Perforazione timpanica semplice

Reliquati delle otiti

Perforazione timpanica semplice

Definizione. La perforazione timpanica semplice definisce una comunicazione patologica tra l’orecchio esterno e l’orecchio medio, in assenza di fenomeni flogistici, distinta dall’atrofia dello strato fibroso della MT e dalla retrazione patologica circoscritta della MT (tasca di retrazione) Perforazioni subtotali e totali(Fig.1a-b-c-d-e-f.); Perforazioni Centrali di Dimensioni Medie,( Fig.2a-b-c-d).

Eziopatogenesi.

La soluzione di continuo della membrana timpanica può essere provocata da:

Evento traumatico diretto: inserimento forzato e profondo di corpi estranei nel condotto uditivo esterno, come bastoncini igienici cotonati. La rottura può essere secondaria a penetrazione accidentale di schegge o oggetti appuntiti.

Evento traumatico indiretto: con questa dizione si fa riferimento ad un barotrauma esplosivo o implosivi (schiaffi, esplosioni, tuffi in acqua, immersioni ).

Evento infiammatorio: dopo la risoluzione della flogosi, la perforazione timpanica rappresenta uno dei reliquati più frequenti delle otiti purulente.

Nell’ambito dell’otite media cronica è probabilmente multifattoriale ad eziologia non ben definita. Nella patogenesi della malattia rivestono importanza diversi fattori tra cui:

Embriologici ed anatomici: l’organogenesi dell’orecchio medio è complessa originando da tutti e tre i foglietti embriologici. Un’alterazione della formazione dei diversi recessi, seni, aditi può giocare un ruolo fondamentale nella genesi e mantenimento di un processo flogistico cronico. In particolare riveste grande importanza il diaframma interattico-atriale che separa la cavità in due parti: una anteroinferiore ben ventilata ed una postero-inferiore poco ventilata e sede di ristagno e ritenzione pericolosa.

Batteriologici: l’influenza dell’infezione batterica sembra essere importante in quanto induce, mantiene e riattiva un processo flogistico della mucosa respiratoria dell’orecchio medio. Il ripetersi degli episodi infettivi non può che aggravare una flogosi cronica.

Biochimici: nella fase iniziale della flogosi cronica i mediatori dell’infiammazione possono modificare lo spessore dello strato periciliare attraverso la vasodilatazione, l’aumento della permeabilità capillare, l’aumento di secrezione mucoide, l’alterazione della ventilazione tubarica. Questi fattori aumentano lo strato periciliare favorendo il ristagno del versamento per l’alterazione della clearance mucociliare. A lungo termine il continuo stimolo dei diversi mediatori sulla mucosa dell’orecchio medio potrebbe favorire la metaplasia mucipara secretiva e l’aumento dei fibroblasti e della sintesi di collagene.

Tubarici: la disfunzione tubarica cronica per cause flogistiche, meccaniche e dismorfiche modifica l’equilibrio pressorio e gassoso endotimpanico con automantenimento dell’infiammazione mucosa.

Le perforazioni traumatiche più spesso interessano il quadrante postero-inferiore della membrana. in quanto più direttamente accessibile dall’esterno, e meno resistente ai carichi pressori. La guarigione, se la perforazione non si sovra-infetta, di solito avviene spontaneamente.

La verosimile carenza di fattori promotori della riparazione timpanica, in particolare di citochine quali l’Epidermal Growth Factor (EGF) e il Basic Fibrohlastic Growth Factor bFGF). è responsabile della persistenza della perforazione.

Anatomia patologica. Classicamente le perforazioni timpaniche si distinguono in:

1) perforazioni non marginali della pars tensa, denominate anche centrali o paia-centrali, separate dall’anulus timpanico da un residuo della MT, più o meno ampie;
2 perforazioni marginali, situate alla periferia della MT, nella maggior parte dei casi localizzate a livello del quadrante postero-superiore della pars tensa o a livello della pars flaccida. Le perforazioni marginali si accompagnano a un maggiore rischio di migrazione epidermica all’interno dell’orecchio medio, con la conseguente comparsa di un colesteatoma.

