Otite siero mucosa (glue ear)

Otite Siero Mucosa/Otite Media Effusiva a Timpano Chiuso (Glue Ear) Categoria: Forme Flogistiche

OTITE MEDIA ESSUDATIVA A TIMPANO CHIUSO - OTITE SIERO MUCOSA - OTITE MEDIA EFFUSIVA A TIMPANO CHIUSO (GLUE EAR)

Sinonimi: Per OME si intende la presenza di versamento endotimpanico, per almeno tre mesi, senza sintomi flogistici associati e senza perforazione della membrana timpanica. Può determinare gravi disturbi funzionali, come l’ipoacusia, non sempre reversibili .L’otite effusiva [cosiddetta otite catarrale, otite sierosa, otite tubarica versamento timpanico, infiammazione sieromucosa dell’orecchio  medio, siero-mucotimpano, salpingite, “glue ear” (otite collosa), otite catarrale]  (Fig.1-2) può essere distinta in base al tipo di essudato presente in orecchio medio in: otite sierosa, siero-mucosa, mucoide,. Nelle forme croniche il versamento diviene particolarmente denso e di colorito scuro, brunastro o bluastro: si definiscono queste forme come “glue-ear” o “timpano blu” (Fig.1).

Definizione: raccolta di essudato non purulento di viscosità variabile nella cassa del timpano a causa di disturbi della funzionalità tubarica.

Epidemiologia: la prevalenza dell’OME è difficile da valutare per la scarsa sintomatologia in questi bambini. Si ritiene tuttavia che a 3 anni di età tutti i bambini abbiano avuto almeno un episodio di OME Nella stagione invernale sino al 30% dei bambini che frequentano la scuola materna possono soffrire di OME persistente per diversi mesi.

Eziologia: L’otite effusiva può: a) svilupparsi direttamente da un’infezione delle vie aeree superiori, b) rappresentare la comune evoluzione naturale di un’OMA (l’essudato purulento si trasforma in essudato sterile sempre meno corpuscolato), c) essere la conseguenza di un barotrauma od in genere di un’alterazione dell’omeostasi pressoria dell’O.M (vedi capitolo sulla funzionalità tubarica),d) disfunzione della tromba di Eustachio a causa di infiammazioni o di processi espansivi del rinofaringe (ad es. vegetazioni adenoidi di volume aumentato, cronicamente infiammate, tumori, granulomatosi di Wegener , cisti), allergia( la rinite allergica è sicuramente un fattore predisponente all’insorgenza di OME, mentre solo raramente una malattia allergica può essere causa diretta di OME), rinosinusite cronica, palatoschisi, fratture della base cranica, intubazione nasale protratta, sonda nasogastrica, tamponamento nasale posteriore, radioterapia della regione auricolare o del rinofaringe, mixedema.

Anatomia patologica. In corso di OME. la mucosa dell’orecchio medio presenta le seguenti alterazioni: congestione vascolare, edema, infiltrazione leucocitaria della sottomucosa. metaplasia in senso ghiandolare. Il versamento può essere fluido sieroso, ma spesso è colloso-denso di colore giallastro (glue ear = colla dell’orecchio):

http://4.bp.blogspot.com/-bzhAETbiw1A/T6E6-JLiCiI/AAAAAAAABSE/ecmULg91MpY/s320/Otitis_media.jpgtalora bluastro, ematico (timpano blu idiopatico).


 

 

Fig.1

http://img.webmd.com/dtmcms/live/webmd/consumer_assets/site_images/media/medical/hw/h9991316_001.jpg

 Fig.2

Patogenesi: pressione negativa nella cassa timpanica (come conseguenza di una deficiente ventilazione dell’orecchio medio) — essudato (= essudato sieroso, sierotimpano) ,trasformazione dell’epitelio della mucosa timpanica in epitelio secernente attivo — secreto viscoso ( mucotimpano).

