Miringite - Miringite bollosa - Miringite emorragica bollosa

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Membrana Timpanica

►Forme, cause, definizioni, sintomatologia:

E’ un processo infiammatorio che interessa la membrana timpanica. senza che vi sia contemporanea partecipazione della cassa del timpano e quindi di un’otite media.
Se ne distinguono 3 forme: miringite acuta, miringite bollosa e miringite granulomatosa.

La miringite acutasi verifica, di solito, in associazione con un’infezione del condotto uditivo esterno (otite esterna) o dell’orecchio medio (otite media). E’ caratterizzata da iperemia ed ispessimento della membrana e presenza di secrezione purulenta. La terapia consiste nella somministrazione locale e sistemica di antibiotici e cortisonici.  

Miringite Bollosa

Che cosa è la miringite bollosa?

La Miringite bollosa è una  infiammazione dolorosa della membrana timpanica e la cute circostante canale profondo con la formazione di vesciche sierose o di bolle riempito di sangue. Sono caratteristiche emorragie sottocutanee petecchiali intorno alla base della bolla.

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Etiopatogenesi

Si pensava che il Mycoplasma pnumoniae era il patogeno più comune della  Myringitis Bollosa ma, studi recenti hanno dimostrato che i patogeni sono simili a quelli dell’ otite media. I batteri responsabili della maggior parte dei casi di Myringitis bollosa sono: lo. Streptococcus pneumoniae è il più comune, seguito da Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis

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Terapia :antibiotica e cortisonica

Il trattamento della miringite bollosa richiede forti analgesici a causa del dolore associato. E’ controversa che la rottura della bolle allievi il dolore.  L’uso di antibiotici topici è probabilmente utile nel prevenire lo sviluppo di un otite batterica esterna secondaria. L'uso di eritromicina è stato sostenuto da coloro che credono che il Mycoplasma sia l'agente eziologico principale. La membrana timpanica in questo caso è diffusamente infiammata, con la presenza di emorragia petecchiale nel condotto  con associato un emotimpano

Terapia: chirurgica

L'esame mostra sulla membrana timpanica e sulla  parete ossea adiacente al canale: eruzioni vescicolari o bollose Nelle fasi iniziali, le vescicole sono eritematose e circondato da epitelio infiammato. Nelle fasi successive, le vescicole sono più grandi e pieni di liquido che può essere chiaro e sieroso o pieno di sangue . In questa fotografia, la bolla è stato  incisa con un bisturi per  miringotomia e il liquido è stato drenato. Si nota che  l'emorragia petecchiale intorno alla base della bolla  si estende anche in  alto nel condotto.

Il trattamento della i miringite bollosa di solito richiede forti analgesici a causa del dolore associato. Alcuni autori sostengono la rottura bolle per il sollievo del dolore, anche se questo metodo di trattamento è controverso. Eardrops antibiotici topici sono probabilmente utile nel prevenire lo sviluppo di un secondario batterica otite esterna. L'uso di eritromicina è stato sostenuto da coloro che credono che Mycoplasma è l'agente eziologico principale. La membrana timpanica in questo caso è diffusamente infiammato, con la presenza di emorragia petecchiale nel condotto ed un emotimpano associato

Bollosa Myringitis

La miringite granulomatosaè caratterizzata dalla sostituzione dello strato epidermico della membrana e della cute adiacente del condotto con tessuto di granulazione. Generalmente si osserva in seguito a frequenti episodi di otite esterna e può comportare, in alcuni casi, la stenosi cicatriziale della porzione più mediale del condotto. Talvolta la guarigione si ottiene mediante la rimozione ambulatoriale, al microscopio, delle granulazioni e l’applicazione locale di lozioni cortisoniche per circa un mese. Altre volte è necessario eseguire un intervento di canalplastica con trapianto di pelle libera.
Le stenosicicatriziali post-infiammatorie sono una patologia di difficile soluzione. Nei casi recenti con presenza di tessuto di granulazione è possibile fare una toilette del tessuto patologico (in anestesia locale, ambulatorialmente) e quindi inserire una sigaretta di plastica (polietilene) che viene tenuta in situ per almeno 20 giorni. Nel frattempo si esegue una terapia locale con lozioni cortisoniche e lavaggi auricolari con alcool borico al 2% (soluzione di ac. borico al 2% in alcool a 70°). Nelle stenosi cicatriziale stabilizzate post-infiammatorie che portano ad un restringimento del condotto e ad una lateralizzazione della membrana timpanica (dovuta ad ispessimento di quest’ultima) la soluzione chirurgica è estremamente aleatoria e nella maggior parte dei casi si ha una nuova stenosi dopo qualche mese dall’intervento.