L’evoluzione di una perforazione timpanica è variabile, potendosi osservare casi di riparazione spontanea anche a distanza di diversi mesi dalla sua prima osservazione: da ciò deriva la necessità di un attento controllo micro-otoscopico, che si impone sempre prima di una indicazione chirurgica alla mirirgoplastica.

Perforazioni Subtotali e Totali

Clinica e diagnosi

La raccolta dei dati anamnestici è fondamentale per evidenziare la presenza di condizioni generali (stato socio-economico, immunodeficienze, allergie) o loco-regionali (malformazioni cranio-facciali, alterazioni auricolari e rinofaringee) capaci di favorire l’insorgenza, la terapia e la prognosi della malattia..

L’OMCS si può presentare dunque con una ipoacusia di grado variabile, otorrea viscosa modesta ma frequente (che diventa purulenta in corso di flogosi) ed acufeni.

L’otoscopia è l’esame diagnostico fondamentale che consente l’identificazione della perforazione della membrana timpanica, della sua dimensione e sede, e dell’eventuale otorrea associata. La perforazione può essere centrale della pars tensa sempre con anulus integro, oppure può essere marginale della pars flaccida con aree più o meno estese di danno all’anulus. La sede più frequente è la porzione posteriore (40%), mentre solo nel 20% dei casi la perforazione risulta essere totale o subtotale. Un ulteriore reperto otoscopico è rappresentato dalla timpanosclerosi, testimoniata dalla presenza di aree di colore avorio nelle porzioni residue di membrana La catena ossiculare solitamente normale può presentare lesioni osteitiche variabili che possono interessare l’articolazione incudo-stapediale, il manico del martello e la sovrastruttura della staffa.

L’esame audiometrico tonale evidenzia una ipoacusia trasmissiva di grado variabile (in genere sui 30-50 dB); il coinvolgimento della via ossea (danno neurosensoriale) è in genere tardivo. Il timpanogramma non è eseguibile vista la perforazione.

Perforazioni Centrali di Dimensioni Medie

L’entità dell’ipoacusia trasmissiva dipende più che dalle dimensioni, dalla posizione della perforazione timpanica, aggravata dalla eventuale coesistenza di un’interruzione della catena ossiculare: in questi casi, qualora sia presente una perforazione totale o sub-totale, l’ipoacusia raggiunge i 50dB (Austin 1972.1978). Una perforazione timpanica semplice. cioè senza interessamento del contenuto della cassa non comporta mai una perdita uditiva trasmissiva maggiore di 35 dB (Fig. 1). Perforazioni inferiori a 2-3 mm di diametro possono essere prive di conseguenza sulla soglia uditiva.
Al contrario. ipoacusie di grado severo o profondo. di tipo misto, si possono verificare nelle perforazioni causate da esplosioni o da fratture del temporale. In questi casi la componente neurosensoriale è causata dall’azione traumatica estesa anche all’orecchio interno.
Una perforazione timpanica è spesso accompagnata da una disfunzione tubarica. anche se è spesso difficile dimostrare se questa preesista o sia conseguenza della perforazione: è però dimostrato (Magnuson e Falk 1984) che gli episodi di otorrea tubarica recidivante si risolvono dopo un intervento di miringoplastica.
La presenza di una flogosi cronica della mucosa di rivestimento dell’orecchio medio:
che si traduce clinicamente nella persistenza di un’otorrea mucosa o muco-purulenta.e spesso responsabile anche di una patologia infiammatoria cronica della cute del CUE nonché di quadri di miringite granulosa cronica .
La presenza di una perforazione della MT controindica la possibilità di far entrare acqua nell’orecchio medio, nella vita quotidiana e nell’attività sportiva acquatica. allo scopo di prevenire sovra-infezioni e/o stimolazioni labirintiche caloriche responsabili di vertigine.

