Pseudovertigini (Psicogene)

Vertigini e Capogiri Psicogene

http://anxietypanichealth.com/wp-content/uploads/2008/11/dizzy-girl-sm.jpgLa vertigine è un sintomo comune, che deriva dalla distorsione dei rapporti normalmente esistenti tra il nostro schema corporeo e l'ambiente che lo circonda. La percezione dei suddetti rapporti deriva dalla integrazione (interpretazione) a livello centrale (cervello) da informazioni sensoriali provenienti da diversi recettori (organi di senso):

  • occhio
  • orecchio interno (labirinto vestibolare)
  • propiocettori - recettori di posizione e movimento del corpo situati nei muscoli, nelle articolazioni e nei tendini.

Quando ai centri nervosi dell'equilibrio giungono, per qualsiasi motivo, informazioni dai recettori periferici, che sono contrastanti tra di loro, si genera una sorta di conflitto neurosensoriale al quale il nostro organismo reagisce con la "vertigine".


Il sintomo, assai fastidioso, ha il significato di un "segnale di allarme" necessario a far sì che il soggetto acquisisca la consapevolezza di trovarsi in una situazione sfavorevole, che deve essere in ogni modo eliminata come avviene, per esempio, nelle vertigini causate dal mal d'auto o dal mal di mare.


potenzialmente derivanti da molte categorie di malattia, e le nostre acume diagnostici e la tecnologia non è perfetta. Non è insolito per concludere che uno semplicemente non sa perché una persona è vertiginoso, anche dopo una valutazione molto approfondita.

Vertigini non localizzati non è lo stesso di "sospeso" o "psicogena". Non localizzati letteralmente significa che vertigini non può essere attribuito ad una lesione anatomica in un luogo specifico. Vertigini Undiagnosed significa che la causa della vertigine è attualmente sconosciuta. Vertigini psicogena significa che la vertigine è causata da un disturbo psicologico.

La vertigine "psicogena" (Vertigine funzionale- meglio 'vertigine psichiatrica')

http://www.ipsico.it/wp-content/uploads/2013/11/Vertigini.jpg
La Vertigine psicogena è un disturbo che merita attenzione sia da parte dei servizi ORL, che psichiatrici ,in quanto la sua genesi e complessa sintomatologia hanno radici in entrambi i settori
Attualmente il termine preferito è  'vertigine psichiatrica' . La vertigine funzionale è tipica di soggetti con abitus costituzionale ansioso-depressivo, è una vertigine di tipo soggettivo (il paziente non vede girare l'ambiente intorno a sé ma si sente girare), di durata tipicamente continua o subcontinua. Il sintomo vertiginoso o meglio pseudovertiginoso viene descritto dal paziente come sensazione di disequilibrio, di "testa vuota", di "camminare sulle uova".


Epidemiologia

L’Esatta incidenza e la prevalenza di vertigini psicogene sono difficili da individuare. Tuttavia, fino al 60% dei casi che presentano con capogiro cronico sono stati trovati ad avere ansia primaria o secondario Afzelius et al , Kutz JW 2010 .

Le giovani donne hanno più probabilità di presentare con vertigini come una parte di un disturbo psichiatrico primario.

Ma gli uomini, in particolare gli uomini più anziani, hanno una correlazione più forte tra vertigini e sviluppo di problemi psichiatrici (di solito caratteristiche nevrotiche) secondarie ad esso. Kurre et al 2012 .

Uno studio di Furman et al ha mostrato che il 50% dei pazienti di vertigini con ansia caratteristiche risultano avere un patologia psichiatrica pura ,più comunemente disturbo d'ansia, seguito da somatizzazione e depressione; Il 30% ha mescolato patologia. 15% ha un disturbo puramente organico mentre il 5% avere eziologia idiopatica. Furman  et al 2005.

Inoltre, i pazienti con predisposizione ad entrambi nevrotica (ansia) così come il movimento spazio disagio (SMD) tratti ed i pazienti che sono più dipendenti da stimoli visivi dovuti ai deficit nei loro meccanismi vestibolari e di equilibrio sono alcuni gruppi ad alto rischio che hanno probabilità di sviluppare vertigini psicogena.

Ansia: causa o conseguenza delle vertigini?

La vertigine funzionale o pseudovertigine è tipica di soggetti con carattere ansioso-depressivo, è una vertigine di tipo soggettivo (il paziente non vede girare l’ambiente intorno a sé ma si sente girare), di durata tipicamente continua o subcontinua.

Il sintomo pseudo vertiginoso viene descritto dal paziente come sensazione di disequilibrio, di “testa vuota”, di “camminare sulle uova”. Il disequilibrio è poco intenso, ma continuo, insomma la sensazione somiglia a quella che si prova stando su una barca.

La pseudovertigine può provenire da tensioni psicologiche, stress, ansia, disturbi del sonno, e così via. Inoltre la sensazione pseudo vertiginosa innesca un ulteriore stato d’ansia e preoccupazione, creando in tal modo un circolo vizioso in cui si aggrava il malessere fisico..

Tipiche sono la “somatizzazione di ansia”.

Le principali manifestazioni sono stanchezza, sensazione di sbandamento, pseudovertigini, mal di testa, formicolii agli arti, disturbi dello stomaco ed eccessiva sudorazione.

Inoltre:

•           La crisi così come è insorta all’improvviso scompare

•           Molto spesso permane un malessere intenso con sensazione vertiginosa o di perdere i sensi

•           Alcuni soggetti in situazione di paura vanno letteralmente in tilt

•           Si resta come “shoccati” , inebetiti con una cefalea occipitale (nucale) preceduta da disturbi visivi e le palpebre cadenti

•           È difficile per costoro riprendere la vita di tutti i giorni, lo stesso lavoro, reinstaurare i normali rapporti interpersonali

L’identikit

ž  Giovani donne, ansiose che lamentano astenia, stress, insoddisfazione nell’ambito familiare e lavorativo.ž  Riescono a stare in piedi e ad espletare gli atti quotidiani.

Un semplice test clinico utile per diagnosticare questo tipo di patologia è quello di chiedere al paziente di respirare velocemente e profondamente (iperventilazione). In breve tempo il soggetto avvertirà una vertigine molto simile a quella lamentata.

Un semplice test clinico è utile per diagnosticare questo tipo di patologia. Al paziente viene chiesto di respirare velocemente e profondamente (iperventilazione). In breve tempo il soggetto avvertirà una vertigine molto simile a quella lamentata.

Alla vertigine possono associarsi sintomi di tipo Neurovegetativo tra cui: nausea, tachicardia, aumento della sudorazione, tremori diffusi. Non si associano mai, tuttavia, sintomi otologici: ipoacusia (diminuzione dell'udito); acufeni (percezione di ronzii o sibili che non esistono nell'ambiente).

Molto frequentemente alle vertigini si associano altri sintomi di natura funzionale (colon irritabile, reflusso e acidità gastrica, cefalea) o il tipico quadro dei sintomi psichici tipici delle nevrosi ansiose, degli attacchi di panico, delle sindromi depressive o sintomi fobici come la paura dei locali chiusi (claustrofobia) o degli spazi aperti (agorafobia). Sono invece assenti tutti i sintomi Neurologici organici: ipostenia (diminuzione della forza), ipoestesia (alterazione in diminuzione della sensibiltà tattile), dismetria (alterazione nella esecuzione dei movimenti), adiadococinesia (alterazione nella coordinazione dei movimenti).


L’Ansia e gli attacchi di panico sono le cause  più comuni di vertigini psicogena.

 

La diagnosi differenziale

Frequentemente non è facile distinguere la pseudovertigine da altre forme di vertigine.

