Ascessi mastoidei
- Categoria: Complicanze delle Otiti. Complicanze Extra-Craniche
- Pubblicato: Mercoledì, 15 Gennaio 2014 09:01
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Ascessi della Mastoide Nell’ Otite Media Acuta e Cronica:
Categoria: Complicanze delle otiti.” complicanze extra-craniche
Ascessi
Introduzione
Nell'era degli antibiotici, l’ascesso della mastoide fig1-2-3 è una complicanza rara dell’otite media. Questo ha portato ad una diminuzione dell'incidenza di mastoidectomia eseguita per ascesso della mastoide. Tuttavia, ci sono ancora un certo numero di pazienti che sviluppano mastoide ascesso, che richiede diagnosi e la gestione tempestiva
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Fig. 1-2-3:Mastoidite esteriorizzata destra e sinistra con ascesso subperiostale in un bimbo di 6 mesi. È presente fluttuazione sul piano mastoideo, il padiglione è spostato in avanti e in basso e il solco retroauricolare è scomparso.
Nell'otite media acuta purulenta spesso l'infiammazione si estende all'antro e alle cellule pneumatiche della mastoide causando l'accumulo di secrezioni. In alcuni pazienti le secrezioni accumulatesi in sede mastoidea vanno incontro ad infezione. Il microrganismo responsabile è generalmente lo stesso che ha causato l'otite media; lo Pneumococco è l'agente etiologico più comunemente responsabile. L'infezione della mastoide può causare osteite dei setti ossei e conseguente coalescenza delle cellule pneumatiche mastoidee. L'essudato purulento endotimpanico sotto pressione può quindi farsi strada fuoriuscendo attraverso una perforazione della membrana timpanica o erodere la corticale laterale mastoidea formando un ascesso sottoperiosteo retroauricolare. Raramente, essa si propaga cranialmente causando un ascesso del lobo temporale o una trombosi settica del seno laterale. Raramente l'infezione può erodere la punta della mastoide e propagarsi nel collo (quadro noto come ascesso di Bezold).
Cause
Diffusione del processo infiammatoria localizzato all’orecchio medio alla mucosa e alle strutture ossee della mastoide può essere favorita dalla particolare virulenza dei germi, da una diminuzione delle capacità di difesa dell’organismo, o anche dalla particolare conformazione anatomica dell’osso.
Sintomi
La m. si manifesta con febbre, cefalea, dolore vivo alla mastoide e all’orecchio. L’essudato purulento che si accumula nelle cavità mastoidee può farsi strada verso l’esterno al di sotto della cute, o entro i fasci del muscolo sternocleidomastoideo oppure il processo può diffondersi verso la cavità cranica, con possibilità di meningiti o ascessi cerebrali.
Terapia
Si basa sulla somministrazione di antibiotici nelle forme acute quando invece il processo si cronicizza si ricorre ad un intervento chirurgico che mira a svuotare le cavità della mastoide dall’essudato e dal materiale infiammatorio ivi contenuti.
Ascesso della Mastoide nell’ otite media acuta e cronica
Mazita Ami ,1 Zahirrudin Zakaria , 2 Bee See Goh , 1 Asma Abdullah , 1 e Lokman Saim 1
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Parole chiave:
Introduzione
Nell'era degli antibiotici, l’ascesso mastoide è una complicanza rara dell’ otite media. Questo ha portato ad una diminuzione dell'incidenza di mastoidectomia eseguita per ascesso della mastoide. Tuttavia, ci sono ancora un certo numero di pazienti che sviluppano ascesso della mastoide, che richiede diagnosi e la gestione tempestiva. Sono stati esaminati CARTELLE CLIICHE di pazienti che hanno subito mastoidectomia per ascesso della mastoide all’ Universiti Malaysia Kebangsaan Medical Centre (UKMMC). L'obiettivo di questa revisione è stato quello di studiare le caratteristiche dei pazienti che possono avere un rischio maggiore di sviluppare un ascesso della mastoide conseguente ad una otite acuta o cronica (COM).
Materiali e Metodi
Si tratta di un'analisi retrospettiva di pazienti sottoposti a mastoidectomia per ascesso della mastoide a UKMMC dal 2002 al 2007. Il censimento operativo è stato rivisto per identificare i pazienti che hanno subito mastoidectomia per ascesso della mastoide. Le cartelle cliniche di questi pazienti sono stati rivisti per confermare la diagnosi di ascesso della mastoide intra-operatorio. La diagnosi di ascesso della mastoide è stato definito dai risultati di pus all'interno delle celle d'aria mastoide coalescenti. Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico della Ricerca e UKMMC (FF-242-2008).
