Anatomia descrittiva, endoscopica e radiologica della laringe

 

La laringe è un organo importante. Partecipa alla fonazione, alla respirazione e alla
deglutizione. Gli elementi anatomici cartilaginei si intrecciano con la muscolatura interna e con le strutture membranose che le conferiscono una grande mobilità. L’esame radiologico è divenuto sempre più attendibile e si basa principalmente sulla TC. Nel corso di questo esame, alcune manovre dinamiche consentono di ottenere informazioni fondamentali per la diagnosi e la valutazione dell’estensione dei tumori laringei. L’endoscopia completa l’analisi delle strutture normali e patologiche della laringe. La laringoscopia indiretta, che è un esame di base, è indispensabile al fine di valutare la mobilità della laringe. L’esame endoscopico in anestesia generale è diventato indispensabile ai fini della valutazione delle neoplasie delle vie aeree e digestive superiori.

Anatomia descrittiva della laringe -------------------------------------- 
La laringe è un organo impari e mediano, situato nella parte media della guaina viscerale del collo, e occupa la parte superiore della regione infraioidea. È costituita da uno scheletro cartilagineo attaccato all’osso ioide. Le diverse cartilagini sono unite da articolazioni, membrane, legamenti e muscoli.
FORMA E DIMENSIONI
La laringe ha la forma di una piramide triangolare con base posterosuperiore corrispondente alla faringe e all’osso ioide e con apice inferiore corrispondente all’orifizio superiore della trachea. Le dimensioni sono, nell’uomo, di 45 mm di altezza e 35 mm di diametro anteroposteriore nella parte superiore, mentre sono minori nella donna (rispettivamente 35 mm e 25 mm). I confini della laringe sono costituiti in alto dal margine superiore della cartilagine tiroidea che corrisponde al corpo vertebrale di C4, in basso dalla cartilagine
cricoide di fronte al margine inferiore di C6.
CARTILAGINI DELLA LARINGE
La laringe è costituita dall’insieme di 11 cartilagini (fig 1):
– tre cartilagini impari e mediane: la cartilagine tiroidea, la cartilagine cricoide e l’epiglottide;
– quattro cartilagini pari: le cartilagini corniculate di Santorini, le cartilagini cuneiformi di Wrisberg, le cartilagini aritenoidee.
Questi elementi sono uniti tra loro da articolazioni e strutture fibroelastiche. Il tutto è rivestito da un apparato muscolare e internamente è ricoperto da una mucosa di tipo respiratorio.
Cartilagine tiroidea (fig 2)
È la più voluminosa ed ha la forma di uno scudo che protegge gli elementi della laringe. È formata da due lamine laterali verticali, oblique dietro ed esternamente, che formano un angolo diedro aperto posteriormente e responsabile anteriormente del rilievo della
prominenza laringea, o pomo di Adamo.
Ogni lamina ha:
– una superficie anterolaterale percorsa da una linea obliqua in basso, in avanti e all’interno;
– una superficie posteromediale che protegge la laringe e i recessi piriformi della faringe;
– un margine inferiore che presenta l’incisura tiroidea inferiore;
– un margine superiore smussato che delimita l’incisura tiroidea superiore;
– un margine posteriore verticale prolungato in alto dal corno superiore, lungo 15-20 mm, e in basso da un corno inferiore che presenta una superficie articolare cricoidea orientata all’interno e all’indietro.Cartilagine cricoide (fig 3)
Ha una tipica forma ad anello con castone posteriore e anello anteriore. È caratterizzata da un arco anteriore con un tubercolo cricoideo mediano o becco cricoideo, da una lamina o castone cricoideo con due superfici articolari aritenoidee orientate in alto e all’esterno e da due superfici articolari tiroidee. La cartilagine cricoide è sormontata posteriormente dalle cartilagini aritenoidi, e lateralmente e in avanti dalla cartilagine tiroidea, dove si articola a livello dei corni inferiori.
Cartilagine epiglottide
Ha la forma di una racchetta di 65 mm (± 10 mm), con manico inferiore incurvato la cui estremità forma il piede dell’epiglottide che si inserisce nell’angolo rientrante della cartilagine tiroidea. L’epiglottide ha una superficie laringea posteroinferiore orientata in basso e indietro che presenta numerose depressioni cribriformi, una superficie linguale anterosuperiore concava rivolta verso l’alto e in avanti, una base superiore e due margini laterali. L’epiglottide è una cartilagine estremamente mobile grazie alla cerniera inferiore costituita dal legamento tiroepiglottico.
Cartilagine aritenoidea (fig 4)
Ha la forma di una piramide triangolare la cui base si articola con la cricoide.
La cartilagine aritenoidea presenta un apice superiore, una superficie mediale liscia e concava, una superficie anterolaterale, una superficie posteriore, un angolo posterolaterale, il processo muscolare, un angolo anteromediale e il processo vocale.
Altre cartilagini
– Cartilagini di Santorini, articolate con l’apice dell’aritenoide corrispondente.
– Cartilagini sesamoidi posteriori, articolate con l’aritenoide e con il corniculo omolaterale.
– Cartilagini accessorie:
. cartilagini comprese nei legamenti tiroioidei laterali;
. cartilagine interaritenoidea nel legamento cricocorniculato;
. cartilagini sesamoidi anteriori nei legamenti tiroaritenoidei inferiori;
artilagini cuneiformi di Wrisberg nei legamenti aereo-epiglottidei.