Le perforazioni timpaniche. infine, sebbene non controindichino in modo assoluto la protesizzazione acustica convenzionale, sono spesso responsabili di irritazione cronica della cute del CUE con otorrea, in relazione a un difetto di ventilazione dell’ orecchio medio:

inoltre sono responsabili di alterazioni della frequenza di risonanza del CUE.

Lo studio radiologico medio-interno (HRCT ad alta risoluzione senza mdc) può evidenziare un offuscamento infiammatorio della mucosa della cassa timpanica e della mastoide con segni di osteite; tale indagine tuttavia quasi mai si rende necessaria.

Evoluzione

Lasciata in balia degli episodi flogistici infettivi la malattia evolve con otorrea purulenta e fetida che macera la cute del condotto, favorisce le lesioni osteitiche ed aggrava e mantiene la flogosi attico-mastoidea.

Terapia

Ha come obiettivo la risoluzione del processo infettivo, la prevenzione delle riacutizzazioni e delle complicanze.

Terapia medica: si basa sul trattamento locale auricolare e nasale (rinofaringeo e tubarico) e generale. Vengono somministrati in caso di riacutizzazione antibiotici per via generale o locale; si utilizzano antinfiammatori non steroidei, decongestionanti nasali e talvolta antistaminici. Anche la crenoterapia sulfurea e/o salsobromoiodica contribuisce alla stabilità clinica della malattia agendo sulla tuba uditiva (permeabilità e trofismo della mucosa tubarica). Oltre alle cure termali, possono essere utili per la prevenzione degli episodi otitici gli immunostimolanti.

La terapia medica è fondamentale per ottenere un orecchio asciutto e stabile che è un elemento importante ma non decisivo per un intervento chirurgico di successo. A causa del modesto deficit uditivo e del basso rischio di complicanze, è possibile limitarsi al follow-up senza porre indicazione chirurgica. In questi casi, è buona norma limitare il contatto dell'orecchio esterno con l'acqua (utilizzo di tappi auricolari) al fine di prevenire l'esposizione dell'orecchio medio a batteri patogeni.

Terapia chirurgica: varia dalla semplice Miringoplastica (timpanoplastica I tipo) alla Timpanoplastica (chiusa e più raramente aperta) con mastoidectomia. L’ossiculoplastica viene presa in considerazione nei casi di discontinuità della catena ossiculare per lisi ossea), L'indicazione alla miringoplastica si pone, in generale, in caso di non completa restitutio ad integrum dopo 2 mesi dal trauma/evento patologico. La miringoplastica si effettua generalmente in anestesia locale ed è un intervento gravato da un bassissimo rischio di complicanze, proponibile praticamente a tutti i pazienti a prescindere dall'età; il tasso di successo è altissimo, superiore al 90% se l'operatore è particolarmente esperto La miringoplastica è volta a ottenere una riparazione della perforazione timpanica, con ricostruzione della membrana timpanica (in assenza di manovre chirurgiche sulla catena ossiculare. di cui viene esclusivamente esplorata la integrità anatomica e la mobilità) utilizzando il tessuto della fascia del muscolo temporale del paziente stesso, prelevato durante l'intervento];.

Prognosi

La perforazione timpanica, una volta stabilizzata, non ha tendenza alla guarigione spontanea. Per questo, si deve controllare lo sviluppo di timpanosclerosi o di infezioni croniche a carico dell'orecchio medio. Il quadro infettivo-flogistico si manifesta con otorrea purulenta, otodinia e iperpiressia.