Risultati
Un totale di 13 pazienti sono stati identificati in questo studio, e la loro età variava da 3 a 70 anni, con una media di 30,4 anni. Ulteriori dati di 1 paziente che non potevano essere rintracciati è stato omesso, per cui i casi esaminati sono 12 casi. I pazienti sono stati classificati in due gruppi: Il gruppo A comprendeva pazienti con ascesso mastoideo preceduto da otite media acuta (OMA), e il gruppo B consisteva di pazienti con ascesso mastoide e COM sottostante. OMA è stata definita quando i sintomi erano di durata inferiore a 12 settimane, ed i casi sono stati classificati come COM quando i sintomi persistevano per 12 settimane o di più. Tutti i pazienti rappresentati in questa serie avevano un infezione dell'orecchio unilaterale.
Gruppo A: pazienti con diagnosi di AOM con ascesso mastoideo
I 7 pazienti suddivisi nel gruppo A ( Tabella 1 ). Erano tutti pazienti pediatrici ( n = 3, di età inferiore ai 12 anni). Questi pazienti avevano sintomi fonetiche tra 3 e 28 giorni prima della presentazione. Gonfiore post-auricolare era presente in 3 pazienti, il dolore mastoideo era presente in 4 pazienti, e l’otorrea presente in 2 pazienti. L’esame otoscopico ha rivelato una membrana timpanica perforata in 2 pazienti.
Demografia di pazienti con diagnosi di otite media acuta con ascesso mastoideo (Gruppo A)
5 dei 7 pazienti avevano avuto associate altre complicazioni. 4 su 7 pazienti di questo gruppo avevano pre-condizioni morbose che mostrava uno stato relativo di immunocompromissione rispetto agli altri soggetti. Tuttavia non è stata osservata colesteatoma, , in questi pazienti.
Gruppo B: Pazienti con diagnosi di mastoid ascesso e COM sottostante
C'erano 5 pazienti suddivisi nel Gruppo B ( Tabella 2 ). In questo gruppo, i pazienti avevano sintomi uditivi cronici per 3-12 mesi e (nuovo) sintomi acuti per 2-6 settimane prima della presentazione. Gonfiore post-auricolare era presente in 3 pazienti, il dolore mastoideo era presente in 4 pazienti, e l’otorrea presente in 3 pazienti. L’esame otoscopico ha rivelato che tutti i pazienti avevano una membrana timpanica perforata. E 'stato osservato che solo 3 dei 5 pazienti avevano altre complicazioni associate. Tutti e 3 i pazienti avevano colesteatoma sottostante, ma nessuno di questi pazienti ha avuto eventuali malattie pre-morbose.
Demografia di pazienti con diagnosi di otite media acuta con ascesso mastoide (Gruppo B)
Complicazioni associate di otite media
Su 12 pazienti, 8 (66,7%) ha avuto complicazioni di mastoidite. Questi erano principalmente complicanze extracraniche, in 7 su 8 pazienti: paralisi del nervo facciale, in 3 pazienti, ascesso di Bezold, in 3 pazienti ( Figura 1 ), e zigomatico ascesso radice in 1 paziente ( Figura 2 ). In questa serie, solo 1 paziente ha avuto una complicazione intracranica associato di meningite.
Coronal TAC di un paziente con diagnosi di sinistra ascesso mastoide e ascesso di Bezold (freccia)
Assiale TC dell'osso temporale che mostra destra ascesso mastoide e zigomatica ascesso root (frecce)
Gestione e follow-up
Tutti i pazienti sono stati ricoverati e hanno iniziato a largo spettro antibiotici per via endovenosa. Ceftriaxone per via endovenosa è stato scelto per la sua buona penetrazione barriera emato-encefalica. Ceftriaxone è stato somministrato alla dose di 1 g al giorno, a meno che i pazienti avevano complicazioni intracranici, che richiedevano una dose di 2 g due volte al giorno. Il tipo di antibiotici è stata modificata secondo i risultati della coltura.La durata del trattamento antibiotico era 2 settimane in tutti i pazienti.
I batteri isolati da coltura pus dei pazienti erano Staphylococcus aureus in 3 pazienti, Klebsiella pneumoniae in 2 pazienti, coagulasi negativi Staphylococcus spp in 1 paziente e Pseudomonas aeruginosa in 1 paziente. C'erano 2 pazienti con la crescita mista, ma le culture contenevano spp prevalentemente Enterococcus. Gli altri 5 pazienti non hanno avuto una crescita sul pezzo operatorio o di cultura tampone.
