Ictus e attacco ischemico transitorio
- Categoria: Ictus e attacco ischemico transitorio (fisiopatologia e presentazione diagnosi e trattamento)
- Pubblicato: Lunedì, 21 Novembre 2016 09:01
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ICTUS e TIA causa di Vertigini
Timothy C. Hain, MD .AMPLIATO
Definizione: Attacchi ischemici transitori o TIA sono brevi episodi di disturbi neurologici causati da ridotto afflusso di sangue ad una zona del cervello. Gli Strokes sono disturbi neurologici più durevoli, associata a danni permanenti al cervello. Questo documento affronta gli ICTUS e TIA associati con le vertigini, noto anche come ICTUS e TIA vertebrali. Questi ictus e TIA vertebrali sono dovuti a blocchi di una o più delle arterie indicate sulle figure sottostanti (Posteriore Inferiore Artery Cerebellare o PICA, arterie vertebrali, anteriore arterie inferiore del cervelletto o AICA, arteria basilare, arteria cerebellare superiore o SCA).
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Normale "circolo posteriore" |
MRA scansione individuale con restringimento del diritto arteria vertebrale, e vertigini / squilibrio. Nessun PICA è visto sul lato R. |
Sintomi degli ICTUS e TIA VERTEBRO-BASILARI Associati a vertigini
Un TIA od un ictus di solito iniziano bruscamente. Un ridotto apporto di sangue alla parte posteriore del cervello può causare vertigini. I TIA di solito sono temporanei, gli ictus hanno sintomi più duraturi (> 24 ore). In ordine decrescente di frequenza, oltre alle vertigini, gli altri sintomi di un TIA vertebrobasilare comprendono disturbi della vista, cadute a terra( attacchi a goccia), instabilità o mancanza di coordinazione, debolezza, confusione, cefalea, perdita di forza, intorpidimento, disturbi del linguaggio, un rumore anomalo nelle orecchie udito(acufene), ed intorpidimento intorno alla bocca .
FATTORI DI RISCHIO PER TIA e ictus
In una certa misura, si può predire il rischio di ictus. I fattori di rischio che sono ben noti includono:
- Pressione sanguigna alta (2)
- Colesterolo elevato (soprattutto LDL)
- Il fumo (1,7-2,3)
- Storia familiare di ictus o attacco cardiaco
- Età (maschi> 45, femminile> 55)
- Sovrappeso
- Stile di vita sedentario
- Diabete mellito (2,7)
- Malattia vascolare del collagene
- Problema di cuore come la fibrillazione atriale (1.5) o vecchio infarto (2,7)
** I numeri in () sono derivati da Whisnant et al, 1996
Rischio di pressione sanguigna elevata è chiara. Ad esempio, nel processo UK TIA, il rischio di ictus ricorrente è aumentato del 28% per ogni aumento incrementale di 10 mm Hg della pressione sistolica tra 130 e 160 (Farrell et al, 1991).
Anche se LDL-colesteroli, colesterolo HDL sembra ridurre il rischio di ictus (Sacco et al, 2001). Se il colesterolo HDL è> 35, quindi sottrarre un fattore di rischio (un fattore di rischio negativo). Il prolasso della valvola mitrale non è un fattore di rischio significativo, nel complesso (0,8 rischio). TIA è un fattore di rischio molto forte per l'ictus (5,6 x rischio). In generale, il rischio relativo per la maggior parte dei fattori di cui sopra diminuisce con l'età (Whisnant et al, 1996), sostenendo un approccio non aggressivo per i fattori di rischio nei soggetti di età avanzata.
Rischio da colesterolo può essere ulteriormente stratificata in tre gruppi in base LDL (colesterolo totale - HDL) - (trigliceridi).
LDL |
Fattori Di Rischio |
Livello di rischio per malattia vascolare |
<130 |
Nessuno |
Basso |
130-159 |
Meno di 2 |
Moderato |
> 130 |
più di 2 |
Alto |
Fattori di rischio controllabili comprendono: essere in sovrappeso, pressione sanguigna elevata (> 140/90) o bassa, malattie cardiache, diabete e fumo. La fibrillazione atriale è un fattore di rischio particolarmente importante - ictus si verifica nel 4,5% dei pazienti non trattati con fibrillazione atriale per anno. Mentre non comuni, le manipolazioni chiropratiche del collo possono causare compressione o rotture delle arterie vertebrali (Vibert et al, 1993; Smith et al, 2003), e per questo motivo, le manovre che coinvolgono il collo "cracking" devono essere specificamente evitati nei soggetti con vertigine. Il colpo di frusta può anche danneggiare le arterie vertebrali in quanto le arterie attraversano le vertebre del collo.
Attualmente si suggerisce che LDL essere inferiore a 100.
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Dissezione dell'arteria vertebrale (cut-off di sinistra nave retro). Immagine gentilmente concessa da Ruth Ramsey, MD Sul lato destro è un'altra immagine di una dissezione vertebrale in un altro paziente. L'arteria vertebrale sul lato sinistro è più piccola e irregolare riempito. |
DIAGNOSI DI TIA ed ICTUS
La diagnosi di TIA o ictus è di solito fatta da un neurologo. La diagnosi è basata su un gruppo compatibile dei sintomi, l'esclusione di altre cause ragionevoli come la malattia dell'orecchio interno, e l'identificazione di una causa di riduzione del flusso sanguigno.
Anche quando il medico di base è molto esperto, non sempre è possibile essere sicuri che un paziente con vertigini non abbia un ictus (vedi caso esempio ). Tranne che in alcune situazioni (ad esempio VPPB ), i segni clinici delle vertigini sono sufficientemente specifiche per escludere ictus. Poiché la TAC in ogni paziente con vertigini sarebbe immensamente costoso, è praticamente necessario accettare che con standard di cure mediche, alcuni pazienti potrebbero non essere immediatamente diagnosticata (se non del tutto).
Test per stabilire questa diagnosi è individuale per ogni paziente, ma di solito comprende: esami del sangue per l'anemia e malattie della circolazione, un angiogramma RM o TC per visualizzare i vasi sanguigni della testa e del collo, e un test dell'udito e ENG come prove per escludere la malattia dell'orecchio. Altri test comuni includono la TAC, EEG, ECG e l’Holter per monitorare l’ evento. Il doppler dell’ Arteria Vertebrale può essere utile in alcuni. (Sakaguchi et al. 2003).
Studi recenti suggeriscono che la fibrillazione atriale si verifica spesso in persone con TIA e che il monitoraggio cardiaco ambulatoriale può essere indicata più spesso di quanto si pensasse in passato (Tayal et al, 2008; Cotter et al, 2013). Questo è particolarmente importante quando la fibrillazione atriale è spesso trattata con anticoagulanti più forte di altre condizioni ictus correlati (vedi la discussione di trattamento Coumadin sotto). L’AA pensa che i sistemi meno invasivi - come il monitoraggio degli eventi semplicemente ambulatoriale, sono più sensibili rispetto ai sistemi "impiantabili", che ci sembrano essere sia costoso e troppo invasiva.
