Otite media cronica colesteatomatosa

Otite media cronica colesteatomatosa


Colesteatoma


Definizione:

L'otite cronica colesteatomatosa è spesso qualificata come un'otite cronica pericolosa per distinguerla dagli altri tipi di otite cronica. Questa pericolosità è legata alle proprietà osteolitiche e al carattere evolutivo del colesteatoma, potenziale fonte di gravi complicanze(labirintica, paralisi facciale, meningiti e ascesso cerebrale). Rappresenta una patologia infiammatoria cronica determinata da una proliferazione epidermica all’interno delle cavità dell’ orecchio medio, caratterizzata dalla proprietà desquamativa in superficie e dalla lisi ossea in profondità (skin in the wrong place).

Patogenesi

Si possono distinguere due forme colesteatomatose:

a)il colesteatoma congenito: origina da residui di epitelio pavimentoso rimasti nell’orecchio medio durante lo sviluppo embrionale. E’ definito come una massa sferica ben capsulata situata nella cassa timpanica dietro ad una membrana timpanica intatta in giovani bambini senza una storia anamnestica di traumi della rocca, infezioni o infiammazioni, senza otorrea, perforazioni o precedenti procedure otochirurgiche. La sede più frequente è nella regione antero-superiore della cassa timpanica, più raramente a livello mesotimpanico e postero-superiore. I colesteatomi primitivi sono stati descritti lungo tutto il tubo neurale dal chiasma ottico alla spina cordale. Sono considerate lesioni sviluppate da epitelio aberrante dopo la chiusura del tubo neurale tra la 3° e la 4° settimana di gestazione. Il colesteatoma congenito dell’orecchio medio, invece, sembra avere un’origine disembriogenetica, per la presenza di inclusioni epidermoidi embrionali che sono racchiuse nella mucosa della regione antero-superiore della parete laterale del mesotimpano che normalmente scompaiono dopo la 33° settimana di gestazione. La loro mancata involuzione sembra all’origine della malattia.

b)Il colesteatoma acquisito. È distinto in primitivo e secondario. All’origine del colesteatoma primitivo sono state avanzate in passato diverse teorie:

Colesteatoma acquisito: conseguenza della penetrazione distruttiva dell’epitelio pavimentoso composto della membrana timpanica e del condotto uditivo nella cavità dell’orecchio medio attraverso una perforazione marginale postero superiore o attraverso una retrazione con successiva perforazione della pars flaccida (membrana di Shrapnell; Fig. 1a-b/2a-b-c-d. Invasione di epitelio cutaneo entro gli spazi dell’orecchio medio dopo un trauma (frattura del temporale, perforazione traumatica del timpano) o dopo impianto chirurgico (vedi oltre).

 

 

Fig. 1a-b Colesteatoma a) Fotografia intraoperatoria di un esteso colesteatoma dell’orecchio destro (freccia); b) Reperto operatorio.

 

 

Fig. 2a-b-c-d Colesteatoma a) Sezione istologica del temporale di un bambino. Una tasca di retrazione marginale posterosuperiore si è infossata fino al canale del facciale (cosiddetto colesteatoma della pars tensa), F = nervo facciale, C = coclea, G = condotto uditivo; b) colesteatoma della pars flaccida (Shrapnell) con sviluppo nell’orecchio medio ed interessamento del vestibolo (V); S = platina della staffa, F = nervo facciale, C coclea, G condotto uditivo esterno; c) matrice del colesteatoma sul punto di invadere il canale semicircolare laterale (freccia); d) labirintite dopo invasione del canale semicircolare laterale da parte del colesteatoma (freccia).


Epidemiologia. Rappresenta circa un terzo delle otiti croniche a timpano aperto, può presentarsi a qualsiasi età, 3/100,000 bambini and 12/100,000 adulti. la bilateralità (13%) ,come la familiarità non sono eccezionali. La prevalenza è attorno allo 0,06% In uno studio, il numero di nuovi casi di colesteatoma in Iowa è stato stimato nel 1975-6 a poco meno di un nuovo caso ogni 10.000 cittadini all'anno. (Harker LA ,1977), Un totale di 500 pazienti con diagnosi di colesteatoma e operato durante 1982-1991 nella regione di Tampere University Hospital e Mikkeli Central Hospital in Finlandia sono stati analizzati in modo retrospettivo. L'incidenza annuale media è stata di 9,2 per 100.000 abitanti (range 3,7-13,9) e durante il periodo di studio, l'incidenza annuale è notevolmente diminuito (Kemppainen HO,; 1999). Età :Distribuzione Colesteatoma colpisce tutte le età, dai neonati fino agli anziani. Il picco di incidenza si verifica nel secondo decennio. (Harker LA ,1977).

Patogenesi: Per l'otite colesteatomatosa acquisita la patogenesi è diversa. Sono state riportate parecchie teorie:

1a) Teoria della metaplasia della mucosa dell'orecchio medio da parte di un processo infiammatorio;

1b) Teoria della migrazione laterale;

1c) Teoria della proliferazione papillare e invasione epiteliale;

1d) infine, Teoria della retrazione e dell'invaginazione;

1e) combinazione delle precedenti.

a)la metaplasia della mucosa dell’orecchio medio (Wendt, 1873) in corso di fenomeni flogistici cronici dell’orecchio medio o teoria dell’origine epidermica attraverso una migrazione superficiale (Habermann 1888) secondo la quale l’epitelio malpighiano invade l’orecchio medio attraverso i bordi di una perforazione timpanica;     attraverso una migrazione profonda o invaginazione papillare, secondo la quale alcuni elementi cellulari della lamina basale dell’epitelio possono migrare nel sottostante connettivo con iperacantosi e formazione di coni epiteliali; impianto epiteliale per traumi della rocca petrosa; per infiammazione (Von Troltsch,1864), non confermata dagli studi clinici e sperimentali. D'altra parte, gli studi morfologici microscopici e istochimici confermano la somiglianza tra l'epidermide del colesteatoma e l'epidermide del fondo del condotto uditivo esterno (Bodelet B., 1970 ; Schaper J.,1976; Magnan J.,1991).