Riferimenti bibliografici

Abramson M., Huang C.C. Cholesteatoma and bone resorption Birmingham: Aesculapius Publishing Company (1977).  162-166

Anson B.J. Embryology and anatomy of the ear Philadelphia: WB Saunders (2000).  3-110

Ars B., Craemer W., Ars-Piret N. Lamina propria et rétractions tympaniques. Détails morphologiques et physiques Cah ORL 1986 ;  XXI : 283-289

Ars B., De Craemer W., Ars-Piret N. The lamina propria and cholesteatoma Clin Otolaryngol 1989 ;  14 : 471-475 [cross-ref]

Aimi K. Role of the tympanic ring in the pathogenesis of congenital cholesteatoma Laryngoscope 1983 ;  93 : 1140-1146

Bastian D., Tran Ba Huy P. Organogenèse de l'oreille moyenne  Paris: Elsevier SAS (1987). Oto-rhino-laryngologie 20-005-A-30 6p

Benitez JT. Otopathology of Egyptian mummy Pum II: final report. J Laryngol Otol. Jun 1988;102(6):485-90.[Medline].

Berger G, Finkelstein Y, Harell M. Non-explosive blast injury of the ear. J Laryngol Otol. May 1994;108(5):395-8. [Medline].

Blake, Reik. Operative Otology. New York, NY: Appleton & Lange; 1906.

Bodelet B., Wayoff M. Métaplasie et cholestéatome Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1972 ;  89 : 411-418

Bremond G., Magnan J., Bonnaud G. L'otite adhésive Encycl Méd Chir Paris: Elsevier SAS (1985).  8Oto-rhino-laryngologie 20-182-G-30.

Bremond G.A., Magnan J., Chays A., Florence A., Gignac D., Lebreuil G. Les poches de rétraction. Entité pathologique? Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1990 ;  107 : 386-392

Bylander A.K., Ivarsson A., Tjernstrom O., Andreasson L. Middle ear pressure variations during 24 hours in children Ann Otol Rhinol Laryngol 1985 ;  120 (suppl) : 33-35

Chays A., Cohen J.M., Magnan J. Endoscopie de la trompe d'Eustache J Fr ORL 1992 ;  41 : 263-268

Chole R.A. Cellular and subcellular events of bone resorption in human and experimental cholesteatoma: the role of osteoclasts Laryngoscope 1984 ;  94 : 76-95

Decroix G., Deguine C. La greffe de fascia temporal. Compte rendu Congrès Français ORL  Paris: Arnette (1964

Denoyelle F., Darrouzet V. Traitement chirurgical des perforations tympaniques de l'enfant Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 2004 ;  125 : 3-16

Derlacki EL. Office closure of central tympanic membrane perforations: a quarter century of experience.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. Mar-Apr 1973;77(2):ORL53-66. [Medline].

Derlacki EL. Residual perforations after tympanoplasty: office technique for closure. Otolaryngol Clin North Am. Nov 1982;15(4):861-7. [Medline].

Dursun E, Dogru S, Gungor A, et al. Comparison of paper-patch, fat, and perichondrium myringoplasty in repair of small tympanic membrane perforations. Otolaryngol Head Neck Surg. Mar 2008;138(3):353-6.[Medline].

Gantz B.J. Epidermal Langerhans cells in cholesteatoma Ann Otol Rhinol Laryngol 1984 ;  93 (2Pt1) : 150-156

Gates G.A. Cost-effectiveness considerations in otitis media treatment Otolaryngol Head Neck Surg 1996 ;  114 : 525-530 [cross-ref]

Gibb A.G., Pang Y.T. Currrent considerations in the etiology and diagnosis of tympanosclerosis Eur Arch Otorhinolaryngol 1994 ;  251 : 439-451

Golz A, Netzer A, Joachims HZ, et al. Ventilation tubes and persisting tympanic membrane perforations.Otolaryngol Head Neck Surg. Apr 1999;120(4):524-7. [Medline].

Goycoolea M.V., Hueb M.M., Paparella M.M., Muchow D. The theory of the trigger, the bridge and the transmigration in the pathogenesis of acquired cholesteatoma Proceeding of the Collegium Oto-Rhino-Laryngogicum. :  (22-26 August 1998).  Copenhagen.

