Tromboflebite del seno laterale (TSL)

Tromboflebite del seno laterale (TSL) Trombosi del seno laterale

Tromboflebite

L'infiammazione e l'infezione possono estendersi dall'orecchio medio verso il seno laterale direttamente per una osteite o attraverso le venule, provocando una tromboflebite localizzata. Il coagulo endoluminale può, successivamente, estendersi sempre più al sistema venoso delle zone adiacenti extracraniche (giugulare interna) o endocraniche (e può risalire fino al seno cavernoso) [Bradley D.T.,2002; Migirov L.,2003; Long Y.T.,2002]. A differenza delle tromboflebiti asettiche, le tromboflebiti secondarie a un'otite media sono di origine infettiva e vi può essere del pus nel lume del seno laterale.

Tromboflebite del seno laterale (TSL) Trombosi del seno laterale

 

 

Fig. 1c la RM venosa non mostra riempimento del seno laterale sinistro

La tromboflebite del seno laterale è generalmente causata da un’infezione acuta o cronica dell’orecchio medio. La tromboflebite del seno laterale di origine otogena è spesso asintomatica o si manifesta con segni talmente poco specifici (cefalee, febbricola) che la diagnosi viene posta solo in sede perioperatoria in occasione di una mastoidectomia (Garcia R.D.J., 1995; Yehouessi B., 1995). Deve essere sospettata di fronte a cefalee persistenti e ribelli, e in presenza di un dolore cervicale sul bordo anteriore dello sternocleidomastoideo in assenza di adenopatie(Go C., 2000).

Successivamente, compare idrocefalo con papilledema sul fondo oculare. Le forme eclatanti danno un quadro di setticopiemia che origina da un trombo infetto nel lume del seno laterale..

Storia della Procedura

La trombosi del seno laterale è stato descritto nel 1826. Tre decenni più tardi, la patologia della trombosi del seno laterale è stato descritto da Lebert. Nel 1888, Lane ha eseguito il primo intervento chirurgico di successo per la trombosi del seno laterale.

Problema

La trombosi del seno laterale è una condizione potenzialmente fatale in cui la diagnosi precoce può essere difficile a causa della precedente terapia antibiotica. Nell'era antibiotica, la presentazione di trombosi del seno laterale è cambiato da segni evidenti a sintomi di sintomi vaghi e aspecifici. L'incidenza è diminuita e il cambiamento nella presentazione, richiede ai medici di mantenere un alto indice di sospetto per fare la diagnosi.

La trombosi del seno laterale deve essere sospettata in quei pazienti che presentano febbre persistente, otorrea e mal di testa , nonostante un adeguato trattamento antibiotico.

Epidemiologia

Frequenza

Trombosi del seno laterale rappresenta il 6% di tutte le complicazioni intracraniche nell'era del trattamento antibiotico delle malattie dell'orecchio suppurativa.

Eziologia

La vicinanza dell’ orecchio medio e delle cellule piene d'aria della mastoide ai seni venosi durali, li predispone alla trombosi e tromboflebiti secondaria ad infezione e infiammazione dell'orecchio medio e della mastoide.

  1. complicazione di una mastoidite silente suppurata;
  2. complicazione di una mastoidite silente;
  3. complicazione dell’ otite media cronica suppurativa;
  4. complicazione di un colesteatoma.

La trombosi del seno laterale si sviluppa generalmente come una complicazione dell’ otite media cronica causata dalla diffusione diretta dell'infezione attraverso l'osso eroso confinante. È stato riportato in un paziente con un sigma intatto, in cui attraverso la piccola vena emissaria si è avuta diffusione e propagazione tromboflebitica. Essa può anche svilupparsi come complicazione di otite media acuta suppurativa attraverso la vena emissario nell'osso intatto con diffusione tromboflebitica. La trombosi del seno laterale, in epoca preantibiotica, era classificata seconda, dopo la meningite, come la più frequente complicanza fatale di otite media e la trombosi del seno laterale era dovuta in gran parte come complicazione di otite media acuta. Meno spesso si osserva come malattia dei bambini in associazione con l’otite media acuta. Più spesso, si osserva nel paziente adulto dopo una lunga storia di malattia cronica dell'orecchio.

