Petrositi

Petrositi © 2005 Elsevier SAS.


La petrosite è una osteite profonda della rocca. È praticamente sempre secondaria a un'otite media cronica. La flogosi si avvicina sempre più alla parte della rocca situata all'interno dell'orecchio medio (varietà apicale) o all'indietro e all'interno (petrosite retrolabirintica di Hautant).


Epidemiologia

Le petrositi sono eccezionali. Si associano in genere ad altre complicanze delle otiti medie, in particolare a una trombosi del seno cavernoso. [1]


Sintomatologia

Il classico quadro è quello nota anche come SINDROME GRADENIGO (triade di Gradenigo) e petrous-Lannois apicite è una complicazione dell’ otite media e mastoidite coinvolge l'apice dell'osso temporale petroso, che associa sullo stesso lato dolore retro-orbitale di tipo trigeminale , paralisi del nervo abducente (VI) e un'otite cronica (otorrea), febbre e compromissione dello stato generale, segni di compromissione intracranica. I dolori sono violenti, in sede auricolomastoidea, con irradiazioni all'emicranio o nel territorio del trigemino, in particolare dietro il bulbo oculare o verso i denti. [1, 2] La paralisi del VI è più o meno completa. L'otite cronica è sempre in fase di riacutizzazione, con otorrea abbondante.

In realtà, il quadro è spesso reso meno chiaro dai trattamenti precedenti che hanno potuto attenuare, in parte o temporaneamente, i segni sopracitati. Segnaliamo una forma particolare: la forma postoperatoria, in cui i segni si manifestano in seguito a una mastoidectomia o uno svuotamento petromastoideo per otite cronica colesteatomatosa. È favorita da un'infezione sovrapposta del sito operatorio da parte di una flora batterica mista che contiene aerobi (Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis) e anaerobi.


Esami complementari

Due tipi di esami diagnostici sono indispensabili per la diagnosi e la terapia: gli esami batteriologici e di imaging.

Il prelievo dell'otorrea è sistematico. Si deve richiedere una ricerca di germi comuni aerobi, ma anche anaerobi.

La TC evidenzia la distruzione ossea, cosa che permette di formulare la diagnosi e di guidare il trattamento. È indispensabile completare l'esame tomografico delle rocche con alcune sezioni al di sopra e al di sotto della rocca, ma anche con una risonanza magnetica nucleare, per ricercare eventuali complicanze associate come tromboflebiti e ascessi cerebrali o cerebellari. [1]


Diagnosi differenziale

I dolori, la paralisi del VI e il quadro tomografico possono essere presenti nei tumori dell'apice della rocca, [3] anche se, in questi casi, non si riscontrano segni otoscopici di otite cronica.


Terapia

Il trattamento consiste in una terapia antibiotica parenterale prolungata. [1] Il trattamento iniziale prevede di solito una cefalosporina iniettabile di terza generazione e fosfomicina, associate a un aminoglicoside, e del metronidazolo. Alcuni Autori utilizzano fluorochinoloni nell'adulto. La terapia viene modificata in funzione dei reperti dell'antibiogramma e dell'evoluzione clinica. La terapia parenterale va da 2 a 4 settimane. La terapia di mantenimento viene poi continuata per via orale per una durata che viene adattata a ogni paziente. Il trattamento attuale privilegia la terapia medica. Ma può essere necessario riprendere una cavità da svuotamento per escludere i sequestri ossei ed eseguire un'ampia meatoplastica. [1]

1.Luntz M., Brodsky A., Nusem S., Kronenberg J., Keren G., Migirov L. , e al. Acute mastoiditis, the antibiotic era; a multicenter study Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001 ; 57 : 1-9 [cross-ref]

2.Gliklich R.E., Eavey R.D., Iannuzzi R.A., Camacho A.E. A contemporary analysis of acute mastoiditis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996 ; 122 : 135-139

3.Veillon F., Riehm S., Moulin G., Roedlich M.N., Blonde E., Tongio J. Imagerie des tumeurs et pseudotumeurs de l'oreille J Radiol 1999 ;  80 : 1795-1806  [inter-ref]


La sindrome di Gradenigo e del canale di Dorello

D Felisati e G Sperati 1

Acta Otorhinolaryngol Ital. 2009 Giugno; 29 (3) : 169-172.