Fattori di rischio

Età: il rischio di OME persistente dopo GMA è 4 volte maggiore nei bambini < 2 anni, rispetto ai bambini più grandi

Prematurità: sembra esservi un maggior rischio di OME nei nati prematuri

Sesso : la maggior parte degli studi escludono una differenza nell’incidenza e durata dell’OME e dell’OMA tra i due sessi, mentre altri riportano invece nei maschi una maggior incidenza di OMA ed una maggior tendenza alla persistenza dell’OME

Palatoschisi: la schisi sottomucosa del palato ha un’incidenza dello 0.05% e può essere una causa di otiti ricorrenti L’incidenza di OME è del 97% nei bambini con palatoschisi non operati e nel 70% dei bambini operati Otiti e perdita uditiva hanno una prevalenza massima tra i 4 ed i 6 anni, tuttavia i disturbi persistono per molti anni e solo dopo i 12 anni tendono a risolversi spontaneamente Anche l’incidenza di colesteatoma nei bambini con palatoschisi è del 2,6-9,2% (vs 0,0047-0,0092 nella popolazione normale) L’apposizione di drenaggi transtimpanici non riduce a lungo termine l’incidenza di sequele ed ipoacusia in questi bambini

Anomalie cranio-facciali : l’otite media è frequente nei bambini con malformazioni cranio- facciali Nella sindrome di CHARGE il 100% dei pazienti soffrono di OME ricorrente la perdita uditiva è presente nel 77% dei casi Nel 32% dei casi l’ipoacusia è trasmissiva o mista e non è attribuibile solo a malformazioni dell’orecchio

Genetica : i bambini Down dimostrano sia una ridotta funzione tubarica attiva, che una bassa resistenza passiva Nella s. di Turner la prevalenza di ipoacusia trasmissiva è del 42 8%, da otite acuta nel 33 3%, da otite cronica nel 9 5% Valgono poi le considerazioni fatte per l’otite media acuta. Recentemente è stato dimostrato, in uno

studio su gemelli, che la persistenza di effusione endotimpanica, e quindi di otite

media con effusione nei primi 5 anni di vita, ha una forte componente genetica

(Casselbrant et al., 2004),

Stagionalità : l’incidenza di OME è maggiore nei mesi invernali ed inferiore nei mesi caldi

Infezioni ricorrenti delle alte vie aeree

Allergia

Frequenza all’asilo: i bambini che frequentano l’asilo hanno una probabilità di ammalarsi di OME persistente 2,6 volte maggiore rispetto ai bambini seguiti a casa

Famiglie con più fratelli : i primogeniti hanno un minor rischio di ammalarsi di GMA ed una minor durata globale di OME nei primi 2 anni di vita rispetto ai bambini con fratelh maggiori.

OMAR (Otite Media Acuta Ricorrente)Presenza di tre o più episodi di OMA nei precedenti sei mesi:

Fumo passivo : alcuni AA hanno misurato la cotinina (metabolita della nicotina) nella saliva dei bambini e correlato la sua concentrazione con la frequenza di OME oltre che con l’età di insorgenza della prima GMA Incidenza: nei bambini prevale un versamento mucoso, negli adulti un versamento sieroso.

Uso del ciuccio: il ciuccio sembrerebbe aumentare il rischio di OME ed GMA nei bambini sotto i 3 anni.

Alimentazione con biberon

Sintomatologia:
• Sensazione di pressione sorda, nei bambini spesso brevi episodi di otalgia

• Ipoacusia di conduzione fluttuante.

• Occasionalmente nell’adulto senso di vertigine, acufeni, autofonia.

• Alterazione dello stato generale assente.

