Otite media acuta nel bambino

Otite Media Acuta nel Bambino

Categoria: Forme Flogistiche

Definizione. In età pediatrica sono tipiche e particolarmente frequenti due entità patologiche distinte, vale a dire:

1) l’otite media acuta (OMA): infiammazione dell’orecchio medio di origine batterica che si accompagna a febbre ed otalgia (Fig. 1):

2) l’otite media effusiva (OME): infiammazione dell’orecchio medio con raccolta di liquido nella cavità dell’orecchio medio. Non vi sono segni di flogosi acuta e/o perforazioni della membrana timpanica (Fig. 2).

Motivo di preoccupazione per i genitori è tipicamente l’otite media acuta ricorrente (OMAR): 4 o più episodi di OMA negli ultimi 12 mesi, oppure 3 o più episodi negli ultimi 6 mesi.

Definizione: infiammazione acuta mucopurulenta o purulenta della mucosa dell’orecchio medio, di origine prevalentemente rinofaringea (attraverso la tromba di Eustachio), di regola in presenza di un’infezione batterica delle vie aeree superiori.

E’la malattia infettiva più frequente dell’età infantile.

Eziopatogenesi (Tab. I-II-III): L'otite media è una malattia infettiva. Deriva da un'interferenza tra carica microbica (virale e batterica) e reazione immunitaria, Tutti i fattori favorenti l'otite media sono legati a questa interferenza: i fattori legati all'ospite (età, predisposizione genetica, atopia) potenziano l'alterazione del sistema immunitario, mentre i fattori ambientali (bambini consanguinei, bambini cresciuti nei nidi, stagione autunno-invernale) interferiscono sulla carica microbica [9] (Fig. 1 ).  Circa l’80% di tutte le otiti medie acute ha inizialmente un’origine virale. Nel 20% dei casi subentra una superinfezione batterica per via tubarica da parte di germi di origine rinofaringea. I patogeni più frequenti sono: 5 Streptococco Pneumoniae (30-40%), Haemophylus Influentiae (15-30%), Streptococchi beta-emolitici del gruppo A (1-5%), Stafilococco Aureus (2%), Pseudomonas Aeruginosa, Moraxella Catarrhalis (10%), Micoplasmi. Le infezioni pneumococciche sono in genere più gravi delle altre. I virus implicati più frequentemente sono Rino-, RS-Influenza-, Parainfluenza- ed Adenovirus.

La tuba di Eustachio gioca anch'essa un ruolo primordiale in questa infezione: collegando rinofaringe e orecchio, favorisce la migrazione di agenti microbici patogeni verso la cavità timpanica. Svolge un ruolo importante nella clearance delle secrezioni dell'orecchio medio.

La patogenesi dell'OMA è multifattoriale (Fig.2 ). L'infezione virale delle vie aeree superiori (VAS) rappresenta l'inizio dell'infezione batterica. La virosi provoca una congestione mucosa del rinofaringe e della tuba di Eustachio. Questa congestione comporta un disfunzionamento tubarico. Clearance ed equilibrio pressorio dell'orecchio medio ne vengono alterati. Se prolungato, il disfunzionamento viene seguito da un'aspirazione, dal naso verso l'orecchio, di germi potenzialmente patogeni (virus e batteri). Questa carica microbica aspirata nell'orecchio medio provoca fenomeni patologici locali dapprima immunitari e poi infiammatori. È principalmente la risposta infiammatoria che è responsabile delle manifestazioni cliniche (Bluestone C.D., 1996).

Streptococcus Pneumoniae (30 –40%)

Haemophilus Influenzae (15 – 30%)                                         70%

Moraxella Catarrhalis (15 – 20%)

Streptococcus Pyogenes (1 – 2%)

Staphylococcus Aureus (2%)

70%

Virus

      Virus respiratorio sinciziale(RSV)

      Virus influenzali A e B                                            

      Virus parainfluenzali 1, 2 e 3

      Adenovirus

      Rhinovirus

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma pneumoniae

30%

Tab. I Eziopatogenesi

http://vetroscientifica.com/uploads/Capsule%20petri%20con%20terreno.jpg

Nessun isolamento 22.6%

http://www.nhs.uk/Conditions/hib/PublishingImages/B220877-Haemophilus_influenzae_bacteria_342x198.jpg

Haemophilus influenzae 26.8%

http://streptococcuspyogenes.org/streptococcus_pyogenes_3.jpg

Streptococcus Pyogenes 1-2%

http://wishart.biology.ualberta.ca/BacMap/includes/species/Streptococcus_pneumoniae.png