La sindrome di Gradenigo e del canale di Dorello

Diversi anni sono passati da quando complicazioni in più e endo-cranica di suppurazione dell'orecchio e dei seni para-nasali erano all'ordine del giorno: infatti, dopo l'introduzione degli antibiotici che, superando l'infezione iniziale, ha portato alla quasi completa scomparsa delle complicazioni. A quel tempo - la seconda guerra mondiale era appena finita - eravamo ancora studenti di medicina, ma, subito dopo, quando abbiamo iniziato a frequentare le Unità ORL, i nostri professori ci ha parlato di mastoidite, petrositis, ascesso cerebrale, meningite, cerebrale e giugulare trombo-flebite, come se fossero dei mostri che incontravano quasi quotidianamente, nella loro pratica professionale, e che avevano combattuto per mezzo di un intervento chirurgico aggressivo e demolitivo. Alcuni di questi casi, anche noi erano in realtà in tempo per vedere e seguire noi stessi, durante il lungo corso della nostra vita professionale, ma queste complicazioni si erano via via sempre più rara.

La diagnostica, a quel tempo, erano basate primariamente sulla semiologia soggettivo e oggettivo e su indagini strumentali, radiografie ed esami di laboratorio che erano ancora un po 'primitivo. Successivamente, gli sforzi dei clinici si sono concentrati sulla rilevazione e definendo sintomi e segni per raggiungere una diagnosi, come appunto e rapido possibile. Un grande Otologo italiano, Giuseppe Gradenigo (1859-1926) - uno dei pochi capi di una sedia ORL, a quel tempo, operando a Torino - nel 1904, ha descritto una sindrome che porta il suo nome, relativi alla suppurazioni dell'orecchio 1 - 3 . Questo comprendeva una triade con significato diagnostico di infezione, più o meno grave, dell'apice delle pars Petrosa temporale e della meninge adiacente, derivati dalla metà o l'orecchio interno:

Nessuno ha contestato il valore di questa sindrome, ma le discussioni feroci sorse relativa alla patogenesi del coinvolgimento del nervo cranico VI.

A parere di Gradenigo, questo era dovuto alle aree limitate di leptomeningite sia purulenta e sierose, innescate dal processo infiammatorio del timpano cavum . Secondo Mongardi 4 , coinvolgimento del VI verificato nella porzione più distale endocranica, cioè, l'area intra-cavernosa, a causa della diffusione della flogosi dalla cavità timpanica attraverso le tegmen. Procedimento meningitic era sorta, limitata alla fossa cranica mediana, con l'infezione della parte interna del seno cavernosa o nel tessuto circostante le abducens . Citelli 5suggerito un pachimeningite più prossimale, cioè, limitata in corrispondenza della punta delle pars temporale Petrosa . Altri hanno suggerito un'origine centrale della lesione: Moos, Urbantschitsch, Loubet-Barbon e altri 6 , sulla base dei rapporti tra i nuclei del VIII e VI. Geronzi 7 , non escludendo la possibilità che, in alcuni casi, il disturbo è dovuto ad una lesione risultante da leptomeningite, ipotizza che, nella maggioranza dei casi, l'origine era di natura riflessa. Ha tentato di spiegare i casi di lunga data di paralisi, riferendosi alla presenza di lesioni trofiche delle cellule dei nuclei centrali non essere immediatamente riparati.

Queste interpretazioni non convinsero l'anatomista Primo Dorello che ha intrapreso uno studio meticoloso, concentrandosi sulla dissezione, per quanto riguarda il corso del abducente e, nel 1905, ha pubblicato i suoi risultati eccezionali.

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Chi era Primo Dorello?

Al momento in cui i fatti qui descritti hanno avuto luogo, Dorello era un giovane assistente presso il Dipartimento di Anatomia Umana Normale, presso l'Università di Roma, dove era diventato noto per la sua capacità non solo di affrontare, ma anche per risolvere i problemi relative al Anatomia, Istologia ed Embriologia, anche concentrandosi sugli aspetti fisiologici e patologici relativi agli argomenti oggetto di indagine.

