Audiometria vocale infantile e test di percezione verbale

Audiometria Vocale Pediatrica

Nell’età pediatrica l’impiego clinico dell’audiometria vocale dal momento che fa appello all’intellegibilità ed alla comprensione è condizionato da diversi fattori:
1) maturazione uditiva

2) difficoltà nella ripetizione delle parole a causa delle frequenti turbe del linguaggio legate sia all’età dei soggetti sia all’eventuale ipoevolutismo mentale.
3) difficoltà a catturare l’attenzione dei bambini per tutto il tempo necessario alla corretta esecuzione dei test vocali. I test utilizzati in audiometria infantile si distinguono in acumetrici e di intellegibilità.

I test vocali acumetrici sono dei test che consentono di rilevare la soglia a livello minimo di intensità cui bisogna presentare uno stimolo fonetico affinché venga percepito

Le prove vocali nei bambini sono limitate da diversi fattori come l’età, la presenza di disturbi del linguaggio che può rendere difficile al bambino ripetere il messaggio verbale. Le parole usate per le prove devono rispettare il normale sviluppo del linguaggio del bambino per ogni fascia d’età che nei bambini ipoacusici non sempre corrisponde necessariamente all’età cronologica.

Il materiale verbale maggiormente usato è basato su liste di parole bisillabiche e di frasi semplici a senso compiuto.

Le prove vocali infantili sono distinte in base all’età in due gruppi:
1. prove vocali al di sotto di 6 anni
2. prove vocali al di sopra di 6 anni

1. Prove vocali al di sotto di 6 anni

Appartengono a questo gruppo:

- test di reazione al nome: può essere eseguito a partire dal 10° mese di vita, tenendo sempre presente lo sviluppo psico-fisiologico del piccolo paziente. La prova viene eseguita ponendo il bambino, insieme alla mamma, in cabina silente alla distanza di 2 metri da un altoparlante, e mentre lo si distrae con giochi o altro, viene presentato a livelli di intensità diversi il suo stesso nome; il bambino, quando udirà pronunciare il suo nome, potrà reagire in qualsiasi modo, come per esempio cessando improvvisamente di fare ciò che stava facendo. Questa procedura può essere eseguita utilizzando anche altro materiale fonetico comunque familiare al bambino;

-tests delle frasi ordine Kaurer: dopo i 18 mesi si può eseguire il test delle frasi ordine Kaurer. Esso consiste nell’invio di piccole frasi contenenti degli ordini semplici inerenti al gioco cui il bambino attende in quel momento.

Anche questo test è puramente indicativo della soglia acumetrica del soggetto
-test ad immagini: la prova viene eseguita inviando al bambino, in cuffia o in campo libero delle parole bisillabiche o frasi a senso compiuto adatte al suo vocabolario ed egli deve indicare l’immagine il cui nome è stato pronunciato o ripeterlo ad alta voce. Questa prova fornisce informazioni sullo sviluppo cognitivo e del linguaggio del bambino

2. Prove vocali al di sopra di 6 anni

Nei bambini dai 6 anni in poi l’ esame vocale viene eseguito presentando delle frasi normali o sintetiche con favola: si familiarizza con il piccolo paziente facendogli ascoltare una breve favola, e poi verrà presentato il materiale verbale contenente vocaboli che erano presenti nella favola. Il bambino deve ripetere ad alta voce ciò che ha sentito.

 
Con questa procedura si misura la capacità cognitiva e mnemonica del bambino.

Liste di parole bisillabiche con/senza immagini (3-6 anni)

Questa prova si adatta a diversi modi di presentazione, poiché può essere a

viva voce, con voce registrata, in campo libero o in cuffia Inoltre, nei bambini

più piccoli o con problemi di linguaggio, il materiale può essere presentato

con l’ausilio d’immagini che corrispondono alle parole pronunciate.

Le liste sono quattro e ogni lista consiste di dieci parole bisillabiche adatte

all’età del bambino, il quale deve ripeter la parola ad alta voce o indicare il

disegno corrispondente su una cartella con dieci immagini raffiguranti le

parole comprese nella lista.

Liste di frasi a senso compiuto (3-6 anni)

Questa prova consiste nella presentazione di brevi frasi a senso compiuto,

ideate usando un vocabolario adatto per l’età del bambino.

Le liste sono due con difficoltà diverse e con dieci frasi in ogni lista.

Liste di frasi normali e sintetiche con favola

Questa prova è usata nei bambini sopra i cinque anni.

Il bambino è familiarizzato con le parole che saranno usate nella prova formale, facendogli sentire una breve favola (il gatto con gli stivali). Dopo di che, sono presentate delle frasi intere a senso compiuto che il bambino deve ripetere ad alta voce.

Le liste sono cinque, con dieci frasi in ogni lista. La caratteristica della prova si trova nella fase di familiarizzazione e nell’utilizzo di un vocabolario strettamente legato ad essa. Oltre alla stretta competenza verbale misura anche la capacità cognitiva e mnemonica del bambino. Inoltre, con le stesse parole di base sono state costituite anche delle frasi sintetiche che possono essere usate con e senza competizione, la quale consiste a sua volta, di un discorso continuo (favola).

 fig.1

Audiometria vocale infantile in cuffia in campo libero

Il CD-Pilot hearing test (fig.1)è un esame dell’udito veloce e divertente per bambini dai 2/3 anni di età. Dopo una breve spiegazione i bambini faranno il gioco del pilota, per ottenere la patente di pilota. Il gioco si basa sulla comprensione vocale. E’ possibile rilevare precocemente perdite uditive severe.

AUDIOMETRIA VOCALE PEDIATRICA

La Misurazione delle risposte del bambino agli stimoli vocali non solo conferma l’audiogramma a toni puri, ma può anche dare  informazioni sulla qualità  del suono ricevuto e percepito. I tests audiometrici vocali  possono essere presentati attraverso auricolari separati lontani dalle orecchie, attraverso la via  ossea, o in  campo libero  calibrato. Quando audiometria vocale viene eseguita in campo libero, può essere di gran lunga al fine di valutare la funzione senza protesi  o valutare in prospettiva  il beneficio di apparecchi acustici o un elaboratore del linguaggio come l’impianto cocleare.

La soglia di consapevolezza vocale/di un discorso (SAT/ Speech Awareness Threshold) o soglia di rilevamento vocale  (SDT Speech Detection Threshold -) è l'intensità più debole in cui il bambino dimostra consapevolezza della presenza del suono quando uno stimolo vocale  è presentato attraverso l'audiometro utilizzando un metodo di prova adeguato allo sviluppo (audiometria convenzionale, CPA, VRA o BOA). La SAT può essere ottenuta lontano da entrambi gli  orecchi tramite la via ossea o in  campo libero . Quando il bambino sta rispondendo in modo affidabile, il SAT in decibel è molto vicino alla soglia migliore dei toni puri nella gamma di frequenza da 250 a 4.000 Hz. Così, se un bambino dimostra chiaramente la consapevolezza di un discorso presentato a 30 dB HL, ma non risponde a stimoli specifici di frequenza fino a raggiungere 50 dB HL, le soglie di intervento riguarda la specifica frequenza degli stimoli sono suscettibili di essere imprecisi in quanto sono sopra soglia. Il SAT può essere stimato presentando musica attraverso il trasduttore audiometrico in modo che il suo valore medio di intensità è calibrato.

La soglia di percezione vocale (SRT/ Speech Reception Threshold) è l'intensità più debole in cui il bambino può identificare il 50% di parole spondeo da un insieme chiuso di oggetti familiari. La soglia di percezione vocale SRT è sempre essere più forte dal momento che deve essere inteso, invece di udito udita, il rapporto tra l'SDT / SAT e STR è che vi è una differenza di 10 dB HL.  Una parola spondeo ha due sillabe con uguale stress, come "baseball" o "spazzolino da denti, 'La risposta del bambino può essere di ripetere la parola  o di indicare  le immagini che rappresentano le parole.

La Soglia di Percezione Vocale (SRT) si trova all'interno di 7 dB del livello medio dei toni puri percepiti su a tre frequenze! (media delle soglie dei toni puri alle frequenze 500, 1.000, e 2.000 Hz). Nel caso di un audiogramma inclinato verso il basso con una perdita alle  alta frequenza, la SRT concorda con la soglia media a 500 e 1000 Hz. E 'possibile eseguire bene il test SRT identificando solo le vocali delle parole  e indovinare le parole, quando viene utilizzato un set chiuso, come "baseball ", " toothbrush( spazzolino da denti)", "hot dog", "cowboy", " ice cream "e" pancake ". Si tratta di una osservazione clinica comune che i bambini  possono sentire "ice cream" ad una intensità di 5 dB più bassa rispetto ad altre parole. Una Soglia di Percezione Vocale (SRT)di 10 dB migliore rispetto alla media dei tono puro delle tre frequenze suggerisce che l'audiogramma dei toni puri possa essere sbagliata e che  il bambino o non stava attento all’audiometria  tonale o  simulava una ipoacusia . Allo stesso modo, un SRT significativamente inferiore rispetto al audiogramma ai toni puri suggerisce che l'audiologo potrebbe avere  accettato  false risposte positive nell’audiogramma.

Considerazione Speciali

Una Soglia di Percezione Vocale SRT migliore di più di 10 dB dell’audiogramma tonale suggerisce che l' audiogramma tono puro può essere sbagliato

Le Misure di riconoscimento delle parole, più comunemente chiamati "discriminazione vocale", in passato, valuta la capacità del bambino di sentire chiaramente il discorso quando  è presentato ad un livello di ascolto, di 30 ta 50 dB al di sopra della  Soglia di Percezione Vocale (SRT). In alternativa, le prove di riconoscimento vocale  possono essere somministrate  a un livello di 50 dB HL, anche in presenza di una parziale perdita dell'udito, valuta  la capacità del bambino di comprendere un discorso a una intensità di conversazione. Le prove possono essere somministrati a viva voce calibrato attraverso l'audiometro, o utilizzando materiali registrati presentati attraverso l'audiometro, prove di riconoscimento di parole rientrano in varie categorie. " nei test  chiusi" viene dato al bambino un gruppo prestabilito di scelte da cui vengono scelti gli elementi dello stimolo. I Test Chiusi   di solito sono impostati in maniera che il bambino  scelga  una, di una serie di immagini, la cui parola (immagine)  viene presentatala dall’ audiologo. Nei test aperti  non viene data alcuna possibilità di scelta, in modo che ogni risposta è possibile. Il punteggio di test open-set può essere complicato quando la capacità di articolazione vocale  del bambino non è normale. Se il bambino ripete una parola erroneamente, lui o lei può avere sentito in modo corretto, ma non sono stati in grado di riprodurre tutti i suoni a causa dei suoi modelli di discorso in via di sviluppo. Quando un bambino non udente è esaminato per  controllare la funzionalità uditiva nel tempo con protesi e senza protesi  e quando il bambino "supera" una prova relativamente facile di un set chiuso di riconoscimento vocale come l'intelligibilità vocale  attraverso  immagini di identificazione  (WIPI/ Word Intelligibility by Picture Identification ) o il test NU-CHIPS a un più difficile prova aperta, che richiedono la ripetizione della parola senza indizi, come il test di Riconoscimento di Frasi Teoricamente Motivate per i Bambini.   (LNT/ Lexical Neighborhood Test  ) o test di parole foneticamente bilanciate (PBK/ Phonetically Balanced Kindergarten /), il punteggio del riconoscimento vocale del bambino sembra calare, ma il motivo è che è stato utilizzato  un test più difficile, piuttosto che un vero e proprio declino della capacità di percezione vocale (Ross M, Lerman J.,1997; . Haskins HA .1949).

La necessità di valutare la candidatura ed  il beneficio degli impianti cocleari nei bambini  ha stimolato lo sviluppo e l’uso più diffuso di test di percezione del linguaggio in bambini  con minime capacità uditive. I tests pediatrici di percezione del linguaggio, come la percezione del linguaggio precoce (ESP), 7 che esistono ora , misurano la capacità ascoltare il pattern sillabico di una parola anche se il contenuto fonetico non è chiaro. L'ESP è particolarmente utile nel determinare l'accesso di un bambino non udente alle  informazioni vocali sopra soglia  in età molto giovane (forse ad appena due anni di età, in cui si ha il tipico di sviluppo del linguaggio bambino).

Le prove di riconoscimento delle parole (discriminazione discorso) in bambini  devono essere scelti con cura per soddisfare lo scopo previsto. Età, livello linguistico, e lo stato udito del paziente deve metterli all'interno della popolazione di individui per i quali la prova è stata progettata e la popolazione di gran lunga il quale sono riportati dati normativi. Solo prove con validità e l'affidabilità acclarata dovrebbero essere scelte. La prova deve essere somministrato nel modo in cui è stato normato in modo che i risultati siano tra loro interpretabile. Se più di un elenco di parole è disponibile per il test, l’equivalenza o la difficoltà delle varie liste di parole devono essere garantiti se la performance deve essere confrontato in due condizioni (ad esempio dopo 3 contro  i 6 mesi di utilizzo dell’impianto cocleare). Si rimanda a Mendel e di Danhauer per la discussione dei tests di percezione del parlato (Mendel ET AL.1997).

Test di percezione del parlato per la valutazione delle disturbi uditivi centrali di elaborazione (CAPDs) sono progettati per testare le capacità dei bambini  in età scolare che hanno audiogrammi normali ai toni puri, ma hanno difficoltà a percepire discorso che viene degradato in alcun modo dal rumore di fondo, segnali nella competizione nell’orecchio controlaterale, tasso di presentazione veloce o il filtraggio. Il Test CAPD affronta anche le abilità come l'integrazione binaurale, la memoria uditiva, e il recupero delle informazioni uditive presentate. Il bambino appropriato per la valutazione DPCA può presentare delle denunce ricorrenti da parte degli insegnanti di "non ascoltare", anche se il bambino passa i test di screening dell'udito scuola. Essi potrebbero avere difficoltà a seguire le indicazioni o la lettura. Poiché molti test progettati per esaminare  la capacità del sistema nervoso uditivo centrale di elaborare un  discorso complesso, prescriva la presentazione dei materiali registrati a livelli predeterminati in una suite di suono trattato, la valutazione della CAPD comporta l'audiologo; tuttavia, i test audiologico CAPD non deve essere fatto  isolatamente (Baran JA,1997). Uno può scoprire che le capacità di elaborazione centrali uditiva , sono sotto il livello di età e tuttavia non essere consapevoli che quelle stesse abilità sono le più alte competenze nel profilo cognitivo e percettivo generale di quel bambino. I tests CAPD richiedono un approccio di squadra tra cui l’attenta osservazione da parte del docente e genitori,  la valutazione della parola e del linguaggio e di solito  le valutazioni cognitiva e di lettura per  ottenere un profilo di utilizzo  uditivo  del bambino per la raccolta di  informazioni, memorizzazione e di recupero Senza una valutazione di squadra, il CAPD può non essere distinguibile da disturbo da deficit di attenzione, o può essere sentita come un deficit di modalità singola, quando  esiste un deficit multimodale di elaborazione delle informazioni(Cacace AT, McFarland Dj 1998).

considerazione speciale

Senza una valutazione di squadra , i disturbi di elaborazione uditiva centrale potrebbero non essere distinguibile da disturbo da deficit di attenzione  o possono essere interpretati  come un deficit di modalità singola, quando esiste un deficit multimodale di elaborazione delle informazioni

I bambini con ipoacusia neurosensoriale o conduttive possono avere deficit centrali di elaborazione uditiva puro , ma questi deficit sono più difficili da separare dagli effetti basati  sulla deprivazione uditiva precoce linguaggio  e deve ancora emergere un protocollo di valutazione accettato.

Premessa
La percezione verbale viene definita come la manifestazione sensoriale di un messaggio di tipo verbale, Che viene raccolto e Valutato dall’ascoltatore e successivamente decodificato a livello della corteccia uditiva primaria (Boothroyd, 2010).

Come noto, il sistema uditivo umano è programmato e finalizzato soprattutto per la percezione del linguaggio, che rappresenta la modalità di comunicazione più significativa ed importante della nostra specie (Smith, 1975; Arslan et al., 2002). Studi successivi hanno poi evidenziato come, quando veniamo in contatto con stimoli di natura linguistica, il nostro analizzatore centrale si programmi automaticamente sulla percezione del linguaggio, che è una modalità finalizzata alla decodifica del messaggio verbale ed alla sua successiva elaborazione a livello centrale; in presenza di stimoli non verbali invece, l’analizzatore uditivo fa un’analisi acustica generale, lavorando essenzialmente su caratteristiche acustiche proprie del suono come intensità, frequenza e timbro.(Anderson et al.,2010). La percezione uditiva può pertanto essere definita come un atto primitivo di categorizzazione: gli input sensoriali vengono analizzati identificandone dei tratti distintivi, tali caratteristiche vengono trasmesse lungo la via acustica (codice neurale) e lo step successivo è costituito dal confronto con rappresentazioni neurali prototipiche dei traff i distintivi, formatisi con l’esperienza personale.

I TESTS DI PERCEZIONE VERBALE

Guarnaccia et al percezione uditiva e patologie del linguaggio Genovese Conti- RELAZIONE UFFICIALE XXXIV CONGRESSO NAZIONALE SIFEL  OMEGA EDITORE 2013

Le prove di percezione verbale rientrano nelle misure del beneficio protesico e, in particolare, dell’utilizzo del canale uditivo-verbale come oggi previsto anche dall’ICF (1)
Negli anni ‘80 1’ Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) inquadrava il deficit sensoriale in un modello di malattia che veniva rigidamente descritto nella classificazione ICIDH (2). Quest’ultima definiva:

·          impairment, la perdita di funzioni fisiche o psichiche;

·          disabilità, ovvero qualsiasi limitazione della capacità di agire quale conseguenza dello stato di impairment;

·          handicap, lo svantaggio a livello sociale vissuto da una persona a seguito della disabilità.

Nel modello di malattia (impairment  previsto dall’ICTDH la riabilitazione veniva a inserirsi come un processo di risoluzione del problema che mirava a portare la persona disabile a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale, intellettivo e relazionale, pur nei limiti della sua menomazione.