Grontved A., Krogh H.J., Christensen P.H., Jensen P.O., Schousboe H.H., Hentzer E. Monitoring middle ear pressure by tympanometry. A study of middle ear pressure variation through seven hours Acta Otolaryngol 1989 ;  108 : 101-106 [cross-ref]

Grontved A., Moller A., Jorgensen L. Studies on gas tension in the normal middle ear Acta Otolaryngol 1990 ;  109 : 271-277 [cross-ref]

Hakuba N, Taniguchi M, Shimizu Y, et al. A new method for closing tympanic membrane perforations using basic fibroblast growth factor. Laryngoscope. Aug 2003;113(8):1352-5. [Medline].

Hentzer E. Histologic studies of the normal mucosa in the middle ear, mastoid cavities and eustachian tube Ann Otol Rhinol Laryngol 1970 ;  79 : 825-833

Hentzer E. Ultrastructure of the normal mucosa in the human middle ear, mastoid cavities, and eustachian tube Ann Otol Rhinol Laryngol 1970 ;  79 : 1143-1157

Hergils L., Magnuson B. Human middle ear gas composition studied by mass spectrometry Acta Otolaryngol 1990 ;  110 : 92-99 [cross-ref]

Herman P., Friedlander G., Tran Ba Huy P., Amiel C. Ion transport by primary cultures of Mongolian gerbil middle ear epithelium Am J Physiol 1992 ;  262 : F373-F380

Herman P., Wassef M., Tran Ba Huy P. L'épidermose malléaire. Une variété particulière d'otite muqueuse ouverte Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1998 ;  115 : 271-278

Hilding A.C. Role of ciliary action in production of pneumonary atelectasis Trans Acad Ophtalmol Otolaryngol 1944 ; 7-12

Howard ML. Complete round-window fistula. Ear Nose Throat J. Dec 1976;55(12):382-3. [Medline].

Jung T, Kim YH, Kim YH, Park SK, Martin D. Medial or medio-lateral graft tympanoplasty for repair of tympanic membrane perforation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jul 2009;73(7):941-3. [Medline].

Kania R., Portier F., Lecain E., Marcusohn Y, Ar A., Herman P., Tran Ba Huy P. An Experimental model investigating the trans-mucosal gas exchanges in the middle ear of the rat. Acta Otolaryngol 2004 ;

Konakçi E, Koyuncu M, Unal R, et al. Repair of subtotal tympanic membrane perforations with Seprafilm. J Laryngol Otol. Nov 2004;118(11):862-5. [Medline].

Krekorian T.D., Keithley E.M., Takahashi M., Fierer E.M., Harris J.P. Endotoxin-induced otitis media with effusion in the mouse Acta Otolaryngol 1990 ;  109 : 288-299 [cross-ref]

Lamblin G., Lhermitte M., Klein A., Perini J.M., Roussel P. Diversité des chaînes glycanniques des mucines bronchiques humaines et défense antimicrobienne de la muqueuse bronchique Méd Sci 1991 ;  10 : 1031-1040

Lancaster JL, Mortimore S, McCormick M, et al. Systemic absorption of gentamicin in the management of active mucosal chronic otitis media. Clin Otolaryngol Allied Sci. Sep 1999;24(5):435-9. [Medline].

Lim D.J. Tympanic membrane: Electron microscopic observation Acta Otolaryngol 1968 ;  66 : 515-532 [cross-ref]

Lim D.J., Hussl B. Human middle ear epithelium Arch Otolaryngol 1969 ;  89 : 835-849

Lim D.J. Functional morphology of the lining membrane of the middle ear and Eustachian tube Ann Otol Rhinol Laryngol 1974 ;  83 : 5-26

Lerut B, Pfammatter A, Moons J, Linder T. Functional correlations of tympanic membrane perforation size.Otol Neurotol. Apr 2012;33(3):379-86. [Medline].

