Bassa pressione (CSF)

Liquido cerebrospinale (CSF) Perdite

Timothy C. Hain, MD. Page last modified: 28 maggio 2015

Vedere anche: NPH e idrocefalo

Cerebrospinale deplezione fluido può essere causato da una perdita, uno shunt, produzione insufficiente o troppo rapido assorbimento. Ci sono anche alcuni sindromi simili in cui la conformità del compartimento intracranico è troppo alto, provocando sintomi simili quando il cervello si incurva verso il basso in posizione eretta, e galleggia posteriore verso l'alto in posizione supina. Si stima che le perdite CSF hanno un'incidenza di circa il 5 / 100.000 all'anno.

I sintomi di perdita di CSF comunemente includono mal di testa, che sono più gravi in ​​posizione verticale e sono alleviati da (Trendelenburg) Posizionamento supina o testa abbassata sotto il petto. Diplopia orizzontale, cambiamento di udito, tinnito, offuscamento della vista, intorpidimento del viso, nausea e sintomi radicolari degli arti superiori (formicolio) si possono verificare. Questi sintomi sono aspecifici come vengono comunemente incontrati in emicrania e cefalea post-traumatica. Declino cognitivo è stato anche segnalato (Hong et al, 2002; Il piacere et al, 1998).

I criteri diagnostici della International Headache Society sono:

1. Mal di testa ortostatica (mal di testa peggio verticale di supina)
2. Almeno un sintomo associato tra:
1. rigidità del collo
2. tinnito
3. ipoacusia
4. fotofobia
5. nausea
3. Prove di bassa pressione CSF o perdite da almeno uno dei seguenti:
1. risonanza magnetica cerebrale che mostra segni indiretti di bassa pressione del LCR
2. La puntura lombare registrazione pressione del LCR <60 millimetri H2) in decubito laterale
3. CT mielografia
4. Cisternografia radionuclidi che mostra il sito di perdite

Di questi sintomi, dolore al collo o rigidità, nausea e vomito sono i sintomi più comuni. Se consideriamo che sintomi sono più specifica, questo è ovviamente 3 #. I sintomi associati sono lamentele umane comuni - per esempio, grave acufene è approvato dal 6% della popolazione, e l'emicrania che comunemente comprendono fotofobia e nausea influenzano circa il 15% di tutta la popolazione. Per quanto riguarda la # 3, E 'stata la nostra osservazione che la risonanza magnetica del cervello che mostra segni indiretti di pressione del LCR (es durale enhancement) è raro.

HA ortostatica senza QCS perdite

• Dura dilatabile
• Sindrome Trephine - grande difetto di cranio.
• Bassa pressione CSF di eziologia incerta (spontaneo ipotensione intracranica)
• Cisti di percorsi CSF (es colloide cisti)

LEEP e Mokri (2008) ha riferito che un piccolo numero di pazienti con mal di testa tipici ortostatica mancanza conferma radiologica di fistola liquorale. Essi ipotizzano che in questi pazienti, ci potrebbe essere sia una perdita occulta, o un anomalo dura dilatabile.

Nella "sindrome trapano", sintomi simili sono associati con un grande difetto del cranio (vedi immagine sotto), e sono alleviati dal cranioplastica. (Stiver et al, 2008). Si potrebbe pensare che ci sarebbe fluttuazioni acustici posturali nella sindrome trapano, ma a nostra conoscenza, questo non è stato testato.

Mal di testa posturale, in generale sulla verticale, possono verificarsi anche nelle persone che sono a intermittenza ostacolano i loro percorsi CSF come in cisti colloide (vedi immagine sotto) o una cisti del setto pellucido.

Bassa pressione CSF senza perdita di essere trovati, chiamata "ipotensione intracranica spontanea", è rara, con un'incidenza annuale di circa 5 / 100.000. Questi possono essere dectected dal miglioramento durale o di puntura lombare.