b) migrazione della cute al fondo del GUE, attraverso una perforazione marginale della MT: questa migrazione “atipica”. che avviene in direzione centripeta opposta a quella fisiologica centrifuga, richiede un’assenza dell’anulus e un’osteite dell’osso timpanico ed è stata dimostrata da studi sperimentali:

c) iperplasia papillare e invasione epiteliale: proposta da Ruedi (1929) descrive una proliferazione epiteliale dello strato basale (formazione di pseudopodi). con invasione del connettivo sottostante:

d) È l'evoluzione di una tasca di retrazione e invaginazione timpanica che determina la grande maggioranza dei casi di otite cronica colesteatomatosa (Gersdorff M.C., 2006 ): nel 1891 Bezold introdusse il concetto della “tasca di retrazione” a livello dell’attico, sviluppato in seguito accanto alle nozioni di “depressione” negativa nella cassa timpanica. Gli studi sulla disfunzione tubarica per cause meccaniche sono stati integrati dagli studi relativi agli scambi gassosi tra la mucosa dell’orecchio medio e la cavità timpanica (Sadé,1991). Sotto l’effetto prolungato di una flogosi persistente unita a una cronica depressione negativa endotimpanica. la tasca di retrazione epitimpanica o postero-superiore della pars tensa, si invagina mettendosi in contatto con l’osso dell’articolazione incudo-stapediale. della parete mediale della cassa. della testa del martello. Si realizza così una sinfisi infiammatoria

e)combinazione delle precedenti. ovvero teoria multifattoriale: attualmente il colesteatoma può essere considerato una malattia infiammatoria dell’ orecchio medio associata a una disfunzione immunologica. congenita o acquisita. delle cellule epidermiche del fondo del CUE.

 

L'otite cronica colesteatomatosa è una patologia acquisita, il che la differenzia dal colesteatoma congenito o primario. Condizione per l’instaurarsi di un colesteatoma secondario (la forma più frequente) è una disfunzione tubarica cronica con conseguente condizione di pressione negativa nell’orecchio medio. A seguito di questa depressione, nella cassa si verifica un’invaginazione del quadrante posterosuperiore della membrana timpanica (pars tensa - colesteatoma marginale posterosuperiore, Fig. 7.10) o della membrana di Shrapnell (pars flaccida

- colesteatoma di Shrapnell, Fig. 7.12). In questa tasca di retrazione si raccolgono detriti (epitelio di desquamazione) che non possono svuotarsi nei condotto uditivo esterno e che a poco a poco provocano un ingrandimento sacciforme della porzione di membrana timpanica introflessa. L’epitelio timpanico introflesso entro l’orecchio medio (matrice colesteatomatosa) prende contatto all’inizio passivamente con la mucosa dell’orecchio medio (perimatrice). Infiammazioni recidivanti dell’epitelio della tasca di retrazione, come pure della mucosa dell’orecchio medio, favoriscono la proliferazione della matrice epiteliale ed innescano così una crescita attiva del sacco epiteliale. L’elevata attività enzimatica di questo viene indotta ed attivata da batteri (Pseudomonas) che si stabiliscono entro i detriti epidermici che si accumulano nell’interno del sacco colesteatomatoso. Al confine tra matrice e perimatrice l’osso sottostante (principalmente catena degli ossicini, canale del facciale, canale semicircolare laterale) viene coinvolto nel processo infiammatorio e può essere progressivamente distrutto, Il sacco colesteatomatoso può perforarsi. La matrice colesteatomatosa s’accresce mediante osteolisi distruggendo le strutture della cassa timpanica, dell’antro e della mastoide.

• Il colesteatoma della pars tensa può anche originare da una perforazione marginale del quadrante posterosuperiore della membrana timpanica conseguenti ad un’infezione. Condizione perché questo avvenga è la distruzione dell’anulus fibroso, cosicché, scivolando lungo la superficie ossea, l‘epitelio del condotto uditivo può accrescersi nell’orecchio medio in direzione dell’antro distruggendo l’osso con il meccanismo e le modalità sovra descritte.

• Agenti: Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Stafilococchi, flora
batterica mista.


Classificazione

Il colesteatoma può avere diverse sedi di origine, di estensione, diversa eziologia e patogenesi e vari quadri clinici di presentazione. Tos (2000) ha proposto una classificazione topografica ed eziologica di orientamento per clinici e otochirurghi.

Topograficamente il colesteatoma può essere suddiviso in:


Colesteatoma del condotto uditivo esterno (CUE). Può essere primitivo (postinfiammatorio) e secondario iatrogeno (perle colesteatomatose nella cute del CUE, perle perianulari, colesteatoma del lembo timpanomeatale…)


Colesteatoma dell’orecchio medio. Il più importante e diffuso. Si distinguono:

il colesteatoma dell’attico (più noto e definito, consecutivo alla retrazione della membrana di Sharpnell ed estensione laterale al corpo dell’incudine e alla testa del martello. Da qui può estendersi attorno agli ossicini nell’attico mediale ed anteriore, aditus ad antrum e mastoide).

Il colesteatoma del sinus. Origina da una tasca di retrazione postero-superiore della tensa con estensione attorno alla staffa ed al sinus timpani con riassorbimento osseo e lisi del processo lungo dell’incudine e della sovrastruttura della staffa. Si estende al tratto orizzontale del nervo facciale.

Il colesteatoma della tensa. Origina dalla retrazione e adesione dell’intera pars tensa sulla parete mediale della cassa timpanica.

Il colesteatoma mesotimpanico. Così definito è il colesteatoma dietro ad una membrana timpanica intatta o meglio noto come colesteatoma congenito.


Colesteatoma dell’osso temporale e della rocca petrosa. E’ localizzato nella mastoide, apice petroso ed angolo ponto-cerebellare senza rapporti con la cassa timpanica. La forma primitiva è data da inclusioni epiteliali embrionali e si situa solitamente medialmente al labirinto ad estensione verso l’antro e medialmente verso l’angolo ponto-cerebellare. La forma secondaria è un colesteatoma residuo iatrogeno, dopo otochirurgia con residui nelle cellule perilabirintiche.


Colesteatoma ectopico (cisti epidermoidi al di fuori dell’osso temporale).