Esame fisico
Gli obiettivi dell'esame fisico sono per scoprire eventuali deficit neurologici, per valutare per sottostanti fattori di rischio cardiovascolare, e di cercare qualsiasi potenziale trombotica o embolica origine dell'evento. Depressione del sistema nervoso centrale globale e delle vie aeree o compromissione cardiaca non sono in genere dispone di un TIA. Infatti, il livello di coscienza e risultati dell'esame neurologico dovrebbero essere al basale del paziente.
Idealmente, eventuali deficit neurologici devono essere registrati con l'ausilio di una scala formale e riproducibili ictus, come i National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) (Per ulteriori informazioni su questo strumento sistematico di valutazione, vedere Stroke Scale). Una scala ictus richiede l'esaminatore di essere approfondita e consente diversi esaminatori di ripetere l'esame in modo affidabile durante le successive fasi di valutazione. Eventuali anomalie neurologiche dovrebbero suggerire la diagnosi di stroke (o evento neurologico in corso) piuttosto che TIA.
Individuare i segnali di altre comorbidità attivi, comprese le infezioni (ad esempio, sinusite, mastoidite, e la meningite) e vasculiti. Le arterie carotidee possono essere esaminati per salita dell'impulso o bruit e collo possono essere esaminati per la presenza di cicatrici endoarterectomia carotidea.
Fondoscopia in grado di identificare le placche della retina, la pigmentazione della retina, e dei margini del disco ottico. Reazione della pupilla per dirigere e esposizione alla luce consensuale può essere valutata.
Oltre a svolgere auscultazione standard esaminare il petto per la presenza di cicatrici chirurgiche, per la presenza di un pacemaker o automatico defibrillatore (ICD), o per altri indizi che il paziente può avere una malattia cardiaca e può essere aumentato rischio per un fenomeno cardioembolico.
Eventi cardioembolici sono cause significative di TIA. Valutare per ritmo irregolare o di altri ritmi inusuali e tariffe, mormora, o sfregamenti che potrebbero suggerire malattia valvolare, difetti del setto atriale-o aneurisma ventricolare (una fonte di murale trombi). Verificare la presenza di emorragie scheggia nel letto ungueale.
I seguenti segni possono essere presenti in pazienti con disfunzione dei nervi cranici:
· Dismotilità oculare
· Fronte rughe asimmetria
· Incompleta chiusura delle palpebre
· Asimmetrico bocca retrazione
· Perdita della piega naso-labiale
· Difficoltà a deglutire
· Movimento della lingua Laterale
· Scrollata di spalla Debole
· Deficit del campo visivo
Il sistema cerebellare può essere testato valutando il movimento oculare, andatura, e il dito-naso e tibia-tallone movimenti, con un occhio ai segni del passato-puntamento e distasia , ipotonia, overshooting, andatura distasia, e nistagmo. Il sistema di parola e del linguaggio può essere testato per valutare sia l'afasia e disartria. Stato mentale può essere valutata formalmente (ad esempio, con il Mini-Mental Status Examination o confusione rapida Scale) o come parte della risposta globale del paziente alle domande e le interazioni con l'esaminatore.
Esame neurologico
Un esame neurologico è il fondamento della valutazione TIA e dovrebbe concentrarsi in particolare sulla distribuzione neurovascolare suggerito dal sintomi del paziente. Sottoinsiemi dell'esame neurologico sono i seguenti:
· Test nervo cranico
· Determinazione della resistenza motore somatica
· Test sensoriali Somatico
· Discorso e verifica delle competenze linguistiche
· Valutazione del sistema cerebellare (essere sicuri di vedere il cammino paziente)
Per il test somatica motore, riflessi prova stiramento muscolare del bicipite, tricipiti, brachioradiale, rotula, e Achille. Inoltre, controllare la postura e cercare tremori.Testare la forza del cingolo scapolare, arti superiori, i muscoli addominali, e degli arti inferiori. Prova movimento passivo di articolazioni maggiori a cercare la spasticità, clono, e rigidità.
Stroke Scale
La National Institutes of Stroke Salute Scala (NIHSS) (vedi tabella 1) viene utilizzata per lo più al pronto soccorso per la quantificazione danno neurologico. Esso permette una rapida determinazione della posizione gravità e possibili della corsa.Il punteggio di un paziente sul NIHSS è fortemente associato con esito, e può aiutare ad identificare quei pazienti che sono suscettibili di beneficiare della terapia trombolitica e coloro che sono a più alto rischio di sviluppare complicanze emorragiche con l'uso dei trombolitica.
Tabella 1. National Institutes of Stroke Salute Scala (Open Table in una nuova finestra)
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Categoria |
Score - Descrizione |
1a |
livello di coscienza (LOC) |
0 Alert 1
Drowsy 2 stuporoso 3 Coma |
1b |
Domande LOC (mese, età) |
0 Risposte entrambi
correttamente 1 Risposte 1 correttamente 2 non corretta su entrambi |
1c |
Comandi LOC (occhi aperti e si chiudono, la presa e rilascio mano nonparetic) |
0 obbedisce sia
correttamente 1 obbedisce 1 correttamente2 non corretta su entrambi |
2 |
Miglior sguardo (seguire dito) |
0 Normale 1 sguardo parziale paralisi deviazione forzata 2
|
3 |
Migliori visivi (campo visivo) |
0 Nessun visivo perdita 1 Parziale hemianopia 2 Complete hemianopia 3 emianopsia bilaterale |
4 |
Paralisi facciale (mostra i denti, sollevare sopracciglia, spremere gli occhi chiusi) |
0 Normale 1
Minore 2 Parziale 3 Complete |
5 |
Braccio Motore verso sinistra * (aumentare di 90 °, tenere premuto 10 secondi) |
0 Nessuna deriva 1
Drift 2 non può resistere alla gravità 3 Nessuno sforzo contro la
gravità 4 Nessun movimento |
6 |
Il braccio destro del motore * (aumentare di 90 °, tenere premuto 10 secondi) |
0 Nessuna deriva 1
Drift 2 non può resistere alla gravità 3 Nessuno sforzo contro la
gravità 4 Nessun movimento |
7 |
Gamba Motore verso sinistra * (aumentare di 30 °, tenere premuto 5 secondi) |
0 Nessuna deriva 1
Drift 2 non può resistere alla gravità 3 Nessuno sforzo contro la
gravità 4 Nessun movimento |
8 |
Gamba Motore verso destra * (aumentare di 30 °, tenere premuto 5 secondi) |
0 Nessuna deriva 1
Drift 2 non può resistere alla gravità 3 Nessuno sforzo contro la
gravità 4 Nessun movimento |
9 |
Limb atassia (dito-naso, tacco-shin) |
0 Assente 1
Presente in 1 arto 2 Presente in 2 arti |
10 |
Sensoriale (puntura di spillo a faccia, braccia, gambe) |
0 Normale 1 Perdita
parziale 2 Grave perdita |
11 |
Estinzione / abbandono (test doppia simultanea) |
0 Nessun
abbandono 1 abbandono parziale 2 abbandono completo |
12 |
Disartria (chiarezza del discorso su "mamma, il baseball, mirtilli, tip-top, fifty-fifty") |
0 Normale snodo 1
da lieve a moderata disartria 2 Vicino a incomprensibili o peggio |
13 |
Miglior linguaggio ** (articoli nome, descrivono immagini) |
0 Nessun afasia 1 da lieve a moderata afasia 2 Grave afasia 3 Mute |
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Totale |
0-42 |
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* Per le arti con
l'amputazione, fusione articolare, ecc, segnare 9 e spiegare. ** Per
l'intubazione o altre barriere fisiche al discorso, segnare 9 e
spiegare. Non aggiungere 9 al punteggio totale |
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Il NIHSS è facilmente utilizzato e si concentra sui seguenti 6 aree principali dell'esame neurologico:
· livello di coscienza
· Funzione visiva
· Funzione motoria
· Sensazione e abbandono
· Funzione cerebellare
· Lingua
Il NIHSS è una scala di 42 punti, con pennellate lievi solito ritenere che si tradurrà in un punteggio inferiore a 5. NIHSS punteggio pari o superiore a 10 si correla con un rischio 80% dei deficit visivi di flusso su angiografia. Tuttavia, discrezione deve essere utilizzato per valutare l'entità del deficit clinica; per esempio, se solo deficit di un paziente è essere muto, il punteggio NIHSS sarà 3. Inoltre, la scala non significa misurare alcuni deficit associati a colpi di circolazione posteriori (ad esempio, vertigini e atassia).
