Paralisi otogena del nervo faciale

Paralisi otogena del nervo faciale

La paralisi otogena del nervo faciale può complicare un’OMA per l’estensione della flogosi infettiva al nervo, più spesso in presenza di una deiscenza anatomica della parete ossea lungo il tratto orizzontale del canale di Falloppio (Fig. 3). reperto presente in una percentuale variabile dal 5-50°/o dei soggetti quale variante anatomica. La paralisi del facciale può insorgere anche nel corso di un'otite maligna esterna. Si tratta di una grave infezione, particolarmente dolorosa, a partenza dal condotto uditivo esterno con possibilità di estensione a tutta la base del cranio.

 Il sintomo più caratteristico di un danno a carico del nervo è costituito da un deficit della funzione motoria. Quest'ultimo può essere completo (immobilità completa della metà faccia) e prendere il nome di paralisi, oppure soltanto parziale, ed in tal caso è detto paresi. Il quadro di una paralisi del nervo facciale è caratterizzato dall'impossibilità di chiudere l'occhio e dalla trazione controlaterale della bocca. La gravità di una deficit del nervo facciale può essere classificata in maniera clinica oppure sulla base di tests strumentali. La classificazione clinica adottata pressoché unanimamente è quella introdotta da House e Brackmann; essa prevede 6 gradi dove il grado I rappresenta la normalità, i gradi dal II al V quadri progressivamente più gravi, ed il grado VI la paralisi completa. E' importante sottolineare che un deficit del nervo facciale può non essere evidente clinicamente finché il 50% delle fibre nervose non sono state danneggiate.

La paralisi facciale determina problemi funzionali, estetici e di conseguenza psicologici. Il viso altera il suo aspetto a riposo e ancora di più quando si attiva la muscolatura mimica. Spesso il paziente si presenta con una mano a coprire metà della faccia per nascondere la deformità. Chi è colpito dalla paralisi smette in genere di sorridere, perché questo altera in modo grottesco l’aspetto del viso. L’aspetto estetico è in summa vissuto con grande disagio dal paziente.

I problemi funzionali sono prevalentemente a carico dell’occhio, non bene lubrificato dalle palpebre che perdono la competenza che gli è propria. Bisogna inoltre ricordare che l’eloquio è ostacolato dai tessuti della guancia privi di tono e la respirazione nasale è resa difficoltosa per il collasso mediale dell’ala nasale.

PARESI FACCIALE

Riduzione della capacità contrattile della muscolatura mimica. Si distingue dalla paralisi che è la perdita totale della capacità muscolare.

AMMICCAMENTO

Chiusura riflessa delle palpebre finalizzata alla lubrificazione congiuntivale. Le lacrime prodotte continuamente dalle ghiandole lacrimali vengono distribuite sulla superficie dell’occhio 10-15 volte al minuto tramite il meccanismo dell’ammiccamento palpebrale. La paralisi impedisce l’ammiccamento legato all’azione del muscolo orbicolare dell’occhio, innervato dal nervo facciale.

DEFICIT MASTICATORI

I muscoli della masticazione, a differenza dei muscoli mimici, non sono innervati dal nervo facciale, bensì dal nervo trigemino. Essi non sono pertanto intaccati nel loro funzionamento dalla lesione del nervo facciale, e la difficoltà masticatoria che avvertono i pazienti è legata solamente alla flaccidità della guancia che si frappone alle arcate dentarie.

RESPIRAZIONE NASALE DIFFICOLTOSA

La respirazione nasale risulta spesso ostacolata per la parziale chiusura della narice. Ciò è causato dalla perdita di tono dei muscoli facciali paralizzati che la circondano.

Quali sono le cause di paralisi facciale otogena

cause Otogene infiammatorie della paralisi facciale:

•       Paralisi facciali infettive

•        Otite media acuta e otomastoidite

•        Otite esterna maligna o necrotizzante progressiva

•        Malattia di Lyme

•        Sindrome da immunodeficienza acquisita

•        Otite tubercolare

•        Zoster del ganglio genicolato

•        Paralisi facciali post-traumatiche

•        Trauma della rocca

•        Traumi penetranti

•        Paralisi facciali iatrogene

•        Paralisi facciali tumorali

•        Patologie benigne

•        Tumori maligni

Il quadro clinico è caratterizzato dalla presenza di segni di paralisi periferica completa omolaterale all’OMA. L’indagine diagnostica mediante TC consente di definire l’estensione della patologia infiammatoria acuta “complicata” nonché di escludere eventuali complicanze endocraniche, il trattamento prevede l’esecuzione di una paracentesi. con prelievo di materiale purulento per esame colturale. associata all’antibiotico-terapia ad ampio spettro d’azione per via parenterale. previo ricovero ospedaliero. Anche la patologia infiammatoria cronica colesteatomatosa può complicarsi con una paralisi periferica completa del nervo faciale (Fig. 4). ad esordio solitamente improvviso, il cui trattamento consiste nell’esecuzione di un intervento chirurgico di tirnpanoplastica. alla scopo di eradicare la patologia infiammatoria cronica dalle cavità dell’orecchio medio (Fig. 4).