Nella classificazione eziologica, Tos distingue il colesteatoma in:

congenito (colesteatoma mesotimpanico, dell’apice petroso, dell’angolo ponto-cerebellare, cisti dermoidi dell’osso temporale)

acquisito (postinfiammatorio, del CUE, traumatico, residuo, ricorrente, iatrogeno).


Forme cliniche

Forme otoscopiche

Colesteatoma epitimpanico atticale o atticite colesteatomatosa(fig. 3-a-b-c-d-e):Il colesteatoma può essere visibile sotto forma di squame biancastre localizzate a livello della regione della membrana di Shrapnell. Esiste spesso una distruzione più o meno rilevante del muro della loggetta. A volte, il colesteatoma è mascherato da una crosta oppure da un polipo atticale (Figura 2 ). È quindi importante assicurare una pulizia perfetta del condotto uditivo esterno, poiché una crosta di aspetto banale può mascherare un voluminoso colesteatoma.


fig. 3-a Colesteatoma dell’attico

La membrana timpanica (timpano) è visualizzato attraverso il canale uditivo. Del difetto del timpano è vista e indicata con la freccia nera. Questo è un colesteatoma che si è formata. L'area della porzione superiore del timpano è retratto, o aspirata, intrappolando le cellule della pelle e detriti ed erodendo le ossa uditive e dell'osso canale uditivo. La freccia blu indica la tasca colesteatoma all'interno dell'orecchio medio.

fig. 3-b

Colesteatoma dell'orecchio medio. Colesteatoma dell’attico. Questo è un tipico colesteatoma primario acquisito nelle sue prime fasi

fig. 3-c

L'immagine a destra mostra una grande colesteatoma con una molto grande e aperta sottotetto tasca ritrattazione, e una perforazione centrale del timpano.

fig. 3-d

 

Raccolta di detriti all'interno di questa tasca cheratinica di retrazione caratteristica del colesteatoma.

Notare la massa bianca del colesteatoma dietro la membrana timpanica


fig. 3-e

 

Colesteatoma atticale prima della chirurgía


Colesteatoma posterosuperiore: Corrisponde all'evoluzione di una sacca di retrazione posterosuperiore (Fig. 4 ). In questi casi l'interessamento della catena ossiculare è frequente e la regione del retrotimpano è spesso invasa.

Non è raro che colesteatomi epitimpanici e posterosuperiori siano associati.


Fig. 4

Colesteatoma posterosuperiore sviluppatosi a partire da una sacca di retrazione. emc

Colesteatoma mesotimpanico: Il colesteatoma invade la cassa del timpano (Fig. 5a-b ). La membrana timpanica può essere perforata o intatta.

Fig. 5a

Orecchio destro. Perforazione dei quadranti posteriori della membrana con polipi e colesteatoma mesotimpanico ovvero di tipo A.(gruppo otologico)

Fig. 5b :emc

Colesteatoma mesotimpanico visibile attraverso la membrana timpanica; perforazione legata alla presenza di un aeratore transtimpanico che sta per essere rimosso (fotografia del Prof. F. Legent).

 


Forme pseudotumorali:Il colesteatoma può talvolta essere totalmente mascherato da un voluminoso polipo infiammatorio che ostruisce il condotto uditivo esterno (Fig. 6 ). La presenza di un tale polipo infiammatorio è estremamente sospetta di un'otite colesteatomatosa (Prasannaraj T., 2003 ; Arroyo Gargallo R., 1997). Deve essere sospettato un tumore, benigno o maligno, del condotto uditivo esterno o, più raramente, si deve sospettare un altro tumore dell'orecchio medio, come un paraganglioma timpanico il cui aspetto liscio e roseo assomiglia, a volte, a un polipo reattivo.


Fig. 6 :

Colesteatoma dell'orecchio medio: forma pseudoneoplastica con polipo infiammatorio che ostruisce il condotto uditivo esterno e che maschera il colesteatoma (fotografia del Prof. F. Legent).


Cavità di svuotamento spontanea: La capacità di erosione e osteolitica di un colesteatoma porta, a volte dopo molti anni, alla realizzazione di una vera e propria cavità di svuotamento.

Epidermosi malleolare: Rappresenta una forma particolare di otite colesteatomatosa, che associa una vasta perforazione della membrana timpanica il cui bordo viene a contatto con il manico del martello (Herman P., 1998). Esistono, in questi casi, un'ipercheratosi e una desquamazione lungo il manico del martello (Fig.7 ). In alcuni casi le lesioni restano localizzate a livello del martello, ma in altri casi la migrazione laterale si estende più ampiamente a livello dell'epitimpano petroso e delle cavità posteriori.


Fig. 7a :

Epidermosi malleolare.emc

 

Fig. 7b Epidermosi malleolare

A prima vista, che questo paziente sembrava avere una perforazione della membrana timpanica.

In un esame più approfondito, era evidente una sottile membrana atrofica fissata alla parete mediale dell'orecchio medio.

Notare la raccolta di squame di cheratina, che suggerisce la possibilità di un colesteatoma

 


Colesteatoma mascherato:Il colesteatoma può essere mascherato da un polipo. La localizzazione atticale del polipo deve far ipotizzare in primo luogo la diagnosi di colesteatoma. Esso può essere mascherato da una crosta o da un frammento di cerume. È indispensabile eseguire l'exeresi di questa crosta per assicurarsi dell'assenza di una lesione colesteatomatosa sottostante.

Un voluminoso colesteatoma a sviluppo intrapetroso può talvolta essere nascosto dietro una piccola tasca di retrazione atticale ben tollerata, ma mal controllata in otoscopia.


Colesteatoma a timpano chiuso (fig.8-a-b-c-d-e): Colesteatoma primario dell’orecchio medio (c. congenito vero): Corrisponde tipicamente a un colesteatoma congenito, ma può anche trattarsi di un colesteatoma acquisito (Tos M. 2000). L'esame otoscopico mostra una massa biancastra che appare rigonfia più o meno dietro una membrana timpanica normale. Una delle caratteristiche del colesteatoma congenito è la sua localizzazione anteriore e superiore dietro una membrana timpanica perfettamente normale (fig. 8-a-b-c-d-e ). La distinzione tra colesteatoma e miringosclerosi non è sempre facile. Talvolta è necessario ricorrere a una paracentesi o all'imaging per eliminare il dubbio diagnostico, durante la differenziazione dei foglietti embrionali, resti di epitelio piatto rimasti sequestrati entro l’orecchio medio si sviluppano senza infezione, dando origine ad un colesteatoma (cisti epidermoide) dietro una membrana timpanica norma le Possono anche espandersi nell’angolo ponto-cerebellare simulando un neurinoma dell’acustico.