Segni vitali e dello stato generale
Segni vitali iniziali dovrebbero includere i seguenti:
· Temperatura
· Pressione sanguigna
· Frequenza cardiaca e ritmo
· La frequenza respiratoria e modello
· Saturazione di ossigeno
L'esaminatore deve valutare la salute generale del paziente e l'aspetto, fare una valutazione di quanto segue:
· L'attenzione
· Capacità di interagire con l'esaminatore
· Linguistiche e di memorizzazione delle competenze
· Stato generale di idratazione
· Sviluppo
Considerazioni diagnostici
È stato suggerito che gli attacchi ischemici transitori (TIA) sono un sottoinsieme di una categoria più ampia denominata attacchi neurologici transitori (TNAs). TNAs sono definiti come episodi di insorgenza improvvisa di sintomi neurologici che completamente risolvere entro 24 ore e non hanno alcuna diagnosi chiara. Quando un TNA è associata a sintomi focali attribuiti ad un territorio arterioso del cervello, è coerente con un ictus o TIA ed è definito un TNA focale.
Al contrario, un TNA non focale è un evento temporaneo di diffuse, nonlocalizing, sintomi cerebrali che stabiliscono in improvvisamente e risolvono rapidamente. I sintomi di TNAs non focale possono comprendere i seguenti:
· Alterazione della coscienza
· Vertigini Non rotatorie
· Positivo fenomeni visivi
· Parestesie
· Debolezza bilaterale
· Sentimenti generalizzati di malessere con sospetto clinico di malattia neurologica
Quando i sintomi sono sia focale e non focale, il termine "misto TNA" si applicherebbe.
TNAs non focale sono stati a lungo considerati benigna. Uno studio ha dimostrato, tuttavia, che i pazienti che avevano subito un precedente non focale TNA sono stati a più alto rischio di ictus e demenza, soprattutto la demenza vascolare, rispetto ai pazienti che non hanno avuto una storia di prima TNA. [20]
Anche se sono necessarie ulteriori ricerche, questo studio sfida l'idea che TNAs non focale sono eventi benigni. Ulteriori iter dovrebbe essere considerata in pazienti che soffrono TNAs non focale per chiarire la causa dei loro sintomi transitori e per ottenere una migliore stratificazione del rischio. [14, 20]
Diagnosi Differenziale
· Dissezione Carotide
· Ictus, emorragico
· Ictus, ischemico
· Emorragia subaracnoidea Chirurgia
· Sincope
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Considerazioni Approach
Escludere cause metaboliche o indotte da farmaci di sintomi compatibili con un attacco ischemico transitorio (TIA) è importante. La valutazione iniziale è finalizzato ad escludere situazioni di emergenza che possono mimare un TIA (ad esempio, ipoglicemia, il sequestro, o emorragia intracranica). Un test della glicemia fingerstick deve essere eseguito e il sangue prelevato per un esame emocromocitometrico completo (CBC), studi di coagulazione, e livelli di elettroliti sierici. Ottenere un elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG) con la striscia del ritmo, e valutare per le aritmie sintomatiche o evidenza di ischemia.
L'imaging cerebrale è raccomandato entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi.Sebbene la risonanza magnetica (MRI) con pesata in diffusione di immagini (DWI) è preferito, senza contrasto tomografia computerizzata (CT) della testa è una prima scelta ragionevole quando la risonanza magnetica non è immediatamente disponibile. [5, 9, 6]
La vascolarizzazione cerebrale dovrebbe essere ripreso con urgenza, preferibilmente allo stesso tempo come il cervello. Imaging cerebrale in grado di identificare una zona di ischemia in ben il 25% dei pazienti, e mima TIA può essere identificato come bene. Imaging nave può identificare una stenosi o l'occlusione che può giustificare un intervento precoce.
Elettroencefalografia (EEG) può essere indicato per valutare per l'attività di sequestro. Puntura lombare (LP) può essere indicato se emorragia subaracnoidea, del sistema nervoso centrale (SNC) l'infezione, o malattia demielinizzante è da escludere.
Esami di Laboratorio
Le seguenti prove sono considerate in caso di emergenza:
· Profilo chimica Siero, tra cui creatinina
· Esami du Screening sulla coagulazione
· CBC
I seguenti test possono essere utili e spesso possono essere eseguite con urgenza:
· Velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES)
· Enzimi cardiaci
· Profilo lipidico
Screening per stati di ipercoagulabilità (specialmente nei pazienti più giovani senza fattori di rischio vascolare noti) può essere eseguita, anche se questa pratica non è evidence-based. I test sono i seguenti [5]:
· Proteina C, proteina S, e antitrombina III attività
· Proteina C attivata resistenza / fattore V di Leiden
· Fibrinogeno
· D-dimero
· Anticorpi anticardiolipina
· Lupus anticoagulante
· Omocisteina
· Protrombina G20210A del gene mutazione
· Fattore VIII
· Fattore di von Willebrand
· Inibitore-1 dell'attivatore del plasminogeno
· Tessuto endogeno attività del plasminogeno
Ulteriori test di laboratorio, ordinate secondo necessità e sulla base della storia e l'esame, sono i seguenti:
· Sifilide sierologia
· Anticorpi antifosfolipidi
· Schermi Tossicologia
· Elettroforesi dell'emoglobina
· Elettroforesi delle proteine sieriche
· Esame del liquor
Tomografia Computerizzata cranica Senza contrasto
Senza contrasto CT cranica è ampiamente e rapidamente disponibile e spesso serve come la valutazione iniziale di imaging. Si può aiutare nella diagnosi della seguente:
· Una nuova area di ischemia o infarto
· Vecchie zone di ischemia
· Massa intracranica, come ad esempio tumori
· Emorragia intracranica, come ematoma subdurale o emorragia intracerebrale
Risonanza magnetica
La MRI è più sensibile della TC per ischemia acuta, infarto, precedente emorragia intracranica, e altre lesioni sottostanti; tuttavia, è meno ampiamente disponibili su base acuta della TC è.