La classificazione proposta, tuttavia, aveva mostrato negli anni una serie di limitazioni:
- non considerava che la disabilità è un concetto dinamico e che, pertanto, può essere solo temporanea;

- in base a questa era difficile stabilire un livello oltre il quale una persona poteva considerarsi disabile;

- non sempre era presente una correlazione univoca tra impairment e conseguente disabilità:
- considerava solo i fattori patologici, mentre un ruolo importante nella limitazione del soggetto è giocato anche da quelli ambientali.

L’esigenza di uno strumento di classificazione innovativo, multidisciplinare e dall’approccio universale ha portato nel 2001 alla formulazione della “Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute - ICF’.

La nuova classificazione definisce lo stato di salute delle persone, piuttosto che le limitazioni, dichiarando che l’individuo “sano” si identifica come “individuo in stato di benessere psicofisico” e ribaltando, di fatto, la concezione di stato di salute. Secondo l’ICF i fattori biomedici e patologici devono essere valutati in rapporto all’interazione sociale con un approccio di tipo multi prospettico: biologico, personale, sociale.

La stessa terminologia usata è indice della modifica di atteggiamento, in quanto i termini di impairment , Disabilità e Handicap. indicativi di un deficit di “funzionamento”,

sono sostituiti con quelli di Strutture Corporee, Attività e Partecipazione. Inoltre, la classificazione ICF raggruppa tutti gli aspetti in due domini: “health domain”, ossia il dominio della salute, e “health-related domain”, ossia il dominio ‘collegato’ alla salute, che include mobilità, istruzione, partecipazione alla vita sociale e voci similari. L’ICF, infatti, sottolinea l’importanza di valutare l’influenza dell’ambiente sulla vita degli individui: la società, la famiglia, il contesto lavorativo possono influenzare lo stato di salute, diminuendo la capacità dell’individuo di svolgere alcune mansioni e porlo pertanto in una situazione di difficoltà o, viceversa, facilitarne l’inclusione.

Per quanto concerne il deficit uditivo in base all’attuale classificazione si possono
rilevare difficoltà nel:

- comprendere messaggi verbali (classificazione ICF d3 10);

- sostenere una comunicazione efficace (classificazione ICFd35O);

- apprendimento scolastico (classificazione ICFdll5);

- inserimento lavorativo (classificazione ICF d850);

- attività ricreative (classificazione ICF d920),

Nel bambino, pertanto, la disabilità viene a essere considerata non solo sulla base dell’impairment uditivo e della conseguente difficoltà nell’utilizzo del linguaggio, ma anche in base alla qualità del processo di abilitazione che vede come variabili: l’utilizzo del sistema di amplificazione più adatto, la precocità dell’intervento per sfruttare la plasticità del Sistema Nervoso Centrale, l’efficace stimolazione e arricchimento del linguaggio.

E’ quindi ragionevole sostenere che oggi nelle ipoacusie infantili la disabilità è in gran parte reversibile e che la stessa dipenderà dall’ entità della perdita uditiva e dall’efficacia dell’iter riabilitativo intrapreso (protesi/impianto cocleare, trattamento logopedico, eventuali comorbilità e intervento efficace su di esse).

Quando parliamo di ipoacusie infantili è necessario, per comodità, suddividere 2 gruppi diversi in base all’ approccio terapeutico/prognostico:

- ipoacusia di entità lieve-media e moderata: l’iter diagnostico- riabilitativo è mirato al ripristino precoce della soglia uditiva mediante protesizzazione acustica e fitting protesico sempre più preciso in base alle risposte del bambino;

- ipoacusia di entità grave-profonda: in questo caso il punto cruciale nella decisione terapeutica nei primi anni di vita e’ quello della rilevazione precisa della soglia audiometrica e della misura del beneficio che il bambino otterrà con la protesizzazione. Il ripristino precoce di una soglia amplificata adeguata è condizione indispensabile per ridurre le conseguenze della deprivazione sensoriale nello sviluppo del Sistema Uditivo Centrale. Per deprivazione si intende la mancata organizzazione neurale dell’analizzatore centrale. ai vari livelli fino alla corteccia, che implica modificazioni nella struttura neurale e nelle sinapsi che diventano sempre meno reversibili dopo il periodo di plasticità e di organizzazione del SNC (Pisoni et al.,200). In altre parole. l’ingresso sensoriale funge da modulatore e da regolatore dello sviluppo dell’analizzatore centrale. che si organizza attorno alle informazioni acustiche e agli impulsi neurali che provengono dalla periferia. Se viene a mancare l’input sensoriale linguistico non si svilupperà. o si svilupperà in modo inadeguato, non solo la corteccia uditiva primaria ma anche l’analizzatore linguistico. Vi sono studi sperimentali evidenti sugli effetti della deprivazione uditiva: la mancata organizzazione tonotopica delle stazioni intermedie della via uditiva - nuclei. collicolo inferiore e corpo genicolato mediale, e soprattutto della corteccia uditiva primaria e secondaria (Harrison et al.,1993 ; Salvi et al.,2000 ) ; il mancato sviluppo delle strutture sottocorticali deputate alla fusione del messaggio proveniente dalle due orecchie (Moore et al., 2001 ; Park et al.,2010 ).

Nelle ipoacusie di entità grave/profonda le conseguenze della deprivazione uditiva sullo sviluppo neuropsicologico del bambino costituiscono un problema sanitario e sociale di grande rilevanza. Infatti, una perdita uditiva nel bambino è una condizione doppiamente “silente”: perchè isola il bambino dal mondo circostante privandolo del linguaggio, principale canale e strumento comunicativo, e, in secondo luogo, perchè è una patologia con una sintomatologia “silente”, senza segni evidenti della sua presenza fino all’instaurarsi di effetti irreversibili (Arslan et al., 2002 ).

Il sistema uditivo umano è programmato e finalizzato soprattutto per la percezione del linguaggio che rappresenta la modalità di comunicazione più significativa e importante della nostra specie (Smith A. 1966a/b, ). Attualmente, la percezione verbale viene definita come la manifestazione sensoriale di un messaggio di tipo verbale che viene raccolta e valutata dall’ascoltatore e successivamente decodificata a livello della corteccia uditiva primaria (Boothroyd A .,2010 ).

Quando veniamo in contatto con stimoli di natura linguistica il nostro analizzatore centrale si programma automaticamente sulla percezione del linguaggio che è un modalità finalizzata alla decodifica del messaggio verbale e alla sua successiva elaborazione a livello centrale; invece, in presenza di stimoli non verbali, l’analizzatore uditivo fa una analisi acustica generale, lavorando essenzialmente su caratteristiche acustiche proprie del suono come intensità, frequenza e timbro (Anderson et al.,2010).

Un modello proposto da Aslin & Smith (1988 ) per descrivere lo sviluppo della percezione verbale dal punto di vista neurofisiologico suddivide i seguenti 3 livelli di sviluppo:

·         percezione di tipo primitivo-sensoriale (Livello I), che caratterizza le basi sensoriali primitive della percezione verbale;

·         rappresentazione percettiva (Livello TI), che determina la rappresentazione di codici a più alti livelli neuronali;

·         rappresentazione di livelli più elevati (Livello III), in cui entrano in gioco processi cognitivo/linguistici a livello corticale associando gli aspetti strettamente percettivi all’etichetta lessicale.

·         Holt & Carney (2007), adottando il modello proposto da Aslin & Smith (1988 ), descrissero tre stadi di sviluppo della percezione verbale nei bambini:

            - Livello 1: consapevolezza del suono;

- Livello 2: discriminazione fonetica;

            - Livello 3: riconoscimento di parole.

Da un punto di vista descrittivo il Livello 1 rappresenta la consapevolezza o 1’attenzione del bambino alla stimolazione sonora: a livello clinico si iniziano a evidenziare risposte precise all’audiometria comportamentale e ai questionari somministrati ai genitori (es. Questionario sui rumori ambientali. Scale di Sviluppo delle reazioni ai suoni di Ling. lT-MAIS )( Robbins et al.,1991 ;. Zimmerman-Phillips et al.,1997/2000  ).

Il Livello 2 è caratterizzato dalla capacità del bambino di differenziare pattern contrastivi diversi da un punto di vista fonetico attraverso il solo canale uditivo (es. Identificazione di parole a diversa composizione spettrale).

Il Livello 3, invece, è quello in cui il bambino ha sviluppato l’abilità di eseguire il riconoscimento di singole parole; questa evoluzione, mediata dalla maturazione del sistema linguistico del bambino, è resa possibile grazie alla maturazione di più fattori: inventario fonetico sempre più rappresentato e stabilizzato, miglioramento di tutte le abilità comunicative (lessicali, sintattiche, semantiche, sociali e situazionali).

Negli ultimi anni l’interesse si è focalizzato sull’analisi degli aspetti periferici che determinano tale meccanismo strettamente percettivo assieme a quelle situazioni che ne condizionano il processo stesso: in quest’area si collocano le ipoacusie neurosensoriali preverbali.

Gli effetti provocati da una perdita uditiva neurosensoriale sono riconducibili a una minore abilità dell’ascoltatore nell’analizzare i tratti acustici caratteristici del linguaggio (in particolare suoni complessi diversificati in intensità e frequenza) (Hazan et al., 2004 ;, Markham et al, 2004). Le conseguenze principali, pertanto, saranno:

- l’innalzamento della soglia uditiva con difficoltà nella percezione di alcuni suoni; tale situazione clinica dipende in maniera strettamente specifica dall’entità dell’ipoacusia;

- le alterazioni qualitative dell’analizzatore periferico che alterano le caratteristiche salienti dei suoni udibili aumentando l’effetto di interferenza da rumore; ciò dipende prevalentemente dalla compromissione del recettore cocleare oltre che dalla soglia uditiva (Gustafson et al.,2011 ).

E stato visto che mentre lo sviluppo della percezione verbale implica l’attivazione di processi corticali che si sviluppano nel bambino in epoca precoce, la possibilità di valutare tale abilità mediante test standardizzati è al momento possibile solo più tardivamente con lo sviluppo delle competenze lessicali (Holt et al.,2005 ;, Boothroyd et al.,2010 ). Alcuni studi hanno evidenziato come, ad esempio, L’iniziale abilità di riconoscimento di parole a composizione spettrale diversa venga normalmente testata non prima dei 2- 3 anni di età mentre i meccanismi centrali sono già attivi in epoche precedenti (Firszt et al.,2006 ).

Il nostro gruppo ha realizzato per la lingua italiana diversi test che indagano le abilità di percezione verbale in bambini ipoacusici di diverse fasce d’età e con appropriata amplificazione protesica (Arslan et al.,1997 ). Questi test si sono rilevati utili per la descrizione e il monitoraggio nel tempo delle capacità di discriminazione, identificazione e riconoscimento degli stimoli verbali per via uditiva, oltre che per la programmazione della riabilitazione. Anche nelle migliori condizioni però, al momento attuale, è difficile ottenere misure affidabili di percezione verbale prima dei due-tre anni di età. In generale, è difficile distinguere con precisione se le abilità rilevate dipendono solo dalla reale capacità uditiva residua oppure se sono condizionate anche da altri fattori extrauditivi. I diversi test attualmente disponibili sono comunque molto utili nella valutazione delle performance relative all’evoluzione della percezione verbale nel tempo e per confrontare l’efficacia tra amplificazioni acustiche differenti.

Negli Stati Uniti i test cIinici per la valutazione della percezione uditiva presenti già dagli anni ‘80 includono una serie di reattivi tra cui il Northwestern University-Children ’s Perception of Speech (NU-CHIPS), l’Early Speech Perception (ESP) Test, il Pediatric Speech Intelligibility (PSI) Test e il Lexical Neighborhood Test (LNT) (Jerger et al.,1980 ). Per i bambini più grandi, 5-6 anni, vengono introdotti il Phonetically Balanced-Kindergarten (PBK) Lists e il Hearing In Noise Test-Children (HINT-C), i cui stimoli sono costituiti da parole e frasi complesse (Ross et al 1990 ).

La batteria di Test di Misura della Percezione Verbale (Arslan et al.,1997 ) deriva dall’adattamento all’italiano della batteria ESP insieme ai test GASP e NU-CHIPS ideati agli inizi degli anni ‘90 da The Central Istitute for the Deaf (Moog et al.,1990 ). Sono stati modificati per motivi linguistici i materiali impiegati e alcuni dei parametri percettivi indagati, mantenendo però inalterata la struttura generale dei test. Tutte le prove sono state preparate e validate sia con bambini udenti, per eliminare le principali variabili extrauditive che avrebbero potuto interferire con la misura della percezione verbale, sia con bambini ipoacusici, per verificarne il valore informativo (Genovese et al.,1995 ).

Sia i test originali sia l’adattamento in italiano non hanno come obiettivo quello di valutare l’intelligibilità verbale, cioè la percentuale di stimoli verbali correttamente riconosciuti a diversi livelli di intensità sonora; lo scopo dei test è quello di valutare le abilità che il bambino ha nel rilevare, categorizzare e distinguere alcune proprietà acustiche che caratterizzano i segnali verbali. Le prove vengono somministrate in condizioni di ascolto ideali, con le protesi indossate, e l’intensità di somministrazione è quella della voce di conversazione.

I test di percezione verbale indagano, quindi, le abilità dei bambini sordi di decodificare il messaggio con la migliore amplificazione possibile in riferimento a caratteristiche diverse quali la durata e la discriminazione di alcuni pattern fonetici. La struttura stessa dei test, con somministrazione a scelta forzata, rende del tutto ininfluente il bilanciamento fonetico.

STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLA PERCEZIONE VERBALE

Recenti acquisizioni “Genovese et. al. la valutazione della percezione verbale in epoca precoce-percezione uditiva e patologie del linguaggio Genovese Conti- RELAZIONE UFFICIALE XXXIV CONGRESSO NAZIONALE SIFEL  OMEGA EDITORE 2013

In base alle precedenti considerazioni, sono state proposte negli anni una serie di prove per monitorare l’evoluzione della percezione verbale nel bambino piccolo. Queste sono basate sia su valutazioni soggettive, effettuate da un operatore esperto (logopedista), che su questionari di valutazione, compilati dai genitori del bambino o dalla figura sanitaria di riferimento.

Le valutazioni a tutt’oggi eseguibili sono strutturate per monitorare l’evoluzione percettiva nel bambino ipoacusico e sono schematicamente suddivise in base alle diverse fasce di età.

Bambini di età inferiore ai 2 anni

La valutazione delle capacità percettive nei bambini di età inferiore ai due anni richiede metodologie dedicate a cogliere i prerequisiti o le prime abilità linguistiche, Pur essendo questi test in parte standardizzati, continuano a essere basati su report parentali “questionari” o su osservazioni delle reazioni del bambino alla somministrazione di materiale verbale eseguite da professionisti sanitari specializzati. Entrambe le metodiche presentano tuttavia delle limitazioni: nel primo caso i dati risultano fortemente influenzati dalla soggettività del genitore e dalla sua capacità critica; nel secondo caso, sebbene la metodologia sia maggiormente attendibile, l’esperienza e la capacità critica del sanitario comportano delle variabili.

Fra i Questionari di valutazione maggiormente utilizzati vi sono:

·         lT-MAIS (Infant Toddler Meaningful Auditory Integration Scale) (Zimmerman-Phillips et al., 2000) L’lT-Mais è un questionario standardizzato sullo sviluppo delle abilità uditive del bambino nella vita di ogni giorno; è rivolto a bambini tra 1 e 3 anni, anche se esiste una versione per bambini dai 4 anni in su, il Meaningful Auditory Integration Scale (MAIS) (Robbins et al., 1991).

Nel questionario vengono indagati i cambiamenti di vocalizzazione del bambino dopo protesizzazione acustica nonché l’attenzione ai suoni nell’ambiente familiare, Una sezione del questionario è invece centrata sul riconoscimento dei suoni ambientali e della voce.

·         Questionario sui rumori ambientali: basato sulle osservazioni dei genitori delle reazioni del bambino a suoni presenti nella vita comune (Archbold, 1994, 1996)

·         Parents’ Evaluation of Aural/Oral Performance of Children (P.E.A.C.H.): (Ching e Hill, 2007): è un questionario standardizzato mirato a testare le abilità percettive in varie fasce di età (4 mesi-19 anni). Si basa su 13 domande, somministrate al genitore del bambino o direttamente al paziente, mirate a testare sia l’utilizzo del presidio protesico, che le performance percettive in condizioni di quiete e di rumorosità ambientale.

E’ un questionario che, rispetto ai precedenti, aiuta a capire le difficoltà percettive del paziente nelle condizioni di vita reali, I Test di valutazione delle capacità percettive nel bambino piccolo provano ad ottenere risultati quanto più affidabili possibili sulle prime reazioni del bambino alla somministrazione dello stimolo verbale, in modo da creare delle scale di evoluzione e monitoraggio delle capacità percettive. I test utilizzati fino ad ora sono quelli sottoelencati:

·         Ling Six Sound Test: è una modalità di valutazione delle prime abilità percettive del bambino ed è basato sulla somministrazione a voce di conversazione ed a bocca schermata di” speech sound” sulle basse, medie ed alte frequenze (/ah/ /oo/ /ee/ /sh/ /s/ Im!). L’abilità del bambino consiste nella capacità di detezione dello stimolo verbale: tale capacità risulterebbe correlata alla discriminazione del target verbale nel linguaggio parlato. (Ling, 2002).

·         LIP (Listening Progress Profile), elaborato da Archbold et al. (1995), è una misura dello sviluppo delle abilità di ascolto del bambino ipoacusico. Esso è basato sull’osservazione e sulla graduazione dei comportamenti uditivi durante l’attività spontanea, il gioco e l’interazione con strumenti sonori.

·         CAP (Categories of Auditory Performance), elaborata sempre da Archbold et 01(1995), procedura che consente di categorizzare le prestazioni uditive dei bambini, Essa è basata sull’osservazione strutturata e sui report dei genitori in relazione al comportamento uditivo del bambino a casa ed a scuola.

I comportamenti oggetto di osservazione variano dall’attenzione ai suoni ambientali alla discriminazione del parlato, dalla comprensione di frasi comuni alla capacità di sostenere una conversazione senza labiolettura, sino all’uso del telefono. Vi sono otto possibili categorie; la categoria O denota l’assenza di reazioni ai suoni ambientali, mentre la categoria 7 la capacità di sostenere una conversazione telefonica.

