risposta che il bambino può dare, che dipendono da vari fattori:

•dalla sua età mentale e quindi dalla possibilità che ha di poter utilizzare risposte e comportamenti già appresi, o di apprenderne di nuovi

•dalla sua età cronologica, cioè dalla capacità neuromuscolare di dare la risposta adeguata

•dallo stato neurologico, cioè dalle capacità motorie e mentali

•dal suo livello uditivo

•dalla volontà di seguire l'esame, che è influenzata dalle motivazioni, dall'attenzione, dal carattere e dal tipo di rapporto che si è instaurato con l'esaminatore

•da precedenti esperienze del bambino con test audiometrici

•dalle condizioni ambientali.

Dopo i sei mesi di età, sarà possibile eseguire le indagini di audiometria comportamentale, attraverso le quali potremo ottenere una descrizione più dettagliata della soglia uditiva per tutte le frequenze e, una volta applicate le protesi acustiche, potremo valutare la soglia audiometrica con protesi. Quindi dopo i 6-12 mesi di età le metodiche di audiometria comportamentale diventeranno molto importanti della valutazione audiologica infantile, anche al fine di valutare il rendimento protesico e la sua idoneità ai fini di una percezione verbale ottimale, che è il requisito indispensabile per la acquisizione e lo sviluppo del linguaggio orale. Questi tests forniscono informazioni sempre più precise ed attendibili con il crescere dell’età del bambino, soprattutto dopo i 24 mesi di età. Naturalmente, per evitare errori di valutazione, è sempre importante confrontare i dati ottenuti con l’audiometria comportamentale con i risultati dei tests elettrofisiologici e oggettivi.

METODICHE di INDAGINE RACCOMANDATE con BAMBINI di ETA’ 6-36 MESI (JCIH 2007 modif.)

Audiometria oggettiva (++)

Audiometria a risposte elettriche

Impedenzometria con studio del riflesso stapediale

Otoemissioni acustiche

Audiometria comportamentale (+++)

Visual Reinforcement Audiometry (VRA) (da 5-6 mesi a 24-30 mesi)

Conditioned Orienting Response Audiometry (COR) (da 5-6 mesi a 24-30 mesi)

Play Audiometry (>24-30 mesi)

Peep Show (>30 mesi)

I° APPRONDIMENTO

Diagnosi

La diagnosi di una sordità del bambino è sempre un'emergenza, poiché è in gioco lo sviluppo ulteriore del linguaggio. Il tempo trascorso tra i primi dubbi da parte dei familiari e la riabilitazione è ancora drammaticamente lungo e pregiudizievole per il bambino. L'atteggiamento dell'otorinolaringoiatra in occasione della visita ha un'importanza centrale per il futuro del bambino; si devono mettere in opera i mezzi adatti per la diagnosi.

Circostanze della diagnosi

La scoperta di una sordità in un bambino avviene in due tipi di circostanze: il bambino è condotto a visita perché esiste un dubbio sul suo udito da parte dei familiari o di un medico, oppure la visita ha un altro motivo e l'otorinolaringoiatra ha il dovere di pensare all'udito in presenza di disturbi del linguaggio, del comportamento o di fattori di rischio che eventualmente rilevi.

Principi della valutazione funzionale dell'udito nel bambino

L'audiometria del bambino è un campo molto specifico nell'ambito degli esami uditivi. È particolarmente delicato e richiede una considerevole esperienza da parte dell'operatore. Infatti, la diagnosi di certezza di sordità nel caso di un bambino è particolarmente difficile ed errori che spesso ne scaturiscono emergono poi sul piano dello sviluppo della comunicazione.

Basi fisiologiche

Sviluppo delle risposte agli stimoli sonori

L'audiometria del bambino richiede la conoscenza del normale sviluppo di quelle che sono le risposte del bambino a un suono in rapporto alla sua età. Durante il periodo neonatale, le risposte a un suono sono di tipo riflesso: riflesso palpebrale, modificazione del ritmo cardiaco e respiratoria, aumento della motricità (riflesso di Moro), ecc. Queste reazioni compaiono solo in risposta a intensità elevata prodotta da stimoli (al di sopra di 50-60 dB HL) e variano in funzione dello stato di risveglio del lattante. Quindi, egli comincia ad ascoltare (a sorridere sentendo una voce nota) a partire dal 4^o mese di vita; il bambino tende il capo verso la fonte sonora. Questa reazione può essere utilizzata a scopo audiometrico (riflesso di orientamento-interessamento ai giocattoli sonori). Spesso questa reazione non è istantanea e richiede un intervallo di tempo di qualche secondo. Il bambino impara a localizzare il suono da un lato e poi, a volte, gira sempre la testa dallo stesso lato qualunque sia quello della sorgente sonora, questo può far pensare a una sordità unilaterale. Le intensità possono determinare una risposta che si avvicina alla soglia uditiva del bambino. A partire dall'età di 7-8 mesi, il bambino localizza bene la fonte sonora. Fin dall'età di 13-14 mesi, il bambino cerca di anticipare la ricerca della sorgente sonora. Egli gira la testa durante il test, il che impone l'utilizzo di test con ricompense: visualizzazione di un piccolo teatro che si illumina. Poi, verso i 18 mesi di età, egli inizia a rispondere a domande semplici (dove è il tuo naso?) e possono essere introdotti i primi segni dell'audiometria vocale (2 anni). A partire dall'età di 2 anni, il bambino è capace di non rispondere volontariamente ai suoni.

Stimoli sonori

I suoni test impiegati nell'audiometria soggettiva del bambino sono molto spesso suoni complessi. Si può trattare di giocattoli (bambola sonora, strumenti musicali, ecc.) i cui spettri saranno variabili in funzione della banda frequenziale che si desidera esaminare (acuti, medi o gravi). La loro intensità è difficilmente controllabile. Le confezioni di Moatti producono un'intensità sonora di circa 60 dB a 2 m. Il babymetro di Veit e Bizaguet produce un rumore bianco e dei rumori filtrati con un'intensità regolabile di 70-90 dB a 5 cm dall'orecchio del bambino. I suoni puri dovranno essere modulati (warble). Gli audiometri portatili permettono di testare le frequenze pure di 0,5, 1,2 e 4 kHz di 20-80 dB a 50 cm. L'audiometria vocale sarà in base all'età: la chiamata del bambino con il proprio nome fino all'età di 1 anno, quindi i test di denominazione di immagini fino all'età di 3-4 anni, infine elenchi di parole o di frasi adatti al vocabolario del bambino più che alla sua età.

Tecniche e risultati

La scelta delle tecniche dipende dall'età reale del bambino, ma anche dal suo sviluppo psicomotorio, e richiede una grande adattabilità da parte dell'esaminatore (Fig.n° 17).

             Fig. n°17

Audiologia del bambino.