Fig. 8-a

Orecchio destro. Colesteatoma congenito. Tutto l'orecchio medio è riempito da una voluminosa massa biancastra aderente al timpano.

Fig. 8-b Un bambino con una massa biancastra visto nell'orecchio medio, dietro il timpano. Il timpano è intatta senza tasche retrazione visibili e nessuna precedente storia di perforazioni (potenziali cause di colesteatoma). Il colesteatoma congenito (freccia nera) si trova di fronte al Malleus, il primo osso udito, e sta premendo sul timpano stesso. Questa malattia non è causata da infezioni croniche, ma si verifica in individui che nascono con le cellule della pelle intrappolati dietro un timpano intatto. La parte posteriore, o alla schiena, del timpano e dell'orecchio medio sembra essere privo di colesteatoma (freccia bianca).

Fig. 8-c

Colesteatoma a timpano chiuso: colesteatoma congenito scoperto durante un esame otoscopico in un bambino di 2 anni (fotografia del Prof. F. Legent).emc

 

           

Fig. 8-d

La piccola massa bianco perlato che sporge anteriormente da dietro il bordo anteriore del martello è un colesteatoma congenito derivante dall'orecchio medio. Queste piccole cisti epidermiche congenite possono essere facilmente rimosse quando sono piccole.

Fig. 8-e

La grande massa bianca visto dietro la metà inferiore anteriore di questa membrana timpanica è un grande colesteatoma congenito. La presenza di qualsiasi struttura bianca discreta dietro   alla membrana timpanica dovrebbe fare sospettare all'esaminatore alla possibilità di una colesteatoma congenita dell'orecchio medio. rinvio specialista è obbligatoria .


Colesteatoma bilaterale: I colesteatomi bilaterali rappresentano circa il 10% delle casistiche riportate (Deguine C., 1990) . Nel bambino questa percentuale non sembra più elevata rispetto all'adulto, ma l'orecchio controlaterale è normale solo nel 33% dei casi [4, 26]. Si tratta, il più delle volte, di colesteatomi acquisiti, dal momento che i colesteatomi congeniti bilaterali sono molto rari. Nell'adulto il colesteatoma bilaterale è più frequente nell'uomo di età relativamente giovane (Vartiainen E., 1993). Questi elementi giustificano la realizzazione di un esame otoscopico bilaterale sia al momento della diagnosi sia nel follow-up a lungo termine del paziente operato.


Colesteatoma del bambino: L'incidenza annuale di colesteatomi dell'orecchio medio nel bambino è di 3-6 su 100 000. L'età media, nella maggior parte delle casistiche, è compresa tra gli 8 e i 10 anni al momento della diagnosi.

Alcuni bambini presentano fattori di rischio particolari che spingono a una sorveglianza otologica (fessura velopalatina, malformazioni craniofacciali, trisomia 21), perché il rischio di otite colesteatomatosa è maggiore (Kemppainen H.O., 1999 ; Ayache D.,2006).


Fig. 9

Colesteatoma acquisito di un bambino.

Colesteatoma post-traumatico (Fig. 10-a-b): a seguito di una frattura della rocca l’epitelio del condotto intrappolato entro o in fondo alla rima di frattura può dare origine ad un colesteatoma, rappresenta un'entità rara poiché il numero di osservazioni in letteratura è molto limitato [10, Kevin X. McKennan ,200932].

Fig. 10-a

Taglio assiale ad alta risoluzione-tomografia computerizzata dimostra una frattura orientata mista che non risparmia la capsula otica. le frecce bianche indicano le linee di frattura

Fig. 10-b

Immagine otoscopica dimostra una frattura scomposta lungo lo scutum ( freccia nera ).


Colesteatoma e istiocitosi X:L'istiocitosi X è una malattia sistemica che può potenzialmente colpire l'orecchio medio e l'osso temporale. Si rivela con un'otorrea profusa a timpano aperto associata a una sordità. Le lesioni infiammatorie dell'orecchio medio sono gravi, con osteolisi della rocca. Sono il più delle volte bilaterali. Dopo la guarigione è abituale osservare a distanza la comparsa di otiti colesteatomatose, molto spesso bilaterali, come il danno iniziale dell'istiocitosi (Roger G., 2005).


Colesteatoma dell’orecchio medio dopo inserzione di drenaggio transtimpanico(Fig. 11): a seguito dell’inserzione di un drenaggio, l’epitelio pavimentoso può essere spinto nell’orecchio medio dando così origine ad un colesteatoma (0.5-1%).


Fig. 11

Seguendo l'inserimento di un tubo di ventilazione, un colesteatoma da inclusione si è formata nella membrana timpanica.


Dopo un intervento di timpanoplastica: una perla colesteatomatosa può svilupparsi nello spessore della cute del condotto, del neotimpano o sotto il lembo timpano-meatale.
Incidenza: in ogni età della vita, particolarmente nei bambini con palatoschisi. I colesteatomi della pars flaccida sono più frequenti nei bambini, quelli della pars tensa negli adulti.

Sintomatologia:
Colesteatoma secondario:

-- Spesso asintomatico, o con scarsa secrezione auricolare recidivante, purulenta, fetida, ipoacusia di conduzione progressiva, senso di pressione periauricolare, raramente emicrania.
-- Segni di mastoidite nel corso di una riacutizzazione (per es. a seguito della penetrazione di acqua) e impedimento meccanico del drenaggio per es. ad opera di un polipo.
-- Vertigini, ipoacusia neurosensoriale o sordità per fistola di un canale semicircolare o labirintite.
Nelle forme speciali: in caso di colesteatoma congenito, iatrogeno o posttraumatico, unicamente ipoacusia di conduzione, lentamente progressiva sino alla comparsa di complicanze.
Complicanze: mastoidite da occlusione, ascesso sottoperiosteo, fistola labirintica (canale semicircolare orizzontale = vertigine rotatoria), labirintite, paresi del facciale, empiema epidurale, meningite, ascesso cerebrale, trombosi del seno laterale.