ARTICOLAZIONI DELLA LARINGE
Articolazione cricoaritenoidea
Questa articolazione ha una membrana sinoviale e una capsula lassa rafforzata dal legamento cricoaritenoideo posteriore o trilatero, dotato di un fascio per il processo vocale, di un fascio medio e di un fascio posteriore per il processo muscolare. Le articolazioni cricoaritenoidee permettono movimenti di traslazione frontale divaricando o avvicinando le cartilagini aritenoidi, nonché di rotazione laterale o mediale intorno a un asse verticale divaricando o avvicinando i processi vocali e quindi le corde vocali.
Articolazioni cricotiroidee
Si tratta di vere e proprie articolazioni sinoviali con una capsula rafforzata dai legamenti cheratocricoidei superiore, inferiore e anteriore. Esse permettono lo spostamento in avanti o all’indietro rispetto alla cartilagine tiroidea, incidendo sulla tensione delle corde vocali.

MEMBRANE E LEGAMENTI DELLA LARINGE (fig 5)
Le differenti porzioni cartilaginee della laringe sono unite mediante membrane eventualmente rafforzate da legamenti e da legamenti ben determinati.


Membrana cricotracheale
È tesa tra la cricoide e il primo anello tracheale. È circolare, ricoperta nella parte posteriore dal muscolo tracheale.
Membrana e legamenti tiroioidei
La membrana tiroioidea è tesa tra la superficie mediale delle grandi corna dell’osso ioide in alto e il margine superiore della cartilagine tiroidea in basso. È rafforzata dal legamento tiroioideo mediano in
avanti e dai legamenti tiroioidei laterali tesi tra le corna dell’osso ioide e le corna superiori della cartilagine tiroidea.
Membrana e legamenti cricotiroidei
La membrana è tesa tra il margine inferiore della cartilagine tiroidea e il margine superiore della cartilagine cricoide. È rafforzata dal legamento cricotiroideo mediano o conoide in avanti e medialmente. Questa membrana è perforata dal ramo laterale del nervo laringeo superiore e dall’arteria laringea media.
Legamenti dell’epiglottide (fig 6) L’epiglottide è collegata alla lingua dai legamenti glossoepiglottici mediano e laterali, alla faringe dai legamenti faringoepiglottici, alla cartilagine tiroidea dal legamento tiroepiglottico, al margine superiore dell’osso ioide dalla membrana, dal muscolo e dal legamento ioepiglottici e, infine, alle cartilagini aritenoidi dai legamenti aereo-epiglottici.
Legamenti del complesso aritenoideo
Le cartilagini aritenoidi sono collegate:
– al corniculo dal legamento aereo-corniculare;
– alla cricoide dalla capsula cricoaritenoidea rafforzata dal legamento trilatero;
– alla cartilagine tiroidea a livello del suo angolo rientrante dai legamenti vestibolare e vocale che rafforzano la membrana elastica. Le cartilagini corniculari sono collegate tra loro dal legamento
cricocornicolare o iugale a forma di «Y», all’apice della cartilagine corniculare dal legamento aereo-corniculare, all’epiglottide dal legamento aereo-epiglottico.
MUSCOLATURA INTERNA DELLA LARINGE
Muscolo cricotiroideo
Si inserisce in basso sulla parte anterolaterale dell’arco della cricoide, in alto a destra sul margine inferiore della lamina, mentre la porzione obliqua raggiunge il margine anteriore del corno inferiore.
È l’unico muscolo della laringe innervato dal nervo laringeo superiore.
Azione: fa spostare in avanti la cartilagine tiroidea e tende in modo indiretto le corde vocali.
Muscolo cricoaritenoideo posteriore
Si inserisce in basso sulla superficie posteriore della cartilagine cricoide e in alto sul processo muscolare della cartilagine aritenoidea.