Era nato nel 1872, a Narni, Italia, ed ha guadagnato la laurea con il massimo dei risultati, in Medicina e Chirurgia, a Roma, nel 1897. Infatti, la sua tesi è stata inclusa per competere per un premio assegnato dalla Fondazione Girolami. Subito dopo aver ottenuto la laurea, è stato nominato come Assistente presso il Dipartimento di Anatomia Umana Normale, dove rimase fino al 1922, quando ottenne un posto di professore di Anatomia Umana in Sassari (Italia). Nel 1926, ha ricevuto il presidente, in questa particolare disciplina, a Perugia, dove rimase fino alla fine della sua carriera accademica nel 1946. Dall'anno accademico 1939-1940, è stato anche Preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia. Alla fine dei suoi anni di insegnamento, è stato nominato Professore Emerito . Era un membro attivo di diverse istituzioni culturali: Accademia Medica di Roma, Accademia Anatomica Chirurgica di Perugia, Società Italiana di Biologia Sperimentale, così come molti altri. Nel 1937, ha agito come presidente del VII Congresso della Società Italiana di Anatomia e Istologia (SIAI), tenutasi a Perugia. Era anche un collaboratore della Treccani con riferimento alle Anatomia Umana. Nel suo curriculum come ricercatore, possiamo trovare un elenco di 83 pubblicazioni scientifiche su argomenti legati alla Anatomia e Biologia. Diversi titoli, in quella lista, ha attirato la nostra attenzione, in ragione della particolare interesse storico, ad esempio " Le ossa del Perugino "(Firenze, La Nuova Italia, 1940), o " Una necropoli Umbra Entro la Città di Narni "(Rivista di Antropologia, Roma: l'Istituto Italiano di Antropologia, 1950, vol 38, p 193-196).. . Ovviamente, questa è stata una persona con una varietà di interessi e con una passione, non solo per la storia, ma anche per l'antropologia. Anche per questo motivo, abbiamo sentito una certa vicinanza.

Dorello era anche un appassionato fotografo e stimato, la sua collezione, ha lasciato nel suo testamento alla figlia, contains 1674 negativi su vetro, tutti stereoscopica, relativi alla città in Umbria e in altre aree italiane, viste, personaggi famosi e scene di vita quotidiana durante la prima metà del 20 ° secolo. Questi archivi sono stati dichiarati di "interesse storico particolarmente eccezionale".

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La ricerca di Dorello sul canale che porta il suo nome

Dorello, nel 1905, pubblicò le sue scoperte dal titolo " Considerazioni in merito alla causa della paralisi temporanea del abducente da infiammazione dell'orecchio medio " 8 . Dopo aver svolto attività di ricerca morfologica sistematiche sul corso intra-cranica dell’ abducente, ha dichiarato che aveva confermato la presenza, inoltre non è costante, sulla punta della pars Petrosa temporale , di un restringimento della inferiore solco petroso , che era spesso trasformato in un canale completo quando la parete superiore è stata chiusa da un ispessimento della sfeno-petroso legamento di Gruber. Questo canale non estensibile, entro il quale il seno petroso inferiore e il nervo abducente, correvano, rappresentato, secondo Dorello, l'unica area in cui il nervo può essere compresso da edema flogistico post-otitic delle strutture vascolari adiacenti e questa compressione pienamente rappresentato per il danno funzionale relativo.

Il lavoro di Dorello è stato molto apprezzato. Baldenweck 9 (che non ha fatto riferimento ai risultati di Dorello), in uno dei suoi articoli, due anni dopo, descrivendo molti dettagli anatomici che hanno confermato le osservazioni di Dorello. Baratoux 10 , in una delle sue recensioni critiche su questo argomento, è arrivato alle stesse conclusioni come quelli raggiunti da Dorello. D'altra parte, Gradenigo 11 categoricamente criticato lavoro di Dorello, sostenendo che la sua idea non era basata sulla realtà, né clinico né anatomica. Dorello rispose con un'altra nota 12 sfidando le critiche di Gradenigo e presunti argomenti convincenti. Per quanto riguarda gli aspetti clinici - ha detto - ho potuto fare altro che ripetere il Prof. Gradenigo le obiezioni che erano già state sollevate da diversi autori, specialisti in questo campo ... Comunque, mi sento in dovere di rispondere alle dichiarazioni del Gradenigo che la mia ipotesi non si basa su fatti anatomici, perché, dice, le vene della cavità timpanica appartengono al distretto del plesso faringeo, della vena mezzi meningea, del mercato interno e la vena giugulare esterna e, quindi, non hanno alcuna relazione diretta con il seno petroso inferiore . Le vene dell'orecchio medio, invece, sono strettamente correlati alle due seni petrose, Dorello insistito, come si possono trovare nelle opere di Politzer 13 incentrati sulla dissezione dell'orecchio umano. Politzer, per iniettare nelle vene del labirinto e la cavità timpanica, propose di usare i seni più vicine alla dura madre (petrosquamous, petroso superiore, petrobasilaris e trasversale): è attraverso questi seni che si può iniettare, nel migliore dei modi. Poi, per quanto riguarda il seno petroso inferiore - Dorello ha aggiunto - vorrei chiedere a coloro che non sono d'accordo a consultare il volume Anatomia Umana per Poirier e Charpy e di leggere, a pagina 973, esattamente ciò che è stato scritto: l'inferiore sinusale petrous riceve le vene interne uditive, due o tre piccole vene, satelliti dell'arteria, emergenti dal labirinto e dal pavimento della cavità timpanica, a volte, le vene dell'acquedotto della coclea; ...