Diagnostica


Indispensabile:
• Valutazione ORL completa.

• Otomicroscopia: cauta detersione del condotto uditivo e della membrana timpanica (con aspiratore). Una perforazione marginale è frequentemente nascosta dietro ad un ristagno di secrezione. Esplorare accuratamente alla ricerca di un difetto della membrana di Shrapnell o di un difetto postero superiore marginale della membrana timpanica.

• Esame della pervietà tubarica (Politzer, con controllo del passaggio dell’aria con tubo di ascoltazione). Spesso transito dell’aria ostacolato o assente.

• Esame della funzione uditiva: diapason, audiogramma, audiometria voca le (ipoacusia di conduzione o mista. Occasionalmente anche normoacusia [trasmissione dei suoni attraverso il materiale contenuto nel sacco colesteatomatoso]).

Ricerca del segno della fistola (pag. 31): quando positivo, allora è presente una fistola labirintica, per lo più in corrispondenza del canale semicircolare orizzontale. In tal caso anche il nervo facciale è di regola scoperto! Quindi effettuare anche:

• Esame della funzionalità facciale.

Esame della funzione vestibolare con occhiali di Frenzel: nistagmo spontaneo o latente,

nistagmo di posizione o di posizionamento.

Esami radiografici: proiezione di Schűller: distruzione ossea periantrale, epitimpanica e/o in corrispondenza della mastoide. Valutazione dei rapporti con il seno sigmoideo, con la fossa cranica media, osservare l’estensione nelle cellette zigomatiche.

TC a strato sottile: rapporti del colesteatoma con il canale semicircolare laterale, la coclea, il seno sigmoideo ed il bulbo della giugulare.

Utile in casi particolari:

Endoscopia: naso, rinofaringe (adenoidi, ipertrofia dei turbinati?).

Sondaggio del difetto con uncino da orecchio smusso che, nel colesteatoma della pars tensa, a causa dell’assenza dell’anulus fibroso, scivola senza resistenza dal condotto uditivo esterno nell’orecchio medio (antro).

Spesso il difetto marginale è mascherato da un polipo (polipo sentinella ), dietro al quale può essere presente una secrezione filamentosa, fetida (tampone ed antibiogramma).

Ricerca segni di meningismo (rigidità nucale, sensorio).

Timpanogramma, riflesso stapediale.

Prove caloriche vestibolari (variazioni termiche ottenute a mezzo di un sistema chiuso,

oppure aria o etere oppure esame del nistagmo vibratorio).


Diagnosi differenziale

Otite media cronica polipoide mesotimpanica; cavità epidermizzata.

Tumore dell’orecchio medio.

 

Evoluzione e complicanze

L’evoluzione dell’otite cronica colesteatomatosa è lenta e progressiva nel tempo. Dopo anni di ipoacusia ed otorrea ricorrente o persistente si può avere una radicale spontanea con guarigione o la progressiva erosione delle strutture ossee e degli ossicini della cassa timpanica con le diverse complicanze:

l’estensione del processo infiammatorio ai sistemi ossei intercellulari della mastoide può essere responsabile di una mastoidite;

l’estensione del processo flogistico al tessuto osseo perilabirintico della rocca è responsabile di petrositi;

l’erosione della capsula labirintica è responsabile di labirintiti otogene acute e/o forme circoscritte (fistole labirintiche) con erosione frequente del canale semicircolare orizzontale, più raramente per fistole delle finestre, del promontorio o degli altri canali semicircolari con vertigini incostanti croniche e ipoacusia fluttuante;

l’erosione dell’acquedotto del Falloppio determina una paralisi del facciale (infiammatoria e/o compressiva) in genere per un processo perineuritico con insorgenza di una neuroaprassia. Può insorgere improvvisamente o più raramente gradualmente;

l’erosione del tegmen timpani o antri è responsabile di meningiti o ascessi cerebrali;

l’erosione ossea sui seni venosi è responsabile di tromboflebiti.

 

Terapia
Terapia medica: la guarigione a mezzo di terapia medica non è possibile! In caso di secrezione abbondante e/o formazione di polipi, trattamento preoperatorio di preparazione:

Gocce auricolari, vedi Tab. 7.1.

Antibioticoterapia in base ai risultati del tampone o ad es, chinolonici di 2 generazione,

cefalosporine attive su Pseudomonas.

Gocce nasali, ad es. xilometazolina cloridrato, nafazolina nitrato.

Non inserire garze nell’orecchio (pericolo di ristagno!).

Eventuale rimozione di polipi.

In caso di controindicazioni all’intervento, aspirazione regolare della massa colesteatoma-

tosa.       
Indicazioni all’intervento chirurgico: ogni colesteatoma. In caso di colesteatoma con

complicanze, intervento urgente!

Principi dell’intervento:

• In caso di colesteatoma esteso con o senza complicanze, intervento radicale e timpanoplastica . Intervento radicale nei pazienti in cui non è possibile un regolare follow-up postoperatorio.

• In tutti gli altri casi, intervento di timpanoplastica (ad es. attico-antrotomia, accesso
antero-posteriore con o senza timpanotomia posteriore) con rimozione completa

del colesteatoma compresa la matrice e fresatura dell’osso circostante. Rimozione di tutti

gli ossicini erosi o intaccati dal colesteatoma. Eventuale antrotomia allargata o mastoidectomia. Ricostruzione dell’apparato di trasmissione in uno o due tempi .

• Interventi complementari (prima o contemporaneamente all’intervento sull’orecchio):

adenoidectomia, settoplastica, riduzione turbinati ipertrofici, risanamento dei seni paranasali.
Ambulatoriale con ricovero:

• Complicanze (ad es. coinvolgimento dell’orecchio interno, vertigine) in caso di

riacutizzazione dell’infiammazione, come pure tutti gli interventi primari con ricovero.
Interventi di controllo programmati (secondo tempo) possibili in day surgery in casi selezionati.
Prognosi
Buona in caso di intervento tempestivo. Diversamente tendenza alla recidiva, poiché la causa della malattia (disfunzione tubarica colesteatoma ricorrente) non è sempre eliminabile o quando nel corso dell’intervento non viene asportata completamente la matrice del colesteatoma residuo.