Azione: fa ruotare la cartilagine aritenoidea indietro ed esternamente e divarica le corde vocali. È l’unico muscolo abduttore delle corde vocali o dilatatore della glottide.
Muscolo aritenoideo trasverso
Si inserisce sulla superficie posteriore di ciascuna delle cartilagini aritenoidi.
Azione: avvicina le due cartilagini aritenoidi ed è quindi un adduttore delle corde vocali.
Muscolo aereo-epiglottico
Si inserisce in basso sull’apice della cartilagine aritenoide e in alto sul bordo laterale della cartilagine epiglottica.
Azione: abbassa le corde vocali ed è adduttore delle corde vocali o
costrittore della glottide.
Muscolo aritenoideo obliquo
Si inserisce sul processo muscolare delle cartilagini aritenoidi e in alto sull’apice della cartilagine aritenoidea controlaterale.
Azione: avvicinando le cartilagini aritenoidi è adduttore delle corde vocali.
Muscolo cricoaritenoideo laterale
Si inserisce in basso sul bordo superiore dell’arco cricoideo e in alto sul processo muscolare della cartilagine aritenoidea.
Azione: facendo ruotare la cartilagine aritenoidea in avanti e verso l’interno è adduttore delle corde vocali.
Muscolo cricoepiglottico
Si inserisce in alto sul margine laterale della cartilagine epiglottica e in basso sulla porzione laterale della cricoide.
Azione: abbassando l’epiglottide contribuisce alla chiusura della glottide durante la deglutizione.
Muscolo tiroaritenoideo laterale
Si inserisce in avanti sull’angolo rientrante della cartilagine tiroidea e sulla membrana cricotiroidea. Si inserisce posteriormente sul margine laterale dell’epiglottide e sul margine laterale della cartilagine aritenoidea.
Azione: unisce le cartilagini aritenoidi ed è quindi adduttore delle corde vocali.
Muscolo vocale o tiroaritenoideo mediale
Si inserisce in avanti sul terzo inferiore dell’angolo rientrante della cartilagine tiroidea e indietro sul processo vocale della cartilagine aritenoidea.
Azione: costituito da fibre incrociate caratterizzate da un movimento di torsione in occasione della contrazione, determina la frequenza delle vibrazioni delle corde vocali.
Muscolo tiroaritenoideo superiore
Si inserisce in avanti sul terzo superiore dell’angolo rientrante della cartilagine tiroidea e posteriormente sul processo muscolare della cartilagine aritenoidea.
Azione: avvicina le cartilagini aritenoidi ed è quindi adduttore delle corde vocali.

CONFIGURAZIONE INTERNA (fig 7)

La laringe è un tubo di 5 cm di altezza, 3,5 cm più largo nella parte alta. È rivestita da una mucosa in continuità con la mucosa faringea e tracheale. Questa mucosa è ricoperta da una membrana
fibroelastica tesa dal legamento aereo-epiglottico in alto all’arco cricoideo in basso.
La membrana fibroelastica presenta due ispessimenti:
– il legamento vestibolare o tiroaritenoideo superiore, teso tra l’angolo rientrante della tiroide e la cartilagine aritenoidea;
– il legamento vocale o tiroaritenoideo inferiore, teso tra l’angolo rientrante della tiroide e il processo vocale della cartilaginearitenoidea.
I legamenti dividono la membrana fibroelastica in tre segmenti:
– segmento superiore, che costituisce la membrana quadrangolare al di sopra del legamento vestibolare;
– segmento medio: il cono elastico o la membrana si invagina per formare il ventricolo della laringe di Morgagni dotato di un diverticolo anteriore, il sacculo laringeo;
– segmento inferiore, al di sotto del legamento vocale.