Vari test utilizzabili nell'audiologia del bambino. Le caselle piene corrispondono ai periodi durante i quali il test è praticabile abitualmente. Le caselle tratteggiate corrispondono ai periodi durante i quali il test è occasionalmente realizzabile. ROI: riflesso di orientamento-investigazione; ROC: riflesso di orientamento condizionato

Nel neonato

Lo screening della sordità nel neonato ha lo scopo di individuare le sordità precoci o congenite, limitare i ritardi diagnostici e accelerare il trattamento rieducativo. La frequenza di queste sordità è inferiore a una nascita ogni mille nella popolazione generale, ma è dell'1% nei neonati definiti a rischio. Lo screening di questi ultimi permette di individuare il 50% dei casi di sordità, la consensus conference del National Institute of Health (NIH) americano ha proposto, nel 1993, uno screening neonatale esteso a tutti i neonati servendosi delle otoemissioni evocate Hunter MF, Kimm L, 1993;

Audiometria del neonato e del bambino fino a 2-3 anni

Nella maggior parte dei paesi europei, è tuttora discussa l'opportunità di uno screening di massa, ma il nuovo libretto sanitario comporta oramai una rubrica «otoemissioni»  Francois M  1996; Le otoemissioni evocate sono una tecnica di screening interessante, in quanto rapida (meno di 10 min per le due orecchie), oggettiva, riproducibile e che comporta pochi falsi positivi. La positività del test manifesta l'integrità dell'orecchio esterno, medio e interno Portmann M.1968. Questo esame richiede tuttavia uno sperimentatore esperto. In caso di esito negativo, non implica necessariamente una sordità e richiede un esame convenzionale molto più lungo. La valutazione audiometrica del neonato comporta, oltre alle otoemissioni evocate, l'audiometria comportamentale e i potenziali evocati. Lo studio del riflesso dello stapedio ha potuto essere proposto nel depistaggio della sordità, ma di solito implica degli stimoli di forte intensità e rischia di sottovalutare una sordità di percezione in caso di fenomeno di recruitment. I potenziali evocati uditivi precoci del tronco cerebrale consistono nel registrare la soglia dell'onda V. Questo test è affidabile, ma esamina solo le frequenze che corrispondono alle caratteristiche acustiche della stimolazione (2.000-4.000 Hz in caso di click). Studia le vie uditive periferiche e quelle centrali. L'elettrococleografia permette di registrare sul promontorio, con grande sensibilità, il potenziale d'azione del nervo acustico che corrisponde all'onda I dei potenziali evocati, talvolta difficilmente identificabile sul tracciato dei potenziali evocati uditivi precoci del tronco cerebrale. In caso di patologia centrale, l'elettrococleografia permette di evidenziare una lesione uditiva periferica associata e determinare con precisione la soglia uditiva. L'inconveniente maggiore di queste due tecniche è la loro durata. La ricerca di una soglia per le due orecchie ha una durata raramente inferiore a mezz'ora e necessita a volte di una sedazione se non addirittura di un'anestesia generale (sistematica per l'elettrococleografia).

In questa sede non verranno ripresi i punti tecnici e il significato clinico dei test obiettivi che permettono di esplorare il sistema uditivo del bambino: la timpanometria, lo studio del riflesso stapediale, i potenziali evocati uditivi e l'elettrococleografia, le otoemissioni acustiche. Saranno specificate solo le tecniche di audiometria comportamentale adatte all'età del bambino. Prima del compimento di 1 anno di età, è possibile usare il riflesso di orientamento-investigazione (ROI) per i fini audiometrici. Si possono utilizzare, per questo, i giocattoli o gli strumenti sonori calibrati a emissione continua di frequenza conosciuta o delle parole, in particolare il nome del bambino; l'esplorazione inizia con le frequenze acute e termina con le frequenze gravi.

  A partire dall'età di 1 anno, conviene utilizzare dei test audiometrici inserendo il concetto della ricompensa; a questa età, il bambino non può essere ancora indotto a toccare un tasto per ricevere questa ricompensa, ma ciò è possibile grazie al riflesso di orientamento-investigazione presente già dall'età di 4 mesi. Questa prova è chiamata ROC (riflesso di orientamento condizionato) di Suzuki e Ogiba. Il bambino è sempre posto sulle ginocchia della madre. Quando una stimolazione sonora è emessa da due altoparlanti situati alla destra e alla sinistra del bambino, egli girerà la testa verso la fonte sonora che conduce alla comparsa di una ricompensa visiva corrispondente al lato stimolato (giocattolo, peluche...). Il condizionamento è in genere rapido con suoni forti e di frequenza grave. Bisogna evitare un'alternanza troppo regolare tra i due lati. Quando il bambino è ben condizionato, la luce dovrà comparire solo quando il bambino girerà il capo verso il lato da cui proviene la stimolazione. L'esplorazione di diverse frequenze a Fig.18 particolari intensità variabili è così formata. I limiti di questo  esame sono fissati soprattutto dal livello di collaborazione da parte del bambino. Il più delle volte, questa prova può essere realizzata solo in campo libero, studiando conseguentemente l'orecchio migliore. Si ritiene generalmente che le soglie ottenute vicine alle soglie reali psicoacustiche: 25-30 dB di errore a 1 anno, 20-25 dB di errore sono ammesse a 2 anni.

Audiometria del bambino da 2 a 5 anni

Già da 2 a 3 anni, è possibile richiedere al bambino una partecipazione attiva all'audiometria. Il bambino deve allora appoggiarsi su un tasto per ottenere una ricompensa visiva al conseguimento degli obiettivi significativi dell'esame. È il peep-show descritto inizialmente da Dix e Hallpike. Con lo sviluppo dell'era audiovisiva sono aumentate le gratificazioni di tipo visivo. Esse vanno dalla visualizzazione di un giocattolo o di un treno elettrico alla visione di un film o di un video-clip proiettato su uno schermo televisivo. Il bambino è posizionato davanti allo schermo, sulle ginocchia della mamma, e deve premere il tasto non appena sente uno stimolo sonoro. Questa prova può essere realizzata utilizzando un casco che permette di studiare la funzione uditiva di ogni singolo orecchio e, in molti casi, essere completata da una stimolazione in conduzione ossea. Molto spesso, è utile completare l'esame con un'audiometria vocale, a volte più affidabile perché adattabile al livello del linguaggio dei bambini, e confrontare le soglie in audiometria tonale e vocale.

Audiometria del bambino dopo i 5 anni di età

L'audiometria dopo i 5 anni si avvicina all'audiometria eseguita nell'adulto. Converrà spiegare al bambino, con termini semplici, lo scopo dell'esame e adattare i test alle possibilità e allo sviluppo psicomotorio del bambino. L'importanza della letteratura dedicata alla valutazione funzionale del sistema uditivo non permette di stabilire una bibliografia esaustiva. Solo alcuni articoli di riferimento o recenti sono menzionati in quest'occasione.