Streptococcus Pneumoniae 30-40%

http://textbookofbacteriology.net/images/S.aureus.jpeg

Staphylococcus Aureus 2%

http://www.apa.uoit.ca/virtuallab/photos/img-3130.jpg

Moraxella catarrhalis 20%

http://www.albanesi.it/salute/cosafare/Imma/coltura_batterica.jpg

Altri 12,9%

Tab. II Eziopatogenesi

un nuovo virus

Virus respiratorio sinciziale (RSV)

http://preview.turbosquid.com/Preview/Content_2010_12_02__17_04_00/virus_03.jpgf320c23b-937a-40e2-bf4f-d0e1af68b787Larger.jpg

Virus influenzali A e B                                            

Parainfluenza Virus

Virus parainfluenzali 1, 2 e 3

File: Adenovirus.jpg

Adenovirus

Raffreddore comune Stock Image - Immagine: 12092181

Rhinovirus

http://www.bio-rad.com/webroot/web/images/cdg/products/microbiology/product_detail/global/cmd_34408_pdp.jpg

Chlamydia trachomatis

http://www.nature.com/news/2009/091126/images/news.2009_MycoplasmaPneumoniae.jpg

Mycoplasma pneumoniae

Tab. III Eziopatogenesi

L’OMA. ovvero la colonizzazione batterica della tuba e dell’orecchio medio è sempre preceduta da una colonizzazione virale, come dimostrato dalla correlazione tra epidemie virali ed otiti.

Il meccanismo patogenetico, riportato in Tab. IV, è iniziato dalla colonizzazione virale e successivamente batterica delle prime vie. Le fasi successive comprendono una flogosi e risposta immune del rinofaringe e della tuba con conseguente alterazione della funziona lità tubarica, La disfunzione tubarica e l’aumentato consumo di 09 da parte della mucosa dellOM provoca una pressione negativa nella cavità timpanica. Questo facilità la risalita di patogeni dai rinofaringe all’OM e la conseguente flogosi delle cavità dell’orecchio.

                                        Infezione virale delle prime vie respiratorie

                                            ^                                 ^

Risposta immune/infiammatoria nel rinofaringe       Aumentata colonizzazione/ aderenza batterica

Disfunzione della tuba di Eustachio

^             ^

Pressione negativa nell’orecchio medio,

“risalita” di patogeni dal rinofaringe attraverso la tuba,

Risposta immune/infiammatoria nell’orecchio medio e tuba

Versamento, segni e sintomi di OMA

Tra i fattori di rischio possiamo distinguere (Tab. V):

1) fattori legati all’ospite: età, prematurità. predisposizione genetica, razza, allergie. immunocompetenza (deficit dei sistema immunitario relativamente alle IgG1 e IgG2). precocità del primo episodio mitico (le recidive sono più frequenti nei bambini in cui il primo episodio infettivo dell’orecchio medio si sia verificato nei primi sei mesi di vita), anomalie cranio-facciali (l’incidenza di OME è del 97°/o nei bambini con palatoschisi non operati e del 70% nei bambini operati: sindrome di Down e s.Turner).

2) fattori ambientali: frequenza dell’asilo (più di 3 ore al giorno soprattutto in classi numerose). fratelli, iniezioni delle alte vie. stagionalità. fumo passivo, allattamento artificiale. basse condizioni socio-economiche, uso prolungato del ciuccio nella giornata

Legati all’ospite

Ambientali

http://www.apeg.it/apeg/Iniziative_APeG/IMMAGINI/OMA_1.png

Età al primo episodio di OMA

L’ OMA si manifesta usualmente con il primo episodio nel range di età compreso tra i tre mesi e i tre anni di vita, con un picco di incidenza tra i sei ed i nove mesi. 

bambini-scuola.jpgFrequenza all’asilo

Un ulteriore fattore associato a un maggior

rischio di sviluppare OMA è la frequenza di

comunità scolastiche (Lubianca Neto et aa, 2006)

http://www.pianetamamma.it/network/bambini-prematuri/files/2011/02/parto-pretermine-bambini-prematuri.jpgPrematurità

http://us.123rf.com/400wm/400/400/gvictoria/gvictoria0809/gvictoria080900041/3537717-tre-bambini-piccoli-un-ragazzo-due-ragazze-fratelli-e-sorelle.jpg

Fratelli: l’avere dei fratelli della stessa età che frequentare asili con numerosi bambini.

dna(1).gif

Predisposizione genetica

Uno studio finlandese ha riportato un’associazione fra un gene che controlla la produzione di interleuchina (interleukin-1α 889) e lo sviluppo di otite media ricorrente in bambini senza storia di rinite allergica (Joki-Erkilla et al., 2002)

http://www.nightdaymedical.com/v2/wp-content/uploads/2013/03/upper-resp-infection.jpg

Infezioni delle alte vie

http://origin-ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S016558769700147X-gr2.gif Razza E 'più comune nei paesi in via di sviluppo e in alcune popolazioni ad alto rischio nelle nazioni iluppate,

bambini sulla neve.jpg

Stagionalità La stragrande maggioranza delle OMA è preceduta da un’infezione virale delle alte vie  respiratorie, per cui l’OMA ha un picco di comparsa nel periodo autunno-inverno

http://news.klikkapromo.it/wp-content/uploads/2013/05/Allergie.gif Allergie

fumo sigarette.jpgFumo passivo L’esposizione combinata al fumo durante il periodo

fetale e nel periodo peri-postnatale è

significativamente associata ad un rischio

aumentato di otite media ricorrente

Immunocompetenza I bambini soggetti a recidive di otite media hanno probabilmente un deficit in IgA .