La  tromboflebite può svilupparsi in qualsiasi delle vene adiacenti alla cavità dell'orecchio medio. Di questi il seno laterale, che comprendono dei seni sigma e trasversale è il più grande e più comunemente colpiti. Inizialmente di solito è preceduto dalla comparsa di un ascesso extradurale perisinusale. Il trombo murale riempie in parte il seno. Il coagulo si espande progressivamente e infine occlude il lume. Il coagulo può poi organizzarsi e in parte suddividersi, può anche ridursi con la suppurazione. Durante questa fase vi è un rilascio di materiale infetto nella circolazione che può provocare batteriemia, setticemia e embolizzazione settica.

 

PATOLOGIA

il processo patologico può essere suddiviso nei seguenti stadi:

  1. formazione di ascesso perisinusale periflebite (Fig. 2 b)
  2. endoflebite e formazione di trombosi murale(Fig. 2 c / Fig. 3a)
  3. obliterazione del lume del seno e ascesso intrasinusale (Fig. 3b)
  4. estensione del trombo (Fig.3c)



 

Fig. 3a-b-c mostra le varie fasi di trombosi del seno laterale

Estensione / propagazione verso l'alto, il trombo può estendersi alla confluenza dei seni e al di là anche al seno sagittale superiore(Fig.4-b) Seno sagittale superiore)L'invasione dei seni petrosi inferiori e superiori può causare infezione e diffusione al seno cavernoso (Fig.4-c-d). Questa diffusione di tromboflebite venosa nei conti sostanza cerebrale per l'altissima associazione di questa complicanza con ascesso cerebrale. La progressione verso il basso del trombo attraverso la vena giugulare interna(Fig.4-a-d/19a-b) può raggiungere la vena succlavia.

Gli effetti nocivi sono causati dal rilascio di emboli infetti nella circolazione, e anche dalle perturbazioni emodinamiche dovute al drenaggio venoso dall'interno della cavità cranica. Ultimamente l'uso di antibiotici ha notevolmente ridotto l'incidenza di trombosi del seno laterale .

 

 

Fig. 4-a:Accanto al nome della vena o del seno è indicata la percentuale; nella maggior parte dei casi la trombosi avviene in più di un seno. I dati sono ricavati dallo Studio Internazionale sulla Trombosi delle Vene cerebrali e dei Seni della dura (Ferro JM et al, Stroke 2004, 35:664-700).

 

Fig.4-b:Figura 2. Seno e vene cerebrali di fronte.

1. Seno sagittale superiore;

2. seni laterali;

3. golfo della giugulare;

4. vena talamostriata;

5. vena basilare.

 

 

Fig.4-c

 

Fig.4-d

 

 

Un tempo era comunemente associata con l’otite media acuta in età pediatrica, ora si può osservare nei pazienti con otite media cronica.

Nell'era preantibiotica il microrganismo più comune responsabile dell’infezione era lo streptococco beta-emolitico. Questo organismo era noto perché provo-

cava la distruzione dei globuli rossi causando anemia. Ora l'infezione è dovuta ad una flora mista.

BATTERIOLOGIA

nell’infezione acuta(Fig.5a-b-c)

Hemolytic streptococcus

Streptococco di gruppo A

beta-emolitico (GABHS)

Fig.5a

 

Pneumococcus.

Staphylococcus aureus

meticillino resistente,

Fig.5b

 

 

Stafilococcus.

Fig.5c

 

 

nell’infezione cronica con colesteatoma(Fig.6a-b-c-d)

B.proteus.

Fig.6a

 

pseudomonas aeruginosa

Ps. pyocyaneus.

Fig.6b

 

 

Esch.Coli.

Fig.6c

 

 

 

 

Staphylococci. Staphylococcus aureus

Fig.6d

 

Caratteristiche cliniche: li quadro clinico comprende una grave sindrome infettiva associata a segni/sintomi di irritazione meningo-encefalica con turbe dello stato di coscienza, otalgia, cefalea, edema mastoideo (segno di Griesinger) per trombosi della vena mastoidea emissaria.