Magnan J., Chays A., Bremond G., De Micco C., Lebreuil G. Anatomo-pathologie du cholestéatome Acta Otorhinolaryngol Belg 1991 ;  45 : 27-34

Magnuson B. Tubal closing failure in retraction type cholesteatoma and adhesive middle ear lesions Acta Otolaryngol 1978 ;  86 : 408-417 [cross-ref]

Magnuson B., Falk B. Physiology of the Eustachian tube and middle ear pressure regulation New York: Raven Press (1988).

Meyerhoff W.L., Whright C.G., Gerken G.M. Effects of middle ear ventilation on cholesteatoma development in experimental animals Acta Otolaryngol 1990 ;  110 : 279-285 [cross-ref]

Nejadkazem M, Totonchi J, Naderpour M, et al. Intratympanic membrane cholesteatoma after tympanoplasty with the underlay technique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. May 2008;134(5):501-2.[Medline].

Nelson SM, Berry RI. Ear disease and hearing loss among Navajo children--a mass survey. Laryngoscope. Mar 1984;94(3):316-23. [Medline].

Niklasson A, Tano K. The Gelfoam® plug: an alternative treatment for small eardrum perforations.Laryngoscope. Apr 2011;121(4):782-4. [Medline].

O'Donoghue G.M. The migration theory of cholesteatoma formation. Some experimental observations J Laryngol Otol 1986 ;  100 : 395-398

Ogra P.L., Barenkamp S.S., Kawauchi H., Kurono Y., Suzuki M., e al. Microbiology and immunology Ann Otol Rhinol Laryngol 2002 ;  111 (suppl188) : 62-81

Orji FT, Agu CC. Determinants of spontaneous healing in traumatic perforations of the tympanic membrane. Clin Otolaryngol. Oct 2008;33(5):420-6. [Medline].

Palva T., Karma P., Mäkinen J. The invasion theory Amsterdam: Kugler Publications (1982).  249-264

Palva T., Ramsay H. Chronic inflammatory ear disease and cholesteatoma Am J Otol 1999 ;  20 : 145-151

Parekh A, Mantle B, Banks J, Swarts JD, Badylak SF, Dohar JE. Repair of the tympanic membrane with urinary bladder matrix. Laryngoscope. Jun 2009;119(6):1206-13. [Medline].

Perlman H.B. The Eustachian tube: abnormal patency and normal physiologic state Arch Otolaryngol 1939 ;  30 : 212-238

Portier F., Hsu W.C., Herman P., Tran Ba Huy P. Serous or mucoid effusion in the course of secretory otitis media: influence of ion transport modulation Auris Nasus Larynx 2001 ;  28 : 3-7 [cross-ref]

Post J.C., Preston R.A., Aul J.J. Molecular analysis of bacterial pathogens in otitis media with effusion JAMA 1995 ; 273 : 1598-1604

Ranade A., Lambertsen C.J., Noordergraaf A. Inert gas exchange in the middle ear Acta Otolaryngol 1980 ;  371 (suppl) : 1-23 [cross-ref]

Röösli C, Sim JH, Chatzimichalis M, Huber AM. How does closure of tympanic membrane perforations affect hearing and middle ear mechanics?-An evaluation in a patient cohort and temporal bone models.Otol Neurotol. Apr 2012;33(3):371-8. [Medline].

Ruedi L. Cholesteatoma formation in the middle ear in animal experiments Acta Otolaryngol 1959 ;  50 : 233-242 [cross-ref]

Sadé J., Eliezer N., Silberberg A., Nevo A.C. The role of mucus in transport by cilia Am Rev Respir Dis 1970 ;  102 : 48-52

Sadé J., Luntz M. Gaseous pathways in atelectatic ears Ann Otol Rhinol Laryngol 1989 ;  98 : 355-358

Sadé J., Luntz M. The Eustachian tube lumen: a comparison between normal and inflamed specimens Ann Otol Rhinol Laryngol 1989 ;  98 : 630-634