La presenza di lesioni ischemiche alla risonanza magnetica sembra aumentare il rischio a breve termine di ictus, una scoperta che mette in evidenza il valore di questa modalità nella stratificazione del rischio acuto. [21, 22, 23] Inoltre, negativo DWI di concerto con basso rischio caratteristiche cliniche in grado di identificare i pazienti a minimo rischio di ictus a breve termine. [24] I pazienti con anomalie DWI, nonostante la bassa ABCD 2 punteggi (vedi la stratificazione del rischio Scores), può essere altrettanto alto rischio di ictus, come i pazienti con elevata ABCD 2punteggi ma anomalie DWI. [25]
Studi di imaging vascolare
Imaging vascolare per TIA comprende Doppler, angiografia CT (CTA), e angiografia a risonanza magnetica (MRA). CTA è di valore crescente nell'identificazione occlusiva nella circolazione cerebrovascolare. MRA è un'altra alternativa per l'imaging navi sia nel cervello e il collo. Convenzionale catetere per angiografia può essere effettuata quando le altre modalità non sono disponibili o producono risultati discordanti.
Carotid Doppler del collo può essere utilizzato per identificare i pazienti che necessitano di terapia chirurgica o endovascolare urgente. Transcranico Doppler può essere un esame complementare valutare la pervietà dei vasi cerebrali e circoli collaterali.
Imaging cardiaco e monitoraggio
Transtoracica (TTE) o ecocardiografia transesofagea (TEE) in grado di valutare per una fonte cardioembolico o per fattori di rischio come forame ovale pervio. Un ECG a 12 derivazioni deve essere eseguito al più presto possibile dopo TIA di valutare per aritmie come la fibrillazione atriale. Il monitoraggio cardiaco (ricoverato telemetria o monitoraggio Holter) possono essere utili in pazienti senza una chiara diagnosi dopo imaging cerebrale iniziale e ECG.
Scores di Stratificazione del rischio
Alcuni pazienti presentano al dipartimento di emergenza (DE) con un disturbo neurologico transitorio che non rappresenta un vero TIA, e distinguendo tra questi disturbi e TIA può essere difficile per il professionista occupato. Inoltre, un iter di emergenza completa di tutti i pazienti con "possibile TIA" non può essere l'uso più conveniente o appropriato delle risorse locali limitate. Appropriato stratificazione del rischio deve essere impiegato per garantire che gli interventi diagnostici e terapeutici sono mirati ai pazienti più a rischio.
Un certo numero di punteggi di stratificazione del rischio sono a disposizione per aiutare in questo compito, ma il più ampiamente convalidato è il ABCD 2punteggio. [22, 26, 27] (vedere tabella 2).
Tabella 2. ABCD 2 Score (Open Table in una nuova finestra)
A: Età ≥60 anni |
1 punto |
B: pressione arteriosa: sistolica ≥140 mmHg o diastolica ≥90 mmHg |
1 punto |
C: Caratteristiche cliniche |
|
Debolezza unilaterale, con o senza disturbi del linguaggio |
2 punti |
Disturbi del linguaggio senza debolezza unilaterale |
1 punto |
D: Durata |
|
≥60 min |
2 punti |
10-59 min |
1 punto |
D: Diabete |
1 punto |
Totale |
0-7 punti |
Gli individui con un ABCD 2 punteggio di 6 o 7 hanno un rischio dell'8% di ictus entro 2 giorni, mentre quelli con un ABCD 2 punteggio inferiore a 4 hanno un rischio dell'1% di ictus entro 2 giorni. [9] Alcuni di questi pazienti con punteggi più bassi potrebbero avere eventi non-TIA, piuttosto che veri TIA. [28]
È stato proposto che questo sistema di punteggio può essere utilizzato per pazienti ED stratificare il rischio per workup emergenza e di prevedere la gravità di recidiva dopo TIA. [26, 29, 30, 31] Altri hanno suggerito che quando un workup completo può essere ottenuto regolarmente in ED, il valore della ABCD 2 punteggio diminuisce in modo significativo. [32] Alcuni gruppi hanno notato, tuttavia, che a breve termine il rischio di ictus dopo TIA può essere preoccupante anche in quelli con un basso ABCD 2 punteggi. [33, 34 ]
Punteggio ABCD3
Un gruppo ha sviluppato 2 varianti del ABCD 2 punteggio che può migliorare la stratificazione del rischio dopo TIA in ambienti secondari. L'ABCD 3 punteggio assegna 2 punti per il doppio TIA (un TIA precedente entro 7 giorni dall'evento dell'indice), e la ABCD 3 punteggio di imaging aggiunge una stenosi di almeno il 50% su carotideo per immagini (2 punti) e anormale DWI (2 punti) . Tuttavia, un'ulteriore convalida e di studio sono necessari prima dell'uso del punteggio ABCD3 può essere raccomandato. [35]
RISCHIO DOPO TIA
Come notato sopra, il TIA è un forte fattore di rischio per lo stroke. Il rischio cumulativo di infarto in persone che hanno TIA è di circa il 18% nei pazienti non trattati, e circa il 10% nei pazienti trattati. Il rischio è più alto nel primo mese (4-8%), e il 12-13% nel primo anno (Toole, 1991). Circa l'11% delle persone con TIA nel reparto di emergenza avrà un ictus entro 90 giorni. Vi è anche un rischio significativo di avere un attacco di cuore.
Considerazioni Approach
Trasporto rapido in ospedale è essenziale per valutare il paziente che può avere sintomi fugaci o balbuzie. Test del glucosio dito può escludere rapidamente ipoglicemia. Per via endovenosa (IV) l'accesso può essere stabilita, anche se il trasporto non dovrebbe essere ritardata per questo. Raccogliere tutte le bottiglie di prescrizione del paziente.
La famiglia oi testimoni devono essere istruiti per andare al pronto soccorso (DE), o informazioni di contatto per queste persone devono essere ottenuti. In alcune comunità, servizi medici di emergenza (EMS) possono preferenzialmente trasferire i pazienti con sintomi di ictus ad alto rischio ai centri con competenze specifiche ictus. [36]
I segni vitali devono essere ottenuti tempestivamente e affrontate come indicato. Il monitoraggio cardiaco in grado di catturare una aritmia rilevante. La pulsossimetria può valutare per ipossia. Accesso IV (se non è già stabilita dallo SME) dovrebbe essere ottenuto. Ottenere un livello di glucosio dito, e trattare il paziente di conseguenza.
I pazienti con possibile attacco ischemico transitorio (TIA) richiedono la valutazione urgente e stratificazione del rischio. Risorse locali e modelli di pratica determinerà se questo viene fatto su un ricoverato o in regime ambulatoriale.
L'inizio della terapia prevenzione dell'ictus deve essere fornito con urgenza.Gestione medica è volto a ridurre sia a breve e lungo termine del rischio di ictus e varia a seconda la causa dell'episodio.