I bambini che presentano recidive di OMA hanno un deficit in anticorpi IgG2 contro la capsula polisaccaridica. (Kurono Y., 1991)

allattamento.jpgTipo di allattamento

 Allattamento al seno prolungato

ed esclusivo per i primi 6 mesi

Immagini di bambini affetti da fasd Anomalie cranio-facciali feto-alcolici (FASD) [A] Bambini di origine caucasica;[B] nativo americana; [C] africana. Per gentile concessione della Dott.ssa Susan Astley

Roma, presentato il ‘Piano per la tutela della nascita a rischio psicosociale’

Basse condizioni socio-economiche

bambino-che-dorme2.jpgLa posizione durante il sonno è importante ai fini dello sviluppo di otite media

http://img1.iol.it/c/imgd/foto/27224832/11/220/ciuccio01.jpg Uso del ciuccio

 Tab. V I Fattori di rischio per l’otite nel bambino
http://www.em-consulte.com/showarticlefile/62191/ori-48691-05

Fig. 1 Fattori implicati nella patologia dell'orecchio medio (da Bluestone [1996]: modificata).

http://www.em-consulte.com/showarticlefile/62191/ori-48691-06

Fig. 2 : 

Diversi fattori influenzano la comparsa dell'otite media acuta (da Hekkinen T., Chonmaitree T. Importance of respiratory viruses in acute otitis media. Clin Microbiol Rev 2003; 16:230-41).

Cause più frequenti nell’infanzia: ipertrofia adenoidea (Fig. 3a-b),infezione batterica cronica delle vie aeree superiori.

Epidemiologia: è la più frequente infezione batterica nel bambino ed a questa età è la prima causa di prescrizione antibiotica e di consulenza pediatrica. L’OMA ha un massimo di incidenza tra 6 e gli 11 mesi di età (Fig. 3). A 3 anni dal 50% all’85% dei bambini ha sofferto di un episodio di OMA(Teele D.W., 1989 ; Rovers M.M., 2004). Episodi recidivanti (tre episodi di OMA definiscono l'otite ricorrente) sono comuni e riguardano il 10-20% dei bambini prima di un anno di età, dopo il quale il 40% dei bambini totalizzerà sei episodi di OMA, se non di più. Dopo i 6 anni di età l’incidenza dell’ OMA si riduce notevolmente. La prevalenza dell’OMAR si calcola attorno al 5-10% dei bambini con un incidenza massima nel primo anno di vita (15-40%) (Alho. 1991: Daly. 1997: Kvaerner et al.. 1997). I risultati di studi epidemiologici eseguiti in Finlandia (Joki-Erkkila V.P., 1998) o negli USA (Auinger P., 2003) suggeriscono un netto aumento dell'incidenza delle otiti nel corso degli ultimi 20 anni. Questo aumento sarebbe fortemente legato ai cambiamenti degli stili di vita. L'interpretazione è però delicata perché deve tener conto dell'aumento del numero delle diagnosi legato al miglior accesso alle cure sanitarie.

Incidenza Cumulativa Di Otite Media (Owen et al 1993, Paradise et al, 1998)

apetto_fibrosc_adenoidi.jpg

Adenoids seen through a nasal endoscope

Fig.3a Ipertrofia adenoidea di III° GRADO

Fig.3b Ipertrofia adenoidea di IV° GRADO

 ► La SINTOMATOLOGIA è caratterizzata da :
Compromissione dello stato generale con febbre (nei bambini fino a 39°C).
Nei giorni precedenti è frequente una rinite mucopurulenta e/o flogosi delle prime vie aereo-digestive.

Otalgia intensa con irritabilità, pulsante, penetrante, pianto inconsolabile, la mano frequentemente portata all’orecchio.

Otorrea nel caso di perforazione timpanica.

Perdita Uditiva( ipoacusia di tipo trasmissivo, autofonia, fullness auricolare).
Nei bambini molto piccoli spesso sintomi di accompagnamento non caratteristici, ad es. “sintomi addominali quali vomito, diarrea, perdita dell’appetito, mal di pancia”.
Complicazioni:
Mastoidite (Fig. 10a-b-c-d), labirintite acuta (vertigine, sordità,).

Paresi del facciale.

Trombosi del seno sigmoideo.

