Ictus e attacco ischemico transitorio

ICTUS e TIA  causa di Vertigini

Timothy C. Hain, MD . Timothy C. Hain, MD .AMPLIATO

Definizione: Transient ischemic attacks or TIA's are brief episodes of neurological disturbance caused by reduced blood supply to an area of the brain.Attacchi ischemici transitori o TIA sono brevi episodi di disturbi neurologici causati da ridotto afflusso di sangue ad una zona del cervello. GliStrokes are longer lasting neurological disturbance, associated with permanent damage to the brain. Strokes sono disturbi neurologici più durevoli, associata a danni permanenti al cervello. This document discusses TIA's and strokes associated with dizziness, also known as Vertebrobasilar TIA's and Strokes. These strokes are from blockages of one or more of the arteries shown on the the picture to the right (Posterior Inferior Cerebellar Artery or PICA, vertebral arteries, anterior inferior cerebellar arteries or AICA, basilar artery, superior cerebellar artery or SCA). Questo documento affronta gli ICTUS e TIA  associati con le vertigini, noto anche come ICTUS e TIA vertebrali. Questi ictus e TIA vertebrali  sono dovuti a blocchi di una o più delle arterie indicate sulle figure sottostanti (Posteriore Inferiore Artery Cerebellare o PICA, arterie vertebrali, anteriore arterie inferiore del cervelletto o AICA, arteria basilare, arteria cerebellare superiore o SCA).

vessals sanguigni cerebrali

VBI

Normal "posterior circulation" Normale "circolo posteriore"

MRA scan of individual with narrowing of right vertebral artery, and dizziness/imbalance. MRA scansione individuale con restringimento del diritto arteria vertebrale, e vertigini / squilibrio. No PICA is seen on the R side. Nessun PICA è visto sul lato R.

 

Sintomi degli ICTUS e TIA VERTEBRO-BASILARI  Associati a vertigini

A TIA or stroke usually begins abruptly. Un TIA od un  ictus di solito iniziano bruscamente. Reduced blood supply to the back part of the brain can cause dizziness. Un ridotto apporto di sangue alla parte posteriore del cervello può causare vertigini. ITIA's are temporary, and strokes have longer lasting symptoms (> 24 hours). TIA di solito sono temporanei, gli ictus hanno sintomi più duraturi (> 24 ore). In order of decreasing frequency, besides dizziness, other symptoms of vertebrobasilar TIA include visual disturbance, drop attacks, unsteadiness or incoordination, weakness, confusion, headache, hearing loss, numbness, speech disturbance, abnormal noise in the ears, and numbness around the mouth. In ordine decrescente di frequenza, oltre alle vertigini, gli altri sintomi di un TIA vertebrobasilare comprendono disturbi della vista, cadute a terra( attacchi a goccia), instabilità o mancanza di coordinazione, debolezza, confusione, cefalea, perdita di forza, intorpidimento, disturbi del linguaggio, un rumore anomalo nelle orecchie udito(acufene), ed intorpidimento intorno alla bocca .

RISK FACTORS FOR TIA AND STROKE FATTORI DI RISCHIO PER TIA e ictus

To some extent, one can predict risk of stroke. In una certa misura, si può predire il rischio di ictus. Risk factors that are well known include: I fattori di rischio che sono ben noti includono:

**Numbers in () are derived from Whisnant et al, 1996 ** I numeri in () sono derivati ​​da Whisnant et al, 1996

Risk from elevated blood pressure is steep and clear. Rischio di pressione sanguigna elevata è  chiara. For example, in the UK TIA trial, risk for recurrent stroke increased by 28% for every incremental increase of 10 mm Hg in systolic blood pressure between 130 and 160 (Farrell et al, 1991). Ad esempio, nel processo UK TIA, il rischio di ictus ricorrente è aumentato del 28% per ogni aumento incrementale di 10 mm Hg della pressione sistolica tra 130 e 160 (Farrell et al, 1991).

Although LDL-cholesteral, HDL cholesteral seems to reduce risk of stroke (Sacco et al, 2001). Anche se LDL-colesteroli, colesterolo HDL sembra ridurre il rischio di ictus (Sacco et al, 2001). If your HDL cholesterol is > 35, then subtract one risk factor (a negative risk factor). Se il colesterolo HDL è> 35, quindi sottrarre un fattore di rischio (un fattore di rischio negativo). Mitral valve prolapse is not a significant risk factor, overall (0.8 risk). Il prolasso della valvola mitrale non è un fattore di rischio significativo, nel complesso (0,8 rischio). TIA is a very strong risk factor for stroke (5.6 x risk). TIA è un fattore di rischio molto forte per l'ictus (5,6 x rischio). In general, relative risk for most of the above factors decreases with age (Whisnant et al, 1996), lending support for a unaggressive approach to risk factors in individuals of advanced age. In generale, il rischio relativo per la maggior parte dei fattori di cui sopra diminuisce con l'età (Whisnant et al, 1996), sostenendo un approccio non aggressivo per i fattori di rischio nei soggetti di età avanzata.

Risk from cholesterol can be further stratified into three groups, based on LDL (total cholesterol - HDL)-(triglycerides). Rischio da colesterolo può essere ulteriormente stratificata in tre gruppi in base LDL (colesterolo totale - HDL) - (trigliceridi).

LDL LDL

Risk Factors Fattori Di Rischio

Risk Level for vascular disease Livello di rischio per malattia vascolare

< 130 <130

None Nessuno

Low Basso

130-159 130-159

Less than 2 Meno di 2

Moderate Moderato

>130 > 130

more than 2 più di 2

High Alto

Controllable risk factors include being overweight, having high (> 140/90) or low blood pressure, heart disease, diabetes and smoking. Fattori di rischio controllabili comprendono: essere in sovrappeso, pressione sanguigna  elevata (> 140/90) o bassa, malattie cardiache, diabete e fumo. Atrial fibrillation is a particularly important risk factor -- stroke occurs in 4.5% of untreated patients with atrial fibrillation per year. La fibrillazione atriale è un fattore di rischio particolarmente importante - ictus si verifica nel 4,5% dei pazienti non trattati con fibrillazione atriale per anno. While uncommon, chiropractic neck manipulations can cause compression or tears of the vertebral arteries (Vibert et al, 1993; Smith et al, 2003), and for this reason, maneuvers involving neck "cracking" should be specifically avoided in individuals with vertigo. Mentre non comuni, le manipolazioni chiropratiche del collo possono causare compressione o rotture delle arterie vertebrali (Vibert et al, 1993; Smith et al, 2003), e per questo motivo, le manovre che coinvolgono il collo "cracking" devono essere specificamente evitati nei soggetti con vertigine. Whiplash injuries can also damage the vertebral arteries as the arteries traverse the vertebrae of the neck. Il colpo di frusta può anche danneggiare le arterie vertebrali in quanto le arterie attraversano le vertebre del collo.

It is presently suggested that LDL be less than 100. Attualmente si suggerisce che LDL essere inferiore a 100.

http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/central/images/vascular/vertebral-dissection.jpg

dissezione

Dissection of vertebral artery (cutoff of left sided vessel). Dissezione dell'arteria vertebrale (cut-off di sinistra nave retro). Image courtesy of Ruth Ramsey, MD On the right hand side is another image of a vertebral dissection in a different patient. Immagine gentilmente concessa da Ruth Ramsey, MD Sul lato destro è un'altra immagine di una dissezione vertebrale in un altro paziente. The vertebral artery on the left side is smaller and irregularly filled. L'arteria vertebrale sul lato sinistro è più piccola e irregolare riempito.

DIAGNOSIS OF TIA AND STROKE

 

DIAGNOSI

DIAGNOSI DI TIA ed ICTUS

The diagnosis of TIA or stroke is usually made by a neurologist. La diagnosi di TIA o ictus è di solito fatta da un neurologo. Diagnosis is based upon having a compatible group of symptoms, exclusion of other reasonable causes such as disease of the inner ear, and identification of a cause of reduced blood flow. La diagnosi è basata su  un gruppo compatibile dei sintomi, l'esclusione di altre cause ragionevoli come la malattia dell'orecchio interno, e l'identificazione di una causa di riduzione del flusso sanguigno.

Even when the examining doctor is very experienced, it is not always possible to be sure that a patient with dizziness does NOT have a stroke (see case example ). Anche quando il medico di base è molto esperto, non sempre è possibile essere sicuri che un paziente con vertigini non abbia un ictus (vedi caso esempio ). Except in a few situations (ie BPPV ), the clinical signs of vertigo are specific enough to exclude stroke. Tranne che in alcune situazioni (ad esempio VPPB ), i segni clinici delle vertigini sono sufficientemente specifiche per escludere ictus. Because scanning every dizzy patient would be immensely costly, it is practically necessary to accept that with standard medical care, some patients may not be immediately diagnosed (if at all). Poiché la TAC in ogni paziente con vertigini sarebbe immensamente costoso, è praticamente necessario accettare che con standard di cure mediche, alcuni pazienti potrebbero non essere immediatamente diagnosticata (se non del tutto).

Testing to establish this diagnosis is individual to each patient, but usually will include blood tests for anemia and diseases of the circulation, an MR or CT angiogram test to visualize the blood vessels in the head and neck, and a hearing test and ENG test to exclude ear disease. Test per stabilire questa diagnosi è individuale per ogni paziente, ma di solito comprende: esami del sangue per l'anemia e malattie della circolazione, un  angiogramma RM o TC per visualizzare i vasi sanguigni della testa e del collo, e un test dell'udito e ENG come prove per escludere la malattia dell'orecchio. Other common tests include the CT scan, EEG, EKG and Holter or event monitor. Altri test comuni includono la TAC, EEG, ECG e l’Holter per monitorare l’ evento. Vertebral artery doppler may be helpful in some.(Sakaguchi et al. 2003). Il doppler dell’ Arteria Vertebrale può essere utile in alcuni. (Sakaguchi et al. 2003).

Recent studies suggest that atrial fibrillation occurs frequently in persons with TIA's, and that ambulatory cardiac monitoring may be indicated more often than thought in the past (Tayal et al, 2008; Cotter et al, 2013) . Studi recenti suggeriscono che la fibrillazione atriale si verifica spesso in persone con TIA  e che il monitoraggio cardiaco ambulatoriale può essere indicata più spesso di quanto si pensasse in passato (Tayal et al, 2008; Cotter et al, 2013). This is particularly relevant as atrial-fibrillation is often treated with stronger blood thinners than other stroke-related conditions (see discussion of Coumadin treatment below). Questo è particolarmente importante quando  la fibrillazione atriale è spesso trattata con anticoagulanti più forte di altre condizioni ictus correlati (vedi la discussione di trattamento Coumadin sotto). We think that the less invasive systems -- such as simply ambulatory event monitoring, are more sensible than the "implantable" systems, which seem to us to be both expensive as well as overly invasive. L’AA pensa che i sistemi meno invasivi - come il monitoraggio degli eventi semplicemente ambulatoriale, sono più sensibili rispetto ai sistemi "impiantabili", che ci sembrano essere sia costoso e troppo invasiva.