I colesteatomi della pars flaccida ed i colesteatomi congeniti dell’orecchio medio tendono a recidivare con frequenza.

Dopo 6-12 mesi è necessario eventualmente un intervento di controllo (second-look-operation), quando è stata conservata la parete del condotto uditivo esterno.


Riferimenti Bibliografici

Albino A.P., Kimmelman C.P., Parisier S.C. Cholesteatoma: a molecular and cellular puzzle Am. J. Otol. 1998 ; 19 : 7-19.

Arroyo Gargallo R., Herraiz Puchol C., Santos Santos S., Olaizola Gorbea F. Polyps of the external auditory canal and cholesteatoma Acta Otorrinolaringol. Esp. 1997 ; 48 : 447-451.

Ayache D., Williams M.T., Lejeune D., Corre A. Usefulness of delayed postcontrast magnetic resonance imaging in the detection of residual cholesteatoma after canal wall-up tympanoplasty Laryngoscope 2005 ; 115 : 607-610.

Ayache D., Schmerber S., Lavieille J.P., Roger G., Gratacap B. Cholestéatome de l'oreille moyenne Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 2006 ; 123 : 120-137 [inter-ref].

Black B. Mastoidectomy elimination Laryngoscope 1995 ;  105 : 1-30.

Bodelet B., Wayoff M. Notes préliminaires sur l'ultrastructure du cholestéatome Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1970 ;  87 : 449-454.

Bordure P., Legent P., Beauvillain C., Calais C., Launay M.L. Les cholestéatomes post-traumatiques de l'oreille : intérêt médico-légal Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 1991 ;  112 : 437-439

Bordure P., Robier A., Malard O. Chirurgie otologique et otoneurologique Paris: Masson (2006). (256p).

Brown J.S. A ten year statistical follow-up of 1142 consecutive cases of cholesteatoma: the closed vs. the open technique Laryngoscope 1982 ;  92 : 390-396.

Busaba NY. Clinical presentation and management of labyrinthine fistula caused by chronic otitis media.Ann Otol Rhinol Laryngol. May 1999;108(5):435-9. [Medline].

Ceccato S.B., Maunsell R., Morata G.C., Portmann D. Résultats comparatifs des ossiculoplasties en type II : transposition d'enclume versus prothèse PORP en titane de Kurz Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 2005 ;  126 : 175-179.

Darrouzet V., Duclos J.Y., Portmann D., Bebear J.P. Preference for the closed technique in the management of cholesteatoma of the middle ear in children: a retrospective study of 215 consecutive patients treated over 10 years Am. J. Otol. 2000 ; 21 : 474-481.

Darrouzet V., Duclos J.Y., Portmann D., Bebear J.P. Congenital middle ear cholesteatomas in children: our experience in 34 cases Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002 ;  126 : 34-40 [cross-ref].

De Corso E., Marchese M.R., Sergi B., Rigante M., Paludetti G. Role of ossiculoplasty in canal wall down tympanoplasty for middle-ear cholesteatoma: hearing results J. Laryngol. Otol. 2007 ;  121 : 324-328.

De Foer B., Vercruysse J.P., Pouillon M., Somers T., Casselman J.W., Offeciers E. Value of high-resolution computed tomography and magnetic resonance imaging in the detection of residual cholesteatomas in primary bony obliterated mastoids Am. J. Otolaryngol. 2007 ;  28 : 230-234 [cross-ref].

Deguine C. L'oreille contro-latérale du cholestéatome Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 1990 ; 111 : 463-468.

Deguine C. Pathogenèse du cholésteatome : apport de la photographie otoscopique Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 1995 ;  116 : 61-63 .

De la Cruz A, Fayad JN. Detection and management of childhood cholesteatoma. Pediatr Ann. Jun 1999;28(6):370-3. [Medline].

Della Santina C.C., Lee S.C. Ceravital reconstruction of canal wall down mastoidectomy: long-term results Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006 ; 132 : 617-623 [cross-ref].

Derlacki E.L., Clemis J.D. Congenital cholesteatoma of the middle ear and mastoid Trans. Am. Otol. Soc. 1965 ; 53 : 208-231.

Derlacki E.L. Congenital cholesteatoma today Am. J. Otol. 1985 ; 6 : 19-21.

Dornhoffer J. Cartilage tympanoplasty: indications, techniques, and outcomes in a 1,000-patient series Laryngoscope 2003 ;  113 : 1844-1856 [cross-ref].

Drahy A, De Barros A, Lerosey Y, Choussy O, Dehesdin D, Marie JP. Acquired cholesteatoma in children: Strategies and medium-term results. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. Apr 2 2012;[Medline].

Dubrulle F, Souillard R, Chechin D, et al. Diffusion-weighted MR imaging sequence in the detection of postoperative recurrent cholesteatoma. Radiology. Feb 2006;238(2):604-10.

Duckert L.G., Makielski K.H., Helms J. Refined mastoid reconstruction with the pedicled postauricular perichondrial flap Am. J. Otol. 1997 ;  18 : 10-14.

Gaurano JL, Joharjy IA. Middle ear cholesteatoma: characteristic CT findings in 64 patients. Ann Saudi Med. Nov-Dec 2004;24(6):442-7. [Medline].Gersdorff M., Garin P. Notre technique de réhabilitation des cavités d'évidement pétro-mastoïdien Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 1992 ;  113 : 427-430.

Gersdorff M.C., Debaty M.E., Tomasi J.P. La physiopathogénie des cholestéatomes Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 2006 ;  127 : 115-119.

Grote J.J. Results of cavity reconstruction with hydroxyapatite implants after 15 years Am. J. Otol. 1998 ; 19 : 565-568 .

Gray J.D. The chronic ear. The treatment of cholesteatoma in children Proc. R. Soc. Med. 1964 ; 57 : 769-771.

Grote J.J. Reconstruction of the middle ear with hydroxylapatite implants: long-term results Ann Otol Rhinol Laryngol 1990 ; 144 : 12-16.

Hamilton J.W. Efficacy of the KTP laser in the treatment of middle ear cholesteatoma Otol. Neurotol. 2005 ;  26 : 135-139 [cross-ref].