Meningite,
Ascesso sotto o epidurale.
Sindrome di Gradenigo: paresi omolaterale dell’abducente e nevralgia trigeminale (I e II branca) per estensione dell’infezione purulenta dall’orecchio medio all’apice della rocca petrosa (petroapicite), eventualmente con leptomeningite.
Diagnostica
Indispensabile:
Ispezione: padiglione auricolare estroflesso, arrossato (mastoidite?)
Palpazione: dolore mastoideo provocato dalla pressione e dalla percussione (mastoidite di accompagnamento).
Valutazione ORL.
Otomicroscopia Fig. 4: membrana timpanica marcatamente arrossata o giallastra, estroflessa, pulsante (Fig. 5a-b-c/6a-b-c-d-e-f-g-h/10a-b-c-d-e-f-g). Non raramente perforazione timpanica con otorrea purulenta.



Severe Acute Otite media 

Fig. 5a

Otite Media Acuta Severa

Otite Media Acuta Severa

L'infezione dell'orecchio medio può diffondersi nello strato intermedio fibroso della membrana timpanica e causare necrosi di una porzione dello strato intermedio fibroso. La piccola erniazione vista , nel centro di questa membrana timpanica destra ,appena posteriormente alla porzione centrale dell'arco del Martello, rappresenta così un'area necrotica. La membrana timpanica ha perso la sua forza nella zona di necrosi e la pressione del versamento purulento all'interno dell'orecchio medio ha causato  di rigonfiamento dell'epitelio laterale. Questa è l'area attraverso la quale tra breve si svilupperà una perforazione.

Fig. 5b Severe Acute Otite media prima Perforazione

Otite Media Acuta Severa Prima Della Perforazione

Questo paziente si è presentato con una otite media acuta in fase di suppurazione. Notare il rossore e rigonfiamento della pars flaccida e l'accumulo di una crema bianca di essudato purulento nell'orecchio medio. C'è un moderato rigonfiamento del timpano verso l'esterno.

Otite media acuta severa Messaggio PerforazioneFig. 5c

Otite Media Acuta Severa Dopo Perforazione

Questo è lo stesso paziente 24 ore dopo, nella fase di risoluzione. L'essudato purulento nell'orecchio medio è stato drenato nel condotto uditivo esterno attraverso un foro di una perforazione ,che si è sviluppato attraverso il piccolo spazio dell’ ernia che si può osservare  nella precedente immagine  appena anteriormente alla porzione inferiore del martello.

Fig. 6a-b-c-d-e-f –g-h FIG04

Istologia Dell’orecchio Medio

L'esame istologico delle orecchie mostra una abbondante  effusione infiltrarsi nell'orecchio medio, ci sono un gran numero di cellule infiammatorie infiltranti nella lamina propria (fig. 6a). Figura 6b, 6c mostrano edema e  cellule infiammatorie che ostruiscono l'ET. si può osservare un ispessimento epiteliale dell’orecchio medio rispetto alle orecchie di controllo non trattati (fig. 6d, 6h). Figura 6e-G mostra  orecchie medie di controllo normali non trattati

Rinofibroscopia anteriore/posteriore: mucose notevolmente arrossate, secrezione mucopurulenta (Fig. 7a-b-c).
Esame della funzione uditiva: diapason, audiogramma (anche con controlli nel tempo, riconoscimento precoce di una compromissione dell’orecchio  interno).
Esame della funzionalità vestibolare: occhiali di Frenzel (nistagmo?).

Rinomanometria(Fig. 8)

Rinometria acustica (Fig. 9)

Test di provocazione nasale

Prick test

Trasporto mucociliare

Citologia nasale

Rast sulle secrezioni nasali

        

Fig. 4:Otomicroscopia

Fig. 7a: Rinofibroscopia Digitale  HD Con Telecamera Distale 

Fig. 7b: Rinofibroscopia Digitale HDTV Con Chip In Punta  1920X1080 

Fig. 7c: Rinofibroscopia Digitale HDTV 1920x1080 Con NBI

Fig. 8 RINOMANOMETRIA

TRACCIATO NORMALE

Fig. 9

RINOMETRIA ACUSTICA



TEST DI DECONGESTIONE

 

Membrana Timpanica normale

Posizione

Colore e trasparenza

Motilità (Valsalva o Siegle)

Fig. 10a

 

Fig. 10b

1. Legamento timpanomalleolare anteriore; 2. anulus;

3. cono luminoso di Politzer;

4. ombelico (umbo);

5. membrana di Schrapnell

6. apofisi laterale del martello;

7. legamento timpanomalleolare posteriore; 8. manico del martello;

9. pars tensa.

 

http://www.otologiabologna.it/wp-content/uploads/2008/05/otite-media-1-150x120.jpg

OTITE MEDIA ACUTA

Fig. 10c

 

otite-media estroflessa.jpg

Estroflessione della membrana Timpanica (ad eccezione della zona dell'umbus),in seguito ad una OMA. Si noti l'iperemia del manico del martello, dell'epitim-

mpano.La trama vascolare della MT e l'infossamento della MT

a livello dell'umbus

Fig. 10d

 

otite-media-6.jpg

m.t. con iperemia perimalleolare

Fig. 10e

 

otitorrea.jpg

Otorrea

Fig. 10f

 

otite-media- in guarigione.jpg

Flogosi della MT in via di risoluzione.