 

Segno di Griesinger: eritema ed edema posteriore al processo mastoideo derivante da trombosi settica della vena emissaria della mastoide e tromboflebite del seno sigmoide

Il paziente manifesta febbre alta, sprecando malattia in associazione con l'infezione dell'orecchio medio. La febbre è alta e oscillante in natura, quando tracciato dà un aspetto di 'steccato' Fig.11. E’ sempre associata a rigidità. La temperatura sale rapidamente 39-40 gradi centigradi. La cefalea è un fenomeno comune, associata a dolore al collo. Il paziente appare emaciato ed anemico. Quando il coagulo si estende lungo la vena giugulare interna, esso sarà accompagnata da infiammazione perivenosa, con tumefazione lungo il corso della vena. Questa tumefazione scende lungo il collo con il coagulo, e sarebbe accompagnata da edema perivenoso o anche da suppurazione dei linfonodi giugulari. L’infiammazione perivenosa intorno al forame giugulare può causare paralisi dei tre nervi cranici minori. L’aumento della pressione intracranica produce papilledema e perdita della vista. L’idrocefalo potrebbe essere una complicazione se il più grande o unico seno laterale viene occluso dal trombo, o se il coagulo raggiunge il seno longitudinale superiore. L’estensione al seno cavernoso può avvenire attraverso il seno petroso superiore, e può causare chemosi e proptosi di un occhio. Se è coinvolta il seno circolare si potrebbe diffondere all'altro occhio. La propagazione del emboli infetti può causare infiltrati nei campi polmonari, e può anche diffondersi alle articolazioni e altri tessuti sottocutanei. Questi effetti di solito lontani si sviluppano molto tardi nel corso della malattia, questi potrebbero essere le caratteristiche che presentano se la malattia è insidiosa in esordio. Una delle cause potrebbe essere IL mascheramento da antibiotici. I pazienti si sentono sempre male, e la febbre persistente è usuale. I pazienti possono avere mal di orecchio, in associazione con tumefazione della mastoide, e rigidità lungo il muscolo sternocleidomastoideo. La presenza di anemia è ora raro . La presenza di un papilledema è ancora un dato comune Fig.8/9. Altre complicazioni intracraniche coesistenti devono essere temute in oltre il 50 per cento dei pazienti.

 

Fig. 8. Immagine del fondo oculare mostra papilledema a Destra e lieve edema all'occhio Sinistro prima del trattamento (a e b) e normale fondo oculare 3 mesi dopo il trattamento (C e D).

 

Fig.9: (a) l'occhio destro fotografie del fondo mostrano papilledema alla presentazione, (b) risolvere papilledema a 3 mesi.

 

 

Fig.10

L’Estensione del coagulo infetto lungo la vena giugulare interna è sempre accompagnata da edema e tumefazione lungo il corso della vena nel collo, e si può vedere anche un edema localizzato al di sopra della trombosi della vena giugulare interna. Una scoperta rara è la presenza di edema plastico sulla regione occipitale, ben dietro la mastoide, causata da trombosi settica dela vena emissaria della mastoide (Fig.10) , questo segno è noto come segno del Griesinger. Infatti non esiste un unico segno patognomonico per la trombosi del seno laterale e un alto indice di sospetto è la tumefazione nella diagnosi di questa condizione.

CARATTERISTICHE CLINICHE

Si può osservare torcicollo anche a causa di contrazione dei muscoli del collo per estensione della tromboflebite al bulbo giugulare ed alla vena giugulare interna (IJV)dura alla palpazione.