fig 3 TC, scansione assiale che mostra la presenza di un’otomastoidite sinistra e di una deiscenza del faciale (freccia) con conseguente temporanea paralisi

Fig 4 Otite media cronica colesteatomatosa destra. (a) scansione TC assiale; (b) scansione TC coronale

Fisiopatologia

Lesione del nervo facciale può essere completa o parziale. In generale, parziale interruzione del flusso axonoplasmal rivela una maggiore possibilità di recupero funzionale completo. Perdita di funzione motore può essere osservato immediatamente dopo la lesione del nervo facciale. A seconda del tronco interessata e localizzazione (prossimale o distale), vari modelli di perdita di funzione di motore può essere visto e utilizzato per la diagnosi primaria del sito di lesione.

Significativo decadimento delle fibre muscolari è stato dimostrato quando denervazione è presente da più di 3 anni. ^[5] I primi cambiamenti a livello cellulare (circa 1WK dopo denervazione) includono modifiche della cromatina e aumento del numero dei mitocondri, l'acido desossiribonucleico (DNA), e le cellule satelliti , riflettendo così lo stato plastico del muscolo denervato.

Oltre a risultati clinici ed istopatologici, può anche essere trovato che le funzioni parasimpatiche quali salivazione, lacrimazione e sensazione di gusto sono compromesse.

EZIOLOGIA

Infezioni: Borrelia, lue, lebbra (m. di Hansen), meningite tubercolare o batterica, mononucleosi infettiva, HIV, infezione da Herpes simplex, infezione da Micoplasma pneumoniae -- diagnostica liquorale!

Diagnosi differenziale

►Malattia di Lyme: L'infezione da Borrelia burgdorferi tramite punture di zecche rivela un'altra eziologia della paralisi facciale, presentando così insieme a tutti i sintomi della malattia di Lyme. Dei pazienti affetti da malattia di Lyme, il 10% sviluppa paralisi facciale, con il 25% di questi pazienti presentano con paralisi bilaterale. [13] L’infezione batterica può anche portare alla paralisi del nervo facciale, spesso correlato alla otite media acuta o externa. Lenta insorgenza paralisi del nervo facciale è osservata in pazienti con colesteatoma.

► Paresi del facciale traumatica (frattura della base cranica, ferite da punta e contusioni), iatrogena (interventi all’orecchio medio ed alla parotide).

► Tumori maligni della parotide. Neurinoma dell’acustico. Tumore cerebrale, neurinoma del facciale.

Paresi del facciale di tipo centrale, ad es. insulto apoplettico (mantenimento della funzionalità dei rami frontali).

► Zoster oticus.

Sindrome di Melkersson-Rosenthal (sindrome del ganglio genicolato):

Paresi facciale recidivante con chelite e lingua plicata più edema facciale Z (fami] iare, eventualmente accompagnata da sintomi reumatici).

► Displasia emifacciale congenita.

Dissezione intramurale dell’a. carotide interna (ACI): a seguito di una prestazione sportiva particolarmente pesante, di una manipolazione chiropratica, di un trauma (distorsione cervicale) o spontaneamente si verifica una emorragia subintimale o avventiziale dell’ACI che provoca un parziale arresto di perfusione dell’ACI ed una compressione dei nervi cranici situati in vicinanza. Anche a seguito di un’ischemia dei nuclei del tronco cerebrale (VI, VII, IX, X, XI) può sopraggiungere un deficit di uno o più di questi nervi. Analoghe emorragie intramurali spontanee o post traumatiche possono verificarsi a carico della, vertebrale.

Paralisi bilaterale sincrona o asincrona del n. facciale:

Neonati: sindrome di Moebius (agenesia congenita o atrofia delle cellule gangliari del III, VI, VII paio dei nn. cranici).

Neoplasie: leucemie, gliomi pontini, metastasi cerebrali, meningite carcinomatosa.

Malattie neurologiche :sclerosi multipla, polineuropatie, sindrome di Guillen-Barré, paralisi bulbare, morbo di Parkinson, emorragia pontina, neuropatia bulbo-spinale, sindrome di Bannwarth (in corso di infezione da Borrelie sintomatologia neurologica con meningite, radicolite, paresi facciale, miocardite).

Malattie autoimmuni: lupus eritematoide sistemico, granulomatosi di Wegener.