Una membrana di desquamazione ricopre la MT.

Fig. 10g

 

         

Utile in casi particolari:
Endoscopia del naso e rinofaringe: esclusione di vegetazioni adenoidi o cli un tumore rinofaringeo.
Tampone (identificazione dell’agente patogeno, antibiogramma): dal condotto uditivo in caso di perforazione spontanea, altrimenti dal rinofaringe.
Eventualmente anche dopo paracentesi.
Emocromo con formula, PCR, VES, temperatura.
Esami radiografici: proiezione di Schűller seni paranasali.
Ecografia: seni paranasali.
Consulto interdisciplinare: pediatra.

ESITI(Fig. 11a-b-c-d-e-f-g-h).

OTITE MEDIA ACUTA

Esiti: timpanosclerosi

9atimpanosclerosi-1.jpg9b

Fig. 11a)

Placche calcifiche su MT atrofica)

Fig. 11b)

Miringosclerosi diffusa con associate aree di atrofia.

La miringosclerosi è maggiormente evidente a livello dell'anulus

9ctimpanosclerosi-3.jpg9d  

Fig. 11c)

Miringosclerosi a ferro di cavallo

Fig.11 d)

Diffusa miringosclerosi su membrana timpanica ampiamente atrofica

OTITE MEDIA ACUTA

Esiti: atelectasia

atelettasie-4.jpg

Fig. 11e)

Tasca di retrazione dei quadranti anteriori della pars tensa con marcata atrofia.

atelettasie-3.jpg

Fig. 11f)

Tasca di retrazione della pars flaccida. Si associa miringosclerosi della pars tensa.

OTITE MEDIA ACUTA

Fig. 11g-h :Esiti di  perforazione

perforazione-traumatica-1.jpg 9g

perforazione-traumatica-2.jpg 9h

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Vedi anche algoritmo Otalgia pag. 88.
Per lo più nessuna, quando il quadro della malattia è tipico.
Dolori auricolari in presenza di quadro otoscopico normale:
Nevralgia del n. auricolotemporale, del r. auricolare del vago nel corso di tonsillite acuta, nei postumi di tonsillectomia, nevralgia del glossofaringeo in caso di carcinomi dell’oro- ed ipofaringe (pag. 406).
Processo stiloideo lungo (sindrome stiloidea Eagle-syndrome).
Nevralgia occipitale, sintomatologia da irritazione cervicale, sindrome della colonna cervicale (C4-C5).
Otalgia condizionata dall’articolazione temporo-mandibolare: causa più
frequente di dolore auricolare “con obiettività negativa”.
Neoplasia fossa infratemporale.
Sindrome di Costen: sindrome otodentale, cioè da malocclusione dentaria causata da artrosi dell’articolazione temporornandibolare con dolori irradiati all’orecchio, evtl. anche alla fronte ed agli occhi.
Ritenzione dell’ottavo (dente del giudizio) nell’adulto, eruzione dentaria difficile (nel bambino), altre cause dentali.
Terapia
Attenzione: poiché assai spesso l’otite media è scatenata da un virus (vedi sopra), la terapia antibiotica immediata non è sempre opportuna. E necessario tuttavia osservare il bambino in modo vigile per 48-72 ore (opzione attesa vigile).
Terapia medica:
Spray nasali, gocce nasali in posizione distesa, ad es. xilometazolina cloridrato 0,1% (0,05% nei bambini) ogni 3-4 ore.
 
Quando si, sospetta una superinfezione batterica: Antibiotici. Prima linea:
amoxicillina. Seconda linea: eritromicina, sulfametoxazolo + trimetoprim. Terza linea: amoxicillina + ac. clavulanico, cefuroxima, cefprozil, altre cefalosporine, macrolidi, antibatterici chinolonici.
Evtl. applicazione locale di calore, per es. infrarossi 2 volte al giorno per 5- 10 mm.
Analgesici antiflogistici ad azione periferica (per es. diclofenac, paracetamolo, ibuprofen).
Mucolitici per es. acetilcisteina, carbocisteina, ambroxolo.
In caso di complicazioni cocleovestibolari: glicorticoidi, vasodilatatori O (vedi sordità improvvisa pag. 181).
Nei bambini sufficiente apporto idrico, controllo continuo,

La terapia dell’OMA prevede la somministrazione di antidolorifìci a dosaggio adeguato per via sistemica (paracetamolo o ibuprofene). Nei bambini sopra i 3 anni è accettabile la somministrazione topica di soluzioni analgesiche (‘lidocaina 2%) in soluzione acquosa, in aggiunta alla terapia antalgica sistemica, nelle prime 24 ore dalla diagnosi di  OMA  con otalgia da moderata a severa, in assenza di perforazione timpanica (linee guida Società Italiana di Pediatria, 2009).