Complicazioni:
• Otite media acuta da sovrainfezione batterica, otomastoidite Fig. 3a-b-c-d, mastoidite cronica subacuta (mascherata), colesteatoma, processi aderenziali, fibrosi/sclerosi della cassa timpanica (in caso di cause allergiche), granuloma colesterinico, disturbo “tossico” dell’orecchio interno (per diffusione di tossine batteriche o altre sostanze tossiche attraverso la membrana della finestra rotonda o gli spazi perivascolari).

mastoidite 2.jpg

Fig. 3a:Scomparsa del solco retroauricolare

Fig. 3b:Dolore alla palpazione della mastoide

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Fig. 3c: Tumefazione della regione retroauricolare

Fig. 3d Torcicollo doloroso

Timpano normale

Infezioni dell'orecchio medio acuta, aka, otite media acuta

Fig. 4 a: Timpano normale

Fig. 4 b: Infezioni dell'orecchio medio acuta, aka, otite media acuta

Dell'orecchio medio versamento (liquido), otite media con effusione alias

Tubo timpanostomia nel timpano

Fig. 4 c: Versamento dell'orecchio medio (liquido), otite media con effusione

glue ear”

Fig. 4 d: Drenaggio transtimpanico




http://utsurg.uth.tmc.edu/pedisurgery/tutorials/PtEducENT/glue%20ear%20drop.jpg

Fig. 5: glue ear

• In caso di diagnosi tardiva, sviluppo ritardato del linguaggio, ritardo dello sviluppo globale, problemi di apprendimento spesso confusi inizialmente con un difetto di intelligenza.

Diagnostica

La diagnosi dell’otite media effusiva spesso non è semplice dato che soltanto una minoranza dei bambini lamenta deficit uditivo e rari sono i casi in cui si associa otalgia o acufeni/disequilibrio.  

 Indispensabile:
• Valutazione ORL.

• Otomicroscopia: L’esame obiettivo otoscopico classicamente mette in evidenza la presenza di un versamento endotimpanico di colore giallo-arancio: con la manovra di Valsalva a volte sono presenti livelli idro-aerei, bollicine d’aria visibili (versamento incompleto) e una retrazione della MT, . In caso di versamento mucoso, membrana timpanica retratta, di colorito grigio bluastro o brunastro. Alla prova con lo speculum pneumatico è sempre evidente una ridotta motilità ed eventualmente è dimostrabile un livello idroaereo.

otite-media-secretiva-1.jpg

Fig.6a Si apprezza un versamento endotimpanico e la stria vascolare perimalleolare

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Fig.6b

Si apprezza una piccola tasca di retrazione atticale, l’orizzontalizzazione del manico del martello che mette in risalto il legamento timpano-malleolare posteriore. Tutta la membrana timpanica è retratta; l’anulus risulta quindi ben evidente. Si intravede il processo lungo dell’incudine

otite-media-secretiva-3.jpg

Fig.6c

Sono presenti livelli idroaerei e una piccola tasca di retrazione davanti al collo del martello. Si osserva l’orizzontalizzazione del manico del martello che mette in risalto il legamento timpano-malleolare posteriore. Si intravede il processo lungo dell’incudine

 
•  Endoscopia: naso, rinofaringe(esclusione di vegetazioni adenoidi e tumori)
Fig.7a-b
•  Esame della funzionalità uditiva:
L’audiometria tonale liminare può rilevare una differenza di soglia tra la via aerea e ossea > 20 dB HL, (perdita fino a 40 dB) Fig. 8a-b .
Timpanogramma: curva piatta (tipo B) o spostata verso valori negativi
(tipo C) (Fig. 9a-b).
I dati della Letteratura dimostrano che il timpanogramma tipo B ha una sensibilità pari all’81% ed una specificità pari al 74% nell’ individuare la presenza di versamento endotimpanico.

Rinometria Acustica Fig.10a

Rinomanometria Fig.10b

apetto_fibrosc_adenoidi.jpg

Adenoids seen through a nasal endoscope

Fig.7a Ipertrofia adenoidea di III° GRADO

Fig.7b Ipertrofia adenoidea di IV° GRADO

http://www.gpnotebook.co.uk/glueearaudio.gif

http://www.audireonline.it/s/cc_images/cache_2427720719.jpg?t=1364585874Audiogramma showking ipoacusia trasmissiva 

Fig. 8a L'audiogramma tonale mostra la perdita dell'udito in particolare alle basse frequenze

Fig. 8b:ipoacusia trasmissiva più accentuata a sinistra

http://audgendb.chop.edu/wp-content/uploads/2010/11/TympanogramMegan2-1.jpg

http://audgendb.chop.edu/wp-content/uploads/2010/11/TympanogramMegan3.jpg

Fig. 9a:Timpanogramma di tipo B

Fig. 9b: Timpanogramma di tipo C



Fig. 10a Rinometria Acustica

Fig. 10b Rinomanometria

Utile in casi particolari:
• Manovra di Politzer eventualmente con controllo mediante tubo di ascoltazione.