Tutti i pazienti in questa serie ha avuto esplorazione mastoidea per il drenaggio dell’ ascesso e l'eradicazione delle celle d'aria mastoidee malate. E’ stata effettuata in quasi la metà dei pazienti (5 su 12 pazienti) una mastoidectomia radicale modificata. Una mastoidectomia corticale con miringotomia e inserzione di tubo di ventilazione è stata eseguita in 4 pazienti, e 3 di questi pazienti avevano AOM. Una mastoidectomia radicale è stata eseguita solo in 2 pazienti (1 ogni gruppo).
Tutti i pazienti avevano un buon recupero post-operatorio. Il periodo medio di follow-up è stato di 24 mesi (range 8-58 mesi), e 2 dei 12 pazienti sono stati persi durante il follow-up post-operatorio . Solo 1 paziente con leucemia linfoblastica acuta (ALL) nel gruppo A ha avuto una recidiva dell’ ascesso mastoideo, che si è verificato 1 mese più tardi.
Un paziente su tutti ha sviluppato AOM mentre era sottoposto a chemioterapia, il paziente è stato trattato con amoxicillina. Nonostante la compliance al trattamento, il paziente ha sviluppato una paralisi del nervo facciale (motoneurone più basso) 5 giorni dopo. E’ stata eseguita una mastoidectomia radicale, che ha mostrato una deiscenza ossea sul segmento orizzontale del nervo facciale che era coperto da tessuto di granulazione. La sovrastruttura della staffa era anche assente. , La paralisi del nervo facciale nel post-operatorio è migliorata passando dal grado IV di House-Brackmann al II grado. Tuttavia, ha avuto un altro episodio di OMA con nervo facciale paralisi di grado V un mese dopo. Purtroppo, a causa di pancitopenia e scadenti condizioni generali, è stato ritenuto inadatto per un'altra esplorazione mastoideo. Questo paziente in seguito ceduto alla malignità ematologica sottostante.
Discussione
Le complicazioni di un otite media sono generalmente sono suddivise in complicanze extracraniche e intracraniche. Complicanze extracraniche (come mastoidite, ascesso sottoperiostale, paralisi facciale, e labirintite) e le complicazioni intracraniche (come ascesso cerebrale o extradurale, meningite, encefalite focale, trombosi del seno laterale e idrocefalo otic) hanno maggiori probabilità di essere associati con l’OMA rispettoall’ OMC ( 1 - 3 ).
Dopo l'introduzione degli antibiotici nel 1940, l'incidenza di mastoidite acuta e di intervento chirurgico è diminuita. Pubblicazioni recenti, tuttavia, hanno notato un aumento nell'incidenza di mastoidite acuta dopo AOM nei bambini ( 4 , 5 ). Viceversa, c'è stata una ridotta incidenza di COM dal 1990. Stabile, tuttavia, è rimasto il tasso di complicanze extracraniche e intracraniche ( 6 ). Ci sono stati notevoli miglioramenti socioeconomici in molti paesi durante questo periodo. Questo è importante perché i fattori di rischio stabiliti associati all COM includono classe socio-economica bassa, malnutrizione e le condizioni di vita congestionate ( 7 ). Pertanto, questi studi sembrano suggerire una maggiore incidenza di mastoidite seguente all’OMA rispetto al OMC.
La mastoidite è stato spesso riconosciuta come una complicazione extracranica di un otite media quando i pazienti sviluppano gonfiore retro-auricolare. L'attuale trattamento della mastoidite è principalmente con antibiotici e chirurgia con miringotomia ( 5 , 8 ). L’ascesso mastoideo può svilupparsi come complicazione di una mastoidite in seguito sia all’OMA che all’OMC ( 9 - 11 ). Essa si verifica quando la raccolta del materiale purulento si accumula all'interno dell'orecchio medio e nelle celle d'aria mastoidee, ed è spesso accompagnata da tessuto di granulazione. L'intervento chirurgico è ancora il trattamento più comune per mastoide ascesso. Pertanto, è importante distinguere ascesso mastoid da mastoidite semplice e gestire i pazienti di conseguenza.
La presentazione clinica più comune di mastoide ascesso in questa serie è stata un gonfiore post-auricolare fluttuante, che era simile a gli altri casi della letteratura ( 11 , 12 ).L’otorrea era meno comune, e l'asimmetria facciale, gonfiore al collo, e meningismo erano ancora più rari. Tutti i pazienti con colesteatoma avevano una storia di otorrea cronica fin dall'infanzia.