La terapia antibiotica raccomandata (Società Italiana di Pediatria. 2009) è riportata in Tabella II.

La durata della terapia deve essere di 10 giorni in bambini a rischio di evoluzione sfavorevole (<2 anni, con storia di ricorrenza, con otorrea spontanea). E possibile una terapia breve di 5 giorni in bambini < 2 anni, senza fattori di rischio. In caso di fallimento per antibiotico-resistenza si rende necessaria la paracentesi evacuativa ed un antibiogramma.

Caratteristiche episodio

Raccomandata

Alternativa

Sintomi lievi, no otorrea, no ricorrenza, no fattori R*

Amoxicillina 50mg/Kg/die in 2-3- dosi

Cefalor
40-50 mg/Kg/die in 2 dosi

Sintomi gravi, otorrea,
ricorrenza, fattori R*

Amoxicillina + ac, clavulanico 80-90mg/Kg/die in 2-3- dosi

Cefuroxime axetil
30 mg/Kg/die in 2 dosi;
Cefpodoxime proxetil
8mg/kg/die in 2 dosi

*Fattori di rischio: età< 3 anni, frequenza di nido-asilo, fratelli al nido-asilo, recente (<1 mese) terapia antibiotica

Tab. Il Linee guida italiane per la terapia antibiotica nell’OMA (2009).

L’attesa vigile (“Observation Option”) è la pratica di tenere il paziente in osservazione somministrando solo analgesici per 72 ore dall’inizio dell’OMA. Se i sintomi migliorano l’ATB non viene somministrato. L’attesa vigile è un’opzione che deve essere valutata nel singolo caso, condivisa dal genitori ed applicata solo nel caso in cui sia garantita la possibilità di follow-up (telefonico e/o clinico) a distanza di 48 ore. A vantaggio della terapia antibiotica sin dal momento della diagnosi vi sono: riduzione dell’otalgia e dei sintomi di malattia sistemica. riduzione delle complicanze suppurative nei bambini non adeguatamente controllati, riduzione della frequenza di OME a 12 settimane. riduzione del 43% del rischio di OMA controlaterale (Tab. III).

A favore dell’attesa vigile vi sono: storia naturale favorevole nei bambini > 3 anni non a rischio, non aumento delle complicanze se vi è un controllo adeguato (genitori sicuramente affidabili e collaboi anti). minor spesa farmaceutica, minor aumento delle resistenze batteriche nella popolazione generale. nel rinofaringe non aumento dei pneumococchi Pen R e non riduzione dei germi protettori (Streptococco ci. einolitico).

Fattori rilevanti nella scelta delle opzioni terapeutiche sono:

Età: i bambini < 3 anni hanno una maggior incidenza di fallimenti terapeutici e di complicanze suppurative. rispetto ai bambini più grandi. Palatoschisi, anomalie cranio- facciali, s. Down, infezione da HIV impianto cocleare rappresentano fattori di rischio per complicanze e richiedono terapia antibiotica sin dalla diagnosi. Nella scelta dell’antibiotico va inoltre considerato che la frequenza dei pneumococchi Pen R e dei gram-negativi (3 lattamasi produttori è maggiore in: bambini < 2 anni, bambini che frequentano l’asilo. bambini con otiti ricorrenti, trattamento antibiotico nei 30 giorni precedenti.

La durata della terapia deve essere di 10 giorni in bambini a rischio di evoluzione sfavorevole (<2 anni, con storia di ricorrenza, con otorrea spontanea). oppure nei bambini > 2 anni se:

1) otite complicata (perforazione MT., tubicini di ventilazione)

2) complicanze intracraniche3) immunodepressione

4) anamnesi positiva per OMA o OME recente

5) recente terapia antibiotica

6) recente profilassi antibiotica

7) scarsa possibilità di controllo medico

E possibile una terapia breve di 5 giorni in bambini < 2 anni, senza fattori di rischio. In caso di fallimento per antibiotico-resistenza si rende necessaria la paracentesi evacuativa ed un antibiogramma.

Profilassi. Nel bambino con otiti ricorrenti si può intraprendere una prevenzione attraverso: 1) la riduzione dei fattori di rischio ambientali, in particolare riducendo la frequenza all’asilo soprattutto negli ultimi mesi invernali; 2) una terapia antibiotica a basso dosaggio, generalmente amoxacillina alle dosi di 20 mg/Kg/die per il periodo invernale; 3) una immunoterapia con vaccino antipneumococcico, ami Hemophylus influenzae ed anti-influenzale

Indicazioni all’intervento chirurgico, principi dell’intervento: Estroflessione dolente della membrana timpanica, decorso protratto: paracentesi .
Vegetazioni adenoidi ipertrofiche ed infiammate: adenoidectomia e paracentesi
(negli intervalli tra le recidive).

paracentesi, drenaggi o transtimpanico, antro-mastoidectomia, eventualmente occlusione del seno sigmoideo, drenaggio di un ascesso epidurale.