Esame fisico

Gli obiettivi dell'esame fisico sono per scoprire eventuali deficit neurologici, per valutare per sottostanti fattori di rischio cardiovascolare, e di cercare qualsiasi potenziale trombotica o embolica origine dell'evento. Depressione del sistema nervoso centrale globale e delle vie aeree o compromissione cardiaca non sono in genere dispone di un TIA. Infatti, il livello di coscienza e risultati dell'esame neurologico dovrebbero essere al basale del paziente.

Idealmente, eventuali deficit neurologici devono essere registrati con l'ausilio di una scala formale e riproducibili ictus, come i National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) (Per ulteriori informazioni su questo strumento sistematico di valutazione, vedere Stroke Scale). Una scala ictus richiede l'esaminatore di essere approfondita e consente diversi esaminatori di ripetere l'esame in modo affidabile durante le successive fasi di valutazione. Eventuali anomalie neurologiche dovrebbero suggerire la diagnosi di stroke (o evento neurologico in corso) piuttosto che TIA.

Individuare i segnali di altre comorbidità attivi, comprese le infezioni (ad esempio, sinusite, mastoidite, e la meningite) e vasculiti. Le arterie carotidee possono essere esaminati per salita dell'impulso o bruit e collo possono essere esaminati per la presenza di cicatrici endoarterectomia carotidea.

Fondoscopia in grado di identificare le placche della retina, la pigmentazione della retina, e dei margini del disco ottico. Reazione della pupilla per dirigere e esposizione alla luce consensuale può essere valutata.

Oltre a svolgere auscultazione standard esaminare il petto per la presenza di cicatrici chirurgiche, per la presenza di un pacemaker o automatico defibrillatore (ICD), o per altri indizi che il paziente può avere una malattia cardiaca e può essere aumentato rischio per un fenomeno cardioembolico.

Eventi cardioembolici sono cause significative di TIA. Valutare per ritmo irregolare o di altri ritmi inusuali e tariffe, mormora, o sfregamenti che potrebbero suggerire malattia valvolare, difetti del setto atriale-o aneurisma ventricolare (una fonte di murale trombi). Verificare la presenza di emorragie scheggia nel letto ungueale.

I seguenti segni possono essere presenti in pazienti con disfunzione dei nervi cranici:

·         Dismotilità oculare

·         Fronte rughe asimmetria

·         Incompleta chiusura delle palpebre

·         Asimmetrico bocca retrazione

·         Perdita della piega naso-labiale

·         Difficoltà a deglutire

·         Movimento della lingua Laterale

·         Scrollata di spalla Debole

·         Deficit del campo visivo

Il sistema cerebellare può essere testato valutando il movimento oculare, andatura, e il dito-naso e tibia-tallone movimenti, con un occhio ai segni del passato-puntamento e distasia , ipotonia, overshooting, andatura distasia, e nistagmo. Il sistema di parola e del linguaggio può essere testato per valutare sia l'afasia e disartria. Stato mentale può essere valutata formalmente (ad esempio, con il Mini-Mental Status Examination o confusione rapida Scale) o come parte della risposta globale del paziente alle domande e le interazioni con l'esaminatore.

Esame neurologico

Un esame neurologico è il fondamento della valutazione TIA e dovrebbe concentrarsi in particolare sulla distribuzione neurovascolare suggerito dal sintomi del paziente. Sottoinsiemi dell'esame neurologico sono i seguenti:

·         Test nervo cranico

·         Determinazione della resistenza motore somatica

·         Test sensoriali Somatico

·         Discorso e verifica delle competenze linguistiche

·         Valutazione del sistema cerebellare (essere sicuri di vedere il cammino paziente)

Per il test somatica motore, riflessi prova stiramento muscolare del bicipite, tricipiti, brachioradiale, rotula, e Achille. Inoltre, controllare la postura e cercare tremori.Testare la forza del cingolo scapolare, arti superiori, i muscoli addominali, e degli arti inferiori. Prova movimento passivo di articolazioni maggiori a cercare la spasticità, clono, e rigidità.

Stroke Scale

La National Institutes of Stroke Salute Scala (NIHSS) (vedi tabella 1) viene utilizzata per lo più al pronto  soccorso per la quantificazione danno neurologico. Esso permette una rapida determinazione della posizione gravità e possibili della corsa.Il punteggio di un paziente sul NIHSS è fortemente associato con esito, e può aiutare ad identificare quei pazienti che sono suscettibili di beneficiare della terapia trombolitica e coloro che sono a più alto rischio di sviluppare complicanze emorragiche con l'uso dei  trombolitica.

Tabella 1. National Institutes of Stroke Salute Scala (Open Table in una nuova finestra)

 

Categoria

Score - Descrizione

1a

livello di coscienza (LOC)

0 Alert 1 Drowsy 2 stuporoso 3 Coma

1b

Domande LOC (mese, età)

0 Risposte entrambi correttamente 1 Risposte 1 correttamente 2 non corretta su entrambi

1c

Comandi LOC (occhi aperti e si chiudono, la presa e rilascio mano nonparetic)

0 obbedisce sia correttamente 1 obbedisce 1 correttamente2 non corretta su entrambi

2

Miglior sguardo (seguire dito)

0 Normale 1 sguardo parziale paralisi deviazione forzata 2

 

3

Migliori visivi (campo visivo)

0 Nessun visivo perdita 1 Parziale hemianopia 2 Complete hemianopia 3 emianopsia bilaterale

4

Paralisi facciale (mostra i denti, sollevare sopracciglia, spremere gli occhi chiusi)

0 Normale 1 Minore 2 Parziale 3 Complete

5

Braccio Motore verso sinistra * (aumentare di 90 °, tenere premuto 10 secondi)

0 Nessuna deriva 1 Drift 2 non può resistere alla gravità 3 Nessuno sforzo contro la gravità 4 Nessun movimento



6

Il braccio destro del motore * (aumentare di 90 °, tenere premuto 10 secondi)

0 Nessuna deriva 1 Drift 2 non può resistere alla gravità 3 Nessuno sforzo contro la gravità 4 Nessun movimento

7

Gamba Motore verso sinistra * (aumentare di 30 °, tenere premuto 5 secondi)

0 Nessuna deriva 1 Drift 2 non può resistere alla gravità 3 Nessuno sforzo contro la gravità 4 Nessun movimento


8

Gamba Motore verso destra * (aumentare di 30 °, tenere premuto 5 secondi)

0 Nessuna deriva 1 Drift 2 non può resistere alla gravità 3 Nessuno sforzo contro la gravità 4 Nessun movimento



9

Limb atassia (dito-naso, tacco-shin)

0 Assente 1 Presente in 1 arto 2 Presente in 2 arti


10

Sensoriale (puntura di spillo a faccia, braccia, gambe)

0 Normale 1 Perdita parziale 2 Grave perdita

11

Estinzione / abbandono (test doppia simultanea)

0 Nessun abbandono 1 abbandono parziale 2 abbandono completo

12

Disartria (chiarezza del discorso su "mamma, il baseball, mirtilli, tip-top, fifty-fifty")

0 Normale snodo 1 da lieve a moderata disartria 2 Vicino a incomprensibili o peggio

13

Miglior linguaggio ** (articoli nome, descrivono immagini)

0 Nessun afasia 1 da lieve a moderata afasia 2 Grave afasia 3 Mute

 

Totale

0-42

 

* Per le arti con l'amputazione, fusione articolare, ecc, segnare 9 e spiegare. ** Per l'intubazione o altre barriere fisiche al discorso, segnare 9 e spiegare. Non aggiungere 9 al punteggio totale

















Il NIHSS è facilmente utilizzato e si concentra sui seguenti 6 aree principali dell'esame neurologico:

·         livello di coscienza

·         Funzione visiva

·         Funzione motoria

·         Sensazione e abbandono

·         Funzione cerebellare

·         Lingua

Il NIHSS è una scala di 42 punti, con pennellate lievi solito ritenere che si tradurrà in un punteggio inferiore a 5. NIHSS punteggio pari o superiore a 10 si correla con un rischio 80% dei deficit visivi di flusso su angiografia. Tuttavia, discrezione deve essere utilizzato per valutare l'entità del deficit clinica; per esempio, se solo deficit di un paziente è essere muto, il punteggio NIHSS sarà 3. Inoltre, la scala non significa misurare alcuni deficit associati a colpi di circolazione posteriori (ad esempio, vertigini e atassia).

Segni vitali e dello stato generale

Segni vitali iniziali dovrebbero includere i seguenti:

·  Temperatura

·  Pressione sanguigna

·  Frequenza cardiaca e ritmo

·  La frequenza respiratoria e modello

·  Saturazione di ossigeno

L'esaminatore deve valutare la salute generale del paziente e l'aspetto, fare una valutazione di quanto segue:

·         L'attenzione

·         Capacità di interagire con l'esaminatore

·         Linguistiche e di memorizzazione delle competenze

·         Stato generale di idratazione

·         Sviluppo

Considerazioni diagnostici

È stato suggerito che gli attacchi ischemici transitori (TIA) sono un sottoinsieme di una categoria più ampia denominata attacchi neurologici transitori (TNAs). TNAs sono definiti come episodi di insorgenza improvvisa di sintomi neurologici che completamente risolvere entro 24 ore e non hanno alcuna diagnosi chiara. Quando un TNA è associata a sintomi focali attribuiti ad un territorio arterioso del cervello, è coerente con un ictus o TIA ed è definito un TNA focale.

Al contrario, un TNA non focale è un evento temporaneo di diffuse, nonlocalizing, sintomi cerebrali che stabiliscono in improvvisamente e risolvono rapidamente. I sintomi di TNAs non focale possono comprendere i seguenti:

·         Alterazione della coscienza

·         Vertigini Non rotatorie

·         Positivo fenomeni visivi

·         Parestesie

·         Debolezza bilaterale

·         Sentimenti generalizzati di malessere con sospetto clinico di malattia neurologica

Quando i sintomi sono sia focale e non focale, il termine "misto TNA" si applicherebbe.

TNAs non focale sono stati a lungo considerati benigna. Uno studio ha dimostrato, tuttavia, che i pazienti che avevano subito un precedente non focale TNA sono stati a più alto rischio di ictus e demenza, soprattutto la demenza vascolare, rispetto ai pazienti che non hanno avuto una storia di prima TNA. [20]

Anche se sono necessarie ulteriori ricerche, questo studio sfida l'idea che TNAs non focale sono eventi benigni. Ulteriori iter dovrebbe essere considerata in pazienti che soffrono TNAs non focale per chiarire la causa dei loro sintomi transitori e per ottenere una migliore stratificazione del rischio. [14, 20]

 

RISK OF STROKE AFTER TIA Diagnosi Differenziale

·         Dissezione Carotide

·         Meningite

·         Meningite meningococcica

·         Sclerosi multipla

·         Ictus, emorragico

·         Ictus, ischemico

·         Emorragia subaracnoidea

·         Emorragia subaracnoidea Chirurgia

·         Sincope

xxxxxxxxxxxxx

 

Considerazioni Approach

Escludere cause metaboliche o indotte da farmaci di sintomi compatibili con un attacco ischemico transitorio (TIA) è importante. La valutazione iniziale è finalizzato ad escludere situazioni di emergenza che possono mimare un TIA (ad esempio, ipoglicemia, il sequestro, o emorragia intracranica). Un test della glicemia fingerstick deve essere eseguito e il sangue prelevato per un esame emocromocitometrico completo (CBC), studi di coagulazione, e livelli di elettroliti sierici. Ottenere un elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG) con la striscia del ritmo, e valutare per le aritmie sintomatiche o evidenza di ischemia.