• EOA , ABR  nei bambini più piccoli.

• X-grafia: proiezione di Schűller (arresto della pneumatizzazione, opacamento delle cellule mastoidee), seni paranasali (sovente opacamento).

• Ecografia: seni paranasali.

• Test per allergia: Prick, test di provocazione nasale, RAST.

• TC/RM: base cranica nel caso di sospetto tumore.

• Biopsia del rinofaringe: in caso di disturbi della funzionalità tubarica provocata da neoplasie.
• Test di funzionalità tiroidea: soprattutto in caso di mixedema.

• Valutazione interdisciplinare: eventualmente pediatra, foniatra, audiologo,

endocrinologo.
Diagnosi differenziale

Otorinoliquorrea  
Timpano blu o infiammazione sieroemorragica dell’orecchio medio : malattia della mucosa con aumentata permeabilità vascolare, microemorragie e depositi emosiderinici epiteliali e subepiteliali scatenata da Paramyxovirus del gruppo della parotite epidemica. Membrana timpanica da brunastra a blu scuro, leggermente estroflessa, raramente perforazione timpanica spontanea con secrezione screziata di bruno, inodore. Assenza di dolore, acufeni sincroni col polso, ipoacusia di conduzione fino a 60 dB.

Tuttavia la funzione tubarica è buona, la pneumatizzazione normale, ma con  opacamento massivo delle cellule mastoidee.

Terapia: Drenaggio transtimpanico, mastoidectomia allargata.

Emotimpano: Dopo barotrauma o trauma cranico, eventualmente con otoliquorrea. Terapia: attesa, gocce nasali. In caso di otoliquorrea, eventuale o mastoidectomia, timpanotomia, chiusura della fistola liquorale.

Tumori timpanogiugulari: (Fig.11a-b :).

Granulomatosi di Wegener dell’orecchio medio: Fig. 12a-b-c-d probabile malattia autoimmune. Blocco tubarico di tipo infiammatorio, sordità sia di conduzione che neurosensoriale, granulazioni rossastre, polipoidi nell’orecchio medio e nella mastoide per lo più con perforazione timpanica. Positività al titolo per ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies). Biopsia per conferma diagnostica.
• La malattia è caratterizzata da necrosi granulomatose multifocali, come nella poliartrite nodosa. Frequenti le localizzazioni in ambito ORL: rinofaringe, seni paranasali, setto, palato, trachea.

http://www.otologiabologna.it/sites/default/files/field_image_gallery/paraganglioma-timpano-giugulare.jpg

http://www.otologiabologna.it/sites/default/files/field_image_gallery/paraganglioma-timpano-giugulare2.jpg

Fig. 11-a Paraganglioma timpano-giugulare otologiabologna

Fig.11-b Paraganglioma timpano-giugulare otologiabologna

http://www.vasculitis.org.uk/content/images/tm-differential-500-jpg.jpg

Fig. 12a-b-c-d. granulomatosi di Wegener: a. congestione nell'orecchio medio, b. massa dei tessuti molli nell'orecchio medio, c. membrana timpanica cronicamente retratta, d., membrana timpanica retratta, infetta, con due piccole perforazioni inferiormente.

• I  primi segni otologici sono rappresentati da un essudato timpanico sieroso, resistente al trattamento a causa di granulomi in corrispondenza della tuba uditiva, successivamente compromissione anche della mucosa dell’orecchio medio. Per interessamento della membrana della finestra rotonda, compromissione funzionale

si apprezza una vasculite di base con infiltrazione leucocitana compatta che esita in una obliterazione dei vasi. Seguono fatti necrotici locali e la formazione di granulomi con tipiche cellule giganti polinucleate.