Un ente comune di paralisi del nervo facciale è paralisi di Bell, che è unilaterale ed è considerato di eziologia idiopatica. L'incidenza annuale della paralisi di Bell è di circa 20 casi per 100.000 persone. ^[6]

Una eziologia virale (cioè, herpes simplex virus, altri) è stato sospettato come un fattore di incitamento precursore. ^[7]

Paralisi di Bell normalmente ha un esordio improvviso che è spesso preceduta da viso disestesie, epifora, dolore, iperacusia, disgeusia, e diminuzione della funzione della ghiandola lacrimale. ^[8]

Ramsay Hunt descrisse un fenomeno sindromico di paralisi facciale, eruzioni vescicolari erpetiforme, e disfunzione vestibolococleare. ^[9]

I pazienti che si presentano con la sindrome di Ramsay Hunt hanno generalmente un maggiore rischio di perdita di quanto non facciano i pazienti con paralisi di Bell udito, e il corso della malattia è più dolorosa. Inoltre, un tasso di recupero inferiore è osservato in questi pazienti. ^[10]

Il trattamento medico è equivalente a quello per Bell paralisi;. Molto spesso, viene usata una combinazione di steroidi e agenti antivirali ^{[11, 12]}

Le cause non infettive di paralisi del nervo facciale comprendono trauma cranico che interessano il corso intratemporale intracranica del nervo facciale o, meno comunemente, il corso infratemporale, come si vede in viso ferita smussata o taglienti.

Lesione iatrogena del nervo facciale più spesso è visto dopo il lifting cervico, chirurgia della ghiandola parotide, neuroma acustico resezione o una resezione del tumore in qualsiasi punto lungo il corso del nervo facciale. Pertanto, quando paralisi facciale si verifica dopo l'intervento chirurgico, esplorazione operatoria deve seguire se l'incertezza esiste riguardo l'integrità del nervo facciale. A causa di relazioni topografiche e / o estensione del tumore, il nervo facciale di tanto in tanto deve essere sacrificato volontariamente nell'ambito della gestione oncologica suono.

Tumore del nervo facciale (per esempio, emangioma, neuroma) o tumori nelle immediate vicinanze del nervo facciale spesso sono concomitanti con paralisi del nervo facciale. In generale, graduale insorgenza della paralisi può portare al sospetto di un tumore come causa. Tuttavia, diversi autori hanno dimostrato una improvvisa insorgenza di paralisi del nervo facciale in pazienti con tumori (20-27%). ^{[14, 15]}

Prognosi

In uno studio di 100 trasferimenti muscolari liberi (totale 93 pazienti), Terzis et al hanno dimostrato un miglioramento del risultato complessivo postoperatorio nel 94% dei pazienti, con il 80% dei pazienti di essere classificato come avente un effetto moderato o migliore rispetto alla fase pre-operatoria. [16]

I ricercatori hanno anche scoperto che le donne hanno ricevuto i punteggi più alti e ha avuto un esordio più precoce della funzione muscolare rispetto agli uomini, i pazienti giovane aveva risultati migliori rispetto a pazienti più anziani, e nei pazienti con una causa developmental di paralisi del nervo facciale ha avuto un risultato migliore rispetto ai pazienti con paralisi post-traumatica del nervo facciale. Intraoperatoria ischemia non è risultata correlata con l'insorgenza della funzione muscolare.

Per quanto riguarda il risultato e la selezione dei donatori muscolare, i pazienti nello studio con il pettorale trapianti muscolari minori sono stati trovati per avere un esordio più precoce della funzione muscolare rispetto a quelle con i trasferimenti gracile.

Complessiva, trasferimento libero del tessuto alla faccia può essere considerato un metodo sicuro ed efficace per il ripristino del movimento dei muscoli facciali.

Fig. 5 TC rocche e mastoidi: scansione coronale (a) e assiale (b) in otite media acuta con fistola del canale semicircolare laterale (freccia nera).

Otogena del nervo faciale

La storia del paziente e l'esame fisico

La diagnosi clinica si basa su tre fasi: (1) l'identificazione del sito interessato, (2) eziologia di fondo (traumi, infettive, neoplastiche), e (3) stadiazione clinica (ad esempio, con l'uso della scala di House-Brackmann).

Delineazione attenta della storia dovrebbe comprendere l'insorgenza dei sintomi, una valutazione della qualità dei sintomi associati, e precedenti infezioni e malattie sistemiche (ad esempio, herpes simplex virus, virus varicella-zoster, neoplasie).

I test per innervazione del viso sono i seguenti:

• Rughe sulla fronte (muscolo frontale)
• Chiusura degli occhi (muscolo orbicularis oculi)
• Ampio sorriso
• Fischiare
• Soffiare (ad esempio, buccinatore muscolo, muscolo orbicolare oris, muscolo zigomatico)

Durante la consultazione iniziale del paziente, valutare lo stato del muscolo generale (gran dorsale muscolo, muscolo retto addominale) per l'eventuale ricostruzione.

Scala di House-Brackmann

Clinicamente, lesione al nervo facciale infratemporale possono essere classificati per grado. Molteplici classificazioni delle lesioni del nervo facciale sono trovati in letteratura. La scala più frequentemente usata è quella di House-Brackmann, vedi tabella 2,qui di seguito riportata. ^[17]

Tabella 2. House-Brackmann Classificazione della funzione Faciale ^[17]

House e Brackmann evidenziano lesioni di grado 1-6, con diverse possibilità di recupero spontaneo. Queste fasi corrispondono con i risultati patologici di neuraprassia, assonotmesi, neurotmesi e sezione parziale e completa del nervo facciale.