·         Videoanalisi (Talt et al., 2007) è un metodo di analisi videoregistrato che permette di eseguire delle valutazioni sullo sviluppo in epoca precoce delle abilità percettive e comunicative: permette di eseguire una misura semi strutturata dei prerequisiti del linguaggio nella fase che precede l’emergere delle prime parole. L’esame viene eseguito in un setting precostituito e vengono acquisiti dei videoclips. relativi all’interazione del bambino ed un conoscente adulto, che successivamente vengono analizzati da un operatore esperto.

·         I parametri analizzati sono rappresentati da turnazione, iniziativa comunicativa, contatto visivo e attenzione condivisa; i dati raccolti a livello internazionale evidenziano una significativa correlazione tra prerequisiti comunicativi valutati pre-impianto cocleare e sviluppo successivo delle prime performance percettive:

·         le valutazioni ottenute si mostrano fortemente predittive del futuro sviluppo del linguaggio del bambino (Barbot et al,, 2009).

Bambini di età superiore ci 2 anni

Nel corso degli anni i principali gruppi di ricerca a livello internazionale hanno sviluppato batterie di test di percezione verbale applicabili nel bambino piccolo anche se a partire dai 2-3 anni di età (Webb et al,,201 3; Waltzman et al,, 1998; ‘Yuen et al.,2008)

Le più diffuse sono l’Early Speech Perception (ESP) Test (Jerger et al.1985), il Northwestern University-Children’s Perception of Speech (NU-CHIPS), (Elliott e Katz, 1980), il Children’s Tests Word Intelligibility by Picture Identification (WIPI) (Ross e Lerman, 1970), il Pediatric Speech Intelligibility (PSI) (Jerger et al., 1988), e il Lexical Neighborhood Test (LNT) (Kirk et al, 1995). Per i bambini più grandi di cinque o sei anni, vengono introdotti il Phonetically Balanced-Kindergarten (PBK) (Haskins, 1968) Lists e il Hearing In Noise Test-Children (HINT-C) (Nilsson et al., 1994), i quali comprendono stimoli rappresentati da parole e frasi compiesse. Partendo dalle esperienze anglosassoni, negli anni ‘90 il nostro gruppo ha realizzato una batteria di Test di Misura della Percezione Verbale per la lingua italiana (Arslan et al.,1997).

Sia i tests originali che l’adattamento in italiano non hanno come obiettivo quello di valutare l’intelligibilità verbale, cioè la percentuale di stimoli verbali correttamente riconosciuti a diversi livelli di intensità sonora, ma di valutare le abilità che ha il bambino nel rilevare, categorizzare e distinguere alcune proprietà acustico-percettive che caratterizzano i segnali verbali, Le prove vengono somministrate in condizioni di ascolto ideali, con le protesi o l’impianto cocleare (IO) indossato, e l’intensità di somministrazione è quella di conversazione (70 dB HL).

L’obiettivo degli autori italiani era quello di costruire una batteria di tests in grado di fornire precise indicazioni sul livello di abilità percettiva raggiunto dal bambino, in modo da poterlo facilmente inserire nelle categorie percettive proposte da Moog e Geers (Geers e Moog,1991):

CATEGORIA O

Nessuna detezione della parola. I bambini a questo livello non sono in grado di percepire il parlato a livello di conversazione normali (la loro soglia di detezione della parola con le protesi indossate è superiore ai 65 dB HL)

CATEGORIA 1

Nessuna percezione dei pattern verbali. Il bambino che appartiene a questa categoria è in grado di rilevare la presenza di un segnale verbale mediante l’amplificazione sensoriale, ma non è in grado di discriminare, anche in condizioni di scelta multipla (dosed set). delle parole in base alla loro diversa durata o accentazione. I bambini di questo livello percettivo con le protesi acustiche possono essere considerati i migliori candidati per un impianto cocleare in termini di potenziale di miglioramento.
CATEGORIA 2

Percezione dei pattern verbali. I bambini a questo livello dimostrano la capacità di discriminare parole che differiscono per durata (es. “pane” e “coccodrillo”). Perla lingua Inglese viene considerata. oltre alla distinzione del messaggio verbale in base alla durata, anche l’abilità di differenziazione delle parole con differente accentazione o stress pattern (per es. “dog” vs. “airplaine” vs. “baby” vs. “birthday cake”). Anche questi bambini possono essere considerati buoni candidati all’impianto cocleare; infatti, è molto probabile che la loro percezione verbale utilizzi modalità vibratorie delle protesi acustiche per la distinzione degli stimoli verbali.
CATEGORIA 3

 Iniziale identificazione di parole. Il bambino dimostra la capacità di differenziare, sempre in condizioni di scelta multipla, le parole utilizzando qualche informazione spettrale (per es. parole della stessa durata sillabica con alta differenziazione vocalica e consonantica, “cioccolato” vs “elefante”).

CATEGORIA 4

Identificazione della parola mediante riconoscimento di vocali. Il bambino può differenziare parole che si distinguono principalmente nei loro fonemi vocalici (per es. “pollo” vs “palla” vs “pelle”). Le vocali sono i fonemi più intensi e sono sovente tra le strutture fonemiche più facili e usate dai bambini sordi per identificare le parole. In lingua inglese i bambini di questo livello dimostrano di poter identificare parole monosillabiche che differiscono primariamente per i loro fonemi vocalici (per es. “book”, “bike”, “boat”, “beh”).

CATEGORIA 5

Identificazione della parola tramite riconoscimento di consonante. Per la lingua inglese. a questo livello il bambino riesce a differenziare in un set chiuso parole monosillabiche che contengono la stessa vocale ma che hanno differenti consonanti iniziali/finali (per es. “screen”, “green”, “queen”). Le consonanti, in genere, sono di frequenza più alta. di durata più cotta e meno intense delle vocali per cui richiedono una migliore capacità uditiva. In italiano tale abilità viene testata con parole bisillabiche come, ad esempio, “gonna”. “donna”, “nonna”, “gomma”.

CATEGORIA 6

Identificazione di parole in condizioni di scelta illimitata (open set). Il bambino è in grado di ripetere delle parole fuori contesto e, dunque. di udire sufficiente informazione fonemica per riconoscere le parole solo con l’udito. Appartengono a questa categoria i bambini sordi profondi che con le protesi ripetono correttamente almeno 3 parole di una lista in condizioni di scelta illimitata.

STRUTTURA GENERALE DELLA BATTERIA TESTOLOGICA leggermente modificato

P.C.A.P - Prime categorie percettive. Misura le abilità del bambino nel differenziare le diverse parole in base a determinate caratteristiche percettive. Le parole vengono presentate durante il test per via esclusivamente uditiva, La somministrazione utilizza una modalità a scelta forzata più o meno ampia in base al tipo di compito e all’età del bambino e si basa sul riconoscimento dello stimolo verbale attraverso immagini figurate e giocattoli. Il test prevede tre prove di difficoltà crescente somministrate in sequenza e serve a determinare la categoria percettiva cui il bambino appartiene. Le tre parti del test. relative a tre caratteristiche percettive del messaggio verbale, possono essere così riassunte: la prima parte valuta i parametri di durata del messaggio verbale, la seconda una distinzione grossolana delle caratteristiche spettrali dello stimolo verbale, la terza il riconoscimento di parole simili tra loro, rilevando, pertanto, abilità percettive più fini. Il PCAP presenta una versione standard per bambini dell’età di 5-6 anni e una versione semplificata per bambini più piccoli con minore competenza linguistica. Deve essere effettuato in ambiente tranquillo, silenzioso e sufficientemente illuminato, utilizzando un’intensità vocale pari alla normale voce di conversazione, attorno, cioè, ai 70-80 dB SPL. Il PCAP è uno strumento di facile utilizzo, ma allo stesso tempo abbastanza fine per la misura delle abilità percettive del bambino sordo protesizzato. Consente un’adeguata documentazione dell’efficienza globale del sistema protesico in uso e permette, quindi, anche un confronto tra diversi presidi protesici usati nello stesso paziente. Il PCAP è, infine, un valido test longitudinale. Suggerisce infatti le tappe successive da proporre nell’allenamento acustico e riveste un ruolo di estrema importanza nella valutazione periodica degli effetti della riabilitazione acustica (con qualsiasi presidio protesico utilizzato, protesi tradizionale, vibro-tattile o impianto cocleare) e nella documentazione dei progressi ottenuti.

T.A.P - Test delle abilità percettive. Valuta tre specifici modelli stimolo-risposta:

I - detezione del fonema: valuta l’abilità del soggetto a rilevare i suoni verbali, per determinare se le protesi sono adeguate per la percezione uditiva del suono. per stabilire se l’intensità della voce del logopedista è sufficientemente adeguata, per suggerire, in quali casi, sia necessario l’utilizzo di esempi o di parole per correggere l’articolazione, per stabilire se è possibile passare al secondo sub test;

2 - identificazione di parola: utile per determinare se il bambino è in grado di identificare le parole sulla base delle loro qualità spettrali, oppure categorizzarle a seconda della loro durata (bisillabiche, trisillabiche, quadrisillabiche);

3 - comprensione di frasi: è un esercizio che deve essere considerato in funzione del risultato del subtest di identificazione di parole: vengono poste al soggetto alcune domande, a cui deve rispondere.

Il risultato del TAP. diversamente da altri test di percezione verbale, dipende non solo dai numero di item che il bambino percepisce correttamente, ma dal numero e dai tipi di particolari strategie adattive e dall’impegno che il logopedista deve dedicare per aiutare il bambino a eseguire il test. L’obiettivo del logopedista è quello di aiutare il soggetto a rispondere correttamente a ogni item. senza permettergli di leggere le labbra. Si deve riuscire a far raggiungere al soggetto il punteggio più alto mediante la creazione di strategie acustiche.

T.l.P.I 1 - Test di identificazione di parole infantili. E’ un test di discriminazione verbale per bambini e altri pazienti con età di vocabolario di almeno 4 anni Il test usa parole bisillabiche, tutte graficamente rappresentabili e comprensibili per un bambino di 4 anni. li test si somministra in ambiente tranquillo e silenzioso e sufficientemente alluminiato per permettere una chiara visione delle 4 alternative di risposta. Le parole stimolo vanno presentate a bocca schermata e a intensità di voce di conversazione (70-80 dB SPL). Il bambino deve individuare lo stimolo target scegliendo tra immagini, di cui una corrisponde alla parola stimolo, un’altra ad una parola foneticamente simile e due a parole distrattori (es. ragno/bagno, pane, zebra).

I test formali disponibili in lingua italiana presentavano grosse difficoltà nella somministrazione a bambini piccoli e gravemente ipoacusici. Il test TIPI1 trova invece maggiore indicazione in questo tipo di popolazione e fornisce importanti informazioni sulla quantità di materiale verbale acusticamente recepito e identificato cercando di eliminare le variabili metodologiche che possono determinare una grave sottostima delle reali abilità uditive del bambino.

T.I.P.I 2 - Test di Identificazione di parole infantili. Indaga un livello di discriminazione superiore a quello testato dal TIPI1. E’ un test a scelta multipla. Il bambino deve rispondere scegliendo tra 6 immagini; di queste una corrisponde alla parola stimolo, una ad una parola che differisce dallo stimolo target per un solo fonema consonantico, quattro a parole distrattori di cui due simili per suono vocalico rispetto al target e due distrattori “veri”.

Il test TIPI2 fornisce importanti informazioni sulla quantità di materiale verbale acusticamente recepito e identificato sulla base della sola differenziazione consonantica. I test di percezione verbale sopra descritti, pubblicati nel 1997, e dei quali esiste una versione computerizzata, hanno permesso di completare la valutazione audiologica con uno strumento affidabile di misura delle abilità uditive che consente di valutare e monitorare l’efficacia della riabilitazione protesica e logopedica e di operare le scelte riabilitative più corrette in tempo utile.

Negli ultimi anni l’implementazione delle procedure di screening uditivo neonatale e la precoce identificazione dei bambini con ipoacusia hanno evidenziato un bisogno pressante di sviluppare strumenti di misurazione delle capacità di percezione uditiva per bambini fin dai 6 mesi di età. A tal riguardo, in lingua anglosassone, è stata proposta la batteria BATIT (Battery of Auditory Speech Perception Tests for Infants and Toddlers) che consiste in test computerizzati che misurano l’abilità di percepire i contrasti fonemici fin dalla prima infanzia in un setting simile a quello utilizzato per le prove di audiometria comportamentale (Eisenberg ET al .,2007). Il set di stimoli e il compito percettivo rimangono costanti, mentre il tipo di risposta richiesta varia in base all’età, alla maturità e agli interessi del bambino. Lo stimolo è rappresentato da sillabe non-senso a struttura VCV registrate con voce femminile, Il compito percettivo richiede di discriminare tra 6 contrasti fonemici: altezza delle vocali, luogo di articolazione delle vocali, tratto sonorità delle vocali, tratto sonorità delle consonanti, tratto continuo delle consonati, luogo d’articolazione consonante anteriore, luogo d’articolazione consonante posteriore.

RECENTI ACQUISIZIONI

La letteratura recente ha evidenziato come i vari gruppi di ricerca presenti a livello internazionale abbiano strutturato trials clinici nel creare protocolli di valutazione atti a testare bambini sempre più piccoli.

In particolare l’Eargroup di Antwerp-Deurne, ha sviluppato un test sopra soglia per bambini ed adulti “ AE”(Auditory Speech Sound Evaluation) ma indirizzato in particolar modo a bambini con ipoacusia insorta in epoca preverbale. I suoni linguistici sono utilizzati come test di detezione, discriminazione ed identificazione (Govaerts et al,,

004).

Il test è costituito da una serie di stimoli (come sillabe no sense formate da  vocale-consonante-vocale) inviati come treno di impulsi, ed il compito che il bambino deve eseguire (dalla discriminazione dello stimolo al riconoscimento, alla ripetizione) varia in base all’età.

L’elaborazione del test permette di valutare la percezione dei contrasti fonetici significativi, quali altezza, luogo vocalico, sonorità, modo (continuo) e luogo di  articolazione consonantica: anteriore (posizione bilabiale/alveolare) o posteriore (alveolare/palatale),

Il materiale verbale viene somministrato ad intensità standard di 70 dB HL (che può essere aumentata in caso di ipoacusia severa) ed è costituita da 22 coppie con i contrasti più rappresentativi.

In grigia sona selezionati i contrasti che formano il set minima (Fig. 1).

Fìg. 1. Contrasti fonetici (test  A§E )

Nel test di discriminazione, per ogni coppia di suoni, il primo serve carne standard ed il secando come deviante.

Il test viene utilizzata sia in fase di selezione per l’impianto cocleare, per misurare la capacità di risoluzione frequenziale della coclea con l’amplificazione protesica, sia per valutare le performances percettive can IO anche nel bambino molto piccolo.
Accanto al test di A§E  (Auditory Speech Sound Evaluation) i  Centri di ricerca anglosassoni iniziano ad utilizzare la batteria BATIT.

BATIT
La batteria BATIT (Battery of Auditory Speech Perception Tests far Infants and Toddlers) viene sviluppata dal gruppo di Baathrayd (Kasky e Baathrayd, 2003; Eisenberg et al, 2004, 2007; Martinez et al, 2008), ed è basata sulla strutturazione di una serie dl prave progressive atte a valutare la sviluppa percettivo uditiv0 nel bambina fin dai primi mesi di vita.

La batteria comprende prave che portano dalla discriminazione fonetica fina alle percezione di abilità più complesse, carne il riconoscimento di parale. Il praticala risulta pertanto adatta a bambini di età compresa tra i 6 mesi ed i 5 anni.

Il BATIT è costituito da quattro prove (VRASPAC, PLAYSPAC, CLIMSPAC e VIDSPAC), utilizzabili per determinare l’abilità del bambino nel distinguere contrasti fonologicamente significativi dipendentemente dall’età, dalla maturità e dal livello di interesse in un contesto simile ad un’audiometria condizionata, Il set di stimoli è composto da vocale-consonante-vocale (VCV) registrate utilizzando una voce femminile ed il compito percettivo richiede la differenziazione di altezza e luogo delle vocali; di modo, luogo e sonorità delle consonanti.

Le prove successive sono costituite dal riconoscimento di fonemi e parole; sono però indicate in bambini a partire dall’età di 4 anni ed utilizzano liste di fonemi con composizione consonante-vocale-consonante (CVC) e parole lessicalmente controllate sia all’interno che fuori dal contesto frasale (LEXSEN). (Eisenberg, 2007)

I test della batteria progressiva includono:

VRASPAC - Visual Reinforcement Assessment of the Perception (Eisenberg et al, 2007)

Il VRASPAC è stato studiato per valutare bambini dai 6 mesi di età ed è basato sull’abilità di girare il capo verso una sorgente sonora.

Durante la somministrazione del test una sillaba standard viene presentata ripetutamente nel campo sonoro (ad esempio, ‘oodoo, oodoo, oodoo, oodoo,), fino a quando il bambino si abitua allo stimolo standard. Lo stimolo di contrasto viene poi presentato (ad esempio, per il contrasto di altezza vocale, “aadaa, aadaa, aadaa “)e il bambino viene condizionato a girarsi verso il rinforzo (un gioco animato o un cartone animato su un monitor di un computer). Il test inizia subito dopo che il bambino è stato condizionato, Il test termina se l’operatore valuta una perdita d’interesse del bambino al compito.

PLAYSPAC - Play Assessment of Speech Pattern Contrasts (Eisenberg et al., 2007)

Deriva dal paradigma della audiometria condizionata (Play Audiometry) ed è indirizzato a bambini a partire dai 24- 30 mesi di età.

Il software è simile a quello utilizzato per la VRASPAC. In aggiunta, si può avere una ricompensa visiva (si scopre una tessera di un puzzle) o di gioco (mettere un chiodino in una griglia o premere un bottone) quando si riconosce correttamente un contrasto fonetico, Come nella VRASPAC, prove di condizionamento precedono il test.

OLIMSPAC - On-line Imitative Test of Speech Pattern Contrast (Boothoryd et al., 2007).