• La DD con la tubercolosi è difficile sia clinicamente che dal punto di vista istologico.
• Terapia: immunosoppressori, ad es. glicocorticoidi, metotraxato, ciclosporina. Consulto internistico, eventuale intervento chirurgico sull’orecchio.

Barotrauma:

Tuba beante (disturbo provocato da un’anomala pervietà della tuba): pur non essendo infrequente, viene diagnosticato raramente. Si manifesta con una sensazione di tensione auricolare e fastidiosa autofonia in uno o entrambi gli orecchi. Compare dopo malattia debilitante, repentino calo ponderale, durante la gravidanza, durante l’assunzione di contraccettivi, dopo adenotomia o tonsillectomia. Audiogramma normale. Nel timpanogramma si rileva “curva respiratoria”. Miglioramento o scomparsa del sintomo nel decubito orizzontale, dopo ristabilimento del peso corporeo, spesso dopo inserimento di drenaggio transtimpanico. Frequentemente non viene fatta la diagnosi ed i disturbi sono curati come se si trattasse di una stenosi tubarica.


Terapia
Terapia medica:

La terapia medica farmacologica si basa su cicli ripetuti per via orale di

• Antiinfiammatori non steroidei

• Cortisonici (nei casi più gravi e recidivanti) o steroidi per via aerosolica.

• Immunostimolanti

• Mucolitici  per via orale, ad es. acetilcisteina, (100-200 mg x 3 / die, inalazioni con mucolitici, ad es. acetilcisteina, carbocisteina, ambroxolo, ed antiinfiammatori

• Spray nasale, gocce nasali, in posizione distesa, ad es. xilometazolina cloridrato 0,1% (nei bambini 0,05%).
• Evitare nel modo più assoluto il fumo (sia attivo che passivo).

• Dormire con il capo rialzato (due cuscini).
• Eventuale trattamento antibiotico profilattico o curativo della rinofaringite, ad es. amoxicillina con! senza inibitore della l-lattamasi.
• In caso di allergia: allontanamento dell’allergene, cortisonici per via topica, ad es. beclometasone spray, fiuticasone propionato, antistaminici, ad es. cetirizina dicloridrato; trattamento desensibilizzante .
• In caso di mixedema trattamento endocrinologico.
Molto utili risultano anche ripetuti lavaggi nasali con soluzioni idrosaline o acque termali eventualmente somministrati mediante idonei apparecchi.

E' indubbio il favorevole effetto terapeutico di terapie aerosoliche con farmaci adeguati e strumenti idonei all'uso.

• Nella fase di convalescenza, per eliminare i possibili sintomi residui di occlusione tubarica (senso di orecchio pieno, acufeni), sono molto utili strumenti atti ad eseguire insufflazioni tubariche a domicilio: Manovra di Valsalva (nei bambini piccoli far gonfiare un palloncino d’aria con il naso Fig. 13a).  
Utilissima (talvolta risolutiva) risulta essere la terapia termale a cicli ripetuti a base di insufflazioni endotimpaniche ed aerosol nasali sonici con acque sulfuree.

Una possibile alternativa alla terapia farmacologica tradizionale può essere costituita dalla Omeopatia

Attenzione: la somministrazione di gocce otologiche è inutile!

http://www.gluear.co.uk/_assets/images/content_images/how_does_otovent_work.jpg
Fig. 13a

Indicazioni all’intervento chirurgico, principi dell’intervento:

Vegetazioni adenoidi aumentate di volume, infiammate e/o massiva iperplasia tonsillare: adenoidectomia, eventualmente con tonsillectomia, paracentesi, drenaggio transtimpanico (sempre, in caso di versamento recidivante), L'intervento si esegue in anestesia locale con l'ausilio di un microscopio. Si pratica una piccola incisione nella membrana del timpano attraverso la quale si posiziona un piccolo drenaggio per favorire la fuoriuscita delle secrezioni ristagnanti (Fig. 4d-14c).