Dato che questo è un sito otoneurology, andremo nei sintomi uditivi connessi di rinoliquorrea in modo più dettagliato. Mentre perdita CSF è generalmente accompagnata da un ortostatica (solo verticale) mal di testa, questa associazione non è universale e in effetti, la perdita dell'udito può essere più comune di mal di testa (Oncel et al, 1992). Ortostatica acufene è anche possibile. (Arai, Takada et al. 2003). La perdita di udito di fistola liquorale risultati probabili da abbassamento della pressione del LCR, che abbassa perilinfatica (orecchio interno) di pressione, e si traduce in un quadro simile per la malattia di Meniere. (Walsted et al., 1991).

Shunt per drenare ventricoli. Shunt a volte funzionano troppo bene e causano bassa pressione del LCR.	MRI del paziente con grande difetto di craniotomia, causando potenzialmente sindrome trapano (vedi sopra).	Cisti colloide del terzo ventricolo - questi possono ostacolare in modo intermittente, provocando molto forti mal di testa ortostatica.

Sedi di rinoliquorrea

• Rinoliquorrea sono tipicamente a livello della colonna vertebrale, in particolare la colonna toracica e giunzione cervico.
• A volte sono le conseguenze non intenzionali di un CSF shunt overdraining (ad esempio, VP shunt), disposte per la CSF ipertensione (idrocefalo) - vedi immagine qui sopra. (Pudenz e Folz, 1991)
• Essi possono seguire chirurgia spinale (Sin, 2006), dove ci può essere una lacerazione della dura che circonda il midollo spinale. Secondo Heaton et al (2012), i pazienti con fistola liquorale seguenti chirurgia del seno hanno spesso una variazione anatomica, come un angolo di base del cranio ripida e una piastra inferiore cribiform altezza rispetto al tetto etmoide.
• Rinoliquorrea possono verificarsi anche nelle orecchie attraverso le debolezze nel tetto dell'orecchio medio (vedi filmato sotto) o mastoide.
• Film di pulsazioni CSF in tubo orecchio (1,5 meg) (Da Richard Wiet, MD)
• Rinoliquorrea nell'orecchio medio sono probabilmente rari, anche se un gran numero sono stati riportati (Leonetti et al, 2005). Rinoliquorrea nell'orecchio medio sono accompagnati da otite sierosa. Le perdite possono essere acquisite, congenita o spontanea. I potenziali siti di fistola liquorale includono l'ovale e finestre rotonde, la pedana staffa e il promentory. Rinoliquorrea nell'orecchio medio sono stati recentemente riportato che causa SCD nel 15% da Allen et al (2012), anche se il meccanismo è difficile per noi seguire, come la parte superiore del canale superiore è lontano dall'orecchio medio .
• In teoria, un tubo di ventilazione non deve essere messo in un orecchio con una perdita di CSF, in quanto questo potrebbe fornire un percorso per l'infezione di entrare nel cervello. In pratica però, l'orecchio medio non è sterile --e comunica con il naso attraverso la tuba di Eustachio. Inoltre, non sappiamo di uno studio in cui sono stati confrontati i tassi di infezione con e senza tubo - così ci sembra che questa idea non è solo puramente teorica, ma è anche un po 'illogico, e non verificabili.
• Per essere sicuri che non ci siano perdite CSF, si avrebbe bisogno di fare una ad alta risoluzione TAC dell'osso temporale in ogni persona con otite media con effusione. In questo scritto, forse a causa della rarità di rinoliquorrea, questo non è generalmente fatto. Invece, se il drenaggio continuo di liquido chiaro viene osservato attraverso il tubo di ventilazione (come mostrato sopra), questa osservazione porta alla diagnosi di una perdita di CSF dall'orecchio. Il video qui sopra (per gentile concessione del Dr. R. Wiet, che è stato denominato questo paziente con il tubo in posizione), mostra CSF pulsante in un tubo di ventilazione.
• Rinoliquorrea possono seguire chirurgia mastoide. Il tetto del seno mastoide è adiacente al lato inferiore del lobo temporale. Intervento chirurgico per "ripulire" mastoidite può inavvertitamente sfondare osso e consentire dura, forse contenente cervello o liquido spinale per erniare nel seno mastoide. Finché la dura rimane intatto, non si verifica alcuna perdita. Vedere questo link per una foto di questa situazione.
• Chirurgia del seno e la chirurgia ipofisaria sono le principali fonti di perdite attraverso il naso. La "manovra di Dandy" - si piega in avanti, e sforzandosi di vedere se questo produce secrezione nasale chiaro, può essere utilizzato per diagnosticare questo tipo di perdite, se sono grandi.
• Rinoliquorrea possono seguire diagnostico o terapeutico puntura lombare così come anestesia spinale e dopo una foratura involontario della dura seguente anestesia epidurale o iniezioni epidurali di steroidi (Johkura et al. 2000). In questo caso, la perdita è nel sito della puntura. Deficit uditivo è comunemente associato con anestesia spinale (26%), secondo Cosar et al, 2004; I sintomi di questo tipo di perdita può essere ritardata fino a quando un mese (Lybecker e Anderson, 1995). Sembra probabile che questi casi sono più spesso mancati.