Una buona diagnosi differenziale si giova di tutta una serie di esami che consentono di confermare o meno i sospetti diagnostici dello specialista: esame audiometrico, esame impedenzometrico, ABR, esame vestibolare, stabilometria, TAC e Risonanza Magnetica encefalo.

Nelle forme vertiginose psicogene tutti questi esami risultano negativi:

ž  Nistagmo

ž  Test di Romberg

ž  Prove cerebellari

Inoltre… alla vertigine psicogena possono associarsi

•           sintomi di tipo Neurovegetativo tra cui: nausea, tachicardia, aumento della sudorazione,  tremori diffusi.

•           sintomi di natura funzionale (colon irritabile, reflusso e acidità gastrica, cefalea)

•           il tipico quadro dei sintomi psichici tipici delle nevrosi ansiose, degli attacchi di panico, delle sindromi depressive o sintomi fobici come la paura dei locali chiusi (claustrofobia) o degli spazi aperti (agorafobia). Non si associano mai, tuttavia, sintomi otologici: ipoacusia (diminuzione dell’udito); acufeni (percezione di ronzii o sibili che non esistono nell’ambiente).

Sono invece assenti tutti i sintomi Neurologici organici: ipostenia (diminuzione della forza), ipoestesia (alterazione in diminuzione della sensibilità tattile), dismetria (alterazione nella esecuzione dei movimenti), adiadococinesia (alterazione nella coordinazione dei movimenti).

Messaggio da portare a casa

Se è vero che: gli attacchi di panico sono una causa comune di “capogiro”… è anche vero che anche i pazienti chiaramente ansiosi o con attacchi di panico possono sviluppare una vertigine vera

Il paziente “non ben gestito” torna e ritorna. Sempre!!!!

Panico  è caratterizzata da un improvviso senso inspiegabile di terrore. Secondo il manuale DSM, i criteri per la diagnosi di ricerca di panico è un esordio improvviso di paura che  dura circa 10 secondi, accompagnata da almeno da quattro dei seguenti sintomi:

·         palpitazioni

·         sudorazione

·         tremore

·         sensazione di soffocamento o di mancanza di respiro

·         sensazione di soffocamento.

·         Dolore toracico o disagio

·         nausea o disturbi addominali.

·         vertigini, debolezza o lightheadness

·         sentimenti di irrealtà

·         sentimenti di perdere il controllo

·         paura di morire

·         parestesia

·         Vampate di calore

Questi sintomi sono comuni e naturalmente, potrebbe essere dovuti ad altre fonti. L'incidenza di panico è alta, circa 1/75 persone in tutto il mondo. Può essere ereditaria o acquisita. (Shipko, 2002). Molte persone con il panico hanno anche disturbi vestibolari. La vertigini psicogena è una situazionale comunemente  sensibile alle benzodiazepine. In questa situazione sono utilizzati anche Farmaci SSRI. Entrambe le benzodiazepine e farmaci SSRI può peggiorare oggettivamente misurato equilibrio.

La depressione è una causa di vertigine estremamente insolita, ma può essere una fonte di atassia, la pienezza sonora e ipersensibilità all'ingresso somatica conseguente tinnito.

Confusione tra vertigini psicogena e non diagnosticata. Un gran numero di pazienti hanno vertigini associate o attribuito a eziologie psichiatriche Alcuni autori indicano che ben il 50% di tutti i pazienti vertigini hanno una fonte di "funzionale" delle denunce. Tuttavia, questo grande risultato percentuali rispetto un algoritmo in cui sono stati assegnati i pazienti senza risultati sui test questa diagnosi. Questo processo è ovviamente pieno di pericoli, dato che accomuna i pazienti in cui il processo diagnostico potrebbe non essere riuscito a coloro che effettivamente hanno un'origine psicologica dei sintomi. In pratica, l'autore, solo circa il cinque per cento dei pazienti sono assegnati alla diagnosi "psicogena", ma ci sono notevoli numero maggiore nei quali ansia secondaria dedurre.

Secondo Staab (2007), più della metà di tutti i pazienti con capogiro cronico sono diagnosticati con ansia, e circa 1/3 di loro hanno ansia primaria (psicogena). In altre parole, nello studio del dottor Staab, circa 1/3 di capogiro cronico può essere causato da ansia. Un altro 1/3 dei pazienti aveva ansia associata alla malattia dell'orecchio interno. L'altro terzo dei pazienti affetti da capogiro cronico ha avuto altra condizione, come l'emicrania , lesioni cerebrali, disautonomia , o malattia cardiaca.

Simulazione: Perché vertigini e dell'udito associati disturbi come acufeni sono in gran parte personale, è possibile una simulazione di malattia. Simulazione è caratterizzata dalla mancanza di reperti fisici o prova Anomalie un fattore di guadagno secondario. Le situazioni più comuni sono lesioni da colpo di frusta o gli individui coinvolti con sistema di compensazione dell'operaio. Bambini in età scolare possono presentare sintomi apparentemente creati nel tentativo di evitare di andare a scuola. Disturbo di somatizzazione è simile a simulazione di malattia in aspetto clinico, ma manca un guadagno motivazione secondaria. Elaborazione funzionale dei sintomi organici sono anche comuni - per esempio il rilevamento di elaborazione dei sintomi associati alla tossicità gentamicina può presentare una sfida clinica estremamente difficile. Quando questi disturbi sono sospettate, di solito meglio indirizzare il paziente ad un medico esperto, in quanto vi sono test specializzati per l'udito e disturbi dell'equilibrio psicogeni che sono spesso utile, e per l'alta frequenza del contenzioso in queste situazioni.

Diagnosi: Distinguere diagnosi in pazienti vertigini è intrinsicially difficile, e l'analisi fuori individui che possono essere un po’ poco collaborativo è a volte impossibile. Un paziente prototipo con vertigini psicogena è di mezza età, ha sintomi vaghi ed elusivi, e non ha reperti fisici o anomalie dei test oggettivi. Il medico può essere aiutato dai risultati di test neuropsicologici, analisi specialistiche di test vestibolari. Ci sono alcune rimanenze che hanno lo scopo di individuare la psicopatologia, per esempio, il "libro 53 Sintomo di base", proposte da Ruckenstein e Staab (2001).

  • Ruckenstein ML, Staab JP. Il sintomo di inventario-53 di base e il suo uso nel trattamento di pazienti con vertigini psicogena. Otolaryngol HNS 2001 Vol 125, # 5533-536
  • Shipko S. disturbo di panico, in pratica, otorinolaringoiatriche: una breve rassegna. ENT rivista 80:12, 867-868

 

Vertigine non Localizzati negli Anziani:

Nei pazienti anziani, è insolito per il medico a dire che lui non sa che cosa sta causando vertigini. Invece, vertigini e / o l'atassia senza localizzazione segni sono spesso indicati come "squilibrio degli anziani", e attribuite alle devastazioni di età. Ad esempio, in una serie di 740 pazienti con vertigini, Belal e Glorig (1986) ha riportato che il 79% hanno avuto la diagnosi di "presbiatassia", un termine sinonimo di squilibrio da invecchiamento. Secondo gli autori, questa diagnosi è stato assegnato a persone di età superiore ai 65, in cui è stato identificato nessuna causa specifica di vertigini. In uno studio, sono stati esaminati 116 pazienti anziani che presentano un'impostazione Neurotology. A dispetto di una valutazione approfondita insolitamente, circa il 35% dei pazienti è stato diagnosticato come "Indeterminato", "psicofisiologica", e "vestibulopathy, indeterminata" o, in altre parole, è rimasto non localizzati (Baloh et al, 1989).

Disturbi Gait dovrebbero essere considerati seriamente negli anziani. Uno studio recente ha dimostrato che la gravità del disturbo dell'andatura e il suo tasso di progressione è fortemente associato con il rischio di morte (Wilson et al, 2002).