L'imaging cerebrale è raccomandato entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi.Sebbene la risonanza magnetica (MRI) con pesata in diffusione di immagini (DWI) è preferito, senza contrasto tomografia computerizzata (CT) della testa è una prima scelta ragionevole quando la risonanza magnetica non è immediatamente disponibile. [5, 9, 6]

La vascolarizzazione cerebrale dovrebbe essere ripreso con urgenza, preferibilmente allo stesso tempo come il cervello. Imaging cerebrale in grado di identificare una zona di ischemia in ben il 25% dei pazienti, e mima TIA può essere identificato come bene. Imaging nave può identificare una stenosi o l'occlusione che può giustificare un intervento precoce.

Elettroencefalografia (EEG) può essere indicato per valutare per l'attività di sequestro. Puntura lombare (LP) può essere indicato se emorragia subaracnoidea, del sistema nervoso centrale (SNC) l'infezione, o malattia demielinizzante è da escludere.

Esami di Laboratorio

 

Le seguenti prove sono considerate in caso di emergenza:

·         Profilo chimica Siero, tra cui creatinina

·         Esami du Screening sulla coagulazione

·         CBC

I seguenti test possono essere utili e spesso possono essere eseguite con urgenza:

·         Velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES)

·         Enzimi cardiaci

·         Profilo lipidico

Screening per stati di ipercoagulabilità (specialmente nei pazienti più giovani senza fattori di rischio vascolare noti) può essere eseguita, anche se questa pratica non è evidence-based. I test sono i seguenti [5]:

·         Proteina C, proteina S, e antitrombina III attività

·         Proteina C attivata resistenza / fattore V di Leiden

·         Fibrinogeno

·         D-dimero

·         Anticorpi anticardiolipina

·         Lupus anticoagulante

·         Omocisteina

·         Protrombina G20210A del gene mutazione

·         Fattore VIII

·         Fattore di von Willebrand

·         Inibitore-1 dell'attivatore del plasminogeno

·         Tessuto endogeno attività del plasminogeno

Ulteriori test di laboratorio, ordinate secondo necessità e sulla base della storia e l'esame, sono i seguenti:

·         Sifilide sierologia

·         Anticorpi antifosfolipidi

·         Schermi Tossicologia

·         Elettroforesi dell'emoglobina

·         Elettroforesi delle proteine ​​sieriche

·         Esame del liquor

Tomografia Computerizzata cranica Senza contrasto

Senza contrasto CT cranica è ampiamente e rapidamente disponibile e spesso serve come la valutazione iniziale di imaging. Si può aiutare nella diagnosi della seguente:

·         Una nuova area di ischemia o infarto

·         Vecchie zone di ischemia

·         Massa intracranica, come ad esempio tumori

·         Emorragia intracranica, come ematoma subdurale o emorragia intracerebrale

 

Risonanza magnetica

La MRI è più sensibile della TC per ischemia acuta, infarto, precedente emorragia intracranica, e altre lesioni sottostanti; tuttavia, è meno ampiamente disponibili su base acuta della TC è.

La presenza di lesioni ischemiche alla risonanza magnetica sembra aumentare il rischio a breve termine di ictus, una scoperta che mette in evidenza il valore di questa modalità nella stratificazione del rischio acuto. [21, 22, 23] Inoltre, negativo DWI di concerto con basso rischio caratteristiche cliniche in grado di identificare i pazienti a minimo rischio di ictus a breve termine. [24] I pazienti con anomalie DWI, nonostante la bassa ABCD 2 punteggi (vedi la stratificazione del rischio Scores), può essere altrettanto alto rischio di ictus, come i pazienti con elevata ABCD 2punteggi ma anomalie DWI. [25]

Studi di imaging vascolare

Imaging vascolare per TIA comprende Doppler, angiografia CT (CTA), e angiografia a risonanza magnetica (MRA). CTA è di valore crescente nell'identificazione occlusiva nella circolazione cerebrovascolare. MRA è un'altra alternativa per l'imaging navi sia nel cervello e il collo. Convenzionale catetere per angiografia può essere effettuata quando le altre modalità non sono disponibili o producono risultati discordanti.

Carotid Doppler del collo può essere utilizzato per identificare i pazienti che necessitano di terapia chirurgica o endovascolare urgente. Transcranico Doppler può essere un esame complementare valutare la pervietà dei vasi cerebrali e circoli collaterali.

Imaging cardiaco e monitoraggio

Transtoracica (TTE) o ecocardiografia transesofagea (TEE) in grado di valutare per una fonte cardioembolico o per fattori di rischio come forame ovale pervio. Un ECG a 12 derivazioni deve essere eseguito al più presto possibile dopo TIA di valutare per aritmie come la fibrillazione atriale. Il monitoraggio cardiaco (ricoverato telemetria o monitoraggio Holter) possono essere utili in pazienti senza una chiara diagnosi dopo imaging cerebrale iniziale e ECG.

Scores di Stratificazione del rischio

Alcuni pazienti presentano al dipartimento di emergenza (DE) con un disturbo neurologico transitorio che non rappresenta un vero TIA, e distinguendo tra questi disturbi e TIA può essere difficile per il professionista occupato. Inoltre, un iter di emergenza completa di tutti i pazienti con "possibile TIA" non può essere l'uso più conveniente o appropriato delle risorse locali limitate. Appropriato stratificazione del rischio deve essere impiegato per garantire che gli interventi diagnostici e terapeutici sono mirati ai pazienti più a rischio.

Un certo numero di punteggi di stratificazione del rischio sono a disposizione per aiutare in questo compito, ma il più ampiamente convalidato è il ABCD 2punteggio. [22, 26, 27] (vedere tabella 2).

Tabella 2. ABCD 2 Score (Open Table in una nuova finestra)

A: Età ≥60 anni

1 punto

B:  pressione arteriosa: sistolica ≥140 mmHg o diastolica ≥90 mmHg

1 punto

C: Caratteristiche cliniche

 

Debolezza unilaterale, con o senza disturbi del linguaggio

2 punti

Disturbi del linguaggio senza debolezza unilaterale

1 punto

D: Durata

 

≥60 min

2 punti

10-59 min

1 punto

D: Diabete

1 punto

Totale

0-7 punti

Gli individui con un ABCD 2 punteggio di 6 o 7 hanno un rischio dell'8% di ictus entro 2 giorni, mentre quelli con un ABCD 2 punteggio inferiore a 4 hanno un rischio dell'1% di ictus entro 2 giorni. [9] Alcuni di questi pazienti con punteggi più bassi potrebbero avere eventi non-TIA, piuttosto che veri TIA. [28]

È stato proposto che questo sistema di punteggio può essere utilizzato per pazienti ED stratificare il rischio per workup emergenza e di prevedere la gravità di recidiva dopo TIA. [26, 29, 30, 31] Altri hanno suggerito che quando un workup completo può essere ottenuto regolarmente in ED, il valore della ABCD 2 punteggio diminuisce in modo significativo. [32] Alcuni gruppi hanno notato, tuttavia, che a breve termine il rischio di ictus dopo TIA può essere preoccupante anche in quelli con un basso ABCD 2 punteggi. [33, 34 ]

Punteggio ABCD3

Un gruppo ha sviluppato 2 varianti del ABCD 2 punteggio che può migliorare la stratificazione del rischio dopo TIA in ambienti secondari. L'ABCD 3 punteggio assegna 2 punti per il doppio TIA (un TIA precedente entro 7 giorni dall'evento dell'indice), e la ABCD 3 punteggio di imaging aggiunge una stenosi di almeno il 50% su carotideo per immagini (2 punti) e anormale DWI (2 punti) . Tuttavia, un'ulteriore convalida e di studio sono necessari prima dell'uso del punteggio ABCD3 può essere raccomandato. [35]

 

 

RISCHIO  DOPO TIA

As noted above, TIA is a strong risk factor for stoke. Come notato sopra, il TIA è un forte fattore di rischio per lo stroke. The cumulative risk of stroke in persons having TIA's is about 18% in untreated patients, and about 10% in treated patients. Il rischio cumulativo di infarto in persone che hanno TIA è di circa il 18% nei pazienti non trattati, e circa il 10% nei pazienti trattati. The risk is highest in the first month (4-8%), and 12-13% in the first year (Toole, 1991). Il rischio è più alto nel primo mese (4-8%), e il 12-13% nel primo anno (Toole, 1991). About 11% of persons with TIA in the emergency department will have a stroke within 90 days. Circa l'11% delle persone con TIA nel reparto di emergenza avrà un ictus entro 90 giorni. There is also a significant risk of having a heart attack. Vi è anche un rischio significativo di avere un attacco di cuore.

Trattamento

Trattamento & Management

 

Considerazioni Approach

Trasporto rapido in ospedale è essenziale per valutare il paziente che può avere sintomi fugaci o balbuzie. Test del glucosio dito può escludere rapidamente ipoglicemia. Per via endovenosa (IV) l'accesso può essere stabilita, anche se il trasporto non dovrebbe essere ritardata per questo. Raccogliere tutte le bottiglie di prescrizione del paziente.

La famiglia oi testimoni devono essere istruiti per andare al pronto soccorso (DE), o informazioni di contatto per queste persone devono essere ottenuti. In alcune comunità, servizi medici di emergenza (EMS) possono preferenzialmente trasferire i pazienti con sintomi di ictus ad alto rischio ai centri con competenze specifiche ictus. [36]

I segni vitali devono essere ottenuti tempestivamente e affrontate come indicato. Il monitoraggio cardiaco in grado di catturare una aritmia rilevante. La pulsossimetria può valutare per ipossia. Accesso IV (se non è già stabilita dallo SME) dovrebbe essere ottenuto. Ottenere un livello di glucosio dito, e trattare il paziente di conseguenza.

I pazienti con possibile attacco ischemico transitorio (TIA) richiedono la valutazione urgente e stratificazione del rischio. Risorse locali e modelli di pratica determinerà se questo viene fatto su un ricoverato o in regime ambulatoriale.

L'inizio della terapia prevenzione dell'ictus deve essere fornito con urgenza.Gestione medica è volto a ridurre sia a breve e lungo termine del rischio di ictus e varia a seconda la causa dell'episodio.