TECNICHE DIAGNOSTICHE SOGGETTIVE

Nel periodo di età che va dai tre mesi ai tre anni il rilevamento della soglia uditiva è un problema di difficile risoluzione a causa dell’impossibilità di avere risposte volontarie. Per questo motivo esistono prove che sfruttano le risposte incondizionate al suono dopo una fase di condizionamento. Prima di poter esprimere un parere affidabile bisogna ripetere i test diverse volte, potremo creare delle ansie inutili e immotivate. Tenendo presente che i limiti di età sono molto variabili da soggetto a soggetto, possiamo dire che un bambino riesce a dare delle risposte all’audiometria convenzionale non prima dei 5 anni. Elenchiamo di seguito le batterie di test eseguibili in base allo sviluppo del bambino:

·   audiometria comportamentale sui riflessi condizionati (6/9 mesi circa);

·   riflesso di orientamento condizionato(9/36 mesi);

·   riflessi condizionati strumentali (36/48 mesi);

TECNICHE DIAGNOSTICHE OGGETTIVE(TRATTATE A PARTE)

·         Impedenzometria(timpanometria-reflessologia)

·         Emissioni otoacustiche spontanee (SOAE) per studiare l’attività di base delle cellule acustiche);

·         Emissioni Otoacustiche Evocate da Transienti (TEOAE

·         prodotti di distorsione cocleari (DPOAE) per studiare la funzionalità delle cellule acustiche);

·         Elettrocleografia (ECOHG) per studiare l’attività elettrica periferica;

·         Potenziali evocati uditivi (ABR-BSER) per individuare la soglia uditiva;

·         Potenziali evocati uditivi (ASSR) per individuare la soglia uditiva su 6/8 frequenze;

II° APPROFONDIMENTO

La valutazione della funzione uditiva in età pediatrica, pur presentando a volte notevoli difficoltà, è essenziale ai fini di un protocollo riabilitativo nel bambino ipoacusico, da mettere in atto il più precocemente possibile.

I progressi nella valutazione della sensibilità uditiva nei lattanti e bambini, insieme con lo sviluppo delle procedure di trattamento, rendono la diagnosi precoce in questa fascia d’età doppiamente importante.

Le metodiche utilizzate nella valutazione della sensibilità uditiva di un bambino in una
epoca di vita sono in relazione alle risposte che il piccolo paziente è in grado di dare. La
valutazione dovrebbe essere orientata, ad ottenere delle informazioni pertinenti nel modo più veloce possibile, utilizzando i test più sensibili ai quali il bambino può rispondere. L’accuratezza della risposta del bambino dipenderà da diversi fattori:

° età mentale

° età cronologica

° stato neurologico

° livello uditivo

° propensione all’esame

° esperienze precedenti

° ambiente d’esame

La maturazione uditiva del bambino è dimostrata dal fatto che al progredire dell’età cronologica migliorano le capacità per stimoli acustici e verbali.

Alla nascita, sono presenti riflessi allo stimolo acustico a livelli di intensità superiori a 70 dB, mentre intorno ai 2 mesi cominciano a comparire risposte di tipo neurovegetativo allo stimolo sonoro (pianto, ammiccamento o risveglio) ed i bambini non sono più disturbati dai suoni forti, ma sono ben predisposti all’ascolto. Verso i 3 mesi il bambino comincia a reagire a stimoli sonori più bassi, intorno ai 30-40 dB, ed a 6 mesi comincia a cogliere il significato di particolari intonazioni, come la voce della mamma o un tono di rimprovero. Ad un anno si assiste al progressivo affinamento nella localizzazione del suono e il bambino comincia ad orientare il capo verso la sorgente sonora

- Le metodiche di indagine in età infantile comprendono:

- L’AUDIOMETRIA COMPORTAMENTALE

- L’IMPEDENZOMETRIA (timpanometria-reflessologia)

- LE OTOEMISSIONI E METODICHE ELETTROFISIOLOGICHE:

·         Emissioni otoacustiche spontanee (SOAE) per studiare l’attività di base delle cellule acustiche;

·         Emissioni Otoacustiche Evocate da Transienti (TEOAE); per studiare la funzionalità delle cellule acustiche;

·         Emissioni Otoacustiche da Prodotti di Distorsione (DPOAE) per studiare la funzionalità delle cellule acustiche;

·         ELETTROCLEOGRAFIA (ECOHG) per studiare l’attività elettrica periferica;

·         POTENZIALI EVOCATI UDITIVI (ABR-BSER) per individuare la soglia uditiva;

·         POTENZIALI EVOCATI UDITIVI (ASSR) per individuare la soglia uditiva su 6/8 frequenze;

Le METODICHE ELETTROFISIOLOGICHE, che insieme alle OTOEMISSIONI ACUSTICHE rappresentano le metodiche più utilizzate ed affidabili al giorno d’oggi, sono presentate in altra parte . L’IMPEDENZOMETRIA, oltre a completare le informazioni delle prove audiometriche, consente una maggiore precisione nella diagnostica di sordità trasmissiva, molto frequente in età infantile. In una corretta strategia audiometrica andrebbero comunque integrate tutte e tre le indagini audiologiche.

L’AUDIOMETRIA COMPORTAMENTALE

Cos'è l'audiometria comportamentale?

Per audiometria comportamentale si intende l'insieme delle metodiche attraverso le quali è possibile valutare soggettivamente la capacità uditiva del bambino mediante l'osservazione delle variazioni, riflesse o volontarie, del suo comportamento in presenza di stimoli sonori adeguati.

Questi test, per poter essere utilizzati, devono rispondere ad almeno tre requisiti fondamentali:

· semplicità: il test deve essere di facile esecuzione ed abbastanza rapido, così da non affaticare il piccolo paziente

· flessibilità: deve essere possibile, da parte dell'esaminatore, l'utilizzo ed il confronto di vari test

· appropriatezza: i test debbono essere adeguati alle capacità motorie e mentali del bambino.

        A seconda del tipo di risposta ottenibile si possono distinguere:

Tali test possono essere suddivisi in due gruppi fondamentali:

· test qualitativi e

· test quantitativi

I test qualitativi utilizzano quali sorgenti sonore segnali, abitualmente generati da campanellini, fischietti, etc., dei quali lo spettro di frequenza e l'intensità sono solo approssimativamente conosciute.

Sono dei test di facile applicazione e di basso costo, che diventano particolarmente affidabili solo se utilizzati da esaminatori che sappiano adeguare i test all'età del paziente e che conoscano la risposta che è lecito attendersi. È così possibile ottenere uno studio soggettivo della capacità uditiva del bambino. Il limite di questi test è dato dalla difficoltà di raffrontare le risposte ottenute da diversi esaminatori e non è, quindi, possibile una standardizzazione i risultati.

I test quantitativi utilizzano segnali sonori generati elettronicamente e rappresentati da toni puri, rumori a banda stretta, etc.

Questi segnali, dei quali è perfettamente conosciuta l'intensità e la frequenza, ci danno una indicazione precisa della sensibilità uditiva del bambino. 

metodi audiometrici basati su reazioni spontanee

Da cosa dipende la scelta di un test?

Indipendentemente dal segnale utilizzato, la scelta del test da utilizzare deve essere fatta in base all'età:

·         nel neonato si studia il riflesso di allarme, mediante la Reattometria

·         ad 1 anno viene valutato il riflesso di orientamento con il BOEL test e l'AMBO

·         da 1 a 3 anni si utilizza il riflesso di orientamento condizionato con il ROC

·         da 3 a 6 anni si studiano le risposte volontarie condizionate con la Play audiometry

·         oltre i 6 anni le risposte volontarie non condizionate con la Audiometria tonale

 ed alle capacità di risposta che il bambino può dare, che dipendono da vari fattori:

·         dalla sua età mentale e quindi dalla possibilità che ha di poter utilizzare risposte e comportamenti già appresi, o di apprenderne di nuovi

·         dalla sua età cronologica, cioè dalla capacità neuromuscolare di dare la risposta adeguata

·         dallo stato neurologico, cioè dalle capacità motorie e mentali

·         dal suo livello uditivo

·         dalla volontà di seguire l'esame, che è influenzata dalle motivazioni, dall'attenzione, dal carattere e dal tipo di rapporto che si è instaurato con l'esaminatore

·         da precedenti esperienze del bambino con test audiometrici

·         dalle condizioni ambientali.