Perdite acquisiti possono essere causati da testa o lesioni della colonna vertebrale, interventi chirurgici, infezioni o tumore. Le perdite possono verificarsi in a maniche radice durale tutta la colonna vertebrale e può essere un potenziale meccanismo per il mal di testa ortostatica dopo incidenti automobilistici (Ishikawa et al, 2007).

Infezioni: solo 20 casi di perdite dovute a infezioni dell'orecchio medio sono stati riportati a partire dal 2007 (Manjunath, 2007).

Perdite congenite sono più spesso associati con lo sviluppo di percorsi transcranica anomali.

Fughe spontanee

Fughe spontanee dal naso sono rari (1/26 perdite in Mokri, 1997; 39/105 a Seth, 2010). Secondo Seth et al (2010), in 39 pazienti con perdite spontanee, i siti più comuni erano lamina cribrosa (51%), il sphenous recesso pterigoideo esterno (31%), e il tetto etmoide (8%). Tutti questi luoghi sono nei seni paranasali - questo è probabilmente dovuto al bias di selezione come questo lavoro è stato uno studio fatto da chirurghi nasali.

Sembrerebbe possibile che rinoliquorrea potrebbero verificarsi dopo colpo di frusta, come spesso vi sono sintomi simili persistenti, senza i risultati su altri studi. A supporto di questa idea, sono stati segnalati rinoliquorrea a causa di speroni ossei cervicali (Miyazawa et al, 2003;. Vishteh, Schievink et al, 1998). Quando abbiamo avanzato questa idea nel 2002, quasi nulla era stato pubblicato riguardo a questa possibilità. Recentemente, tuttavia, con radioisotopi cisternografia, Ishikawa et al, 2007 ha riportato l'identificazione di rinoliquorrea soprattutto nella colonna lombare a maniche durale in 37 di 66 pazienti affetti da colpo di frusta cronici con mal di testa, perdita di memoria, vertigini e dolore al collo.

Altre cose che possono apparire come una perdita

Altre condizioni da escludere quando si considera la diagnosi di fistola liquorale sono ipotensione ortostatica (che può provocare vertigini in posizione eretta), vertigine posizionale causa di disturbi dell'orecchio interno, come VPPB, e il tremore ortostatica. Quando si considera perdite dal naso, naturalmente fluidi diversi CSF possono fuoriuscire dal naso. "Pseudo-CSF rhinorhea" può verificarsi a causa di lesioni al ganglio sphenopalatine (Hilinski et al, 2001).

Rinoliquorrea possono anche derivare da idrocefalo alta pressione. In questa situazione, le perdite possono ripresentarsi fino ventricoli cerebrali vengono deviati (Tosun et al, 2003)

Test diagnostici

I test che non richiedono la puntura lombare:

• Risonanza magnetica della testa (congestione, Chiari, subdurale)
• Spine MRI
• TC ad alta risoluzione di scansione di dell'osso temporale (se ci sono sintomi dell'orecchio).
• Legante addominale

Prima di iniziare la discussione, lascia prima dire che nessuna di queste tecniche sono molto utili. Il meglio, al momento attuale, comporta l'uso MRI trovare effetti collaterali di bassa pressione CSF - congestione venosa o spostamento verso il basso del cervello.