Nella scala di House-Brackmann la lesioni di grado I si riferisce a neuroaprassia, che è la fase in cui è più probabile il recupero spontaneo.

Assonotmesi è il termine più lungo per la compressione del nervo, clinicamente un livello di lesioni 2-3 House-Brackmann, con la temporanea interruzione del flusso assono plasmatico e successiva degenerazione anterograda Walleriana.

La degenerazione in assonotmesi è più spesso incompleta, con assoni più o meno sopravvissuti. Così, risulta spesso una parziale debolezza del nervo facciale .

La Neurotmesi è uno stato di perdita permanente di assoni ulteriormente caratterizzata da (parziale) demielinizzazione, che conduce a una disfunzione della muscolatura facciale da moderata a grave. Impulsi rigenerativi possono finire in movimenti facciali sincinetici, movimenti di massa, o contrattura.

Infine, i risultati clinici della fase 5 e 6 riferiti in Hause-Brackmann (resezione parziale o completa del nervo facciale) sono o il mantenimento di minimi movimenti muscolatura facciale o la perdita completa della funzione (grado 6).

Imaging e studi elettrofisiologici

La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI) sono utili nella diagnosi di lesioni per gli affetti intratemporali e / o intracranici del nervo facciale, in quanto possono rivelare modelli fratture temporali (verticale, trasversale, misto) e la formazione di edema. In determinate circostanze, il nervo facciale può essere visto, e gonfiore o interruzione può essere visto. ^[18]

Elettrofisiologia può essere utile per determinare l'entità della perturbazione nervosa, possibili esiti, e le opzioni di trattamento. ^[19] Il più delle volte, il test di stimolazione minima e massima (MST) e l’electroneuronografia sono usati (Enog).Queste prove sono effettuate con stimolazione percutanea del nervo facciale.

Studi Enog sono necessari per determinare i tempi e la necessità di un intervento chirurgico (decompressione o microneurografia).

Enog registra un potenziale d'azione composto (PAC), così come la latenza dopo stimolazione del nervo. Degenerazione di almeno il 90% ha mostrato di predire prognosi senza intervento chirurgico. ^{[20, 14]}

Impedenzometria in paralisi facciale periferica. Timpanogramma normale, assenza di riflessi (a sinistra), in ripresa periodo reflex possono essere irregolari (a destra).

Studi istologici e altri test

Variazioni istopatologiche nel nervo facciale danneggiato includono quelli nella parte distale del nervo facciale sezionato e quelli trovati nella parte prossimale del nervo facciale. Il moncone distale subisce una degenerazione walleriana o degenerazione anterograda: cellule di Schwann rivelano massiccia proliferazione, assumendo così un ruolo di fagociti e la rimozione di detriti mielina e degli assoni.

Inoltre, le cellule di Schwann rilasciare alcuni fattori di crescita che inducono gli assoni rigeneranti al moncone distale. La lamina basale delle cellule di Schwann i monconi distali 'fornisce ponteggi per rigenerare cono di crescita assonale dalla parte prossimale del nervo facciale. Tuttavia, quando la distanza tra i due monconi è troppo grande, si ha una degenerazione anterograda del moncone distale che comporta, in definitiva il suo decadimento.

Diversi reperti istopatologici possono essere attribuiti all'attività di rigenerazione del nervo facciale interessata. Un aumento di DNA a livello cellulare si osserva, e rigenerazione delle fibre nervose costruire filopodia, che in tutto il suo volume costituisce il cono di crescita assonale. Questi assonale crescita coni anticipo con elementi motili al moncone distale, guidati dalla proliferazione delle cellule di Schwann impalcatura formata dal moncone distale.

Per sospetta lesione intracranica o infratemporale, eseguire sempre un test di Schirmer di strappo per valutare la funzione della ghiandola lacrimale.

Test con agenti aromatici diversi è necessaria per determinare l'integrità di impulsi afferenti dai due terzi anteriori della lingua.

Terapia Tossina botulinica

La gestione della sincinesia e della ipercinesia può includere l'iniezione della tossina botulinica. Questa tecnica produce buoni risultati nel controllo di queste sequele di procedure reinnervazione ma deve essere ripetuta ogni 3 mesi circa. Solitamente, 5-10 unità sono iniettati inizialmente per controllare sopracciglio spasmo, e un ulteriore 10-20 unità sono iniettati nel muscolo zigomatico e poi ripetuto con una dose adattata alle necessità. ^[21]

Opzioni e Panoramica chirurgico

Quando l'intervento chirurgico è previsto, il chirurgo deve ricordare che il consenso informato e preoperatoria consultano sono indispensabile per il medico e il paziente. Inoltre, il medico deve informare il paziente che la sua faccia non sarà mai simmetrico o avere un equilibrio normale. Aspetto del viso del paziente è compromessa principalmente dalla perdita del tono muscolare sul lato colpito, ma è anche influenzato dalla forte contrazione sul lato opposto, quello sano.