Disposizione paziente
Sebbene polemica esiste per quanto riguarda la necessità di ricovero ospedaliero, non c'è polemica per quanto riguarda la necessità di una valutazione urgente, la stratificazione del rischio, e l'inizio della terapia prevenzione dell'ictus. [5, 37, 38, 27]Quando una comunità ha implementato una strategia per garantire i pazienti sono stati visto all'interno di una media di 1 giorno, a fronte di una media di 3 giorni, il rischio di ictus a 90 giorni è sceso dal 10% al 2%. [39]
Allo stesso modo, i programmi di ammettere i pazienti ad una "unità di valutazione rapida" o "unità di osservazione" hanno ridotto il rischio di ictus a 90 giorni da circa il 10% al 4-5%. [40, 41] Altri autori hanno suggerito benefici simili da un rapido follow -up. [42]
La disponibilità di risorse locali determina se questa valutazione urgente dovrebbe avvenire in regime di ricovero, in una unità di osservazione ED, o in rapida follow-up. Per determinare appropriata disposizione, il medico d'urgenza dovrebbe decidere in merito alla iter necessario, poi discutere con il neurologo o medico di base il modo migliore per garantire che ciò si verifica immediatamente. [43]
Uno studio randomizzato e controllato di un protocollo diagnostico ED scoperto che era possibile per ridurre i costi, ridurre la durata del soggiorno, e fornire adeguata stratificazione del rischio per l'esecuzione di questo iter in un'unità di osservazione ED (con consultazione di neurologia) piuttosto che in un reparto di degenza. [ 44]D'altra parte, l'ammissione offre il potenziale beneficio di una diminuzione tempo a trombolisi nei pazienti ospedalizzati con diagnosi di TIA che sviluppano una nuova ictus ischemico nelle prime 24-48 ore dopo la diagnosi.
L'American Heart Association (AHA) suggerisce ricovero ospedaliero come una scelta ragionevole per i pazienti con TIA se presentano entro 72 ore dall'evento e soddisfare uno dei seguenti criteri [5]:
· ABCD 2 punteggio di 3 (classe IIa raccomandazione; livello di evidenza C)
· ABCD 2 punteggio di 0-2 e incertezza che iter diagnostico può essere completato entro 2 giorni in regime ambulatoriale (raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza C)
· ABCD 2 punteggio di 0-2 e altri elementi di prova che indica un evento della paziente è stato causato da ischemia focale (classe IIa raccomandazione; livello di evidenza C)
Le linee guida di consenso Stroke Associazione Nazionale per la gestione della TIA suggerisce di considerare il ricovero del paziente se è la prima TIA nelle 24-48 ore precedenti. Ciò faciliterebbe possibile il trattamento precoce con attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) e altre gestione medica per i sintomi ricorrenti, e sarebbe accelerare stratificazione del rischio e l'attuazione di prevenzione secondaria.
Per i pazienti con un recente (≤1 settimana) TIA, le linee guida raccomandano un ospedale di riferimento tempestivo con ospedalizzazione per i seguenti [27]:
· TIA Crescendo
· I sintomi durano più di 1 ora
· Sintomatica carotide interna stenosi superiore al 50%
· Noto fonte cardiaca di embolia (ad esempio, la fibrillazione atriale)
· Stato di ipercoagulabilità Conosciuto
· Adeguata combinazione del punteggio California o punteggio ABCD
Gestione di ipertensione
I pazienti possono essere significativamente ipertensiva. A meno che non vi è preoccupazione specifica per danno d'organo da un'emergenza ipertensiva, la pressione sanguigna dovrebbe essere gestita in modo conservativo, mentre l'ictus ischemico è stato escluso.
Per ictus ischemico acuto, l'AHA raccomanda di iniziare la terapia antipertensiva solo se la pressione arteriosa è superiore a 220/120 mm Hg o se la pressione arteriosa media è superiore a 130 millimetri Hg. Se non c'è una comorbidità condizione cardiaca o altro che necessita riduzione della pressione arteriosa, permettendo la pressione sanguigna del paziente autoregolato a un livello superiore (durante la fase acuta) può contribuire ad elevare la pressione di perfusione cerebrale. [45]
Terapia farmacologica
In considerazione del rischio di corto termine di ictus dopo TIA, la terapia antitrombotica deve essere iniziata il prima emorragia intracranica è stato escluso.Le linee guida sviluppate dal AHA e la Stroke Association americana (ASA) per la prevenzione di ictus nei pazienti con ictus o TIA, emessi nel 2006 [46] e aggiornate nel 2010, [47] sono riassunti di seguito.
Noncardioembolic attacco ischemico transitorio
Agenti antipiastrinici, piuttosto che anticoagulanti orali, sono raccomandati come terapia iniziale. Aspirina 50-325 mg / die, una combinazione di aspirina e dipiridamolo a rilascio prolungato, e clopidogrel sono tutte ragionevoli opzioni di prima linea (classe raccomandazione I).
Le linee guida / ASA AHA non consigliamo clopidogrel più aspirina per i pazienti con una controindicazione emorragica a warfarin, perché questa combinazione comporta il rischio di sanguinamento simile a quello di warfarin. L'efficacia dell'aggiunta di clopidogrel all'aspirina è in corso di valutazione nel corso POINT (inibizione piastrinica orientata a New TIA e ictus ischemico minore) di prova.
Cardioembolico attacco ischemico transitorio
Nei pazienti che hanno fibrillazione atriale in associazione con un TIA, terapia anticoagulante a lungo termine con warfarin ad un rapporto internazionale normalizzato bersaglio (INR) di 2-3 è tipicamente raccomandato. Aspirina 325 mg / die è raccomandata per i pazienti che non possono assumere anticoagulanti orali. Le linee guida AHA / ASA 2010 si afferma inoltre che colmare la terapia con eparina a basso sottocutanea peso molecolare (EBPM) è ragionevole per i pazienti con fibrillazione atriale che richiedono l'interruzione temporanea della terapia anticoagulante orale, ma sono ad alto rischio di ictus. [47]
Nell'infarto miocardico acuto (MI) con trombo ventricolare sinistra, anticoagulante orale con warfarin (INR, 2-3) è ragionevole. L'aspirina fino a 162 mg / die deve essere utilizzato contemporaneamente per ischemica malattia coronarica (CAD).
In cardiomiopatia dilatativa, sia anticoagulante orale con (INR target 2-3) warfarin o la terapia antipiastrinica può essere considerato. In valvulopatia mitralica reumatica, anticoagulante orale con warfarin (INR, 2-3) è ragionevole. Agenti antipiastrinici normalmente non essere aggiunti a warfarin a meno che i pazienti avvertono embolia ricorrente nonostante un INR terapeutico. Il vantaggio di warfarin dopo ictus o TIA nei pazienti con ritmo sinusale e cardiomiopatia, caratterizzata da disfunzione sistolica non è stata stabilita. [47]
Nel prolasso della valvola mitrale, la terapia antipiastrinica a lungo termine è ragionevole. In mitralica anulare calcificazione, terapia antiaggregante può essere considerato. I pazienti con insufficienza mitralica possono essere presi in considerazione per warfarin o la terapia antipiastrinica.