La prova è stata sviluppata per bambini a partire dai 3 anni ed è basato sull’abilità del bambino di imitare naturalmente i suoni linguistici.

L’QLIMSPAC valuta la percezione di contrasti fonologici significativi attraverso la ripetizione di ogni stimolo. Per poter somministrare I’OLIMSPAC, il bambino deve avere una conoscenza fonologica e competenze articolatorie adeguate.

È importante notare che non richiede una valutazione della qualità o correttezza di imitazione del bambino, ma solo la sua capacità di fornire all’ascoltatore informazioni fonetiche contrastive.

OLIMSPAC si differenzia dalle altre prove del BATIT in quanto è multimodale; la prova viene somministrata prima nella modalità uditivo-visiva e poi nella sola modalità uditiva.

VIDSPAC - Video Speech Pattern Contrast Test (Eisenbergl et al., 2007).

Determina i contrasti fonetici utilizzando un formato video-game. Il VIDSPAC è somministrabile a bambini a partire dall’età di 5 anni. Il compito percettivo richiede al bambino di indicare quando rileva un cambiamento fonetico durante una serie di sillabe senza senso ripetute, Il bambino risponde premendo un pulsante che si interfaccia con il computer.

CASPA - Fonemi nelle parole (Eisenberg et al,, 2007).

E’ un test di riconoscimento di parole somministrato mediante l’ausilio di un software chiamato Computer-Assisted Speech Perception Assessment (CASPA) per facilitare la somministrazione, i punteggi e l’analisi delle risposte.

CASPA eroga 20 set di 10 parole costruite con lo schema CVC somministrate senza riferimento alla posizione di consonante (pre-o post-vocalica) ed in maniera random.

LEXSEN - Parole isolate e in frasi (Eisenberg et al., 2007).

LEXSEN è un test composto da frasi con parole lessicalmente controllate che deriva dal Lexical Neighborhood Test (LN1). [NT è un test di riconoscimento di parole in open set che classifica le parole in base alla frequenza e a somiglianze acustico-fonetiche (Kirk et al., 1995). [e parole somministrate sono selezionate dal vocabolario parlato di bambini normoacusici di età compresa tra 3 e 5 anni, Il test si compone di 2 liste di 20 frasi, in ogni frase sono contenute 3 parole-chiave lessicalmente controllate. Una lista di frasi è composta da 60 parole ‘facili’ ad alta frequenza d’uso, l’altro elenco di frasi è composto da 60 parole “difficili” a bassa frequenza di occorrenza.
Dai test elaborati dal gruppo di Boothroyd si evidenziano risultati estremamente interessanti:

• La valutazione della discriminazione fonetica e del riconoscimento di parole puà essere eseguito

in bambini utilizzando questa bafferia progressiva.

• Dati trasversali mostrano che i bambini con udito normale possono essere valutati dall’età di 7 mesi in su con la VRASPAC, dai 3 anni con la PLAYSPAC e I’OLIMSPAC, e dai 4-5 anni con il VIDSPAC, per l’aspeffo della percezione tonemica e con LEXSEN per la percezione di parole isolate e in frasi.

· I dati sulle vocali nella VRASPAC mostrano che l’età minore di somministrazione del test è di 7

mesi, anche se bambini più piccoli non sono ancora stati testati.

o Una flessione nei risultati è stato rilevata a 18 mesi, con uno ripreso o 30 mesi. Questa flessione suggerisce che in quest’età il bambino può essere troppo gronde per lo VRASPAG, ma troppo piccolo per gli altri test.

• Basandosi sul fatto che i bambini con una soglia uditiva normale abbiano piene capacità uditive, il decremento delle performance osservato oltre i 12 mesi indica un fattore legato al compito. In altre parole, il paradigma del rinforzò visivo non è più compatibile con lo stato di sviluppo del bambino.

• La variabilità dei singoli soggetti e il trend mostrano una decrescita nella performance come risultato della maturazione del bambino oltre i 12 mesi, in particolare per le consonanti.

o Nei bambini udenti ogni deviazione dalla norma è considerata un indice di fattori non uditivi, di sviluppo o legati al compito; ci si aspetta pertanto che i bambini con perdita uditiva non abbiano risultati migliori.

• I dati di bambini con perdita dell’udito hanno mostrato che la VRASPAC era sensibile al grado di perdita dell’udito.

Nostro protocollo di valutazione

Il nostro gruppo di ricerca è da anni impegnato nell’implementazione di strumenti di valutazione atti a dare informazioni relativamente all’utilizzo del canale

percettivo-verbale nel bambino sordo. Negli anni pertanto sono stati validati test strutturati per la

lingua italiana da utilizzare nel monitoraggio delle performance del bambino in accordo con i dati internazionali forniti dalla letteratura (Arslan et al., 1997),

Nel 2012, supportati dai protocolli di ricerca già eseguiti da A. Boothroyd (2010), abbiamo strutturato una batteria di test che stiamo validando per la lingua italiana nel bambino normoudente, atta a valutare l’evoluzione precoce delle abilità percettivo-verbali

Il protocollo che descriveremo in seguito utilizzato presso il nostro Servizio e una versione italiana del VRASPAC con la finalità di validare questa metodica nei bambini normoacusici
Il campione testato e costituito da un gruppo di bambini di età compresa tra 6 e 19 mesi con otoemissioni acustiche (TEOAE) risultate presenti allo screening neonatale e con sviluppo psicomotorio nella norma secondo la valutazione del pediatra di famiglia.

Tuffi i bambini sottoposti al BATIT hanno effettuato un’audiometria tonale in campo libero per le frequenze da 500 a 4000 Hz ed un esame impedenzometrico; i bambini inclusi nello studio presentavano tuffi una soglia inferiore a 35dB HL ed un timpanogramma nei limiti di norma.

Il materiale impiegato per il BATIT è stato registrato e trasferito in un file audio costituito da 2 tracce, riportanti rispettivamente lo stimolo standard e lo stimolo deviante. L’editing delle tracce prevedeva la riproduzione sincrona degli item delle 2 tracce, con cadenza di presentazione di 2 secondi.

Il test è stato condotto in cabina silente, previo controllo della taratura del segnale. L’interpretazione delle risposte del bambino è stata effettuata congiuntamente dai due operatori coinvolti, un’audiometrista e una logopedista o 2 audiometriste, contestualmente allo svolgimento della procedura. Ogni sessione di test è stata inoltre stata fumata per consentire una valutazione differita di conferma dei dati rilevati.

La tecnica d’indagine è stata quella del VRASPAC mutuata dai protocolli di audiometria comportamentale con Visual Reinforcement Audiometry (VRA). L’operatore esterno eroga gli stimoli in relazione al comportamento del bambino, mentre l’altro operatore interagisce con il piccolo per controllarne l’attenzione e condizionano alla risposta motoria. Analogamente a quanto avviene in audiometria convenzionale, sono state acceffate non solo le reazioni di orientamento, ma anche alcune forme gestualità. come l’indicazione della cassa o l’imitazione della mimica dell’operatore. li bambino, seduto sulle ginocchia di un familiare alla distanza di i metro da una cassa frontale, veniva esposto allo stimolo standard di intensità pari a 70 dB HL; nel momento in cui l’attenzione del bambino era distolta dal segnale di base, questo veniva sostituito con l’item deviante e il rinforzo visivo veniva attivato, I 5 subtest, corrispondenti ai contrasti fonetici significativi per la lingua italiana sono stati presentati nell’ordine seguente:

• UDU-ADA

• UDU-IDI

• ADA-ATA

• ADA-AGA

• ADA-ABA

Ogni subtest è stato considerato concluso con esito favorevole in presenza di 3 risposte certe, anche non consecutive, per un’intensità dello stimolo standard e dello stimolo deviante pari a 70 dB HL e un numero di devianti compreso tra 3 e 5 per ogni presentazione. Il sub-test è stato comunque considerato concluso se, dopo 15 presentazioni dello stimolo deviante, non si erano raggiunte 3 risposte certe.

Per alcuni bambini, ai fini del condizionamento, la stimolo deviante è stato presentato a 75-80 dB HL riducendo l’intensità a 70 dB HL una volta instaurata l’associazione tra il nuovo stimolo e il rinforzo visivo. In considerazione dell’affenzione richiesta dal test e dalla sua durata complessiva, in alcuni casi è stato opportuno ricondizionare il bambino alla procedura o eseguire il test in 2 sedute.

Dati preliminari

Ad oggi è stato possibile esaminare un campione limitato di soggetti, costituito da 8 bambini, 4 maschi e 4 femmine, di età compresa tra 8 e 18,4 mesi (media 11,8) e con soglia audiometrica compresa tra 28,3 e 35dB HL (media 31,2). I principali dati riassuntivi del campione testato sono riportati nella tabella 1.

I risultati ottenuti dal nostro campione di bambini sono ancora preliminari per cui sarà necessario nei prossimi mesi ampliare il campione in esame prima di giungere a conclusioni generalizzabili; dai dati ottenuti emergono tuttavia alcuni elementi, metodologici e interpretativi, meritevoli di attenzione.

Dal punto di vista dell’efficacia metodologica, si rileva che tuffi i soggetti esaminati sono stati in grado di offrire una collaborazione utile, confermando che

Tab 1: Dati anagrafici del campione testato, Soglia audiometrica, contrasti fonetici indagati, Sedute effettuate. Per ciascun contrasto il primo numero delle colonne indica il numero di risposte corrette ottenute; il numero tra parentesi indica quante presentazioni dello stimolo deviante sono state necessarie per elicitare le risposte; n.c. indica che non è stato possibile condizionare efficacemente il bambino; le celle vuote sono relative a contrasti non testati.

il test è applicabile alla fascia d’età considerata, Si sottolinea comunque che i risultati migliori, in termini di persistenza dell’attenzione, sono stati conseguiti nei bambini al di sotto degli 11 mesi, in accordo con i dati della letteratura (Boothroyd et al., 2010).

Si evidenzia inoltre come alcuni bambini, una volta condizionali alla risposta per un contrasto fonetico, mantengano l’abilità anche cambiando il contrasto indagato, mentre altri necessitino di un ricondizionamento. Questo comportamento, riscontrabile anche nelle procedure di audiometria comportamentale tradizionale quando si cambia la frequenza indagata, è verosimilmente attribuibile a caratteristiche intrinseche del bambino ed è facilmente gestibile con la normale flessibilità metodologica impiegata nelle valutazioni in età pediatrica. Analogamente alcuni bambini sono apparsi più facilmente condizionabili, introducendo una doppia differenziazione (contrasto fonetico e intensità dello stimolo deviante), mentre altri hanno offerto una collaborazione più immediata, con il solo invio dello stimolo standard e del deviante a 70 dB HL.

E’ risultata determinante la presentazione di 3-5 item consecutivi dello stimolo deviante per elicitare la risposta. In alcune fasi, in cui il bambino si mostrava particolarmente interessato al distrattore, si è prodotta una reazione tardiva, ma netta e inequivoca, di orientamento verso il rinforzo.

Per quanto attiene l’aspetto interpretativo, il compito di discriminazione vocalica sembra più agevole per il contrasto UDU/ADA che per UDU/IDI. E’ possibile che questo contrasto, testato a seguire di UDU/ADA, risenta maggiormente dell’affaticamento e della disattenzione; tuttavia, poiché lui e li! si caratterizzano per la sostanziale sovrapponibilità della 1° formante, è anche possibile che il compito di discriminazione risulti più difficoltoso, Un’ultima notazione riguarda il livello dell’attenzione dei bambini testati e la durata complessiva del test, Come già accennato, il protocollo adottato, derivato dalla VRA, si è mostrato poco adatto a bambini di età superiore a 11-12 mesi, per quanto attiene la persistenza dell’efficacia del rinforzo. E’ indubbio che lo svolgimento dell’intera procedura richieda un tempo prolungato e un elevato livello di allerta da parte dei piccoli soggetti testati, tanto da rendere necessaria la pianificazione di più sedute per eseguire il test nella sua interezza e con la massima affidabilità possibile.

Partendo da questi dati abbiamo iniziato a testare anche bambini ipoacusici protesizzati entro i 4 mesi e di età inferiore a 12 mesi; tali dati tuttavia sono ancora preliminari e ci riproponiamo di analizzarli nel momento in cui assumeranno delle caratteristiche di maggiore valenza.

Conclusioni
Fino a qualche anno fa test di percezione verbale disponibili per la lingua italiana nella pratica clinica erano mirati a testare le abilità percettive del bambino ipoacusico protesizzato o sottoposto ad intervento di IO a partire dai 2-3 anni di età, e cioè con l’emergere delle prime competenze lessicali.

Negli ultimi anni l’implementazione delle procedure di screening uditivo neonatale e la conseguente precoce identificazione dei bambini con ipoacusia, hanno reso necessaria la creazione di strumenti di valutazione al fine di  ottenere informazioni non solo sull’andamento del bambino in corso di riabilitazione, ma anche ad ottenere stime predittive delle performance future, La letteratura a tale riguardo riporta la creazione di protocolli di ricerca atti ad identificare metodi di valutazione utilizzabili per bambini con perdita uditiva a partire da pochi mesi di vita (Dawson et al,] 998;

Eisenberg et al,2007; Govaerts et al,2006).

il nostro gruppo, partendo da quanto detto e basandosi sui dati già raccolti da Boothroyd, ha creato un protocollo di valutazione per testare il bambino molto piccolo già a partire dai 6 mesi di età in modo da eseguire una valutazione percettiva anche in presenza di una ridotta competenza linguistica.

E’ nostra opinione che la valutazione percettiva precoce sia uno strumento valutativo imprescindibile nella selezione ed avvio ad impianto cocleare ed in genere nel follow-up del bambino ipoacusico,

La valutazioni sarebbero utili nel

·         determinare la capacità del bambino di elaborare dal punto di vista fonologico le informazioni contrastive significative e studiare il contributo di queste informazioni per l’emergenza del linguaggio;

·         monitorare il fitting protesico;

·         decidere sulla precocità di avvio ad intervento di IO;

·         monitorare l’evoluzione nel comportamento percettivo del bambino;

·         stabilire piani individualizzati per i trattamenti riabilitativi,

In considerazione di quanto riportato in letteratura, descritto nei differenti protocolli di ricerca e confermato anche dai nostri dati preliminari, appare evidente la necessità di eseguire valutazioni quanto più precoci e quanto più standardizzate possibile,

Il passo successivo che ci proponiamo è quello di ampliare il campione di bambini ipoacusici, in modo da ottenere informazioni relativamente all’ottimizzazione dei Presidi in uso e strutturare piani di riabilitazione del canale percettivo quanto più efficaci possibile; l’ulteriore passo sarebbe quello di testare bambini normoacusici e correlare le performance a successive eventuali difficoltà linguistiche: in tal caso il test potrebbe diventare un possibile indicatore dell’evoluzione linguistica del bambino,

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PAROLE PER AUDIOMETRIA VOCALE INFANTILE Audiometria vocale (Cutugno F.et Al GN ReSound, 2000)

I risultati dell ‘audiometria vocale tradizionale nel bambino sono condizionati dal numero di parole di cui il bambino conosce il significato. Quindi nell’esecuzione del test di audiometria vocale infantile bisogna utilizzare un materiale
formato da parole note al bambino.

 
Inoltre, nell’età pediatrica l’impiego clinico della audiometria vocale è influenzato da diversi altri fattori:

·         grado della maturazione uditiva: si è dimostrato che sia per i toni puri che per gli stimoli verbali la capacità discriminativa migliora con l’età;

·         difficoltà a catturare l’Attenzione dei bambini per tutto il tempo necessario per  l’esecuzione corretta del test,

I criteri linguistico lessicali che hanno portato all’individuazione delle parole per l’audiometria vocale infantile sono gli stessi utilizzati nella realizzazione delle liste di parole bisillabiche per adulti (Turrini et Al, 1993). Inoltre, sono state selezionate solo parole concrete associabili ad una rappresentazione iconica, escludendo le astratte.

La base linguistica per la stesura delle liste di parole è costituita da due lavori specifici sull’analisi dei lessici elementari. Il primo, specifico per il linguaggio dei bambini (Marconi et Al, 1994, d’ora in poi LE), è ricavato dall’analisi di temi e componimenti spontanei scritti da bambini di scuola elementare, il secondo (De Mauro, 1989, d’ora in poi VdB) è il risultato di uno studio sul lessico dell’Italiano. Dal primo, sono stati

Fig. 2. Distribuzione delle parole con numero diverso di sillabe nel lessico di base e nelle liste proposte.

estratti i primi 500 sostantivi, ed è stata valutata la distribuzione percentuale delle parole rispetto al numero di sillabe che le compongono (figura 2).

Dall’integrazione fra LE e VdB è stata ricavata una lista di 180 parole di cui 9 monosillabi (corrispondenti al 5%), 121 bisillabi (corrispondenti al 56%), 50 trisillabi (corrispondenti al 28%), 10 quadrisillabi (corrispondenti al 5%) e 10 pentasillabi (corrispondenti al 5%). Le parole individuate sono state suddivise in 10 liste ciascuna di venti sostantivi mono- bi- tn- quadri- e pentasillabici. Le liste sono foneticamente bilanciate e contengono lo stesso numero di parole a diversa lunghezza, coerentemente alla distribuzione riportata in fig. 3. Per favorire il bilancia- mento delle liste, 20 parole bisillabiche sono state impiegate due volte in liste e posizioni diverse.

Nelle tabella I sono riportate le frequenze di occorrenza dei singoli fonemi con i valori percentuali complessivi, confrontati con i dati ricavati da parlato di adulti (Bortolini et. Al, 1978), e con i dati relativi alle liste di parole di audiometria vocale per adulti (Turrini et Al, 1993). Tali dati andrebbero confrontati con dati simili relativi a parlato naturale di bambini, ma purtroppo non sono disponibili in letteratura.

fig .3

TABELLA I. Percentuali totali di occorrenza dei singoli fonemi nelle liste,

TABELLA I. Percentuali totali di occorrenza dei singoli fonemi nelle liste,

NORMATIVA PAROLE INFANTILI

Ad ognuno dei sostantivi delle liste è stata associata un’immagine specificamente prodotta da un disegnatore. Il criterio di selezione si è basato sulla scelta di immagini che rappresentassero in modo efficace ed univoco il sostantivo preso in esame Di tutte le immagini sarà disponibile anche una versione digitalizzata su supporto informatico.