Si preferisce non operare le stenosi post-infiammatorie monolaterali e nei casi di stenosi bilaterali con marcata ipoacusia consigliamo la protesizzazione acustica. myringitis granulomatosa.

Complicazioni: una labirintite sierosa nel corso di un’otite influenzale con versamento sieroso nella cassa può interessare l’orecchio interno (tinnitus, disturbi dell’ equilibrio).
Diagnostica
►Indispensabile:
● Palpazione: in caso di otite esterna (DD) aggravamento del dolore a seguito di trazione del padiglione auricolare.
● Valutazione ORL, otomicroscopia.
● Esame della funzione uditiva: esame con diapason, audiogramma (modesta ipoacusia di conduzione, eventuale compartecipazione dell’orecchio interno in caso di otite influenzale).
► Utile in casi particolari:
● Esami di laboratorio: emocrorno con formula, PCR, VES.
● Tampone: in caso di miringite timpanogena si pratica dal rinofaringe, poiché nel 90% dei casi l’agente patogeno responsabile è lo stesso; in caso di miringite esterna dal condotto uditivo esterno.
● Esami radiografici: proiezione secondo Schùller (esclusione di un’eventuale mastoidite concornitante).
Diagnosi differenziale
►Disturbi della funzionalità tubarica (siero-mucotimpano). Otite barotraurnatica . Zoster otico .
Terapia e prognosi
►Otite influenzale: in presenza di grosse vescicole e di dolore forte, trafittivo, anestesia per contatto e quindi puntura o incisione sotto controllo microscopico allo scopo di alleviare la tensione. Gocce auricolari anestetiche, ad es. fenazone + procaina, quindi lunghetta con clortetraciclina + triarncinolone; analgesici ad azione periferica (per es. diclofenac). Nel caso di compartecipazione dell’orecchio interno, terapia come per la sordità improvvisa idiopatica . Gocce nasali ed antimicrobici, per es. sulfarnetoxazolo + trimetoprim.
►Miringite esterna: vedi otite esterna .
►Miringite timpanogena: vedi otite media acuta , in particolare terapia dell’infezione di base delle vie aeree superiori.
►Ambulatoriale/con ricovero: di regola ambulatoriamente.
►Prognosi: di regola guarigione completa senza postumi in caso di otite influenzale e nella miringite esterna; nella miringite timpanogena pericolo di complicazioni come nell’ otite media acuta.

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Perforazione traumatica della Membrana Timpanica

Perforazione Traumatica della Membrana Timpanica

Membrana Timpanica

La membrana timpanica è una struttura dello spessore di pochi decimi di millimetro, che viene posta in vibrazione dalle onde sonore e trasmette la loro energia alla catena degli ossicini. Per proteggerla dai traumi, la natura ha collocato la sottile membrana in profondità dentro il cranio, a circa 3 cm dalla superficie.

Il condotto uditivo che conduce alla membrana è dotato di due curvature che servono ad evitare impatti diretti di corpi estranei.

Malgrado ciò può accadere che la membrana venga accidentalmente forata.

Definizione: lacerazione della membrana timpanica, eventuale affossamento, lussazione o frattura della catena ossiculare (Fig. 6.1).

Le lesioni traumatiche della membrana timpanica sono causate da una forza che agisce in maniera diretta su di essa, oppure indirettamente, modificandone l'equilibrio pressorio sulle due facce.