Che tipo di risposte può dare il bambino?

Il bambino sottoposto a test, a seconda della sua età, può dare due tipi di risposte:

·         risposte riflesse, a loro volta suddivisibili in risposte incondizionate e risposte condizionate

·         risposte volontarie, anche esse suddivisibili in incondizionate e condizionate.

In ogni caso la gamma delle risposte che il bambino può dare in risposta allo stimolo acustico è in relazione al suo livello di maturazione uditiva e neuromotoria, che, schematicamente, segue delle tappe ben precise:

·         1 mese: possibile inibizione di risposte di tipo comportamentale in risposta ad uno stimolo sonoro

·         3 mesi: primi tentativi di localizzare la sorgente sonora

·         6 mesi: soddisfacente sviluppo della capacità di localizzare la sorgente sonora

·         9 mesi: precise risposte di localizzazione sonora

·         1 anno: il bambino reagisce a parole semplici (il proprio nome, la parola "mamma", etc)

·         1 anno e mezzo: vengono riconosciute le diverse parti del corpo se nominate (naso, bocca, etc.)

·         1 anno e 9 mesi: è in grado di individuare oggetti familiari se nominati (cane, aereo, etc.)

·         2 anni: in alcuni casi può venir effettuata l'audiometria con giocattoli

·         3 anni: mediante l'audiometria con giocattoli si ottengono valori di soglia attendibili. 

L’AUDIOMETRIA COMPORTAMENTALE è divisa in tre gruppi:

1. audiometria basata su  reazioni spontanee:

      1a) reattometria;

      2a) Crib-o-gram

      3a) Auditory Response Cradle

2. audiometria basata sul riflesso di orientamento condizionato:

·         2a)Boel Test ed AMBO ad 1 anno

·         2b)metodo del riflesso di orientamento condizionato (roc) da 1 a 3 anni;

·         2c)audiometriacon rinforzo visivo, vra (visual reinforcement  audiometry);

·         3)audiometria basata sui riflessi condizionati strumentali (play audiometry) da 3 a 6 anni.

1. AUDIOMETRIA BASATA SU REAZIONI SPONTANEE (REATTOMETRIA);

1a)REATTOMETRIA

L’esame consiste nel somministrare al neonato, normalmente in 3^a giornata, in un momento di tranquillità, possibilmente I ora dopo il pasto e quindi in sonno tranquillo, uno stimolo acustico costituito o da uno sweep tonale (sequenza continuativa da 500 a 3000 Hz) o da un rumore a banda centrato su 500-1500-3000 di intensità pari a 90-100 dB SPL

La reattometria si basa sull’osservazione delle risposte di tipo neurovegetativo del neonato in seguito ad una stimolazione sonora, e può venire impiegata tra 0 a 6 mesi.

Vengono utilizzati, come stimoli sonori:

- rumori a banda stretta centrati sulle frequenze tra 500 e 3000 Hz;

- tono puro modulato;

- rumore bianco filtrato;

- sweep di toni da 1000 a 4000 Hz, erogato ad una intensità di 80-100 dB SPL al fine di ottenere una risposta da parte del neonato, presentato attraverso un piccolo altoparlante posto a circa 15-20cm dall’orecchio del neonato, per la durata di circa 2 sec..

Per eseguire questa prova è importante che il bambino non si trovi in uno stato di quiete o di sonno, per cui si preferisce eseguire l’esame un’ora prima del pasto perché il sonno è più leggero. E’ bene anche che l’osservazione venga condotta da due esaminatori, per valutare al meglio le risposte del bambino.

Se il soggetto sarà normoacusico, risponderà con riflessi spontanei

Le reazioni che si possono ottenere sono:

·         riflesso di ammiccamento

·         riflesso di Moro (estensione ed abduzione improvvisa degli arti superiori ed inferiori)

·         contrazione tonica degli arti

·         riflesso cefalico acutropo (rotazione del capo verso la sorgente sonora)

·         apertura delle palpebre

·         corrugamento della fronte

·         pianto

·         modificazioni del ritmo cardiaco e respiratorio

·         aumento della suzione

·         risveglio.

Il riflesso cocleo-palpebrale è il più frequentemente rilevabile, simile per arco al riflesso stapediale in quanto anche l’orbicolare delle palpebre è innervato dal facciale (VII° n.c.). Proprio come il riflesso stapediale il riflesso cocleo-palpebrale può presentarsi a livelli di normalità anche in caso di deficit cocleare per presenza di recruitment.
Altri archi riflessi sono cocleo-bulbari quali l’alterazione del ritmo respiratorio, cocleo-spinali che si evidenziano con movimenti degli arti, più o meno diffusi, fino al reflesso di Moro in cui il neonato allarga contemporaneamente gambe e braccia o ancora riflessi cocleo-reticolari come il pianto o l’interruzione dello stesso, il risveglio ecc.

Per poter definire una risposta valida è importante che:

- sia in rapporto temporale con lo stimolo erogato

- le reazioni siano nette ed evidenti

- il neonato non sia contemporaneamente distratto da altri stimoli

Per una corretta rilevazione l’esaminatore deve possedere molta esperienza essendo altrimenti facile non raccogliere le risposte.

Nonostante l’esperienza però i falsi positivi con tale tecnica sono assai elevati (10-20%) e pure i falsi negativi non sono eliminabili.

Proprio allo scopo di eliminare l’errore dell’osservatore sono stati proposti metodi automatici di rilievo quali:

1b)Il Crib-o-gram Fig.21

Esame con Crib-o-gram

La tecnica consiste nella gestione computerizzata dell’esame reattometrico. Sotto il materasso della culla viene posto un sensore piezoelettrico capace di registrare qualsiasi movimento del neonato, anche un battito di ciglia. Un computer riceve dal sensore informazioni sull’attività del neonato e quando tale attività è considerata ottimale invia uno stimolo sonoro analogo a quello usato per la reattometria.

Nella memoria viene registrata l’attività motoria di base e quella successiva allo stimolo, il software analizza se nel periodo susseguente allo stimolo compaiono variazioni significative della motilità.

Tale sequenza viene automaticamente ripetuta per 25 volte analizzando sempre prima l’attività motoria di base e avviando la sequenza solo in caso di attività assai ridotta.

Al termine della serie le risposte vengono analizzate statisticamente e compare la risposta come Pass (risposta positiva allo stimolo - soggetto normale) o Refer (mancata risposta o risposta insufficiente per i caratteri di Pass del software - soggetto ipoacusico)

Per ottenere un filtro che non produca falsi negativi, i criteri di Pass erano ristretti al punto che si ottenevano circa 10% di falsi positivi.

Vantaggio della metodica è che non richiede personale specializzato, basta inserire correttamente il sensore sotto il materasso, e che non richiede dispendio di tempo in quanto non è necessaria particolare attenzione durante il periodo d’esame, totalmente automatico nella scelta del momento di stimolo e nella lettura e interpretazione dei risultati.