Le immagini selezionate sono state stampate a colori e raccolte in 10 tavole, ciascuna con le

20 immagini corrispondenti alle parole delle 10 liste.

La validità del materiale è stata verificata sottoponendo un campione di bambini di alcune classi di scuola elementare e materna ad un compito di denominazione basato sulle immagini selezionate.

TABELLA II. Percentuali di intelligibilità media e relativa DS ai diversi livelli di intensità di somministrazione per parole bambini (normativa su adulti, gruppo A). da Audiometria vocale (Cutugno F.et Al GN ReSound, 2000)

TABELLA III. Percentuali di intelligibilità media e relativa DS ai diversi livelli di intensità di somministrazione per parole bambini (normativa su bambini, gruppo B). da Audiometria vocale (Cutugno F.et Al GN ReSound, 2000)

I bambini selezionati provenivano a gruppi di cinque da classi e moduli diversi. Sono stati in tutto selezionati 70 bambini di cui 20 della TI classe elementare, 20 della I e 20 della scuola materna (20 am mi i anni, 20 bambini i 6 anni, 10 bambini di 5 anni, 10 bambini di 4 anni, 10 bambini di 3 anni).

Il compito del bambino era quello di denominare le immagini che gli venivano proposte. La disposizione delle immagini (quattro per toncino) seguiva l’ordine dei sostantivi presenti nelle liste.

Si è quindi proceduto alla elaborazione delle risposte dei bambini. I risultati sono raggruppati in fasce di età: 3-4, 5-6, 7 anni. Per ogni parolaimmagine sono state calcolate le percentuali di risposte esatte, ovvero ie figure denominate correttamente dai bambini. Sono state analizzate anche le risposte non attese prendendo nota delle differenti scelte denominative operate dai bambini.

Sulla base di questi risultati si è deciso di scartare alcune parole, che venivano equivocate o denominate in modo diverso rispetto al nome assegnato.

Le liste definitive contengono solo le parole che hanno riportato punteggi di corretta denominazione superiori all’85%.

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IL TEST DI PERCEZIONE VERBALE: è una sorta di audiometria vocale arricchita dal labiale inviato su un primo monitor paziente e da immagini inviate su un secondo monitor paziente. L’operatore seleziona sul proprio monitor una lista di parole divise per tipologie (oppure può costruirsi una lista personalizzata) e sceglie se inviare le parole al paziente, o solamente in campo libero tramite la cassa acustica centrale (eventualmente è disponibile il mascheramento sulle due casse laterali ), oppure inviare solamente il labiale sul monitor paziente, oppure inviare la parola attraverso la cassa centrale e contemporaneamente il labiale sul monitor paziente. Il paziente ha a disposizione il monitor touch screen sul quale appaiono di volta in volta un certo numero di immagini comprendente quella relativa alla parola inviata. Una volta riconosciuta la parola, il paziente tocca il monitor touch screen nel riquadro dell’immagine desiderata e sul monitor operatore appare l’esito della risposta data dal paziente; in base alla risposta data, la stessa viene registrata come corretta oppure sbagliata.

Audiometria alla voce e ai giocattoli sonori (le frequenze e intensità sono variabili secondo il materiale utilizzato

TEST MONOSILLABICI PER BAMBINI

La maggioranza dei test monosillabici per valutare il (la complessità del sistema nervoso uditivo centrale) CANS negli adulti può essere utilizzata con successo nei bambini, sia nella versione per adulti che in qualche forma modificata. Anche se i test centrali per adulti e bambini sono simili, il motivo per effettuare il test è di solito diverso. La valutazione centrale negli adulti è orientata verso una lesione e i test sono strutturati per individuare le regioni anatomiche specifiche di un disturbo. Sebbene i tumori e altre lesioni centrali siano presenti anche nei bambini, la maggioranza delle valutazioni centrali in questa popolazione si effettua perché si sospettano problemi di elaborazione uditiva o di difetti di apprendimento. In questi casi, non c’è probabilmente un sito uditivo centrale specifico interessato, perciò una tale interpretazione diviene inappropriata. Nondimeno, la valutazione uditiva centrale monosillabica nei bambini può essere utile nella descrizione del livello di maturazione del sistema uditivo centrale, escludendo le anomalie uditive che potrebbero contribuire ad un problema di linguaggio o di apprendimento, e come indice che la dominanza cerebrale per il linguaggio si è stabilizzata (Keith, 1981).
Il test vocale con filtro passa-basso (lvey, 1969), di cui si è discusso precedentemente come test per adulti, ha anche un’applicazione nei bambini come subtest della batteria centrale di Willeford (Willeford, 1976). È probabilmente il test uditivo centrale monosillabico per bambini usato più comunemente. Dati normativi sono disponibili per bambini di età compresa tra 5 e 10 anni (White, 1977; Willeford, 1977) (il test si può ottenere da Jack Willeford, Colorado State University, Ft. Collins, CO). Un alta percentuale di prestazioni anormali in questo test è stata riportata nei bambini con deficit di apprendimento (Dempsey, 1977; White, 1977; Willeford, 1977, 1978). Il range relativamente grande di punteggi osservati nei normali (da 55 a 90¾), tuttavia, non può essere trascurato quando vengono valutati dei bambini con sospette difficoltà di elaborazione uditiva.

L’importanza delle caratteristiche di filtraggio sono state illustrate nella ricerca di Farrer e Keith (1981). Questi autori modificarono la frequenza di taglio di filtraggio passa-basso (500, 750 e 1000 Hz) con le liste di parole PBK (Phonetically Balanced Kindergarten) e misero a confronto gruppi di bambini normali e con difficoltà di apprendimento su base uditiva. Una separazione completa tra i gruppi si verificava nella condizione di filtro a 1000 Hz, ma una notevole sovrapposizione era presente nelle condizioni di passa-basso a 500 e 750 Hz.

L’esame vocale filtrato può essere eseguito nei bambini anche utilizzando il WIPI test (Word Intelligibility by Picture Identification) (Lerman, Ross e McLaughin, 1965). Martin e Clarck (1977) presentarono due liste WIPI con diverso passa-basso (taglio a 300 e 500 Hz) a gruppi di bambini normali e con disturbi dell’apprendimento del linguaggio. Contrariamente ai dati dei ricercatori che utilizzavano il test vocale filtrato di Willeford, non emersero differenze significative nel riconoscimento delle parole tra i gruppi. Martin e Clark scoprirono tuttavia che quando venivano confrontate le prestazioni diotiche e dicotiche in una procedura passa-banda simile a quella di Smith e Resnick (1972), il bambino con disturbi dell’apprendimento aveva una prestazione significativamente migliore nella condizione diotica rispetto a quella dicotica. In una ricerca simile, Roush e Tait (1984) presentarono la WIPI con passa-banda a bassa (da 420 a 570 Hz) ed alta frequenza (da 1950 a 2100 Hz) a bambini con disturbi dell’apprendimento del linguaggio. Sebbene si osservasse un lieve miglioramento diotico, il dato più significativo era una prestazione ridotta sia nella condizione diotica che nella dicotica. Questi risultati portarono gli autori alla conclusione che la fusione binaurale nei bambini dovrebbe essere vista come una funzione centrale globale piuttosto che un test specifico di integrità sottocorticale.

Poiché queste diverse ricerche con parole filtrate hanno utilizzato materiali verbali e metodi di risposta diversi (indicazione di figure/risposta orale), non è possibile un confronto diretto tra gli studi. Tutti gli studi indicano comunque la potenziale utilità dei monosillabi filtrati nello studio dei disturbi di elaborazione uditiva nei bambini.
Il test speech-in-noise è una seconda procedura monosillabica che è stata usata nei bambini. Questo test viene talvolta chiamato esame figura/sfondo o ascolto selettivo. Come per gli adulti, questo test comporta il missaggio di parole e rumore ipsilateralmente. Presumibilmente il materiale verbale è una lista di parole monosillabiche standardizzate (per es., NU 6, PBK, WIPI) adeguata all’età del bambino. Negli adulti si ritiene usualmente che un rapporto S:R vicino a O dB fornisca la riduzione della ridondanza necessaria per separare i casi normali da quelli con disturbi del CANS. Dato che i bambini non discriminano lo speech-in-noise bene come gli adulti (Mills, 1975), è richiesto un rapporto S:R più favorevole di O dB per ottenere lo stesso grado di riduzione. Keith (1981) suggerisce l’uso di un rapporto S:R approssimativamente di + 9 dB. Il rapporto ottimale può variare leggermente a seconda della difficoltà del materiale verbale. Sfortunatamente, mancano dati normativi per l’esame speech-in-noise che utilizzi le liste di parole disponibili in commercio. Rupp (1983) ha recentemente pubblicato delle normative per il riconoscimento dello speech-in-noise con le liste PBK presentate con rumore bianco ad un rapporto S:R di O dB. La prestazione media variava da circa il 25 al 40%, rispettivamente, per i gruppi dalla scuola materna alla quinta classe. Questi punteggi relativamente scarsi per bambini normali suggeriscono che per questo gruppo di età dovrebbe essere utilizzato un rapporto S:R più favorevole se devono essere differenziati o identificati dei bambini con deficit di apprendimento.
Anche il test con parole monosillabiche compresse nel tempo è stato proposto come metodo di identificazione nei bambini con disturbi di percezione uditiva, Manning et al (1977) trovarono che i bambini che mostravano difficoltà di apprendimento avevano punteggi significativamente più bassi dei normali con una versione compressa al 60% delle liste PBK, ma non si trovava alcuna differenza per la condizione di compressione del 30%, Orchik e Oelschlaeger (1977) trovarono risultati simili nei bambini con problemi multipli di articolazione. Questi autori, utilizzando una versione del WIPI con compressione temporale del 60%, riferirono che la prestazione media in un gruppo di bambini con quattro o più errori di articolazione stava circa un 16% al di sotto di quella dei bambini senza o con pochi errori di articolazione. È importante tuttavia, che sia Manning et al e Orchik e Oelschlaeger riferirono un ampio range di punteggi, e una sovrapposizione tra i gruppi normali e quelli anormali. Sono disponibili dati normativi pubblicati per le liste PBK e WIPI compresse (Beasley et al, 1976), e questi test possono essere reperiti sul mercato.

Anche l’esame vocale dicotico è stato utilizzato con successo nei bambini per la valutazione del CANS. Berlin et al (1973a) riportarono dati normativi dicotici CV per bambini di età da 5 a 13 anni. Questi autori trovarono che il vantaggio orecchio destro era presente e di entità stabile in tutti i gruppi di età. Tuttavia fu riscontrato che le risposte doppie corrette (orecchio destro e sinistro riportati entrambi correttamente per una singola presentazione dicotica), aumentavano con l’età.

Le procedure cliniche per la conduzione dell’esame dicotico CV nei bambini sono state descritte da Keith (1983). Egli riferisce le considerazioni pretest, le istruzioni all’ascoltatore, il punteggio e l’intrapretazione del test. Sembra esserci un aumentato interesse per l’esame CV dicotico per la valutazione dei bambini con problemi di lettura, apprendimento e linguaggio. Sebbene la maggioranza degli studi recenti abbia sostenuto l’uso del materiale CV dicotico nella valutazione di bambini con sospette difficoltà di elaborazione uditi- va (Dermody et al, 1983; Harris et aI, 1983; Hynd et al, 1983), Roeser et Al (1983) trovarono che questa procedura aveva uno scarso valore nell’identificare una disfunzione dell’elaborazione uditiva. Anche le cifre dicotiche sono state utilizzate nello studio di bambini con disturbi del linguaggio e carenze uditivo-linguistiche (Sommers e Taylor, 1972; Witelson e Rabinovitch, 1972), e il test a cifre dicotiche è stato raccomandato come parte di un protocollo di test centrali per bambini (Musiek, Geurkink e Keitel, 1982a).

Da quanto detto, è chiaro che esistono vari test per il CANS che utilizzano parole monosillabiche e che sono impiegati nei bambini. Se il clinico ricorda che (1) probabilmente non esiste una «lesione» specifica, (2) probabilmente è presente un’alta variabilità d’esame ed (3) è essenziale un test standardizzato con dati normativi, allora l’uso di questi test nei bambini può fornire informazioni significative riguardanti il sistema uditivo centrale.

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Esame vocale con spondei

Si potrebbe dire che gli spondei fluiscono senza sforzo attraverso il sistema uditivo. Le parole spondaiche sono molto familiari e prontamente identificabili a livello di soglia o quasi. Le proprietà delle parole spondaiche sono state impiegate nei paradigmi di ascolto dicotico per produrre due dei più importanti test uditivi centrali di uso clinico corrente, il test SSW (Staggered Spondaic Word) e la versione di Ivey e Willeford del test di fusione binaurale

Bambini
Diversamente dalla prestazione dell’adulto normale, i bambini normali sotto gli 11 anni probabilmente fanno errori nel test SSW, particolarmente nella condizione competitiva a sinistra. Con la maturazione dei bambini, la prestazione migliora sistematicamente, fino a che, a circa 11 anni, i risultati sono indistinguibili dalla prestazione normale dell’adulto. Fino a poco tempo fa la prestazione dei bambini veniva giudicata secondo i dati ottenuti da Myrick (1965). Utilizzando la lista a 20 prove C-EC, ella raccolse i dati in 50 bambini tra i 7 e gli 11 anni. Le prestazioni dei bambini con i punteggi più scadenti furono tenute al di fuori dei limiti di norma. Studi successivi hanno suggerito che questi limiti fossero troppo indulgenti, permettendo che un numero significativo di bambini con deficit di elaborazione uditiva non fosse identificato (Stubblefield e Young, 1975; White, 1977; Johnson et al, 1981).
Stubblefield e Young (1975) e White (1977) indicarono che i bambini normali hanno pregiudizi di risposta che variano in modo significativo rispetto alle normative per l’adulto. Le Inversioni, gli Effetti d’Ordine e gli andamenti di Tipo A erano particolarmente evidenti.

Con lo scopo di ottenere degli standard validi di prestazione, fu raccolto un campione nazionale di risultati al test di bambini normali (Katz, 1981, 1982, 1983a, b, 1985; Katz et al, 1981). I dati di 183 bambini furono presentati da gruppi di studio da tutti gli Stati Uniti e il Canada. I bambini erano di età variante da 5 a 12 anni e non erano affetti da disturbi otologici, uditivi, neurologici e di apprendimento. I soggetti erano tutti di lingua madre «Americana» con diversi dialetti. Gli esaminatori avevano portato a termine dei seminari di SSW nei quali ricevevano un addestramento standardizzato sull’esecuzione e valutazione del test. Sono  state utilizzata contemporaneamente diverse  apparecchiature .

Tabella S1.
Estremi dei limiti normali nei bambini basati su un campione nazionale (Katz, 1985)

Tabella S2.

Criteri non definitivi relativi alla significatività di pregiudizio di risposta nei bambini basato su un campione nazionale (Katz, 1982)

con le registrazioni standard EC a 40 parole. La Tabella S2 presenta i limiti superiori della norma del campione nazionale (C-NS-1985) per bambini tra i 5 e gli li anni nelle valutazioni della condizione C-SSW. Questi limiti sono basati sui risultati di un campione combinato nazionale e rappresentano gli standard attuali. La Tabella S1 mostra i criteri per una significatività del pregiudizio di risposta nei soggetti da 5 a 12 anni. È importantissimo che vengano considerati sia il pregiudizio di risposta che i punteggi CSSW quando si giudichi la normalità della prestazione di bambini nel test SSW (Stubblefield e Young, 1975; Lukas, 1982).

Soggetti maggiori di 12 anni con disturbi di apprendimento

Le normative per soggetti di età compresa tra 12 e 60 anni utilizzate per l’analisi TEC furono sviluppate per identificare i pazienti sospettati di avere delle lesioni cerebrali. Queste normative sono meno rigorose di quelle applicate nei bambini di il anni. Ciò risulta dal fatto che le normative per gli adulti sono state progettate per massimizzare i successi diagnostici e minimizzare i falsi positivi nei casi di sospetta lesione del CANS, mentre le normative dei bambini erano costruite statisticamente per identificare quei bambini le cui capacità di elaborazione uditiva fossero diverse da quelle dei bambini normali. Perciò Katz (1983c) sviluppò delle normative provvisorie per adulti maggiori diii anni sospettati di avere dei problemi di elaborazione uditiva. Queste normative furono ottenute da un campione di 104 soggetti normali tra i 12 e i 59 anni di età. I risultati sono mostrati nella Tabella S3.

Tabella S3.

 Risultati C.SSW in 104 soggetti da 12 a 59 anni di età e norme non definitive per adulti con disturbi dell’apprendimento (media + 2 deviazioni standard) (Katz, 1983a)

IL TEST DI FUSIONE BINAURALE

Evoluzione

Oltre a contribuire alle nuove generazioni di test uditivi centrali come il SSW, il lavoro di Matzker ha avuto un’influenza più diretta sul ‘attuale «neuroaudiologia», un diretto discendente della sua procedura originale di fusione binaurale è ampiamente usato clinicamente sotto forma della modificazione di Ivey (1969) di questo test, parte della «batteria Willeford» . Ancora, sono qui utilizzate le proprietà speciali delle parole spondaiche nella valutazione della funzione uditiva sottocorticale e dei disturbi di elaborazione uditiva, Il test di fusione binaurale di Ivey è probabilmente la versione più apprezzata dagli audiologi.