Nella malattia della valvola aortica, la terapia antipiastrinica può essere considerato. Per i pazienti con protesi valvolari meccaniche, anticoagulante orale con warfarin (INR target 2,5-3,5) è raccomandato. Per coloro che hanno esperienza TIA nonostante INR terapeutico, aspirina 75-100 mg / die può essere aggiunto al regime. I pazienti con valvole bioprotesiche e nessun altra fonte di tromboembolia che soffrono di TIA può essere considerato per anticoagulante orale con warfarin (INR, 2-3).
Grande-Arteria malattia aterosclerotica
Aterosclerosi intracranica
Le linee guida AHA / ASA 2010 di Stato la seguente per i pazienti con ictus o TIA causa 50-99% una stenosi di un'arteria maggiore intracranica [47]:
· Aspirina 50-325 mg / die, invece di warfarin, si raccomanda
· Mantenimento della pressione sanguigna inferiore a 140/90 mmHg e colesterolo totale inferiore a 200 mg / dL è raccomandato
· Intervento chirurgico di bypass extracranica o intracranica non è raccomandato
· Angioplastica e posizionamento di stent sono in fase di sperimentazione e di utilità sconosciuta
Uno studio randomizzato ha dimostrato che il trattamento medico aggressivo (terapia antiaggregante combinata con una gestione intensiva dei fattori di rischio vascolare) è più sicuro che l'angioplastica transluminale percutanea e stenting (pesetas) in paziente con 70-99% di stenosi di un'arteria maggiore intracranica.Iscrizione in questo studio è stato interrotto dopo 451 pazienti sono stati sottoposti randomizzazione perché il tasso di 30 giorni di ictus o morte è stata del 14,7% nel gruppo PTAS e del 5,8% nel gruppo terapia medica. [48]
Stenosi Carotidea Omolaterale
I pazienti con TIA e ipsilaterale stenosi carotidea possono essere candidati per urgenti (eseguita entro 2 settimane) endoarteriectomia carotidea. In alcuni pazienti, carotide angioplastica e stenting è un'alternativa ragionevole. Questo può essere discusso acuta o rapido follow-up possono essere organizzati.
Stenosi Vertebrale Extracranica
I pazienti con sintomi riconducibili a extracranica stenosi vertebrale possono essere candidati per il trattamento endovascolare. Ancora una volta, questo dovrebbe essere organizzato rapidamente se disponibile.
Secondo la AHA / ASA 2010 orientamenti, il trattamento medico ottimale per questi pazienti include antiaggreganti e statine terapie, così come fattore di rischio modifica. Questo è anche il trattamento medico ottimale per i pazienti con malattia carotidea extracranica sintomatica. [47]
Consultazioni
Idealmente, le decisioni in materia di valutazione e di ricovero contro ED rapida ambulatorio di follow-up sono realizzati in concerto con un neurologo. C'è un chiaro consenso sull'importanza di una rapida valutazione. [6] Ad esempio, nel EXPRESS (uso precoce di strategie preventive esistenti per l'ictus) studio, il rischio di 90 giorni di recidiva nei pazienti con TIA o ictus minore è del 10,3% in quei pazienti che hanno subito la valutazione dopo una mediana di 3 giorni, rispetto al 2,1% in quelli valutati in una mediana di 1 giorno, che poi ha ricevuto un trattamento tempestivo.[49]
In alcune impostazioni, l'unico modo per accedere valutazione accelerato e gli iter può avvenire attraverso bonifico interfacility in un ospedale con le risorse adeguate.Le linee guida di consenso National Stroke Association raccomandano che "[h] ospitals e medici generici dovrebbero accordarsi su una politica di ammissione locale e un protocollo locale per cui gli ambulatori specialistici di valutazione per i pazienti con TIA che non richiedono il ricovero in ospedale." [27]
Per i medici ED, consultazione con medico di base del paziente è la consultazione più importante, perché il medico di base sarà monitorare il paziente nel lungo termine e garantire dei fattori di rischio e modifica lo stile di vita. Inoltre, una consultazione di neurologia rapida non è disponibile in molte comunità, e il medico di assistenza primaria può essere principalmente responsabile della gestione urgente la stratificazione del rischio. Tuttavia, quando un neurologo è rapidamente disponibile, questa consultazione deve essere ottenuto con urgenza pure.
La consultazione con un cardiologo può essere considerato per i pazienti con evidenti risultati cardiaco che influenzano il rischio di ictus, come la fibrillazione atriale, forame ovale pervio, intracardiaca trombo, o anomalie valvolari.
Consultazione con un neurochirurgo o un chirurgo vascolare dovrebbe essere considerata per i pazienti con stenosi significative nave o l'occlusione, con l'obiettivo di valutazione specialistica entro 1 settimana e il trattamento entro 2 settimane dall'inizio dei sintomi. [6, 50, 51] In molti centri, alcuni endovascolare interventi possono essere eseguiti da altri specialisti, inclusi neurologi interventisti, radiologi e neuroradiologi.
A lungo termine di monitoraggio
I pazienti selezionati per cure ambulatoriali dovrebbero avere un piano e ictus prevenzione di follow-up chiaro avviato come descritto, compresi i farmaci antiaggreganti piastrinici e dei fattori di rischio di modifica. Agenti antipiastrinici in genere deve essere iniziato al più presto emorragia intracranica è escluso. Come notato (vedi sopra), l'agente da utilizzare varia con il paziente e l'indicazione specifica.
Le seguenti misure dovrebbero essere incluse in qualsiasi controllo a lungo termine dei pazienti con TIA:
· Controllo antipertensivo deve essere ottimizzata per i pazienti con ipertensione
· Deve essere iniziato il controllo lipidico, potenzialmente tra cui un agente di statina
· Controllo della glicemia dovrebbe essere ottimizzato per i pazienti con diabete
· Una strategia di smettere di fumare, che possono includere farmaci, deve essere iniziato
· Forti bevitori dovrebbero eliminare o ridurre il consumo di alcol
· I pazienti in sovrappeso devono essere incoraggiati a perdere peso
· Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad esercitare
TRATTAMENTO DEI TIA ed Ictus Vertebrobasilari
Nessun trattamento chirurgico ha dimostrato essere efficace per i TIA od Ictus vertebro-basilare. I farmaci sono usati per rendere più "fluido/sottile" il sangue, e per il trattamento del colesterolo elevato, che può predisporre a indurimento delle arterie. Cambiamenti nella Dieta e nello Stile di vita e possono ridurre il rischio.