 
Cause: I traumi diretti sono solitamente dovuti a cause meccaniche o a sostanze chimiche. Fra i primi, di frequente riscontro sono quelli legati a tentativi maldestri di estrazione di tappi ceruminosi o corpi estranei incuneatisi nel meato acustico esterno, quelli determinati dall'uso inopportuno di strumenti inappropriati, quali ferri da calza, forcine, stuzzicadenti ecc. per calmare il prurito auricolare dovuto a patologia (eczemi), quelli dovuti all' esasperata abitudine di pulire il condotto uditivo mediante bastoncini porta cotone in questi  casi il meccanismo è diretto e consiste nello sfondamento delle membrana durante un movimento del bastoncino.,

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Non e' raro, inoltre, riscontrare traumi della membrana timpanica in incidenti sul lavoro quali la penetrazione di frammenti di metallo nei fabbri, specialmente durante le manovre di saldatura, schegge di pietra o altro materiale negli operai, ramoscelli, semi oppure insetti nei contadini. Non di frequente capita di osservare lesioni da caustici (acidi o alcali); in casi molto rari, infine, l'agente traumatico e' costituito da un proiettile di arma da fuoco.

Le lesioni traumatiche indirette sono in genere dovute ad un aumento della pressione che l'aria contenuta nel Condotto Uditivo Esterno esercita sulla membrana, ovvero all'aumento assoluto o alla diminuzione relativa della pressione presente nel cavo del timpano. Nel caso degli schiaffi e dei tuffi si tratta pertanto di un meccanismo indiretto: lo schiaffo ed il tuffo causano un esplosivo aumento della pressione dell’aria nel condotto uditivo che, come un proiettile, lacera la membrana timpanica.

Le lesioni di più frequente riscontro sono quelle dovute ad un trauma acustico acuto (in genere esplosioni a distanza ravvicinata) nei quali al danno meccanico si associa quello legato alla stimolazione intensa dei recettori a livello dell'organo del Corti. Gli effetti prodotti dal trauma improvviso sono statisticamente più gravi di quelli provocati da un trauma atteso dal soggetto.

Una lesione traumatica indiretta ,barotrauma, e' quella che si riscontra negli aviatori e nei palombari causato da un rapido cambiamento della pressione atmosferica che agisce sulla due facce della membrana timpanica superficie della membrana timpanica. Analogo effetto può sortire l'aumento improvviso della pressione endotimpanica in soggetti addetti alla lavorazione del vetro (soffiatori), nei suonatori di strumenti a fiato o durante manovre terapeutiche quali i cateterismi tubarici in pazienti affetti da otite catarrale cronica.

 I traumi timpanici, sia essi diretti che indiretti, con o senza perforazione, possono associarsi comunque a lesioni dell'apparato di trasmissione del cavo del timpano quali lussazioni delle articolazioni incudo-malleolare ed incudo stapediali, dislocazioni degli ossicini o fratture dell'apofisi lunga dell'incudine o delle crura con notevole accentuazione dell'ipoacusia; inoltre la lacerazione del legamento anulare della staffa per infossamento della platina nella finestra ovale o la lacerazione della membrana della finestra rotonda può essere alla base dell'insorgenza di una sindrome labirintica periferica di tipo inizialmente irritativo e dell'insorgenza di una ipoacusia neurosensoriale con recruitment. Quando l'agente traumatico provoca la lacerazione della membrana timpanica possono facilmente insorgere processi suppurativi a carico dell'orecchio medio e, per propagazione della flogosi attraverso eventuali lesioni della parete laterale del vestibolo, una labirintite batterica accompagnata da una sindrome vestibolare armonica deficitaria.

Le sostanze chimiche provocano lesioni che rivestono particolare gravità in rapporto all' azione altamente necrotizzante che ha tendenza ad interessare anche le strutture ossee del cavo del timpano; tali lesioni si estendono con notevole rapidità favorendo complicanze a carico del labirinto, nel nervo Facciale, della Giugulare e della Carotide.

Anche i traumi da esplosione possono provocare lacerazioni della membrana, in special modo se avvengono in luoghi chiusi: in questi casi, però, il danno maggiore e' a carico dell'orecchio interno ed in particolar modo a livello delle cellule del giro basale della chiocciola, con successiva ipoacusia neurosensoriale con recruitment sui 4000 Hz.

Sintomatologia: Al momento della perforazione il paziente avverte un forte dolore con un immediata ipoacusia(calo di udito), acufeni (fischi) nell’orecchio  e la perdita di gocce di sangue dal condotto uditivo. Può essere presente una breve vertigine.

Complicazioni: otite media acuta o cronica, fistola perilinfatica, secrezione auricolare cronica (in caso di corpi estranei, perle di saldatura).