Matzker (1959) progettò il «test binaurale» per «esplorare specificamente l’integrazione che si attua nel TE di segnali che viaggiano nelle vie uditive bilaterali». Ciò fu compiuto presentando 41 parole bisillabiche PB, con l’informazione di bassa frequenza (da 500 a 800 Hz) delle parole inviata ad un orecchio e quella ad alta frequenza (da 1815 a 2500 Hz) all’altro orecchio. Ogni banda da sola non presentava informazioni sufficienti all’identificazione della parola, ma entrambe le bande presentate simultaneamente permettevano il riconoscimento. Il fallimento in questo compito si riteneva indicasse la perdita di «funzione sinaptica» nei centri uditivi del tronco encefalico, specificatamente al livello dei nuclei cocleari e dei corpi genicolati mediali.
Nell’esempio dimostrativo di Matzker, la lista fu presentata in modo dicotico, poi in modo diotico (fusa prima della presentazione) e ancora nel modo dicotico. Dai soggetti normali ci si aspettava una prestazione ugualmente buona in entrambe le modalità, con qualche effetto dovuto alla pratica. Questo fu in effetti vero per i suoi normali.
Dai casi patologici ci si aspettava che mostrassero un riconoscimento dicotico scadente ma quello diotico buono. Questi casi avevano danni cerebrali in diverse regioni. L’esame autoptico di alcuni di quei soggetti patologici, dimostrò delle alterazioni istologiche nel TE, «in particolare nella regione olivare». I casi con modificazioni vascolari in aree distanti dal TE (cioè, gli emisferi cerebrali) mostravano una degenerazione anatomica e funzionale dei nuclei uditivi troncoencefalici.
In modo interessante, Matzker ipotizzò che la perdita della funzione del TE con l’invecchiamento causasse difficoltà nel test di fusione binaurale. Invero quasi senza eccezione, i risultati di soggetti di età superiore a 65 anni furono positivi. Egli ritenne che questo indicasse che le alterazioni della presbiacusia fossero più di origine centrale che periferica.

Smith e Resnick (1972) modificarono la procedura al fine di differenziare la patologia del TE da quella del lobo temporale. Essi teorizzarono che dato che la fusione si compiva a livello del TE, la prestazione del test «non sarebbe mai stata disturbata nei casi di patologia del lobo temporale monolaterale localizzata». Essi cercarono anche di distinguere la patologia del TE dalla perdita uditiva periferica.

Il test risultò essere negativo per i soggetti con lesione del lobo temporale e positivo per i casi con lesioni del TE. I pazienti con sordità cocleare bilaterale davano dei punteggi ridotti relativi alla perdita di discriminazione, senza alcun miglioramento con la presentazione diotica,

Struttura del test e modalità di somministrazione

Nello studio normativo di Ivey (1969), due liste di 20 spondei venivano presentate con una banda di bassa frequenza da 500 a 700 Hz e una banda ad alta frequenza da 1900 a 2100 Hz. Le parole erano comprensibili accoppiando le bande passanti alta e bassa. Le prove furono presentate a 25 dB SL sopra la soglia tonale a 500 Hz per la banda bassa e 25 dB sopra la soglia a 2000 Hz per la banda alta. La Tabella 20.6 mostra i risultati dei soggetti normali nelle due liste. I punteggi medi per le due liste sono risultati significativamente diversi, con i punteggi migliori per la lista 1. Questo fu spiegato con le differenze nella familiarità delle parole, dato che due delle tre parole più spesso omesse erano nella lista 2. White (1977) notò che 10 delle 40 parole delle liste presentavano delle difficoltà per dei bambini normali, e 7 di queste si trovavano nella lista 2. Trovò che i bambini avevano una prestazione più scadente con la lista 2, a prescindere dall’orecchio o dall’ordine di presentazione. Ivey (1969) nota che le liste potevano essere rimaneggiate per raggiungere l’equivalenza, ma suggerisce che una correzione dei punteggi della lista 2 è accettabile quando la grandezza della differenza tra le liste è nota. Willeford (1978) raccomanda un aggiunta del 10% ai punteggi della lista 2 negli adulti e bambini per raggiungere l’equivalenza. Willeford (comunicazione personale, 1980) e White (1977) raccomandavano di familiarizzare con le parole del test prima di somministrarlo.

Il test viene somministrato a 30 dB SL sopra le soglie tonali a 500 e 2000 Hz per le bande passa-basso e passa-alto, rispettivamente. Ogni prova delle liste di
20 parole vale il 5%. Se i punteggi a questo livello di sensazione sono molto bassi, si raccomanda di ripetere il test a 40 dB SL.

Alternativamente si trova un livello al quale ogni singola banda diviene intellegibile e presentare il test nel modo normale a 10 dB sotto questi livelli. I casi troncoencefalici si comportano ancora in modo scadente con questa procedura (Willeford, 1978).

Tabella S4.
Medie, deviazioni standard e gamma dei punteggi per le due li. ste dei test di fusione binaurale; si notino le differenze tra le liste (lvey, 1969)

Tabella S5.
Normative del test di fusione binaurale, da 5 anni di età all’età adulta (Willeford, 1978)

I punteggi vengono per convenzione definiti secondo l’orecchio che ha ricevuto la banda a bassa frequenza. Ciò non dà informazioni riguardo il lato del troncoencefalico affetto dalla lesione.

 
NORMATIVE E INTERPRETAZIONE

I dati normativi per adulti e bambini sono presentati in Tabella 5. Si usano gli ambiti di variabilità per stabilire la normalità clinica degli adulti e bambini.
Come con la maggior parte dei test di valutazione del CANS, questa versione del test di fusione binaurale non è stata progettata per un uso isolato, È concepita perché la si somministri con il resto della <(batteria Willeford» al fine di ottenere un profilo di prestazione in diverse aree del CANS. Negli adulti, un’anormalità nel test di fusione binaurale è interpretata come una disfunzione a livello del tronco encefalico. Nei bambini, naturalmente, lo scopo non è di determinare una sede di disfunzione ma, piuttosto, di accertare se le capacità di elaborazione di un bambino sono «diverse» da quelle della popolazione normale. Gli effetti di una sordità periferica sul test di fusione binaurale non sono stati quantificati.

CASI DIMOSTRATIVI

Adulto con lesione cerebrale

Una donna, di 62 anni, di razza bianca, destrimane venne ricoverato presso un ospedale per acuti per un’improvvisa comparsa di emiplegia destra, lieve afasia e lieve aprassia verbale. La comprensione uditi- va era buona e la ripetizione verbale accurata. I punteggi al Wechsler Adult Intelligence Scale IQ erano di 90 verbale, 88 di prestazione, 89 full scale. Il Wechsler Memory Scale era ridotto (MQ = 77).
Una tomografia computerizzata eseguita all’ingresso rivelò un grande ematoma frontoparietale con un effetto di massa comprimente il ventricolo laterale di sinistra. Lo stesso esame ripetuto dopo 8 giorni dava dei risultati simili con una lesione più piccola in evidenza e un effetto di massa ridotto.

Fu trasferita in una struttura di riabilitazione dove, a Il settimane dalla lesione, un’audiometria tonale rivelava delle soglie normali e simmetriche fino a 4000 Hz. Le soglie a 6000 e 8000 Hz erano da 35 a 50 dB. Il WDS W-22 era del 76% a destra e del 92% a sinistra. Furono eseguiti i test SSW e di fusione binaurale, con i risultati mostrati in Figura 20.5A. Al test SSW, la paziente omise tutte le 40 prove RC. L’analisi TEC dette un punteggio globale grave. Non erano presenti dei significativi Effetti di Lato o d’Ordine, ma furono registrate cinque inversioni. I punteggi del test di fusione binaurale erano del 75% nell’orecchio destro e dell’80% nel sinistro (si noti che i punteggi per orecchio sono arbitrariamente nominati secondo quale orecchio ha ricevuto la banda passa-basso). Le frasi competitive dicotiche (Willeford, 1968) davano 0% di corrette a destra e 100% a sinistra.

Il punteggio SSW severamente ridotto e il picco di errori per l’orecchio destro sono indicativi di un interessamento dell’AR nell’emisfero sinistro. Ciò ha il sostegno dei risultati del test con frasi dicotiche. Le cinque inversioni suggeriscono che l’effetto della lesione si estendesse anteriormente, I risultati normali del test di fusione binaurale sono compatibili con una funzione troncoencefalica normale.
Il test SSW fu effettuato nuovamente 17 settimane dopo l’insulto (i punteggi WDS erano del 76% nell’orecchio destro e 96% nel sinistro). I risultati SSW sono illustrati in Figura 20.5B. Fu notata una notevole costanza della prestazione. Il C-SSW era ancora severamente ridotto con una estinzione virtualmente completa delle prove RC (98%) e una prestazione normale delle prove per l’orecchio sinistro, Ci furono sei inversioni. La sola variazione notata nel secondo esame fu la comparsa di un Effetto d’Ordine 33/27.

Le implicazioni di questi risultati sono le stesse del primo test con un sostegno aggiuntivo a degli effetti anteriori proveniente dall’Effetto d’Ordine alto/basso.
I punteggi WDS di 76% a destra e da 92 a 96% a sinistra sono da notare per la loro asimmetria, dato l’udito normale e identico in entrambi gli orecchi fino
a 4000 Hz, e indicativi per una possibile disfunzione uditiva centrale. Veramente fu questa asimmetria che indusse ad eseguire la batteria di test uditivi centrali. La comparsa di un significativo Effetto d’Ordine nel secondo test 55W permise il calcolo di un A-SSW.

Fig.S1 Casi Dimostrativi . (A) Prima esecuzione SSW in un adulto. (8) risultato di un secondo test SSW.

Il punteggio rimase gravemente ridotto, dando sostegno a un giudizio di interessamento dell’AR.

Sebbene questa paziente inizialmente negasse delle difficoltà di udito, facendo la domanda dopo l’esame, ella ammise di aver problemi nella discriminazione delle parole in alcuni ambienti, particolarmente per l’orecchio destro.

Bambino con disturbo di apprendimento
Questa bambina di razza bianca fu visitata la prima volta all’età di sei anni e quattro mesi all’interno di una valutazione interdisciplinare di disabilità di apprendimento. Viniva descritta come iperattiva e aggressiva e con scarse capacità di impegno scolastico. La sua nascita e sviluppo erano normali. I punteggi IQ del Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (Wisc-R) furono: prove non verbali 100, verbali 100 e totale 100. Il test Peabody Picture Vocabulary dava un punteggio nel 47esimo percentile. Furono notati dei deficit di linguaggio.

All’esame audiologico, fu trovata affetta da una differenza significativa tra via aerea e via ossea per tutte le frequenze nell’orecchio destro con la media delle tre frequenze della voce di 23 dB. Il test SSW, somministrato a 30 dB SL, dava punteggi più scadenti rispetto alla prestazione normale per l’età (Fig. 20.6A). C’era un Effetto Orecchio 28/42, un Effetto Ordine 30/40 e un’inversione. Il test Kindergarten Auditory Screening (Katz, 1971) dava un risultato normale nel subtest speech-in-noise ed un punteggio anormale nel subtest di sintesi fonemica.

Fu visitata nuovamente all’età di 6 anni e nove mesi. Presentava ancora il gap aerea-ossea nell’orecchio destro, con una media per la parola di 35 dB. Il test SSW fu somministrato nuovamente a 30 dB SL. I risultati (Fig. 20.6B) erano nei limiti normali per l’età. L’Effetto Orecchio era 15/13 (non significativo) e l’Effetto Ordine era 10/18. Di nuovo era presente un’inversione.

Fu somministrata la batteria Willeford (Willeford, 1968). Il test con frasi competitive dicotiche dava punteggi di 80% a destra e 60% a sinistra. Il punteggio dell’orecchio migliore (destro) è sotto il range normale. I punteggi del test con parole filtrate erano normali (64%) nell’orecchio destro e anormali (50%) nel sinistro.

Fig.S 2. Casi Dimostrativi (A) Prima somministrazione di un test SSW a un bambino con disturbo di apprendimento di 6 anni e 4 mesi (B)Secondo test SSW- a 6 anni e 9 mesi.

Il punteggio del test con parole rapidamente alternanti era del 35%, ben al di fuori della prestazione normale. I punteggi della fusione binaurale erano 50% a destra e 0% a sinistra-entrambi anormali. Si deve notare che il subtest di fusione binaurale e altri della batteria Willeford furono presentati in presenza di una sordità trasmissiva.
La bambina ritornò per ripetere la valutazione di gruppo all’età di 9 anni e il mesi, al completamento della quarta classe. Le sue maggiori difficoltà erano nella comprensione della lettura, e venivano ancora riportati iperattività e deficit attentivo. I punteggi di IQ al WISC-R erano: prova non verbale 104, prova verbale 85; punteggio complessivo 92. Il test Peabody Picture Vocabulary evidenziava una prestazione al 25esimo percentile.

Seguendo le precedenti valutazioni, la patologia dell’orecchio medio era stata trattata con l’inserimento di drenaggi transtimpanici bilaterali che erano in sede al momento dell’esame. L’udito era nei limiti di norma senza gap tra via aerea e ossea.
I risultati del test SSW possono essere visti in Figura S3A. I risultati erano peggiori rispetto ai limiti normali per l’età nella condizione LC. Gli Effetti Orec=
chio (7/12) e Ordine (8/li) non erano significativi. Furano notate, tuttavia, 20 inversioni. I punteggi delle frasi competitive dicotiche erano 70% a destra e 60%
a sinistra, entrambi sotto i limiti di norma. I punteggi di fusione erano del 35% nell’orecchio destro e 25% a sinistra, entrambi anormali. Il test di sintesi fonemica (Katz e Harmon, 1982) dava un punteggio di 12 che è sotto il 5% percentile relativo alla classe frequentata. In seguito a quella valutazione, la bambina fu mantenuta nella stessa classe. Fu somministrato un corso di addestramento programmato nella sintesi fonemica e fu eseguita una valutazione uditiva centrale al termine di questo addestramento. La bambina aveva 10 anni e 3 mesi.

Fig. S3. (A) Risultato del terzo testo SSW del bambino con disturbi di apprendimento. (B) Quarto test SSW all’età di 10 anni e 3 mesi, dopo l’addestramento nella sintesi fonemica.

La Fig. S3 mostra i suoi risultati SSW. Si può vedere che la prestazione era migliorata di circa il 10% rispetto alla precedente. Successivamente al programma di terapia della sintesi fonemica, i punteggi C-SSW erano nei limiti di norma. Né l’effetto Orecchio (5/4) né quello Ordine (4/5) erano significativi; tuttavia rimanevano le inversioni, 14 in questo caso.

I punteggi del test di fusione binaurale erano del 60% a destra e del 30% a sinistra, ancora inferiori ai limiti per l’età. Il punteggio del test di sintesi fonemica era 23, sopra il 95° percentile per la quarta classe. Questa bambina attualmente sta completando il quarto anno in una classe tradizionale con possibilità di assistenza. 11 suo comportamento, a quanto viene riferito, è molto migliorato.

CONCLUSIONI
Sono state usate le proprietà singolari delle parole spondaiche nella costruzione di due test importanti per la funzione uditiva centrale. Il test SSW e il test di fusione binaurale sono di utilizzo assai diffuso, apportando informazioni cliniche e di ricerca su diverse popolazioni di soggetti con lesioni del CANS e disfunzioni uditive centrali.

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USO CLINICO DEI TEST CON FRASI COMPETITIVE NEI BAMBINI AFFETTI DA
DISTURBI DÌ APPRENDIMENTO

Chi scrive e i suoi colleghi hanno usato alla Colorado State University il CST dal 1973 come parte di una batteria di test per bambini con disturbi di apprendimento

(learning disabilities, LD). Tutti i bambini visti sinora erano stati inviati perché si sapeva o si sospettava avessero qualche tipo di (<problema uditivo».
La batteria di test consisteva nel CST, un test monotico vocale con filtraggio passa-basso che utilizzava come stimolo delle parole «selezionate» consonante- nucleo-consonante, un compito di fusione binaurale che Ivey adattò dalla tecnica di Matzker (1959, 1962) e un test con parole alternate simile a quello descritto da Lynn e Gilroy (1975). Periodicamente sono state utilizzate anche altre misurazioni scelte. Le frasi competitive e il test di fusione binaurale furono usati da Lynn e colleghi, insieme con diverse versioni dei compiti con voce filtrata e alternata. Questo fatto ha permesso dei continui confronti tra i dati ottenuti dagli adulti con lesioni ben documentate e quelli ricavati dai bambini con anamnesi uditive, scolastiche e sociali anomale, Nel caso dei bambini, i test sono utilizzati per aiutare ad identificare delle sottili disfunzioni nel comportamento uditivo e per seguire le variazioni delle prestazioni con la maturazione, l’addestramento, le consulenze e i controlli ambientali.

Il conteggio del CST nei bambini dovrebbe e potrebbe essere meno restrittivo. Nel compito di risposta per singolo orecchio le risposte vengono considerate corrette anche se (1) parafrasano la frase in un livello inferiore di linguaggio fino a che non ne alterino il contenuto essenziale o il significato, e (2) non scambiano il linguaggio delle due frasi competitive. Per la risposta bilaterale (il compito a due orecchi), si applicano le stesse regole tranne il fatto che al soggetto è permessa l’intrusione di qualche parola da un orecchio all’altro fino a che viene conservato il significato di base di ogni frase. Il conteggio per gli adulti dovrebbe essere più rigoroso, richiedendo essenzialmente risposte letterali e non permettendo l’intrusione di parole dalla frase competitiva in entrambe le modalità di risposta con uno o due orecchi. L’attribuzione del punteggio richiedono all’esaminatore solo dei semplici giudizi. Il lavoro è reso più facile dal fatto che ci sono spesso risposte del tipo tutto o nulla. Il bambino risponde facilmente e correttamente o è totalmente incapace di rispondere. Le ragioni per non rispondere includono affermazioni del tipo, «Non c’erano suoni in questo [indical orecchio», «Non l’ho sentito», «Non so», «Non ho capito» o «Quest’orecchio [indicaj non lascia sentire l’altro orecchio». Seguono degli esempi di transizioni accettabili di livello di linguaggio:

 Coppia in esame

Riferendosi ai bambini, Menyuk (1969, p 32) afferma, «Possiamo dire definitivamente che il bambino non ripetè semplicemente ciò che sente, sebbene ci siano casi in cui lo vuole.... Il bambino utilizza le voci del suo lessico in modo generativo per creare nuove espressioni». Inoltre, Dennis (1980, p 163) afferma che, «L’interpretazione di una frase è più della somma delle singole parole che la compongono. Le frasi presentano una varietà di proprietà semantiche non dimostrate dalle parole, per esempio, interrogazione, promessa, presupposizione.»