Fig.11a

 


Nausea, vomito: a causa di un aumento della pressione intracranica e batteriemia

Fig.11b

 


Alterato stato mentale e segni neurologici focali se ascesso cerebrale

Fig.11c

 

 

 

 

 


 

Coinvolgimento del labirinto Fig.11d

 

 

Convulsioni Fig.11c

 

 

Epilessia del lobo temporale (TLE) possono essere semplici attacchi epilettici parziali senza perdita di coscienza (con o senza aura) o crisi epilettiche parziali complesse (con perdita di coscienza). Coinvolgimento del lobo temporale Fig.11e


Letargia Fig.11f


 

Febbre di tipo Picket FenceJune 2, 2011 Leave a comment

Common in Lateral Sinus Thrombosis.Comune nella trombosi del seno laterale.
Occurs due to septicaemia, often coinciding with release of septic emboli into blood stream.Si verifica a causa della setticemia, spesso in coincidenza con il rilascio di emboli settici nel flusso sanguigno.
fever is irregular having one or more peaks per day., it is usually accompanied by chills and rigor, profuse sweating follows fall of temperature.La febbre è irregolare e può avere uno o più picchi al giorno, di solito è accompagnata da brividi e rigidità, alla caduta della temperatura segue una sudorazione profusaClinical picture resembles malaria but lacks regularity..
Il quadro clinico assomiglia alla malaria, ma manca di regolarità(Fig.12).

Tra gli attacchi di febbre il paziente è vigile, con senso di benessere.


In between the bouts of fever the patient is alert with sense of well being.
Patients receiving antibiotics may not show the above picture.

Fig.12

Mal di testa

Anemia e dimagramento progressivo

Prova di Tobey-Ayer

(Per la trombosi del seno) viene compressa la vena giugulare dal lato della sospetta trombosi, si dovrebbe verificare un aumento della pressione del fluido spinale; il mancato aumento indica presenza di trombosi. Chiamato anche test di Ayer-Tobey.

La presenza di un papilledema è ancora un dato comune(Fig 8-9).

Lillie - Crowe - test di Beck:

Il segno Lillie-Crowe è utilizzato nella diagnosi di unilaterale del seno tromboflebite Compressione digitale della vena giugulare interna sul lato normale provoca una dilatazione delle vene retiniche e papilledema dovuta alla stenosi sul lato opposto.

Esami diagnostici:

Una puntura lombare deve essere eseguita, se papilledema non suggerisce che aumento della pressione intracranica può precipitare roccatura. L’esame del CSF è il modo più efficiente per la identificazione di una meningite. Nella trombosi del seno laterale, la semplice conta dei globuli bianchi nel liquido cerebrospinale evidenzierà un basso livello ,quando la causa è la malattia cronica dell'orecchio medio; un po’ aumentato nell’otite media acuta. La pressione del LCR è di solito normale. Le variazioni del livello di proteine CSF e zucchero non sono utili.

Test di Queckenstedt / (Prova di Tobey – Ayer). : Questa è nota anche come prova di Tobey- Ayer. Prova che si esegue aumentando la pressione della massa liquida endocranica comprimendo manualmente le giugulari. La variazione di pressione del compartimento venoso endocranico è dell’ordine di 10-30 cm di H2O, con successiva trasmissione al liquido cefalorachidiano attraverso gli spazi subaracnoidei, se non esiste un ostacolo. La prova permette di diagnosticare le compressioni midollari, come nel caso di tumori, aderenze meningee, ecc., al di sotto delle quali non si manifesta ipertensione. La manovra può dimostrare la trombosi di un seno trasverso, perché la compressione giugulare diventa inefficace od aumenta di soli 10/20 mmdi H2O dal lato della trombosi, mentre resta efficace dal lato sano aumenta di 50/100 mmdi H2O e rapidamente in rapporto alla compressione. Questa è consigliato ogni volta che viene eseguita la puntura lombare per una possibile infezione intracranica. Il test viene eseguito ponendo il paziente in decubito laterale, successivamente, il medico esegue una puntura lombare . La pressione di apertura è misurata. Poi, l'assistente del medico comprime entrambe le vene giugulari | (se un aumento della pressione intracranica non è sospettato, allora si può esercitare una pressione su entrambe le vene giugulari esterne, ma di solito la pressione è in primo luogo esercitata sull'addome, questa pressione provoca un ingorgo delle vene vertebrali e, a sua volta rapidamente aumenta la pressione CSF), che porta ad un aumento della pressione intracranica . Dato anatomia normale, la pressione endocranica si rifletterà come un rapido aumento della pressione misurata dal dell'ago lombare, entro 10-12 secondi. Se vi è una stenosi nella colonna vertebrale, ci sarà un smorzata, risposta ritardata nella pressione lombare, quindi una manovra di Queckenstedt positivo. Oggi questo test è stato fatto per lo più superflua da modalità di imaging superiori come la risonanza magnetica e la TAC . Questo test è anche soggetto a risultati falsi negativi dovuti alla presenza di seni venosi drenanti collaterali. I falsi positivi possono verificarsi se un normale seno laterale è piccolo o assente e pertanto creare un'errata impressione di trombosi del seno laterale.