Le  vertigini nelle persone anziane senza una lesione localizzabile dovrebbe essere attribuita all'invecchiamento, di per sé, è un problema difficile da risolvere, perché la maggior parte di anziani non mostrare alcune differenze di sistema misurabili sensoriali o nervoso centrale da parte di persone più giovani. Il sistema vestibolare degli anziani mostra un graduale logoramento di cellule neurali e sensoriali tra cui la riduzione del numero di cellule dei capelli e fibre nervose. (Engstrom et al, 1974; Lopez et al, 1997). Centrale, cellule di Purkinje cerebellari riducono gradualmente nel corso della vita (Hall et al, 1975). Neuronale e fibra perdita si verifica anche nel sistema extrapiramidale, la parte del cervello che è responsabile per disturbi del movimento . Vision e la posizione senso anche sotto deterioramenti graduali con l'età. Il tempo di reazione si riduce con l'età. Considerando i numerosi processi che si deteriorano con il tempo, ci sono l'abbondanza di possibili cause di atassia all'età.

Una potenziale fonte di errore è di attribuire l'atassia o capogiri di lesioni che non sono collegate causalmente. Per esempio, ci sono molti pazienti con piccoli Stroke , con disfunzioni sensoriali, cataratta, ecc, che di per sé non sarebbero sufficiente a causare atassia, ma che, eventualmente in combinazione, possono essere responsabili per l'atassia nell'estremo anziani. Eppure, come facciamo a sapere che una combinazione arbitraria di deficit sensoriali, centrali e motori è una spiegazione adeguata per l'atassia?

Un'altra potenziale fonte di errore è la nostra incapacità di quantificare disfunzione vestibolare che porta a vertigini. .Negli anziani, vi è un problema particolare a causa della nostra mancanza di volontà di sottoporre i pazienti anziani a lunghe valutazioni diagnostiche. Ad esempio, come accennato in precedenza, Fife e Baloh (1993) hanno sottolineato l'alta prevalenza di vestibulopatia bilaterale nei pazienti anziani che avevano disequilibrio o vertigini di causa incerta.  Gli anziani possono anche avere disturbi nella loro riflessi vestibolari iniziali (Tian et al, 2001). Altri hanno suggerito che gli anziani hanno più disturbi vascolari cerebellari (Norrving et al, 1995), così come più VPPB .

Studi di risonanza magnetica nei  pazienti anziani con disequilibrio e disturbi nell’andatura da causa sconosciuta spesso mostrano una  atrofia frontale e della   materia sottocorticali bianca e focolai T2 iperintensi  . (Kerber et al, 1998). Studi patologici, anche se scarsa, suggeriscono l'atrofia frontale, ventricolomegalia, astrociti reattivi nella materia bianca periventricolare frontali, e aumento dello spessore della parete arteriolare (Whitman et al, 1999).

Più di 60 disturbi medici e psichiatrici e molti farmaci possono causare vertigini. Per aiutare a risolvere attraverso le possibilità, offriamo:

•           sei domande diagnostiche per escludere problemi medici di base

•           elenchi di sostanze psicotrope di uso comune e di altri farmaci che possono causare vertigini

•           consigli sul trattamento della depressione, ansia e attacchi di panico in pazienti anziani, con vertigini, evitando effetti collaterali e interazioni farmacologiche

 

Nei pazienti anziani, è insolito per il medico a dire che lui non sa che cosa sta causando vertigini. Invece, vertigini e / o l'atassia senza localizzazione segni sono spesso indicati come "squilibrio degli anziani", e attribuite alle devastazioni di età.

Tabella 1

Quattro tipi di vertigini e le loro cause usuali

Vertigine 
Vertigine Posizionale Benigna, causa-tumorale del CNS, demielinizzazione, malattie neurodegenerative 
Labirintite 
Malattia  di Meniere
Vestibulopatia Periferica (nel 50% dei casi) 
Neuronite Vestibolare

Ipotensione Ortostatica 
Attacchi Ischemici Transitori

Presincope 
Aritmie 
Malattia del Seno Carotideo
Ipoglicemia 
Sincope Neuro Cardiogenica 
Cardiopatia Organica 

Disequilibrio 
Equilibrio e disordine andatura 
malattie del sistema nervoso centrale miste (ischemiche, degenerative) 
patologie neurodegenerative del SNC 
Presbiatassia 

Vertigini  Psicogene
Agorafobia 
Ansia 
Depressione 
Disturbo di Panico 
Iperventilazione

Fonte: Drachman et al.,1972

Alcuni ricercatori ritengono vertigini è una sindrome geriatrica distinti perché numerosi fattori legati all'invecchiamento causa vertigini, 2 compresi i cambiamenti fisiologici (presbi atassia, perdite di valore accumulate, stati di malattia, e le interazioni tra più farmaci.

Ansia, somatizzazione, disturbo di panico e depressione causa vertigini negli anziani, come fare:

·         disturbi vestibolari periferici

·         Brainstem accidente cerebrovascolare

·         diabete mellito

·         disturbi neurologici come il morbo di Parkinson

·         e disturbi cardiovascolari.

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli antidepressivi triciclici hanno anche dimostrato di provocare vertigini, come hanno fatto numerosi agenti non psicotropi.

Riconoscere i modelli, verificare le ipotesi, e l'estensione del processo diagnostico nel corso del tempo può aiutare a distinguere psicogena da vertigini medicationinduced o neurologica. 3 Poiché la presentazione è così complesso e la diagnosi differenziale così ampio, la diagnosi algoritmico è meno efficace di un approccio clinico flessibile che permette per l'incertezza nella valutazione dei sintomi iniziali.

1. CHE TIPO DI VERTIGINI ha Il paziente?

Quattro categorie, vertigini, presincope, disequilibrio, e stordimento-sono utilizzati per classificare vertigini ( Tabella 1 ). Drachman DA, Hart CW,1972 

Vertigo è un senso che il corpo o l'ambiente sono i pazienti possono sentirsi come se il pavimento è reclinabile, affondando, aumento o virare di lato, oppure può sentirsi tirato su un lato.

Vertigo è comunemente causata da disturbi, tra cui vestibolari periferici vertigine posizionale benigna, la malattia di Meniere, labirintite, e disturbi-neuronitis e centrale vestibolari vestibolari associati a malattia cerebrovascolare, tumori, malattie demielinizzanti, emicrania, convulsioni, sclerosi multipla e altre malattie del sistema nervoso centrale. Vertigine acuta insorgenza e sintomi neurologici suggeriscono tronco cerebrale infarto.

Il Nistagmo è solitamente presente, orizzontale, e può essere a volte rotazionale. Punti A nistagmo verticale pestaggio ad un probabile causa del sistema nervoso centrale e richiede neuroimaging urgente e rinvio ad un neurologo o otorinolaringoiatra.

Presincope descrive quasi svenimento. Un oscuramento della visione e ruggente nelle orecchie può precedere presincope.

A seconda della sua causa, presincope può verificarsi indipendentemente dalla posizione o solo quando eretta. Le cause più comuni comprendono ipotensione ortostatica, sincope Neurocardiogenic, cardiopatia organica, aritmie, malattie del seno carotideo, convulsioni, ipoglicemia, e attacchi ischemici transitori.

Attacchi presincopale improvvisi che si verificano a prescindere dalla posizione suggeriscono una causa cardiovascolare. Se l'insorgenza è graduale e non migliorato da sdraiati, sospettare una causa metabolica cerebrale come l'ipoglicemia.

Sincope, come presincope, spesso viene fatta risalire ad una malattia cardiovascolare di base. Vertigini e sincope spesso coesistono, ed entrambi possono essere multifattoriale. Vertigini può precedere o seguire episodi sincopali.