A questo punto, Dorello ricordato che, dopo la sua pubblicazione, Gradenigo aveva modificato notevolmente le sue prime idee per quanto riguarda l'origine della paralisi del VI, abbandonando l'ipotesi della limitata area di lepto-o pachimeningite. Il leptomeningite non era, infatti, insostenibile per la negatività, uno su quattro volte, della puntura lombare e perché era difficile capire come possa danneggiare il abducent che, a quel livello, ha già penetrato nella dura madre a una distanza di 5,5-9 mm dall'apice della rocca petrosa, e, infine, perché è difficile comprendere perché anche il IV e III nervi cranici non sono coinvolti, che, a quel livello, sono in piena dominium della pia mater . Poi, per quanto riguarda l'ambito di pachimeningitis abbastanza ben circoscritta centrata sull'apice dell'osso, che il disturbo ha una particolare chemiotassi positiva per il abducente , se si risparmia il III, il nervo IV e ganglio di Gasser che si trovino ad una breve distanza dall'apice. Gradenigo - secondo Dorello - è stato finalmente convinto che l’ abducente deve essere attaccato in corrispondenza al suo passaggio attraverso il canale osteofibrous. L'area in cui disaccordo continuato, tra i due uomini, era il percorso seguito dalla infezione o reazione, per raggiungere il canale fibroso, lasciando l'orecchio medio. Dorello aveva pensato a un percorso vascolare, cioè, la trasmissione attraverso le vene che dai timpani cavum arrivano al livello inferiore del seno petroso. Gradenigo, invece, sosteneva che: il processo infettivo attraverso celle pneumatiche peritubarico attraverso quelli del canale carotideo estende fino alla punta della piramide. A questo punto, un focus morbosa origine, che colpisce il abducent nel punto in cui lascia la cavità osteofibrous . A parere di Dorello, questo percorso è apparso piuttosto lunga e difficile. Infatti, la messa a fuoco, procedendo attraverso lo spessore dell'osso, dovrebbe sostituire l'angolo del canale carotideo, dovrebbe passare sotto la grotta di Meckel, vicino alla faccia inferiore del ganglio di Gasser; solo dopo aver percorso una distanza di circa 2 centimetri, distruggendo la struttura ossea dell'osso thepetrous che impedisce il suo passaggio attraverso, potrebbe raggiungere la parte più mediale dei margini superiori della pars Petrosa, la parte che è in relazione con la abducente. E tutto ciò - si è chiesto Dorello - potrebbero spesso si verifica in un tempo relativamente breve lasso di tempo e senza disturbi gravi che interessano il plesso carotideo, il sympaticus e ganglio di Gasser . Sulla base esatti rapporti anatomici, era, a suo parere, più esatto suggerire un edema collaterale, che scompare una volta che l'infiammazione è morto giù senza lasciare alcuna traccia della sua presenza, piuttosto che una osteite così diffuso, che, senza dubbio, avrebbe dato luogo a conseguenze più gravi e hanno richiesto un lungo periodo prima di tornare alla normalità.