Herman P., Wassef M., Huy P.T. L'épidermose malléaire. Une variété particulière d'otite muqueuse à tympan ouvert Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1998 ; 115 : 271-278.

Hinohira Y., Yanagihara N., Gyo K. Surgical treatment of retraction pocket with bone pate: scutum plasty for cholesteatoma Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005 ;  133 : 625-628 [cross-ref].

Ho S.Y., Kveton J.F. Efficacy of the 2-staged procedure in the management of cholesteatoma Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003 ;  129 : 541-545 [cross-ref].

Hussl B., Egg G., Romani N., Kong W., Schrott-Fischer A. Dendritic cells in the normal human tympanic membrane Ann Otol Rhinol Laryngol 1995 ; 104 : 803-807.

Janet C, L CS, L JA, A GK, C PB. Congenital cholesteatoma and cochlear implantation: Implications for management. Cochlear Implants Int. Mar 2 2012;[Medline].Kahramanyol M., Ozunlu A., Pabuscu Y. Fascioperiosteal flap and neo-osteogenesis in radical mastoidectomy: long-term results Ear Nose Throat J. 2000 ;  79 : 524-526.

Kemppainen HO, Puhakka HJ, Laippala PJ, Sipilä MM, Manninen MP, Karma PH; Epidemiology and aetiology of middle ear cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 1999;119(5):568-72.

Kim H.J., Tinling S.P., Chole R.A. Increased proliferation and migration of epithelium in advancing experimental cholesteatomas Otol. Neurotol. 2002 ; 23 : 840-844 [cross-ref].

Kos M.I., Chavaillaz O., Guyot J.P. Obliteration of the tympanomastoid cavity: long term results of the Rambo operation J. Laryngol. Otol. 2006 ;  120 : 1014-1018.

Lazard D.S., Roger G., Denoyelle F., Chauvin P., Garabedian E.N. Congenital cholesteatoma: risk factors for residual disease and retraction pockets: a report on 117 cases Laryngoscope 2007 ; 117 : 634-637 [cross-ref].

Lee W.S., Choi J.Y., Song M.H., Son E.J., Jung S.H., Kim S.H. Mastoid and epitympanic obliteration in canal wall up mastoidectomy for prevention of retraction pocket Otol. Neurotol. 2005 ;  26 : 1107-1111 [cross-ref].

Lemaire B., Racy E., Lescanne E., Doyon D., Bobin S., Portier F. Complications méningo-encéphaliques des otites chroniques cholestéatomateuses Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 2004 ; 121 : 197-204 [inter-ref].

Lim HW, Yoon TH, Kang WS. Congenital cholesteatoma: clinical features and growth patterns. Am J Otolaryngol. Feb 21 2012;[Medline].

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10478597 -

McKennan K.X., Chole R.A. Post-traumatic cholesteatoma Laryngoscope 1989 ; 99 : 779-782

Magnan J., Chays A., Bremond G., De Micco C., Lebreuil G. Anatomo-pathologie du cholestéatome Acta Otorhinolaryngol. Belg. 1991 ;  45 : 27-34 .

Magnan J., Chays A., Pencroffi E., Locatelli P., Bruzzo M. Canal wall prosthesis--new devices Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 1995 ; 116 : 19-21.

Magnan J. L'otite chronique  Paris: Arnette Blacwell (1995). (269p).

Magnan J. Le Cholestéatome L'otite chronique Paris: Société française d'ORL (2005).  73-124

Magnan J., Robier A., Sterkers O., Vaneecloo F.M. Les cholestéatomes de l'oreille moyenne Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 2006 ;  123 : 65-70 [inter-ref].

Malard O., Daculsi G., Toquet J., Beauvillain De Montreuil C., Legent F., e al. Résultats fonctionnels comparés des autogreffes et des biomatériaux dans les ossiculoplasties à étrier intact. À propos de 100 cas Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 2001 ;  118 : 225-231 [inter-ref] .

Malard O., Corre P., Bordure P., Weiss P., Grimandi G., Saffarzadeh A. Biomatériaux de reconstruction et de comblement osseux en ORL et chirurgie cervicofaciale Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 2007 ;  124 : 252-262 [inter-ref].

Martin C., Timoshenko A.P., Martin C., Bertholon P., Prades J.M. Cartilage and tympanoplasty Acta Otorhinolaryngol. Belg. 2004 ;  58 : 143-149 [inter-ref].

Mercke U. The cholesteatomatous ear one year after surgery with obliteration technique Am. J. Otol. 1987 ;  8 : 534-536.

Michaels L. An epidermoid formation in the developing middle ear: possible source of cholesteatoma J. Otolaryngol. 1986 ;  15 : 169-174.

Martin C., Martin H., Prades J.M., Perron X., Bertholon P. Cholestéatome et fistule labyrinthique Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 1989 ; 110 : 439-443.

Nelson M., Roger G., Koltai P.J., Garabedian E.N., Triglia J.M., Roman S., e al. Congenital cholesteatoma: classification, management, and outcome Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002 ;  128 : 810-814.

Paleri V., Watson C. Spontaneous temporal encephaloceles masked by dual pathology: report of two cases J. Laryngol. Otol. 2001 ; 115 : 415-416.

Palva T., Palva A., Salmivalli A. Radical mastoidectomy with cavity obliteration Arch. Otolaryngol. 1968 ;  88 : 119-123.

Portier F., Lescanne E., Racy E., Nowak C., Lamblin B., Bobin S. Prise en charge des fistules labyrinthiques cholestéatomateuses : à propos de 22 cas J. Otolaryngol. 2005 ; 34 : 1-6 [cross-ref].

Portmann M., Portmann D. Aménagement des cavités ouvertes ou fermées en otologie Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 1990 ;  111 : 181-183.

Portmann D., Moraes C.L., Ribeiro S., Portmann M. Cholestéatome invasif sur ancienne cavité d'évidement pétromastoïdien Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 2003 ;  124 : 99-104

Prasannaraj T., De N.S., Narasimhan I. Aural polyps: safe or unsafe disease? Am. J. Otolaryngol. 2003 ;  24 : 155-158 [cross-ref].