Fig.13a: mostra una prova di  Tobey- Ayer normale







Fig.13b: mostra una prova di Tobey-Ayer patognomonica di trombosi seno laterale



Fig.13c: Tobey- Ayer test

 

 

Striscio di sangue periferico Fig.14a

Fig.14b

Fig.14b

 Fig.14a

Cultura di un campione di sangue : Fig.15

E 'impiegato per controllare l’eventuale presenza di batteri o altri microrganismi che si stanno diffondendo attraverso la circolazione sanguigna (come batteriemia , setticemia per.

Fig.15

esame del Liquido cerebrospinale: Fig.16

è importante per la diagnosi di infezioni (meningite,ecc.)e alcune malattie infiammatorie (es. sclerosi multipla , sindrome di Guillain-Barre , vascolari.

La >puntura lombare può essere eseguita anche per misurare la pressione endocranica , che potrebbe essere aumentato in certi tipi di idrocefalo. brain herniation and ultimately death.

Tuttavia una puntura lombare non dovrebbe mai essere eseguita se un aumento della pressione intracranica è sospettata, perché può portare aernia del cervello e infine la morte.

Fig.16

X ray(radiografia)mastoide Fig.17

Mastoidite , vista Schuller

 

 

Causa

Appearance Aspetto

Polymorphonuclear Leukocytes Leucociti polimorfonucleati

Lymphocytes Linfociti

Protein Proteine

Glucose Glucosio

Pyogenic Meningite Batterica Piogenica

Yellowish, turbid Giallastro, torbido

Markedly increased Notevolmente aumentato

Slightly increased or Normal Leggermente aumentato o normale

Markedly increased Notevolmente aumentato

Decreased Diminuzione

Meningite Virale

Clear fluid Liquido chiaro

Slightly increased or Normal Leggermente aumentato o normale

Markedly increased Notevolmente aumentato

Slightly increased or Normal Leggermente aumentato o normale

Normal Normale

Meningite Tubercolare

Yellowish and viscous Giallastro e viscoso

Slightly increased or Normal Leggermente aumentato o normale

Markedly increased

 

Notevolmente aumentato

Increased Aumento della

Decreased Diminuzione

Meningite Micotica

Yellowish and viscous Giallastro e viscoso

Slightly increased or Normal Leggermente aumentato o normale

Markedly increased Notevolmente aumentato

Slightly increased or Normal Leggermente aumentato o normale

Normal or decreased Normale o ridotta

TAC mostra trombosi del seno con il tipico segno delta. Il segno è costituito da una superficie triangolare di valorizzazione con una attenuazione relativamente bassa al centro, che è una trombosi del seno.

Fig.17a

Fig.17a       

RM delinea meglio il

trombo. Trombosi venosa con assenza di flusso normale(vuoto) sull'immagine pesata in T2

Fig.17b

 


Fig.17b

RM angiografica mostra la trombosi del seno di sinistra e successiva ricanalizza-zione.

Fig.17c

 

TAC: è un'indagine indispensabile in questi pazienti. La TC mostra classicamente un'immagine a delta( Kaplan D.M., 1999; Kolenda J., 1997), una opacità del seno venoso laterale sulle lastre senza mezzo di contrasto e assenza di opacizzazione venosa accompagnata da un incremento del contrasto della dura madre adiacente sulle lastre dopo iniezione del contrasto . Segni indiretti possono manifestarsi anche come un aumento di calibro dei vasi collaterali e controlaterali con modificazione del flusso sanguigno. Ma bisogna diffidare dell'esame tomografico che può dare falsi +

 

Fig.18 a:Tromboflebite del seno laterale, con immagine a delta

Fig.18 a: Caso 1. (B e D) immagini RM iniziale (A e C) e di controllo. Primo esame RM mostra un aumento del segnale di intensità (freccia) nel seno laterale sinistro e quasi nessun flusso nella destra del seno laterale (seni ipoplasia) su T1 immagine trasversale ponderato (A). Immagine di controllo MR mostra un aumento del flusso nel seno laterale sinistra, a destra sinusale nessun miglioramento del flusso sanguigno (B). Immagine iniziale RM angiografica ha dimostrato compromissione del flusso sanguigno in sinistra del seno laterale e portata limitata sul lato destro (C). Controllo della RM angiografica dimostra l'aumento del flusso (freccia) nel seno laterale sinistra ma nessun flusso modifica del diritto del seno laterale (D).

 

Fig.18 b: Analisi pre-operatoria CT (A), risonanza magnetica (B e C) e post-operatorio MRI (D) del Caso 2. SCANSIONE TC preoperatoria Mostra opacizzazione delle cellule pneumatiche Dell'Osso temporale Destro, Distruzione senza. Un 'immagine RM angiografica non mostra alcun flusso di sangue nel seno laterale destro e vena giugulare sinistra (B). Aspetto iperintenso nel seno laterale destro sopra l'immagine T1 Pesata MR trasversale indica trombo (frecce) all'interno del seno. Successivo esame eseguito dopo 3 mesi ha evidenziato persistente assenza di flusso sanguigno con segni di ri-canalizzazione del seno laterale destro (D).

Essa può presentare difetti di riempimento all'interno del seno, e una maggiore densità dei coaguli freschi. Quando viene utilizzato il materiali di contrasto, come l’ iotalamato (Conray), può diventare evidente il fallimento della opacizzazione del seno laterale interessato. La presenza di trombosi settica mostra un intenso enhancement infiammatorio delle pareti del seno e della dura adiacente. Questo miglioramento delle pareti, ma non del contenuto del seno costituisce il triangolo vuoto o segno 'delta'. Si può anche escludere la presenza di complicazioni come l’ascesso cerebrale e l’empiema subdurale.

 

Fig.18 c:L’angio-RM (a, b) mostra la trombosi del seno di sinistra e successiva ricanalizza.

 

Angiografia: è un'indagine definitiva di trombosi del seno laterale. Aiuta a dimostrare l'ostruzione, la sua collocazione e la disposizione anatomica delle vene. Vi è un rischio imminente di spostamento dei trombi infetti. L'angiografia dei tempi venosi e l'angio-RMN sono esami molto più sensibili (Ducroz V., 1993; Bader Meunier B., 1994 ; Kuczkowski J., 2001; Garcia et al., 1995) Nell’angiografia dei tempi venosi si nota un'immagine di sottrazione endoluminale che corrisponde al trombo, con assenza di flusso. L'esame permette di definire con precisione l'estensione del trombo e soprattutto di verificare l'integrità del seno sigmoideo controlaterale.

Arteriografia: eseguita con radio colorante opaco iniettato nell'arteria carotide può mostrare il deflusso venoso durante la fase venosa. Questo può essere chiaramente visualizzato con l’angiografia digitale. Questa tecnica comporta precisa sovrapposizione di un arteriogramma negativo su una pellicola positiva di strutture ossee. Questo annulla efficacemente l'immagine scheletrica quindi rivelando chiaramente il pattern vascolare.

 

RM: è sufficientemente diagnostica quindi l’angiografia può essere evitata se la RM può essere effettuata.  Trovato il trombo questo mostra una maggiore intensità del segnale in entrambe le immagini pesate in T1 e T2.La RM può anche essere usata per mostrare il flusso venoso. L’utilizzazione del Gadolinio può mostrare un segno delta paragonabile a quello visto sulla TAC .L'angio-RM mostra un ipersegnale in T1 e T2 nel seno venoso laterale trombizzato così come la diminuzione o l'assenza di flusso. La RM ha il vantaggio di consentire la datazione del trombo. La TAC e l'ecodoppler cervicale sono utilizzati in seguito come esami di controllo(Yehouessi B., 1995) .

Trombosi della giugulare interna (Septic internal jugular vein thrombosis)

La trombosi settica della giugulare interna, o sindrome di Lemierre Fig.18b, è una complicanza possibile delle OMA, delle mastoiditi acute o dei colesteatomi infetti(Stokroos R.J.,1999;Tovi F., 1993.Queste trombosi sembrano dovute a germi anaerobi, in particolare Fusobacterium necrophorum. La sintomatologia è quella di un'infezione acuta dell'orecchio con febbre, otalgia, otorrea, ma il malessere generale, i brividi persistenti, i dolori nucali, le cefalee fanno sospettare che non si tratti di un'infezione banale. La palpazione del collo rileva una tumefazione dolente sul lato dell'otite media. È la diagnostica per immagini che fornisce la diagnosi mostrando, oltre al riempimento delle cavità dell'orecchio medio, eventualmente associato a una lisi ossea, segni di trombosi più o meno estesa del seno laterale e della parte alta della vena giugulare interna.

Il tasso di mortalità della sindrome di Lemierre, che era di oltre il 90% prima degli antibiotici, è sceso al 4-12%.

 

Fig.19 a La TAC angiografia cerebrale mostra un trombo ipodenso nel seno sigmoideo destro (A) e un forame giugulare destro vuoto (B).

 

Fig.19b La TAC l’angiografia del collo: ricostruzione coronale mostra la trombosi della vena giugulare destra.

Terapia

Il trattamento delle tromboflebiti otogene è medico-chirurgico. Il trattamento antibiotico parenterale deve essere attivo sugli stafilococchi, i Proteus e gli anaerobi. La terapia antibiotica iniziale può comprendere, per esempio, cefotaxime, fosfomicina e metronidazolo. Questo trattamento deve essere mantenuto per via parenterale sufficientemente a lungo (in genere 4 settimane (Stokroos R.J.,1999).

A differenza delle tromboflebiti asettiche, sembra che il solo trattamento antibiotico possa, in alcuni casi, essere sufficiente a far fondere il trombo, e per questa ragione l'impiego degli anticoagulanti è sempre più controverso, visto che il trattamento anticoagulante fa correre il rischio di embolia settica, di emorragia e persino di coagulazione intravascolare disseminata(Kolenda J.,1997). Sembra che la prudenza sia la regola, in particolare nel bambino(Yehouessi B.,1995). La decisione di mettere o meno il paziente sotto trattamento anticoagulante va presa caso per caso(

(Bradley D.T.,2002). Per esempio, Garcia et al.( 1995) hanno messo un bambino di 7 anni, che aveva una tromboflebite del seno laterale, sotto eparina per 6 mesi (mentre parallelamente la terapia antibiotica per via parenterale è stata di 5 settimane). Allo stesso modo, l'uso di corticosteroidi non è concordemente accettato, per lo meno finché non compaiono segni di ipertensione endocranica.

La mastoidectomia è sistematica in caso di mastoidite o di colesteatoma. Che la tromboflebite sia sintomatica o scoperta in sede operatoria, se la puntura del seno con l'ago raccoglie del sangue, non viene intrapreso alcun intervento complementare. In caso di trombosi confermata, l'apertura del seno laterale ed eventualmente della giugulare interna per evacuare pus e coaguli è controversa. Se si decide di farlo, il seno laterale deve essere ampiamente denudato e quindi tamponato alle sue due estremità prima di inciderlo. Una ferita emorragica del seno può essere chiusa con Surgicel®. La legatura della vena giugulare interna praticata da alcuni Autori(Manolidis S.2002;Kuczkowski J.,2001;Unsal E.E.,2003)non viene più proposta

(Bradley D.T.,2002; Ducroz V., 1993; Yehouessi B.,1995;Kolenda J.,1997).

In caso di ipertensione endocranica associata, l'intervento chirurgico è preceduto da punture lombari ripetute e da un trattamento antiedemigeno con acetazolamide (Diamox®)[ Castillo M., 1993 ;Liliang P.C., 2001.

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