Diagnostica

Indispensabile:
• Anamnesi differenziata: responsabilità di terzi?

• Ispezione: presenza contemporanea di ferite esterne? Segni di maltrattamento?

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Da OTOLOGIA

BOLOGNA

 

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immagini Otoendoscopiche di una perforazione secca di piccole dimensioni, di un timpano perforato traumaticamente rappresentative del corso di guarigione spontanea: perforazioni in momenti diversi rispettivamente (2, 5, 10, 18, 28, e 48 giorni) dopo la perforazione. Frecce bianche indicano il bordo di perforazione, frecce nere, il materiale simile a  croste.


• Valutazione ORL.

• Otomicroscopia: perforazione a forma cli fessura, a bordi sfrangiati, secrezione, corpi estranei?

• Eventuale documentazione fotografica.

• Esame della funzione uditiva: diapason, audiogramma, eventualmente E audiometria vocale.

• Esame della funzione vestibolare: nistagmo spontaneo o provocato occhiali di Frenzel).

 
Utile in casi particolari:

• Tampone auricolare: nel sospetto di sovrainfezione.

• Esami radiografici: proiezione di Schüller nel sospetto di corpi estranei  radiopachi, condizioni di pneumatizzazione ed eventualmente importante G) sotto il profilo medicolegale.

• Evtl. ENG/VNG: prove rotatorie, prove termiche con sistema chiuso o aria.

 
Terapia e prognosi

 
Terapia medica:

La terapia dei traumi della membrana timpanica consiste nel prevenire le complicanze suppurative e nel facilitarne la ricostituzione dell’integrità qualora si sia verificata una perforazione.

In presenza di emotimpano e/o di lacerazione traumatica della membrana e' necessario praticare una terapia antibiotica per via generale al fine di scongiurare una sovrainfezione batterica; occorre inoltre evitare qualsiasi manovra sul condotto, la penetrazione di acqua e la instillazione auricolare di soluzioni contenenti prodotti cortisonici che potrebbero agire negativamente sulla rimarginazione della lacerazione. E' buona norma proteggere il CUE mediante un tamponamento con garza orlata sterile.

La membrana timpanica tende a cicatrizzare da sola e quindi molte perforazioni si chiudono senza bisogno di intervento chirurgico(Fig. 1/6). Solo nei casi in cui non si dovesse raggiungere la guarigione spontanea entro 6 mesi, sarà opportuno eseguire una TIMPANOPLASTICA, per ripristinare il normale funzionamento dell’orecchio. Nei casi non complicati dalla penetrazione di acqua, basta un’ osservazione al microscopio per valutare se eseguire un INNESTO, cioè ricoprire la perforazione che una guaina di materiale siliconico o biologico che serve ad indurre una migliore tendenza alla guarigione spontanea.

• Perforazione centrale piccola, recente, non infetta: riposizionamento della membrana timpanica (copertura della perforazione sotto controllo microscopico con un foglietto di silicone o carta da sigarette).

• Lesione da perla di saldatura con secrezione: trattamento antibiotico topico con gocce auricolari (solo finché persiste secrezione) (vedi Tab. 7.1, pag. 143).

• Trauma all’orecchio interno/vertigine: terapia supplementare come nella sordità improvvisa

Indicazioni all’intervento chirurgico, principi dell’intervento:

• Perforazione grande, o anche piccola ma persistente: miringoplastica .

• Lesione della catena ossiculare: tirnpanoplastica .

• Corpi estranei nell’orecchio medio, perle di saldatura: rimozione del corpo estraneo e timpanoplastica.

• Fistola perilinfatica: timpanotomia e chiusura della fistola.

 
Ambulatoriale/con ricovero:

• Riposizionamento della membrana, ambulatoriamente.

• Altri interventi con ricovero.

 
Prognosi:
• Solitamente guarigione senza postumi in caso di assenza di danno all’orecchio interno.

• In caso di danno all’orecchio interno sono possibili perdita uditiva persistente, acufeni e vertigine di lunga durata.

• In caso di corrosione o lesione da perla di saldatura (ustione) vi è la tendenza alla recidiva nonostante un trattamento scrupoloso (infiammazione cronica dell’orecchio medio con secrezione). E pure possibile una stenosi cicatriziale del condotto uditivo.

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