Complicazioni seguenti all’OMC erano più frequenti nei soggetti con colesteatoma ( 13 ).Mustafa et al. ha mostrato che il 15% dei pazienti con OMC aveva associato colesteatoma, e un terzo di loro presentato con complicazioni. Nell’ OMC, senza colesteatoma, solo il 6,7% presentava complicazioni. Nella serie attuale, i numeri erano troppo piccoli per fare qualsiasi paragone significativo, tuttavia, 3 su 5 pazienti con mastoid ascesso seguenti COM avevano colesteatoma. È interessante notare che l'incidenza di complicazioni multiple può avvenire tra il 11% e il 58% dei casi e sembra essere più frequente nei pazienti con complicanze intracraniche ( 13 - 15 ).
Non a caso, la percentuale di complicanze nel follow up delle OMC è stato segnalato superiore rispetto all’ OMA ( 14 , 15 ), ma deve essere usata cautela nei bambini con OMA, perché le complicazioni intracraniche possono verificarsi con relativa rapidità nel corso della malattia ( 16 ) . In questa serie, c'era solo 1 paziente con meningite come complicanza di ascesso mastoideo. Tuttavia, i pazienti con mastoidite o ascesso mastoideo, che non ha subito un intervento chirurgico mastoideo sono stati esclusi, quindi, la serie non può aver considerato questi casi.
Nel nostro centro, i pazienti con sospetto di ascesso mastoideo seguente una mastoidite sono stati prontamente ricoverati e hanno iniziato terapia antibiotica a largo spettro per via endovenosa. Un TAC ad alta risoluzione dell'osso temporale e TAC con mdc del cervello sono state anche realizzate in tutti i pazienti. Mastoidectomia con drenaggio ascesso è stato indicata quando vi era una raccolta purulenta clinica, mostrata alla TAC o nei pazienti con colesteatoma.
Gli organismi predominanti coltivate in questa serie sono Staphylococcus aureus e Klebsiella pneumoniae, tuttavia, non vi era nessun microrganismo predominante in OMA o OMC. C'erano campioni 5 (42%) dei pazienti che non hanno mostrato alcuna crescita sulle colture di routine. Il trattamento antibiotico precedente può aver portato all’ assenza di crescita batterica ( 4 ). Inoltre, i test per colture anaerobiche non sono stati regolarmente eseguiti nel nostro istituto, quando gli anaerobi dovrebbero essere prevalente nella OMC. Precedenti studi hanno dimostrato che gli organismi comuni in OMA includono Streptococcus pneumoniae e Haemophilus spp. mentre gli organismi comuni in COM includono Proteus mirabilis, Enterococcus spp e Pseudomonas aeruginosa (. 5 , 13 - 15 , 17 ).
Mastoidectomia è stata eseguita speditamente una volta che lo stato di salute del paziente è stato stabilizzato, e la decisione di abbattere la parete posteriore del canale o effettuare mastoidectomia radicale dipendeva dai risultati intra-operatorii. In generale, i risultati intra-operative di ossicini intatti senza colesteatoma indicano una mastoidectomia corticale con miringotomia (se la membrana timpanica era intatto). In questa serie, i risultati intra-operatorie di erosione degli ossicini, tra cui l'erosione della sovrastruttura staffa, ha portato a mastoidectomia radicale in due pazienti.
È interessante notare, che sono stati notati gravi comorbidità per essere presenti in pazienti che hanno sviluppato un ascesso mastoideo seguente ad OMA. Gli unici 4 (25%) pazienti con malattie pre-morboso sono stati quelli che hanno sviluppato un ascesso mastoideo seguente all OMA. Queste condizioni pre-morbose incluse in tutto 1 paziente, BTM in 1 paziente, e diabete mellito in 2 pazienti. Si ipotizza che uno stato di immunocompromissione a causa della malattia può fare un paziente suscettibile allo sviluppo di un ascesso mastoideo in seguto ad OMA.