Indicazioni per la terapia chirurgica dell’OME (miringotomia con apposizione di drenaggio trans-timpanico ed eventuale adenoidectomia) sono quindi:

1)OME bilaterale di durata 3 mesi, soprattutto se sintomatica (otalgia, ipoacusia, acufeni disequilibrio);

2) OME monolaterale di durata   6 mesi soprattutto se sintomatica;

4) OME con danni strutturali alla membrana timpanica od orecchio medio;

5) OME Otite media in bambini gravemente malati

6) OME Insuccesso della terapia antibiotica

7) OME Insuccesso della terapia antibiotica

8) OME Presenza di complicanze suppurativa (mastoidite o meningite);

9) OME ricorrente o persistente in bambini a rischio, indipendentemente dai sintomi. 10) OME Otite media nel neonato, in bambini molto piccoli o in pazienti immunocom-

 promessi in cui si sospetti la presenza di un germe non usuale

Palatoschisi: drenaggio transtimpanico. Attenzione: adenoidectomia solo in caso di indicazione foniatrica! Trattamento chirurgico della schisi.

Disturbi nello sviluppo del linguaggio a causa di una sordità conseguente a versamento sieroso o mucoso: adenoidectomia, drenaggio transtimpanico, eventualmente trattamento logopedico.

• Persistenza del versamento oppure otite media recidivante con opacamento mastoideo nonostante adenoidectomia: antrotomia  o mastoidectomia e inserimento di drenaggio transtimpanico (Fig. 4d-14c).

Rinosinusite cronica: drenaggio transtimpanico, adenoidectomia, trattamento chirurgico microendoscopico dei seni paranasali.

Tumori del rinofaringe: terapia chirurgica a seconda del risultato del prelievo bioptico (istologia) e dell’estensione del tumore. Inserzione di drenaggio transtimpanico.
Ambulatoriale/con ricovero:

• Ambulatoriamente la paracentesi e l’applicazione di drenaggio transtimpanico.

• Adenoidectomia con ricovero.

• Adenotonsillectomia con ricovero.

• Antromastoidectomia ed interventi al naso ed ai seni paranasali con ricovero.

 
Prognosi
Nei bambini fino a 8 anni di età tendenza frequente alle recidive.
Negli adulti dipende dalla causa.

http://www.childrenent.sg/wp-content/uploads/2011/07/Acute-OM-283x300.jpg

tubi

http://www.orl.it/archivio/otitecr/tvtt2.jpg

Fig. 14 a Sierotimpano (con bolle d’aria);

Fig. 14 b Sono disponibili diversi modelli di tubicini che differiscono tra loro solo per il design ed i materiali di costruzione. La loro funzionalità è molto simile e la scelta dipende sostanzialmente dalle abitudini del chirurgo.

Fig. 14 c TVTT a permanenza. E' un particolare tipo di tubicino che viene utilizzato nei casi di ripetute ricadute della malattia (otite con effusioni), quando si suppone una grave disfunzione tubarica. A differenza degli altri TVTT non viene espulso spontaneamente dalla MT.




Avvertenza
Attenzione: La OME è un’entità patologica che necessita di un adeguato ed attento follow-up anche per scongiurare l’insorgenza di alcune sequele (perforazione. tasche di retrazione. atrofia e/o sclerosi della membrana timpanica).

li problema dell’OME nell’adulto è per certi versi più complesso. Pur essendo un quadro molto meno frequente che nel bambino, non è di certo di raro riscontro nella pratica clinica quotidiana anche nell’adulto. Le cause possibili sono:

— reflusso gastro-esofageo.

— rinite allergica. allergie:

— barotrauma:

— neoplasie del rinofaringe:

— micosi del rinofaringe:

— intubazione endotracheale prolungata (>7gg) (pz in tp intensiva).

Nell’ adulto quindi, e non solo nelle forme monolaterali. le indagini comprendono una accurata rinoscopia anteriore e posteriore del rinofaringe, compresa
biopsia , eventualmente ripetuta , in particolare quando le indagini allergologiche sono negative e non è riconoscibile alcuna altra causa, con fibre ottiche e un controllo neuroradiologico (TAC e/o RM base cranio).

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