La Tabella DA1 presenta i risultati clinici ottenuti in un gruppo di soggetti scelti di età compresa tra 5 e 7 anni. Tutti i bambini tranne uno erano destrimani ed erano di intelligenza normale e normoacusici secondo gli standard audiometrici tradizionali. Tutti erano stati classificati come bambini LD nonostante il fatto che una grande quantità di test praticati dalle strutture diagnostiche della scuola pubblica non avesse identificato dei comportamenti anormali. Tutti erano stati inviati poiché la loro prestazione scolastica era inferiore ai livelli attesi e le loro capacità di percezione uditiva sembravano lese. Ciò che emerge da questi risultati è l’enorme variabilità tra questi giovani sia dei punteggi che del vantaggio dilato nel CST. Ciò era vero anche per una serie di misure ulteriori, Questi risultati possono essere meglio definiti come sorprendentemente vari. E, mentre questi casi sono stati scelti per mostrare gli estremi della prestazione d’esame da noi osservati, essi sono singolari solo per la grandezza delle differenze di punteggio. I risultati in molti bambini sono prontamente giudicati anormali, ma nella maggior parte il giudizio non è così netto. Tuttavia, considerando l’ampia variabilità tra i normali, non giudichiamo anormale la prestazione di un bambino a meno che non vada sotto il range delle risposte normali. Alcuni considerano anormale ogni prestazione peggiore di una deviazione standard rispetto alla media. Abbiamo dei problemi ad accettare questo, dato che abbiamo trovato dei normali che avevano punteggi ugualmente scarsi. L’identificazione di un comportamento audiologico specifico in questi bambini ha, in molti casi, alterato notevolmente l’immagine propria del bambino come pure l’opinione data dai genitori e dagli insegnanti.

Messaggio competitivo

(50 dB SL)

Passa il sale e il pepe prego

Punteggi d’esame per l’orecchio

1 Tutti erano destrimani.

Tabella DA1.
Risultati del tesi con frasi competitive (in percentuale) in soggetti selezionati di età compresa tra 5 e 7 anni con disturbi di apprendimento¹

Tabella DA2,
Risultati del tesi con frasi (in percentuale) in bambini seleziona
ti più grandi con disturbi di apprendimento ¹

La Tabella DA2 illustra risultati simili in un gruppo di bambini più grandi, tutti destrimani e con QI e udito periferico normali. È quasi superfluo aggiungere che questi ragazzi mancavano di autostima, evitavano gli eventi sociali ed erano noti per fraintendere le istruzioni a casa e i compiti a scuola. Questi bambini solitamente, e i loro genitori hanno trascorso molte ore con insegnanti, consulenti, in centri di igiene mentale, nei tribunali per i minori, ecc. Perciò la valutazione delle funzioni uditive centrali nei bambini LD si è dimostrata utile per un numero di bambini della scuola pubblica, e le frasi dicotiche possono contribuire a questo processo di valutazione.

Altre applicazioni delle frasi

Le frasi sono state anche applicate nella valutazione uditiva centrale, tra gli altri da Bocca e Calearo (1963), Jerger (1964), Calearo e Antonelli (1968), Frager (1968), Haggard e Parkinson (1971), Marston e Goetzinger (1972), Beasley e Shriner (1973), Lynn e Gilroy (1975), Masterson (1975), Beasley e FlahertyRintleman (1976), McNutt e Chia-Yen Li (1980) e EIliot (1982). Si rinvia il lettore a queste fonti per i dettagli o alla pubblicazione di Berlin e McNeil. Questi studi impiegano come stimoli utilmente delle frasi in molti modi: frasi compresse presentate con un rumore di fondo, semplici domande che richiedono risposte si-no con la competizione di un discorso continuo e una serie di altri test per valutare l’integrità uditiva centrale.

Una procedura che ha ricevuto minor attenzione è quella in cui del materiale composto da frasi viene alternato ad intervalli periodici ai due orecchi, mentre ogni orecchio riceve tratti alternati di messaggio vocale incomprensibili in modo sequenziale. Nei soggetti normali il passaggio rapido del messaggio da un orecchio all’altro fornisce un’informazione che può essere facilmente compresa. Bocca e Calearo (1963), Calearo e Antonelli (1968) e Lynn e Gilroy (1976) affermavano che questa funzione integrativa binaurale si effettua nella regione inferiore pontina del tronco encefalico, ma può essere sensibile anche ad una lesione corticale diffusa. Lynn e Gilroy (1977), utilizzando frasi con alternanza ogni 300 msec, confermarono la loro ipotesi ottenendo punteggi bassi in 5 pazienti con lesioni basse del ponte, mentre pazienti con lesioni del nervo acustico, del TE superiore e delle aree cerebrali unilaterali avevano scarse difficoltà con il test.

illeford e Biliger (1978) riportarono anche l’uso del test vocale alternato che utilizzava frasi con una alternanza ogni 300 msec. Trovarono che era un compito molto semplice, anche per tipici soggetti di 5 anni di età che ottenevano punteggi quasi perfetti. Hanno trovato anche che pochi bambini con problemi uditivi centrali hanno difficoltà nel test, anche ad un livello di presentazione di 30 dB SL. Tuttavia stanno rivalutando dei bambini che hanno fallito il test per determinare se i loro problemi uditivi sono in qualche modo specifici. Dato che il test richiede pochissimo tempo, essi ne sostengono l’uso nei pazienti depressi per il fatto che tali pazienti presentano difficoltà negli altri test, e per fornire qualche occasione di successo ed un «restauro» psicologico. È interessante che questo stesso test vocale alternato abbia indotto una prestazione particolarmente scarsa in certi palombari di grande profondità affetti da patologia da decompressione (malattia dei cassoni) (Winkleman et al, 1977; Miltenberger et al, 1979).

Anche alcuni sviluppi attuali dei test con frasi sembrano avere delle implicazioni per la valutazione della funzione uditiva centrale. .Jerger (1980) e Jerger et al (1983) hanno discusso lo sviluppo di un nuovo test, il test PSI (pediatric speech intelligibility). È stato ideato per colmare la lacuna attuale di un esame per bambini piccoli (da 3 a 6 anni) affetti da disturbi uditivi centrali. Sia le parole che le frasi usate nel PSI furono generate mostrando come stimolo delle figure a bambini normali di età compresa tra 3 e 6 anni, a cui era chiesto di nominare i sostantivi rappresentati e di descrivere (frasi) l’azione (verbo) che le figure suggerivano. Dopo l’analisi delle risposte dei bambini, fu scelta una serie di 10 costruzioni di frasi che venne divisa in due formati diversi. I formati furono chiamati I e Il in accordo con le differenze di prestazione correlate all’età cronologica (tra 3 e 6 anni) e la capacità di linguaggio ricettivo. Perciò, il formato dell’esame può essere scelto in modo da essere adeguato al livello ricettivo del linguaggio del bambino. Successivamente trovarono che il test era altamente affidabile, e che sembrava essere una misura valida delle disfunzioni uditive centrali sulla base delle valutazioni preliminari. Se questo test continuerà a dimostrarsi attuabile nella applicazione clinica pratica con i bambini di età tra 3 e 6 anni, soddisferà un’importante necessità presente tra gli strumenti diagnostici attuali per l’identificazione dei disturbi uditivi centrali. Sembra essere un passo in a- vanti nel chiarimento dei problematici miti che circondano il rapporto tra l’abilità di elaborazione uditiva e la competenza linguistica.

Si stanno raccogliendo le informazioni preliminari su un altro test con frasi sviluppato dall’autore e .Joan Burleigh. È chiamato test IC-CS (ipsilateralcontralateral competing sentence). Anche questo è un test con frasi dotate di senso, o naturale, che offre un compito con paradigma multiplo contrapponendo una voce maschile ad una femminile. L’IC-CS è stato progettato per offrire tre protocolli d’esame in cui il soggetto deve rispondere alla voce maschile, a quella femminile o ad entrambe. Il test fu ispirato a certi a- spetti del SSI. Esso non richiede però che il soggetto legga, ed è una procedura aperta (open set). Consiste di cinque liste (test) diverse di frasi competitive, ogni lista composta da 10 coppie di frasi somministrate nel modo seguente:

Competizione dicotica (controlaterale)
Lista 1 - Voce maschile in un orecchio e voce femminile nell’orecchio opposto. Si richiede la risposta alla voce femminile presentata all’orecchio in esame a 35 dB SL (sopra alla soglia di ricezione vocale o alla PTA), mentre la competizione dicotica è prodotta dalla voce maschile presentata a 50 dB SL nell’orecchio non in esame.
Lista 2 - L’orecchio esaminato e quello con la competizione sono invertiti e l’altro orecchio è esaminato per la ricezione della voce femminile. Viene utilizzato lo stesso SCR (rapporto segnale-competizione).
Lista 3 - Voce maschile in un orecchio e voce femminile nell’orecchio opposto con eguale SL (50 dB in ciascun orecchio; SCR = 0). Il soggetto ripete le frasi presentate ad entrambi gli orecchi (sia le voci maschili che femminili).
Competizione non dicotica (ipsilaterale)
Lista 4 - Entrambe le frasi (voci sia maschile che femminile) sono presentate ad un orecchio. La risposta è alla voce femminile come nei test i e 2. L’SCR è —5 per questa procedura (voce femminile a 45 dB SL e voce maschile a 50 dB SL) per i soggetti di età superiore a 12 anni. Il livello di presentazione per i soggetti di età inferiore a 12 anni è di 50 dB SL in entrambi gli orecchi.
Lista 5 - La stessa procedura della Lista è ora attuata nell’altro orecchio del soggetto.

Come nel CST, le frasi sono composte da sei a otto parole, e ogni coppia competitiva ha una parola comune in prossimità del centro della frase che è sfasata dalla sua controparte di una sillaba. Cioè non si sovrappongono. Lo scopo era di renderle semanticamente più competitive permettendo ad entrambi gli orecchi una migliore opportunità di udire la parola in comune. Nella Tabella 21.12 sono illustrate le normative preliminari per la voce femminile, e dove le frasi femminili e maschili devono essere ripetute. I programmi attuali comprendono lo sviluppo di analoghe normative per la voce maschile e per una serie di altre variazioni nella procedura d’esame, quella di come determinare la normativa per ogni lista in ciascuno dei cinque protocolli così da poter essere presentati come funzioni intensità di intelligibilità della frase.
Con tutti i materiali di test di analoga strutturazione, come descritto  precedentemente, le condizioni controlaterali (dicotiche) di esame valutano principalmente l’integrità dei lobi temporali della corteccia uditiva secondo gli studi nell’adulto, mentre le condizioni ipsilaterali specificate per le liste 4 e 5 mettono alla prova l’efficienza del tronco encefalico come dimostrato da Jerger e Jerger (1974). Mentre la natura precisa e le implicazioni della prestazione subpar in questi tipi di test tra i bambini rimangono vaghe nei termini di quale specifica elaborazione linguistica subentri, tale misure si sono dimostrate, nella discussione precedente, dei metodi specifici di identificazione di inferiori capacità uditive in molti bambini affetti da disturbi di apprendimento. Il punteggio del IC-CS è basato su quanto linguaggio e significato di ciascuna prova siano preservati nonostante la competizione. Due errori per frase per ciascuna delle combinazioni seguenti costituiscono una risposta errata: (1) prendere dalla frase competitiva, (2) omettere una parola, (3) aggiungere una parola, (4) sostituire una parola non trovata in entrambe le frasi o (5) ogni errore di singola parola che alteri il significato o il fine della frase.

Alcuni aspetti interessanti del IC-CS sono : (1) non è stato osservato alcun effetto di vantaggio dilato nel modo dicotico come osservato nei bambini più piccoli al CST; (2) sebbene i punteggi migliorassero con l’età mentre la variabilità dei punteggi diminuiva, entrambi erano inferiori ai valori osservati nel CST. La ragione per cui non è stato osservato un effetto di vantaggio dilato nel IC-CS non è attualmente nota, ma può essere che le caratteristiche acustiche della voce maschi-

Tabella DA3

Normative lC-CS (in percentuale)

Tabella DA4
Risultati (percentuali) del test IC.CS in 3 pazienti con disturbi dell’apprendimento ¹

¹ Uno è uno scolaro delle elementari e gli altri due erano studenti universitari che necessitavano di aiuto per prendere appunti.,

² Risposta anormale-sotto l’ambito delle risposte normali.
³Test ripetuto 6 mesi dopo.

le siano sufficientemente diverse da quelle della voce femminile in modo tale che il grado di competizione sia inferiore a quello presentato dalla stessa voce che pronuncia frasi diverse. Ovviamente diversi aspetti acustici sarebbero coinvolti in qualche grado nel compito. Forse sono in gioco anche fattori psicologici. Esempi dei risultati IC-CS sono illustrati nella Tabella 9. Un caso riguarda un ragazzo di 9 anni con un punteggio scarso praticamente in ogni test uditivo centrale propostogli, ma che aveva sviluppato delle capacità compensatorie sufficienti per sopravvivere molto bene tranne nelle classi in cui è richiesta la discussione di gruppo ed in ambienti sociali complessi. I due studenti universitari illustrati nella tabella hanno difficoltà nella maggior parte delle lezioni e necessitano di qualcuno che prenda appunti. Continuamente sono intrapresi studi sul IC-CS e saranno riportati per esteso in un libro di Willeford e Burleigh.

RIASSUNTO
Questo capitolo ha presentato una rassegna dei test con frasi per l’analisi della funzione uditiva centrale. Alcuni di questi test sono stati utilizzati in ambito clinico per molti anni, mentre altri sono di più recente realizzazione, Gli stimoli costituiti da frasi si prestano ad un’ampia varietà di protocolli d’esame e probabilmente mettono alla prova i processi uditivi centrali in un modo che le parole e i fonemi non fanno. Le frasi ovviamente coinvolgono variabili acustiche e linguistiche complesse, un fatto che rende il conteggio e l’interpretazione delle risposte errate più difficile rispetto a segnali uditivi più brevi. Tuttavia, le frasi si avvicinano di più alle variabili acustiche riscontrate nella lingua parlata. Per questo motivo possono giocare un ruolo particolare nella valutazione clinica dei disturbi uditivi centrali.

FONTI DEI TEST CON FRASI

SSI: Auditec of St. Louis, 330 Selma Avenue, St. Louis, MO 63113.
CST e IC-CS: Jack A. Willeford, Ph.D., 1013 VaIleyview Road, Fort Collins, CO 80524.
PSI: La disponibilità non è nota. Contattare Su- san Jerger, M.S., The Neurosurgery Center of Houston, 6501 Fannin Street, Mail Station NA-200, Texas Medical Center, Houston, TX 77030.

I materiali passati in rassegna in questo capitolo attualmente costituiscono le frasi principalmente usate per la valutazione clinica dei disturbi uditivi centrali -

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Riconoscimento Vocale a Livello Di Soglia

una misura dell riconoscimento vocale  dovrebbe essere fatta  con un vocabolario familiare al bambino, il modo più facile esser sarebbe quello di domandare al bambino alcuni del corpo o su uno oggettive o giocattoli familiari usando un livello di pressione sonora a 30 40 dB Sl(livello di sensazione sonora se è possibile è meglio utilizzare parole sponde spontanei che parole con due sillabe presentate con la stessa intensità sonora. Hanno sviluppato uno screening uditivo verbale(VASPC) per i bambini in età prescolare uno screening che interessa  la determinazione del SRT essere  basato su 12 parole spondaiche  e che più sono state pitturate modelle in figura Sebbene l'identificazione di 12 parole comuni  facilmente riconoscibile in figure , che sarebbe utile per  contribuire alla batteria di test  pediatrici, si è trovato che il VASPC non è un sistema di screening sensibile(Mencher and McCulloch, 1970; Ritchie and Merklein, 1972)in qualche caso, quando un bambino, non può essere esaminato con le cuffie, il  riconoscimento vocale potrebbe essere fatto utilizzando il  vibratore rosso. La calibrazione per l'audiometria vocale attraverso il vibratore rosso dovrebbe essere verificata in base alla documentazione del costruttore dell'audiometro . Quando l'audiometria vocale per via ossea è ben calibrata, è presente un'alta correlazione tra la soglia PTA per via ossea(A 500, 1000 e 2000 Hz) è L’SRT  per via ossea(Merrell et al, 1973).Un confronto tra l'audiometria vocale utilizzando il vibratore osseo è quella con le cuffie  può essere necessaria per approssimare  il gap per  via ossea  quando non si può ottenere lo soglia per l'audiometria tonale.

 

Riconoscimento vocale a livello sopra-liminare

per quanto concerne la procedura SRT, il riconoscimento vocale al livello sopra liminale dovrebbe essere effettuato con parole proprie del vocabolario del bambino per quanto concerne un set chiuso di parole familiari quali ha dei semi parti del corpo, giocattoli , oggetti, o disegni, ci sono almeno due ore formali che vengono utilizzati per i bambini di età inferiore a quattro anni

Elliott and Katz (1980) hanno realizzato alla Northwestern University un test (NU-Chips) di percezione vocale per i bambini di età prescolare  compresi tra 3 e 5 anni. Vengono utilizzate delle liste randomizzate di 50 parole o due libri di disegni belle nei quali vengono riportato in maniera, in forma monocromatica, quattro disegni per ciascun foglio. Il libro ha viene utilizzato per i disegni a e B., il libro di per quelli ci e zii ognuno dei fogli di ciascuna pagina e il folk fonetica fonemica foneticamente simile allo stimolo che viene utilizzato solo commercialmente presenti delle liste di parole monosillabiche che sono registrate con CD-ROM ad una intensità di 30 40 di BSL entrambi con speaker  di sesso maschile o femminile. Un altro test per i bambini giovani e il test "Pediatric Speech Intelligibility (PSI)”di inteleggibilità vocale pediatrico messo a punto da Jerger e colleghi  (Jerger et al, 1980. 1981; Jerger and Jerger, 1982). Questo test di risposte russe per bambini di età compresa tra tre e di sei anni comprende una lista di 20 parole monosillabiche e due liste di 10 sentenze due formati sintattici esempio: mostrami il coniglio che si mette le sue scarpe e il coniglio si sta mettendo le sue scarpe. Il bambino viene istruito a scegliere una delle vicini dei cinque disegni degli animali che comprendono i due stimoli le due liste di parola sfortunatamente il teste vocale e le risposte del testo dell'aria in base all'età linguistica del bambino in quanto la forma due scelte e riservavo a quei bambini che hanno una livello linguistico più elevato il teste vuole essere presentato con competizione utilizzando +4 di BMCR per il test delle parole E  zero dB BMCR per il teste con sentenze. Jerger and Jerger, 1982) riferiscono che la funzione PI per le parole e le frasi in silenzio era di otto o 10 dB , mentre con l'audiometria competitiva 10, 12 decibel, rispettivamente per le parole e le frasi, ad un livello di presentazione di 50 di BPL ( 30 dB HL)i bambini con udito normale hanno una performance di  riconoscimento della parole e delle frasi in entrare nel 100%.       