Le opzioni includono coaptazione diretta, interposizione nervo innesto, nervo trasversale volto innesto, e il trasferimento del tessuto libero microneurovascolare.

Se anastomosi diretta dei monconi del nervo facciale è impossibile, utilizzare un innesto nervoso interposizione. Nervi donatori per questa procedura sono l'ansa hypoglossi, nervo surale, e mediale cutaneo antibrachiale nervo. L'uso di questi nervi nervi come donatore sia per interposizione innesto o nervo facciale trasversale innesto è descritto ampiamente nella letteratura. ^[22]

Dopo queste procedure dinamiche facciali rianimazione procedure (restauro movimento attivo), il bilanciamento e la regolazione vengono eseguiti per dare al viso la simmetria finale desiderato. Queste operazioni sono procedure statiche , fornendo così la faccia con maggiore simmetria ed equilibrio a riposo. A causa delle diverse opinioni dei pazienti su ulteriori operazioni, queste fasi di finitura devono essere effettuate seguendo principalmente propri desideri di simmetria dei pazienti.

Esempi di queste procedure ancillari "touch-up" sono operazioni sul gruppo depressore anguli oris muscolare, miglioramento della piega naso-labiale, e le procedure degli occhi statici, come il sollevamento superiore dell'occhio, posizionamento fionda statica e parziale lifting cervico-facciale.

Durante tutte le fasi operative, l'importanza della clinica cure di follow-up non può essere sottovalutata. Per esempio, nel nervo facciale cross-innesto, utilizzare il segno di Tinel (parestesia quando coperchio alla fine rigenerato dell'innesto) per monitorare la rigenerazione nervosa lungo l'innesto. Per il monitoraggio del trasferimento tessuto microneurovascolare nel periodo postoperatorio, il metodo descritto da Fasching e Van Beek (cioè, il posizionamento di dispositivi di monitoraggio elettrici nel muscolo innestato) può essere utilizzato. ^[23]

May et al collocamento utilizzato termocoppia sul sito anastomosi. ^[24] Tuttavia, queste tecniche non sono disponibili in tutti i centri e richiedono una seconda operazione per rimuovere i dispositivi impiantati.

La chirurgia per la paralisi acuta del nervo facciale

Acuta paralisi del nervo facciale (lesione non più vecchio di 1A) deve essere sottoclassificate come lesione del nervo acuta secondaria a trauma diretto o lesioni a causa di facciale (recisione accidentale o sacrificio per motivi oncologici)

Accuratamente valutare il paziente con trauma al nervo facciale per la possibilità di ricostruzione immediata. Il paziente può essere necessario sottoporsi esplorazione chirurgica emergente in casi di trauma penetrante. Tuttavia, il chirurgo deve decidere se anastomosi diretta del moncone prossimale e distale è possibile (microneurografia) o se è necessario interposizione innesto del nervo.^[25]

Eseguire coaptazione diretta dei monconi feriti con tecnica microchirurgica e senza tensioni inutili per ridurre al minimo la formazione di cicatrici, che può ostacolare la rigenerazione assonale. ^[26] Fascicle suture sono teoricamente possibili, ma nessuna prova sostiene la superiorità di questa tecnica rispetto alla sutura epineurale. ^{[ 27]} Tuttavia, synkinesis, spasmo facciale, e il movimento di massa rimangono complicazioni frequenti nella riabilitazione del nervo facciale ^[28]

Se privo di tensioni coaptation non può essere eseguita, considerare l'uso di un innesto nervoso interposizione. ^[29] Il nervo grande auricolare spesso può essere utilizzato. Questo nervo è raccolto utilizzando un incisione fatta in una linea immaginaria tracciata dall'angolo mandibolare posteriore alla punta mastoide. Il nervo grande auricolare fornisce principalmente sensazioni al retroauricolare e la zona cervicale postero-laterale.

Se, per qualsiasi motivo, il nervo grande auricolare può non essere raccolto o se la lunghezza non è sufficiente, utilizzare il nervo surale come un nervo donatore per interposizione. Il nervo surale alimenta la parte laterale del polpaccio con la sensazione e di solito è raccolto da diverse piccole incisioni cranici da circa 1 cm posteriormente al malleolo laterale. Il suo grande vantaggio nei confronti del nervo grande auricolare è la sua lunghezza, da un massimo di 35 centimetri può essere raccolto facilmente.