La cavità laringea è divisa in tre piani da due pliche:
– le corde vocali superiori o pliche vestibolari, sottese dal muscolo tiroaritenoideo laterale e dal legamento tiroaritenoideo superiore;
– le corde vocali inferiori, sottese dal legamento e dal muscolo vocale; delimitano tra di loro la fessura della glottide.

I tre piani della laringe sono:
– il piano superiore o vestibolo della laringe, delimitato in alto dall’aditus laringeo e in basso dalla fessura vestibolare tra le pliche vestibolari;
– il piano intermedio, delimitato in alto dalle corde vocali superiori e in basso dalle corde vocali inferiori;
– il piano inferiore o infraglottico, in continuità in basso con la trachea.

VASCOLARIZZAZIONE
Vascolarizzazione arteriosa
È assicurata da tre peduncoli:
– arteria laringea superiore: si tratta di un ramo dell’arteria tiroidea superiore. Perfora la membrana tiroioidea e vascolarizza la mucosa e i muscoli del piano superiore della laringe;
– arteria cricotiroidea o arteria laringea media: si tratta di un ramo dell’arteria tiroidea superiore. Perfora la membrana cricotiroidea e vascolarizza la mucosa e il piano inferiore della laringe;
– arteria laringea inferiore: si tratta di un ramo dell’arteria tiroidea inferiore. Vascolarizza i muscoli e la mucosa posteriore della laringe.

Vascolarizzazione venosa
In sintesi, essa è satellite delle arterie. Le vene laringee superiori e inferiori drenano nelle vene tiroidee superiori. Le vene laringee posteriori si gettano nelle vene tiroidee inferiori.
Vascolarizzazione linfatica
I vasi linfatici della laringe si dividono in due territori: il primo, sopraglottico, estremamente ampio e il secondo, sottoglottico, più sottile. I tronchi efferenti seguono la disposizione arteriosa. Si distinguono:
– un peduncolo superiore, che si congiunge ai linfonodi giugulari medi sotto il muscolo digastrico;
– un peduncolo anteroinferiore, che drena nei linfonodi precricoidei e successivamente nella catena giugulare e nei linfonodi pretracheali;
– un peduncolo posteroinferiore, che nasce nella porzione posteriore del piano sottoglottico e drena nei linfonodi della catena del
ricorrente e nei linfonodi giugulari inferiori e sopraclaveari.


INNERVAZIONE DELLA LARINGE

È assicurata dai nervi laringei superiore e inferiore, rami del nervo vago o penumogastrico, decimo paio di nervi cranici.
Nervo laringeo superiore
È un nervo misto, essenzialmente sensitivo, che nasce dal nervo vago nel polo inferiore del linfonodo plessiforme. Discende obliquamente in basso e in avanti contro la parete faringea. Dietro al corno dell’osso ioide si divide in due rami:
– un ramo mediale o superiore, sottostante e satellite dell’arteria laringea superiore, perfora con quest’ultima la membrana tiroioidea. Assicura l’innervazione sensitiva della mucosa superiore della laringe, della parte adiacente alla faringe e della base della lingua;
– un ramo laterale o inferiore, satellite dell’arteria cricotiroidea, innerva il muscolo cricotiroideo, successivamente perfora la membrana cricotiroidea e assicura l’innervazione sensitiva del piano
medio e inferiore della laringe nonché il tono dei muscoli della laringe.

Nervo laringeo inferiore
È il ramo terminale del nervo laringeo inferiore o ricorrente. Nasce dal nervo vago, a destra al di sotto dell’arteria succlavia, a sinistra al di sotto dell’arco aortico, e sale verso la laringe nell’angolo
esofago-tracheale. Fornisce rami tracheali, esofagei, cardiaci e diventa il nervo laringeo inferiore quando passa sotto il costrittore inferiore della faringe. Fornisce tre rami: un ramo anastomizzato con il nervo laringeo superiore che costituisce l’ansa di Galeno, un ramo posteriore, un ramo anteriore. Il nervo laringeo inferiore innerva la mucosa posteriore e tutti i muscoli della laringe, ad eccezione del cricotiroideo.

<Approfondimento>