Anche in caso di neonato irrequieto l’esame, pur con tempi prolungati, dava risultati attendibili.
Praticamente unico intervento del personale era l’apposizione del sensore e la lettura del risultato quando l’esame era terminato.

1c)Auditory Response Cradle

Per ridurre ulteriormente i falsi positivi Bennet introdusse varianti al sensore aumentandone la sensibilità mediante sensori che registravano ogni movimento del capo, la frequenza e il ritmo respiratorio ecc.

L’esame con tali sensori diveniva però più complesso, sia per l’applicazione corretta degli stessi, sia per monitorare la loro corretta posizione. Tale tecnica non ha avuto pertanto diffusione al di fuori del Regno Unito. 

Sono considerate risposte dubbie quelle che compaiono per stimolazioni sonore superiori a 90 dB, reazioni poco evidenti o una loro totale assenza, Oggi la reattometria, visti i numerosi falsi positivi e negativi che presenta, è stata praticamente soppiantata dalle Otoemissioni Acustiche Evocate (OAE).

2. AUDIOMETRIA BASATA SUL RIFLESSO DI ORIENTAMENTO CONDIZIONATO (BOEL TEST E METODO DEL RIFLESSO DI ORIENTAMENTO CONDIZIONATO) DA 1 A 3 ANNI ;

2a)BOEL TEST (7-10 mesi)

Il Boel Test, o “Orientamento dello sguardo dopo stimolazione sonora”, rientra in una forma di screening utilizzata per valutare il comportamento dell’attenzione selettiva di un bambino di età compresa fra 7 e 10 mesi. E interessante notare che se il bambino ha superato i 10 mesi, non solo si muove intorno con più sveltezza ma è anche più coinvolto con gli oggetti che lo circondano (colori, quadri, persone, ecc.) per cui il test non è più praticabile.

Descritto dalla Karen Stensland Junker nel 1974, il collaborazione con l’istituto Karolinska di Stoccolma, il Boel test è basato sulla premessa che un bambino che, a questa età, non riesce ad eseguire un compito di “attenzione selettiva” - ossia, spostare la sua attenzione da un tipo di stimolo ad un altro (tattile, visivo, uditivo) - potrebbe, col passare del tempo, presentare seri disturbi della comunicazione o del linguaggio. Il termine di BOEL deriva dalle iniziali delle parole svedesi «Blicken Orienterer Efter Ljud» che in italiano significano Orientamento dello sguardo dopo stimolazione sonora. L’attrezzatura (Fig.1 ) per effettuare il test è composta da un bastoncino rosso (gripper) e da due anelli concentrici di argento ruotanti uno sull’altro (spinner) (stimoli visivi) ed inoltre da quattro campanellini d’argento (stimoli sonori), due dal suono sordo (ball) e due dal suono acuto (bell) della intensità di circa 45 dB e di frequenza compresa tra 4000 e 12500 Hz. In questa prova vengono usati due stimoli: visivo e sonoro

L’esame viene eseguito con il bambino seduto sulle gambe della mamma, avendo di fronte l’esaminatore che comincerà a distrarre il piccolo muovendo sul piano orizzontale e verticale il gripper, Non appena il bambino è attratto dallo stimolo visivo, l’esaminatore procederà facendo suonare i campanellini singolarmente, a circa 20cm, prima dal lato dell’orecchio destro e poi dal sinistro. Lo spostamento della testa verso la sorgente sonora indica che il bambino è stato attratto da un nuovo stimolo che in questo caso è sonoro. Dopo ogni stimolazione sonora deve essere ricercata nuovamente l’attenzione visiva del bambino, ed è indispensabile che essa sia sempre attiva, quindi è necessario distrarlo utilizzando anche altri stimoli visivi, che, come detto precedentemente, possono essere le trottole ad anelli concentrici.
Questo test non dà una valutazione precisa della soglia uditiva, ma fornisce informazioni sullo sviluppo psico-motorio globale del bambino.

Fig.22.a-b-c

Modalità di esecuzione del BOEL TEST

È consigliabile eseguire l’esame prima della visita generale.

Non fare spogliare completamente il bambino, ma chiedere alla mamma di togliergli delicatamente le scarpe e i calzini.

Finché è possibile, rimanere lontani dal bambino e muoversi il meno possibile.

1.   Far sedere il bambino in braccio alla mamma (SETTING TRADIZIONALE) o sul lettino, di fronte al medico, con la madre dietro e vicina, ma che non lo tocca e tace (SETTING PROPOSTO).

2.   Sedersi di fronte al bambino, lentamente, sorridendo, annuendo e parlando piano.
È importante non fare mai manovre brusche, ma sempre movimenti lenti.

3.   Osservare il comportamento del bambino. In particolare: il controllo assiale, i piccoli movimenti afinalistici delle mani e dei piedi, l’interesse del bambino (cosa guarda), la ricerca della madre e la rassicurazione della sua presenza.

4.   Attirare l’attenzione del bambino, ad esempio chiamandolo piano (cercando di ottenere il contatto faccia a faccia) e poi mostrargli il bastoncino rosso in modo che la sua attenzione si concentri su di esso.

5.   L’esaminatore presenta il primo stimolo visivo (bastoncino rosso) e cerca di incoraggiare il bambino a volerlo prendere;

6.   Una volta fissata l’attenzione del bambino sul bastoncino, l’esaminatore io sposta verso destra, verso sinistra, in alto e in basso per vedere se il bambino segue l’oggetto con lo sguardo;

7.   Il bambino stenderà la mano per prendere il bastoncino (valutazione della coordinazione oculo-motoria); ma l’esaminatore non gli permetterà di prenderlo;

8.   Se con il bastoncino non si riesce ad attirare l’attenzione, può essere usata la girandola o qualsiasi altra cosa che interessi il bimbo.

9.   Muovere il bastoncino lentamente nelle 4 direzioni (destra, sinistra, in alto, in basso), osservando come e se il bambino lo segue con lo sguardo.

10.Offrire il bastoncino al bambino, per un tentativo di prensione, prima a destra e poi a sinistra.

11.Far afferrare il bastoncino al bambino (appoggiandoglielo sulla coscia destra, o lasciandoglielo vicino) e osservare se e come lo manipola.

12.Infilarsi al dito i campanelli mentre il bimbo è distratto dall’oggetto che manipola (ciò può essere fatto anche prima di iniziare il test).

13.Si possono mettere contemporaneamente le due coppie di campanelli per ogni mano: ad esempio all’indice il campanello di bassa frequenza (ball) e all’anulare il campanello di alta frequenza (bell). Indifferentemente possono essere usati un campanello alla volta (prima i due balls, poi i due bells)

14.Spostare lentamente le mani dietro al bambino, fuori dal suo campo visivo, ad una distanza di 20-40 cm dalle orecchie.

15.È cruciale non far attrarre l’attenzione del bambino dal movimento del braccio.

16.Suonare una campanella per volta e osservare le reazioni del bambino allo stimolo sonoro.

Suonare sempre per prima e da ambo i lati la campanella di bassa frequenza (ball)

§  Se il bimbo è distratto dai movimenti non si deve agitare le campanelle, ma attendere che concentri di nuovo la sua attenzione sul bastoncino.