Differenziare sincope e vertigini è importante perché molte cause di sincope può essere fatale. Al contrario, i sintomi sono vertigini di solito benigna e autolimitante ,Kapoor WN.2000.7

Una storia completa è fondamentale per distinguere vertigini da presincope. Valutare gli effetti, soprattutto farmaci farmaci del sistema nervoso centrale ad azione, farmaci cardiovascolari, antipertensivi, antibiotici, e over-the-counter farmaci come composti destrometorfano e paracetamolo. Verificate anche per la disidratazione.

Disturbo Disequilibrium significa instabilità o una perdita di equilibrio che coinvolge soprattutto gli arti inferiori. I sintomi sono evocati da piedi o in piedi e sollevato da seduti o sdraiati. Andatura è anormale e l'equilibrio è compromesso senza sensazioni di testa anomale.

Le cause più comuni sono l'equilibrio e disturbi della deambulazione, disfunzioni sensomotoria, presbystasis, disturbi del sistema nervoso centrale neurodegenerative, e ischemica mista e le malattie degenerative del sistema nervoso centrale.

Vertigini Vague è spesso associata a sintomi somatici come mal di testa. Alcuni pazienti descrivono una sensazione di galleggiamento.

Lightheadedness è frequentemente associata ad ansia, attacchi di panico, depressione e somatizzazione. Iperventilazione e agorafobia sono altre cause comuni.

Sintomi multipli, molteplici tipi. Classificare vertigini di pazienti anziani, può essere difficile perché molti pazienti riferiscono sintomi che suggeriscono due o più sottotipi. 2 Inoltre, i pazienti hanno spesso difficoltà a descrivere i loro sintomi vertigini, a volte usando termini come "vertigine", "wooziness" o "confusione".

Per aiutare i pazienti spiegare i sintomi di vertigini in modo più accurato, fare domande specifiche, quali:

·         Si fa a volte sentire come se fossi sul punto di svenire?

·         Ti senti come se la stanza è in movimento?

·         A volte ti senti come se si sta andando a cadere?

Tabella 2

Psicofarmaci che possono provocare vertigini

Farmaci anti-Alzheimer
 Memantina, rivastigmina, tacrina

Anticonvulsivi
 Fenitoina

Antidepressivi 
 inibitori della monoamino-ossidasi (fenelzina, selegilina) inibitori della ricaptazione della serotonina (tutti) 
 triciclici (amitriptilina, imipramina, nortriptilina, trazodone) 
 Altri (bupropione, buspirone, mirtazapina, nefazodone, venlafaxina)

Antipsicotici 
 Typicals (clorpromazina, flufenazina, perfenazina, proclorperazina, tioridazina, trifluoperazina) 
 atipici (tutti tranne olanzapina)

Ansiolitici
 Alprazolam, clordiazepossido, clonazepam, diazepam, lorazepam, oxazepam

Ipnotici
 Estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam, triazolam, zolpidem

Mood stabilizzanti
 Carbamazepina, valproato / acido valproico, gabapentin, lamotrigina, oxcarbazepina

Fonte: Farmacologia Clinica versione 2.11 . Tampa, FL: Gold Standard MultiMedia, 2004.

 

2. Come Sintomi vertigini riferiscono a POSIZIONE O MOVIMENTO?

Riproducendo sintomi vertigini, alcuni test rapido manovra possono aiutare i pazienti descrivere i loro sintomi e possono rivelare una causa medica.

Manovra di Dix-Hallpike (Sloane et al.,2001)3 Spostare il paziente rapidamente da un seduti a posizione prona con la testa al di sotto del piano orizzontale e torniti 45 gradi per 10 secondi; poi hanno il paziente sedersi. Ripetere con la testa rivolta verso l'altro lato. Se le vertigini non si verifica nel giro di pochi secondi dopo ogni test, escludere vertigine posizionale benigna.

Turno testa Seduti, o il test testa di spinta, misura funzione qualitativa vestibolare (Baloh RW.2004). Spostare la testa rapidamente di 45 gradi in una breve, di spinta piccola ampiezza di un lato mentre il paziente si concentra sul naso; questo calibri di controllo vestibularocular. Ripetere la prova nella direzione opposta. Un refixation saccade correttivo, che si verificano quando il paziente tenta di fissare sul bersaglio, indica un possibile disturbo vestibolare.

'Get-Up and Go' test, che richiede meno di 10 secondi, misura l'equilibrio in brevetti anziani( Mathias et al.,1986). hanno il paziente in piedi, camminare per 10 passi, girarsi, tornare indietro e sedersi. Guarda per sconcertante, instabilità, e l'uso delle mani per bilanciare. L'insorgenza dei sintomi suggerisce vertigini causato durante le attività della vita quotidiana e fornisce informazioni su come vertigini sta influenzando la capacità del paziente di funzionare.

Test di Romberg. Far riposare il paziente con i talloni insieme, prima con gli occhi aperti e poi chiusi. Visione e segnali propriocettivi sono utilizzati per compensare la perdita vestibolare. Così, un disturbo dell'equilibrio con gli occhi chiusi suggerisce vestibolari o spinali problemi propriocettivi e possono predire il rischio di cadute causate da incapacità di compensare(Baloh RW.2004).8

 

3. Qual è il CORSO Delle VERTIGINI?

Differenziare acuta, vertigini improvvisa insorgenza di cronica, vertigini graduale insorgenza può aiutare a scoprire la causa e la gravità del problema. Quest'ultimo ha spesso una causa psicologica o può puntare a vestibolari o problemi cardiovascolari minori.Tinetti et al 2 ansia identificata o sintomi depressivi come fattori di rischio tra comunità basate persone anziane che hanno segnalato episodi di vertigini della durata di 1 mese.

Tabella 3

Dosaggi SSRI di Partenza Consigliati per i Pazienti Più Anziani

SSRI

Avvio di dosaggio (mg / die)

Massimo dosaggio (mg / die)

Citalopram

10 a 20

30

Escitalopram

10

10

Fluoxetina *

5 a 10

60

Paroxetina

5

40

Sertralina

25 a 50

200

* La maggior parte dei pazienti non avranno bisogno di più di 20 mg / die. I dosaggi di 40 mg / die dovrebbe essere divisa in dosi due volte al giorno.

Fonte: Adattato da Reuben DB, il signor K, Pacala JT, et al. Geriatria a portata di mano (5 ° ndr) . Malden, MA: Blackwell Publishing, 2003: 47.

Una presentazione acuta può suggerire un disturbo di panico o di grave stato di ansia, ma prima regola fuori patologie gravi come l'infarto miocardico acuto, aritmie, infezioni acute, emorragia gastrointestinale, e l'avvelenamento da monossido di carbonio.

Anche chiedere:

·         esacerbando e fattori alleviare. Ad esempio, i cambiamenti di posizione, esercitare o altra attività fisica, mangiare, o manca un pasto può innescare presincope. Anche scoprire situazioni che possono portare su ansia, panico, o fobia. L'insorgenza di vertigini dopo queste situazioni possono suggerire psicogenesi.

·         cadute e ferite recenti. Recurrent cade con presincope suggeriscono una diagnosi ortostatica o cardiovascolare probabile negli anziani.

 

4. QUALSIASI PROBLEMI MEDICO PASSATO ?

orre domande malattie specifiche. Per esempio:

·         Tinnito o perdita dell'udito potrebbe puntare a un disturbo vestibolare.

·         Disturbi metabolici e cardiovascolari, il diabete, cardiopatia ischemica, ipotensione posturale, e convulsioni possono provocare presincope.

·         Ortostasi, eventi coronarici ischemici, ipoglicemia, e attacchi ischemici transitori può provocare vertigini.

 

5. È UNA VERTIGINI PERIODICA?

Il disturbo di panico, disturbi d'ansia, fobia, e iperventilazione psicogena sono comunemente associati con, episodi ricorrenti vertigini croniche.