Disposizione paziente

Sebbene polemica esiste per quanto riguarda la necessità di ricovero ospedaliero, non c'è polemica per quanto riguarda la necessità di una valutazione urgente, la stratificazione del rischio, e l'inizio della terapia prevenzione dell'ictus. [5, 37, 38, 27]Quando una comunità ha implementato una strategia per garantire i pazienti sono stati visto all'interno di una media di 1 giorno, a fronte di una media di 3 giorni, il rischio di ictus a 90 giorni è sceso dal 10% al 2%. [39]

Allo stesso modo, i programmi di ammettere i pazienti ad una "unità di valutazione rapida" o "unità di osservazione" hanno ridotto il rischio di ictus a 90 giorni da circa il 10% al 4-5%. [40, 41] Altri autori hanno suggerito benefici simili da un rapido follow -up. [42]

La disponibilità di risorse locali determina se questa valutazione urgente dovrebbe avvenire in regime di ricovero, in una unità di osservazione ED, o in rapida follow-up. Per determinare appropriata disposizione, il medico d'urgenza dovrebbe decidere in merito alla iter necessario, poi discutere con il neurologo o medico di base il modo migliore per garantire che ciò si verifica immediatamente. [43]

Uno studio randomizzato e controllato di un protocollo diagnostico ED scoperto che era possibile per ridurre i costi, ridurre la durata del soggiorno, e fornire adeguata stratificazione del rischio per l'esecuzione di questo iter in un'unità di osservazione ED (con consultazione di neurologia) piuttosto che in un reparto di degenza. [ 44]D'altra parte, l'ammissione offre il potenziale beneficio di una diminuzione tempo a trombolisi nei pazienti ospedalizzati con diagnosi di TIA che sviluppano una nuova ictus ischemico nelle prime 24-48 ore dopo la diagnosi.

L'American Heart Association (AHA) suggerisce ricovero ospedaliero come una scelta ragionevole per i pazienti con TIA se presentano entro 72 ore dall'evento e soddisfare uno dei seguenti criteri [5]:

·         ABCD 2 punteggio di 3 (classe IIa raccomandazione; livello di evidenza C)

·         ABCD 2 punteggio di 0-2 e incertezza che iter diagnostico può essere completato entro 2 giorni in regime ambulatoriale (raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza C)

·         ABCD 2 punteggio di 0-2 e altri elementi di prova che indica un evento della paziente è stato causato da ischemia focale (classe IIa raccomandazione; livello di evidenza C)

Le linee guida di consenso Stroke Associazione Nazionale per la gestione della TIA suggerisce di considerare il ricovero del paziente se è la prima TIA nelle 24-48 ore precedenti. Ciò faciliterebbe possibile il trattamento precoce con attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) e altre gestione medica per i sintomi ricorrenti, e sarebbe accelerare stratificazione del rischio e l'attuazione di prevenzione secondaria.

Per i pazienti con un recente (≤1 settimana) TIA, le linee guida raccomandano un ospedale di riferimento tempestivo con ospedalizzazione per i seguenti [27]:

·         TIA Crescendo

·         I sintomi durano più di 1 ora

·         Sintomatica carotide interna stenosi superiore al 50%

·         Noto fonte cardiaca di embolia (ad esempio, la fibrillazione atriale)

·         Stato di ipercoagulabilità Conosciuto

·         Adeguata combinazione del punteggio California o punteggio ABCD

Gestione di ipertensione

I pazienti possono essere significativamente ipertensiva. A meno che non vi è preoccupazione specifica per danno d'organo da un'emergenza ipertensiva, la pressione sanguigna dovrebbe essere gestita in modo conservativo, mentre l'ictus ischemico è stato escluso.

Per ictus ischemico acuto, l'AHA raccomanda di iniziare la terapia antipertensiva solo se la pressione arteriosa è superiore a 220/120 mm Hg o se la pressione arteriosa media è superiore a 130 millimetri Hg. Se non c'è una comorbidità condizione cardiaca o altro che necessita riduzione della pressione arteriosa, permettendo la pressione sanguigna del paziente autoregolato a un livello superiore (durante la fase acuta) può contribuire ad elevare la pressione di perfusione cerebrale. [45]

Terapia farmacologica

In considerazione del rischio di corto termine di ictus dopo TIA, la terapia antitrombotica deve essere iniziata il prima emorragia intracranica è stato escluso.Le linee guida sviluppate dal AHA e la Stroke Association americana (ASA) per la prevenzione di ictus nei pazienti con ictus o TIA, emessi nel 2006 [46] e aggiornate nel 2010, [47] sono riassunti di seguito.

Noncardioembolic attacco ischemico transitorio

Agenti antipiastrinici, piuttosto che anticoagulanti orali, sono raccomandati come terapia iniziale. Aspirina 50-325 mg / die, una combinazione di aspirina e dipiridamolo a rilascio prolungato, e clopidogrel sono tutte ragionevoli opzioni di prima linea (classe raccomandazione I).

Le linee guida / ASA AHA non consigliamo clopidogrel più aspirina per i pazienti con una controindicazione emorragica a warfarin, perché questa combinazione comporta il rischio di sanguinamento simile a quello di warfarin. L'efficacia dell'aggiunta di clopidogrel all'aspirina è in corso di valutazione nel corso POINT (inibizione piastrinica orientata a New TIA e ictus ischemico minore) di prova.

Cardioembolico attacco ischemico transitorio

Nei pazienti che hanno fibrillazione atriale in associazione con un TIA, terapia anticoagulante a lungo termine con warfarin ad un rapporto internazionale normalizzato bersaglio (INR) di 2-3 è tipicamente raccomandato. Aspirina 325 mg / die è raccomandata per i pazienti che non possono assumere anticoagulanti orali. Le linee guida AHA / ASA 2010 si afferma inoltre che colmare la terapia con eparina a basso sottocutanea peso molecolare (EBPM) è ragionevole per i pazienti con fibrillazione atriale che richiedono l'interruzione temporanea della terapia anticoagulante orale, ma sono ad alto rischio di ictus. [47]

Nell'infarto miocardico acuto (MI) con trombo ventricolare sinistra, anticoagulante orale con warfarin (INR, 2-3) è ragionevole. L'aspirina fino a 162 mg / die deve essere utilizzato contemporaneamente per ischemica malattia coronarica (CAD).

In cardiomiopatia dilatativa, sia anticoagulante orale con (INR target 2-3) warfarin o la terapia antipiastrinica può essere considerato. In valvulopatia mitralica reumatica, anticoagulante orale con warfarin (INR, 2-3) è ragionevole. Agenti antipiastrinici normalmente non essere aggiunti a warfarin a meno che i pazienti avvertono embolia ricorrente nonostante un INR terapeutico. Il vantaggio di warfarin dopo ictus o TIA nei pazienti con ritmo sinusale e cardiomiopatia, caratterizzata da disfunzione sistolica non è stata stabilita. [47]

Nel prolasso della valvola mitrale, la terapia antipiastrinica a lungo termine è ragionevole. In mitralica anulare calcificazione, terapia antiaggregante può essere considerato. I pazienti con insufficienza mitralica possono essere presi in considerazione per warfarin o la terapia antipiastrinica.

Nella malattia della valvola aortica, la terapia antipiastrinica può essere considerato. Per i pazienti con protesi valvolari meccaniche, anticoagulante orale con warfarin (INR target 2,5-3,5) è raccomandato. Per coloro che hanno esperienza TIA nonostante INR terapeutico, aspirina 75-100 mg / die può essere aggiunto al regime. I pazienti con valvole bioprotesiche e nessun altra fonte di tromboembolia che soffrono di TIA può essere considerato per anticoagulante orale con warfarin (INR, 2-3).

Grande-Arteria malattia aterosclerotica

Aterosclerosi intracranica

Le linee guida AHA / ASA 2010 di Stato la seguente per i pazienti con ictus o TIA causa 50-99% una stenosi di un'arteria maggiore intracranica [47]:

·         Aspirina 50-325 mg / die, invece di warfarin, si raccomanda

·         Mantenimento della pressione sanguigna inferiore a 140/90 mmHg e colesterolo totale inferiore a 200 mg / dL è raccomandato

·         Intervento chirurgico di bypass extracranica o intracranica non è raccomandato

·         Angioplastica e posizionamento di stent sono in fase di sperimentazione e di utilità sconosciuta

Uno studio randomizzato ha dimostrato che il trattamento medico aggressivo (terapia antiaggregante combinata con una gestione intensiva dei fattori di rischio vascolare) è più sicuro che l'angioplastica transluminale percutanea e stenting (pesetas) in paziente con 70-99% di stenosi di un'arteria maggiore intracranica.Iscrizione in questo studio è stato interrotto dopo 451 pazienti sono stati sottoposti randomizzazione perché il tasso di 30 giorni di ictus o morte è stata del 14,7% nel gruppo PTAS e del 5,8% nel gruppo terapia medica. [48]

Stenosi Carotidea Omolaterale

I pazienti con TIA e ipsilaterale stenosi carotidea possono essere candidati per urgenti (eseguita entro 2 settimane) endoarteriectomia carotidea. In alcuni pazienti, carotide angioplastica e stenting è un'alternativa ragionevole. Questo può essere discusso acuta o rapido follow-up possono essere organizzati.

Stenosi Vertebrale Extracranica

I pazienti con sintomi riconducibili a extracranica stenosi vertebrale possono essere candidati per il trattamento endovascolare. Ancora una volta, questo dovrebbe essere organizzato rapidamente se disponibile.

Secondo la AHA / ASA 2010 orientamenti, il trattamento medico ottimale per questi pazienti include antiaggreganti e statine terapie, così come fattore di rischio modifica. Questo è anche il trattamento medico ottimale per i pazienti con malattia carotidea extracranica sintomatica. [47]

Consultazioni

Idealmente, le decisioni in materia di valutazione e di ricovero contro ED rapida ambulatorio di follow-up sono realizzati in concerto con un neurologo. C'è un chiaro consenso sull'importanza di una rapida valutazione. [6] Ad esempio, nel EXPRESS (uso precoce di strategie preventive esistenti per l'ictus) studio, il rischio di 90 giorni di recidiva nei pazienti con TIA o ictus minore è del 10,3% in quei pazienti che hanno subito la valutazione dopo una mediana di 3 giorni, rispetto al 2,1% in quelli valutati in una mediana di 1 giorno, che poi ha ricevuto un trattamento tempestivo.[49]

In alcune impostazioni, l'unico modo per accedere valutazione accelerato e gli iter può avvenire attraverso bonifico interfacility in un ospedale con le risorse adeguate.Le linee guida di consenso National Stroke Association raccomandano che "[h] ospitals e medici generici dovrebbero accordarsi su una politica di ammissione locale e un protocollo locale per cui gli ambulatori specialistici di valutazione per i pazienti con TIA che non richiedono il ricovero in ospedale." [27]

Per i medici ED, consultazione con medico di base del paziente è la consultazione più importante, perché il medico di base sarà monitorare il paziente nel lungo termine e garantire dei fattori di rischio e modifica lo stile di vita. Inoltre, una consultazione di neurologia rapida non è disponibile in molte comunità, e il medico di assistenza primaria può essere principalmente responsabile della gestione urgente la stratificazione del rischio. Tuttavia, quando un neurologo è rapidamente disponibile, questa consultazione deve essere ottenuto con urgenza pure.

La consultazione con un cardiologo può essere considerato per i pazienti con evidenti risultati cardiaco che influenzano il rischio di ictus, come la fibrillazione atriale, forame ovale pervio, intracardiaca trombo, o anomalie valvolari.