Reperti testa MRI includono diffusa meningea gadolinio causa congestione del sistema venoso cerebrale (Mokri et al, 1997, vedi pagina su valorizzazione durale), l'imaging prova affondamento del cervello simile alla malformazione di Chiari (Paynor, 1994), raccolta di liquido subdurale , diminuire di dimensioni ventricolari e seni durali prominenti.

Spine RM può mostrare fluido extra-aracnoide, diverticoli meningea, aumento meningeo o congestione di epidurale plessi venosi (Miyazawa et al, 2003; Medina et al, 2010; Starling et al, 2013; Bonetto et al, 2011).

La congestione del plesso venoso epidurale è analogo ai risultati di valorizzazione meningeo alla RM cerebrale. L'ingorgo può perdere se la risonanza magnetica viene letta da un radiologo familiarità con questa sindrome. Raccolte fluide extradurali sono stati riportati in più del 85% dei pazienti in diversi studi Le collezioni sono state meglio visualizzati su T2 assiale, generalmente si trovavano epidurale, e di solito si estendevano oltre 5 o più segmenti spinali. Mentre ciò suggerisce che una perdita di CSF è possibile, non identifica il sito di perdita. Non sostituisce mielografia.

Bonetto ed altri (2011) suggeriva che post-processing analisi di immagine con la sottrazione di T1 T2 ponderata da RMN era altamente successsful per l'identificazione di perdite epidurale causando spontaneo ipotensione intracranica. Tutti i malati di Bonetto ha avuto anche la valorizzazione meningeo, e la maggior parte ha avuto il collasso ventricolare. In altre parole, questi erano casi gravi.

Risposta di leganti addominali si sia usato come trattamento nonché una manovra diagnostica. (Schievink, 2008). Sembra probabile che indumenti di compressione, come ad esempio il "abbigliamento a compressione Zoot", avrebbe funzionato ancora meglio di effetto.

C1-C2 segno da J Neurol Neurosurg Psychiatry2003; 74: 821-822	Igroma Spinal trovato in pazienti con mal di testa ortostatica.

Il segno di C1-C2 è una zona focale di fluido tra i processi spinosi di C1 e C2 (immagine a sinistra in alto). Secondo Medina et al, il livello C1-C2 possono essere soggette a fluido dovuta alla mobilità, mancanza di grasso epidurale, e lassità del tessuto connettivo a questo livello.

Igromi liquido spinale (vedi immagine qui sopra a destra), sono raccolte fluide simili. Quando si trova nella cornice di mal di testa ortostatica, sono un buon motivo per proseguire la diagnosi di rinoliquorrea.

Perdite spontanee nel dell'orecchio medio sono di solito diagnosticata da TC ad alta risoluzione. Questo può rivelare difetti Tegmen discreti, multiple fistole foro stenopeico, o una combinazione di questi risultati. Un attacco 6% della popolazione ha un certo grado di difetto osseo. La maggior parte dei pazienti hanno una perdita uditiva o mista omolaterale, il componente conduttivo causato dal CSF nell'orecchio medio. Questi possono essere riparati tramite una fossa craniotomia mezzo (Leonetti et al, 2005).

Altri test che non sono stati generalmente adottati

E 'stato riportato che doppler o la RMN della vena oftalmica superiore può rivelare anomalie nelle persone con bassa pressione del LCR (Chen et al 1999;. Chen et al., 2003). Doppler può mostrare la velocità del flusso maggiore. Può essere difficile trovare un ecografista con esperienza in questo metodo. Non abbiamo cercato di utilizzare questo metodo di Chicago - e sembra improbabile che funzioni in ogni caso anche.

La RM può mostrare crollo della vena oftalmica superiore (Chen et al., 2003). Radiologi in genere non misurano il diametro della vena oftalmica superiore, e se è prevista questa tecnica, sembra prudente o cercare un radiologo esperto o sviluppare le competenze attraverso una serie di risonanza magnetica di fatto nelle persone normali. Non abbiamo avuto alcun successo in questa tecnica fino ad oggi, ma questo puo 'essere semplicemente perché non abbiamo visto un paziente appropriata.