§  Tra un suono di campanella e l’altro attendere che il bambino si concentri nuovamente sul bastoncino o sul viso dell’esaminatore.

E da notare che in questa fase dello sviluppo (7-10 mesi) spesso stanno spuntando i dentini e la salivazione è abbondante. Per cui portare tutto quanto alla bocca è una reazione normale. Per questo motivo, in questa fase è sconsigliabile dare al bambino la trottolina perché potrebbe far male alle gengive.

In tutto, la prova non dovrebbe durare più di 2 o 3 minuti. Inoltre, è stata adoperata con profitto in diversi paesi europei (Svezia, Norvegia, Francia e Italia) come procedura di screening dello sviluppo, da pediatri, audiometristi, logopedisti ed assistenti socio-sanitari.

Le risposte vengono riportate su di una apposita tabella

SEGNALI DI ALLARME O DI SOSPETTO RILEVABILI DURANTE IL BOEL TEST

- Nessuna reazione ai suoni dei campanelli

- Difficoltà al controllo assiale

- Difficoltà a concentrarsi sull’offerta di oggetti stimolanti

- Difficoltà nella prensione e nella manipolazione degli oggetti

- Differenze nel comportamento dell’emilato destro e sinistro

- Difficoltà ad avere e a mantenere il rapporto viso a viso con l’operatore

- Assenza dei piccoli movimenti afinalistici delle mani e dei piedi

AMBO test

L’AMBO test è un metodo che ci permette di giudicare il comportamento dell'attenzione selettiva dei bambini;

Il bambino è seduto in braccio alla mamma. L'esaminatore, posto alle spalle del bambino,propone, a distanza fissa, la serie di giocattoli. Anche in questo caso se lo stimolo sonoro non è colto dal bambino, si sospetta la sordità. Questa valutazione “strumentale”, anche se non permette di tracciare una curva audiometrica, ha il vantaggio di utilizzare degli stimoli sonori molto significativi per i bambini.

Anche l'AMBO valuta il riflesso di orientamento?

Un altro test che sfrutta le modificazioni comportamentali del bambino in seguito alla presentazione di stimoli acustici erogati da strumenti e giocattoli sonori è l'AMBO, consiste in una valigia contenente una serie di strumenti sonori tarati per intensità e frequenza (tamburi, palla sonora, triangolo,carta stropicciata, ecc.)che permette una buona valutazione, sia in frequenza sia in intensità, della funzione uditiva e dell'adattamento protesico.

 
Lo strumentario è rappresentato da 18 oggetti scelti in base ai seguenti parametri:

·         potere reattogeno: sono stati scelti strumenti che possano eccitare la sfera emotiva anche in bambini particolarmente difficili (alterato stato psico-affettivo, motorio, mentale, etc.)

·         spettro di frequenza: gli strumenti coprono selettivamente o globalmente l'intero spettro delle frequenze interessate alla udibilità della voce umana

·         intensità di erogazione: dipende dalla distanza e dalla forza con la quale lo strumento viene utilizzato

·         manovrabilità: tutti gli strumenti sono di facile utilizzo.

L'esecuzione del test prevede una prima fase di familiarizzazione del bambino con l'ambiente, l'esaminatore ed il materiale ludico.

Non appena il bambino, seduto da solo od in braccio alla madre, si trova a suo agio ed inizia a giocare con gli strumenti presentati, l'audiometrista porta la mano che racchiude lo strumento dietro l'orecchio da esaminare, alla distanza specificata dalla taratura, ed eroga il suono.

 
Il bambino avrà reazioni diverse che dipendono dall'età e dallo stato evolutivo (riflessi di allarme, riflessi di orientamento).

Si procede, quindi, con le stesse modalità con l'orecchio controlaterale.

Per una buona valutazione è importante che:

·         gli stimoli siano erogati in ordine crescente di intensità e decrescente di frequenza

·         siano presentati "a sorpresa"

le reazioni siano osservate da almeno due audiometristi.

2b)METODO DEL RIFLESSO DÌ ORIENTAMENTO CONDIZIONATO (ROC)

Questa tecnica audiologica viene applicata nei bambini di età compresa fra I e 3 anni e permette, tramite il riflesso di orientamento condizionato, di ottenere una valutazione quantitativa della funzione uditiva mediante una doppia stimolazione acustico-luminosa. Il principio su cui si basa l’esame è molto semplice: se uno stimolo appropriato, acustico o visivo, raggiunge il bambino, questi gira istantaneamente il capo verso il lato di provenienza dello stimolo stesso con un movimento involontario. Ma se ogni volta che il bambino si gira perché attratto dallo stimolo visivo, abbiniamo uno stimolo acustico, a un certo punto egli si girerà ugualmente appena sentirà il suono, anche in assenza dello stimolo visivo. È merito di due autori giapponesi, Suzuki e Ogiba, di aver applicato questo principio in campo audiometrico infantile, creando nel 1960 una metodica chiamata «Audiometria mediante riflesso di orientamento condizionato» attuabile mediante un’apparecchiatura particolare chiamata appunto «Teatrino di Suzuki». Essenzialmente il teatrino consta di due box; contenenti ciascuno un altoparlante collegato a un audiometro, una bambola che si illumina e delle luci colorate. Il bambino, seduto sulle ginocchia della mamma o da solo, è posto al centro dei due altoparlanti. La metodica così descritta dagli autori, è la seguente: si presenta al bambino un suono (tono puro a 500-1000 Hz ad un livello di intensità superiore alla soglia), in modo che sia udibile anche se il piccolo è affetto da sordità grave, e dopo qualche secondo l’esaminatore illuminerà il display corrispondente all’altoparlante attivato, cosicché il bambino ruoterà la testa verso lo stimolo visivo di intensità sicuramente udibile e subito dopo uno stimolo visivo (la bambola o le luci) che attirerà in quella direzione l’attenzione del bambino. Dopo qualche secondo la prova verrà ripetuta dal lato opposto per tre o quattro volte finché, ottenuto il condizionamento, il bambino risponderà allo stimolo acustico prima ancora di quello visivo che verrà presentato solo successivamente come «premio» per mantenere vivo l’interesse. Riducendo progressivamente l’intensità del segnale, frequenza per frequenza, si ricerca la soglia uditiva tonale in campo libero, cioè la minima intensità capace di determinare la risposta dell’esaminando. Durante l’esame è bene tenere presente alcune accortezze, quali a esempio di evitare l’alternanza destra e sinistra per non condizionare il bambino al ritmo e non al suono, nonché di variare il «premio» onde mantenere sempre costante l’interesse all’esame. In mani esperte tale metodica è di esecuzione relativamente semplice e rapida, sufficientemente affidabile soprattutto se ripetuta due o tre volte a distanza di tempo. Dopo i tre anni, il Teatrino di Suzuki perde solitamente la sua efficacia in quanto il bambino non è più interessato all’esame, si distrae e non fornisce risposte attendibili. Occorre quindi una metodica che lo «coinvolga» maggiormente sia come partecipazione sia come gratifica. Si ricorre perciò alla cosiddetta «Audiometria-Gioco» (Peep-show, Trainshow, ecc). Il bambino viene posto davanti a un piccolo schermo (monitor) o a un tavolo su cui è sistemato un giocattolo (un trenino, un’astronave, o un pupazzo).Premendo un apposito pulsante, dopo la presentazione del suono, compaiono delle immagini sul piccolo schermo o il giocattolo entra in funzione. Poiché il pulsante è collegato all’audiometro, ogni tentativo di ottenere il «premio» in assenza del suono, sarà vano. L’esame può essere eseguito tanto in campo libero (quanto in cuffia e, quando è possibile, permette di rilevare anche la via ossea di ciascun lato).
La prova viene eseguita ponendo il bambino ai centro della stanza, ad una distanza di circa un metro da due altoparlanti collegati ad un audiometro, che sono situati di fronte al piccolo ad una angolazione di 45°. Le casse sono poste dentro una scatola dotata di un display esterno dove appaiono diversi segnali visivi (luci, bamboline).