Consultazione con un neurochirurgo o un chirurgo vascolare dovrebbe essere considerata per i pazienti con stenosi significative nave o l'occlusione, con l'obiettivo di valutazione specialistica entro 1 settimana e il trattamento entro 2 settimane dall'inizio dei sintomi. [6, 50, 51] In molti centri, alcuni endovascolare interventi possono essere eseguiti da altri specialisti, inclusi neurologi interventisti, radiologi e neuroradiologi.

A lungo termine di monitoraggio

I pazienti selezionati per cure ambulatoriali dovrebbero avere un piano e ictus prevenzione di follow-up chiaro avviato come descritto, compresi i farmaci antiaggreganti piastrinici e dei fattori di rischio di modifica. Agenti antipiastrinici in genere deve essere iniziato al più presto emorragia intracranica è escluso. Come notato (vedi sopra), l'agente da utilizzare varia con il paziente e l'indicazione specifica.

Le seguenti misure dovrebbero essere incluse in qualsiasi controllo a lungo termine dei pazienti con TIA:

·         Controllo antipertensivo deve essere ottimizzata per i pazienti con ipertensione

·         Deve essere iniziato il controllo lipidico, potenzialmente tra cui un agente di statina

·         Controllo della glicemia dovrebbe essere ottimizzato per i pazienti con diabete

·         Una strategia di smettere di fumare, che possono includere farmaci, deve essere iniziato

·         Forti bevitori dovrebbero eliminare o ridurre il consumo di alcol

·         I pazienti in sovrappeso devono essere incoraggiati a perdere peso

·         Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad esercitare

 

 

TRATTAMENTO DEI TIA ed Ictus Vertebrobasilari

No surgical treatment has shown to be effective for vertebrobasilar TIA or stroke. Nessun trattamento chirurgico ha dimostrato  essere efficace per i TIA od Ictus vertebro-basilare. Medications are used to "thin" the blood, and to treat elevated cholesterol which may predispose to hardening of the arteries. I farmaci sono usati per rendere più "fluido/sottile" il sangue, e per il trattamento del colesterolo elevato, che può predisporre a indurimento delle arterie. Life style and dietary changes may reduce risk. Cambiamenti nella Dieta e nello Stile di vita e possono ridurre il rischio.

Currently available medications which may improve blood flow include: I farmaci attualmente disponibili che possono migliorare il flusso di sangue sono:

Aspirin. Aspirina. There have been very many randomized trials of antiplatelet therapy. Ci sono stati molti studi clinici randomizzati di terapia antiaggregante. There appears to be little difference in doses between 50 and 1500 mg/day while larger doses increase the risk of gastrointestinal bleeding (Strauss, 2002). Sembra che ci sia poca differenza in dosi tra 50 e 1500 mg / giorno, mentre più grandi dosi aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale (Strauss, 2002). Nevertheless, as little as 1 baby aspirin per day reduces stroke incidence by about 30%. Tuttavia, appena 1 aspirina bambino al giorno riduce l'incidenza di ictus di circa il 30%. Aspirin is only about half as effective as coumadin for prevention of strokes associated with atrial fibrillation. L'aspirina è efficace soltanto circa la metà rispetto al Coumadin per la prevenzione dell’ ictus associato a fibrillazione atriale. Aspirin is no better than placebo for asymptomatic carotid stenosis. L'aspirina è migliore rispetto al placebo per la stenosi carotidea asintomatica. NSAID's do not prevent strokes (Bak, 2003) I FANS non prevengono l’ictus (Bak, 2003)

Visualizza informazioni complete droga

Aspirina 25 mg / dipiridamolo 200 mg (Aggrenox)

 

Terapia con aspirina-dipiridamolo combinazione ha dimostrato di prevenire eventi cardiovascolari seguenti TIA. Ogni capsula contiene 25 mg di aspirina e 200 mg del dipiridamolo, per una dose totale giornaliera di 50 mg di aspirina e 400 mg di dipiridamolo.

L'aspirina inibisce irreversibilmente formazione della cicloossigenasi, prevenendo così la formazione di trombossano A2, un aggregatore di piastrine e vasocostrittore. Inibizione piastrinica dura per la vita di una cellula (circa 10 giorni).

Dipiridamolo è un inibitore adesione piastrinica che inibisce eventualmente dei globuli rossi (RBC) assorbimento di adenosina, per sé un inibitore di reattività piastrinica. Inoltre, può inibire l'attività della fosfodiesterasi, portando ad un aumento ciclica 3 ', 5'-monofosfato adenosina all'interno piastrine e formazione del potente attivatore piastrinico trombossano A2.

Visualizza informazioni complete droga

 

Ticlodipine (Ticlid). Ticlodipine (Ticlid). This is a drug similar to aspirin. Ticlopidina è una terapia antiaggregante di seconda linea per i pazienti che non tollerano o non rispondono alla terapia con aspirina. In alcune circostanze, può essere un'alternativa a clopidogrel. Questo è un farmaco simile a quello dell'aspirina. It is slightly more effective than aspirin, perhaps about 8%, but also slightly more risky. È leggermente più efficace dell'aspirina, forse circa l'8%, ma anche leggermente più rischioso. Dose is 250 mg, twice/day. La dose è di 250 mg, due volte / die. CBC Blood tests must be taken every 2 weeks for the first 3 months because of the risk of neutropenia (low white cell count). Gli esami del sangue CBC devono essere effettuati ogni 2 settimane per i primi 3 mesi a causa del rischio di neutropenia (basso numero di globuli bianchi). Diarrhea occurs in 10% of persons on this drug. La diarrea si verifica nel 10% delle persone con questo farmaco.

Coumadin (Warfarin). Coumadin (Warfarin). The effectiveness of this medication for vertebrobasilar TIA is controversial, but current medical practice is to use coumadin in patients who have failed aspirin treatment. L'efficacia di questo farmaco per il TIA vertebrobasilare è controversa, ma la pratica medica corrente è quella di utilizzare il Coumadin nei pazienti che hanno fallito il trattamento con l’aspirina. Also, in atrial fibrillation, coumadin reduces stroke by two thirds and death by one third. Inoltre, nella fibrillazione atriale, il Coumadin riduce l’ictus di due terzi e la morte di un terzo. In atrial fibrillation, it is presently felt that coumadin should be given to all of those in whom it is safe. Nella fibrillazione atriale, attualmente si ritiene che Coumadin debba essere somministrato a tutti coloro in cui è sicuro. More about this follows. Più su questo segue. Coumadin has a higher risk of bleeding complication than other treatments. Coumadin è a più alto rischio di complicazione di sanguinamento rispetto ad altri trattamenti. It is generally felt that the combination of aspirin and coumadin is more dangerous. È generalmente ritenuto che la combinazione di aspirina e Coumadin è più pericolosa. It is only used in situations such as those persons with artificial heart valves. Viene utilizzato solo in situazioni quali quelle dei pazienti  con valvole cardiache artificiali. Usual starting dose is 5 mg daily, draw blood 1/week till stable, then readjust based on PT. Il dosaggio iniziale abituale è di 5 mg al giorno, prelevare il sangue 1 volte la Settimana , poi riaggiustare la terapia basandosi  sul PT. Target "INR" or International Normalized Ratio is usually 1.5-2.5 but those with more severe problems may get higher targets (2-3 in atrial fibrillation, for example, see later). Target "INR" o Rapporto Internazionale Normalizzato di solito 1,5-2,5 ma quelli con problemi più gravi possono avere obiettivi più alti (2-3 in fibrillazione atriale, per esempio, vedere più avanti). Patients on certain drugs may need more or less Coumadin because of interactions. I pazienti trattati con alcuni farmaci possono avere bisogno di più o meno Coumadin causa delle interazioni.

Dipyridamole (Persantine). Dipyridamole (Persantine). Formerly used with aspirin, Persantine is now mainly used for patients on coumadin who have continued having TIAs in spite of adequate anticoagulation. Precedentemente utilizzato con l'aspirina, Persantine è ora utilizzato principalmente per i pazienti con Coumadin che hanno continuato ad avere TIA nonostante un’adeguata terapia anticoagulante. La Typical dose is 50 mg, three times/day. Dose tipica è di 50 mg, tre volte / die. There is no added effect of combining this drug with aspirin. Non vi è alcun effetto aggiunto di unire questo farmaco con l'aspirina.

Heparin. Eparina. This intravenous medication is used in the hospital setting, in situations where there are repeated TIA's. Questo farmaco endovenosa è utilizzata in ambito ospedaliero, in situazioni in cui vi sono ripetuti TIA.

Low-molecular weight heparinoids. Eparinoidi a basso peso molecolare. This medication is presently investigational. Questo farmaco è attualmente in fase di sperimentazione. It is similar to heparin but does not require intravenous injection or frequent blood tests. E 'simile all’ eparina, ma non richiede l'iniezione endovenosa o esami del sangue frequenti.

Pentoxifylline (Trental). Pentoxifillina (Trental). Makes blood flow more freely. Rende il flusso di sangue più fluido . The usual dose is one tablet, three times/day. La dose abituale è di una compressa, tre volte / die. Pentoxifylline has not been proven to work in TIA. Pentossifillina non è stato dimostrato di funzionare in TIA.

Antiarythmics: Relevant for those with atrial fibrillation. Antiaritmici: rilevanti per le persone con fibrillazione atriale. Digoxin, beta blockers, verapamil, diltiazem, quinidine, procainamide, disopyramide, flecainide, propafenone, sotalol, and amiodarone are examples. Digossina, beta-bloccanti, verapamil, diltiazem, chinidina, procainamide, disopiramide, Flecainide, Propafenone, Sotalolo, e amiodarone sono esempi. Non-drug therapies such as ablation are also possible. Terapie non farmacologiche, come l'ablazione sono inoltre possibili. These drugs have many side effects, which can include dizziness. Questi farmaci hanno molti effetti collaterali, che possono includere vertigini.

Dietary treatment (see comment below): If cholesterol is greater than 200, diet should be modified. Trattamento dietetico (vedi commento qui sotto): se il colesterolo è superiore a 200, la dieta deve essere modificato. The "step 1" diet is low in saturated fat, has limited cholesterol (no more than 300 mg/day), and for overweight individuals, restricted in calories. La "fase 1" dieta è povera di grassi saturi, colesterolo ha limitato (non più di 300 mg / die), e per le persone in sovrappeso, ridurre le calorie. The total fat caloric content of the diet should not exceed 30%. Il tenore totale dei grassi  della dieta non deve superare il 30%. One should strive to decrease consumption of meats, which are high in saturated fat, and replace calories with complex carbohydrates (not sugar), or fish. Si dovrebbe cercare di diminuire il consumo di carni, che sono ad alto contenuto di grassi saturi, e sostituire le calorie con carboidrati complessi (non zucchero), o pesce. Avoid saturated oils such as palm oil and butter, using unsaturated oils such as olive oils or nut oils where needed. Evitare gli oli saturi come l'olio di palma e il burro, utilizzando oli insaturi come oli di oliva o olio di noci, ove necessario. Increasing fiber in the diet may help reduce cholesterol. L'aumento di fibre nella dieta può contribuire a ridurre il colesterolo. A minimum of 6 months of dietary treatment should be attempted before initiating drug therapy unless LDL cholesterol is > 130 mg/dl. Un minimo di 6 mesi di trattamento dietetico dovrebbe essere tentato prima di iniziare la terapia farmacologica a meno che il colesterolo LDL è> 130 mg / dl. For this level of LDL alter diet and begin drug therapy simultaneously. Per questo livello di LDL alterare dieta e iniziare la terapia farmacologica contemporaneamente.