Perdite di liquido spinale dal naso o dell'orecchio esterno possono essere rilevati analizzando il liquido con un nuovo test chiamato beta-proteina trace test (Bachman et al, 2002; Wernecke et al, 2004). E 'troppo presto per dire se il test sarà ampiamente disponibile e utile. E 'il nostro pensiero che se c'è così tanto fluida che si può vedere che fuoriesce in davanti ai vostri occhi, è necessario utilizzare una delle prove spinale fluido invece.

I test richiedono puntura lombare:

• Controllo della pressione del fluido spinale
• Radioisotopi cisternografia (precoce comparsa di tracciante nei reni o della vescica urinaria, l'attività parathecal, lento tracciante salita, scarsità di attività nel corso emisferi a 24 ore)
• TC o RM mielografia (extra-CSF dye)
• Iniezione di fluorescina nel liquido spinale.

Apertura pressione su LP

Negli adulti, pressione di apertura CSF è generalmente considerato normale tra i 10 ei 20 cm H20 (Wright et al, 2012). Nei bambini normali valori possono essere addirittura superiore (28). Una pressione inferiore a 60 mm (6 cm) è indicativa di fistola liquorale.

Etichette radioattive

L'uso di materiale radioattivo nel fluido spinale è logico in quanto può essere rilevato con sensibilità estremamente elevata, e anche non c'è fonte naturale per le secrezioni radioattivi. Materiali per etichette radioattivi possono includere tecnezio o indio 111. L'indio è un agente che si attacca specificamente alle proteine ​​del QSC. Uno dei principali svantaggi di imaging radioattivo è elevato costo e la possibilità di risultati falsi positivi. Questo studio richiede iniezione di materiale nel canale spinale, un processo che potrebbe introdurre una perdita CSF da solo. Radioisotope cisternografia mostra tipicamente una diminuzione o assenza di attività negli convessità cerebrali e accumulo precoce di radioisotopi vescica.

Studi radiologici sono anche utili -

CT cisternografia contrasto dopo iniezione metrizamide è considerato il più utile in caso di fuga. Questo può essere impraticabile se non si conosce il livello della perdita e può anche essere falsamente localizzare (Lue e Manolidis 2004). CT richiede anche la radiazione.

Mielografia MRI

Gadolinio RM documentando posizione di fistola liquorale (freccia). Immagine da Jinkins et al, 2002.

Un nuovo test, iniezione di una piccola quantità di contrasto gadolinio nel fluido spinale lombare seguita da MRI è molto promettente (Jinkins et al, 2002). Gadolinio non è così tossica come CT mezzo di contrasto, e anche mentre TC contrasto potrebbe essere confuso con le strutture ossee, gadolinio non è facilmente confusa con altre parti del corpo. Naturalmente, la RM può eseguire la scansione dell'intero neuroaxis se il sito di perdita non è chiaro. Nella nostra pratica di Chicago, si ottiene questo test utilizzando un impianto a Morton Grove Illinois (un sobborgo di Chicago). RM è a volte ripetuto a 1 e 2 giorni dopo l'iniezione, alla ricerca di eventuali perdite intermittenti.

Vecchi metodi, non è raccomandato in questa data

Sebbene non sia raccomandato come test diagnostico, il puntura lombare, in circa metà dei pazienti, la pressione di apertura CSF è o meno 40 mm. Tuttavia, se questo si trova, bisogna ancora di localizzare il sito di perdita. L'altra metà dei pazienti può avere normale pressione del LCR così una puntura lombare non è affidabile al 100% per la diagnosi di bassa pressione LCR. Naturalmente, c'è pericolo di provocare una perdita, di per sé, con una puntura lombare, e rischi / benefici deve essere attentamente considerato. In una piccola minoranza di pazienti con fistola liquorale, pressione CSF può essere normale anche se i pazienti continuano ad avere sintomi e reperti MRI anormali. Forse questo indica un test fluido situation.Spinal intermittente può mostrare un pleocytosis minore di 5 o più celle, e un aumento modesto e variabile in proteine ​​(Mokri et al, 1997).