2c)VRA - VISUAL REINFORCEMENT AUDIOMETRY (AUDIOMETRIA CON RINFORZO   VISIVO)

Questo tipo di procedura è stato incluso in questo settore sia perché è molto simile al metodo precedente, nel senso che le risposte sono rafforzate e condizionate da uno stimolo visivo, sia perchè la prova va applicata a bambini della stessa fascia di età. Tuttavia, la VRA è diversa dai metodi basati sul riflesso di orientamento condizionato in quanto non è strettamente una tecnica direzionale e, inoltre, i risultati non sono basati esclusivamente sull’orientamento ai suono.

L’attrezzatura per la VRA consiste di un audiometro, di un quadro di controllo e di una unità centrale che comprende due piccoli schermi installati sui due lati di un pannello frontale ricurvo, e di due altoparlanti regolabili Fig.23 in altezza, montati a braccia” sui lati del complesso. Entrambi gli altoparlanti vengono posizionati lateralmente rispetto all’orecchio del bambino ad una distanza di circa 15 cm. Descritto per la prima volta da Lidén e Kankkumen nel 1969, lo scopo originale dell’audiometria con rinforzo visivo era il rilevamento della soglia monoaurale in campo libero in bambini molto piccoli (6-30 mesi).

La procedura è la seguente:

- il bambino è seduto in braccio alla madre di fronte al complesso centrale;

- all’inizio della prova l’esaminatore dà al bambino dei giocattoli;

- lo stimolo (un tono puro modulato in frequenza - warble) viene presentato a circa 30-40 dB SPL al di sopra della soglia stimata per la frequenza di prova (250-4000 Hz);

- l’orecchio controlaterale a quello in esame viene chiuso con un piccolo tappo di gommapiuma e coperto con un copriorecchi in modo da rafforzare l’effetto ombra della testa. Queste precauzioni vengono prese in modo da ottenere una risposta monoaurale più attendibile, particolarmente importante in casi di ipoacusia monolaterale;

- se il bambino sente il suono, generalmente smetterà di giocare con i giocattoli e guarderà verso l’altoparlante o verso l’esaminatore;

- a questo punto, la risposta viene rinforzata dalla presentazione sullo schermo di un disegno divertente allo scopo di mantenere alta la motivazione durante la prova;

- il suono viene presentato a vari livelli di intensità finché non è stata stabilita la soglia;

- la stessa procedura viene eseguita per le varie frequenze e per entrambi gli orecchi,

 Una sessione completa non dovrebbe superare i 15 minuti.

 
Versione con giocattoli animati

Questa è una versione modificata del test originale in quanto il rinforzo visivo consiste nella presentazione di giocattoli animati (orsacchiotto che balla, tamburino, ecc.) invece di disegni Fig.24:

- ogni volta che il bambino risponde alla stimolazione acustica guardando verso l’altoparlante, il giocattolo viene animato dall’esaminatore direttamente dal pannello di controllo;

Fig.24a-b

3. audiometria basata sui riflessi condizionati strumentali (play audiometry)

da 3 a 6 anni.

Fig.25a-b

Dai tre anni in poi, il bambino è in grado di eseguire l’audiometria basata sulle risposte volontarie condizionate strumentali (Peep show, Train show, audiometria con giocattoli) che permettono di ottenere valori di soglia simili a quelli reali.

Con questi tests è possibile ottenere una soglia audiometrica in campo libero o in cuffia per via aerea e per via ossea (applicando il mascheramento, se necessario), che viene utilizzata anche in audiometria protesica. La prova viene eseguita condizionando il bambino al suono mediante immagini o giochi. L’esaminatore deve spiegargli che, ogni qualvolta percepisce uno stimolo sonoro, deve premere un pulsante che è collegato ad un audiometro, cosa che coinciderà con l’avviamento di un trenino (Train Show) oppure, nella prova del Peep show, di immagini divertenti. Tuttavia si possono utilizzare anche dei giochi, come i cubi, spiegando al bambino che ogni qualvolta sente il suono, deve metterli uno alla volta, uno sull’altro, in modo da costruire una torre (tecnica attuabile in caso di mancanza di attrezzature). Non vi sarà invece alcun premio (gioco) se, in assenza di stimolo sonoro, il bambino premerà il pulsante.

Inizialmente viene inviato un tono puro ad un livello superiore alla soglia (60-70 dB), che viene successivamente diminuito in scatti di 10 dB, analizzando velocemente le frequenze della voce di conversazione (500, 1000 e 2000 Hz) indispensabili per l’ascolto e l’intelligibilità della voce. Solitamente, nella pratica clinica, vengono esaminate le frequenze 250, 1000 e 4000 Hz per avere un’idea dell’andamento della soglia uditiva, e solo se il bambino è collaborante vengono analizzate anche le altre frequenze.

Durante l’esecuzione del test è anche importante cambiare i giochi in modo da mantenere sempre attiva l’attenzione del bambino.

Cosa si intende per "audiometria con giocattoli"?

L'audiometria basata sulle risposte volontarie condizionate o audiometria con giocattoli comprende il Peep Show, il Train Show, etc.

Anche qui viene utilizzato il condizionamento allo stimolo sonoro, in quanto il bambino difficilmente è predisposto a dare risposte volontarie e dirette allo stimolo sonoro senza essere in qualche modo ad esso interessato. 

Si insegna, infatti, al bambino ad eseguire una certa attività ludica appena percepisce lo stimolo sonoro, come spingere un pulsante in modo da poter mettere in moto alcuni giochi elettrici, come un trenino, un coniglietto, un'auto.

Lo stimolo, abitualmente un tono puro, può essere inviato in vari modi (in campo libero, in cuffia o per via ossea) cercando di valutare inizialmente e rapidamente la soglia per le frequenze più importanti per l'ascolto e l'intelligibilità della voce umana (500-1000-2000 Hz).

È inoltre opportuno variare spesso il tipo di giocattolo utilizzato, così da mantenere viva l'attenzione del bambino che sarà motivato a dare risposte volontarie e dirette allo stimolo sonoro, e si sentirà gratificato.

