Impedenzometria

 E' un esame non doloroso che studia la motilità della membrana timpanica e della catena degli ossicini e che permette di provare con certezza la presenza di effusioni dell'orecchio medio. In caso di perforazioni del timpano viene utilizzato per valutare la funzionalità della tuba di Eustachio, cioè la comunicazione tra orecchio medio e naso (tests di Funzionalità tubarica) e fornisce indicazioni utili in prospettiva di un eventuale intervento chirurgico. Alcuni particolari test impedenzometrici (studio dei riflessi stapediali) sono utili per una prima definizione delle capacità uditive di pazienti molto piccoli non in grado di collaborare all'esecuzione di un esame audiometrico tradizionale o servono a valutare alcune funzioni particolari dell'orecchio interno.

L’affidabilità e la ripetitività, il breve tempo di esecuzione, l’accettabilità e la sua completa indipendenza dalla collaborazione del paziente hanno decretato il successo di questa metodica obiettiva divenuta ormai un’indispensabile indagine di routine nell’iter diagnostico audiologico. Molto genericamente l’impedenza acustica può essere definita come l’ostacolo che l’energia sonora incontra nella sua propagazione attraverso un mezzo o un sistema. Questo ostacolo è strettamente in rapporto alla rigidità del sistema stesso, alla sua inerzia e alle sue componenti resistive. Quindi, quando un’onda sonora raggiunge la membrana timpanica, una determinata quantità di energia viene utilizzata per mettere in movimento il sistema timpano-ossiculare, un’altra ancora viene assorbita alla superficie della membrana timpanica e la restante viene riflessa. L’entità dell’energia trasmessa o riflessa dipenderà dall’impedenza del sistema membrana timpanica orecchio-medio orecchio interno. Logicamente se noi conosciamo l’entità dell’energia acustica incidente e possiamo misurarne la quantità riflessa, sapremo l’energia trasmessa al di là della membrana timpanica L’apparecchiatura per eseguire l’esame (impedenzometro) consta nella sua essenza di una sonda che viene introdotta nel condotto uditivo esterno in modo da chiuderlo ermeticamente. Tre tubicini sono contenuti in questa sonda: – uno trasmette alla membrana timpanica un tono fisso per frequenza e intensità (generalmente 220 Hz a 65 dB), un altro convoglia il suono riflesso a un microfono che lo converte in energia elettrica e lo invia a un voltametro per la quantificazione, il terzo tubicino è collegato a una pompa e a un manometro che consente di variare la pressione nel condotto e quindi di modificare le condizioni di rigidità del sistema timpano-ossiculare. L’impedenzometro è poi provvisto di un generatore di stimoli acustici (toni puri, rumore bianco, rumore a bande strette) che possono essere erogati a varie intensità.L’indagine impedenzometrica si attua in due tempi: – studio delle modificazioni dell’impedenza in rapporto alle variazioni di pressione indotte nel condotto uditivo (timpanometria); – ricerca del riflesso stapediale e valutazione dei suoi parametri in rapporto ai vari stimoli uditivi inviati. Timpanometria Con questo esame valutiamo i rapporti esistenti fra impedenza acustica e pressione esercitata sulla membrana timpanica. In pratica il concetto si basa sulle modificazioni della elasticità del sistema timpano-ossiculare che si verificano variando artificiosamente la pressione del condotto uditivo esterno trasformato in una cavità chiusa. La Timpanometria fornisce quindi informazioni sulla motilità del complesso timpano-ossiculare, sul valore di pressione nella cassa e sulla funzione tubarica. Per eseguire l’esame, dopo un esame otoscopico preliminare per verificare la pervietà del condotto uditivo esterno e l’assenza di perforazioni a carico della membrana timpanica, si inserisce nel condotto stesso la sonda in modo da ottenere una perfetta tenuta d’aria. Agendo sul comando della pompa si porta a + 200 mmH 2O la pressione aerea nel condotto in modo tale da provocare una notevole rigidità del sistema timpano-ossiculare. Questa condizione farà sì che il tubicino collegato al microfono registri una notevole pressione sonora «di ritorno». Si diminuirà poi la pressione fino a giungere a valori negativi (-400, -500 mm H 20) registrando di volta in volta le variazioni di pressione sonora riflessa. Se questa registrazione viene effettuata su un sistema di assi cartesiani che riporta in ascisse le variazioni pressorie e sulle ordinate i valori di rigidità, noi otteniamo il Timpanogramma. Secondo la classificazione suggerita da Jerger nel 1970, si possono distinguere fondamentalmente tre tracciati timpanometrici denominati: tracciato di tipo A, di tipo B, di tipo C (fig. 16.1). I tre tracciati timpanometrici riportati rappresentano logicamente una notevole semplificazione dei vari reperti ottenibili con questa indagine. Infatti nella pratica clinica si evidenziano altri tracciati il cui significato clinico-diagnostico andrà di volta in volta attentamente valutato. Reflessologia stapediale Sappiamo che alcuni appropriati stimoli acustici, tattili o elettrici producono una contrazione del muscolo stapedio che si traduce in un aumento dell’impedenza del sistema timpano-ossiculare facilmente registrabile con l’impedenzometro. Nei soggetti normoacusici la contrazione stapediale avviene per un suono controlaterale di intensità pari a 80-90 dB per i toni puri, leggermente inferiore per il rumore bianco (fig. 16.2). Il substrato anatomico di un tale evento chiama in causa una rete neuronale abbastanza complessa. Ricordiamo unicamente che la via afferente sensitiva è rappresentata da alcune fibre del nervo cocleare che, giunte nel tronco, prendono contatto omo e controlateralmente con i nuclei motori del nervo facciale. Quest’ultimo, tramite il suo ramo stapediale che raggiunge il muscolo omonimo, costituisce la via efferente o motrice. Rimandiamo ai testi specializzati tutte le implicazioni diagnostiche che lo studio dei parametri del riflesso stapediale omo e controlaterale può comportare; ci limiteremo qui solo a generiche considerazioni inerenti al tema della sordità infantile.

Registrazione della contrazione stapediale a varie intensità nel soggetto normoacusico, per uno stimolo controlaterale. I tre tipi più comuni di tracciato timpanometrico. Tipo A: curva di un orecchio normale; Tipo B: curva timpanometrica cosiddetta «piatta», da aumentata rigidità. È caratteristica delle otiti medie secretive e delle forme timpanosclerotiche; Tipo C: curva con morfologia normale ma con picco spostato su valori negativi di pressione. Indica un cattivo funzionamento della tuba di Eustachio.1. La presenza di un riflesso stapediale in entrambi gli orecchi può essere indice sia di una normoacusia, sia di una ipoacusia neurosensoriale solitamente non più grave di 60 dB HL. In quest’ultimo caso dobbiamo sempre sospettare una sordità di tipo cocleare con recruitment. 2. L’assenza del riflesso stapediale può essere interpretata come una grave sordità neurosensoriale bilaterale, ma può anche essere dovuta a molteplici fattori quali: – presenza di un versamento nella cassa (timpanogramma di tipo B); – presenza di otosclerosi, in quanto la staffa, bloccata nella finestra ovale non permette la variazione d’impedenza; – un’interruzione della catena ossiculare a livello dell’incudine o del martello; – assenza del muscolo stapedio. Occorre perciò prestare molta attenzione nell’attribuire l’esatto significato alla presenza o assenza del riflesso stapediale, a questo proposito sarà utile tenere presente che l’evidenziazione richiede l’integrità dell’orecchio medio sottoposto a registrazione e una normoacusia o una ipoacusia moderata nell’orecchio sottoposto a stimolazione acustica.