Altre opzioni includono l'ansa del nervo ipoglosso e del nervo mediale cutaneo antibrachiale. L'ansa del nervo ipoglosso è spesso utilizzato quando si esegue una combinazione di parotidectomia e dissezione del collo. In questo caso, non è necessaria alcuna nuova incisione cutanea, e la distanza oncologicamente sacrificato del nervo facciale può essere adattata esattamente al donatore nervo lunghezza raccolto (ansa hypoglossi). Inoltre, il trasferimento di parziale ansa hypoglossi nervo al nervo facciale può essere eseguita con buoni risultati. Un trasferimento nervo parziale può ridurre le complicanze nervose donatori (difficoltà nel parlare e masticazione). ^{[30, 31, 32]}

In conclusione, la riparazione dei nervi diretti con tecniche neurorrafia produce risultati migliori di interposizione nervo innesto. ^[33] impulsi rigenerativi producono un aumento di lunghezza di circa assonale 1mm/day, il tono muscolare e il movimento è riguadagnato circa 6-9 mesi dopo l'innesto.

Chirurgia per la paralisi cronica del nervo facciale

Clinicamente, paralisi del nervo facciale è considerata cronica, quando l'esordio o il momento della lesione risale a più di 1 anno. Due tipi di procedure vengono utilizzati nel trattamento chirurgico delle paralisi del nervo facciale cronica: procedure rianimative dinamiche e statiche.

Tecniche dinamiche comprendono tutte le procedure chirurgiche che consentono al paziente di muoversi attivamente i muscoli del viso o innestate; tecniche statiche comprendono operazioni eseguite per ottimizzare la simmetria e ridurre le complicanze (ad esempio, il labbro cuneo resezione, il posizionamento dell'imbracatura, parziale lifting cervico-facciale, blefaroplastica palpebra superiore, canthopexy laterale) .

Quando si considera l'intervento chirurgico in paralisi facciale cronica, valutare attentamente il potenziale residuo del paziente per il recupero spontaneo con l'elettromiografia (EMG), MST, e Enog.

Come indicato nell’ algoritmo dell'immagine sottostante,il test EMG può rivelare polifasici potenziali di unità motoria (MUP), che sono espressioni di processi rigenerativi del nervo facciale. ^[19] coaptazione diretta dei monconi del nervo facciale prossimale e distale o interposizione nervose innesto non dovrebbe essere eseguita in questo momento. In questo caso, chiudere il follow-up studio della rigenerazione dei nervi con metodi clinici e tecnici (esame fisico, Tinel segno, Enog, MST) è la strategia terapeutica di scelta.

Algoritmo di trattamento a seconda della regione coinvolgimento facciale.

EMG test percutaneo può rivelare potenziali di fibrillazione. Questi potenziali assomigliano alla denervazione permanente del nervo facciale, in questo caso, è indicata la coaptazione del moncone distale e prossimale. Se i ceppi non può essere affrontato facilmente durante l'intervento, la preparazione più prossimale può essere effettuata per ottenere maggiore lunghezza per l'coaptazione del nervo facciale. Innesto cavo (interposizione innesto del nervo utilizzando sia il maggiore auricolare nervo o nervo surale) anche può essere necessario in alcuni pazienti e viene utilizzato quando il coaptation sarebbe sotto tensione significativa.

Silenzio sul EMG di solito indica denervazione a lungo termine. In questo caso, coapting i monconi non va a buon fine, e innervato di trasferimento del tessuto libero o trasposizione muscolare (temporale, massetere, muscolo gracile) è indicato. Le prestazioni di trasferimento tessuto microneurovasculare ha 2 importanti vantaggi in questo scenario, cioè la possibilità di movimento muscolatura facciale volontario e volume utile in caso di perdita di volume muscolare dopo l'intervento chirurgico.

Se il paziente non è sufficientemente conforme a subire diverse procedure operative, come è spesso necessario il trasferimento del tessuto microneurovasculare o nervo cross-facciale innesto, offrono procedure statiche, come tirocini fionda (temporale fionda, Gore-Tex fionda) o lifting cervico per migliorare simmetria statica del viso. La stessa decisione dovrebbe essere presa se il paziente è in cattiva salute o ad alto rischio (ad esempio, il diabete, la vecchiaia, multimorbid stato).

Nel terzo superiore della faccia, un problema frequente è la mancanza di chiusura degli occhi e ectropic palpebra inferiore; collocamento di peso oro superiore coperchio viene eseguita come una procedura statica. ^[34] Per coperchio inferiore ectropion, escissione del cuneo laterale inferiore palpebra e cantopessia laterale sono possibili procedure statiche. Compromissione estetica come si trova nel ptosi del sopracciglio può essere corretto con la fronte parziale e ascensori fronte.

Il terzo medio della faccia è probabilmente la regione più impegnativo in rianimazione facciale. In questo settore, le procedure statiche di base come imbracature (sia temporale fionda o Gore-Tex fionda) e lifting cervico, o la ricostruzione più complessi come i trasferimenti dei tessuti o delle procedure reinnervazione cross-facciali, possono essere eseguite. Decisione Base rendendo sulle esigenze personali del paziente di restauro e, soprattutto, sulla salute generale dei pazienti.