I farmaci attualmente disponibili che possono migliorare il flusso di sangue sono:
Aspirina. Ci sono stati molti studi clinici randomizzati di terapia antiaggregante. Sembra che ci sia poca differenza in dosi tra 50 e 1500 mg / giorno, mentre più grandi dosi aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale (Strauss, 2002). Tuttavia, appena 1 aspirina bambino al giorno riduce l'incidenza di ictus di circa il 30%. L'aspirina è efficace soltanto circa la metà rispetto al Coumadin per la prevenzione dell’ ictus associato a fibrillazione atriale. L'aspirina è migliore rispetto al placebo per la stenosi carotidea asintomatica. I FANS non prevengono l’ictus (Bak, 2003)
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Terapia con aspirina-dipiridamolo combinazione ha dimostrato di prevenire eventi cardiovascolari seguenti TIA. Ogni capsula contiene 25 mg di aspirina e 200 mg del dipiridamolo, per una dose totale giornaliera di 50 mg di aspirina e 400 mg di dipiridamolo.
L'aspirina inibisce irreversibilmente formazione della cicloossigenasi, prevenendo così la formazione di trombossano A2, un aggregatore di piastrine e vasocostrittore. Inibizione piastrinica dura per la vita di una cellula (circa 10 giorni).
Dipiridamolo è un inibitore adesione piastrinica che inibisce eventualmente dei globuli rossi (RBC) assorbimento di adenosina, per sé un inibitore di reattività piastrinica. Inoltre, può inibire l'attività della fosfodiesterasi, portando ad un aumento ciclica 3 ', 5'-monofosfato adenosina all'interno piastrine e formazione del potente attivatore piastrinico trombossano A2.
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Ticlodipine (Ticlid). Ticlopidina è una terapia antiaggregante di seconda linea per i pazienti che non tollerano o non rispondono alla terapia con aspirina. In alcune circostanze, può essere un'alternativa a clopidogrel. Questo è un farmaco simile a quello dell'aspirina. È leggermente più efficace dell'aspirina, forse circa l'8%, ma anche leggermente più rischioso. La dose è di 250 mg, due volte / die. Gli esami del sangue CBC devono essere effettuati ogni 2 settimane per i primi 3 mesi a causa del rischio di neutropenia (basso numero di globuli bianchi). La diarrea si verifica nel 10% delle persone con questo farmaco.
Coumadin (Warfarin). L'efficacia di questo farmaco per il TIA vertebrobasilare è controversa, ma la pratica medica corrente è quella di utilizzare il Coumadin nei pazienti che hanno fallito il trattamento con l’aspirina. Inoltre, nella fibrillazione atriale, il Coumadin riduce l’ictus di due terzi e la morte di un terzo. Nella fibrillazione atriale, attualmente si ritiene che Coumadin debba essere somministrato a tutti coloro in cui è sicuro. Più su questo segue. Coumadin è a più alto rischio di complicazione di sanguinamento rispetto ad altri trattamenti. È generalmente ritenuto che la combinazione di aspirina e Coumadin è più pericolosa. Viene utilizzato solo in situazioni quali quelle dei pazienti con valvole cardiache artificiali. Il dosaggio iniziale abituale è di 5 mg al giorno, prelevare il sangue 1 volte la Settimana , poi riaggiustare la terapia basandosi sul PT. Target "INR" o Rapporto Internazionale Normalizzato di solito 1,5-2,5 ma quelli con problemi più gravi possono avere obiettivi più alti (2-3 in fibrillazione atriale, per esempio, vedere più avanti). I pazienti trattati con alcuni farmaci possono avere bisogno di più o meno Coumadin causa delle interazioni.
Dipyridamole (Persantine). Precedentemente utilizzato con l'aspirina, Persantine è ora utilizzato principalmente per i pazienti con Coumadin che hanno continuato ad avere TIA nonostante un’adeguata terapia anticoagulante. La Dose tipica è di 50 mg, tre volte / die. Non vi è alcun effetto aggiunto di unire questo farmaco con l'aspirina.
Eparina. Questo farmaco endovenosa è utilizzata in ambito ospedaliero, in situazioni in cui vi sono ripetuti TIA.
Eparinoidi a basso peso molecolare. Questo farmaco è attualmente in fase di sperimentazione. E 'simile all’ eparina, ma non richiede l'iniezione endovenosa o esami del sangue frequenti.
Pentoxifillina (Trental). Rende il flusso di sangue più fluido . La dose abituale è di una compressa, tre volte / die. Pentossifillina non è stato dimostrato di funzionare in TIA.
Antiaritmici: rilevanti per le persone con fibrillazione atriale. Digossina, beta-bloccanti, verapamil, diltiazem, chinidina, procainamide, disopiramide, Flecainide, Propafenone, Sotalolo, e amiodarone sono esempi. Terapie non farmacologiche, come l'ablazione sono inoltre possibili. Questi farmaci hanno molti effetti collaterali, che possono includere vertigini.
Trattamento dietetico (vedi commento qui sotto): se il colesterolo è superiore a 200, la dieta deve essere modificato. La "fase 1" dieta è povera di grassi saturi, colesterolo ha limitato (non più di 300 mg / die), e per le persone in sovrappeso, ridurre le calorie. Il tenore totale dei grassi della dieta non deve superare il 30%. Si dovrebbe cercare di diminuire il consumo di carni, che sono ad alto contenuto di grassi saturi, e sostituire le calorie con carboidrati complessi (non zucchero), o pesce. Evitare gli oli saturi come l'olio di palma e il burro, utilizzando oli insaturi come oli di oliva o olio di noci, ove necessario. L'aumento di fibre nella dieta può contribuire a ridurre il colesterolo. Un minimo di 6 mesi di trattamento dietetico dovrebbe essere tentato prima di iniziare la terapia farmacologica a meno che il colesterolo LDL è> 130 mg / dl. Per questo livello di LDL alterare dieta e iniziare la terapia farmacologica contemporaneamente.
Il colesterolo dovrebbe essere ricontrollato a 4-6 settimane e 3 mesi dopo l'inizio della dieta. Se la dieta passo-I non riesce (non <90 LDL), quindi procedere alla dieta step-2.
Gli step 2 limiti dieta grassi saturi a meno del 7% del totale delle calorie e l'assunzione di colesterolo a meno di 200 mg / die. I farmaci che riducono il colesterolo come lovastatina dovrebbero essere utilizzati se la dieta non funziona. Quelli che sono in sovrappeso dovrebbe dieta per ridurre il peso da 5 £ / mese fino a normale prima di iniziare qualsiasi abbassamento del colesterolo farmaci come la riduzione di peso è più efficace di cambiamenti nella dieta o farmaci. Il farmaco può essere indicata quando la risposta alla dieta è inadeguata. I pazienti con colesterolo alto devono evitare l'uso di farmaci in famiglia "beta-bloccante", così come nel "tiazidico" famiglia diuretico. Entrambi questi tipi di farmaci sono comunemente utilizzati per il controllo della pressione sanguigna.
Commento sul trattamento dietetico: Mentre l’ abbassamento del colesterolo e la riduzione del sovrappeso riduce il rischio di ictus, vi è disaccordo sul fatto o meno che le restrizioni dei grassi alimentari evita gli ictus. Gilman et al (1997) hanno riferito che l'assunzione di grassi nella dieta è risultata inversamente associata al rischio di ictus, con il più basso tasso di età adeguata cumulativo ictus negli uomini per le persone che hanno avuto un apporto totale di grassi delle calorie pari al 50% del loro apporto calorico, e con incidenza tre volte maggiore per gli uomini con l'assunzione del 26%. Un'alternativa al trattamento dietetico ardua e rigorosa che tenga conto di ciò questa osservazione potrebbe essere quella di combinare una assunzione di grassi insaturi più alto con il trattamento farmacologico (vedi sotto), e di evitare l'obesità attraverso un ridotto apporto calorico.