In passato si pensava che CSF potesse essere distinto da altri fluidi per il suo contenuto di glucosio. Prove di gocciolamento del fluido dal naso per il glucosio è più pensato per essere utile. Test per il beta-transferrina può aiutare a determinare se si tratta di CSF o qualcos'altro. Non difficile da attuare, non abbiamo avuto molto successo con questo metodo.

Un metodo più sicuro è quello di iniettare etichetta radioattivi o un colorante fluorescente nel fluido spinale e di prova per l'etichetta o colorante nel fluido. Tamponi nasali possono essere lasciati nel naso per lunghi periodi, consentendo il rilevamento di rhinorhea intermittente. 0,5 ml di 5% fluoresceina diluito in 9,5 cc di CSF è usato (secondo Hilinski et al, 2001). Quantità più piccole sono usate nei bambini. (Lue e Manolidis 2004). È utile utilizzare tamponi di controllo sotto il labbro superiore per il confronto. prova è analizzato sotto luce ultravioletta. Nessuna complicazione sono stati segnalati da Montgomery in più di 200 iniezioni di fluoresceina. Seth et al (2010) usato questa tecnica durante la chirurgia. Possono verificarsi convulsioni Tuttavia alcuni autori hanno segnalato da fluorscein. Per questa ragione, questo metodo non è raccomandato.

Meccanismo attraverso il quale rinoliquorrea causano acustici modifiche tramite idrope endolinfatico (Michel e Brusis, 1992). Questo diagramma mostra l'idea generale, ma è imprecisa in quanto vi sono altri percorsi di flusso del CSF diverso acquedotto cocleare.

Audiometria (test dell'udito) è talvolta influenzato da CSF-perdita. (Kılıçkan e Gurkan, 2003; Michel e Brusis 1992; Walsted, Salomon et al 1991;. Walsted, Salomon et al 1991;. Walsted, Salomon et al 1993;. Walsted, Salomon et al 1993;. Walsted, Nielsen et al. 1994; Walsted, Nilsson et al 1996;. Walsted, Salomon et al 1996;. Walsted 1998; Walsted 2000). Il modello di perdita dell'udito può assomigliare a quello di malattia di Meniere e mostrano un modello neurosensoriale basso tono.

Anche se logicamente, udito nelle persone con rinoliquorrea dovrebbe migliorare in posizione supina, la pressione sale nel compartimento cranica, questo è stato poco studiato. Si potrebbe anche pensare che i test che correlano con l'udito, come la OAE, potrebbero essere troppo posturale. Purtroppo, un problema di confusione sia con l'udito posturale e test OAE, è che la pressione dell'orecchio medio può cambiare con la postura.

Trattamento di rinoliquorrea

• Watch / attesa (cioè il riposo a letto, idratazione) - -questo è di solito il primo trattamento, dopo una perdita di liquido cerebrospinale iatrogena.
• Leganti addominali
• Epidurale blood patch (a livello del precedente puntura lombare che ha prodotto la perdita, o L2-3 o L3-4
• "Colla di fibrina" a livello del midollo spinale in cui vi è il sospetto di una perdita.
• Chirurgia (se perdita è nel cranio)

Trattamento di perdita CSF può includere riposo a letto, idratazione e steroidi. Leganti addominale può essere utile. (Scheviak, 2008). Epidurale cerotto sangue così come l'iniezione di colla di fibrina è utilizzata in pazienti con perdite spinali che non riescono misure non invasive. Patch sangue sono generalmente ritenuti sono stati riportati i rapporti sicuri ma occasionali di aumento della pressione del LCR e persistenti raccolte fluide epdurual. La riparazione chirurgica è usato in pazienti con perdite nel cranio, e nella sindrome Trephine.

La stragrande maggioranza dei pazienti hanno una perdita di livello spinale, anche se sono generalmente superiori al livello lombare (Mokri, 1997). Riparazione chirurgica può essere eseguita in pazienti che non riescono blood patch se il sito della perdita è stato identificato.

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