I fattori che hanno dimostrato di influenzare la diffusione dell'infezione includono il tipo e la virulenza del microrganismo infettante, la resistenza ospite, e l'adeguatezza del trattamento ( 15 ). Pazienti con neoplasie ematologiche, come ALL, possono presentare infiltrazione leucemica dell'osso temporale, ma questo è raro. Inoltre, i risultati chirurgici hanno spesso rivelato masse di tessuto verdastro morbido con liquido gelatinoso all'interno dell'orecchio medio ( 18 ), che non era evidente nella nostra paziente. In questo caso, si ipotizza che una maggiore virulenza organismo potrebbe spiegare la vasta distruzione degli ossicini, nonostante la presentazione acuta. È interessante notare che uno studio ha mostrato che i pazienti con BTM erano a rischio di infezione a causa di alterata azione fagocitaria ed anemia ( 19 ). Essi sono anche soggetti a infezioni del tratto respiratorio superiore ricorrenti a causa della iperplasia linfoide generalizzata e ampliando midollo delle ossa facciali, che si traduce in ostruzione nasale. I pazienti con diabete mellito possono presentarsi con sintomi mascherati a causa di neuropatia. Entrambi i pazienti con diabete mellito sviluppati ascesso mastoide con le complicazioni associate di meningite o ascesso di Bezold in assenza di otorrea sintomi. La condizione immunocompromessi di questi 4 pazienti avrebbe portato alla diffusione di infezione prima che i sintomi dell'orecchio apparenti.
Pertanto, all'inizio un adeguato trattamento dell’ OMA e vigili follow-up ravvicinati sono importanti, specialmente nei pazienti immunocompromessi. Il trattamento antibiotico, tuttavia, non fornisce una protezione assoluta contro lo sviluppo di complicanze e, nel peggiore dei casi, può mascherare i sintomi ed i segni delle complicanze ( 4 , 16 ). L'aumento dei comportamenti di resistenza agli antibiotici da parte di organismi di biofilm (dimostrato in Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzale) potrebbe spiegare perché il trattamento antibiotico non fornisce una protezione assoluta ( 17 ).
La paralisi del nervo facciale si è verificato in 4 dei 12 pazienti in questa serie; 3 erano pazienti con OMA che avevano una paralisi del nervo facciale dal grado IV al VI (House-Brackmann), che è migliorata dopo l'intervento chirurgico ( al massimo al II grado). L'altro paziente aveva OMC e paralisi facciale di II grado, che era migliorato al I grado il secondo giorno post-operatorio. Queste osservazioni erano in contrasto con gli studi precedenti che hanno registrato un recupero totale in tutti i pazienti con paralisi facciale nell’OMA ( 20 , 21 ). Essi sono stati anche in contrasto con un altro studio, che ha suggerito che la paralisi facciale in OMC aveva una prognosi infausta ( 22 ).
Una revisione della letteratura da White e McCans ( 23 ) ha suggerito che diversi processi potenziali sono stati coinvolti nella paralisi facciale secondaria a otite media: 1) coinvolgimento diretto del nervo facciale da invasione batterica, 2) compressione meccanica sulla fornitura vascolare del nervo da parte di essudati purulenti o tessuto di granulazione, 3) neurite tossica acuta con trombosi venosa e conseguente ischemia, e 4) tossine batteriche che portano alla demielinizzazione del nervo facciale. Più di uno di questi processi possono essere coinvolti nella fisiopatologia della paralisi facciale.
Pertanto, si ipotizza che il recupero della funzione del nervo facciale può dipendere da processi fisiopatologici che hanno portato alla paralisi del nervo facciale. Studi recenti, con i risultati dei test elettrofisiologici hanno dimostrato che paralisi del nervo facciale secondaria ad OMA può essere trattata clinicamente ( 24 , 25 ). Un altro studio sulla paralisi del nervo facciale a causa di otite media non colesteatomatosa ha anche mostrato una buona ripresa senza decompressione chirurgica del nervo ( 25 , 26 ). Tuttavia, la paralisi del nervo facciale associata a colesteatoma tende ad avere una prognosi sfavorevole, e la chirurgia mastoidea è necessario per creare un orecchio sicuro e asciutto.
Conclusione
Nonostante i progressi nel trattamento dell’ otite media, l’ascesso mastoideo è ancora una complicazione riconosciuta in acuto e nella OMC. Anche se l’ascesso mastoideo può verificarsi nel corso di un ampio spettro di età (3-70 anni), si verifica soprattutto negli adulti. I pazienti immunocompromessi hanno un rischio maggiore di sviluppare ascessi mastoidei secondari a OMA. Essi possono anche presentare sintomi vaghi, malattia grave o altre complicazioni associate che richiedono vigilanza da parte del medico. Gli ascessi mastoidei possono anche svilupparsi nei pazienti immunocompetenti con OMC, soprattutto in associazione con il colesteatoma. In contrasto con i dati pubblicati in precedenza, la paralisi facciale secondaria a OMA potrebbero non recuperare completamente.
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