Un secondo problema è che è molto chiaro ora che i farmaci che riducono il rischio cardiaco determinano una diminuzione del colesterolo totale. Sembra probabile che lo stesso verrà mostrato in futuro per l'ictus. Anche questo potrebbe rendere inclini a utilizzare il trattamento farmacologico per il colesterolo nella fase iniziale.
Terapia farmacologica per iperlipidemia: Negli ultimi anni è diventato chiaro che i farmaci che abbassano il colesterolo possono ridurre significativamente la morbilità da malattie vascolari. Gli attacchi di cuore, in particolare, sono ridotti di circa il 30% a decorrere sei mesi dopo l'inizio del trattamento in individui con colesterolo elevato. Anche se in questa scrittura non esistono studi pubblicati in materia di corsa, sembra probabile che i farmaci "statine" alla fine riducono il rischio di circa il 25% in ictus e TIA (Strauss, 2002). La tendenza in medicina vascolare è quello di utilizzare questi agenti in precedenza e con un accento diminuito sul trattamento dietetico. Un obiettivo di 100 mg / dL per LDL sia (Strauss, 2002). La grande maggioranza dei pazienti con una storia di ictus ischemico o attacchi ischemici transitori potrebbe trarre beneficio dall’ uso delle statine ( Stroke 2004 ).
In questo scritto, Lescol è il trattamento meno costosa per i pazienti a basso rischio che necessitano di una riduzione del LDL del 15-25%. Pravachol è un agente potenza intermedia, e Lipitor è indicato per i pazienti che necessitano di una riduzione molto consistenti. Niacina e acidi biliari agenti come il Questran e sono anche agenti efficaci, ma gli effetti collaterali limitano la loro utilità. Segue Un elenco di questi farmaci.
Marchio |
Nome Generico |
Dose |
Nicolar |
Niacina |
1 g due volte |
Lopid |
gemfibrozil |
600 BID |
Lescol |
fluvastatina |
40 mg al giorno |
Colestid |
colestipolo |
10 g / die suddiviso |
Lipitor |
atorvastatina |
10-40 mg al giorno |
Questran |
cholstyramine |
8g / giorno diviso |
Zocor |
simvistatin |
10 mg al giorno |
Pravachol |
pravastatina |
20 mg al giorno |
Mevacor |
lovastatina |
20 mg al giorno |
Alta pressione sanguigna, in particolare la pressione sistolica, deve essere rigorosamente controllato. Un obiettivo ragionevole è sotto i 130/90. Attualmente esistono molti farmaci altamente efficaci per la pressione sanguigna. Un trattamento ragionevole in molti è una combinazione di un ACE-inibitore e di un diuretico. Questo oggetto è stato recentemente valutata da Messerli et al (2002) e Strauss (2002). Non è ancora chiaro come in acuto di quanto la pressione sanguigna dovrebbe essere abbassata dopo un ictus. Il pensiero attuale è che la più alti pressione sanguigna si dovrebbe lasciare risolvere spontaneamente in fase acuta (Strauss, 2002).
Il diabete deve essere regolamentata con attenzione. Quelli con problemi di cuore dovrebbero ricevere consigli da un cardiologo.
La sostituzione degli estrogeni eventualmente è associato ad una riduzione del 25-50% del rischio di malattie cardiache e 15% di diminuzione LDL e aumento del 15% in HDL. Uso di estrogeni può anche ridurre il rischio di osteoporosi. Un potenziale aumento del rischio di cancro al seno rimane.
Stile di vita: le persone con uno stile di vita sedentario sono a più alto rischio di ictus rispetto a quelli con stili di vita attivi. Le persone che hanno avuto TIA, in generale, non dovrebbero limitare la loro attività, ma piuttosto, potrebbe anche prendere in considerazione l'aumento dell'attività. Guidare, nuoto, e il funzionamento di apparecchiature potenzialmente pericolose è ovviamente rischioso. Mentre le raccomandazioni devono essere personalizzati, suggeriamo cautela e, se possibile, evitare tali attività.
Vitamen supplementi. Bassi livelli di omocisteina nel siero è correlata con una modesta riduzione del rischio di cardiopatia ischemica e ictus (L'omocisteina Studies Collaboration, 2003). Supplementazione di folato è proabably ragionevole nelle persone con basso omocisteina.
Considerazioni speciali in quelli con fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale colpisce circa 2,3 milioni di adulti negli Stati Uniti. Il prevalance è alto - quasi il 4% delle persone di età compresa tra 60 anni o più anziani e quasi il 9% di quelli di età compresa tra 80 o più anziani (Waldo, 2004). Rispetto a persone che hanno una normale ritmo cardiaco, fibrillazione atriale persone hanno un aumento di 4-5 volte in liklihood di ictus. Diversi studi che coinvolgono la fibrillazione atriale sono stati condotti (AF) pazienti. L'analisi dei diversi studi è emerso che il rischio di ictus può essere ridotto del 68% dando warfarin (Coumadin). L'aspirina riduce il rischio solo di circa il 36%. Nei pazienti con FA <65 anni di età con nessun altro fattore di rischio, il rischio di ictus è di circa l'1% all'anno, il che ha portato alcuni a concludere che il trattamento con Coumadin non è giustificata. In AF pazienti con più di 65 anni o meno di 65 con uno o più fattori di rischio, i dati supportano fortemente l'uso di warfarin per ridurre ictus.
Dopo un ictus è stato sostenuto nel contesto di AF, coumadin (warfarin) riduce il rischio di ictus del 67% rispetto al 18% per l'aspirina stretto controllo dell'INR è molto desiderabile -. Che dovrebbe essere tra i 2-3,5 in pazienti con meno di 80 anni, e 2-3 in quelle maggiori di 80 anni.
Dati recenti suggeriscono che mobili telemetria cardiaca può essere indicato per occulto fibrillazione atriale (Tayal et al, 2008). This is a device similar to a Holter monitor. Questo è un dispositivo simile a un monitor Holter.
Endoarteriectomia carotidea
Endoarteriectomia carotidea è utile nelle persone con malattia carotidea sintomatica e grave stenosi carotidea, definita come il 70% al 99%. Prestazioni in persone con grave stenosi è un rischio che si riduce di circa il 50%. In quelli con stenosi marginale, tra il 50-69%, la riduzione del rischio era minore (circa il 27%). I Pazienti con meno del 50% di stenosi sono stati danneggiati dalla chirurgia secondo lo studio NASCET (Strauss et al, 2002). Aumento del rischio di un intervento chirurgico correlato con pregresso ictus, pressione sanguigna maggiore di 180, più di 75 anni, e la storia di malattia vascolare periferica. Altre lesioni vascolari del cervello anche aumentato il rischio di ictus (Strauss, 2002).
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