 

6. QUALI FARMACI HA PRESO il PAZIENTE?

 

Tutte le sostanze psicotrope sono sospette, quando un paziente si presenta con vertigini. Quando si verificano vertigini dopo una dose o all'inizio della terapia, bisogna valutare la risposta al farmaco e prendere in considerazione la riduzione del dosaggio o cambiare il farmaco. Se i sintomi persistono, indirizzare il paziente di nuovo al medico di base per l'accertamento di eventuali altre cause di vertigini.

I Psicofarmaci che possono causare vertigini sono elencati nella tabella 2 , Per un elenco di altri farmaci associati con vertigini, si veda questo articolo www.currentpsychiatry.com . 

Se le strategie riportate  sopra non rivelano una causa fisica CHE Giustifichi le vertigini nonostante i molteplici disturbi fisici, bisogna  prendere in considerazione che il paziente possa avere  depressione, ansia, o disturbo di panico.

 

Trattamento di patologie  psichiatriche
Se si trova che le vertigini sono psicogene ed i sintomi impediscono le attività quotidiane e non contribuiscono ad un declino funzionale, trattare il disturbo psichiatrico, ma valutare attentamente i rischi ed i benefici del trattamento farmacologico.

Sebbene gli SSRI possono provocare vertigini, questi agenti sono raccomandati prima linea di trattamento per la depressione, l'ansia, e / o di fobia nei pazienti più anziani con vertigini a causa della loro relativa mancanza di azione e gli effetti collaterali anticolinergici rispetto ad altri antidepressivi o ansiolitici.

Coesistenza sintomi medici possono dettare scelta dell'agente. Ad esempio, si consideri un sedativo SSRI per un paziente con disturbi del sonno causati da vertigini o disturbo psichiatrico; scegliere un SSRI non sedativi se il paziente sta dormendo normalmente.

Perché SSRI possono causare perdita di peso, evitare di dare loro per i pazienti con perdita di peso associata a vertigini o patologie psichiatriche preesistenti. Mirtazapina, che è associato con un aumento di peso, può compensare la perdita di peso.Inizia mirtazapina a 15 mg al momento di coricarsi per i pazienti più anziani.

Nei pazienti anziani iniziare con basso dosaggio  e procedere lentamente  in caso di prescrizione di  SSRI ( inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina ). Il dosaggio e le strategie applicabili nei pazienti più giovani ,non devono essere estrapolati per i pazienti più anziani, soprattutto in quelli con vertigini.

Abbiamo scoperto che i pazienti più anziani rispondono bene a dosaggi minimi o con prescrizioni al di sotto della norma SSRI ( Tabella 3 ). Titolare molto lentamente e di istruire i pazienti a segnalare vertigini. Ridurre il dosaggio se ricompare la vertigini .

Se il paziente non risponde a un SSRI o mirtazapina, prendere in considerazione un inibitore della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, che ha anche un effetto collaterale  e profili favorevoli.

Risorse correlate

·         WebMD Health-Vertigini: stordimento e vertigini. my.webMD.com/hw/health_guide_atoz/hw88500.asp .

Nomi di farmaci

·         Alprazolam • Xanax

·         Amitriptyline • Elavil

·         Bupropion • Wellbutrin

·         Buspirone • BuSpar

·         Carbamazepina • Tegretol

·         Clordiazepossido • Librium

·         Chlorpromazine • Thorazine

·         Citalopram • Celexa

·         Clonazepam • Klonopin

·         Diazepam • Valium

·         Divalproex / acido valproico • Depakote

·         Escitalopram • Lexapro

·         Estazolam • ProSom

·         Fluoxetina • Prozac

·         Fluphenazine • Prolixin

·         Flurazepam • Dalmane

·         Gabapentin • Neurontin

·         Imipramine • Tofranil

·         Lamotrigina • Lamictal

·         Lorazepam • Ativan

·         Memantina • Namenda

·         Mirtazapina Remeron •

·         Nefazodone • Serzone

·         Nortriptyline • Pamelor

·         Olanzapina • Zyprexa

·         Oxazepam • Serax

·         Oxcarbazepine • Trileptal

·         Paroxetina • Paxil

·         Perphenazine • Trilafon

·         Fenelzina • Nardil

·         Fenitoina • Dilantin

·         Prochlorperazine • Compazine

·         Quazepam • Doral

·         Rivastigmina • Exelon

·         Selegiline Eldepryl •

·         Sertralina • Zoloft

·         Tacrina • Cognex

·         Temazepam • Restoril

·         Thioridazine • Mellaril

·         Trazodone • Desyrel

·         Triazolam • Halcion

·         Trifluoperazina • Vesprin

·         Venlafaxine • Effexor

·         Zolpidem • Ambien

Il trattamento delle vertigini di origine sconosciuta:

Ones approccio alla gestione di vertigine di causa non localizzati dovrebbe essere cauto ed empirico. Questi pazienti di solito hanno bisogno di essere seguiti più da vicino rispetto ai pazienti nei quali è disponibile una diagnosi chiara. Prove empiriche di farmaci, consulenza psichiatrica, e la terapia fisica può essere utile.

In pratica, l'autore, i pazienti con vertigini non diagnosticato sono generalmente trattati sia con i farmaci , nonché una iscrizione 1 o 2 mesi in un programma di riabilitazione equilibrio / vestibolare , per i pazienti che hanno sintomi cronici.Recenti studi hanno suggerito che la riabilitazione vestibolare riduce la gravità di agorafobia in persone con agorafobia e disfunzione vestibolare (Jacob et al, 2001). Gli interventi possono comprendere lo sguardo-stabilizzazione, la rieducazione alla deambulazione, rinforzo, e le procedure di "generali".

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APPROFONDIMENTO

 

Vertigine e disturbi psichiatrici

 
Roberto Teggi, Giampaolo Perna


Tra i pazienti affetti da disturbi d’ansia e/o panico, la vertigine è  un sintomo tutt’altro che raro nell’evoluzione della malattia, con una prevalenza attorno al 60%; a volte è presente sia durante l’attacco di panico che al di fuori da esso.

Nella pratica medica l’anamnesi riveste una notevole rilevanza. Ad esempio, una storia di vertigine di tipo rotatorio è stata associata ad una patologia vestibolare periferica, una vertigine soggettiva più facilmente ad un disordine vestibolare centrale, mentre una storia clinica di scarso equilibrio (riassumibile nel termine inglese di dizziness), spesso scatenata da contesti ricchi di immagini in movimento e associata a sensazione di testa vuota o piena e di svenimento, è stata considerata una manifestazione di un disturbo dello spettro panico-fobico (Clarck et al, 1986).

Bisogna tuttavia considerare che la vertigine è un’esperienza personale, così come la descrizione verbale che il paziente ne fornisce; lo stesso sintomo può essere descritto in modo differente da pazienti diversi, e differenti condizioni di comorbidità, quali l’ansia, possono influire in questo processo. L’ansia è stata definita come uno stato emotivo radicato nella natura umana. Un’ansia non patologica può essere definita come tino stato di attivazione psicofisica della persona nelle situazioni in cui si confronta con la valutazione di un potenziale pericolo nel mondo esterno; ha una funzione adattativa positiva e modula le strategie comportamentali. L’inappropriata modulazione di questo processo di valutazione del rischio può condurre al fenomeno dell’ansia patologica, caratterizzata da uno sbilanciamento verso una valutazione inappropriata delle aspettative future. Esiste cioè una sproporzione tra le capacità e le risorse del soggetto e l’entità delle richieste imposte dall’ambiente esterno; l’ansia in questi individui prefigura un danno futuro immanente e vissuto come inevitabile, Allo stesso modo, la patita svolge una importante funzione adattiva finalizzata alla sopravvivenza dell’individuo, avertendolo di un pericolo Contingente e preparandolo per affrontarlo (fight or flight reaction).

 
I lavori degli ultimi 20 anni hanno sottolineato il ruolo determinante dell’amigdala nell’integrare e modulare e informazioni provenienti da estero e propriocettori. L’anomala modulazione di queste informazioni si estrinseca nel fenomeno psicopatologico delle fobie, queste ultime definibili come paure irragionevoli ed inappropriate nei confronti di uno specifico stimolo esterno. Caratteristiche principali di questa condizione sono la natura invasiva ed irragionevole della stessa e la constatazione dell’intensa reazione ansiosa indotta dall’esposizione allo stimolo fobico associata alla conseguente tendenza all’instaurarsi di comportamenti di evitamento. In molti individui un elemento connesso a questa condizione è rappresentato dall’ansia anticipatoria, cioè dallo stato emotivo in attesa di un possibile danno provocato da una certa situazione. Tale meccanismo conduce il soggetto a mettere in atto una serie di comportamenti protettivi; la situazione fobica viene quindi combattuta od evitata non tanto per il pericolo costituito dalla condizione stessa quanto per il pericolo costituito dalla sensazione di malessere indotta. Un altro meccanismo di difesa dai pericoli interni al corpo è il fenomeno psicopatologico dell’attacco di panico, definibile come un periodo caratterizzato da paura e disagio intensi; l’attacco ha un esordio improvviso, raggiunge il picco in pochi minuti ed è accompagnato da una sensazione di pericolo imminente. In base alle circostanze che lo determinano ed alla presenza di fattori scatenanti vengono descritti almeno due tipi di attacchi di panico. Il primo definito come inatteso non necessita una condizione esterna che lo determini; nel secondo, definito situazionale, l’attacco si manifesta pressoché costantemente al momento o in previsione dell’esposizione a stimoli o situazioni specifiche. Esempio di questi ultimi è l’agorafobia, in cui l’elemento scatenante è l’esposizione a spazi aperti e non familiari ed al movimento negli stessi. Diverse evidenze cliniche e sperimentali hanno suggerito che il controllo delle funzioni omeostatiche dell’organismo, segnatamente la funzione respiratoria cardiovascolare e del sistema posturale, possa avere un ruolo rilevante nella fisiopatologia del fenomeno del panico (Perna et al, 2012).

Vertigine e disturbi psichiatrici


Per molti anni la sensazione di vertigine soggettiva è stata inclusa tra le manifestazioni di una nevrosi d’ansia; lo stesso Sigmund Freud ne parla in un lavoro giovanile (1895).

Fino agli inizi degli anni ‘90 diversi lavori scientifici descrivevano l’esistenza di una condizione morbosa, la vertigine psichiatrica, nella quale i sintomi vertiginosi erano pura manifestazione della patologia psichiatrica. Caratteristica di questa condizione era l’assenza di crisi vertiginose di tipo rotatorio, la presenza di un tratto ansioso o fobico di personalità, la presenza di disturbi psichiatrici precedenti l’insorgenza della vertigine, la quale poteva essere più comunemente scatenata da particolari contesti quali posti aperti ed affollati. Variamente definita come functional Syrnptom (Azfelius et aL, 1980), eccessive awareness o/a normal sensation (Drachmann e Hart, 1972), psychogenic vertigo (Nedzelski et al., 1986), la prevalenza di questa condizione rispetto alla totalità delle vertigini variava tra percentuali tutt’altro che irrilevanti comprese tra il 21% ed il 48%. Inoltre, poiché l’iperventilazione può produrre un attacco di panico in soggetti affetti da disturbo di panico, la riproducibilità della vertigine con tale manovra era considerata criterio diagnostico complementare ma affidabile per la diagnosi di vertigine psichiatrica. Alla luce della constatazione che l’iperventilazione, abbassando i livelli ematici di anidride carbonica, sia pure in grado di provocare nistagmo nei soggetti affetti da deficit vestibolare, tale criterio per la diagnosi di vertigine psichiatrica appare oggi perlomeno superato (Bance et al., 1998).

Un primo tentativo di superare la dicotomia tra vertigine solo su base psichiatrica od organica è probabilmente l’entità nosologica definita Phobic Postural Vertigo (Brandt, 1996). Criteri per l’inclusione dei pazienti in questa condizione sono, secondo l’autore, un’anamnesi di instabilità o vertigine soggettiva associata a sensazione illusoria di aumento delle proprie oscillazioni, caratteristicamente scatenata da particolari situazioni quali posti affollati o scale, spesso associata ad ansia o disturbi neurovegetativi. Questi pazienti tendono ad avere una personalità di tipo ossessivo compulsiva e a sviluppare nel tempo evitamento per le situazioni che procurino loro i sintomi. I disturbi possono insorgere dopo eventi patologici a carico del sistema vestibolare, ma anche dopo altre malattie a carattere medico o periodi di stress vissuti dal soggetto come “sensazione di minaccia esistenziale”; peraltro i test stabilometrici dimostrano incontrovertibilmente una discrepanza tra le valutazioni soggettive e quelle strumentali relative all’equilibrio del soggetto, condizione definita come anxious postural control. Non pare privo di rilevanza la constatazione che l’associazione della terapia riabilitativa per l’instabilità con quella cognitivo comportamentale per gli aspetti emotivi si sia dimostrata significativamente più efficace rispetto alla sola terapia psicologica nel trattamento della condizione morbosa (Holmberg et al., 2006).

 

Vertigine e disturbi psichiatrici: il punto di vista otoneurologico

D’altro canto è noto come dopo una perdita di funzionalità vestibolare la sensazione di scarso equilibrio ed instabilità sia di comune riscontro; la base fisiopatologica della sintomatologia è legata ad un deficit del VOR, necessario ad avere una buona visione foveale durante i movimenti della testa. Per tale ragione il fastidio si incrementa in tutte le condizioni in cui sia necessaria una buona coordinazione dei movimenti della testa e degli occhi e quando il soggetto si trovi in ambienti in cui vi siano numerosi e non prevedibili stimoli visivi, Inoltre, diversi autori fino agli anni ‘80 hanno descritto condizioni di ansia per certi versi non dissimili all’agorafobia in soggetti dopo una neurite vestibolare, variamente chiamate come street neurosis (Levy e O’Leary, 1947), supermarket syndrome (Rudge e Chambers, 1982), space phobia (Marcks, 1981).

Altri lavori di tipo epidemiologico hanno sottolineato la possibilità che vertigine e disturbi d’ansia siano condizioni in qualche modo correlate. In un lavoro basato su risposte a questionari da parte di 2000 pazienti ambulatoriali non selezionati per patologia, un terzo ha riferito di aver provato vertigine o ansia nell’anno precedente; in particolare il 10% ha riferito ansia senza vertigine, il 13% vertigine senza ansia e l’I 1% entrambe le condizioni. La prevalenza dell’11% di comorbidità è significativamente più elevata rispetto al 5% atteso se le due condizioni avessero associazione puramente casuale. Gli autori sottolineano inoltre come la concomitante presenza di vertigine, ansia ed evitamento agorafobico, presente nel 5% del campione, aumenti consistente- mente il livello di handicap avvertito dal paziente (Yardley etal., 1998); conclusione non differente da quella di un altro lavoro in cui si afferma che la presenza di vertigine concomitante ad evitamento per le condizioni che la procurano siano eventi predittivi indipendenti per lo sviluppo di vertigine cronica (Nazareth et al., 2006).


Dopo un episodio di neurite vestibolare la comparsa di una condizione di ansia è di esperienza comune. Una condizione di ansia severa è presente nel 57°o ditali soggetti, quando tale percentuale è solo del l7°/o dei pazienti ricoverati per un evento neurologico su base vascolare (Pollack et al., 2003). Infine la presenza di disturbi di panico è stata riportata essere 5-15 volte più elevata nei pazienti dopo neurite vestibolare rispetto alla popolazione generale (Simon et al., 1998).


Sulla base dei diversi lavori scientifici, il rapporto tra disturbi vertiginosi e psichiatrici appare sicuramente piì.i articolata rispetto a 20 anni fa, Con questo non si vuole negare che disturbi di equilibrio possano essere comunemente riferiti da pazienti con disturbi d’ansia in assenza di anomalie vestibolari, costituendo una manifestazione definita somatoforme. Dall’altro canto i pazienti con un disordine vestibolare più facilmente sviluppano condizioni di ansia e panico che si incrementa nelle condizioni in cui necessiti un maggior apporto del sistema vestibolare nel movimento nello spazio circostante, piu tipicamente piazze o centri commerciali; inoltre nei soggetti che sviluppano maggiore ansia, il meccanismo di compenso risulta meno efficace e più facilmente riferiscono instabilità cronica (Jacob e Furman, 2001).

Da questo ne consegue che il ruolo dell’otoneurologo nella valutazione dei pazienti con instabilità cronica e disturbi (l’ansia risulta tutt’altro che marginale ed una mancata diagnosi vestibolare in questi pazienti può condurre al persistere dei sintomi pur trattati per  i disturbi psichiatrici .

Molti studi sperimentali hanno sottolineato la possibilità che la sintomatologia vertiginosa variamente descritta nei pazienti affetti da ansia e panico possa essere espressione di un disordine vestibolare. Con una singola eccezione (5winson et al., 1993), tutti gli altri studi hanno riportato una elevata percentuale di anomalie otovestibolari nei soggetti con disturbi di panico sia con anamnesi positiva che asintomatici per vertigine (Sklare et al., 1990; Jacob e Furman, 2001). In particolare, la maggior parte degli autori concorda sulla possibilità che i soggetti con instabilità e disturbi di panico presentino una percentuale di anomalie otovestibolari più elevata rispetto ai soggetti con disturbi d’ansia o depressione; inoltre la presenza di instabilità anche in assenza di attacchi di panico si è dimostrata predittiva della presenza di alterazioni vestibolari (Jacob et al., 1996; Yardley et al., 1994; Teggi et al., 2007). Poiché l’agorafobia è condizione dello spettro panico-fobico maggiormente correlata con il movimento nello spazio, condizione nella quale l’integrità del sistema vestibolare è maggiormente richiesta, risulta comprensibile come in numerosi lavori sia riportata una maggior frequenza di anomalie vestibolari in tali soggetti rispetto ai pazienti con disturbo di panico senza agorafobia (Yardley et al., 1994; Tecer et al., 200-I). Alcuni autori hanno descritto un’associazione tra disturbi d’ansia (e panico), vertigine ed emicrania, ipotizzando che il danno vestibolare possa essere esito di episodi di vertigine emicranica (Furman et al., 2005; Teggi et al., 2010). In particolare, la vertigine emicranica sembra positivamente correlata con la possibilità di sviluppare disturbi d’ansia e panico, mentre i pazienti con condizioni d’ansia preesistenti alla vertigine incrementano in modo significativo la loro condizione psichiatrica rispetto alle persone senza ansia pre-vertigine. La severità dell’episodio vertiginoso al contrario non sembra avere rapporto con l’ansia post vertigine. Nelle persone affette da vertigine recidivante quale l’idrope endolinfatico infine, una condizione di depressione d’umore sembra molto più comune rispetto ai pazienti affetti da vertigine recidivante per una forma emicranica (Best et al., 2009). Vi sono inoltre evidenze cliniche relative al possibile legame esistente tra disturbi d’ansia e panico da un lato e instabilità o vertigine dall’altro; i farmaci maggiormente utilizzati ad oggi nel trattamento (lei disturbi di panico, gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione di Serotonina (SSRI), si sono dimostrati di una certa efficacia nel ridurre i tempi del compenso vestibolare dopo una neurite vestibolare anche nei pazienti senza preesistenti disturbi psichiatrici. E inoltre nota la presenza di una sindrome, la SSRI discontinuation syndrome, provocata dalla brusca sospensione di questi farmaci e la cui manifestazione clinica principale è la vertigine (Staab et al., 2002). Per riassumere, la causa della relazione tra disturbi di equilibrio e disturbi psichiatrici potrebbe essere legata a tre meccanismi:

— Un primitivo evento vestibolare, vissuto come episodio traumatico, può determinare l’insorgenza dei disturbi psichiatrici in soggetti vulnerabili (meccanismo riassumibile nel termine posi –traumatic  distress), D’altro canto i pazienti con disturbi di panico presentano segni (li malfunzionamento dei sistenli omeostatici quali la regolazione del battito cardiaco o (Iella frequenza degli atti respiratori; tali anomalie sono state riportate in letteratura  anche dopo patologie primitive del sistema vestibolare, largamente connesso con il sistema cardiorespiratorio. Tali anomalie possono agire come disrupting factors. Inoltre, poiché il sistema serotoninergico è implicato sia nei circuiti relativi al panico che all’equilibrio, un “sovraccarico” del sistema vestibolare può determinare l’insorgenza dei disturbi di panico a seguito di successive anomalie del sistema serotoninergico (Yeragani et al., 1998; Radtke et al., 2003);

— le anomalie vestibolari descritte nei vari lavori sopra citati potrebbero essere la conseguenza del primitivo disturbo di panico; un possibile meccanismo può essere legato ad un incremento delle risposte vestibolari a seguito di uno specifico pattern respiratorio con iperventilazione;

 — una patologia vestibolare potrebbe determinare la comparsa di sintomi agorafobici  in soggetti già affetti da disturbi di ansia e panico (Jacob et al., 1996).

 

Una realtà più complessa


Abbiamo visto come la sensazione di instabilità cronica spesso scatenata da particolari contesti sia una condizione in qualche modo di confine tra disturbi vestibolari e psichiatrici e come in molti casi la diagnosi eziologica risulti problematica. Alcuni autori hanno suggerito un approccio più pragmatico, definendo entità cliniche solo in base ai sintomi riferiti dai pazienti piuttosto che alla causa eziopatogenetica.


Termini come Visual Vertigo e Space and Motion Discomfort identificano condizioni nelle quali la sensazione di instabilità è scatenata da situazioni caratterizzate da ambienti ricchi di immagini in movimento o da particolari contesti spaziali, in cui può essere ipotizzato un contrasto tra le informazioni vestibolari da un lato e visive o propriocettive dall’altro. In particolare, alla base della condizione secondo gli autori vi è una eccessiva dipendenza dalle informazioni visive o propriocettive; tale condizione può verificarsi più facilmente, anche se non necessariamente, dopo una patologia vestibolare.

La Visual Vertigo (Bronstein, 1995) definisce una condizione in cui la vertigine soggettiva è scatenata da situazioni in cui vi siano molteplici oggetti o persone in movimento, più facilmente piazze o centri commerciali. Alla base della situazione è ipotizzata una eccessiva dipendenza visiva nel controllo posturale in questi pazienti (Guerraz et al., 2001).


Il termine Space and Motion Discomfort (Jacob et al., 1989) identifica una condizione in cui instabilità e vertigine sono associate con situazioni caratterizzate da particolari contesti spaziali o dal movimento (Furman e Jacob, 1997). Entrambe le condizioni sono caratterizzate da una elevata prevalenza di anomalie otovestibolari ai test diagnostici ed un tratto ansioso-fobico di personalità; per la diagnosi di queste condizioni, gli autori sottolineano come i questionari come il Situational Vertigo Questionnaire (Jacob et al., 1989) o il Vertigo Symptom Scale (Yardley e Putman, 1992) risultino notevolmente più affidabili rispetto a test diagnostici. Non è priva di rilevanza la constatazione che studi effettuati con la stabilometria dinamica abbiano evidenziato come i pazienti dopo una neurite vestibolare presentino quadri clinici non significativamente differenti da quelli dei soggetti affetti da Visual Vertigo o Space and Motion Discomfort, ad esempio incrementando le oscillazioni quando l’esame viene effettuato utilizzando stimoli visivi ottocinetici (Furman et al., 1995).

Nel trattamento di entrambe le condizioni, gli autori sottolineano come una progressiva “desensibilizzazione” alla condizione possa essere ottenuta attraverso sedute riabilitative in cui il paziente è sottoposto agli stimoli che procurino disagio; tale terapia, per molti versi non dissimile dalla riabilitazione vestibolare, deve essere associata a terapie specifiche (farmacologiche o di counselling cognitivo-comportamentale) per la parte emotiva. Se la dipendenza visiva è condizione comune in questi soggetti, così come a molti pazienti nel periodo successivo ad una neurite vestibolare, forse caratteristica peculiare dei soggetti agorafobici potrebbe essere considerata una eccessiva sensibilità agli stimoli visivi non foveali. La visione periferica riveste probabilmente una maggiore rilevanza nella vita di tutti i giorni nella percezione del nostro movimento e nella percezione di cambiamenti delle situazioni che ci circondano e gioca un ruolo determinante nell’attivare risposte rapide dopo la percezione di potenziali pericoli (Caldirola et al., 2011).


Possibili correlazioni neuro anatomiche

Diversi recenti studi hanno cercato di stabilire quali circuiti cerebrali siano implicati nella associazione esistente tra ansia e vertigine.

Riassumendo schematicamente l’argomento, un ruolo cruciale sembra essere svolto dalle connessioni tra nuclei vestibolari, nucleo pabrachiale e rafe dorsale. Questo esteso network ha come finalità quella di modulare le risposte motorie; il sistema vestibolare invia afferenze a questo sistema, necessarie nelle decisioni relative al nostro movimento nello spazio. Il nucleo parabrachiale in particolare svolge un ruolo importante nel modulare le risposte dal sistema vestibolare, e contrae rapporti anatomici sia con l’amigdala, regione del cervello che gestisce le emozioni ed in particolar modo la paura, sia con il locus coeruleus e la corteccia prefrontale, regioni che modulano la nostra attenzione nei confronti delle risposte vestibolari (Balaban, 2002).

Per ultimo, alcuni studi (Brandt et al., .2004) hanno evidenziato come una stimolazione vestibolare induca un cambiamento nell’attività neuronale dell’ippocampo e di altre zone del lobo temporale medio ad esso correlate. In particolare una RM dell’encefalo nei soggetti affetti da grave ipofunzione vestibolare bilaterale ha dimostrato una progressiva atrofia dell’ippocampo; nello studio su tali soggetti, tale regione del cervello era l’unica in cui era dimostrabile un quadro di atrofia, non essendo in particolare dimostrabile perdita di volume a livello dei nuclei vestibolari. I risultati evidenziati con la RM appaiono in accordo con i dati sperimentali ottenuti su ratti, nei quali è descritta una minore eccitabilità dei neuroni dell’ippocampo dopo deafferentazione vestibolare (Zheng et al., 2003); la iperincrezione di cortisolo durante un episodio vestibolare potrebbe, secondo l’autore, essere il fattore causale del reperto. Ricordiamo come l’ippocampo svolga un ruolo determinante nella formazione di nuove memorie e nella navigazione spaziale; gioca inoltre, svolgendo un’attività strettamente correlata con l’amigdala, un importante ruolo nel controllo delle risposte dell’organismo allo stress.

Disordini della sfera cognitiva dopo un episodio vertiginoso

Negli ultimi anni diversi lavori hanno evidenziato come dopo un deficit vestibolare i pazienti presentino spesso alterazioni delle funzioni cognitive. Per alcune di queste, segnatamente quelle relative all’orientamento, alla memoria spaziale e all’apprendimento di percorsi, il possibile coinvolgimento del sistema vestibolare appare in qualche modo prevedibile (Guidetti et al., 2007). Alcuni autori sottolineano come tali alterazioni possano essere presenti anche quando gli esami strumentali dimostrino un buon compenso e soprattutto anche quando i soggetti possono utilizzare le informazioni visive per memorizzare percorsi (Cohen et al., 2000). Tali deficit relativi a funzioni cognitive sono in altri casi conseguenza di condizioni non connesse con l’orientamento spaziale. E stato evidenziato come numerosi pazienti affetti da deficit vestibolare a seguito di fistola perilinfatica presentino disturbi a memorizzare informazioni di qualsiasi tipo, ed i soggetti con minori prestazioni in queste funzioni presentino i livelli di ansia più elevati (Grimm et al, 1989). Ed ancora, pazienti con deficit vestibolare presentano più facilmente difficoltà nell’esecuzione di semplici operazioni aritmetiche quali contare a ritroso di 2 o 3 numeri per volta rispetto a controlli di pari età e livello culturale; questa difficoltà si acuisce quando al paziente viene richiesta la contemporanea esecuzione di un altro compito (Andersson et al, 2003). La relazione esistente tra i deficit cognitivi e vestibolari rimane al momento oggetto di speculazioni, potendo ipotizzare che il primitivo danno vestibolare, provocando perdita di funzionalità neuronale, ne sia la causa diretta, oppure che le incrementate richieste di attenzione per la funzione relativa al mantenimento dì un buon equilibrio crei i presupposti per una minor attenzione per altre funzioni (Hanes et al, 2006).

Conclusioni
Nel capitolo sono state discusse le possibili relazioni esistenti tra vertigine od ìnstabilità da un lato e disordini psichiatrici dall’altro. E stato in particolare sottolineato come evidenze epidemiologiche e cliniche suggeriscano la possibilità di rapporti stretti tra le due condizioni. Le afferenze vestibolari al sistema limbico, amigdala compresa, giustificano tale associazione. Vogliamo sottolineare come nella pratica clinica quotidiana il medico solitamente stabilisce una singola diagnosi per un certo sintomo; nello specifico ad esempio l’instabilità riferita da un paziente può essere legata o ad un disturbo otoneurologico oppure essere legata ad una patologia psichiatrica quale ansia o panico. Nella diagnosi di pazienti con instabilità cronica e disturbi psichiatrici, agorafobia in particolare, è necessario considerare la possibilità che la condizione possa essere determinata dalla concorrenza di anomalie otovestibolari e disordini emotivi. Evidenze sperimentali hanno d’altro canto sottolineato come dopo una neurite vestibolare avvengano una serie di cambiamenti che coinvolgono diffusamente il SNC. Volendo schematizzare, dopo un episodio vertiginoso l’ansia è di comune riscontro; i soggetti con più elevati livelli di ansia, più facilmente sviluppano una condizione di instabilità cronica spesso legata a situazioni di tipo agorafobico. In particolare, l’ansia è stata riportata essere la causa più importante nell’impedire un buon compenso (Heinrichs et al., 2007). Nella valutazione dei pazienti con instabilità cronica e con disturbi psichiatrici, è consigliabile non pensare a questi ultimi come l’unica causa del sintomo ma necessariamente indagare possibili coesistenti patologie vestibolari, in particolare quando temporalmente la vertigine precede o non ha costante relazione con i disturbi psichiatrici. Nella nostra esperienza, la terapia di questi pazienti, riabilitativa per i disturbi di equilibrio, deve associarsi a quella psicologica (cognitivo-comportamentale) o farmacologica-psichiatrica.

 

 

 

VERTIGINI CAUSATE DALLA BASSA PRESSIONE SANGUIGNA