Complicazioni:
Complicanze precoci, ad es, paresi del facciale, complicanza labirintica: paracen-
tesi, eventualmente drenaggio transtimpanico, antrotomia.

Disturbo “tossico” dell’orecchio interno (per diffusione di tossine batteriche o altre sostanze tossiche attraverso la membrana della finestra rotonda o gli spazi perivascolari),otomastoidite subacuta Fig. 12a-b-c-d, labirintite, trombosi del seno sigmoideo, complicanze endocraniche:



mastoidite 2.jpg

Fig. 12a:Scomparsa del solco retroauricolare

Fig. 12b:Dolore alla palpazione della mastoide

mastoidite.jpg

Fig. 12c: Tumefazione della regione retroauricolare

Fig. 12d: Torcicollo doloroso


Ambulatoriale/con ricovero:

Ambulatoriamente la paracentesi e l’applicazione di drenaggio transtimpanico.
Nei bambini con decorso grave della malattia ricovero anche per trattamento conservativo.
Trattamento di tutte le complicanze con ricovero.

Tutti i trattamenti chirurgici con ricovero, ad esclusione della paracentesi e del drenaggio transtimpanico.


Prognosi
L’otite media acuta guarisce con trattamento antibiotico adeguato (alto dosaggio per oltre 10 giorni) e terapia della disfunzione tubarica responsabile (per es. adenoidectomia). Può residuare all’audiogramma una modesta perdita uditiva neurosensoriale.
L’adenoidectomia e la paracentesi, da effettuarsi eventualmente nell’intervallo libero tra le recidive, portano ad una regressione dell’otite media recidivante dell’età infantile in un numero di casi > 85%.


Attenzione: secondo la Cochrane Library (2004) non è ancora consigliabile la vaccinazione generalizzata contro il Pneumococco.

BIBLIOGRAFIA
AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé). Spectres d'activité antimicrobienne. Répertoire de spectres validés par la Commission d'autorisation de mise sur le marché (Version 3), Février 2004, 256p : http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/atb.pdf.

AFSSAPS. (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé). Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes. Octobre 2005.

 http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/irh_reco.pdf.

American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media Diagnosis and management of acute otitis media Pediatrics 2004 ;  113 : 1451-1465.

Auinger P., Lanphear B.P., Kalkwarf H.J., Mansour M.E. Trends in otitis media among children in the United States Pediatrics 2003 ;  112 (3Pt1) : 514-520 [cross-ref].

Autret-Leca E., Giraudeau B., Ployet M.J., Jonville-Bera A.P. Amoxicillin/clavulanic acid is ineffective at preventing otitis media in children with presumed viral upper respiratory infection: a randomized, double-blind equivalence, placebo-controlled trial Br. J. Clin. Pharmacol. 2002 ;  54 : 652-656 [cross-ref].

Bellity A., Garabedian E.N. Mucus et otite séro-muqueuse Rev. Int. Pediatr. 1992 ;  225 : 19-26.

Biles R.W., Buffler P.A., O'Donell A.A. Epidemiology of otitis media: a community study Am. J. Public Health 1980 ;  70 : 593-598 [cross-ref].

Bingen E., Cohen R., Jourenkova N., Gehanno P. Epidemiologic study of conjunctivitis-otitis syndrome Pediatr. Infect. Dis. J. 2005 ;  24 : 731-732 [cross-ref].

Black S., Shinefield H., Baxter R., Austrian R., Bracken L., Hansen J., e al. Postlicensure surveillance for pneumococcal invasive disease after use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Northern California Kaiser Permanente Pediatr. Infect. Dis. J. 2004 ;  23 : 485-489 [cross-ref].

Bluestone C.D. Pathogenesis of otitis media: role of eustachian tube Pediatr. Infect. Dis. J. 1996 ;  15 : 281-291 [cross-ref] .

Brunton S. Current face of acute otitis media: microbiology and prevalence resulting from widespread use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine Clin. Ther. 2006 ;  28 : 118-123 [cross-ref].

Chonmaitree T., Henrickson K.J. Detection of respiratory viruses in the middle ear fluids of children with acute otitis media by multiplex reverse transcription polymerase chain reaction assay Pediatr. Infect. Dis. J. 2000 ;  19 : 258-260 [cross-ref].

Clements D.A., Langdon L., Bland C., Walter E. Influenza A vaccine decreases the incidence of otitis media in 6- to 30-month-old children in day care Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1995 ;  149 : 1113-1117.