Lower paralisi delle labbra può essere corretto con una fionda statico. ^[35] La fionda di solito è raccolto dalla coscia fascia anteriore e adattato al orbicularis oris muscolo laterale e l'arcata zigomatica. Gore-Tex imbracature sono descritti nella letteratura. Essi producono anche ottimi risultati in rianimazione facciale statica.^[36]

Inoltre, procedure estetiche "comuni", come lifting cervico parziali, Ingrandimento labbra e sopracciglia ascensore, possono essere offerti al paziente come accessorio o procedure di "touch-up" per il restauro del viso paralizzato.

Deviazione verso il basso del labbro laterale aspetto spesso richiede laterale labbro cuneo resezione. Questa procedura spesso deve essere combinata con le procedure di sling statici o piano profondo lifting per ottenere risultati accettabili in simmetria facciale. ^[37]

Follow-up

Per le procedure statiche, esame clinico è la base di assistenza di follow-up. Monitorare attentamente ipercorrezione, poiché la gravità e la lassità cutanea dovrebbero pareggiare emisferi del viso da circa 6 mesi dopo l'intervento.

Spesso viene eseguita la tecnica di reinnervazione facciale crociata quando soltanto il moncone distale del nervo facciale è praticabile. Tradizionalmente, il nervo ipoglosso è stato utilizzato come donatore. Tuttavia, il paziente può avvertire deglutizione e difficoltà di parola a causa della mancanza di ingresso ipoglosso nervo motore.

Alcuni studi hanno mostrato che queste complicazioni possono essere minimizzati trasposizione solo approssimativamente una metà del nervo ipoglosso. ^{[8, 38, 39]} Inoltre, saltare innesto (interposizione), con l'utilizzo del nervo ipoglosso per coaptare il nervo facciale da interposizione di un innesto nervoso, è stato descritto in letteratura con buoni risultati funzionali (riducendo così l'insorgenza di complicanze del trasferimento nervo ipoglosso-facciale). ^[8] Tuttavia, studi hanno dimostrato che il nervo massetere è un nervo donatore superiore. ^[40]

Follow-up

Per interposizione o cross-facciale innesti nervosi, il segno Tinel può essere osservato lungo il corso del nervo rigenerante, approssimativamente 1mm/day.Studi di conduzione nervosa possono essere utilizzati anche come studi ausiliari.

Una tecnica ben nota è la coaptazione del ramo buccale controlaterale al nervo facciale omolaterale, una procedura che viene chiamata trasferimento VII-VII. Questa tecnica richiede due operazioni.

Principalmente, un innesto di nervo surale viene coapted al ramo buccale controlaterale, poi tunnel attraverso il labbro superiore e solitamente lasciato nel tessuto sottocutaneo. Questa operazione viene eseguita per consentire la rigenerazione assonale nel nervo surale.

Monitorare attentamente il paziente per la rigenerazione assonale utilizzando il segno di Tinel. Il paziente avverte disestesie sul coperchio alla fine stimato degli assoni rigenerati. Tuttavia, i risultati di questa tecnica non sono favorevoli, in più, il paziente è a rischio di perdere innervazione del terzo medio controlaterale. ^[38]

Trasposizione muscolare può anche essere offerto per il restauro dinamica del viso paralizzato. Il muscolo temporale spesso è usato per questa tecnica trasposizione. Un altro muscolo per eventuale trasposizione è il muscolo massetere, che non viene utilizzato frequentemente a causa delle complicazioni concomitanti nella masticazione e discorso. ^[41] (Alcuni autori descrivono utile trasposizione muscolo massetere in caso di perdita di volume massiccio buccale.)

L'operazione di trasposizione muscolo temporale può essere effettuata quando il moncone distale e le piastre terminali del motore corrispondenti vengono trovati elettrofisiologicamente non essere praticabile. Vantaggio di questa procedura è il guadagno del volume adiacente.

Elevare un lembo di fascia temporale utilizzando una incisione cutanea emi-coronale. Incidere una striscia di circa 2 cm e ruotarlo distalmente attraverso un tunnel sottocutaneo preformato fino alla piega mesolabiale. Qui, collegare il lembo alla parte superiore laterale del sfintere della bocca. Ipercorrezione è della massima importanza a causa della possibile lassità dei tessuti post-operatorio.

Dopo chirurgia di un tumore del viso frequentemente viene utilizzato un trasferimento libero di tessuto microneurovasculare, restituendo così movimento facciale volontario e allo stesso tempo ricostruire e / o il riempimento del difetto tessuto molle. In generale, il trasferimento di tessuto libero microneurovasculare produce iniziali risultati eccellenti in movimento postoperatorio del volto, masticazione, e la parola.^{[41, 42]}

Il vantaggio rispetto alla trasposizione muscolare è la possibilità di ricostruzione del movimento spontaneo della muscolatura facciale mediante coaptazione al moncone prossimale del nervo facciale. Il trasferimento di tessuto libero può anche essere utile per ripristinare grandi difetti di volume che non potevano essere ricostruiti facilmente con l'analoga trasposizione del muscolo temporale "a basso volume". Il muscolo gracile lembo libero e il gran dorsale lembo muscolare sono spesso utilizzati i muscoli per il trasferimento di tessuti gratis microneurovascolare. ^{[43, 44]}