Cholesterol should be rechecked at 4-6 weeks and 3 months after starting the diet. Il colesterolo dovrebbe essere ricontrollato a 4-6 settimane e 3 mesi dopo l'inizio della dieta. If the step-I diet fails (LDL not < 90), then proceed to the step-2 diet. Se la dieta passo-I non riesce (non <90 LDL), quindi procedere alla dieta step-2.

The step 2 diet limits saturated fat to less than 7% of total calories and cholesterol intake to less than 200 mg/day. Gli step 2 limiti dieta grassi saturi a meno del 7% del totale delle calorie e l'assunzione di colesterolo a meno di 200 mg / die. Medications that reduce cholesterol such as lovastatin should be used if diet doesn't work. I farmaci che riducono il colesterolo come lovastatina dovrebbero essere utilizzati se la dieta non funziona. Those that are overweight should diet to reduce weight by 5 lbs/month till normal before starting any cholesterol lowering medications as reduction of weight is more effective than changes in diet or medication. Quelli che sono in sovrappeso dovrebbe dieta per ridurre il peso da 5 £ / mese fino a normale prima di iniziare qualsiasi abbassamento del colesterolo farmaci come la riduzione di peso è più efficace di cambiamenti nella dieta o farmaci. Medication may be indicated when response to diet is inadequate. Il farmaco può essere indicata quando la risposta alla dieta è inadeguata. Patients with high cholesterol should avoid use of medications in the "beta blocker" family as well as in the "thiazide" diuretic family. I pazienti con colesterolo alto devono evitare l'uso di farmaci in famiglia "beta-bloccante", così come nel "tiazidico" famiglia diuretico. Both of these types of medications are commonly used for control of blood pressure. Entrambi questi tipi di farmaci sono comunemente utilizzati per il controllo della pressione sanguigna.

Comment on dietary treatment: While lowered cholesterol and avoidance of being overweight reduces stroke risk, there is disagreement about whether or not restriction of dietary fat avoids stroke. Commento sul trattamento dietetico: Mentre l’ abbassamento del colesterolo e la riduzione del sovrappeso riduce il rischio di ictus, vi è disaccordo sul fatto o meno che le restrizioni dei grassi alimentari evita gli ictus. Gilman et al (1997) reported that dietary fat intake was inversely associated with stroke risk, with the lowest age-adjusted cumulative stroke rate in men for individuals who had a total fat intake of calories amounting to 50% of their caloric intake, and three times greater incidence for men with 26% intake. Gilman et al (1997) hanno riferito che l'assunzione di grassi nella dieta è risultata inversamente associata al rischio di ictus, con il più basso tasso di età adeguata cumulativo ictus negli uomini per le persone che hanno avuto un apporto totale di grassi delle calorie pari al 50% del loro apporto calorico, e con incidenza tre volte maggiore per gli uomini con l'assunzione del 26%. An alternative to the arduous and rigorous dietary treatment that would take this into account this observation might be to combine a higher unsaturated fat intake with drug treatment (see below), and avoidance of obesity through reduced caloric intake. Un'alternativa al trattamento dietetico ardua e rigorosa che tenga conto di ciò questa osservazione potrebbe essere quella di combinare una assunzione di grassi insaturi più alto con il trattamento farmacologico (vedi sotto), e di evitare l'obesità attraverso un ridotto apporto calorico.

A second issue is that it is very clear now that drugs that lower overall cholesterol decrease cardiac risk. Un secondo problema è che è molto chiaro ora che i farmaci che riducono il rischio cardiaco determinano una diminuzione del colesterolo totale. It seems likely that the same will be shown in the future for stroke. Sembra probabile che lo stesso verrà mostrato in futuro per l'ictus. This again might make one inclined to use drug treatment for cholesterol early on. Anche questo potrebbe rendere  inclini a utilizzare il trattamento farmacologico per il colesterolo nella fase iniziale.

Drug Therapy for hyperlipidemia: In recent years it has become clear that drugs that lower cholesterol can significantly reduce morbidity from vascular disease. Terapia farmacologica per iperlipidemia: Negli ultimi anni è diventato chiaro che i farmaci che abbassano il colesterolo possono ridurre significativamente la morbilità da malattie vascolari. Heart attacks, in particular, are reduced by roughly 30% starting 6 months after beginning treatment in individuals with elevated cholesterol. Gli attacchi di cuore, in particolare, sono ridotti di circa il 30% a decorrere sei mesi dopo l'inizio del trattamento in individui con colesterolo elevato. Although at this writing there are no published studies regarding stroke, it seems likely that "statin" drugs eventually be shown to reduce risk by about 25% in stroke and TIA (Strauss, 2002). Anche se in questa scrittura non esistono studi pubblicati in materia di corsa, sembra probabile che i farmaci "statine" alla fine  riducono il rischio di circa il 25% in ictus e TIA (Strauss, 2002). The trend in vascular medicine is to use these agents earlier and with a lessened emphasis on dietary treatment. La tendenza in medicina vascolare è quello di utilizzare questi agenti in precedenza e con un accento diminuito sul trattamento dietetico. A target of 100 mg/dL for LDL is thought to be appropriate (Strauss, 2002). Un obiettivo di 100 mg / dL per LDL sia  (Strauss, 2002). The vast majority of patients with a history of ischemic stroke or transient ischemic attck could benefit from statin use ( Stroke, 2004 ). La grande maggioranza dei pazienti con una storia di ictus ischemico o attacchi ischemici transitori potrebbe trarre beneficio dall’ uso delle statine ( Stroke 2004 ).

At this writing, Lescol is the least costly treatment for low risk patients who require LDL reductions of 15-25%. In questo scritto, Lescol è il trattamento meno costosa per i pazienti a basso rischio che necessitano di una riduzione del LDL del 15-25%. Pravachol is an intermediate potency agent, and Lipitor is suitable for patients who require very substantial reductions. Pravachol è un agente potenza intermedia, e Lipitor è indicato per i pazienti che necessitano di una riduzione molto consistenti. Niacin and bile acid agents such as Questran are also effective agents, but side effects limit their usefulness. Niacina e acidi biliari agenti come il Questran e sono anche agenti efficaci, ma gli effetti collaterali limitano la loro utilità. A list of agents follows. Segue Un elenco di questi farmaci.

Brand Name Marchio

Generic Name Nome Generico

Dose Dose

Nicolar Nicolar

Niacin Niacina

1 g BID 1 g due volte

Lopid Lopid

gemfibrozil gemfibrozil

600 BID 600 BID

Lescol Lescol

fluvastatin fluvastatina

40 mg daily 40 mg al giorno

Colestid Colestid

colestipol colestipolo

10 g/day divided 10 g / die suddiviso

Lipitor Lipitor

atorvastatin atorvastatina

10-40 mg daily 10-40 mg al giorno

Questran Questran

cholstyramine cholstyramine

8g/day divided 8g / giorno diviso

Zocor Zocor

simvistatin simvistatin

10 mg daily 10 mg al giorno

Pravachol Pravachol

pravastatin pravastatina

20 mg daily 20 mg al giorno

Mevacor Mevacor

lovastatin lovastatina

20 mg daily 20 mg al giorno

High blood pressure, particularly systolic pressure, should be rigorously controlled. Alta pressione sanguigna, in particolare la pressione sistolica, deve essere rigorosamente controllato. A reasonable target is below 130/90. Un obiettivo ragionevole è sotto i 130/90. There are presently many highly effective medications for blood pressure. Attualmente esistono molti farmaci altamente efficaci per la pressione sanguigna. A reasonable treatment in many is a combination of an ace-inhibitor and a diuretic. Un trattamento ragionevole in molti è una combinazione di un ACE-inibitore e di un diuretico. This subject was recently reviewed by Messerli et al (2002) as well as Strauss (2002). Questo oggetto è stato recentemente valutata da Messerli et al (2002) e Strauss (2002). It remains unclear how acutely and by how much blood pressure should be lowered after a stroke. Non è ancora chiaro come in acuto di quanto la pressione sanguigna dovrebbe essere abbassata dopo un ictus. Present thought is that all but the highest blood pressures should be left to settle spontaneously in the acute setting (Strauss, 2002). Il pensiero attuale è che la più alti pressione sanguigna si dovrebbe  lasciare  risolvere spontaneamente in fase acuta (Strauss, 2002).

Diabetes should be carefully regulated. Il diabete deve essere regolamentata con attenzione. Those with heart problems should get advice from a cardiologist. Quelli con problemi di cuore dovrebbero ricevere consigli da un cardiologo.

Estrogen replacement where appropriate is associated with a 25-50% reduction of risk from heart disease as well as 15% decrease in LDL and 15% increase in HDL. La sostituzione degli estrogeni eventualmente è associato ad una riduzione del 25-50% del rischio di malattie cardiache e 15% di diminuzione LDL e aumento del 15% in HDL. Estrogen use may also reduce the risk of osteoporosis. Uso di estrogeni può anche ridurre il rischio di osteoporosi. A potential increased risk of breast cancer remains. Un potenziale aumento del rischio di cancro al seno rimane.

Life style : Persons with a sedentary life style are at higher risk for stroke than those with active life styles. Stile di vita: le persone con uno stile di vita sedentario sono a più alto rischio di ictus rispetto a quelli con stili di vita attivi. Persons who have had TIA, in general, should not restrict their activity, but rather, might even consider increasing activity. Le persone che hanno avuto TIA, in generale, non dovrebbero limitare la loro attività, ma piuttosto, potrebbe anche prendere in considerazione l'aumento dell'attività. Driving, swimming, and operation of potentially dangerous equipment is obviously risky. Guidare, nuoto, e il funzionamento di apparecchiature potenzialmente pericolose è ovviamente rischioso. While recommendations must be individualized, we do suggest caution and if possible, avoidance of these activities. Mentre le raccomandazioni devono essere personalizzati, suggeriamo cautela e, se possibile, evitare tali attività.

Vitamen supplements. Vitamen supplementi. Low serum homocysteine levels is correlated with a modest reduction in the risk of ischemic heart disease and stroke (The Homocysteine Studies Collaboration, 2003). Bassi livelli di omocisteina nel siero è correlata con una modesta riduzione del rischio di cardiopatia ischemica e ictus (L'omocisteina Studies Collaboration, 2003). Folate supplementation is proabably reasonable in persons with low homocysteine. Supplementazione di folato è proabably ragionevole nelle persone con basso omocisteina.