DeMaria T.F., Bakaletz L.O., Chonmaitree T., Heikkinen T., Hurst D.S., Kawauchi H., e al. Recent advances in otitis media. 6. Microbiology and immunology Ann Otol Rhinol Laryngol 2002 ;  188 : 62-81[suppl].

EPIBAC. Surveillance des infection invasives à Hemophilus: disponible sur http://www.invs.sante.fr/surveillance/epibac/index.htm.

Eskola J., Kilpi T., Palmu A., Jokinene J., Haapakoski J., Herva E., e al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media N. Engl. J. Med. 2001 ;  344 : 403-409 [cross-ref].

Fireman B., Black S.B., Shinefield H.R., Lee J., Lewis E., Ray P. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on otitis media Pediatr. Infect. Dis. J. 2003 ;  22 : 10-16 [cross-ref].

François M. Complications des otites moyennes aiguës et chroniques. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Oto-Rhino-Laryngologie, 20-135-A-10, 2005 : 11p.

Gehanno P., Panajotopoulos A., Barry B., Nguyen L., Levy D., Bingen E., e al. Microbiology of otitis media in the Paris, France, area from 1987 to 1997 Pediatr. Infect. Dis. J. 2001 ;  20 : 570-573 [cross-ref].

Glasziou P.P., Del Mar C.B., Sanders S.L., Hayem M. Antibiotics for acute otitis media in children Cochrane Database Syst. Rev. 2004 ;  1 : (CD000219).

Goldblatt E.L., Dohar J., Nozza R.J., Nielsen R.W., Goldberg T., Sidman J.D., e al. Topical ofloxacin versus systemic amoxicillin/clavulanate in purulent otorrhea in children with tympanostomy tubes Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1998 ;  46 : 91-101 [cross-ref].

Heikkinen T., Thint M., Chonmaitree T. Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media N. Engl. J. Med. 1999 ;  340 : 260-264 [cross-ref].

Herman P. Physiopathology of inflammation of the middle ear Rev. Prat. 1998 ;  48 : 833-837.

Hoberman A., Greenberg D.P., Paradise J.L., Rockette H.E., Lave J.R., Kearney D.H., e al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis media in young children: a randomized controlled trial JAMA 2003 ;  290 : 1608-1616 [cross-ref].

Howie V.M. Eradication of bacterial pathogens from middle ear infections Clin. Infect. Dis. 1992 ;  24 : 209-210.

Joki-Erkkila V.P., Laippala P., Pukander J. Increase in paediatric acute otitis media diagnosed by primary care in two Finnish municipalities (1994-5 versus 1978-9) Epidemiol. Infect. 1998 ;  121 : 529-534 [cross-ref].

Koivunen P., Uhari M., Luotonen J., Kristo A., Raski R., Pokka T., e al. Adenoidectomy versus chemoprophylaxis and placebo for recurrent acute otitis media in children aged under 2 years: randomised controlled trial BMJ 2004 ;  328 : 487 [cross-ref].

Kalm O., Johnson U., Prellner K., Ninn K. HLA frequency in patients with recurrent acute otitis media Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1991 ;  117 : 1296-1299.

Kurono Y., Shimamura K., Shigemi H., Mogi G. Inhibition of bacterial adherence by nasopharyngeal secretions Ann Otol Rhinol Laryngol 1991 ;  100 : 455-458.

Lim D.J., Chun Y.M., Lee H.Y., Moon S.K., Chang K.H., Li J.D., e al. Cell biology of tubotympanum in relation to pathogenesis of otitis media: a review Vaccine 2000 ;  19 (suppl1) : S17-S25 [cross-ref].

Schildgen O., Simon A. Induction of acute otitis media by human metapneumovirus Pediatr. Infect. Dis. J. 2005 ;  24 : 1126 [cross-ref].

Stenfors L.E., Raisanen S. Secretory IgA-, IgG- and C3b-coated bacteria in the nasopharynx of otitis-prone and non-otitis-prone children Acta Otolaryngol. 1993 ;  113 : 191-195 [cross-ref]. Tasker A., Dettmar P.W., Panetti M., Koufman J.A. P Birchall J, Pearson JP. Is gastric reflux a cause of otitis media with effusion in children? Laryngoscope 2002 ;  112 : 1930-1934 [cross-ref].

Teele D.W., Klein J.O., Rosner B. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study J. Infect. Dis. 1989 ;  160 : 83-94.

Van Kempen M.J., Rijkers G.T., Van Cauwenberge P.B. The immune response in adenoids and tonsils Int. Arch. Allergy Immunol. 2000 ;  122 : 8-19 [cross-ref].

Varon E, Gutmann L. Rapport d'activité 2004 (Épidémiologie 2003) Centre national de référence des pneumocoques. Disponible sur www.invs.sante.fr.

Zielhuis G.A., Rach G.H., Van den Broek P. The occurrence of otitis media with effusion in Dutch pre-school children Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 1990 ;  15 : 147-153 [cross-ref].