Sade J., Luntz M. Adenoidectomy in otitis media: a review Ann Otol Rhinol Laryngol 1991 ;  100 : 226-231

Sadé J. Atelectatic tympanic membrane: histologic study Ann Otol Rhinol Laryngol 1993 ;  102 : 712-716

Sadé J. Middle ear mucosa Arch Otolaryngol 1966 ;  84 : 137-143

Sadé J., Fuchs C. Secretory otitis media in adults: I. The role of mastoid pneumatization as a prognostic factor Ann Otol Rhinol Laryngol 1996 ;  105 : 643-647

Sadé J., Ar A. Middle ear and auditory tube: Middle ear clearance, gas exchange, and pressure regulation Otolaryngol Head Neck Surg 1997 ;  116 : 499-524

Sadé J., Fuchs C. Secretory otitis media in adults: II. The role of mastoid pneumatization as a prognostic factor Ann Otol Rhinol Laryngol 1997 ;  106 : 37-40

Sadé J., Russo E., Fuchs C., Cohen D. Is secretory otitis media a single disease entity? Ann Otol Rhinol Laryngol 2003 ;  112 : 342-347

Sakagami M, Mishiro Y, Tsuzuki K, et al. Bilateral same day surgery for bilateral perforated chronic otitis media. Auris Nasus Larynx. Jan 2000;27(1):35-8. [Medline].

Shiff M., Poliquin J.F., Catanzaro A., Ryan A.F. Tympanosclerosis. A theory of pathogenesis Ann Otol Rhinol Laryngol 1980 ;  89 (suppl 70) : 1-16

Somers T, Schatteman I, Offeciers FE. Allograft tympanoplasty. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2004;58(2):87-96. [Medline].

Sorensen D.M. Diseases of the middle ear Philadelphia: Hanley and Belfus Inc (1996).  43-47

Tos M., Stangerup S.E., Holm-Jensen S., Sorensen C.H. Spontaneous course of secretory otitis and changes in the eardrum Arch Otolaryngol 1984 ;  110 : 281-289

Tran Ba Huy P, Herman P. Les formes cliniques des otites chroniques non cholestéatomateuses. Encycl Méd Chir. Paris: Elsevier SAS; 1993 Oto-rhino-laryngologie, 20-095-A-10. 8p.

Tran Ba Huy P., Aisenberg N. Cholesteatoma and cholesteatomas. Pathophysiological and clinical significance of keratin in the middle ear The Hague: Kugler Publications (1999).  19-35

Tran Ba Huy P. La compartimentation otitique : ses implications cliniques et thérapeutiques Cah ORL 2000 ;  XXXV : 139-142

Thomassin JM, Facon F, Gabert K. [The effectiveness of otoendoscopy in myringoplasty using adipose graft]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. Dec 2004;121(6):346-9. [Medline].

Tos M, Lau T, Plate S. Sensorineural hearing loss following chronic ear surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. Jul-Aug 1984;93(4 Pt 1):403-9. [Medline].

Van Zuijlen DA, Schilder AG, Van Balen FA, et al. National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship to prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media?. Pediatr Infect Dis J. Feb 2001;20(2):140-4. [Medline].

Vered J., Eliezer N., Sadé J. Biochemical characterization of middle ear effusions Ann Otol Rhinol Laryngol 1972 ;  81 : 394-401

Whright C.G., Meyerhoff W.L., Burns D.K. Middle ear cholesteatoma: an animal model Am J Otol 1985 ;  6 : 327-341

Wielinga E.W., Kuijpers W., Tonnaer E.L., Jap P.H. An experimental model for tympanosclerosis: a preliminary report Acta Otolaryngol 1988 ;  105 : 537-542 [cross-ref]

Yoon T.H., Schachern P.A., Paparella M.M., Aeppli D.M. Pathology and pathogenesis of tympanic membrane retraction Am J Otol 1990 ;  11 : 10-17 [cross-ref]

• Indietro