Questo è dove le seconde opere di finitura Dorello, su questi aspetti, non sembrano essere state ulteriori discussioni. Abbiamo dedicato ampio spazio alle differenze di opinione con Gradenigo come abbiamo sentito che oltre l'interesse scientifico per la ricerca, queste differenze, tra questi vecchi Maestri renderebbe lettura interessante. Nulla è cambiato nel frattempo. Quante volte abbiamo avuto divergenze con un collega perché lui / lei non è riuscito a citare il nostro teoria o perché hanno tenuto un parere diverso in merito a una ipotesi patogenetica, o qualche altro argomento. Non è questo il punto, ma piuttosto l'atteggiamento con cui i due ha sostenuto: il loro è stato un duello a pellicola-point.

Primo Dorello morì nel 1963.

Gradenigo e Dorello, due grandi figure che, con le loro ricerche, hanno contribuito ad una migliore comprensione della Otology all'inizio del 20 ° secolo: il primo per i suoi studi fisiologici e clinici, la seconda per aver chiarito alcuni particolari aspetti morfologici e fisio-patologico. Ma se la memoria di Gradenigo è ancora ben vivo oggi, insieme ai risultati della sua ricerca, il suo curriculum accademico e biografia, questo non è il caso di Dorello che, nel tempo, hanno progressivamente sbiadito. È, quindi, non solo utile, ma anche doveroso ricordare eventi da un tempo che è ora molto in passato, per non perdere testimoni figure di grande importanza storica nel nostro campo medico particolare. Questo è il motivo per cui abbiamo scelto di preparare la presente relazione.

Fig. 1

Primo Dorrello (1872-1963).


Fig. 2

Conte Giuseppe Gradenigo (1859-1926), il più famoso Otologo italiano di quel periodo.


Fig. 3

I due articoli pubblicati da Dorello nel 1906 e il 1909, la prima delle quali fa riferimento ad una nuova interpretazione della patogenesi della paralisi post-otitica del abducente, la seconda è stata dedicata alla differenza di opinioni con Gradenigo lo stesso ...

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Riferimenti

1. Gradenigo G. Über circumscripte mit leptomeningite spinalen Symptomen und über Paralyse des N. abducente Ursprungs otitischen. Arch Ohrenheilk 1904; 62:255-70.

2. Gradenigo G. Sur ONU sindrome particulier des complicazioni endocraniennes otitiques: paralysie de l'abducteur d'origine otitique. Annales des Maladies de l'oreille, Laringe du du nez et du faringe 1904; 30:120-52.

3. Gradenigo G. Sulla paralisi dell'abducente di origine otitica. Arch Ital OTOL Rinol Laringol 1904.

4. Mongardi R. Un caso di paralisi del VI di origine otitica. Arch Ital OTOL Rinol Laringol 1904.

5. Citelli S. Sulla paralisi dell'abducente di origine otitica e sul Suo significato clinico. Arch Ital OTOL Rinol Laringol 1904.

6. Caliceti P. Compendio di Oto-Rino-Laringologia. Bologna: L. Cappelli 1931. da p. 158 in poi.

7. Geronzi G. Sulla paralisi dell'abducente di origine otitica. In: Atti della Clinica Oto-Rino-Laringoiatrica della R. Università di Roma, 1904.

8. Dorello P. Considerazioni sopra la Causa della paralisi transitoria dell'abducente Nelle flogosi dell'orecchio medio. In: Atti della Clinica Oto-Rino-Laringoiatrica della R. Università di Roma, 1905.

9. Baldenweck L. Recherches sur la anatomiques pointe de Rocher. Annales des Maladies de l'oreille, Laringe du du Nez et du faringe 1907; 33:122.

10. Baratoux J. La paralysie du moteur oculaire externe au cours des otites. Archives Internationales de laryngologie, d'Otologie et de Rhinologie 1907; XXIII.

11. Gradenigo G. Über die paralizzare des nervo abducente bei otite. Arch Ohrenheilk 1907; 774:149-87.

12. Dorello P. flogosi dell'orecchio medio e paralisi dell'abducente. In: Atti della Clinica Oto-Rino, Laringoiatrica della R. Università di Roma, 1908.

13. Politzer A. La dissezione anatomique et histologique de l'organe auditif de l'homme à l'état normale 
et pathologique à  l'usage des anatomistes, des Médecins auristes et des étudiants. Traduzione di
F. Schiffer. Parigi e Liegi: Octave Doin & Charles Desoer, 1898.