Bambini di 4- 12 anni riconoscimento  vocale a livello di soglia

Da quattro anni in poi, in bambini dovrebbero essere capace di imitare le parole e completare un procedimento  di riconoscimento tradizionali SRT degli oggetti familiari. Il test dovrebbe essere fatto a  viva voce utilizzando un vocabolario per bambini di parole spondee. Il test dovrebbe essere eseguito utilizzando le procedure raccomandati ASHA (1988) o quelle diMartin e DOWDY(1986)

CONSIDERAZIONI CLINICHE  NELL’ESAME UDITIVO CENTRALE

Quando vengono usate le liste di parole bisillabiche per la valutazione clinica della funzione del CANS, dovrebbero essere considerati diversi fattori che interessano la attendibilità e la validità. Le prove che sostengono molti test monosillabici per il CANS derivano da studi di ricerca controllati in cui la popolazione di pazienti può essere attentamente selezionata e possono essere eliminati i fattori indesiderati di contaminazione. Le liste di parole possono essere compensate, i soggetti possono essere randomizzati e le grandi dimensioni del campione possono determinare delle differenze piccole ma significative. Sfortunatamente, nella pratica clinica di ogni giorno, sono spesso presenti delle variabili che confondono.

 
Effetti della Ipoacusia Periferica

I test monosillabici per il CANS sono costruiti per ridurre la ridondanza del messaggio verbale in modo che i soggetti normali raggiungano ancora dei punteggi alti mentre i soggetti con lesioni centrali raggiungano dei punteggi relativamente bassi. Se, tuttavia, la ridondanza viene ulteriormente ridotta a causa di una ipoacusia periferica, i risultati dei test possono perdere di significato.

Gli effetti di una ipoausia periferica sui test centrali monosillabici sono stati studiati sia direttamente che indirettamente, Miltenberger et al (1978) esaminarono gli effetti della perdita uditiva periferica sulla batteria di Willeford, che include dei monosillabi con filtraggio passa-basso. Settanta soggetti con perdite uditive di vario grado, e presumibilmente senza patologia centrale, furono esaminati con le parole filtrate. Quarantatré soggetti ebbero prestazioni anormali al test con parole filtrate in uno o entrambi gli orecchi. Quattro di questi soggetti avevano un udito praticamente normale fino a 2000 Hz. Inoltre, il punteggio per le parole filtrate produceva una scarsa relazione con il punteggio di riconoscimento delle parole non distorte. Diversi soggetti che avevano un punteggio dell’88% o più per le parole non distorte avevano una prestazione sostanzialmente al di sotto del normale con le parole filtrate (per es., 22%, 28%, 42%).

Lo speech-in-noise è anch’esso interessato dai difetti dell’udito periferico. I gruppi sperimentali di 01- sen et al (1975) comprendevano soggetti con perdita uditiva periferica causata da trauma acustico o malattia di Ménière. La differenza speech-in-quiet/speech in-noise era relativamente normale per il gruppo dei traumi acustici. Il gruppo dei menierici (prevalenza di perdite uditive sulle frequenze gravi) tuttavia, mostrava uno spostamento significativo dello speech-in-noise, grande quasi quanto quello osservato per il gruppo con lesioni del lobo temporale (Tabella 19.1). Simili effetti della perdita uditiva periferica sulla prestazione di speech-in-noise sono state riportate da Keith e Talis (1970).

Kurdziel et al (1975) dimostrarono gli effetti della ipoacusia periferica sul materiale verbale monosillabico compresso. Quando parole con compressione temporale del 60% venivano presentate a 32 dB SL, i punteggi dei soggetti ipoacusici erano ridotti dal 90% (senza compressione) a circa il 40%. Come significato clinico, questo grado di spostamento è maggiore di quello osservato da Kurdziel et al (1976) nei pazienti con lesioni corticali diffuse. Grimes et al (1984) riferirono risultati simili, ottenendo un punteggio di prestazione medio del 35% in 28 soggetti con perdite uditive sulle frequenze acute.

Roeser et al (1976) praticarono il test vocale dicotico in 36 adulti affetti da sordità bilaterale. Utilizzando sia le cifre dicotiche che le CV, gli autori trovarono che con l’aumentare della sordità i punteggi globali diminuivano in modo significativo e aumentava la preferenza individuale per l’orecchio del soggetto. Un vantaggio d’orecchio nel gruppo tuttavia non fu trovato per entrambi i materiali vocali dicotici. Altri studi hanno esaminato i risultati CV nei pazienti ipoacusici e trovarono delle riduzioni simili nei punteggi globali (Jacobson et al, 1979; Surr e Schwartz, 1982; Surr et al, 1983).

È chiaro che una ipoacusia periferica può avere un effetto sostanziale sui test vocali monosillabici per il CANS. Da ciò deriva che l’interpretazione dei risultati dell’esame in presenza di una sordità di tipo periferico deve essere fatta con estrema cautela. Nè il grado di perdita a frequenze specifiche né i punteggi di riconoscimento delle parole non distorte predicono in modo valido quanto la periferia agirà sul test centrale. Quando gli effetti potenzialmente contaminanti di una sordità sono importanti, il miglior modo di agire può essere usare il materiale bisillabico o le frasi (per es., SSW, SSI, Dichotic Sentence Identification), su i quali gli effetti della sordità sono ridotti.

Effetti dell’età

È opinione comune che, oltre alla perdita uditiva periferica, l’aumento dell’età porti anche a variazioni della funzione del CANS. Ciò è di particolare interesse clinico, dato che molto frequentemente è nel soggetto anziano che vi è il sospetto di un disturbo del CANS. È stato riferito un deterioramento della prestazione legato all’età praticamente in tutti i test vocali monosillabici, e una revisione di gran parte di questo lavoro è stata fornita da Marshall (1981).

È stato riscontrato da alcuni ricercatori che il riconoscimento di stimoli monosillabici non distorti (per es., W-22, NU 6) non è largamente alterato dalla sola età quando sia stato mantenuto un adeguato controllo della sensibilità uditiva periferica (Kasden, 1970; Otto e McCandless, 1982). In almeno due lavori tuttavia la prestazione con W-22 fu trovata significativamente ridotta nei soggetti anziani (Punch e McConnell, 1969; Gang, 1976). Inoltre Gang (1976) e Jerger e Jerger (1976) hanno descritto la presenza di rollover negli anziani per le funzioni PB.

La maggior parte dei ricercatori ha trovato anche una prestazione anormale nell’anziano per il materiale monosillabico filtrato o compresso (Kirikae et al, 1964; Sticht e Gray, 1969; Konkle er al, 1977; Bergman, 1980), sebbene siano state riferite anche prestazioni normali negli anziani (Schon, 1970; Marston e Goetzinger, 1972). Infine sono state osservate alcune anormalità legate all’età nella fusione binaurale e nell’elaborazione vocale dicotica (Harbert et al, 1966; Johnson et al, 1979; Drachman et al, 1980; Gelfand et al, 1980).

Negli studi sulla funzione del CANS in soggetti anziani, una variabile persistente e talvolta scarsamente controllabile è l’influenza di un coesistente deficit uditivo periferico. Quando vengono considerati gli studi che hanno usato come controllo dei soggetti ipoacusici accoppiati o che hanno introdotto una correzione statistica per la perdita uditiva (Grady et al, 1984), i soggetti più anziani hanno una prestazione sorprendentemente vicina al normale. Nondimeno, esistono prove lampanti tali da suggerire che i test per il CANS nel soggetto anziano devono essere interpretati con cautela.

Affidabilità

Come in ogni test di discriminazione delle parole bisogna considerare la attendibilità quando vengono interpretati i risultati dei test monosillabici per il CANS. I fattori che riducono l’attendibilità dell’esame sono:

(1) la variabilità test-retest del materiale verbale stesso, (2) la variabilità presente tra liste diverse dello stesso materiale e (3) la variabilità introdotta da diverse registrazioni o dai diversi formati di presentazione dello stesso materiale.
Forse il metodo usato più comunemente per tenere conto della variabilità del materiale del test verbale per il CANS è quello di calcolare medie e deviazioni standard nei «controlli normali». I soggetti la cui prestazione sta al di sotto della media di 1 o 2 deviazioni standard sono considerati anormali. Questa procedura può essere adeguata per alcuni dei test vocali più facili. Per i test più difficili come le CV dicotiche tuttavia questa procedura può portare ad una interpretazione non significativa. Per esempio, a causa della variabilità della prestazione dei normali con il materiale CV, 2 deviazioni standard dalla media possono portare ad un range del 60% o più. E evidente dunque che per molti test per il CANS l’uso del punteggio percentuale limite (una percentuale sopra la quale si trovano tutti normali o quasi) è un metodo più adatto per determinare la normalità o anormalità di una prestazione.

Quando si determina se esistono differenze interaurali per i test del CANS, l’applicazione del modello di distribuzione binomiale proposto da Thornton e Raffin (1978) dà gli indirizzi interpretativi generali. Sebbene non costruito specificamente per i test CANS, questo modello prende in considerazione il fatto che la variabilità è minima vicino agli estremi della scala (0 e 100%) e massima nel mezzo (50%). Le differenze critiche dipendono dal punteggio ottenuto, dal livello di fiducia desiderato e dal numero di parole nella lista. Per esempio, utilizzando un livello di fiducia di 0.5, se un paziente ha un punteggio di 86% alle parole con filtraggio passa-basso nell’orecchio destro, il punteggio dell’orecchio sinistro deve essere sotto il 70% o sopra il 96% prima che sia considerato significativamente diverso da quello di destra. Qusto range critico è basato su una lista di 50 parole ed è relativamente in buon accordo con i dati normativi del test vocale filtrato della batteria di Willeford (Ivey, 1969). Chiaramente, piccole differenze tra gli orecchi, ad esempio del 10%, sono raramente significative per i test CANS.

Recentemente è stato espresso interesse sulla attendibilità del materiale dicotico CV, in particolare, sulla presenza e la variabilità dell’effetto orecchio destro (Speaks e Niccum, 1977; Speaks et al, 1980, 1981; Surr e Schwartz, 1982; Surr et al, 1983; Hughes e Miller, 1984). Biigea e Raffin (1982) hanno illustrato come il modello di Thornton e Raffin (1978) possa essere utilizzato anche per assistere nell’interpretazione delle differenze interaurali per i risultati della CV dicotica.
Un’altra area che preoccupa è l’equivalenza delle liste di alcuni test CANS. Sebbene le liste di parole standardizzate come le NU 6 siano note per essere equivalenti nella loro forma originale (Rintelmann et al, 1974; Wilson et al, 1976), l’equivalenza può non essere mantenuta quando gli stimoli vengono alterati o è aggiunto del rumore (Loven e Hawkins, 1983). Se le differenze interaurali di prestazione vengono esaminate utilizzando liste differenti di parole, l’equivalenza di lista è essenziale. Una ricerca limitata ha suggerito che la preoccupazione è garantita. Grimes et al (1984) dimostrò che l’equivalenza di lista non è mantenuta nella registrazione dell’Auditec di St. Louis delle NU 6 compresse al 60%. Similmente, Whiete (1977) mise in dubbio l’equivalenza delle due liste di parole filtrate ideate da Ivey (1969) dato che trovò punteggi più alti del 10% nella lista I. Fortunatamente, vista la costruzione dei test con cifre e CV dicotiche (tutti gli accoppiamenti possibili contenuti in ciascuna lista), l’equivalenza non dovrebbe essere molto importante quando vengono usate queste liste.
Un’ultima causa di non attendibilità concerne l’uso di diverse registrazioni o modalità di presentazione del materiale vocale CANS. Una recente inchiesta di Shea e Raffin (1983) ha posto dei dubbi sulla affidabilità del nastro di parole filtrate di Willeford. Questi autori, in uno studio elettroacustico di otto nastri diversi ottenuti direttamente da Willeford, riportano delle grandi varianze della radice (RMS) della media dei quadrati delle ampiezze di ogni parola nei nastri. La varianza dei valori di RMS era di 15 dB all’interno dei nastri e le differenze tra i nastri arrivavano a 32 dB. Sebbene Shea e Raffjn (1983) non abbiano esaminato dei soggetti con i diversi nastri, queste varianze potrebbero probabilmente alterare le norme di Ivey (1969). Quando vengono utilizzati dei materiali verbali con ridotta ridondanza estrinseca, le varianze elettroacustiche e procedurali hanno un effetto maggiore del solito. Dati come questi servono ad enfatizzare l’importanza del fatto che ogni gruppo di lavoro raccolga dei

dati normativi propri.

Forse l’esempio più significativo riguardo la necessità di dati normativi, tuttavia, è illustrato nella letteratura concernente l’esame speech-in-noise nei bambini. Cohen (1980) riferisce che bambini che ottengono punteggi inferiori al 90% nella PBK Word List presentata con rumore bianco (S:N = O dB) sono a rischio di avere carenze delle capacità di attenzione selettiva. Nel descrivere un gruppo di bambini (età media di 9 anni e otto mesi) considerati portatori di deficit di percezione uditiva, egli riferisce punteggi medi al PBK-in-noise del 61%. In netto contrasto rispetto ai dati di Cohen, Rupp (1983), utilizzando le liste PBK con rumore bianco ad un rapporto S:R di O dB, riporta punteggi medi per bambini normali nello stesso range di età del 39%. In altre parole, un bambino di 9 anni che ha un punteggio del 50% nel test PBK-in-noise potrebbe essere considerato portatore di un deficit percettivo uditivo sostanziale o di essere migliore della media, a seconda del criterio che viene usato.
Sensibilità e specificità

All’interno di questo capitolo sono stati fatti dei riferimenti, sia direttamente che indirettamente, alla sensibilità o specificità dei diversi test CANS. È corretto che le note conclusive sull’uso del materiale verbale monosillabico per la valutazione del CANS comprendano una discussione di queste importanti caratteristiche operative. La sensibilità può essere definita come la probabilità che un test sia positivo quando è presente un danno del CANS. La specificità, al contrario, è la probabilità che un test sia negativo quando non è presente un danno al CANS. Un test a bassa sensibilità ha un’alta percentuale di falsi negativi, e un test a bassa specificità ha un’alta percentuale di falsi positivi. Nella maggior parte dei test la sensibilità varia inversamente alla specificità, e naturalmente, il test ideale per il CANS dovrebbe avere specificità e sensibilità pari o vicine al 100%.

L’analisi della decisione clinica è essenziale per la diagnosi audiologica (Turner e Nielsen, 1984), e studi recenti hanno esaminato le caratteristiche operative dei test audiometrici utilizzati per individuare i disturbi del nervo acustico. I risultati hanno mostrato che solo le risposte uditive troncoencefaliche hanno un tasso sia di specificità che di sensibilità pari o vicino al 90% (Musiek et al, 1982b; .Jerger, 1983; Jerger e Jerger, 1983). Le caratteristiche operative dei test CANS non sono state studiate attentamente come la batteria periferica, sebbene si ritenga che la prestazione, specialmente per la sensibilità, possa essere estratta dalla letteratura. Quando viene fatta una revisione dei numerosi studi su questo argomento, il lettore resta con l’impressione che esista uno scarso accordo tra i ricercatori. Sebbene questa impressione sia parzialmente dovuta alle diverse definizioni di prestazione <(normale» o «anormale», il fattore più saliente sembra essere la vasta categorizzazione della patologia del CANS. Per esempio, le CV dicotiche si può dire che abbiano una sensibilità alta, media o bassa a seconda che il paziente studiato abbia delle lesioni del lobo temporale estese (Speaks et al, 1975), localizzate (Mueller et al, 1983a, b, 1985; Olsen, 1983) o un’estesa patologia del troncoencefalo (Jacobson et al, 1983). Un esempio simile si ha con cifre dicotiche. Mueller et al (1983b, 1985) riferiscono una sensibilità e specificità per questo test minore del 40% quando si valutino soggetti con lesioni cerebrali relativamente localizzate. Niccum et al (1983) riportano una sensibilità del 100% e una specificità del 92% quando vengono usate le cifre dicotiche per valutare una lesione del CANS negli adulti afasici. E chiaro che la sensibilità può essere alterata in modo significativo dalla estensione e dalla localizzazione della lesione del CANS. Se la sensibilità è l’unico problema può essere usato un test CANS più difficile o una definizione più stringente. Il clinico deve ricordare, tuttavia, che la specificità verrà sacrificata. L’utilizzazione clinica adeguata di ogni test CANS richiede una comprensione delle caratteristiche operative del test e come queste caratteristiche varino nei diversi gruppi di patologie. Quando vengono compresi questi fattori, può essere scelta una batteria appropriata di test.

In passato, molte delle incertezze riguardanti le caratteristiche operative dei test vocali centrali hanno girato attorno alla verifica delle lesioni del CANS. Recenti progressi nella tomografia assiale computerizzata, nella tomografia ad emissione di positroni e nell’imaging a risonanza magnetica hanno fornito dei metodi di verifica della lesione per esaminare criticamente l’efficacia dei test CANS. Dato che questi dati vengono utilizzati dai neuroaudiologi per comprendere meglio i correlati del test, sarà possibile un ulteriore raffinamento dei test vocali monosillabici per valutare le lesioni del CANS.

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Indirizzo per corrispondenza / Address for correspondence: A. Fuente - The University of Queensland – Brisbane – Australia - Postdoctoral Research Fellow - Communication