Esame con bambini

Il test di discriminazione vocale con i bambini può essere un compito difficile. Di importanza critica è la selezione del materiale che deve far parte dei vocaboli che il bambino comprende. Attenta valutazione deve essere anche data alle modalità di selezione delle modalità di risposta e delle strategie di rinforzo, date le difficoltà che possono insorgere nell’attribuire il punteggio per errori di articolazione e per il frequente incontro di oggetti taciturni per natura e non cooperanti.
Con i bambini che non possono o non vogliono rispondere verbalmente, l’approccio psicomotorio può essere impiegato utilizzando figure o oggetti comuni selezionati per il loro alto interesse e perché molto adatti al test di discriminazione vocale. Il bambino può essere frequentemente coinvolto nella conversazione oppure partecipa volentieri a giochi «Simone dice...» utilizzando comandi semplici.

Un problema frequente che si incontra con i bambini è il loro rifiuto ad accettare le cuffie. Il Capitolo 32 considera questo problema. Una alternativa è utilizzare un ricevitore per via ossea per inviare i segnali vocali. Questo si è dimostrato un approccio utilizzabile con i bambini e gli adulti (Edgerton e coll., 1977; Valente e Stark, 1977; .Johnson e Bordenick, 1978, Karlsen e Goetzinger, 1980). Nonostante l’apparente incongruenza i bambini spesso accettano il posizionamento di un oscillatore osseo anche se rifiutano categoricamente le cuffie. Naturalmente la metodica soffre dello svantaggio dell’impossibilità di mascherare l’orecchio non testato.

Materiale per bambini stati uniti

Diverso materiale è stato ideato specificatamente per essere utilizzato con i bambini. Alcuni di questi sono disponibili in commercio in forma registrata e ne viene fornita anche una normativa. Altri test consistono semplicemente in liste stampate che possono essere inviate con voce viva monitorata o con presentazioni autoregistrate. Gli stimoli disponibili consistono di parole monosillabiche (Haskins, 1949; Sieganthaler ed Haspiel, 1966; Ross e Lerman, 1970; Goldman e coli., 1970; Katz e Elliott, 1978), frasi (Weber e Redell, 1976; Jerger e colI., 1980), numeri (Erber, 1980) e suoni ambientali (Finitzo-Hieber e coil., 1980). Vennero utilizzate risposte del tipo aperto (con nessuna opzione) e del tipo chiuso (a scelta forzata). La risposta può essere sia verbale che psicomotoria (indicazione).

Il materiale si può utilizzare in un ampio range di età e la selezione di quali test usare dipende soprattutto dalla sofisticazione linguistica del paziente. In generale, man mano che aumenta lo sviluppo del linguaggio vi è una scelta più ampia di materiale utilizzabile. Un fattore che deve essere preso in considerazione quando si seleziona il materiale per dei bambini è se il paziente ha un linguaggio intelleggibile dato che ciò permette l’utilizzo di una risposta a formato aperto e consente una valutazione più precisa. Una discussione più dettagliata dell’utilizzo del test di discriminazione vocale con i bambini e alcuni comuni adattamenti e modificazioni saranno analizzati successivamente in questo capitolo. Il materiale più comunemente utilizzato con i bambini sembra essere le liste foneticamente bilanciate per bambini ideata da Haskins (1949) PBK-50 e il Word Intelligibility by Picture Identification Test (WJPI) di Ross e Lerman (1970). Il WIPI utilizza una risposta di tipo chiuso e si usa soprattutto con i bambini di 4-5 anni. È formato da 25 set di disegni colorati. Ogni set di 6 disegni è formato da 4 in rima e 2 no, ciò per diminuire i punteggi elevati dovuti al fatto di riuscire ad indovinare la risposta.

STRUMENTAZIONE ITALIANA

Fig.26a Audiometro con rinforzo visivo (VRA). INVENTIS

Fig.26b Audiometro con rinforzo visivo (VRA). MERCURY

Fig.26c Audiometro con rinforzo visivo (VRA). LABAT

Fig.26d Audiometro con rinforzo visivo (VRA). DIGIBEL

- alternativamente, se il bambino è impaurito dall’azionamento del giocattolo, l’esaminatore può farlo semplicemente illuminare. In tal caso, ci vuole un commutatore a tre vie: luci, azione o luci/azione.

 
Quattro diversi tipo di risposta vengono presi in considerazione:

- comportamentale: alterazione della mimica facciale, corrugamento della fronte, riflesso cocleo-palpebrale. Questo è il tipo più primitivo di risposta e lo si ottiene in bambini di 6-12 mesi.

- indagatrice: dopo aver capito il collegamento tra lo stimolo sonoro e l’immagine sullo schermo, nel momento in cui viene presentato il suono il bambino tende a guardare verso l’esaminatore o l’altoparlante;

- di orientamento: il bambino guarda sullo schermo, in attesa direttamente dello stimolo visivo;

- spontanea: il bambino punta il dito allo schermo, alza il dito, ride o vocalizza. Questo è il tipo più sviluppato di risposta.

A causa della varietà delle risposte considerate positive è evidente che la loro valutazione dipenderà dall’abilità e dall’esperienza dell’esaminatore.

Le due metodiche VRA qui descritte possono essere applicate a bambini dai 6-30 mesi. Dai 12-18 mesi in poi, una volta ottenute delle risposte condizionate attendibili in campo libero, l’esaminatore più abile può anche provare a fare l’esame in cuffia. La VRA può anche essere adattata per l’uso nei bambini più grandi (3-6 anni) ma non deve essere confusa con le tecniche di condizionamento (vedi sotto). La differenza fondamentale è nel modo in cui il bambino risponde. Nella VRA non si aspetta dal bambino nessuna risposta stereotipata, nè è richiesta la sua partecipazione attiva. L’audiometria con rinforzo visivo è una tecnica molto versatile che può essere facilmente adattata a diverse situazioni di prova. Con qualche semplice modifica, l’attrezzatura può anche essere usata per determinare la soglia binaurale in campo libero usando il riflesso di orientamento condizionato, per sollecitare il riflesso cocleopalpebrale e per la valutazione del guadagno protesico nei bambini piccoli. In effetti, negli ultimi anni, la VRA è diventata sempre più popolare ed è stata installata in numerosi centri di audiologia infantile sia negli USA che in Gran Bretagna per la valutazione uditiva nei bambini piccoli e in età -prescolare.

L’ERGAMES, è un sistema informativo multimediale che, sotto forma di videogioco, permette uno screening uditivo sulla popolazione infantile di età da 4 a 6 anni. E' stato sviluppato un sistema computerizzato, che consente di valutare la soglia tonale attraverso procedure automatiche con modalità ludiche.  

Fig.27

PA-1000 è l’innovativo sistema per l’esame di audiometria infantile interamente gestito dal computer, che consente esami veloci ed accurati guidati da un’interfaccia grafica semplice ed intuitiva. Fig.28a

 Fig.28a

Le molteplici tipologie di premio consentono di mantenere a lungo elevata l’attenzione del bambino.

Una vasta scelta di animazioni e di immagini personalizzabili inviate come premio su 3 display LCD

 Fig.28b

Fino a 3 giochi animati dal computer

                                            Fig.28c

Possibilità di scattare foto al bambino ed utilizzarle come premio Fig.28d

 Fig.28d Premi interattivi

Quattro tipologie di esame disponibili: VRA, Peep show, COR

Audiometria tonale in campo libero, via aerea ed ossea gestita dall’audiometro Amplifon AM-13. Fig.28e

Una telecamera inquadra il bambino durante l’esame

Fig.28f.

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