Special considerations in those with atrial fibrillation Considerazioni speciali in quelli con fibrillazione atriale

Atrial fibrillation affects roughly 2.3 million adults in the United States. La fibrillazione atriale colpisce circa 2,3 milioni di adulti negli Stati Uniti. The prevalance is high -- nearly 4% of persons aged 60 years or older and nearly 9% of those aged 80 or older (Waldo, 2004). Il prevalance è alto - quasi il 4% delle persone di età compresa tra 60 anni o più anziani e quasi il 9% di quelli di età compresa tra 80 o più anziani (Waldo, 2004). Compared with persons having a normal heart rhythm, persons with atrial fibrilation have a 4 to 5 fold increase in the liklihood of stroke. Rispetto a persone che hanno una normale ritmo cardiaco, fibrillazione atriale persone hanno un aumento di 4-5 volte in liklihood di ictus. Several studies involving atrial fibrillation (AF) patients have been conducted. Diversi studi che coinvolgono la fibrillazione atriale sono stati condotti (AF) pazienti. Analysis of several trials revealed that risk of stroke can be reduced by 68% by giving warfarin (coumadin). L'analisi dei diversi studi è emerso che il rischio di ictus può essere ridotto del 68% dando warfarin (Coumadin). Aspirin alone reduces risk by about 36%. L'aspirina riduce il rischio solo di circa il 36%. In AF patients < 65 years of age with no other risk factor, the risk of stroke is about 1% per year, which has lead some to the conclusion that treatment with coumadin is not warranted. Nei pazienti con FA <65 anni di età con nessun altro fattore di rischio, il rischio di ictus è di circa l'1% all'anno, il che ha portato alcuni a concludere che il trattamento con Coumadin non è giustificata. In AF patients older than 65 years of age or less than 65 with one or more risk factors, data strongly supports the use of warfarin to reduce stroke. In AF pazienti con più di 65 anni o meno di 65 con uno o più fattori di rischio, i dati supportano fortemente l'uso di warfarin per ridurre ictus.

After a stroke has been sustained in the context of AF, coumadin (warfarin) reduces risk of stroke by 67% compared to 18% for aspirin. Tight control of the INR is very desirable -- it should be between 2-3.5 in patients less than 80 years old, and 2-3 in those greater than 80 years old. Dopo un ictus è stato sostenuto nel contesto di AF, coumadin (warfarin) riduce il rischio di ictus del 67% rispetto al 18% per l'aspirina stretto controllo dell'INR è molto desiderabile -. Che dovrebbe essere tra i 2-3,5 in pazienti con meno di 80 anni, e 2-3 in quelle maggiori di 80 anni.

Recent data suggests that mobile cardiac telemetry may be indicated to occult atrial fibrillation (Tayal et al, 2008). Dati recenti suggeriscono che mobili telemetria cardiaca può essere indicato per occulto fibrillazione atriale (Tayal et al, 2008). This is a device similar to a Holter monitor. Questo è un dispositivo simile a un monitor Holter.

Carotid endarterectomy Endoarteriectomia carotidea

Carotid endarterectomy is beneficial in persons with symptomatic carotid disease and severe carotid stenosis, defined as 70% to 99%. Endoarteriectomia carotidea è utile nelle persone con malattia carotidea sintomatica e grave stenosi carotidea, definita come il 70% al 99%. Benefits in persons with severe stenosis is a decrased risk of about 50%. Prestazioni in persone con grave stenosi è un rischio che si riduce  di circa il 50%. In those marginal stenosis, between 50-69%, the risk reduction was less (about 27%). In quelli con stenosi marginale, tra il 50-69%, la riduzione del rischio era minore (circa il 27%). Persons with less than 50% stenosis were harmed by surgery according to the NASCET study (Strauss et al, 2002). I Pazienti con meno del 50% di stenosi sono stati danneggiati dalla chirurgia secondo lo studio NASCET (Strauss et al, 2002). Increased risk of surgery correlates with previous stroke, blood pressure greater than 180, older than 75 years, and history of peripheral vascular disease. Aumento del rischio di un intervento chirurgico correlato con pregresso ictus, pressione sanguigna maggiore di 180, più di 75 anni, e la storia di malattia vascolare periferica. Other vascular lesions in the brain also increased the risk of stroke (Strauss, 2002). Altre lesioni vascolari del cervello anche aumentato il rischio di ictus (Strauss, 2002).

REFERENCES: RIFERIMENTI:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Medscape

  1. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, et al. Transient ischemic attack--proposal for a new definition. N Engl J Med. 2002 Nov 21. 347(21):1713-6. [Medline][Full Text].
  2. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2007 Dec. 6(12):1063-72. [Medline].
  3. Hughes S. CT Flags TIA Patients at High Stroke Risk. Medscape Medical News. Dec 5 2014. [Full Text].
  4. Wasserman JK, Perry JJ, Sivilotti ML, et al. Computed Tomography Identifies Patients at High Risk for Stroke After Transient Ischemic Attack/Nondisabling Stroke: Prospective, Multicenter Cohort Study. Stroke. 2014 Dec 4. [Medline].
  5. [Guideline] Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S, Feldmann E, et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurolo... Stroke. 2009 Jun. 40(6):2276-93. [Medline].
  6. [Guideline] National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Stroke Guidelines. Available athttp://guidance.nice.org.uk/CG68/Guidance/pdf/English. Accessed: September 22, 2010.
  7. Jacobs BS, Birbeck G, Mullard AJ, Hickenbottom S, Kothari R, Roberts S, et al. Quality of hospital care in African American and white patients with ischemic stroke and TIA. Neurology. 2006 Mar 28. 66(6):809-14.[Medline].
  8. White H, Boden-Albala B, Wang C, Elkind MS, Rundek T, Wright CB, et al. Ischemic stroke subtype incidence among whites, blacks, and Hispanics: the Northern Manhattan Study. Circulation. 2005 Mar 15. 111(10):1327-31. [Medline][Full Text].
  9. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007 Jan 27. 369(9558):283-92. [Medline].
  10. Kleindorfer D, Panagos P, Pancioli A, et al. Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study. Stroke. 2005 Apr. 36(4):720-3. [Medline][Full Text].
  11. Johnston SC, Fayad PB, Gorelick PB, Hanley DF, Shwayder P, van Husen D, et al. Prevalence and knowledge of transient ischemic attack among US adults. Neurology. 2003 May 13. 60(9):1429-34.[Medline].
  12. Edlow JA, Kim S, Pelletier AJ, Camargo CA Jr. National study on emergency department visits for transient ischemic attack, 1992-2001. Acad Emerg Med. 2006 Jun. 13(6):666-72. [Medline].
  13. Truelsen T, Begg S, Mathers C. World Health Organization. The global burden of cerebrovascular disease. Global Burden of Disease 2000. Available athttp://www.who.int/healthinfo/statistics/bod_cerebrovasculardiseasestroke.pdf. Accessed: July 9, 2013.
  14. Bots ML, van der Wilk EC, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE. Transient neurological attacks in the general population. Prevalence, risk factors, and clinical relevance. Stroke. 1997 Apr. 28(4):768-73.[Medline][Full Text].
  15. Wu CM, McLaughlin K, Lorenzetti DL, Hill MD, Manns BJ, Ghali WA. Early risk of stroke after transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2007 Dec 10. 167(22):2417-22.[Medline].
  16. Amarenco P, Goldstein LB, Sillesen H, Benavente O, Zweifler RM, Callahan A 3rd, et al. Coronary heart disease risk in patients with stroke or transient ischemic attack and no known coronary heart disease: findings from the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke. 2010 Mar. 41(3):426-30. [Medline].
  17. Chandratheva A, Lasserson DS, Geraghty OC, Rothwell PM. Population-based study of behavior immediately after transient ischemic attack and minor stroke in 1000 consecutive patients: lessons for public education. Stroke. 2010 Jun. 41(6):1108-14. [Medline][Full Text].
  18. Rothwell DM, Bondy SJ, Williams JI. Chiropractic manipulation and stroke: a population-based case-control study. Stroke. 2001 May. 32(5):1054-60. [Medline].
  19. Smith WS, Johnston SC, Skalabrin EJ, Weaver M, Azari P, Albers GW, et al. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection. Neurology. 2003 May 13. 60(9):1424-8.[Medline].
  20. Bos MJ, van Rijn MJ, Witteman JC, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Incidence and prognosis of transient neurological attacks. JAMA. 2007 Dec 26. 298(24):2877-85. [Medline][Full Text].
  21. Redgrave JN, Schulz UG, Briley D, Meagher T, Rothwell PM. Presence of acute ischaemic lesions on diffusion-weighted imaging is associated with clinical predictors of early risk of stroke after transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis. 2007. 24(1):86-90. [Medline].
  22. Prabhakaran S, Chong JY, Sacco RL. Impact of abnormal diffusion-weighted imaging results on short-term outcome following transient ischemic attack. Arch Neurol. 2007 Aug. 64(8):1105-9. [Medline].
  23. Ay H, Koroshetz WJ, Benner T, Vangel MG, Wu O, Schwamm LH, et al. Transient ischemic attack with infarction: a unique syndrome?. Ann Neurol. 2005 May. 57(5):679-86. [Medline][Full Text].
  24. Asimos AW, Rosamond WD, Johnson AM, Price MF, Rose KM, Murphy CV, et al. Early diffusion weighted MRI as a negative predictor for disabling stroke after ABCD2 score risk categorization in transient ischemic attack patients. Stroke. 2009 Oct. 40(10):3252-7. [Medline].
  25. Giles MF, Albers GW, Amarenco P, Arsava EM, Asimos AW, Ay H, et al. Early stroke risk and ABCD2 score performance in tissue- vs time-defined TIA: A multicenter study. Neurology. 2011 Sep 27. 77(13):1222-8. [Medline][Full Text].
  26. Bray JE, Coughlan K, Bladin C. Can the ABCD Score be dichotomised to identify high-risk patients with transient ischaemic attack in the emergency department?. Emerg Med J. 2007 Feb. 24(2):92-5. [Medline].[Full Text].
  27. Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwarz ME, Fuller K, Williams CE, Josephson SA, et al. National Stroke Association guidelines for the management of transient ischemic attacks. Ann Neurol. 2006 Sep. 60(3):301-13. [Medline][Full Text].
  28. Sheehan OC, Merwick A, Kelly LA, Hannon N, Marnane M, Kyne L, et al. Diagnostic usefulness of the ABCD2 score to distinguish transient ischemic attack and minor ischemic stroke from noncerebrovascular events: the North Dublin TIA Study. Stroke. 2009 Nov. 40(11):3449-54. [Medline].
  29. Tsivgoulis G, Stamboulis E, Sharma VK, Heliopoulos I, Voumvourakis K, Teoh HL, et al. Multicenter external validation of the ABCD2 score in triaging TIA patients. Neurology. 2010 Apr 27. 74(17):1351-7.[Medline][Full Text].
  30. Asimos AW, Johnson AM, Rosamond WD, et al. A multicenter evaluation of the ABCD2 score's accuracy for predicting early ischemic stroke in admitted patients with transient ischemic attack. Ann Emerg Med. 2010 Feb. 55(2):201-210.e5. [Medline][Full Text].
  31. Chandratheva A, Geraghty OC, Luengo-Fernandez R, Rothwell PM. ABCD2 score predicts severity rather than risk of early recurrent events after transient ischemic attack. Stroke. 2010 May. 41(5):851-6. [Medline].[Full Text].
  32. Stead LG, Suravaram S, Bellolio MF, Enduri S, Rabinstein A, Gilmore RM, et al. An assessment of the incremental value of the ABCD2 score in the emergency department evaluation of transient ischemic attack.Ann Emerg Med. 2011 Jan. 57(1):46-51. [Medline].
  33. Fothergill A, Christianson TJ, Brown RD Jr, Rabinstein AA. Validation and refinement of the ABCD2 score: a population-based analysis. Stroke. 2009 Aug. 40(8):2669-73. [Medline][Full Text].
  34. Amarenco P, Labreuche J, Lavallée PC, Meseguer E, Cabrejo L, Slaoui T, et al. Does ABCD2 score below 4 allow more time to evaluate patients with a transient ischemic attack?. Stroke. 2009 Sep. 40(9):3091-5.[Medline].
  35. Merwick A, Albers GW, Amarenco P, Arsava EM, Ay H, Calvet D, et al. Addition of brain and carotid imaging to the ABCD² score to identify patients at early risk of stroke after transient ischaemic attack: a multicentre observational study. Lancet Neurol. 2010 Nov. 9(11):1060-9. [Medline].
  36. Schwamm LH, Pancioli A, Acker JE 3rd, Goldstein LB, et al. Recommendations for the establishment of stroke systems of care: recommendations from the American Stroke Association's Task Force on the Development of Stroke Systems. Stroke. 2005 Mar. 36(3):690-703. [Medline].
  37. Donnan GA, Davis SM, Hill MD, Gladstone DJ. Patients with transient ischemic attack or minor stroke should be admitted to hospital: for. Stroke. 2006 Apr. 37(4):1137-8. [Medline].
  38. Lindley RI. Patients with transient ischemic attack do not need to be admitted to hospital for urgent evaluation and treatment: against. Stroke. 2006 Apr. 37(4):1139-40. [Medline].
  39. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. 2007 Oct 20. 370(9596):1432-42. [Medline].
  40. Wu CM, Manns BJ, Hill MD, Ghali WA, Donaldson C, Buchan AM. Rapid evaluation after high-risk TIA is associated with lower stroke risk. Can J Neurol Sci. 2009 Jul. 36(4):450-5. [Medline].
  41. Torres Macho J, Peña Lillo G, Pérez Martínez D, González Mansilla A, Gámez Díez S, Mateo Alvarez S, et al. Outcomes of atherothrombotic transient ischemic attack and minor stroke in an emergency department: results of an outpatient management program. Ann Emerg Med. 2011 May. 57(5):510-6. [Medline].
  42. Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H, Cabrejo L, Olivot JM, Simon O, et al. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol. 2007 Nov. 6(11):953-60.[Medline].
  43. Giles MF, Rothwell PM. Substantial underestimation of the need for outpatient services for TIA and minor stroke. Age Ageing. 2007 Nov. 36(6):676-80. [Medline].
  44. Ross MA, Compton S, Medado P, Fitzgerald M, Kilanowski P, O'Neil BJ. An emergency department diagnostic protocol for patients with transient ischemic attack: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2007 Aug. 50(2):109-19. [Medline].
  45. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T,et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke. 2003 Apr. 34(4):1056-83. [Medline].
  46. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. 2006 Feb. 37(2):577-617. [Medline].
  47. [Guideline] Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2011 Jan. 42(1):227-76. [Medline].
  48. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011 Sep 15. 365(11):993-1003. [Medline].[Full Text].
  49. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JN, et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. 2007 Oct 20. 370(9596):1432-42. [Medline].
  50. Halliday AW, Lees T, Kamugasha D, et al. Waiting times for carotid endarterectomy in UK: observational study. BMJ. 2009 Jun 4. 338:b1847. [Medline][Full Text].
  51. Gladstone DJ, Oh J, Fang J, Lindsay P, Tu JV, Silver FL, et al. Urgency of carotid endarterectomy for secondary stroke prevention: results from the Registry of the Canadian Stroke Network. Stroke. 2009 Aug. 40(8):2776-82. [Medline].
  52. Anderson P. Short Course of Aspirin, Clopidogrel Cuts Stroke Risk. Medscape Medical News. February 11, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/779089. Accessed: February 25, 2013.