Ramsey M.J., Merchant S.N., McKenna M.J. Postauricular periosteal-pericranial flap for mastoid obliteration and canal wall down tympanomastoidectomy Otol. Neurotol. 2004 ;  25 : 873-878 [cross-ref].

Roberson J.B. Jr., Mason T.P., Stidham K.R. Mastoid obliteration: autogenous cranial bone pate reconstruction Otol. Neurotol. 2003 ;  24 : 132-140 [cross-ref].

Roger G., Tashjian G., Roelly P., Rahmi H., Lacombe H., Garabedian E.N. Poches de rétraction fixées et cholestéatomes de l'enfant. Notre expérience à propos de 199 cas Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1994 ;  111 : 103-109.

Roger G., Bokowy C., Coste A., Moine A., Monier S., Florant A., e al. Tympanoplastie avec greffon chondro-périchondral. Indications, techniques et résultats. À propos d'une série de 127 tympanoplasties Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1994 ;  111 : 29-34.

Roger G., Denoyelle F., Chauvin P., Schlegel-Stuhl N., Garabedian E.N. Predictive risk factors of residual cholesteatoma in children: a study of 256 cases Am. J. Otol. 1997 ;  18 : 550-558.

Roger G., Godey B., Thomas C., Gandemer V., Bordure P., Donadieu J. Acquired cholesteatoma secondary to LCH involvement of the temporal bone. Histiocyte Society. 21st annual conference meeting, Vancouver : (2005).

Romanet P., Duvillard C., Delouane M., Vigne P., De Raigniac E., Darantiere S., e al. Les fistules labyrinthiques d'origine cholestéatomateuse Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 2001 ; 118 : 181-186 [inter-ref].

Roth TN, Haeusler R. Inside-out technique cholesteatoma surgery: a retrospective long-term analysis of 604 operated ears between 1992 and 2006. Otol Neurotol. Jan 2009;30(1):59-63. [Medline].Ruedi L. Cholesteatoma formation in the middle ear in animal experiments Acta Otolaryngol. 1959 ;  50 : 233-240 [cross-ref].

Sade J., Babiacki A., Pinkus G. The metaplastic and congenital origin of cholesteatoma Acta Otolaryngol. 1983 ;  96 : 119-129 [cross-ref].

Sanna M, Facharzt AA, Russo A, Lauda L, Pasanisi E, Bacciu A. Modified Bondy's technique: refinements of the surgical technique and long-term results. Otol Neurotol. Jan 2009;30(1):64-9. [Medline].

Schaper J., van de Heyning J. Cholesteatoma of the middle ear in human patients. An ultrastructural study Arch. Otolaryngol. 1976 ;  102 : 663-668.

Shea M.C. Jr., Gardner G. Jr., Simpson M.E. Mastoid obliteration with bone Otolaryngol. Clin. North Am. 1972 ;  5 : 161-172.

Schmerber S., Troussier J., Dumas G., Lavieille J.P., Nguyen D.Q. Hearing results with the titanium ossicular replacement prostheses Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2006 ;  263 : 347-354 [cross-ref].

Smadja P., Deguine O., Fraysse B., Bonafe A. Évaluation préoperatoire par IRM des cholestéatomes translabyrinthiques J. Radiol. 1999 ; 80 : 933-937 [inter-ref].

Stangerup S.E., Drozdziewicz D., Tos M., Hougaard-Jensen A. Recurrence of attic cholesteatoma: different methods of estimating recurrence rates Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000 ; 123 : 283-287 [cross-ref].

Stapleton AL, Egloff AM, Yellon RF. Congenital cholesteatoma: predictors for residual disease and hearing outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Mar 2012;138(3):280-5. [Medline].Takahashi S., Nakano Y. Immunohistochemical demonstration of Langerhans' cell in cholesteatoma using an antiserum against S-100 protein Arch. Otorhinolaryngol. 1989 ;  246 : 48-52 [cross-ref] .

Tarabichi M. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma Laryngoscope 2004 ;  114 : 1157-1162 [cross-ref] .

Thomassin J.M., Korchia D., Doris J.M. Endoscopic-guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatomas Laryngoscope 1993 ;  103 : 939-943 [cross-ref].

Thomassin J.M., Braccini F. Place de l'imagerie et de l'endoscopie dans la surveillance et la prise en charge des cholestéatomes opérés en technique fermée Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 1999 ;  120 : 75-81.

Thompson JW. Cholesteatomas. Pediatr Rev. Apr 1999;20(4):134-6. [Medline].

Tos M. Manual of middle ear surgery Stuttgart: Thieme Publishing Group (1995). (432p).

Tos M. A new pathogenesis of mesotympanic (congenital) cholesteatoma Laryngoscope 2000 ;  110 : 1890-1897 [cross-ref] .

Vartiainen E. Fate of patients with bilateral cholesteatoma Am. J. Otolaryngol. 1993 ;  14 : 49-52 [cross-ref] .

Veillon F., Riehm S., Moulin G., Roedlich M.N., Blonde E., Tongio J. Imagerie des tumeurs et pseudo-tumeurs de l'oreille J. Radiol. 1999 ;  80 : 1795-1806 [inter-ref] .

Wehrs R.E. The sleeve autograft in congenital cholesteatoma Ann Otol Rhinol Laryngol 1983 ;  92 : 571-576.

Vercruysse JP, De Foer B, Pouillon M, et al. The value of diffusion-weighted MR imaging in the diagnosis of primary acquired and residual cholesteatoma: a surgical verified study of 100 patients. Eur Radiol. Mar 3 2006;[Medline].Wullstein S.R. Osteoplastic epitympanotomy Ann Otol Rhinol Laryngol 1974 ; 83 : 663-669.

Visvanathan V, Kubba H, Morrissey MS. Cholesteatoma surgery in children: 10-year retrospective review. J Laryngol Otol. Feb 6 2012;1-4. [Medline].

Yetiser S., Satar B., Aydin N. Expression of epidermal growth factor, tumor necrosis factor-alpha, and interleukin-1alpha in chronic otitis media with or without cholesteatoma Otol. Neurotol. 2002 ;  23 : 647-652 [cross-ref] .

Yung M., Smith P. Mid-temporal pericranial and inferiorly based periosteal flaps in mastoid obliteration Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007 ;  137 : 906-912 [cross-ref].