Dopo la dissezione di 2 pagaie muscolari provenienti da 1 neurovascolare paddle dei vasi thoracodorsal e nervi, l'innesto viene trasferita fino al viso e fissato al zigomatica, angolo laterale della bocca, e la seconda pala dal canto laterale al mediale, rianimando così sia la parte centrale del viso (ricostruzione sorriso) e la parte superiore (chiusura degli occhi). ^[45]

Raccogliere il muscolo gracile usando una incisione inguinale coscia a metà corsa medialmente alla tibia. Dopo aver identificato il muscolo gracile, separare il muscolo adduttore lungo. Il peduncolo vascolare di solito si trova quando il muscolo adduttore è retratto lateralmente. Poi fare una incisione sulla parte superiore del muscolo gracile come necessario per la ricostruzione del sito ricevente. Successivamente, transezione peduncolo vascolare e portare il lembo muscolare fino al viso.

Dopo la sutura della parte inferiore del muscolo gracile, l'aspetto laterale del muscolo orbicolare oris, tirare la parte superiore cranialmente, dando fino al raggiungimento della tensione muscolare desiderata, e consecutivamente suturare al zigomatica. Coaptare il nervo donatore (nervo otturatore anteriore) al destinatario moncone prossimale del nervo facciale o all'estremità dell'innesto del nervo surale crociato. Sono anche utilizzati altri nervi donatori, come l'ansa del nervo ipoglosso o il ramo motore del muscolo massetere,.

Devono essere accettate da parte del paziente difficoltà di linguaggio e della deglutizione, in quanto ha anche bisogno di imparare ad attivare il muscolo trasferito per stringere i denti o per la deglutizione.

Il retto addominale lembo libero del muscolo può essere raccolto in modo standard, se necessario, con o senza una pagaia pelle. Trasferimento muscolare e preparazione dipendono dal volume del tessuto e la lunghezza necessaria. Le navi cedenti sono l'arteria epigastrica inferiore e la vena. Posizionare il lembo muscolare in posizione obliqua e poi suturarlo agli aspetti laterali del sfintere della bocca e l'arco zigomatico, come precedentemente descritto.

Ipercorrezione è essenziale nel muscolo gracile lembo libero e il retto addominale lembo libero del muscolo. Il lembo muscolo gracile e il retto addominale lembo muscolare può essere raccolto con un isola la pelle, fornendo in tal modo la copertura anche di difetti del tessuto di grandi dimensioni dopo l'intervento chirurgico del tumore radicale.

Un altro muscolo eccellente per il trasferimento microneurovascolare libero è il muscolo piccolo pettorale. Questo muscolo, proveniente dalla terza, quarta e quinta costola, ha il grande vantaggio in quanto ha una forte inserzione tendinea, che lo rende ideale per un muscolo "pull-up" per il restauro di un sorriso. Inoltre, il muscolo piccolo pettorale ha una doppia alimentazione nervo (i nervi pettorali mediale e laterale), facendo sorridere solo stadio e restauro chiusura degli occhi possibile suddividendo il lembo. Ottimi risultati funzionali per la ricostruzione sorriso utilizzando il muscolo piccolo pettorale sono state descritte in letteratura.^{[46, 47]}

Follow-up

Nei trasferimenti microneurovasculari, le cure di follow-up prevede un attento monitoraggio in ospedale con segnali Doppler e l'esame approfondito della falda. Riempimento capillare e il test con la puntura di aghi, possono essere usati per valutare la vitalità del lembo. Come accennato prima, termocoppia dispositivi possono essere utilizzati per il trasferimento libero tessuto cure di follow-up, ma questa tecnica è disponibile solo in alcuni ospedali.

Riabilitazione fisica

La base di riabilitazione fisica è la terapia fisica. Il fisioterapista dovrebbe insegnare al paziente come innervano il muscolo del viso in modo efficiente dopo il trasferimento del nervo e l'innesto. Inoltre, il paziente deve essere incoraggiato a esercitare la muscolatura del viso per ottenere la massima forza di trazione muscolare. Stimolazione del nervo può essere utilizzato dopo l'intervento, tuttavia, la stimolazione elettrica non dimostra costantemente evidenti miglioramenti.

Complicanze chirurgiche

Terzis studiato 100 trasferimenti muscolari liberi (totale 93 pazienti) per la paralisi facciale. I risultati sono stati i seguenti:

• Complicazioni osservate nel 11%
• Trombosi arteriosa in 5%
• Trombosi venosa nel 3%
• Completa occlusione arteriosa e venosa in 1 paziente (1%)
• Ematoma (3%)
• Fallimento del trapianto muscolare (4%)
• Necrosi muscolare (1%)
• Nessun segno di reinnervazione notato in 3 pazienti; miglioramento dopo reexploration

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