 

 

 

 

 

 

 

 

References

1.       

Burt CW, Schappert SM. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United states, 1999–2000. Vital Health Stat. 2004; 13: 1–70.

2.       

Baloh RW. The dizzy patient. Postgrad Med. 1999; 105: 161–164, 167–172.

3.       

Baloh RW, Honrubia V. Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. New York: Oxford University Press; 2001.

4.       

Brandt T, Strupp M. General vestibular testing. Clin Neurophysiol. 2005;116: 406–426.

 

CrossRefMedline

5.       

Leigh RJ, Zee DS. The Neurology of Eye Movements. New York: Oxford University Press; 1999.

6.       

Tusa RJ. Dizziness. Med Clin North Am. 2003; 87: 609–641,vii.

 

CrossRefMedline

7.       

Kwong EC, Pimlott NJ. Assessment of dizziness among older patients at a family practice clinic: a chart audit study. BMC Fam Pract. 2005; 6: 2.

CrossRefMedline

8.       

Gomez CR, Cruz-Flores S, Malkoff MD, Sauer CM, Burch CM. Isolated vertigo as a manifestation of vertebrobasilar ischemia. Neurology. 1996; 47:94–97.

 

Abstract/FREE Full Text

9.       

Koh MG, Phan TG, Atkinson JL, Wijdicks EF. Neuroimaging in deteriorating patients with cerebellar infarcts and mass effect. Stroke. 2000; 31: 2062–2067.

 

Abstract/FREE Full Text

10.   

Handschu R, Poppe R, Rauss J, Neundorfer B, Erbguth F. Emergency calls in acute stroke. Stroke. 2003; 34: 1005–1009.

 

Abstract/FREE Full Text

11.   

Rathore SS, Hinn AR, Cooper LS, Tyroler HA, Rosamond WD. Characterization of incident stroke signs and symptoms: findings from the atherosclerosis risk in communities study. Stroke. 2002; 33: 2718–2721.

Abstract/FREE Full Text

12.   

Fife TD BR, Duckwiler GR. Isolated dizziness in vertebrobasilar insufficiency: clinical features, angiography, and follow-up. J Stroke Cerebrovasc Dis. 1994;4: 4–12.

 

CrossRef

13.   

Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease? Acta Neurol Scand. 1995; 91: 43–48.

 

CrossRefMedline

14.   

Thomke F, Hopf HC. Pontine lesions mimicking acute peripheral vestibulopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 66: 340–349.

Abstract/FREE Full Text

15.   

Kim GW, Heo JH. Vertigo of cerebrovascular origin proven by ct scan or MRI: pitfalls in clinical differentiation from vertigo of aural origin. Yonsei Med J.1996; 37: 47–51.

 

Medline

16.   

Lee H, Yi HA, Cho YW, Sohn CH, Whitman GT, Ying S, Baloh RW. Nodulus infarction mimicking acute peripheral vestibulopathy. Neurology. 2003; 60:1700–1702.

 

Abstract/FREE Full Text

17.   

Lee H, Ahn BH, Baloh RW. Sudden deafness with vertigo as a sole manifestation of anterior inferior cerebellar artery infarction. J Neurol Sci.2004; 222: 105–107.

 

CrossRefMedline

18.   

Lee H, Cho YW. A case of isolated nodulus infarction presenting as a vestibular neuritis. J Neurol Sci. 2004; 221: 117–119.

 

CrossRefMedline

19.   

Seo SW, Shin HY, Kim SH, Han SW, Lee KY, Kim SM, Heo JH. Vestibular imbalance associated with a lesion in the nucleus prepositus hypoglossi area.Arch Neurol. 2004; 61: 1440–1443.

 

CrossRefMedline

20.   

Morgenstern LB, Smith MA, Lisabeth LD, Risser JM, Uchino K, Garcia N, Longwell PJ, McFarling DA, Akuwumi O, Al-Wabil A, Al-Senani F, Brown DL, Moye LA. Excess stroke in Mexican Americans compared with non-Hispanic whites: the brain attack surveillance in Corpus Christi project. Am J Epidemiol.2004; 160: 376–383.

 

Abstract/FREE Full Text

21.   

Morgenstern LB, Wein TH, Smith MA, Moye LA, Pandey DK, Labarthe DR. Comparison of stroke hospitalization rates among Mexican-Americans and non-Hispanic whites. Neurology. 2000; 54: 2000–2002.

Abstract/FREE Full Text

22.   

Asplund K, Tuomilehto J, Stegmayr B, Wester PO, Tunstall-Pedoe H. Diagnostic criteria and quality control of the registration of stroke events in the Monica project. Acta Med Scand Suppl. 1988; 728: 26–39.

 

Medline

23.   

Morgenstern LB, Lisabeth LD, Mecozzi AC, Smith MA, Longwell PJ, McFarling DA, Risser JM. A population-based study of acute stroke and TIA diagnosis.Neurology. 2004; 62: 895–900.

 

Abstract/FREE Full Text

24.   

Harrell FE Jr, Lee KL, Mark DB. Multivariable prognostic models: issues in developing models, evaluating assumptions and adequacy, and measuring and reducing errors. Stat Med. 1996; 15: 361–387.

 

CrossRefMedline

25.   

Lisabeth LD, Risser JM, Brown DL, Al-Senani F, Uchino K, Smith MA, Garcia N, Longwell PJ, McFarling DA, Al-Wabil A, Akuwumi O, Moye LA, Morgenstern LB. Stroke burden in Mexican Americans: the impact of mortality following stroke. Ann Epidemiol. 2006; 16: 33–40.

 

CrossRefMedline

26.   

Herr RD, Zun L, Mathews JJ. A directed approach to the dizzy patient. Ann Emerg Med. 1989; 18: 664–672.

 

CrossRefMedline

27.   

Alvord LS, Herr RD. ENG in the emergency room: subtest results in acutely dizzy patients. J Am Acad Audiol. 1994; 5: 384–389.

 

Medline

28.   

Madlon-Kay DJ. Evaluation and outcome of the dizzy patient. J Fam Pract.1985; 21: 109–113.

 

Medline

29.   

Skiendzielewski JJ, Martyak G. The weak and dizzy patient. Ann Emerg Med.1980; 9: 353–356.

 

CrossRefMedline

30.   

Goldstein LB, Simel DL. Is this patient having a stroke? JAMA. 2005; 293:2391–2402.

 

CrossRefMedline

31.   

Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, Lempert T. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology. 2005; 65: 898–904.

 

Abstract/FREE Full Text

32.   

Bousser MG. Stroke in women: the 1997 Paul Dudley White international lecture. Circulation. 1999; 99: 463–467.

 

FREE Full Text

33.   

Kase CS, Norrving B, Levine SR, Babikian VL, Chodosh EH, Wolf PA, Welch KM. Cerebellar infarction. Clinical and anatomic observations in 66 cases.Stroke. 1993; 24: 76–83.

 

Abstract/FREE Full Text

34.   

Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med. 1998; 339:680–685.

 

CrossRefMedline

 

 

 

 

 

 

 

What's this?

Articles citing this article

 

 

ACKNOWLEDGEMENTS: