Tumori Glomici

 Tumori Glomici

  Che cosa  sono paragangliomi (tumori del glomo-giugulare)?

"Paraganglioma" è ora il termine più-ampiamente accettato per queste lesioni, che sono stati anche descritti come:. Tumore glomico, chemodectoma, peritelioma, fibroangioma, e nevi simpatico [1]

 

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3 Glomus tympanicum & jugulare 4 Carotid body

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Tumore glomus giugulare

Un tumore del glomo giugulare è un tumore di una parte dell'osso temporale nel cranio. Questo tumore può influenzare l'orecchio, collo alto, base del cranio, ed i vasi sanguigni circostanti e nervi.

Cause

Un tumore del glomo giugulare cresce nell'osso temporale del cranio, in una zona chiamata forame giugulare. Il forame giugulare è anche il luogo dove la vena giugulare e molti nervi importanti uscire dal cranio.

Quest'area contiene fibre nervose, chiamate corpi glomici, che normalmente rispondono ai cambiamenti nella temperatura corporea o la pressione sanguigna.

Questi tumori di solito si verificano nel corso della vita, circa 60 o 70 anni, ma possono comparire a qualsiasi età. La causa di un tumore del glomo giugulare è sconosciuto. Di solito, non ci sono fattori di rischio noti. I tumori del glomo sono stati associati con cambiamenti (mutazioni) in un gene responsabile della succinato deidrogenasi (SDHD).

Sintomi

I sintomi possono includere:

  • Difficoltà a deglutire (disfagia)
  • Vertigini
  • Problemi di udito o perdite
  • Audizione pulsazioni nell'orecchio
  • Raucedine
  • Dolore
  • Debolezza o perdita di movimento nel volto (paralisi del nervo facciale)

Esami e prove

I tumori del glomo giugulare sono diagnosticati con l'esame fisico e test di imaging, tra cui:

Trattamento

I tumori del glomo giugulare sono raramente cancerosi e non tendono a diffondersi ad altre parti del corpo.Tuttavia, il trattamento può essere necessaria per alleviare i sintomi. Il trattamento principale è la chirurgia. La chirurgia è complessa e di solito è fatto sia da un neurochirurgo e una testa e chirurgo del collo (otoneurologo).

In alcuni casi, una procedura chiamata embolizzazione viene eseguita prima della chirurgia per evitare che il tumore sanguinamento troppo durante l'intervento chirurgico.

Dopo l'intervento chirurgico, la radioterapia può essere utilizzato per trattare qualsiasi parte del tumore che non poteva essere rimosso completamente.

Alcuni tumori del glomo possono essere trattati con radiochirurgia stereotassica .

Outlook (prognosi)

I pazienti che hanno chirurgia o radioterapia tendono a fare bene. Più del 90% di quelli con tumore del glomo giugulare sono guariti.

Possibili complicazioni

Le complicazioni più comuni sono causa di danni ai nervi, che può essere causato dal tumore stesso o danni durante la chirurgia. Danni ai nervi può portare a:

  • Variazione della voce
  • Difficoltà di deglutizione
  • La perdita dell'udito
  • Paralisi del viso

 

 

   Che cosa è un Paraganglioma?

·         Neoplasia Neuroendocrina nel Sistema Nervoso Autonomo

- Tumore a cellule della cresta neurale al di fuori della midollare del surrene

- NC Cells che funzionano come chemocettori

·         La maggior parte dei paragangliomi trovano in corpo sono del Sistema Nervoso

      Simpatico (ad esempio feocromocitoma)

- Quelli che si trovano nella testa e nel collo sono del Sistema nervoso

Parasimpatico

·         Localizzazione nella testa e  collo: vago, orecchio medio, corpo carotideo, naso, orbita,

      tiroide e laringe (rara)

·         Il midollo surrenale   ha la più alta concentrazione di cellule NC, così chiamata "para" ganglioma b / c al di fuori del surrene

·         Posizione: Lungo il percorso del nervo vago, Orecchio medio (glomus giugulare, glomus tympanicum)

   I tumori glomici (nome comunemente usato, ma impreciso) o paragangliomi sono le neoplasie più comuni dell’orecchio sono tumori benigni rari, derivano dai paragangli, ammassi di cellule d'origine neuroendocrina,  che originano da alcuni corpuscoli deputati al controllo della pressione sanguigna distribuiti lungo il decorso di alcuni nervi a livello dell'orecchio medio e della base del cranio. sono i più frequenti tra i paragangliomi cervicocefalici e  dopo i neurinomi, anche dell’osso temporale;  Essi appartengono al sistema neuroendocrino diffuso e presentano, a questo titolo, delle caratteristiche neurosecretorie, o puramente istochimiche o a traduzione laboratoristica e/o clinica. Di natura abitualmente benigna, essi sono spesso multicentrici e associati ad altre neoplasie. La genetica ha permesso di identificare le mutazioni responsabili delle forme familiari. La sintomatologia è otologica, neurologica e/o tumorale e, talvolta, associata a manifestazioni di ipersecrezione di catecolamine. Il bilancio è laboratoristico e radiologico, basato su TC, risonanza magnetica (RM) e scintigrafia con octreotide, mentre l'arteriografia è oggi riservata al bilancio prima dell'embolizzazione. Il trattamento si basa classicamente su un'exeresi chirurgica preceduta da un'embolizzazione. Tuttavia, nonostante il contributo dei progressi della diagnostica per immagini anatomica, della neuroradiologia interventistica e del monitoraggio elettrofisiologico, la iatrogenia talvolta pesante dell'exeresi per un paziente portatore di una lesione benigna spiega il contributo sempre più importante della radioterapia nella gestione primitiva o secondaria di questi tumori. Originano dal glomo giugulare e si localizzano nel forame giugulare alla base del cranio. Sono tumori molto vascolarizzati e hanno una lenta crescita, ma invadono ampiamente l'osso temporale che provocano sintomi per: 1) effetto della loro  massa in piccoli spazi come l'orecchio medio, 2) l’alto flusso sanguigno, 3) invasione delle strutture adiacenti, e 4) la secrezione di ormoni,  raro.. Possono estendersi sia all’orecchio medio, causando erosione della rocca, sia nella regione dell’angolo ponto-cerebellare, dando compressione sul tronco e/o interessando gli ultimi nervi cranici. 

Un piccolo paraganglioma limitato all’ orecchio medio è spesso chiamato "glomus tympanicum." Un tumore più grande che proviene dal bulbo della vena giugulare e coinvolge la base del cranio è chiamato un "glomus giugulare.", "Glomus vagale" si riferisce a un paraganglioma proveniente dal nervo vago, un importante nervo cranico che innerva le corde vocali ed i muscoli della deglutizione. Se derivanti dalla branca principale della carotide nel collo, un paraganglioma è definito un "tumore del corpo carotideo." Questi tumori possono verificarsi in diversi altri settori, tra cui la cavità oculare, la laringe, o all'interno del torace o dell'addome.

Man mano che crescono, il loro effetto di massa è in grado di bloccare la trasmissione del suono nell'orecchio medio, causando la perdita dell'udito, e l'elevato flusso di sangue al loro interno è generalmente percepito come un suono pulsante (una forma di acufene). Con tumori più grandi, strutture in l'osso temporale possono essere invasi, tra cui il nervo facciale, che porta alla paralisi facciale, o l'orecchio interno, causando la perdita neurosensoriale dell'udito o vertigini (l'illusione del movimento). Raramente, questi tumori possono produrre ormoni come l'adrenalina, che può causare episodi di sudorazione, vampate di calore, mal di testa, e un battito cardiaco accelerato.

Glomus tumore tympanicum Fig. n3 Tumore glomico timpanico (massa rossa in fondo di dell'orecchio medio)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nomenclatura e terminologia

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce i paragangliomi come dei tumori neuroendocrini sviluppati a partire da paragangli, raggruppamenti disseminati nell'organismo di cellule paralinfonodali neuroectodermiche derivate dalle creste neurali  [Delellis et al.,2004; Lack E.E. 2007]. Questi tumori si distinguono in due gruppi: quelli legati al sistema simpatico, localizzati soprattutto nel mediastino posteriore e nel retroperitoneo e il più tipico dei quali è il feocromocitoma surrenale, e quelli associati al sistema parasimpatico, situati nella testa e nel collo, così come nel mediastino anteriore.

I paragangliomi timpanogiugulari si sviluppano, così, in paragangli situati nell'avventizia della cupola del golfo giugulare e/o lungo il nervo di Jacobson e il ramo auricolare del X [Guild S.R. 1941]. Si distinguono classicamente i paragangliomi giugulari e i paragangliomi timpanici ed entrambi sono comunemente raggruppati sotto il termine di «paragangliomi temporali».

Inizialmente denominati da Pearse [Pearse A.G. ,19694] «APUDome» (amine precursor uptake and decarboxylation), in riferimento alle caratteristiche metaboliche di alcune cellule endocrine in grado di captare e di decarbossilare i precursori delle amine, i paragangliomi sono oggi considerati tumori del sistema neuroendocrino diffuso  [Delellis et al.,2004; Lack E.E. 2007].

Così, le loro cellule sono grado di secernere delle catecolamine e mantengono stretti rapporti funzionali con le cellule nervose, da cui il termine di «cellule neuroendocrine».

La prima descrizione di un paraganglioma giugulotimpanico fu quella di Rosenwasser, che descriveva uncarotid body tumor nell'orecchio medio e nella mastoide [Rosenwasser H. 1945], la cui struttura istologica era identica a quella dei paragangliomi carotidei. Tuttavia, il termine di «chemodectoma», talvolta utilizzato in riferimento a questa descrizione principale, è inappropriato a causa dell'assenza di funzione chemiorecettoriale delle localizzazioni giugulotimpaniche. Tre anni più tardi compare il termine di «tumore glomico» ad opera di Winship [Winship et al.,19496]. Questo termine non dovrebbe più essere usato, poiché si riferisce a tumori cutanei dolorosi sviluppati a partire da cellule neuromioepiteliali tipicamente localizzate sotto le unghie delle dita. In seguito, furono utilizzate altre denominazioni come «glomerocitoma», «receptoma» o «tumore non cromaffine»  [Marshall R.B., Horn R.C.,1961 7, Guild S.R. 1953 8]. Quest'ultimo termine si riferisce alla capacità dei granuli secretori contenuti nelle cellule principali dei paragangliomi (cfr. infra) di fissare l'ematossilina, ma non il dicromato di potassio. Questa particolarità negativa non sembra sufficiente per caratterizzare i paragangliomi cervicocefalici, in quanto è incostante e non specifica.

Il termine di «paraganglioma» è, pertanto, il più adeguato.

Epidemiologia

I paragangliomi della testa e del collo sono tumori rari.

La loro incidenza (numero di casi di pazienti presenti a un dato momento in una popolazione) rappresenta meno dello 0,5% dei tumori di questa regione e un po' meno del 5% dei paragangliomi dell'organismo  [Lack E.E.,2007; 2, Neumann et al.,2002 14], mentre le altre localizzazioni sono addominali e, soprattutto, surrenaliche per circa il 95%.

I paragangliomi temporali costituiscono il 10-12% dei paragangliomi della testa e del collo contro il 60-65% per i chemodectomi e il 20-25% per i paragangliomi vagali. Essi rappresentano i più frequenti tumori dell'osso temporale dopo i neurinomi dell'acustico [Sykes J.M., 1986 15].

La loro incidenza (nuovi casi per anno riferiti a una determinata popolazione) è stimata a 1/1 000 000 da alcuni e a 1/100 000 da altri  [Batsakis J.G. 1979;16,; Radhakrishnan et al.,1993 17]. È probabile che queste cifre siano sottostimate, in quanto numerosi paragangliomi non sono sintomatici o lo sono poco e, pertanto, non vengono diagnosticati. La pratica sempre più diffusa delle indagini genetiche familiari deve portare ad affinare queste stime, che varieranno a seconda delle regioni o dei paesi in cui esse sono attualmente condotte. In effetti, la comparsa dei paragangliomi è influenzata non solo da fattori genetici (che spiegano, per esempio, la grande frequenza della forma familiare della malattia in un paese come l'Olanda [Hensen et al.,2011 18]) o culturali (favorenti i matrimoni intracomunitari), ma anche da fattori ambientali come l'altitudine. Tuttavia, al contrario dell'incidenza dei paragangliomi carotidei, che sembra più elevata nelle popolazioni che vivono al di sopra di 2 000 m di altitudine, quella delle localizzazioni temporali non sembra influenzata dall'ipossia atmosferica.

I paragangliomi colpiscono la donna con più frequenza dell'uomo, con un sex ratio (SR) di 6/1. L'età media al momento della diagnosi si situa generalmente tra i 40 e i 60 anni. Nelle forme familiari, tuttavia, il rapporto uomo/donna è più alto e l'età di scoperta è più bassa che nelle forme sporadiche.

·         il 90% nasce dalla ghiandole surrenali (feocromocitoma)

·         l’8,5% in addome

·         lo 0,3% trovato in testa e del collo

·         Tende a verificarsi in adulti di mezza età

·         Più comune nelle femmine

Paragangliomi della testa e collo

·         tumors del Corpo carotideo 60% In circa il 10% dei casi, essi sono bilaterali Davidovic et al 2005 Lee et al 2006,

·         tumori giugulotimpanici seconda localizzazione più comune

·         Glomus vagali solo il 5% (nodose ganglio)

·         Malignità

-          6-16% dei tumori del corpo carotideo

-          4% dei tumori giugulotimpanici

·         Altre destinazioni

Pellitteria et al 2003

Paraganglioma Familiare (7-10%),

·         5-10% dei paragangliomi sono familiari con

       modello di ereditarietà autosomica dominante e in questi casi, essi

                              sono spesso multicentrici (35-50%) e associati a Lee et al 2006 :

·    neoplasia endocrina multipla  : MEN IIa e IIb MEN

·    phakomatoses

o        sclerosi tuberosa (ST)

o        neurofibromatosi di tipo 1 (NF1)

o        malattia di von Hippel-Lindau (VHL)

·    Carney triade

·         Tende ad essere:

-          Molteplice (78-87% dei casi familiari, il 10% sporadica)

-          Bilaterale

             -    Esordio in giovane   età

·         Gene * PGL1 a 11q23 locus; anche PGL2 e 3 (possono verificare

      queste; noto anche come gene SDH)

·         Indio pentetreotide Testing * etichette recettori della somatostatina

-           Utile quando sospettare molteplicità famigliare case

·         Può essere trovato nella sindrome MEN (tipo II)

Pellitteria et al 2003 Pg 565

 

Frequenza

Tumori Glomus si verificano con un'incidenza annuale stimata di 1 caso ogni 1,3 milioni di persone. [Guild S.R. 1953 8] rappresenta meno dello 0,5% dei tumori di questa regione e un po' meno del 5% dei paragangliomi dell'organismo  [Lack E.E.,2007; Neumann et al.,2002 2,14], mentre le altre localizzazioni sono addominali e, soprattutto, surrenaliche per circa il 95%.

I paragangliomi temporali costituiscono il 10-12% dei paragangliomi della testa e del collo contro il 60-65% per i chemodectomi e il 20-25% per i paragangliomi vagali. Essi rappresentano i più frequenti tumori dell'osso temporale dopo i neurinomi dell'acustico [Sykes J.M., Ossoff R.H. 198615].Anche se raro, tumori glomici sono il tumore più comune l'orecchio medio e sono secondi a schwannoma vestibolare come il più comune tumore dell'osso temporale.

I paragangliomi colpiscono la donna con più frequenza dell'uomo, con un sex ratio (SR) di 6/1. L'età media al momento della diagnosi si situa generalmente tra i 40 e i 60 anni. Nelle forme familiari, tuttavia, il rapporto uomo/donna è più alto e l'età di scoperta è più bassa che nelle forme sporadiche. La maggior parte dei tumori si verificano in pazienti di età 40-70 anni, ma i casi sono stati riportati in pazienti di età inferiore ai 6 mesi e vecchio come 88 anni. Tumori multicentrici si trovano in 3-10% dei casi sporadici e nel 25-50% dei casi familiari.

Anatomia rilevante

La maggior parte dei paragangli giugulotimpanici si trovano nella avventizia del bulbo giugulare all'interno del forame giugulare. [Forbes JA  et al., 2012 ]

L'apporto di sangue principale è attraverso l'arteria faringea ascendente dalla arteria carotide esterna (ECA) e rami dalla porzione petrosa carotide interna (ICA). Più grandi tumori glomo giugulare possono anche avere apporto di sangue da altri rami della CCE, ICA, arteria vertebrale, e tronco tirocervicale.

Le pareti delle forame giugulare sono formate antero lateralmente  dalla rocca petrosa e postero dall'osso occipitale. Il canale segue direzione anteriore, inferiore e laterali per uscire dal cranio.

La porzione posterolaterale del forame (pars Venosa) contiene il bulbo giugulare, posteriore dell'arteria meningea, e nervi cranici X e XI. La porzione antero-mediale (pars nervosa) contiene il seno petroso inferiore e nervo cranico IX. Il bulbo giugulare è situato tra il seno sigmoideo e la vena giugulare interna. I nervi cranici inferiori sono situati mediale alla parete mediale del bulbo giugulare. Il seno petroso inferiore entra nella parte mediale del bulbo giugulare tramite diversi canali anteriore a nervi cranici IX, X, XI e.

Numerose strutture importanti sono in prossimità del bulbo giugulare, compreso il canale interno uditivo, il canale semicircolare posteriore, l'orecchio medio, mediale canale uditivo esterno, il nervo facciale (postero), e la ICA (anteriormente) all'interno del canale carotideo. Alla fine extracranica del forame giugulare, l'ICA, vena giugulare interna e nervi cranici VII, X, XI, XII e sono all'interno di una zona di 2 cm.

 

ANATOMIA PATOLOGICA

 

Fig.4a I paragangliomi apparire masse polipoidi grossolanamente così nettamente circoscritti e hanno una ditta di gommosa consistenza. Sono tumori altamente vascolari e possono avere un colore rosso intenso.

Ad un esame al microscopio, le cellule tumorali sono facilmente riconosciuti. Cellule tumorali individuali sono poligonali a ovale e sono disposti in palle di cellule particolari, chiamati Zellballen. [3] Queste sfere di cella sono separati da stroma fibrovascolare e circondate da cellule sustentacular

 

Fig.4b ingrandimento intermedio al microscopio di un c orpo carotideo tumore, un paraganglioma. H & E macchia. Feocromocitoma è il tipo più comune di paraganglioma. Caratteristiche istomorfologiche di paragangliomi: Zellballen ("palle di cellule" in tedesco) - nidi di cellule. Setti fibrovasculari. Citoplasma finemente granuloso (sale e pepe cromatina). Immagini Correlate Basso mag. Alta mag. Alta mag. 

 

Anatomia patologica

Aspetti anatomopatologici dei paragangliomi

Si possono riscontrare diversi aspetti architetturali; alcuni Autori hanno individuato tre tipi [ Hoegerle et al.,200244]:

§   tipo adenomatoso a componente cellulare predominante;

§   tipo angiomatoso a componente vascolare predominante;

§   tipo misto.

In pratica, le principali anomalie che distinguono i paragangliomi dal tessuto fisiologico paraganglionare sono [[ Hoegerle et al.,200244]:

§   anomalie nucleari delle cellule principali;

§   una rarefazione delle cellule sostentaculari;

§   una vascolarizzazione molto abbondante con rimaneggiamenti emorragici e/o necrotici;

§   una rarefazione delle terminazioni nervose con connessioni sinaptiche anomale;

§   una densificazione della rete collagena.

figuraFig.5a   

Fig.5b   . Paraganglioma con le tipiche caratteristiche istologiche (a) microfotografia ad alta potenza (ingrandimento originale, × 200; macchia reticulin) mostra il zellballen caratteristiche (palla cella) modello di crescita. La macchia reticolina accentua la rete fibrovascolare delicata (principalmente collagene e capillari) che circonda ogni "palla" (frecce) delle cellule principali. (b) microfotografia ad alta potenza (ingrandimento originale, × 300; colorazione ematossilina-eosina) rivela un mare di cellule principali con abbondante citoplasma granulare.  Due nuclei con diversa morfologia sono indicati (fig. Un certo grado di pleomorfismo nucleare è spesso presente. freccia e punta di freccia).Il modello zellballen è molto appariscente in un ematossilina-eosina sezione macchiato di routine e meglio dimostrato da tecniche di immunoistochimica. 

 

      Microscopia elettronica

Questa tecnica completa l'analisi istologica precisando l'ultrastruttura cellulare e tissutale. I punti più importanti si basano sul numero di cellule sostentaculari che sono molto più rare che nel tessuto paraganglionare normale. Esse sono visibili solo nei tumori più differenziati.

Le cellule principali tumorali presentano anch'esse delle anomalie. I nucleoli sono di grandi dimensioni, gli organuli citoplasmici sono abbondanti, i granuli secretori sono presenti in gran quantità e la loro ripartizione all'interno del citoplasma è anarchica.

Studio immunoistochimico [ Guild S.R.1941  3, Tran Ba Huy et al2012 28, ; Hoegerle et al.,2002 44]

La marcatura delle cellule con differenti sostanze specifiche dei tessuti neuroendocrini permette di porre una diagnosi differenziale e di non tergiversare davanti a una forma poco differenziata.

Per distinguere le cellule paraganglionari si possono utilizzare diversi marker. La Neuron specific enolase (NSE), la cromogranina, la sinaptofisina e le catecolamine identificano le cellule principali. La proteina S-100 e la proteina gliale acida identificano le cellule sostentaculari.

Istologia: di regola tumori benigni, molto vascolarizzati peraltro con tendenza alla crescita locale aggressiva e distruttiva. Contengono recettori per la somatostatina, utilizzabili per la diagnostica (vedi sotto) e la terapia. La trasformazione maligna è possibile, con metastasi locali, ossee e polmonari.

BODY glomus NORMALE

Fig.6a   Corpo Glomico Normale

I Corpi glomici agiscono come chemorecettori e regolatori della respirazione e della composizione chimica del sangue. Essi reagiscono ai cambiamenti del pH del sangue, alla riduzione di PO2, ed ad un aumento della temperatura del sangue. I corpi glomici dell'orecchio medio  si trovano comunemente nell’ avventizia della cupola del bulbo giugulare, (più della metà si trovano in questa zona  ). Altri si trovano lungo il corso del nervo di Jacobson (il ramo timpanico del nervo glossofaringeo, IX nervo) attraverso la fossa giugulare, nel canale osseo attraverso il quale il nervo di Jacobson entra nell'orecchio medio (il canalicolo timpanico), e nella mucosa sul promontorio lungo il plesso timpanico del nervo di Jacobson. I corpi glomici si possono trovare anche lungo il corso del nervo di Arnold (branca post-auricolare del X nervo o ramo timpanico del vago).

BODY glomus NORMALE

 

Fig.6b   Corpo Glomico Normale

Il normale corpo glomo è una piccola, struttura ovoidale appiattita che misura tra 0,25 e 0,50 mm di dimensioni, che consiste di cellule epiteliali glomiche simil poligonali- e di sostegno. Sotto il microscopio elettronico, i capi contengono numerose cellule di colore  scuro, granuli neurosecretori densi, fibre nervose, vasi e periciti sono presenti nel tessuto connettivo che lega insieme le principali cellule.

 

Al microscopio ottico, la diagnosi differenziale comprende tumori neuroendocrini correlati, come tumorecarcinoide, carcinoma neuroendocrino, e il carcinoma midollare della tiroide.

Con l'immunoistochimica, le principali cellule situate nelle palle cellule sono positive per lacromogranina, sinaptofisina, neurone enolasi specifica, la serotonina, neurofilamento e adesione cellulare neurale molecola; sono S-100 proteine ​​negativo. Le cellule sustentacular sono S-100 positivo e focalmente positivo per proteina acidica fibrillare gliale. Con istochimica, le cellule sono paraganglioma argirofili, Schiff acido periodico negativo, mucicarminio negativo, e argentaffin negativo.

 

 Microscopicamente, i paragangliomi si presentano sotto forma di molteplici lobuli rotondi od ovalari, composti da due tipi di cellule  [Lack E.E. 2007 2, Wasserman P.G., et al.,20011 9].

• Le cellule principali (di tipo I), di origine neuroectodermica, rotonde o poligonali, che si dispongono in noduli rotondi o a rosario allungati, con un nucleo eccentrico e ipercromatico e un citoplasma anfofilo o eosinofilo granuloso. Se ne distinguono classicamente due sottotipi: chiare e scure, a causa della presenza, in queste ultime, di granuli neurosecretori elettrondensi del diametro di 100-200 nm. Si trovano, a volte, nel loro interno, delle goccioline lipidiche di lipofuscina.

• Le cellule sopratentacolari (di tipo II), di origine mesenchimale, che si apparentano alle cellule di Schwann, con un nucleo allungato o semilunare e un citoplasma chiaro con poco reticolo endoplasmatico e sottili filamenti di actina. Esse sono disposte alla periferia delle cellule principali, che esse circondano con delle digitazioni. Questa configurazione è comunemente denominata «Zellballen».

L'immunocitochimica oggettiva nei granuli citoplasmatici delle cellule maggiori la presenza di chimogranina e di sinaptofisina (a testimonianza della sintesi di catecolamine), di neuropeptidi e della neuro-specific enolase (NSE). L'immunomarcatura della proteina S100 è positiva nelle cellule sopratentacolari, testimoniando l'origine neuroectodermica di queste cellule (Figura 1).

Eziologia Quali sono le cause paragangliomi (tumori glomici)?

Tumori glomo giugulare provengono dalle principali cellule del paragangli, o gli organismi glomici, che si trova all'interno della parete (avventizia) del bulbo giugulare, e possono essere associati sia con il ramo auricolare del nervo vago (Arnold nervi) o il ramo timpanica di nervo glossofaringeo (Jacobson del nervo).Paragangli sono piccole (<1,5 mm) masse di tessuto composto da gruppi di epitelioide (capo), le cellule all'interno di una rete di capillari e vasi di calibro precapillari. Il numero sembra aumentare fino alla quarta decade di vita e poi sembra diminuire. Paragangli sviluppano dalla cresta neurale e si ritiene che funzionare come chemocettori. Sulla base della presenza di catecolamine e neuropeptidi, paragangli sono inclusi nell'assorbimento ammina precursore e sistema decarbossilasi (APUD), che è stato più recentemente denominato sistema neuroendocrino diffuso (DNES).

Sebbene la maggior parte paragangliomi sono sporadici, possono essere familiare con ereditarietà autosomica dominante e penetranza incompleta. Lo sviluppo di tumori nei casi familiari dipende dall'età e dal sesso del genitore affetto. I paragangliomi non cromaffini hanno una tendenza familiare. I tumori si verificano raramente in persone di età inferiore ai 18 anni, e come risultato di sospetta imprinting genomico, solo i figli di uomini che hanno la malattia gene sviluppano tumori. Il gene responsabile della paragangliomi ereditari è stato localizzato a band 11q23.

Ricerca d'avanguardia ha identificato almeno quattro mutazioni genetiche che portano ad una condizione ereditaria in cui l'individuo è ad alto rischio per lo sviluppo di molteplici paragangliomi. Se non c'è sottostante malattia ereditaria, allora il tumore è considerato "sporadica" o casuale. Parte della difficoltà nel determinare se qualcuno ha una forma ereditaria o sporadica di malattia è che le mutazioni sono soggetti a un processo chiamato imprinting, dove la mutazione viene mascherata se ereditato tramite di una madre. Pertanto, la malattia può apparire di saltare una generazione e quindi essere espresso quando qualcuno eredita la mutazione da suo / suo padre.

Questi tumori sono derivati da cellule specializzate chiamate paragangli, che sono modificati cellule nervose che sono in grado di rilevare il contenuto di ossigeno e anidride carbonica, così come il pH, della circolazione sanguigna. Vivere in quota sembra essere un fattore di rischio per lo sviluppo di malattie, poiché il contenuto di ossigeno inferiore a quota incoraggia le cellule paragangli a moltiplicarsi. Prolungata vivere in quota è un fattore di rischio per lo sviluppo di tumori multipli, almeno nei casi ereditari o familiari.

Il corso naturale di questi tumori è generalmente uno di lenta crescita, dal momento che la stragrande maggioranza dei paragangliomi sono benigni. Tuttavia, una piccola percentuale sono maligni, con la possibilità di metastatizzare o diffuso ai linfonodi vicini, o altri siti come i polmoni, le ossa, o il fegato. Alcuni tumori si comportano in modo molto aggressivo e invadono l'osso della base cranica. Nel osso temporale, il tasso di tumore è circa il 5%.

Un importante studio dai Paesi Bassi ha mostrato che, in una certa misura, i pazienti possono coesistere con loro tumori e che di solito il tumore non mettono a repentaglio la speranza di vita. Lo studio dovrebbe essere interpretato con cautela, dal momento che i pazienti in questo paese vivono tutti a bassissima quota. A seconda dei sintomi

Dati genetici

Geni responsabili

L'associazione, in realtà molto rara [Boedeker et al.,2009 20], di un paraganglioma con una neurofibromatosi di tipo 1, una neoplasia multipla endocrina o una malattia di von Hippel-Lindau ha a lungo fatto sospettare la mutazione dei geni NF1, RET o VHL nella genesi della malattia paralinfonodale.

Solo nel 2000 Baysal et al. dovevano scoprire che, in circa un terzo dei casi, una mutazione dei geni che codificano per la subunità B, D o, più raramente, C (1q21) e del cofattore AF2 dell'enzima SDH (succinato deidrogenasi) era implicata nelle forme familiari ed ereditarie di paragangliomi [Baysal et al.,2000 13]. In seguito, nove mutazioni sono state a tutt'oggi associate alla comparsa di un paraganglioma: SDHA, SDHB, SDHC, SDHD,SDHAF2, NF1, RET, VHL e TMEM127. In pratica, sei di esse lo sono in maniera significativa, definendo altrettante sindromi cliniche  [Neumann et al.,2002 14,; Hensen et al.,2012; 21].

I meccanismi attraverso cui una mutazione della SDH favorisce lo sviluppo di un paraganglioma coinvolgerebbero probabilmente la via ipossica. Questo gene è, infatti, un gene «soppressore di tumore». La sua mutazione induce, quindi, una proliferazione tumorale che, per progredire, richiede molta energia e, dunque, ossigeno. Vi è, dunque, all'inizio, un'insufficienza di vascolarizzazione e, dunque, di apporto di ossigeno. Questa ipossia stimola la proteina HIF e, più particolarmente, la HIF-2 alfa e la HIF-1 alfa, che sono fattori di trascrizione regolati dall'assenza di ossigeno che stimolano i geni VEGF e PDGF, fattori di crescita dell'angiogenesi [Burnichon et al.,2010  10,; Selak et al.,2005 22,; Pollard et al.,2005 23;, Favier et al.,2002 24]. Così, dunque, sono creati nuovi vasi sanguigni che apportano l'ossigeno necessario per la crescita tumorale. Ciò spiega il carattere ipervascolarizzato dei paragangliomi.

Trasmissione ed espressione fenotipica

La modalità di trasmissione è autosomica (la mutazione è portata da un cromosoma non sessuale) e dominante (la presenza di un singolo allele patologico è sufficiente perché la malattia si esprima) [Gimenez-Roqueplo et al.,2003 25].

Essa è, d'altra parte, sottoposta, per il gene SDHD, all'impronta genomica materna [Van der Mey et al.,1989 26], che significa che un gene si esprime o meno in funzione della sua origine dai genitori: quando una donna trasmette ai figli il gene patologico, quest'ultimo non si esprime in nessuno di loro, qualunque sia il loro sesso (trasmette la mutazione, ma non il fenotipo). Se questo gene è, successivamente, trasmesso dalla figlia, non si esprimerà nei suoi discendenti, mentre, se è trasmesso dal figlio, si esprimerà in tutti i discendenti di quest'ultimo: un bambino potrà, così, sviluppare la malattia solo se ha ereditato la mutazione da suo padre.

La penetranza della malattia (percentuale di individui portatori dell'anomalia genetica che sviluppano realmente la malattia) è incompleta (non tutti i portatori della mutazione sono malati) e l'espressività è variabile (esiste una variabilità del grado di malattia da un individuo all'altro). Anche l'età di comparsa dei paragangliomi è variabile da un individuo all'altro in una stessa famiglia.

Il tipo di mutazione influenza anche le caratteristiche della malattia. Più di due terzi dei soggetti SDHDsviluppano un paraganglioma della testa e del collo contro il 15% dei soggetti SDHB, mentre questi ultimi sviluppano più spesso delle forme toraco-addomino-pelviche. A 40 anni, il 73% dei soggetti portatori di una mutazione SDHD avrà sviluppato un tumore, contro il 45% dei soggetti SDHB.

Le forme familiari, contrariamente alle forme sporadiche di solito benigne e a evoluzione lenta, sono spesso multiple, recidivanti o, anche, secernenti e possono essere maligne. Così, una mutazione sul geneSDHB è un fattore di rischio di recidiva e di malignità.

Tuttavia, altri fattori appaiono ancora influenzare l'espressione fenotipica. Il fatto che circa l'80% dei paragangliomi della testa e del collo sia familiare nei Paesi Bassi contro il 20-30% in altri paesi europei potrebbe spiegarsi con una pressione parziale di ossigeno elevata a livello del mare, ma anche con delle particolarità socioeconomiche o culturali che favoriscono i matrimoni intracomunitari  [Hensen et al.,2011 18,; Van der Mey et al.,1989  26].

Fisiopatologia

I tumori Glomus sono incapsulati, a lenta crescita, altamente vascolare, e localmente tumori invasivi. Sen et al descritto struttura istologica dei tumori glomici come matrice densa di tessuto connettivo tra fasci nervosi. [9] Questi tumori tendono ad espandersi all'interno dell'osso temporale attraverso le vie di minor resistenza, come le celle d'aria, lumen vascolari, forami base del cranio , e la tuba di Eustachio. Hanno anche invadere e erodono l'osso in maniera lobulare, ma spesso risparmiano la catena degli ossicini.

Inizialmente, la base cranica erode nella regione della fossa giugulare e postero osso petrous, con successiva estensione alla mastoide e adiacente occipitale (vedi immagine sotto). Significativa estensione intracranica e extracranica possono verificarsi, così come l'estensione all'interno del sigma e seni petrosi inferiori.Infiltrazione neurale è anche comune.

Laterale carotide arteriogramma ottenuto 22 anni afte Fig.7  

Arteriogramma Carotide Laterale ottenuto 22 anni dopo la radioterapia in una donna di 20 anni che ha presentato nel mese di giugno 1970 con ipertensione episodica, mal di testa, e palpitazioni.

Il parenchima del paragangli composto da 2 tipi di cellule primarie. Le cellule di tipo I sono più comuni e sono in genere completano con i bordi delle celle indistinti.Cellule di tipo II sono più piccole e di forma irregolare.

Metastasi da tumori glomici verificano in circa il 4% dei casi. [10, 11] Una riduzione della percentuale di cellule di tipo II e una colorazione più povero di cellule di tipo I per s-100 e proteina gliale fibrillare acida sono segnalati essere correlato con un maggiore grado del tumore. Una lesione metastatica si distingue da una lesione multicentrico in base alla posizione. Le metastasi sono state trovate nei polmoni, i linfonodi, il fegato, vertebre, costole, e la milza. Malignità del tumore, probabilmente è legato alla p53 e p16INK4a mutazioni.

Ulteriori studi utilizzando tecniche di immunoistochimica hanno rivelato che i tumori glomici maligni sono caratterizzati dalla presenza di MIB-1, p53, Bcl-2 e CD34. [12]Fino al 4% dei tumori sono funzionali e produrre clinicamente significativi livelli di catecolamine, norepinefrina, o dopamina con sintomi che mimano un feocromocitoma. Feocromocitoma, adenoma delle paratiroidi, e carcinoma della tiroide sono stati riportati in associazione con i tumori del glomo giugulare.

Paragangliomi laterocervicali

Presentazione clinica

Circostanze della diagnosi

La latenza clinica è la regola e nessun segno clinico è specifico. Il più delle volte, i pazienti si presentano a visita per una massa cervicale indolore, che evolve, in genere, da diversi anni; l'evoluzione dei paragangliomi è, infatti, lenta; essi avrebbero una crescita di 1-5 mm per anno e la loro dimensione raddoppia in 4,2 anni [Jansen et al.,2000 28].

Il tumore può, talvolta, essere scoperto su una prominenza della parete faringea laterale, in particolare nei casi di paraganglioma del X. Talvolta, la visita è motivata da segni di compressione dei nervi periferici adiacenti. In meno del 3% dei casi, i pazienti possono presentarsi a visita per dei segni in rapporto con una secrezione di catecolamine (sudore, malori, cefalee, ipertensione, diarrea).

La prima tappa della diagnosi di un tumore del corpuscolo carotideo è, innanzitutto, pensarci

Monroe, 1950.

Paragangliomi carotidei

Segni funzionali

Il più delle volte, i pazienti si presentano a visita per una massa cervicale, scoperta molto tempo prima mediante autopalpazione, il cui recente aumento di volume li inquieta.

Il tumore può anche essere diagnosticato a partire da altre manifestazioni:

• dei dolori: cefalee, dolori cervicali semplici o tipo torcicollo e fastidio faringeo in rapporto con un prolungamento parafaringeo. Più raramente, dei segni di compressione per effetto massa, testimonianza di tumori evoluti o multipli;

• dei segni di compressione laringea responsabili di una tosse stizzosa, spontanea o provocata dalla palpazione cervicale;

• dei segni di compressione faringea: disfagia, odinofagia, rinolalia;

• dei segni di stimolazione vagale (accessi di pallore, sudorazione con malessere o, anche, lipotimia) per compressione del seno carotideo, che possono indurre il dubbio di un'autentica triade di Ménard (cefalee, sudori, palpitazioni) evocatrice di una secrezione di catecolamina [da Gama et al.,2010 29];

• dei segni neurologici deficitari (Tabella 2): disfonia (per lesione del vago), disturbi della deglutizione (per lesione del vago o dell'ipoglosso), caduta del moncone della spalla (per lesione del nervo accessorio), sindrome di Claude Bernard-Horner (per lesione del simpatico)  [Papaspyrou et al., 2001;30, Papaspyrou et al., 2011 31].

Eccezionalmente, il tumore è secernente e può dare: flush vascolare, diarrea, ipertensione arteriosa e lipotimie. Questi segni devono far escludere, prima di tutto, la presenza contemporanea di un feocromocitoma associato.

Esami clinici

L'esame clinico non è specifico. La palpazione cervicale rileva una massa laterale isolata, dietro l'angolo della mandibola, che può estendersi in alto verso la regione mastoidea e lungo il bordo anteriore dello sterno-cleido-mastoideo.

Un prolungamento parafaringeo deve essere ricercato con l'esame della faringe.

La consistenza del tumore è senza particolarità, dura ma elastica; esso può avere un carattere pulsante che testimonia unicamente la sua vicinanza con l'asse carotideo.

Sono stati descritti alcuni segni classici, ma sono, in realtà, presenti raramente.

Si citano la mobilità orizzontale contrastante con una fissità verticale e la riduzione del volume tumorale dopo la compressione carotidea con ritorno rapido allo stato iniziale in due o tre saccadi alla rimozione della compressione (segno di Reclusi e Chevassu).

All'auscultazione, può essere presente un soffio sistolico senza un vero e proprio fremito.

Paragangliomi del nervo vago

I paragangliomi sono rari, meno del 10% dei paragangliomi cervicali. Assai pochi sono descritti in letteratura; la serie più importante si riferisce a 46 pazienti e la prevalenza femminile è, qui, netta, tra il 50% e l'80%, secondo gli autori [Netterville et al. 1998, 32].

I segni funzionali e di esame sono gli stessi descritti per i paragangliomi carotidei con, a volte, alcune particolarità che possono distinguerli, in particolare per la loro possibilità di svilupparsi nello spazio parafaringeo o verso la base del cranio, producendo, così, una sintomatologia di tumori parafaringei con una disfagia o una rinolalia.

All'esame della faringe, la tonsilla è respinta in avanti e verso l'interno con una prominenza del pilastro posteriore.

L'estensione più frequente verso la base del cranio spiega la possibilità di lesioni dei nervi cranici. I paragangliomi vagali sono responsabili di una compressione dei nervi cranici nel 30% dei casi, mentre una lesione nervosa è riscontrata solo nel 2% dei paragangliomi carotidei  [Pellitteri et al.,2004 33,; Zanoletti E., Mazzoni A 2006 34] (Tabella 2). Questa lesione è riscontrata nel 36% dei pazienti, nella serie di Netterville et al., nella quale la lesione del X è la più frequente e quella del VII è la più rara [Netterville et al. 1998 32]. Possono anche essere associati degli acufeni pulsanti e una tosse riflessa alla mobilizzazione del tumore.

Paragangliomi del simpatico

I paragangliomi sono eccezionali (solo tre casi sono descritti in letteratura); essi non si distinguono in nulla clinicamente dagli altri paragangliomi se non per il fatto che possono presentarsi con una sindrome di Claude Bernard-Horner [Moyer J.S., Bradford C.R .2001 35].

Altri paragangliomi laterali cervicali

Gli altri paragangliomi laterali cervicali sono ancora più eccezionali e non presentano alcuna caratteristica clinica che permetta di distinguerli da altri tumori cervicali.

Diagnosi differenziale dei paragangliomi laterocervicali

Di fronte a un tumore a semeiologia laterocervicale, si discutono, in particolare: un'adenopatia, una cisti congenita del collo (cisti della seconda fessura branchiale), una tumefazione di natura vascolare davanti al carattere pulsante (aneurisma carotideo, fistola arterovenosa) e un tumore di origine nervosa (neurinoma) o connettiva (lipoma, fibroma, angiofibroma).

Per i paragangliomi del vago con localizzazione parafaringea, è possibile discutere:

• un voluminoso paraganglioma carotideo, che si presenta come una massa laterocervicale con estensione parafaringea;

• un tumore retrofaringeo lateralizzato (adenopatia, lipoma);

• un tumore dello spazio prestiloideo che sposta il pilastro anteriore e maschera la tonsilla.

L'associazione tra massa parafaringea e deficit neurologico fa discutere un tumore dello spazio sottoparotideo posteriore o retrostiloideo che, oltre alle adenopatie e all'aneurisma della carotide interna, è rappresentato soprattutto da un neurinoma degli ultimi nervi cranici (IX, X, XI e XII coppia) o da un tumore del simpatico.

Di fronte a una massa cervicale con sospetto paraganglioma, si devono ricercare all'interrogatorio, se non sono presenti fin dall'inizio, le seguenti caratteristiche cliniche:

• dei precedenti familiari dello stesso tipo, che fanno sospettare una forma familiare, con le sue conseguenze in termini di screening nei collaterali e nei discendenti;

• dei segni di secrezioni endocrine (ipertensione, cefalee, flush, diarrea, sudorazioni e palpitazioni), che imporranno la ricerca di un feocromocitoma;

• dei segni di deficit neurologico per lesione degli ultimi nervi cranici o secondario ad autentici accidenti ischemici per occlusione o spasmo carotideo;

• dei segni in rapporto con una forma multifocale o metastatica.

 

 

La classificazione più frequentemente utilizzata è quella di Fisch 1998.

• Tipo A: tumore localizzato alla cavità timpanica.

• Tipo B: tumore localizzato all'ipotimpano, che può estendersi alle cellule mastoidee e al compartimento infralabirintico.

• Tipo C: tumore giugulare, distinto in quattro sottotipi secondo il suo grado di estensione anteriore, carotidea e petrosa:

○ C1: invasione dei margini ossei del forame giugulare e del forame carotideo;

○ C2: invasione della porzione verticale della carotide intrapetrosa fino al suo ginocchio;

○ C3: invasione delle porzioni verticale e orizzontale della carotide interna;

○ C4: invasione di tutta la carotide interna intrapetrosa, del forame lacero ed, eventualmente, del seno cavernoso.

• Tipo D: tumore giugulare con estensione intracranica e suddiviso in funzione della sua invasione:

○ De: tumore extradurale (De1 <2 cm e De2 >2 cm);

○ Di: tumore intradurale (Di1 <2 cm, Di2 >2 cm, Di3: tumore non operabile).

Occorre notare che un paraganglioma a estensione petrosa e intracranica può essere classificato C e D.

 

TUMORE GLOMICO TIMPANICO - Classe A1-2

Il tumore glomico timpanico (classe A) è un piccolo tumore localizzato esclusivamente nella cassa timpanica. In rapporto alle dimensioni viene rimosso attraverso il condotto uditivo esterno (classe A1), oppure può essere necessario eseguire un'incisione retroauricolare (classe A2). In entrambi i casi è necessario sollevare la membrana timpanica per avere accesso alla cassa timpanica. L'intervento viene sempre eseguito in anestesia locale e necessita di 2 giorni di degenza.

 

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Fig.8a: il tumore di classe A origina dal corpuscolo glomico promontoriale lungo il decorso del nervo di Jacobson ed è limitato alla cassa timpanica. TS: seno trasverso, LV: vena di Labbè, SS: seno sigmoide, ev: vena emissaria, JB: bulbo della giugulare, JV: vena giugulare, ICA: arteria carotide interna, pp: processi pterigoidei, za: arco zigomatico, et: tuba di Eustachio, pc: processo clinoideo posteriore, V2: II branca del trigemino, V3: III branca del trigemino, C1: I vertebra cervicale, VII: nervo facciale, IX: nervo glossofaringeo, X: nervo vago, XI: nervo accessorio spinale, XII: nervo ipoglosso

Fig.8b

 

 

 

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Fig.8c Immagine otoscopica Classe A1 gruppootologico

gruppo otologico - paragangliomi - TC in proiezione assiale classe A1

gruppo otologico - paragangliomi - TC in proiezione coronale classe A2

Fig.8d Immagine otoscopica Classe A2 gruppootologico

 

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Fig.8e Dr. Adunka

Fig.8f Dr. Adunka

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TUMORE GLOMICO TIMPANO-MASTOIDEO - Classe B

Il tumore glomico timpano-mastoideo (classe B) oltre a coinvolgere la cassa timpanica si estende nell'osso posteriore al condotto uditivo (mastoide). La sua rimozione necessita sempre di un'incisione retroauricolare. Può essere anche necessario rimuovere gli ossicini ed eseguire l'intervento in 2 tempi (il secondo per la ricostruzione della catena ossiculare). Talvolta bisogna abbattere la parete posteriore del condotto uditivo ed eseguire quindi una timpanoplastica aperta, con conseguente allargamento del condotto. L'intervento viene quasi sempre eseguito in anestesia locale e necessita di 2-3 giorni di degenza.

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Glomus Tympanicum

Classe B Fig. 9a: il tumore di classe B prende origine a livello promontoriale e si estende all'ipotimpano senza invadere il bulbo della giugulare. Può estendersi anche alla mastoide ed alle cellule retrofacciali

Fig. 9b  Orecchio Destro. Tumore Glomico Classe B. La massa tumorale rossa altamente vascolarizzata  spinge la membrana timpanica lateralmente. Un versamento dell'orecchio medio è presente

 

 

TUMORE GLOMICO TIMPANO-GIUGULARE - Classe C1-4

Mentre i primi due tipi sono piccoli tumori la cui exeresi non richiede altro che un intervento sull'orecchio medio, il tumore glomico timpano-giugulare (classe C) costituisce un tumore importante a causa della sua localizzazione a livello del forame giugulare. Quest'ultimo è un forame osseo situato in un'area della base cranica ricca di importanti strutture nervose e vascolari. Più precisamente vi transitano: 1) il nervo glosso-faringeo che contribuisce alla funzione della deglutizione, 2) il nervo vago che ha molteplici funzioni, le più importanti delle quali sono quelle di movimento della corda vocale (fonazione) e della deglutizione; 3) il nervo accessorio responsabile di parte del movimento di sollevamento della spalla; 4) il bulbo della giugulare, vena che drena la maggior parte del sangue proveniente dalla metà della testa.

Nel corso della loro estensione poi questi tumori possono giungere ad interessare altre strutture, quali l'arteria carotide interna, che è la più importante arteria che porta sangue al cervello, il nervo ipoglosso che permette il movimento di metà lingua, l'orecchio interno nelle sue componenti uditiva e dell'equilibrio (vestibolare) ed il nervo facciale, che controlla il movimento dei muscoli di metà faccia. Più raro è il coinvolgimento di altri nervi, quali quelli deputati alla motilità dell'occhio, e dell'arteria vertebrale.

Il coinvolgimento dei vari nervi da parte del tumore non significa che detti nervi non funzionino, anzi spesso la loro funzionalità preoperatoria è normale.

Solitamente il tumore attraversa il forame giugulare per cui risulta composto da una parte intracranica e da una parte extracranica (nel collo).

Quando il tumore si estende internamente alla dura ( lo strato più esterno delle meningi ) e quindi entra in contatto con le strutture cerebrali, può essere necessario suddividere l'intervento in due distinti tempi chirurgici, da eseguirsi a circa 6 mesi di distanza. Questo per diminuire il rischio postoperatorio di una fuoriuscita del liquido che avvolge il cervello (liquorrea) e di conseguenza il rischio di una possibile meningite.

 

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Fig.10a Nel tipo C1 il tumore di classe C origina dalla parete superiore del bulbo della giugulare e può invadere inferiormente la vena giugulare interna ed i nervi cranici dal IX al XII, superiormente la capsula otica ed il condotto uditivo interno, posteriormente il seno sigmoide, anteriormente la carotide, il seno sfenoidale ed il seno cavernoso, lateralmente l'ipotimpano e la cassa timpanica. In base al grado di erosione del canale carotideo i tumori glomici di classe C sono ulteriormente suddivisi. Nel tipo C1 vi è erosione del forame carotideo senza alcun interessamento della carotide

Fig.10b Nel tipo C2 vi è erosione della porzione verticale del canale carotideo (fino al ginocchio della carotide).

 

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Fig.10c Nel tipo C3 il tumore interessa la porzione verticale ed orizzontale della carotide interna.

Fig.10d Nel tipo C4 si verifica l’invasione di tutta la carotide interna intrapetrosa, del forame lacero ed, eventualmente, del seno cavernoso.  La classe D indica l'estensione intracranica del tumore. Tale estensione può essere extradurale (De1 <2 cm e De2 >2 cm);De) oppure intradurale (Di1 <2 cm, Di2 >2 cm, Di3: tumore non operabile).

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Man mano che crescono, il loro effetto di massa in grado di bloccare la trasmissione del suono nell'orecchio medio, causando la perdita dell'udito, e il flusso di sangue ad alta all'interno di essi è solitamente percepito come un suono pulsante (una forma di acufene). Con i tumori più grandi, strutture in dell'osso temporale possono essere invasi, compreso il nervo facciale, che porta alla paralisi facciale, o l'orecchio interno, causando la perdita dell'udito neurosensoriale e vertigine (l'illusione del movimento). Raramente, questi tumori possono produrre ormoni come l'adrenalina, che può causare episodi di sudorazione, vampate di calore, mal di testa, e un rapido battito cardiaco.

 

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Glomus TYMPANICUM

Fig.11c Tumori Glomici 

I paragangliomi non cromaffini sono generalmente tumori benigni che derivano dagli organi di senso chemorecettori (paragangli) del sistema nervoso parasimpatico. Nella fessura dell'orecchio medio, questi paragangli o organismi glomici si trovano normalmente nella avventizia dei vasi sanguigni e lungo i rami timpanici del vago e dei nervi glossofaringeo

 

 

Glomus TYMPANICUM

Il tympanicum glomo è un piccolo e localizzato paraganglioma che si limita alla cavità dell'orecchio medio proviene da uno degli organi glomo della mucosa dell'orecchio medio. Questo tipo di tumore del glomo solito si presenta con pulsatile o ruggente tinnito, una ipoacusia unilaterale , e una massa pulsatile rosso che si trova dietro una membrana timpanica intatta

Glomus TYMPANICUM PREOP

Glomus TYMPANICUM postoperatori

Glomus TYMPANICUM

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Glomus Tympanicum

Preop:la massa rossastra dietro la membrana timpanica nel quadrante anteroinferiore è un glomus tympanicum

Glomus Tympanicum

postoperatorio

questo è lo stesso paziente, mostrato nella fotografia precedente, dopo la rimozione del glomus tympanicum . gentile concessione del dr. john rutka

Glomus Tympanicum

la piccola massa rosa dietro la membrana timpanica nel quadrante postero è un tympanicum glomo che nasce dal nervo corda del timpano

Sopra: Glomus tympanicum, orecchio destro, posizione chirurgica. Lesione vascolare visualizzata attraverso una membrana timpanica trasparente che riempe il mesotimpano antero-inferiore(orecchio medio)  Questa vecchia donna di 47 anni ha presentato un acufene pulsatile progressivo sul lato destro con udito normale

Glomus TYMPANICUM Caso 5

Glomus TYMPANICUM angiogramma Caso 3

Glomus TYMPANICUM CT SCAN Caso 3

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Glomus Tympanicum

caso 5

la grande massa rosso dietro i due terzi anteriori di questa membrana timpanica sinistra è un glomo tympanicum. gentile concessione del dr. john rutka

Glomus Tympanicum

angiogramma caso 3

questo è l'angiografia carotidea eseguita sul paziente illustrato in precedenza. gentile concessione del dr. John Rutka

Glomus Tympanicum

ct scan caso 3

si tratta di una tac del paziente mostrato in precedenza. notare la massa di tessuto molle dietro la membrana timpanica. gentile concessione del dr. John Rutka

 

glomus tumor

Glomus Tumor

 

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http://www.nejm.org/na101/home/literatum/publisher/mms/journals/content/nejm/2010/nejm_2010.362.issue-22/nejmicm0907680/production/images/large/nejmicm0907680_f1.jpeg

tumore glomico

Sulle immagini sinistra di un maschio di 57 anni con tumore del glomo jugulotympanicum lentamente progressiva, visibile come una massa sul pavimento della cavità timpanica (freccia).

Muco è visto nel meso e epitimpano. Al CT, il glomo tumore jugulotympanico si manifesta come una lesione distruttiva al forame giugulare, spesso diffondendo nel ipotimpano. L'osso può essere permeato da tumore Il tumore glomus tympanicum è tipicamente una piccola massa di tessuto molle sul promontorio. Tumori di grandi dimensioni hanno un 'sale e pepe' comparsa a risonanza magnetica a causa della loro ricca vascolarizzazione con vuoti di flusso. Migliorano fortemente dopo i.v. contrasto.

 

 

Il appearacne fo un Tympanicum Glomus su MRA

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GLOMUS TYMPANICUM: Immagine di una membrana timpanica sinistra con una massa rossa pulsante che occupa la parte inferiore dello spazio dell'orecchio medio. Il resto della membrana timpanica è normale

GLOMUS TYMPANICUM:  Questo paziente ha presentato con una storia di sanguinamento grave dal posizionamento di un tubo in PE nel suo orecchio destro. All'esame, la metà posteriore della membrana timpanica era rosso e pulsante

GLOMO TYMPANICUM: immagine chirurgica del paziente a lato. Un lembo timpanomeatale è stata sollevato e riflesso anteriormente per esporre il glomus tympanicum che riempiva la metà posteriore dello spazio dell'orecchio medio.

Massa Rossastra che si vede dietro una membrana timpanica intatta (segno del sole che sorge)

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Foto chirurgica del glomo tympanicum nell'orecchio medio EFT. Il lembo timpanomeatale è stata sollevato e riflesso anteriormente.

TAC Assiale mostra UN tumore glomico che  crescente dalla parete mediale dell'orecchio medio

TAC coronale che mostra un tumore glomico timpanico che cresce dalla parete mediale dell'orecchio medio.

 

 

 

 

 

glomus tumour

 

glomus tumour

glomus tumour

 

 

 

Basi
I tumori della rocca petrosa sono rari. In ordine decrescente per frequenza si diagnosticano:
Tumori glomici: paragangliomi non cromaffini a lenta crescita (chemodectomi, tumori del glomo giugulare o del glomo timpanico), ad origine dai corpuscoli glomici del bulbo della vena giugulare o nella regione del promontorio (corpuscoli timpano-giugulari). Possono comparire nello stesso tempo (sincroni) in punti diversi.

Sono frequenti?

Sono tumori abbastanza rari Incidenza: circa 1:150.000; le femmine sono colpite più dei maschi, intorno ai 50 anni.
Epidemiologia

È un tumore frequente nel sesso femminile, tra i 50 ed i 70 anni. Nel 10% dei casi il paraganglioma è familiare (trasmissione autosomica dominante con penetranza variabile), plurifocale, secernente.

Classificazione anatomo-clinica

Classificazione di Fisch (1982):

·           tipo A: tumore è limitato alla cassa timpanica a livello del promontorio

·           tipo B: il tumore origina dal canale timpanico nell’ipotimpano ed invade orecchio medio e mastoide

·           tipo C: il tumore origina dal bulbo della giugulare con distruzione ossea ed estensione inferiore lungo la vena giugulare ed i nervi misti. Sulla base dell’estensione anteriore si distinguono:

o    C1: erosione del forame carotideo con limitato interessamento della porzione verticale del canale carotico

o    C2: il tumore raggiunge la porzione verticale del canale carotideo con distruzione del compartimento infralabirintico

o    C3: interessamento del comparto infralabirintico e dell’apice dell’osso temporale ed estensione alla porzione orizzontale del canale carotideo senza raggiungere il forame lacero

o    C4: esteso verso il seno cavernoso attraverso il forame lacero

·           tipo D: estensione verso la fossa cranica posteriore intracranica extradurale (De) e intradurale (Di) distinti in sottogruppi in base alla dimensione: De1 e Di1 se inferiore ai 2 cm, De2 e Di2 se superiore ai 2 cm, Di3 se inoperabile.

·          Come viene diagnosticato un paraganglioma (tumore glomico?)

·           Esame del timpano (otoscopia) rivela in genere una vascolare, di massa rossastra dietro il timpano. Un tympanicum glomo appare massa arrotondata interamente contenuto nell'orecchio medio, mentre un glomo giugulare può apparire come la "punta dell'iceberg", con la maggior parte del tumore nascosto sotto il timpano. Ci possono essere i vasi sanguigni dilatati correre verso il tumore lungo il timpano o il canale uditivo. Inoltre, la pressione dell'aria applicata attraverso l'otoscopio può causare un effetto blocco sul tumore, che viene riempito con il sangue.

·           Quando la domanda di un paraganglioma è stata sollevata, TC e la risonanza magnetica sono molto utili. Nel caso di un tympanicum glomus, la TAC solito evidenzia una massa arrotondata dietro il timpano con la stessa densità dei tessuti molli. Questo deve essere distinto da una arteria carotide anormale, che può avere un aspetto simile attraverso il canale uditivo. Per un giugulare glomus, la CT mostra solitamente erosione dell'osso sopra il bulbo della vena giugulare alla base del cranio. Risonanza magnetica mostrano un modello classico "sale e pepe", con vuoti o aree vuote dove il sangue scorre rapidamente all'interno del tumore. Prima della rimozione chirurgica, un angiogramma è importante per confermare la natura vascolare del tumore e determinare quali vasi sanguigni sono alimentandola; questo permette di embolizzazione, una procedura in cui piccole palline sono deliberatamente alimentati nel tumore, per bloccare il flusso di sangue e ridurre la perdita di sangue chirurgiche.

·           Prova definitiva che la lesione è in realtà un paraganglioma richiede l'analisi di un pezzo del tumore da parte di  un patologo. Tuttavia, prima della chirurgia biopsie sono raramente fatte dal 1) la diagnosi è quasi certo base all'aspetto caratteristico otoscopia, più CT e MRI, e 2) l'intervento necessario per biopsia della lesione è simile a quella richiesta per la rimozione. Una volta che questa diagnosi presuntiva è fatta, il paziente dovrebbe cercare la cura di un otorinolaringoiatra esperto nella gestione e chirurgia di questi tumori, di solito uno specialista in otologia / Neurotology. 

·           L'aspetto microscopico è classicamente definito "zellballen", in cui le cellule tumorali sono raggruppati insieme e circondata da tessuto connettivo che è molto ricca di vasi sanguigni. Questa ricca vascolarizzazione è la base per i tumori con una colorazione rossa se ​​visto durante l'esame del timpano (otoscopia), e probabilmente i risultati dalla loro produzione di proteine ​​che causano germinazione e lo sviluppo di nuovi vasi sanguigni (angiogenesi). Questo  processo porta a molto alto flusso di sangue nei tumori, che deve essere controllato durante la rimozione chirurgica.

 

Quali sono i sintomi?

Comprendono perdita dell'udito, con acufene  pulsatile nell'orecchio, vertigini, difficoltà a deglutire e nei movimenti della lingua, alterazioni della fonazione. 

Sintomatologia e obiettività
Tumore glomico:

Sintomatologia: assenza di dolore, Il sintomo cardine è l’acufene pulsante, sincrono con il polso, (obiettiva- bili con stetoscopio), modificato dalla posizione, presente nel 75-85% dei casi; è frequentemente presente una ipoacusia prevalentemente trasmissiva ad evoluzione lenta e progressiva che può diventare mista o percettiva in caso di invasione del labirinto. Le vertigini sono rare, così come la paralisi del nervo facciale per una invasione della mastoide e dello spazio inter-sinuso-facciale. Altri sintomi neurologici dipendono dalla compressione dei nervi misti (9°,10°,11°,12°) a livello del foro lacero posteriore (disfonia, disfagia, emiatrofia linguale). La paralisi dei nervi oculomotori e la nevralgia trigeminale depone per una estensione del tumore verso l’apice della rocca e seno cavernoso (tipo C3 e C4). Sintomi neurologici e di ipertensione endocranica in caso di estensione intracranica (D).

L’otoscopia permette di evidenziare quasi sempre la presenza di una massa retrotimpanica di color rosso vinaccia in sede ipotimpanica. Alla palpazione a volte è possibile apprezzare la presenza del tumore in sede parafaringea retrostiliana, tra la punta della mastoide e la branca montante della mandibola. Indispensabile è anche l’audioimpedenzometria.

• Obiettività usuale: tumore rossastro visibile per trasparenza dietro la membrana timpanica (Fig. 12). Membrana timpanica pulsante, per lo più senza perforazione (oltre a ciò eventuale versamento sieroso).

 • Segni di accompagnamento facoltativi: disfunzione tubarica, versamento nell’orecchio medio, eventuale paresi del facciate. In caso di perforazione della membrana timpanica (spontanea da infiltrazione tumorale), secrezione sieroematica. Buona pneumatizzazione della mastoide evtl. con segni di ristagno.


 

Fig. 12 a) Tumore glomico timpanico dell’orecchio medio di sinistra; l’estremità rossa, pulsante del tumore è a contatto con il quadrante antero-inferiore della membrana timpanica; b) TC in assiale di un piccolo tumore glomico (freccia); c) Evidente tumore glomico timpanico dietro la membrana timpanica di destra; d) Sezione istologica dell’orecchio medio ripieno completamente di masse tumorali. C coclea, S staffa, T = membrana timpanica.


Come è diagnosticato un paraganglioma (tumore glomico)?

La diagnosi iniziale può essere fatta con la Tomografia Computerizzata (utile anche lo studio delle erosioni ossee) e la Risonanza Magnetica. Necessaria la conferma con  l'angiografia. 

Diagnostica

Indispensabile:
Palpazione: vie linfatiche efferenti, linfonodi retroauricolari e parotidei.

 • Valutazione ORL completa.

• Otomicroscopia, l’esame del timpano (otoscopia) rivela tipicamente una massa rossastra vascolare dietro il timpano

Esame della funzione uditiva: diapason, audiogramma, timpanogramma (curva da pulsazione), eventualmente riflesso dello stapedio.

Occhiali di Frenzel: esame del nistagrno spontaneo e provocato, del nistagmo di posizione e posizionamento.
Esame della funzione dei nervi cranici VII-X.

  Biopsia ed esame istologico nel sospetto di tumore maligno (carcinoma). Non effettuare la biopsia in caso di tumore glomico (pericolo di emorragia incontrollabile), in tal caso è possibile la diagnosi di natura con angiografia o scintigrafia mediante somatostatina (vedi sotto).

Esame preferiti

l’Imaging è la modalità investigativa primaria dei tumori glomici della testa e del collo. Una combinazione di tomografia computerizzata (CT) scansione contrast-enhanced, la risonanza magnetica (MRI), e l'angiografia è l'ideale per una corretta diagnosi e la localizzazione dei tumori. Lesioni mostrano una firma caratteristica sulle immagini, che si basa sulla sua posizione. [1]

I tumori Glomici sono visualizzati nelle immagini qui sotto.

Tumore giugulare glomus.  Scansione di tomografia computerizzata Fig. 13 a

Tumore Glomus Giugulare. 

Tomografia computerizzata dimostra una distruzione base-cranio con il coinvolgimento delle cellule mastoidee. 

Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

Tumore giugulare glomus.  Selective carotide esterna Fig. 13 b

Tumore Glomus Giugulare.

Angiogramma Selettivo della carotide esterna dimostra una massa vascolare  base-cranio-.

Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

 

 

Tumore giugulare glomus.  Axial T1 mdc Fig. 13 c

Tumore Glomus Giugulare.

L’Immagine assiale (mdc T1 pesata) della Risonanza Magnetica mostra un miglioramento destro di massa cranio-base. Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

Vedere 10 pazienti con masse Collo: Identificazione maligno contro benigna, critico immagini slideshow, per aiutare a identificare e gestire diversi tipi di masse.

Attualmente, RM è spesso lo studio di imaging di scelta per la diagnosi primaria, seguito da mdc TC. Angiografia rimane di fondamentale importanza se la diagnosi è oscuro o embolizzazione è contemplato. [2, 3, 4]

I tumori Glomus rappresentano lo 0,6% delle neoplasie della testa e del collo e lo 0,03% di tutte le neoplasie; sono i più comuni tumori dell'orecchio interno e la seconda più comuni tumori dell'osso temporale dopo schwannomas.

Haller ha introdotto tumori glomici della testa e del collo nella cartella clinica nel 1762 quando ha descritto una messa nella biforcazione carotidea che aveva una struttura corporea simile glomo. Nel 1950, Mulligan ha ribattezzato questo tipo di neoplasia come chemodectoma per riflettere le sue origini dalle cellule chemocettoriali. Nel 1974, Glenner e Grimley ribattezzato il paraganglioma tumorale sulla base delle sue caratteristiche anatomiche e fisiologiche. Hanno anche creato un metodo di classificazione in base alla posizione, innervazione e aspetto microscopico dei tumori. [5]

Anatomia

Tumori Glomus della testa e del collo sono associati con 4 sedi principali, il bulbo giugulare, cavità dell'orecchio medio, nervo vago, e per il corpo carotideo.

Tumori della regione bulbo giugulare sono comunemente chiamati tumori glomici giugulare [6, 7, 8, 9, 10, 11]; si presentano nel avventizia della cupola del bulbo giugulare. Questo è il tipo più comune di tumore glomus della testa e del collo. [6, 7]

Tumori nell'area della cavità dell'orecchio medio sono comunemente chiamati tumori glomici tympanicum (vedi immagine sotto) [11, 12, 13, 14, 15]; essi provengono dai corpi glomici che corrono con il ramo timpanica del nervo glossofaringeo. Anche se i tumori glomo tympanicum sono i tumori primari più comuni dell'orecchio medio, questi tumori sono più rari di tumori della testa e del collo glomici. [12, 16]

Tumore tympanicum glomus.  Axial tomografia computerizzata Fig. 13 d

Tumore glomus tympanicum. 

L’Immagine tomografia computerizzata assiale mostra una piccola massa vascolare lungo la membrana timpanica destra. Notare le celle mastoidee opacizzate adiacenti. 

Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

 

Tumori della regione del nervo vago sono comunemente chiamati tumori del glomo vagale a causa della loro consueta stretta associazione con il nervo vago (vedi immagine sotto). [17, 18, ​​19] In particolare, essi sorgono infratemporally lungo il corso del nervo vago cervicale .

 

Glomo tumore vagale.  Mdc calcolata a Fig. 13 e

Glomo  Tumore Vagale. Tomografia computerizzata Contrast-enhanced dimostrando una grande massa vascolare lungo il corso della carotide interna sinistra e la vena giugulare di sopra del livello della biforcazione carotidea. Ristampato con il. permesso Copyright Springer-Verlag.

 

Tumori corpo glomo carotideo, chiamati anche tumori carotide corpo, avvengono alla biforcazione della carotide comune e derivano dal tessuto del corpo carotideo normale (vedi immagine sotto). [16, 19, 20, 21]

 

Carotidea tumore corpo.  Demone tomografia computerizzata Fig. 13 f

Tumore Corpo Carotideo 

Tomografia computerizzata dimostra un miglioramento di massa della biforcazione carotidea. 

Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

Anche se i tumori glomici di solito appaiono come lesioni solitarie a 1 posto, lesioni multiple in più siti non sono rari (vedi immagine sotto). Perché sono parti del sistema neuroendocrino, questi tumori sono altamente vascolarizzati. Gruppi di cellule tumorali (cellule di tipo I intervallati da cellule di tipo II), chiamate zellballen, sono circondati da una fitta rete di vasi sanguigni capillari di calibro.

Tumori glomici multipli.  Angiogramma ottenuto in una fe Fig. 13 g

Tumori Glomici Multipli. 

Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

 

Limitazioni tecniche

TC è eccellente a dimostrare masse cervicali lungo il corso della carotide, ma i risultati del cranio-base dettagli dei tessuti molli può essere limitato. Tuttavia, TC è eccellente per dimostrare caratteristica ossee cambiamenti distruttiva cranio-base.TC è anche migliore nella diagnosi di tumori glomici quando un bolo di mezzo di contrasto soddisfacente viene somministrato. Se picco opacizzazione del tumore è mancato a TAC, la massa può essere frainteso per un schwannoma nonenhancing o una lesione nodale. [2, 3, 4]

Risonanza magnetica può dimostrare masse dei tessuti molli e le loro relazioni con le strutture adiacenti e in diversi piani d'immagine. Questa proprietà è particolarmente utile nell'imaging cranio-base, in cui i componenti sia extracraniche e intracraniche possono essere valutati. Risonanza magnetica può non rappresentare valorizzazione se il bolo di contrasto è inadeguata. RM è intrinsecamente limitato nella sua capacità di mostrare le aree sottili di distruzione ossea, che può essere importante per la diagnosi corretta. [4]

L'angiografia è in genere riservata ai pazienti che si sottopongono a valutazione preoperatoria o per i casi in cui la presenza di neovascolarizzazione può aiutare a mettere a fuoco la diagnosi differenziale. Angiografia è un test minimamente invasiva e, di conseguenza, non lo studio di imaging di scelta. Raramente, angiografia diagnostica può mostrare neovascolarizzazione del tessuto molle in altri tipi di anomalie, come quelle incontrate con linfoadenopatia ipervascolare o nodulare fascite. Questi tumori possono avere una profonda neovascolarizzazione che imita quella di tumori glomici. [3]

Intervento radiologico

L'embolizzazione è una tecnica comune utilizzata come opzione di trattamento unico o come un precursore di escissione chirurgica. Come risultato della natura altamente vascolare di tali neoplasie, embolizzazione è una tecnica efficace che si rivolge a fame la lesione del suo apporto di sangue e indurre necrosi. Questo è il primario e, a volte, l'unica opzione di trattamento per i tumori del glomo giugulare causa della difficoltà di asportare molti dei tumori. In combinazione con l'escissione chirurgica, embolizzazione viene spesso utilizzato per ridurre la perdita di sangue, ed è stato dimostrato di essere molto efficace.

In lesioni bilaterali, in particolare del tipo vagale, embolizzazione è spesso richiesto come unico ciclo di trattamento per 1 delle lesioni, in tandem con l'asportazione chirurgica dell'altro. Questo approccio viene utilizzato a causa della prossimità della lesione al nervo vago e talvolta inevitabile danni perioperatoria al nervo durante escissione.

Come risultato della loro intrinseca neovascolarizzazione, embolizzazione catetere diretto è appropriato per il trattamento di chemodectomi, in particolare se la rimozione chirurgica è contemplato. L'utilizzo di microcateteri permette consegna precisa di agenti embolici in masse e embolizzazione di più, piccoli tronchi di alimentazione. Anche se i tumori glomici possono derivare da più territori arteriosi, embolizzazione è in genere limitata agli alimentatori dell'arteria carotide esterna ramo.

In pratica, l'autore, glomus embolizzazione del tumore viene eseguita in un ambiente pre-operatoria. Tuttavia, alcuni autori suggeriscono che la sola embolizzazione può essere utile nel trattamento di questi tumori.

Particolari preoccupazioni

Ogni volta che viene eseguita l'embolizzazione carotide esterna, deve essere presa la cura di evitare involontarie embolizzazione extracranico-intracranico ed il conseguente rischio di ictus. Collegamenti occipitali-vertebrali occulti possono essere presenti o aperti, o possono diventare evidenti sull’ angiogramma, solo dopo che viene eseguita l'embolizzazione parziale.

Poiché possono esistere collaterali carotidee pterigopalatino-interno, così come le comunicazioni cerebrali meningea media-medio,, ​​questi dovrebbero essere riconosciuti prima di embolizzazione. Inoltre, l'arteria oftalmica dovrebbe essere identificato prima di embolizzazione carotide esterna, e occorre prestare attenzione per individuare eventuali comunicazioni arteriosi etmoido-oftalmiche esistenti.

Tomografia computerizzata

TC con mdc dimostrano migliorare masse dei tessuti molli in luoghi caratteristici chiave per la diagnosi. La TAC non enhanced può dimostrare tumori glomici, ma la dimostrazione di una massa fortemente migliorare è tipico nella diagnosi di un tumore del glomo. [15, 2]

TC dimostra tumori corpo carotideo a livello della biforcazione carotidea, rispettivamente strombatura carotidi interna ed esterna medialmente e lateralmente. Questi tumori possono variare in termini di dimensioni, ma la loro posizione all'interno della biforcazione è fondamentale per la diagnosi (vedi immagine sotto).

Carotidea tumore corpo.  Demone tomografia computerizzata Fig. 14 a

Tumore Corpo Carotidea.

Tomografia computerizzata dimostra un miglioramento di massa della biforcazione carotidea. 

Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

 

I tumori glomo vagale sono masse con altrettanto forte aumento. Questi tumori sono visibili lungo il corso della vena giugulare e carotide interna di sopra del livello della biforcazione carotidea ma al di sotto della base del cranio. Questi tumori possono variare in termini di dimensioni, e possono spostare le strutture vascolari adiacenti (vedi immagine sotto).

Glomo tumore vagale.  Mdc calcolata a Fig. 14 b

Tumore Glomo Vagale. 

La Tomografia Computerizzata (Contrast-enhanced) dimostra una grande massa vascolare lungo il corso della carotide interna sinistra e la vena giugulare al di sopra del livello della biforcazione carotidea. 

Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

 

I tumori glomo giugulare stanno migliorando masse dei tessuti molli alla base del cranio, ma artefatto cranio-base possono mascherare la loro presenza. Questi tumori sono visti entro il forame giugulare; la dimostrazione di osso erosione del forame giugulare e apice petrose è spesso una scoperta fondamentale nella diagnosi (vedi immagine sotto). Attento riesame delle finestre ossee è necessario.

Tumore giugulare glomus.  Scansione di tomografia computerizzata Fig. 14 c

Tumore Glomus Giugulare. 

Tomografia computerizzata dimostra una distruzione base cranio- con il coinvolgimento delle cellule mastoidee. 

Ristampato con il permesso.Copyright Springer-Verlag.

 

 

I tumori glomo tympanicum sono dimostrate nelle immagini qui sotto.

Tumore tympanicum glomus.  Axial tomografia computerizzata Fig. 14 d

Tumore Glomus Tympanicum. 

Immagine tomografia computerizzata assiale mostra una piccola massa vascolare lungo la membrana timpanica destra. Notare le celle mastoidee opacizzati adiacenti. 

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Tumore tympanicum glomus.  Coronale tomograp computerizzata Fig. 14 e

Tumore Tympanicum Glomus. 

Tomografia Coronale Computerizzata conferma la presenza di una massa IpotImpanicA nota coerente con Glomus tympanicum. Ristampato con il permesso.Copyright Springer-Verlag.

 

 

Grado di fiducia

Il grado di fiducia è alto. La presenza di forte miglioramento masse collo in luoghi tipici perivascolari porta ad un elevato livello di fiducia sulla diagnostica.

I falsi positivi / negativi

Linfoadenopatia ipervascolare può causare risultati falsi positivi, che può essere visto in una varietà di disturbi come carcinoma papillare della tiroide. In questi casi, la posizione è un risultato chiave.

La mancanza di sufficienti miglioramento del contrasto può essere fastidioso e può provocare risultati falsi negativi. In questo caso, i tumori glomici possono mimare schwannomi, neurofibromi, o linfadenopatie nonenhancing. Potenzialmente, piccoli tumori vascolari possono perdere se non sono facilmente distinguibili dalle strutture vascolari adiacenti.

Risonanza magnetica

Simile alla  TAC, la MRI contrast-enhanced dimostra migliorare masse dei tessuti molli in luoghi caratteristici; questi risultati sono importanti per la diagnosi. Nonenhanced MRI può dimostrare tumori glomici, ma la dimostrazione di una massa fortemente migliorare è tipico nella diagnosi di un tumore del glomo. [2, 3, 4]

Come con la maggior parte dei tumori dei tessuti molli, i tumori sono glomici isointensi sulla risonanza magnetica T1-pesata ed iperintense in risonanza magnetica T2, relativi al muscolo scheletrico (vedere le immagini qui sotto).

Tumore giugulare glomus.  Axial T1 mdc Fig. 15 a

Tumore Glomus Giugulare. 

Immagine assiale mdc T1 pesate La Risonanza Magnetica mostra un miglioramento della massa base-cranio di destra. 

Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

 

Tumore giugulare glomus.  Contras T1 pesate coronale Fig. 15 b

Tumore Glomus Giugulare. 

Immagine coronale T1 pesate con mdc risonanza magnetica mostra una massa sporgente nel forame giugulare. Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

 

Carotidea tumore corpo.  Mdc T1 pesate Fig. 15 c

Tumore Corpo Carotideo. 

Immagine a risonanza magnetica pesata in T1 con mdc mostra una massa fortemente migliorare sovrastante il diritto biforcazione carotidea. Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

 

Carotidea tumore corpo.  Assiali res magnetici T2 Fig. 15 d

Tumore Corpo Carotideo.

 Immagine a risonanza magnetica pesata in T2 assiale dimostra divaricazione delle arterie carotidi interne ed esterne. Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

 

Imaging contrast-enhanced può mostrare intenso enhancement del tumore, che è ancora una scoperta fondamentale nella diagnosi. Inoltre, un modello di sale e pepe multa vascolare può essere visto in tumori; questo risultato è suggestivo di intrinseca neovascolarizzazione tumorale ed è particolarmente ben dimostrata sulle immagini T2 (vedi immagine sotto).

Tumore giugulare glomus.  Axial pesata in T2 magnetico Fig. 15 d

Tumore Glomus Giugulare. 

Immagine a risonanza magnetica pesata in T2 assiale mostra sale e pepe vascolarizzazione nella sostanza del tumore.

 Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

 

MRI può mostrare densamente migliorando tumori corpo carotideo a livello della biforcazione carotidea, che splay rispettivamente carotidi interna ed esterna mediale e laterale (vedere le immagini sotto).

Carotidea tumore corpo.  Mdc T1 pesate Fig. 15 e

Tumore Corpo Carotideo. 

Immagine a risonanza magnetica pesata in T1 con mdc mostra una massa fortemente migliorare sovrastante il diritto biforcazione carotidea. Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

 

 

 Fig. 15 f

Tumore Corpo Carotideo. 

Immagine a risonanza magnetica pesata in T2 assiale dimostra divaricazione delle arterie carotidi interne ed esterne. 

Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

I tumori giugulare Glomus sono particolarmente ben dimostrata utilizzando la risonanza magnetica, che può mostrare che migliorando le masse dei tessuti molli sporgono sia intracranially e extracranially alla base del cranio. L'imaging diretto coronale può mostrare le relazioni tumorali alle strutture adiacenti, come il tronco cerebrale e la base del cranio, e le strutture dei tessuti molli cervicali profondi sono straordinariamente ben rappresentato.

Grado di fiducia

Il grado di fiducia è alto. Assegnazione tumore e intenso sviluppo di tumori sono di fondamentale importanza nella diagnosi.

I falsi positivi / negativi

Linfoadenopatia ipervascolare può causare risultati falsi positivi, che può essere visto in una varietà di disturbi come carcinoma papillare della tiroide. In particolare, i risultati di risonanza magnetica possono essere fonte di confusione se immagini T2 mostrano un modello di sale e pepe. In tali casi, la posizione è un risultato chiave.

Come con TC, la mancanza di una sufficiente miglioramento del contrasto può essere fastidioso e può causare risultati falsi negativi. In questo caso, i tumori glomici possono mimare schwannomas, neurofibromas o linfoadenopatie nonenhancing se una quantità insufficiente di mezzo di contrasto viene somministrato. Potenzialmente, piccoli tumori vascolari possono perdere se non sono chiaramente distinguibili dalle strutture vascolari adiacenti.

La diagnosi differenziale

Considerazioni generali differenziali di imaging sono

·           schwannoma vagale  : tende a spostare due navi insieme piuttosto che divaricazione

·           neurofibroma vagale  : tende a spostare due navi insieme piuttosto che divaricazione

·           linfa massa nodo: possono sembrare simili, se iper-vascolare

·           glomo vagale tumore  : stessa patologia, ma si trova più rostralmente

http://images.radiopaedia.org/images/10906/7a9996c99323ef471adfa7e6eee4c3_big_gallery.jpgFig. 16a

http://images.radiopaedia.org/images/392640/bdb71294bc06a57b16c98aba90d904_big_gallery.jpg Fig. 16b

http://images.radiopaedia.org/images/28387/42eb0589b062ebaab18ee19a4f953b_big_gallery.jpgFig16b

http://images.radiopaedia.org/images/11656/8a4bf499f928313d71298c68785cfb_big_gallery.jpg Fig. 16d

Ecografia

Doppler può dimostrare masse cervicali quando vengono esposte sotto l'angolo della mandibola, sopra lo sterno, o in una posizione superficiali non nascoste da parte dell'osso. L'ecografia può dimostrare l'entità delle masse e mostrare le loro posizioni. Nei tumori glomici, la diagnosi dei tumori del corpo carotideo è possibile con l'imaging ecografico cervicale, ma questa modalità non adeguatamente rivela la posizione del glomo vagale, giugulare, e tumori tympanicum.

A causa della neovascolarizzazione tumorale, Doppler campionamento ecografico di masse cervicali, come i tumori del corpo carotideo, può essere utile nella diagnosi. Inoltre, se riconosciuto, maggiori velocità di flusso nella carotide esterna o nella vena giugulare possono fornire un indizio indiretto alla diagnosi di una massa vascolare che è sopra il campo dell'imaging ecografico.

Il grado di fiducia è alta se questi tumori sono trovati tramite ecografia .Linfoadenopatia ipervascolare può imitare un tumore glomico e causare un risultato falso-positivo. Molti tumori glomici sono visti nel collo di sopra del livello dell'angolo mandibolare, rendendo impossibile la diagnosi con l'uso della sola ecografia; un risultato falso negativo può provocare.

Imaging Nucleare

Dopo aver studiato il ruolo di (68) GA-marcato DOTANOC PET / TC per la diagnosi della testa e del collo paragangliomi in 26 pazienti, Sharma et al ha concluso che la tecnica è utile per la valutazione di base ed è superiore alla scintigrafia, MRI e TAC nel dimostrare paragangliomi sincroni in altri siti. [22]

Angiografia

Tumori Glomus della testa e del collo sono in genere altamente vascolare, come indicato a angiograms. Questa scoperta li differenzia da altri tipi di neoplasia del collo (vedi le immagini qui sotto).

Carotidea tumore corpo.  Angiogramma laterale mostra un tane Fig. 17a

Tumore Corpo Carotideo. 

Angiogramma laterale che mostra una massa densamente vascolare a livello della biforcazione carotidea che provoca divaricazione delle arterie carotidi interne ed esterne.

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Carotidea tumore corpo.  Postembolization con polyviny Fig. 17 b

Tumore Corpo Carotideo. 

Postembolizzazione con alcol polivinilico. Molte delle arterie che alimentano derivanti dalla arteria occipitale e dalle arterie tiroidee superiori sono state embolizzate per raggiungere questo risultato. 

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Angiogramma in un paziente che ha avuto un ren biopsia Fig. 17 c

Angiogramma in un paziente che ha avuto un carcinoma dalle cellule renali biopsia di metastasi ad un linfonodo laringeo che ha formato una massa ipervascolare che imitava un tumore del glomo. Questa massa non era in una posizione tipica per un tumore glomico, nonostante il suo aspetto vascolare.

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I tumori del corpo carotideo tipici si trovano nella biforcazione carotidea e traggono la loro fornitura arteriosa dalle arterie carotide esterna filiali regionali. Questi includono ascendenti faringei e occipitale arterie.

Tumori glomo giugulare vagale e si incontrano più alta nel collo e alla base del cranio; Pertanto, queste masse in concomitanza coinvolgono navi filiali carotide esterna più elevati (vedere le immagini qui sotto).

Glomo tumore vagale.  Angiogramma dimostra un tane Fig. 17 d

Tumore Glomo Vagale. 

L’Angiogramma dimostra una massa densamente vascolare. 

Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

 

 

Tumore giugulare glomus.  Selective carotide esterna Fig. 17 e

Tumore Glomus. Giugulare 

Angiogramma Selettivo della Carotide Esterna dimostra una massa vascolare del cranio-base. 

Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

 

Tumore giugulare glomus.  Laterale angiogramma dimo Fig. 17 f

Tumore Glomus Giugulare. 

L’Angiogramma laterale dimostra una grande massa vascolare derivante dai rami della carotide esterna. 

Notare l'incurvamento anteriore dell'arteria carotide interna e l'estensione della massa attraverso la base del cranio. 

Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag

.

 

Tumori glomici multipli.  Angiogramma ottenuto in una fe Fig. 17 g

Tumori Glomici Multipli. 

Angiogramma ottenuto in una paziente con tumore carotidee bilaterali per il corpo, tumori vagale glomici bilaterale, e hanno lasciato glomici tumori giugulare con corrispondente angiograficamente migliorare masse. Ristampato con il permesso. Copyright Springer-Verlag.

 

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Fig. 17 h

Il faringea ascendente, timpanica, e le arterie occipitali dominano l'afflusso di sangue arterioso. La neovascolarizzazione può essere estremamente intenso, e fistole arterovenose può essere presente. Raramente, le carotidi e le arterie vertebrali interne possono contribuire alimentatori alle neoplasie. In genere, questi tumori sono valutate con attenzione per tutti i potenziali arterie di alimentazione. Si ha cura di valutare le masse controlaterale o ipsilaterali occulte, che può essere a volte trascurati durante l'imaging trasversale.

Il grado di fiducia è alto. Il segno distintivo di un tumore glomico è la sua intrinseca neovascolarizzazione. A volte, linfonodo neovascolarizzazione può essere difficile da differenziare da tumori glomici. In queste situazioni, la posizione è un elemento chiave.

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La TAC rocche petrose ad alta risoluzione con proiezioni assiali e coronali senza e con mezzo di contrasto(per meglio valutare il carattere vascolare): è l’esame ottimale per i tumori localizzati nella cassa timpanica, patognomonica se presente aria sopra e sotto la massa; più difficile è la diagnosi nelle forme ad estensione mastoidea in cui è associato un versamento. Nel caso del paraganglioma giugulare, la TC evidenzia la massa a livello del forame lacero posteriore e la sua estensione con osteolisi (verso il basso nella regione infratemporale, in avanti verso la spina inter-carotido-giugulare, posteriormente verso la mastoide, verso l’alto nella cassa timpanica. Si metterà in evidenza inoltre l’estensione se presente verso il compartimento infralabirintico e l’interessamento dell’orecchio interno.TC:.

• RMN è limitata per i tumori di piccole dimensioni timpanici mentre è utile soprattutto per i paragangliomi giugulari. In particolare permette una valutazione attendibile del volume della neoformazione, una determinazione dell’estensione endocranica e dei rapporti con la carotide interna, cervelletto, tronco encefalico e seno cavernoso.

  L’Angiografia è fondamentale per determinare i peduncoli arteriosi nutritizi della massa (possono originare dalla carotide esterna, interna e dal sistema vertebro-basilare) e realizzare una mappa preoperatoria per l’embolizzazione (fondamentale per ridurre i rischi emorragici intraoperatori).

     • Scintigrafia con somatostatina (diagnosi di natura): tumore glomico, carcinoide (Fig. 8.12).

 

 

Utile in casi particolari:
• Nistagmo da vibrazione.
Ecografia: collo, ghiandola parotide nel sospetto di interessamento dell’organo.
Esame vestibolare: prove caloriche.
VOG/ENG.
Angio—RM, angiografia selettiva con sottrazione (tumore glomico).
SPECT - con tecnezio difosfonato (scintigrafia ossea) in caso di carcinoma.
Consulto interdisciplinare: neurologo (diagnostica liquorale), internis ta (stadiazione), neurochirurgo.
Come è trattato?

Il trattamento più efficace è ancora sotto discussione. Possono essere appropriati la chirurgica, la radioterapia o una combinazione di questi.
Per quei tumori in cui non è possibile una rimozione o è solo parziale radioterapia. 

Terapia

Terapia medica:
Le opzioni di trattamento per i tumori glomici (paraganglioma) includono:

 1) osservazione, o "vigile attesa", in cui il paziente periodicamente viene sottoposto a TAC e / o RMN per   monitorare la crescita del tumore,

2) la radioterapia

3) la rimozione chirurgica.

Ogni opzione presenta vantaggi e svantaggi, ed  il decisionale deve tenere presenti una serie di fattori, tra cui la gravità dei sintomi, l'età e la salute del paziente, la dimensione e la posizione del tumore, la presenza di deficit dei nervi cranici quali come perdita dell'udito e paralisi facciale, e, naturalmente, la volontà del paziente.
1) l’osservazione è spesso valida come opzione iniziale, dato il genere lenta crescita di questi tumori. Tuttavia, se i sintomi sono significative, o se vi è evidenza di crescita su seriale TAC o risonanza magnetica, poi il tumore deve essere trattato. Al momento, non vi è alcun farmaco o chemioterapia che è efficace contro questi tumori.

2) La radioterapia è un trattamento alternativo, ma l'obiettivo è fondamentalmente diverso. Mentre l'obiettivo della chirurgia è la rimozione completa, l'obiettivo della radioterapia è fermare la crescita. Le radiazioni non distruggono il tumore, ma danneggiano i vasi sanguigni all'interno e, infine, avvolgono il tumore nel tessuto cicatriziale. Tuttavia, come con la chirurgia ci sono dei rischi, compresi i danni all'orecchio interno, paralisi facciale, incapacità di fermare la crescita del tumore, e il bassissimo rischio di conversione di un tumore benigno in un tumore maligno.

  - Radioterapia: i  tumori glomici con o senza compromissione dei nervi cranici (VII, VIII, IX, X), che si   sviluppano dentro o sotto il labirinto: utilizzabile unicamente la radioterapia (50-70 Gy). Essa fa oggi ricorso alla radioterapia conformazionale con modulazione di intensità (RCMI) o intensity-modulated radiation therapy (IMRT), adattando l'intensità erogata alla forma e al volume tumorali e alla tomoterapia che eroga un'irradiazione elicoidale adattata in tempo reale al volume bersaglio, il che limita gli effetti secondari pur assicurando un controllo tumorale che varia dal 90% al 100% [94].

L'irradiazione stereotassica con sorgente unica (Linac® o CyberKnife®) o multipla (Gamma Knife®), eseguita in una sola (Gamma Knife® o Linac®) o più sedute (Linac® e CyberKnife®), ottiene un buon tasso di controllo tumorale e sintomatico, che va, rispettivamente, dal 71% al 100% e dall'88% al 100%, per una morbilità nettamente inferiore alla chirurgia  [Chen et al.,2010; Wegner et al.,2010], ma questa modalità di irradiazione stereotattica interessa solo i paragangliomi di meno di 3 cm di diametro, residuali o recidivati dopo chirurgia.

Rimane l'argomento dirimente della genesi di lesione maligna da irradiazione. Che si tratti della trasformazione maligna del residuo tumorale o della formazione di un cancro dei tessuti sani attraversati, questo rischio appare modesto, andando da 0,28% a 1/2 000 ed è, in tutti i casi, discutibile e discusso. Esso va, infatti, controbilanciato con quello, molto più certo, di lesioni neurologiche e di complicanze secondarie alla progressione tumorale. Con questa si può ottenere un arresto della crescita ed una cicatrizzazione durevole. Controllo mediante RM a 6 mesi. Con la radioterapia - secondo la letteratura più recente - si ottengono mediamente risultati curativi simili a quelli ottenibili con l’intervento e risultati funzionali (nervosi) decisamente migliori.

 

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Fig. 18

 

- Terapie alternative possibili: Radioterapia metabolica

Questa seducente possibilità terapeutica fa ricorso a un tracciante esso stesso marcato con un agente radioattivo di forte attività come 131I-MIBG od octreotide marcato con 90ittrio o con indio111 in associazione con y-interferone. [Loh et al.,1997 71; Fitzgerald et al.,2006;, 72 Rose et al.,2003; 73]. Tuttavia, nessuno studio ne ha pubblicato a tutt'oggi i risultati nelle metastasi di paragangliomi timpanogiugulari.

Soprattutto, questo tipo di trattamento si scontra con il fatto che circa la metà delle metastasi non fissa il tracciante e che un terzo di quelle che lo fissano non risponde. Esso è, d'altra parte, molto costoso. Porta in molti casi ad arresto della crescita ed a riduzione del volume tumorale (controlli RM)

Chemioterapia

Essa merita indubbiamente di essere applicata in caso di metastasi inestirpabili, evolutive e sintomatiche e in un paziente in relativo buono stato generale, ma nessuno studio, a tutt'oggi, ne ha dimostrato i benefici [Ayala-Ramirez et al.,2012 74; Huang et al.,2008, 75;, Patel et al.,1995 76].

Terapie molecolari mirate

Il principio consiste nell'inibire gli effetti molecolari della mutazione del gene SDHB. I farmaci come il sunitinib, possedendo un'attività antiangiogenica e antitumorale nei confronti di fattori di accrescimento derivati dalle piastrine platelet-derived growth factor receptor (PDGFR) e vascular endothelial growth factor (VEGFR), suggeriscono alcuni risultati promettenti [Gross et al.,2006  77;, Zielke et al.,2002 78;, Joshua et al.,2009 79], ma, allo stato attuale, queste terapie possono solamente essere palliative

 

3) La rimozione chirurgica chirurgia è stata a lungo considerata il trattamento di elezione dei paragangliomi, in virtù, in particolare, dello sviluppo notevole della diagnostica per immagini, del neuromonitoraggio e, soprattutto, della radiologia interventistica. Tuttavia, la complessità e la iatrogenia del gesto di exeresi nelle forme giugulari, il concetto ormai imprescindibile di qualità di vita così come una migliore conoscenza della loro storia naturale spiegano oggi il fatto che la gestione dei paragangliomi abbia subito un'evoluzione estremamente simile a quella constatata per il neurinoma dell'acustico, con la nozione di un monitoraggio radiologico in prima intenzione, il posto sempre più importante dei nuovi procedimenti di irradiazione e la comparsa del concetto a lungo considerato eretico di exeresi subtotale seguita o meno da radioterapia  [27,28].

 

La rimozione chirurgica può essere relativamente semplice o complesso, a seconda delle dimensioni e la  posizione del tumore. Per una piccolo glomo tympanicum, il tumore può essere rimosso attraverso il canale uditivo, con un basso rischio per l'udito e senza cicatrici esterne. Per le lesioni più grandi da glomo timpanico, potrebbe essere necessaria un'incisione dietro l'orecchio e una procedura chiamata mastoidectomia. Anche in questa situazione, i rischi di perdita o danno del nervo facciale dell'udito sono piuttosto bassi. I rischi aumentano significativamente quando si rimuove un glomo giugulare, poiché l'esposizione richiede lavoro intorno o anche in movimento il nervo facciale, e il tumore devono essere rimossi dal bulbo della vena giugulare, che provoca sanguinamento. Per questa operazione, i principali vasi sanguigni e dei nervi cranici associati devono essere esposti nel collo, al fine di proteggerli. Inoltre, il canale uditivo può avere bisogno di essere chiuso, risultante in un blocco significativo della trasmissione del suono. Ciò nonostante, in mani esperte l'intervento può essere fatto in modo sicuro.

    

la scelta dell’approccio per l’exeresi completa del tumore dipende dalle sue dimensioni:

Indicazioni all’intervento chirurgico: ogni tumore della rocca petrosa, in relazione a: estensione, grado di differenziazione, età e condizioni generali del paziente.


 ►Principi dell’intervento:

     •L’embolizzazione selettiva preoperatoria avviene per cateterismo femorale. E’ indicata nei tumori glomici giugulari di maggior dimensione; è raccomandata sempre l’embolizzazione del sistema carotideo esterno. I vantaggi sono rappresentati dall’indiscutibile riduzione del sanguinamento perioperatorio, migliorando così le condizioni operatorie, permettendo una maggior radicalità e minori tempi operatori. I rischi maggiori sono neurologici soprattutto per la migrazione di emboli nel sistema carotideo interno e vertebrobasilare.

     La terapia chirurgica è effettuabile  nel 85% dei casi, con un tasso di mortalità del 2,7% e un tasso di recidiva del 5,5% (Jackson et al, 2001

tipo A: via endoaurale o retroauricolare;

tipo B: via transmastoidea;

tipo C: via infratemporale tipo A, B o C oppure una via transcocleare (se la coclea è danneggiata o minacciata dalla neoplasia);

tipo D: via combinata infralabirintica e suboccipitale oppure transcocleare.

     •Tumori glomici  asportabili radicalmente: asportazione mediante timpanotomia tramite il recesso del facciale allargato o petrosectomia. Angiografia con embolizzazione pre-operatoria.

           

Fig. 19

http://rad.desk.nl/images/thmb_49c7f56320677Afbeelding-17.jpg

L’Embolizzazione può ridurre la perdita di sangue intraoperatoria.

Sulle immagini angiografiche sinistra della sinistra carotide esterna prima embolizzazione e l'arteria carotide comune dopo embolizzazione (freccia blu). Rimane Solo un lieve rossore. I tumori Glomici derivano dalle cellule para gangliari che sono presenti nel forame giugulare e sul promontorio della coclea attorno al ramo timpanica del nervo glossofaringeo. Le persone anziane sono più comunemente colpiti con una predominanza femminile.

I sintomi di presentazione sono conduttivi perdita dell'udito, tinnito, e dolore. All’ otoscopia un timpano blu si vede. I Tumori Glomici del forame giugulare (chiamati anche tumori del glomo giuugulotimpanico) sono più comuni di tumori che si limitano a nell'orecchio medio (glomo tumorali tympanicum)

            Chirurgia

Essa pone dei problemi tecnici di difficoltà eminentemente variabili a seconda che si tratti di una forma timpanica o giugulare. Saranno qui sottolineati solo i punti essenziali e, per la facilità dell'esposizione, è adottata la classificazione di Fisch [Fisch U., Mattox D. 1998 53].

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Paragangliomi timpanici (tipo A)

Senza embolizzazione preliminare, la via d'accesso è indifferentemente endoaurale o retroauricolare. Una volta disinserito l'annulus e ribaltato il timpano, il tumore è esposto e delicatamente scollato dalle pareti ossee del mesotimpano e della catena ossiculare con l'aiuto di batuffolini di cotone. Esso è asportato secondo la sua dimensione o in blocco o dopo frammentazione con una sottile pinza bipolare [Tran Ba Huy et al.,2012 28].

Quattro problemi devono essere sottolineati.

• Il controllo dell'emorragia richiede quello dei peduncoli vascolari:

○ il peduncolo inferiore, satellite del nervo di Jacobson, è costante e deve essere coagulato con la pinza bipolare sottile o con una fresa diamantata, nella parte inferiore del mesotimpano;

○ un peduncolo superiore proveniente da un ramo della meningea media che emerge nel mesotimpano appena al di sopra del becco di cucchiaio è più raro e il suo controllo è realizzato con la pinza bipolare, con uncino coagulante;

○ eccezionalmente, un terzo peduncolo è in posizione posteroinferiore, proveniente dall'arteria stilomastoidea.

• L'esposizione dell'ipotimpano è essenziale per il controllo del polo inferiore del tumore. Essa può essere facilitata dall'alesaggio del condotto esterno osseo o, anche, dell'anulus osseo. Viceversa, tale ampliamento porrà, al termine dell'intervento, dei problemi di adeguamento con il lembo timpanomeatale, che sarà necessario scindere per permetterne la riapplicazione.

• La fine lamina ossea che rappresenta il pavimento dell'ipotimpano e che separa l'orecchio medio dal forame giugulare è, talvolta, assottigliata o lisata da un tumore a estensione inferiore. È opportuno, quindi, essere prudenti in questa regione, in quanto può, talvolta, presentarsi un'emorragia venosa massiva per effrazione del golfo giugulare. Essa è (con difficoltà) controllata mediante un tamponamento con Surgicel®.

• L'integrità delle cellule antecocleari tra coclea e carotide interna deve sempre essere verificata, in quanto esse rappresentano la via di estensione all'apice petroso.



Paragangliomi timpanomastoidei (tipo B)

È utile un'embolizzazione preliminare. Per via endoaurale o retroauricolare, l'exeresi tumorale può portare a fresare il massiccio facciale, porzioni ossee infrafacciali o il compartimento infralabirintico.

Il punto chirurgico essenziale che differenzia questo tipo di intervento da quello descritto per gli stadi C è la conservazione del pavimento osseo del condotto uditivo esterno e, quindi, quella dell'orecchio medio. In altri termini, l'orecchio medio non deve essere escluso.

 

Paragangliomi giugulari, giugulotimpanici e giugulopetrosi (tipo C)

È la via cosiddetta infratemporale descritta da U. Fisch, 1998, che rappresenta la tecnica standard per questo tipo di paragangliomi, in quanto permette l'accesso laterale diretto al forame giugulare [Fisch U., Mattox D. 1998]. Le sue principali fasi sono:

• un'ampia incisione cervico-retro-auricolare;

• l'identificazione e il controllo dei principali elementi vascolonervosi del collo;

• la disinserzione del ventre posteriore del muscolo digastrico dalla sua scanalatura e il suo spostamento anteriore;

• il reperimento e il caricamento su laccio del tronco del nervo faciale nella loggia parotidea;

• l'incisione trapassante del condotto uditivo esterno e la sua sutura immediata;

• il sacrificio del timpanico, del timpano e del blocco incudomalleolare;

• il sacrificio del quadro, l'abbassamento del massiccio facciale e un'ampia mastoidectomia con scheletrizzazione del seno laterale e sigmoide.

Questo accesso cervicoauricolare richiede, alla fine dell'intervento, l'esclusione definitiva dell'orecchio medio e induce, quindi, di fatto, una sordità di trasmissione definitiva.

Le maggiori difficoltà tecniche sono rappresentate dai seguenti elementi.

 

Paragangliomi giugulointracranici (tipo D)

Si incontrano due situazioni.

 

 In caso di estensione extradurale, il clivaggio del tumore dalla meninge è relativamente facile, almeno fino al condotto uditivo interno. Oltre, la prosecuzione della dissecazione fino all'apice della rocca può essere correttamente condotta solo attraverso l'accesso laterale infratemporale tipo A o B.

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TUMORE GLOMICO TIMPANO-GIUGULARE (PARAGANGLIOMA TIMPANO-GIUGULARE)

CASISTICA GRUPPO OTOLOGICO: 140 casi operati

Il tumore glomico timpano-giugulare (classe C1-4) a causa della sua localizzazione a livello del forame giugulare e della rocca petrosa richiede il trattamento presso centri altamente specializzati per la chirurgia della base del cranio. Il forame giugulare è un forame osseo situato in un’area della base cranica ricca di importanti strutture nervose e vascolari. Più precisamente vi transitano: 1) il IX nervo o glosso-faringeo che contribuisce alla funzione della deglutizione, 2) il X nervo o vago che ha molteplici funzioni, le più importanti delle quali sono quelle di movimento della corda vocale (fonazione) e della deglutizione; 3) l’XI nervo o accessorio responsabile di parte del movimento di sollevamento della spalla; 4) il bulbo della giugulare, vena che drena la maggior parte del sangue proveniente dalla metà della testa.

gruppo otologico - paragangliomi - paraganglioma timpano-giugulare

Nel corso della loro estensione questi tumori possono giungere ad interessare atre importanti strutture, quali l’arteria carotide interna (tumori di classe C), che è la più importante arteria che porta sangue al cervello, il XII nervo o ipoglosso che permette il movimento di metà lingua, l’orecchio interno nelle sue componenti uditiva e dell’equilibrio (vestibolare) ed il VII nervo o facciale, che controlla il movimento dei muscoli di metà faccia. Più raro è il coinvolgimento di altri nervi, quali quelli deputati alla motilità dell’occhio, e dell’arteria vertebrale.

Il coinvolgimento dei vari nervi da parte del tumore non significa che detti nervi non funzionino, anzi spesso la loro funzionalità preoperatoria è normale.

Solitamente il tumore attraversa il forame giugulare per cui risulta composto da una parte intracranica e da una parte extracranica (nel collo). 

Quando il tumore si estende internamente alla dura, tumori di classe D, ( lo strato più esterno delle meningi ) e quindi entra in contatto con le strutture cerebrali, può essere necessario suddividere l’intervento in due distinti tempi chirurgici, da eseguirsi a circa 6 mesi di distanza. Questo per diminuire il rischio postoperatorio di una fuoriuscita di liquido cerebrale (liquorrea) e, di conseguenza, il rischio di una possibile meningite.

gruppo otologico - paragangliomi - risonanza magnetica

Risonanza magnetica che mostra un tumore glomico di classe D

 

 

RISCHI CHIRURGICI

 

·           Peggioramento della sordità/Sordità totale nel lato operato: si verifica inevitabilmente a causa della rimozione di parte dell'orecchio.

·           Infezione

·           Emorragia

·           Paralisi/Paresi temporanea del facciale (in casi rarissimi non vi è alcun recupero della funzionalità)

·           Disfagia (difficoltà all'alimentazione): frequente nell'immediato postoperatorio. Di solito col tempo si instaura un buon compenso

·           Disfonia (diminuzione del tono della voce): frequente nell'immediato postoperatorio. Di solito col tempo si instaura un buon compenso

·           Difficoltà al sollevamento della spalla

·           Paralisi di metà lingua

·           Polmonite "ab injestis": uno dei più pericolosi rischi connessi alla disfagia ed alla paralisi della corda vocale. Il suo verificarsi comporta un allungamento dei tempi di ricovero, con necessità di una prolungata terapia antibiotica e nutrizione attraverso una sonda naso-gastrica. Nei casi più gravi è necessaria l'esecuzione di una tracheotomia temporanea.

·           Liquorrea (fuoriuscita del liquido in cui è immerso il cervello): è una complicanza rara ma pericolosa in quanto può portare alla meningite. Può avvenire attraverso la ferita chirurgica, attraverso il naso, oppure il liquor può accumularsi nel collo. Nel caso di un suo verificarsi andranno messe in atto alcune misure quali fasciatura compressiva, riposo a letto, inserzione di un drenaggio spinale e revisione della ferita chirurgica.

·           Meningite

·           Ematoma addominale : va riaperta la ferita e svuotato in anestesia locale

·           Instabilità del capo: solo in caso di esteso interessamento del condilo occipitale da parte del tumore

·           Vertigini ed instabilità: frequenti nei primi giorni quando si sacrifica l'orecchio interno. In genere il recupero è molto veloce

 

In caso di lesione con importante coinvolgimento della carotide interna o con estensione intradurale si possono verificare, seppur in percentuali bassissime:

 

·           Deficit di motilità oculare: molto raro, solitamente è solo temporaneo

·           Morte

·           Deficit neurologici importanti quali l'emiplegia (paralisi di metà corpo) temporanei o permanenti

·           Ematoma intradurale: questa complicanza si può verificare nelle prime 48 h e comporta un rapido decadimento della coscienza fino al coma. Necessita di un intervento immediato per rimuovere l'ematoma.

 

PRECAUZIONI POSTOPERATORIE

Per diminuire il rischio di polmonite è consigliato alimentarsi con cibi semi solidi (frullati di frutta, crème caramel, etc.) finchè non si sia raggiunto un buon grado di compenso.

Non dovranno essere sollevati dei pesi per circa due mesi dopo l'intervento onde diminuire la possibilità di insorgenza di liquorrea tardiva.

In caso di paralisi del facciale l'occhio andrà protetto con lacrime artificiali, unguenti, apposito occhialino o peso palpebrale e periodici controlli oculistici fino al recupero della chiusura palpebrale. E' sconsigliato di sottoporsi a stimolazioni elettriche dei muscoli paralizzati, in quanto tale procedura comporta una fibrosi muscolare con postumi permanenti. Dal momento in cui il paziente avverte l'inizio del recupero della motilità, può essere utile eseguire dei movimenti di fronte allo specchio, tentando di mentenere la simmetricità del volto.

In caso di vertigini postoperatorie la precoce mobilizzazione accelera il compenso vestibolare. Per completare tale compenso il paziente è invitato a ripetere i movimenti che gli risultano più fastidiosi.

Ai fini di un più rapido e completo compenso della disfagia e della disfonia. è indicato eseguire un ciclo di terapia logopedica. Qualora non si ottenesse un recupero soddisfacente si può prendere in considerazione l'eventualità di un piccolo intervento correttivo sulla corda vocale.

Per evitare che il deficit di motilità della spalla possa causare dei dolori da stiramento e compressione dei vasi e dei nervi, può risultare utile eseguire dei cicli di fisioterapia.

 

CONTROLLI POSTOPERATORI

A causa della natura aggressiva del tumore e della tendenza ad invadere microscopicamente le strutture limitrofe, per alcuni anni dopo l'intervento sarà necessario effettuare dei controlli con Risonanza Magnetica e TAC, onde escludere la presenza di piccoli residui.

Qual è l'aspettativa di vita?

 La loro asportazione è in genere complessa per l’estensione intra- ed extracranica e per l’estesa infiltrazione ossea. L'aspettativa di vita è comunque molto buona. 

Prognosi .
Nel caso di tumori glomici dipende da localizzazione, dimensioni e direzione di crescita.    Generalmente  buona.
Nel caso di tumori glomici destruenti diffusamente la rocca, dopo terapia U combinata radio-chirurgica o solamente chirurgica, bisogna prevedere l’insorgenza di deficit funzionali dei nervi acustico, facciale, glossofaringeo e vago (ricorrente).

Nel caso di tumori maligni (carcinomi) dell’orecchio medio, a causa della diffusa estensione tumorale lungo gli spazi vascolari, nervosi e connettivali (incisure di Santorini, n. facciale ecc.), indipendentemente dalla terapia specifica, la prognosi è cattiva (sopravvivenza a 5 armi  10%).

References[edit]

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